bước đầu nghiên cứu điều trị bệnh nhân đa u tuỷ xương bằng phác đồ mpt tại khoa huyết học truyền máu bv bạch mai

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN ĐA U TUỶ XƯƠNG BẰNG
PHÁC ĐỒ MPT TẠI KHOA HUYẾT HỌC
TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chủ nhiệm đề tài : Vũ Minh Phương
Đơn vị thực hiện : Khoa Huyết học- truyền máu
HÀ NỘI – 2011
1
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN ĐA U TUỶ XƯƠNG BẰNG
PHÁC ĐỒ MPT TẠI KHOA HUYẾT HỌC
TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Những người thực hiện :Vũ Minh Phương
Hàn Viết Trung
Phạm Quang Vinh
Nguyễn Thị Lan
Đơn vị thực hiện :Khoa Huyết học- truyền máu
HÀ NỘI – 2011
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tuỷ xương là một bệnh lý tạo máu ác tính, đặc trưng bởi sự tăng
sinh các tương bào ác tính dẫn tới tăng sản xuất các paraprotein trong máu và
nước tiểu gây tổn thương các cơ quan khác. Bệnh thường gặp ở người có tuổi

và chiếm 10% các bệnh máu ác tính.
Ở Việt nam tỷ lệ bệnh đa u tuỷ xương khá cao. Từ năm 1991- 1996 đã
có 44 bệnh nhân được điều trị tại Viện Huyết học- truyền máu TW, từ năm
2004 – 2008 đã có 30 bệnh nhân được điều trị tại Khoa Huyết học - truyền
máu BV Bạch mai. Những bệnh nhân đa u tuỷ xương thường bị tổn thương
các cơ quan, gây thiếu máu, đau xương và suy thận. Điều trị kịp thời cho bệnh
nhân có thể hạn chế được tổn thương các cơ quan và giảm đau cho người
bệnh. Trên thế giới đã có rất nhiều phác đồ áp dụng cho bệnh nhân đa u tuỷ
xương: như ghép tế bào gốc, dùng các hoá chất mới như thalidomid,
bortezomib. Trong đó phác đồ MPT phối hợp giữa thalidomid, melphalan và
prednisolon là phác đồ mới, đơn giản, ít tác dụng phụ đối với những bệnh
nhân cao tuổi. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu
nghiên cứu điều trị bệnh nhân đa u tuỷ xương bằng phác đồ MPT tại
khoa Huyết học truyền máu BV Bạch mai” với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số thay đổi lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân đa
u tuỷ xương sau điều trị bằng phác đồ MPT
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm, sinh bệnh học và triệu chứng đa u tuỷ xương:
1.1.1. Định nghĩa:
Đa u tuỷ xương là một bệnh do rối loạn tương bào biểu hiện sự tích luỹ
các tương bào trong tuỷ xương, có sự xuất hiện Ig đơn dòng trong máu và/
hoặc trong nước tiểu gây tổn thương các cơ quan khác. Bệnh chiếm khoảng
10% các bệnh máu ác tính. Ở châu Âu hàng năm có khoảng 23000 bệnh nhân
được phát hiện. Tỷ lệ bệnh cao theo lứa tuổi (tuổi trung bình khoảng 60).
1.1.2. Sinh bệnh học:
Bình thường tế bào lympho B chịu trách nhiệm sinh kháng thể dịch thể
để bảo vệ cơ thể. Khi được hoạt hoá, các tế bào này tổng hợp kháng thể đặc
hiệu. Cấu trúc chung của kháng thể là gồm 4 chuỗi polypeptit. Trong đó có

