xây dựng chỉ định và sử dụng phác đồ epa (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực tràng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
***=***
PHẦN I:
BÀN LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: VŨ THỊ THANH.
Cơ quan công tác: Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai
Chuyên ngành dự tuyển: Dinh dưỡng.
Mã số: 62.72.03.03
1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.
Trong quá trình làm việc tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng – Bệnh
viện Bạch mai tham gia điều trị dinh dưỡng cho các bệnh nhân nằm điều trị
nội trú trong bệnh viện tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng
gặp rất nhiều khó khăn về chế độ dinh dưỡng đặc biệt sau