hai chuỗi nặng và hai chuỗi nhẹ. Kháng thể là globulin miễn dịch, ký hiệu Ig.
Người ta thấy có 5 loại globulin miễn dịch là IgM, IgA, IgE, IgG, IgD. Mỗi
loại có chuỗi nặng khác nhau, có hai loại chuỗi nhẹ chung cho các loại
globulin là chuỗi nhẹ λ (lambda) và chuỗi nhẹ κ (kappa).
Đa u tuỷ xương là bệnh lý do tế bào lympho B bất thường tạo ra một
khối lượng lớn tế bào tương bào. Thông thường các tương bào ác tính này tập
trung và tăng sinh ở tuỷ xương, đồng thời tiết ra một loại globulin miễn dịch
đơn dòng (Monoclonal immunoglobulin).
Trong bệnh đa u tuỷ xương các tương bào ác tính có thể tiết ra globulin
miễn dịch đầy đủ, cũng có thể chỉ tăng tiết một loại chuỗi nhẹ gọi là bệnh
chuỗi nhẹ, hay vừa tiết thừa một loại Ig và một chuỗi nhẹ. Do đó người ta có
thể chia ra là đa u tuỷ xương IgG, IgA, IgM hay đa u tuỷ xương chuỗi nhẹ.
1.1.3. Triệu chứng đa u tuỷ xương:
Biểu hiện lâm sàng của đa u tủy xương có thể từ không có triệu chứng
cho đến những trường hợp nặng có nguy cơ tử vong. Sự xâm lấn tương bào
làm phá huỷ cấu trúc xương dẫn đến đau xương là một triệu chứng thấy rõ
4
nhất. Có thể có gẫy xương. Tổn thương xương thường ở dạng tiêu xương
(biểu hiện xơ xương chỉ chiếm khoảng 2%).
Bệnh thường có thiếu máu thường do bất thường trong sử dụng sắt, do
nồng độ erythropoetin huyết thanh thấp, do giảm đáp ứng với erythropoetin,
do tan máu hoặc do xâm lấn tuỷ xương.
Bệnh nhân có thể dễ nhiễm trùng do bị ức chế miễn dịch. Sự suy giảm
miễn dịch do sự sản xuất Ig bất thường và huỷ hoại đáp ứng miễn dịch ban
đầu. Bệnh nhân thường viêm phổi hoặc đường tiết niệu.
Suy thận cũng thường gặp ở đa u tuỷ xương thường thứ phát do tình
trạng mất nước, tăng calci máu, tăng ure, do sự thâm nhiễm tương bào ở thận,
do sự lắng đọng chuỗi nhẹ và chuỗi nặng ở cầu thận.
Một số các triệu chứng khác như tổn thương thần kinh, tắc mạch, xuất
huyết, do tăng độ nhớt máu cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đa u

tuỷ xương.
1.2. Chẩn đoán đa u tuỷ xương:
1.2.1. Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán: các xét nghiệm được tiến hành
để chẩn đoán đa u tuỷ xương chủ yếu là sự phát hiện các Ig đơn dòng trong
máu và nước tiểu. Khoảng 80% bệnh nhân được phát hiện bằng điện di miễn
dịch cố định. Khoảng 20% có kết quả điện di bình thường. Những bệnh nhân
này là những bệnh nhân không tiết hoặc là đa u tuỷ xương chuỗi nhẹ. Những
trường hợp này được tiến hành định lượng chuỗi nhẹ λ và κ.
Chọc hút tuỷ xương hoặc u tương bào là một phương pháp chẩn đoán tế
bào học có giá trị, thường được phối hợp với phương pháp hoá mô miễn dịch
hoặc miễn dịch huỳnh quang để xác định dòng tế bào.
Xạ hình xương phát hiện các tổn thương xương kiểu tiêu xương khoảng
75-90% bệnh nhân đa u tuỷ xương. Đây cũng là một kỹ thuật có giá trị lớn
trong chẩn đoán sàng lọc. Tuy nhiên phương pháp này chỉ phát hiện được tổn
thương khi có khoảng 50% bè xương bị tổn thương. Để phát hiện những tổn
thương xương giai đoạn sớm cần sử dụng kỹ thuật 18F-FDG-PET.
5
1.2.2. Chẩn đoán xác định đa u tuỷ xương:
1.2.2.1. Tiêu chuẩn của Bart Barlogie: là tiêu chuẩn chẩn đoán dễ áp dụng,
được sử dụng phổ biến [14]
Tiêu chuẩn chính:
I.U tương bào
II.Tương bào tủy > 30%
III.Tăng protein đơn dòng :
> 3,5g/dl IgG
>2 g/dl IgA
> 1g/ngày protein Bence Jones nước tiểu
Tiêu chuẩn phụ:
A.Tương bào tủy từ 10-30%
B.Tăng protein đơn dòng: < 3,5g/dl IgG

<2 g/dl IgA
<1g/ngày protein B-J
C.Có khuyết xương
D.Các Ig bình thường giảm: IgM<50mg/dl, IgA<100 mg/dl, IgG<600mg/dl
Chẩn đoán xác định là đa u tủy xương khi có: +1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu
chuẩn phụ
+ Hoặc có 3 tiêu chuẩn phụ
1.2.2.2. Tiêu chuẩn theo IMWG (International Myeloma Working Group) và
Mayo Clinic 2003: được sử dụng gần đây [14]
- Có tỷ lệ tương bào tuỷ xương trên 10%
- Có xuất hiện protein đơn dòng (paraprotein) trong huyết thanh và/ hoặc
trong nước tiểu (trừ trường hợp không tiết)
- Có bằng chứng huỷ hoại cơ quan khác nguyên nhân do sự rối loạn tăng
sinh tương bào: + Tăng can xi máu trên 11,5 mg/ml
+ Suy thận với creatinin trên 1,73 mmol/L
+ Thiếu máu : thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường với Hb dưới 100g/l
+ Có tổn thương xương: tổn thương ổ, hoặc gẫy xương, loãng xương
trầm trọng
6
1.2.3. Các giai đoạn bệnh: Có 2 cách chẩn đoán giai đoạn bệnh: một theo
tiêu chuẩn của Durie- Salmon, 1 theo tiêu chuẩn của ISS
Giai
đoạn
Tiêu chuẩn Durie- Salmon Tiêu chuẩn ISS
I Có tất cả các biểu hiện sau:
- Hb > 10g/dL
- Calci <12 mg/dL
- Cấu trúc xương bình thường
hoặc chỉ có u tương bào ở xương
- Các Ig ở mức:

+ IgG <5g/dL
+IgM<3g/dL
+ Protein Bence-Jones < 4g/24h
Beta 2 microglobulin <
3,5 mg/L
Albumin huyết thanh
≥35 g/L
II Không phải I, III Không phải I, III
III Có 1 trong các biểu hiện sau:
- Hb < 8,5g/dL
- Calci >12 mg/dL
- Có khuyết xương
- Các Ig ở mức:
+ IgG >7g/dL
+IgM>5g/dL
+ Protein Bence-Jones >12g/24h
Beta 2 microglobulin ≥
5,5 mg/L
Tiêu chuẩn dưới:
A. Cre<2,0 mg/dL
B. Cre ≥2,0 mg/dL
1.3. Điều trị đa u tủy xương:
7
1.3.1. Một số phác đồ thường sử dụng trong điều trị đa u tủy xương:
- Điều trị đặc hiệu: hiện nay trên thế giới đối với hầu hết các bệnh nhân
đa u tuỷ xương tuổi còn trẻ được áp dụng ghép tế bào gốc đồng loại hoặc tự
thân. Với một số các bệnh nhân khác có tuổi cao hơn (khoảng 65-70 tuổi) có
thể được điều trị hoá trị liệu.
- Với những bệnh nhân có thể ghép được tế bào gốc thường được điều trị
một số đợt hoá trị liệu nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư trước khi

gạn các tế bào nguồn để phục vụ cho ghép tự thân. Các phác đồ được sử dụng
thường là CDT (cyclophosphamid, dexamethasone, thalidomid) hoặc IDEX
(idarubicin, dexamethasone), hoặc DVD (liposomal doxorubicin, vincristin,
dexamethasone). Sau đó bệnh nhân được huy động các tế bào gốc bằng hoá
chất và G-CSF. Những bệnh nhân này thường được điều trị điều kiện trước
khi ghép tế bào gốc bằng melphalan liều cao có phối hợp (hoặc không phối
hợp) với tia xạ.
- Với những bệnh nhân không có chỉ định ghép tế bào gốc có thể dùng
một số phác đồ hoá trị liệu có melphalan, ví dụ phác đồ MP ( gồm melphalan
và prednisolon). Một số trung tâm áp dụng thalidomid như phác đồ MPT
(melphalan, prednisolon, thalidomid).
- Bortezomib (velcade) là một hoạt chất ức chế proteasome màng tế bào
và hoạt hoá NF- κβ được sử dụng trong các trường hợp bệnh dai dẳng, tái
phát và gần đây được sử dụng ngay trong các giai đoạn đầu của bệnh.
8
- Một số phác đồ điều trị hóa chất:
Phác đồ Tỷ lệ
đáp ứng
Thời gian sống
hy vọng
MP 48% 30 tháng
MPT 76% 24 tháng: 90%
V-MP 89% 16 tháng: 90%
M2/VBMCP 70% 30 tháng
VAD 55% 30 tháng
Z-DEX
Ghép
tế bào gốc
85% 60 tháng
- Điều trị hỗ trợ: là một phần quan trọng trong điều trị đa u tuỷ xương:

+ Nếu có tổn thương xương: biphosphonates: Acid pamidronat hoặc
zoledronic
+ Tia xạ: nếu đau không thể kiểm soát, hoặc chèn ép tuỷ sống (10-30 Gy)
+ Phẫu thuật
+ Nếu tăng canxi máu: lợi niệu, biphosphonates
+ Tăng độ nhớt máu: gạn huyết tương
+ Thiếu máu: erythropoietin
+ Điều trị nhiễm khuẩn
+ Điều trị suy thận
+ Kháng đông dự phòng: nếu dùng phác đồ thalidomid + dexamethasone
Bệnh đa u tuỷ xương thường chỉ được điều trị khi bệnh nhân có triệu
chứng. Khoảng 15% bệnh nhân đa u tuỷ xương không có triệu chứng. Những
bệnh nhân này thường chỉ được theo dõi.
1.3.2. Một số tiêu chuẩn đánh giá điều trị đa u tủy xương:
Lui bệnh hoàn toàn
► XN: điện di miễn dịch cố định bình thường liên tục trong 6 tuần
► Tương bào tuỷ <5% sau 6 tuần (đặc biệt đối với trường hợp không tiết)
► Không có tiến triển các ổ tiêu, khuyết xương
► Không còn các u tương bào
9
Lui bệnh không hoàn toàn
► Giảm ≥ 50%nồng độ paraprotein trong 6 tuần
► Giảm lượng chuỗi nhẹ nước tiểu ≥90% trong 6 tuần
► Giảm ≥ 50% tỷ lệ tương bào tuỷ trong 6 tuần
► Giảm ≥ 50% kích thước khối u tương bào
► Không có tiến triển các ổ tiêu xương, khuyết xương
Lui bệnh tối thiểu
► Giảm 25-49% nồng độ paraprotein trong 6 tuần
► Giảm lượng chuỗi nhẹ nước tiểu 50-89% trong 6 tuần
► Giảm ≥ 25-49% tỷ lệ tương bào tuỷ trong 6 tuần

► Giảm ≥ 25-49% kích thước khối u tương bào
► Không có tiến triển các ổ tiêu xương, khuyết xương
Không lui bệnh
► Khi không có các tiêu chuẩn trên
Tình trạng ổn định
► Nếu các giá trị trong các tiêu chuẩn trên xê dịch trong khoảng 25%
trong ít nhất 3 tháng
Tiêu chuẩn tái phát
Đối với bệnh nhân đã lui bệnh hoàn toàn: chỉ cần 1 trong các tiêu chuẩn
sau
► Kết quả điện di miễn dịch cố định: có bất thường
► Tuỷ xương: ≥ 5% tương bào
► Có thêm các ổ khuyết xương mới, hoặc tăng kích thước u tương bào
► Có tăng canxi máu
Tiêu chuẩn bệnh không tiến triển
Đối với những bệnh nhân không đạt được lui bệnh hoàn toàn:
► Tăng > 25% paraprotein huyết thanh
► Tăng >25% chuỗi nhẹ nước tiểu
► Tăng >25% tương bào tuỷ xương
10
► Có ổ khuyết xương mới
► Tăng canxi máu >11,5mg/dL (hoặc 2,8mmol/L)
1.4. Điều trị đa u tủy xương bằng phác đồ MPT
Tuy hiện nay ghép tế bào gốc vẫn được coi là biện pháp điều trị tích
cực đối với những bệnh nhân đa u tuỷ xương, nhưng bệnh nhân tuổi cao
thường không có chỉ định ghép tuỷ và được sử dụng một số phác đồ thuận
tiện. Từ năm 1969 phác đồ MP (melphalan và prednisolon) được coi như một
phác đồ tương đối có hiệu quả trên những bệnh nhân đa u tuỷ xương cao tuổi,
hoặc không có chỉ định ghép tế bào gốc do những lý do khác [15]. Đến năm
1999 Barlogie và cộng sự đã phối hợp Thalidomid với liều lượng 100 mg/

ngày với phác đồ MP tạo ra phác đồ mới MPT thấy có hiệu quả cao hơn [15].
Thalidomid được sử dụng lần đầu từ những năm 50, chủ yếu có tác
dụng an thần, làm giảm khó chịu của phụ nữ trong thời kỳ thai nghén. Tuy
nhiên thuốc đã có những tác dụng phụ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai
nhi và đã bị đình chỉ sử dụng với các thai phụ. Hiện nay, cơ chế tác động của
thalidomid lên đa u tuỷ xương vẫn còn chưa biết đầy đủ. Thaidomid được cho
rằng có tác dụng ức chế yếu tố TNF alpha (là yếu tố phân rã của u) và ngăn
chặn sự huỷ hoại AND, ức chế sự tân tạo mạch, làm tăng hiệu quả gây độc
qua trung gian tế bào, ức chế hoạt động các phân tử bám dính trên mặt tế bào
[15]. Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới, bệnh nhân được điều trị bằng phác
đồ MPT có tỷ lệ đáp ứng cao hơn, thời gian sống trung bình dài hơn phác đồ
MP. Hơn nữa với liều điều trị 100 mg/ngày, thalidomid hầu như không gây
tác dụng phụ. Nghiên cứu của Palumbo và cộng sự (năm 2008) thấy tỷ lệ đáp
ứng trên phác đồ MPT là 76% cao hơn so với phác đồ MP là 48%, tỷ lệ bệnh
nhân có thời gian sống không bệnh 2 năm là 54% so với 27% ở phác đồ MP,
tỷ lệ sống toàn bộ 3 năm là 80% so với 64% ở phác đồ MP [12]. Một nghiên
cứu khác của Facon và cộng sự ( năm 2007) tổng kết trên 125 điều trị MPT
thấy thời gian sống là 51,6 tháng dài hơn so với phác đồ MP là 33,2 tháng[6].
Nghiên cứu của Heinz Ludwig và cộng sự (2009) trên 143 bệnh nhân dùng
11
thalidomid thời gian sống toàn bộ là 49,4 tháng [10]. Hiện nay phác đồ MPT
vẫn được coi là một phác đồ đơn giản, có hiệu quả, ít tác dụng phụ với liều
100 mg/ ngày và giá thành không cao.
1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị đa u tuỷ xương ở Việt nam:
Chưa có nhiều nghiên cứu về đa u tuỷ xương và điều trị đa u tuỷ xương
ở Việt nam. Nghiên cứu của Võ Thị Thanh Bình (năm 2001) tại Viện Huyết
học - truyền máu trung ương và nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà (năm 2007)
tại Khoa Huyết học - truyền máu BV Bạch mai đã đưa ra một số đặc điểm
lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân đa u tuỷ xương [1] [3]. Tại Khoa
Huyết học truyền máu BV Bạch mai Nguyễn Thị Lan đã bước đầu nghiên

cứu hiệu quả điều trị bằng phác đồ VAD [2] [4]. Vũ Minh Phương và cộng sự
đã có nghiên cứu điều trị đa u tuỷ xương bằng phác đồ MP phối hợp giữa
melphalan và prednisolon [5]. Gần đây nhất là nghiên cứu của Nguyễn Thị
Mai sử dụng phác đồ có bortezomib [4]. Tuy nhiên hiện chưa có công trình
nào đánh giá phác đồ có sử dụng thalidomid trên một số lượng tương đối lớn
bệnh nhân đa u tuỷ xương.
12
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu là 31 bệnh nhân được điều trị tại khoa Khoa
Huyết học truyền máu - Bệnh viện Bạch mai từ 2009 đến 2011, đáp ứng tiêu
chuẩn chẩn đoán Đa u tuỷ xương theo tiêu chuẩn của Bart Balogie
2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU:
- Máu ngoại vi của bệnh nhân
- Dịch tuỷ xương của bệnh nhân
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước sau
2.3.2. Nội dung và biến số nghiên cứu:
- Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, huyết học của bệnh nhân đa u tuỷ
xương trước và sau mỗi đợt điều trị
+ Đặc điểm lâm sàng: thiếu máu, đau xương
+ Các chỉ số tế bào máu ngoại vi, các chỉ số sinh hoá: ure, creatinin, acid
uric, protein máu toàn phần, globulin, paraprotein (Ig bệnh lý), can xi máu,
beta 2 microglobulin
+ Các tổn thương xương trên phim XQ, xạ hình xương
+ Tuỷ đồ: tỷ lệ tương bào ác tính, số lượng tế bào tuỷ
2.3.3. Quy trình nghiên cứu:
- Các bệnh nhân được làm các xét nghiệm huyết tuỷ đồ, định lượng Ig,

điện di miễn dịch cố định, làm các xét nghiệm sinh hoá, chụp XQ các xương,
xạ hình xương
- Được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của IMWG, lập hồ sơ chi tiết
- Được điều trị bằng phác đồ MPT và điều trị hỗ trợ
13
Phác đồ MPT:
+ Melphalan: 9mg/m
2
da uống từ ngày 1-5
+ Prednisolon: 60mg/m
2
da uống từ ngày 1-5
+ Thalidomid : 100 mg/ ngày từ ngày 1-30
Chu kỳ trong 30 ngày X 4 chu kỳ
Điều trị hỗ trợ:
+ Zoledronic chống tổn thương xương
+ Erythropoietin tăng sinh hồng cầu
+ Giảm đau
- Các bệnh nhân được theo dõi lâm sàng, xét nghiệm trong mỗi chu kỳ
điều trị,
- Được làm huyết tuỷ đồ, xạ hình xương, điện di miễn dịch cố định sau 4
đợt điều trị
2.3.4. Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê
2.4. ĐẠO ĐỨC Y HỌC:
- Các bệnh nhân được thông báo ý nghĩa, sự cần thiết của xét nghiệm
trong chẩn đoán và điều trị
- Các xét nghiệm và phương pháp điều trị chỉ được tiến hành khi có sự
đồng ý của bệnh nhân và gia đình
14
CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới:
- Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 61,65
- Tỷ lệ nam/ nữ là 14/17 = 0,82, nam chiếm 45%, nữ chiếm 55%
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam
3.1.2. Đặc điểm phân loại nhóm bệnh nhân nghiên cứu :
Bảng 3.1 : Phân loại theo týp Ig
Týp Ig Số bệnh nhân Tỷ lệ %
IgG 17 55%
IgA 5 16%
Chuỗi nhẹ 9 29
Tổng 31 100%
Nhận xét : Số bệnh nhân týp IgG chiếm đa số, các týp còn lại là IgA
chuỗi nhẹ
Bảng 3.2 : Phân loại giai đoạn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (theo ISS)
15
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ
I 1 3%
II 7 23%
III 23 74%
Tổng 31 100%
Nhận xét : Đa số bệnh nhân nặng, ở giai đoạn III
3.2. Kết quả điều trị:
3.2.1. Những diễn biến về triệu chứng lâm sàng sau các đợt điều trị
Bảng 3.3. Diễn biến về triệu chứng thiếu máu
Đợt điều trị Có thiếu máu Không thiếu máu
Số bệnh
nhân

Tỷ lệ
%
P so với
trước
điều trị
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % P so với
trước
điều trị
Trước điều
trị
28/31 90% 3/31 10%
Sau đợt 1 27/31 87% 4/31 13%
Sau đợt 2 23/28 82,1% 5/28 17,9%
Sau đợt 3 20/25 80% 5/25 20%
Sau đợt 4 15/25 60% P<0,05 10/25 40% P<0,05
Nhận xét: -Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu giảm dần ngay sau các đợt điều
trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sau đợt điều trị thứ 4
- Tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu tăng dần sau các đợt điều trị, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê sau đợt điều trị thứ 4
Bảng 3.4. Diễn biến về triệu chứng đau xương
Đợt điều trị Có đau xương Không đau xương
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
%
P so với
trước
điều trị

Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % P so với
trước
điều trị
Trước điều 30/31 80% p>0,05 6/31 20% p>0,05
16
trị
Sau đợt 1 16/31 52% P<0,05 15/31 48% P<0,05
Sau đợt 2 18/28 65%
p>0,05
10/28 35%
P>0,05
Sau đợt 3 17/25 68% 8/25 32%
Sau đợt 4 15/25 63% 10/25 27%
Nhận xét: -Tỷ lệ bệnh nhân có đau xương giảm dần, đặc biệt sau lần điều trị
lần thứ 2 mức độ giảm có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu và đau xương sau các đợt điều trị
Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu, đau xương giảm sau các đợt điều trị
3.2.2. Diễn biến một số xét nghiệm cận lâm sàng sau các đợt điều trị:
Bảng 3.5. Diễn biến vê tế bào máu ngoại vi sau các đợt điều trị
Đợt
điều
trị
Lượng Hb (g/l) Số lượng bạch cầu
(G/l)
Số lượng tiểu cầu
(G/l)
X ± sd P so
với

trước
điều trị
X ± sd P so
với
trước
điều trị
X ± sd P so
trước
điều trị
Trước 81,39±3,76 6,65±7,51 199,68±14,63
17
điều
trị
p<0,05
p>0,05 p>0,05
Sau
đợt 1
101,74±2,98 9,33±3,43 206,51±16,77
Sau
đợt 2
106,46±3,32 5,91±8,21 190,75±14,3
Sau
đợt 3
107,64±3,42 4,73±3,63 205,08±12,3
Sau
đợt 4
112,32±3,26 4,40±2,63 178,16±11,79
Nhận xét:
- Lượng Hb tăng dần sau mỗi đợt điều trị, sự khác biệt so với trước điều
trị có ý nghĩa thống kê

- Sự thay đổi số lượng bạch cầu và tiểu cầu so với trước điều trị không
có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.3: Diễn biến tế bào máu ngoại vi sau các đợt điều trị
Nhận xét: - lượng Hb có tăng dần sau các đợt điều trị
Bảng 3.6. Diễn biến các chỉ số về protein sau các đợt điều trị
Đợt
điều
trị
Protein máu toàn
phần (g/l)
Globulin máu (g/l) Albumin máu (g/l)
X ± sd P so
với
X ± sd P so
với
X ± sd P so
với
18
trước
điều trị
trước
điều trị
trước
điều trị
Trước
điều
trị
95,4±45,47
P<0,05
62,88±55,6

7
P<0,05
32,26±14,26
P>0,05
Sau
đợt 1
85,51±33,32 51,42±40,23 31,11±11,73
Sau
đợt 2
81,59±24,56 45,31±30,6 36,28±11,4
Sau
đợt 3
78,56±38,89 45,4±33,9 36,79±10,3
Sau
đợt 4
75,63±36,14 41,22±29,76 37,21±10,09
Nhận xét: - Lượng protein, globulin giảm dần sau các đợt điều trị, mức độ
giảm có ý nghĩa thống kê từ sau đợt điều trị 2
- Lượng albumin tăng dần sau các đợt điều trị
Biểu đồ 3.4 : Diễn biến các chỉ số protein, globulin, albumin sau các đợt
điều trị
Nhận xét:
- Lượng Protein, globulin giảm dần tỷ lệ với lượng albumin tăng dần
Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có protein máu toàn phần>87g/l và albumin
<35g/l sau các đợt điều trị
Đợt điều
trị
Có protein TP>87 g/l Có albumin<35 g/l
19
Số bệnh

nhân
Tỷ lệ % P so với
trước
điều trị
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % P so với
trước
điều trị
Trước
điều trị
17/31 55% 17/31 54%
Sau đợt
1
13/31 42% 16/31 52%
Sau đợt
2
8/28 29% 10/28 36%
Sau đợt
3
7/25 28% 6/25 24%
Sau đợt
4
5/25 20% P<0,05 2/25 20% P<0,05
Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân có protein TP>87g/l và albumin <35 g/l giảm dần
sau các đợt điều trị, giảm có ý nghĩa thống kê sau đợt 4
Bảng 3.8 Diễn biến các chỉ số Ig bệnh lý và beta 2 microglobulin sau các
đợt điều trị
Đợt
điều trị

IgG bệnh lý (mg/l) IgA bệnh lý (mg/l) Beta 2 microglobulin
X ± sd P so
với
trước
điều trị
X ± sd P so
với
trước
điều
trị
X ± sd P so với
trước
điều trị
Trước
điều trị
5821±710
P<0,05
5023±791
p<0,05
15,46±3,28
P<0,05
Sau
đợt 1
4080±482 2766±1023 8,99±2,82
Sau
đợt 2
2903±330 1554±625 5,09±1,0
Sau
đợt 3
2797±434 355±27,5 4,14±0,83

Sau
đợt 4
2147±432 334±26,87 3,47±0,37
20
Nhận xét:
- Các Ig bệnh lý và beta 2 microglobulin giảm dần sau các đợt điều trị
- mức độ giảmcó ý nghĩa thống kê sau đợt 2 đối với IgG, sau đợt 1 đối
với IgA và Beta 2 microglobulin
Biểu đồ 3.5. Diễn biến lượng paraprotein sau các đợt điều trị
Nhận xét: - lượng IgA, IgG giảm nhanh sau các đợt điều trị
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số IgG <1600 mg/l, beta 2 microlobulin
<3,5 mg/l sau các đợt điều trị
Đợt điều
trị
Có IgG <1600 mg/l Có beta2microlobulin <3,5 mg/l
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % P so với
trước
điều trị
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % P so với
trước điều
trị
Trước
điều trị
1/17 5,9%
P<0,05
1/31 3%

P<0,05
Sau đợt
1
3/17 17,6% 12/31 38,7%
Sau đợt
2
4/17 23,5% 9/28 32%
Sau đợt
3
4/17 23,5% 9/25 36%
Sau đợt
4
6/17 35,3% 13/25 52%
21
Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân có IgG <1600 mg/l và beta 2 microglobulin <3,5
mg/l tăng dần sau các đợt điều trị, có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số IgG và beta 2 microlobulin trong
giới hạn bình thường sau các đợt điều trị
Nhận xét: - tỷ lệ tăng lên sau các đợt điều trị
Bảng 3.10. Diễn biến một số chỉ số sinh hoá liên quan đến chức năng thận
Đợt điều trị Creatinin máu (μmol/l) Ure máu (mmol/l)
X ± sd P so với
trước điều trị
X ± sd P so với
trước điều trị
Trước điều
trị
222,35±49,39 P<0.05 11,46±1,78 P<0,05
Sau đợt 1 115,61±18,31 7,78±1,2
Sau đợt 2 80,57±7,37 6,84±0,39

Sau đợt 3 72,12±4,09 5,6±0,34
Sau đợt 4 78,92±5,07 5,84±0,39
Nhận xét: lượng creatinin và ure giảm dần sau các đợt điều trị có ý nghĩa
thống kê ngay sau đợt điều trị thứ 1
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có can xi tăng sau các đợt điều trị
22
Đợt điều
trị
Can xi ≥2,6 mmo/l
Can xi < 2,6mmol/l
P so với
trước điều
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Trước điều
trị
9/31 29% 22/31 71%
P<0,05
Sau đợt 1 0/31 0% 31/31 100%
Sau đợt 2 0/28 0% 28/28 100%
Sau đợt 3 0/25 0% 25/25 100%
Sau đợt 4 0/24 0% 24/24 100%
Nhận xét: sau đợt điều trị thứ 1, không còn bệnh nhân nào có tăng canxi trên
2,6 mmo/l.
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương xương trên xạ hình xương sau
4 đợt điều trị
Số tổn

thương
Trước điều trị Sau 4 đợt điều trị
Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Không có 1/31 3% 0/20 0%
1 vị trí 2/31 6% 4/20 20%
2 vị trí 11/31 33% 14/20 70%
3 vị trí 17/31 58% 2/20 10%
Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân có 3 vị trí tổn thương giảm từ 58% xuống 10%
sau 4 đợt điều trị với p<0,05
Biểu đồ 3.7. Diễn biến tỷ lệ các tổn thương xương sau điều trị
23
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương xương giảm dần
Bảng 3.13. Tỷ lệ tương bào ác tính tuỷ xương sau 4 đợt điều trị
Tỷ lệ
tương bào
Trước điều trị Sau 4 đợt điều trị P
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
5-10% 1/31 4% 9/14 64% P<0,05
10-30% 15/31 48% 2/14 14% P<0,05
>30% 15/31 48% 3/14 22% P<0,05
X ± sd (%) 34,39±3,79 4,7±1,2 P<0,05
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân có tương bào tuỷ xương dưới 10% tăng từ 4% trước
điều trị lên 64% sau 4 đợt điều trị có ý nghĩa thống kê với p<0,05
- Tỷ lệ tương bào ác tính sau 4 đợt điều trị từ 34,39±3,79% giảm thấp
xuống 4,7±1,2% có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Biểu đồ 3.8. Diễn biến về tỷ lệ tương bào tủy sau điều trị
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có tỷ lệ tương bào tủy cao giảm dần
sau điều trị
24
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1 Về đặc điểm nhóm nghiên cứu
4.1.1 Về tuổi và giới:
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nữ nhiều hơn nam
Theo các nghiên cứu trên thế giới về đa u tuỷ xương thì tỷ lệ nam/ nữ là
6,9/4,9 [8]. Theo nghiên cứu của Võ Thị Thanh Bình và Nguyễn Thị Hà thì tỷ
lệ này xấp xỉ là 1/1 [1] [4]. Như vậy nhóm nghiên cứu của chúng tôi có khác
biệt. Tuy nhiên đây chỉ là nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân được điều trị bằng
phác đồ MPT nên có lẽ tỷ lệ này không đại diện chung cho bệnh nhân đa u
tuỷ xương.
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 61,65. Theo nghiên
cứu của Ferlay J và Ries LAG (2004) thì bệnh nhân đa u tuỷ xương chủ yếu là
lớn tuổi: 35% dưới 65 tuổi, 28% từ 65 đến 74 tuổi và 37% trên 75 tuổi [7]
[13]. Bệnh đa u tuỷ xương chủ yếu gặp ở người lớn tuổi. Do vậy việc nghiên
cứu các phác đồ điều trị ít độc tính càng trở nên thiết yếu.
4.1.2. Về phân loại và giai đoạn của nhóm nghiên cứu:
Về phân loại theo týp Ig, đa số bệnh nhân của chúng tôi là týp IgG (55%),
một số thuộc týp IgA (16%) và tỷ lệ chuỗi nhẹ khá cao (28%). Tỷ lệ này
hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới: đa u tuỷ xương gặp chủ
yếu týp IgG. Theo nghiên cứu của P Kettle trên 69 bệnh nhân thấy tỷ lệ IgG là
58%, IgA là 22%, chuỗi nhẹ là 19% và không tiết là 1% [8].
Về phân chia giai đoạn theo ISS, 74% bệnh nhân của chúng tôi ở giai
đoạn III với tình trạng giảm albumin nặng, beta 2 microglobulin và Ig tăng
cao. Theo nghiên cứu của P Kettle và cộng sự trên 69 bệnh nhân đa u tuỷ
xương (năm 1993) thì có 26 bệnh nhân ở giai đoạn I (chiếm 38%), 16 bệnh

nhân ở giai đoạn II (chiếm 23%) và chỉ có 27 bệnh nhân ở giai đoạn III
(chiếm 39%) [8]. Như vậy ở Việt nam các bệnh nhân thường đến ở giai đoạn
25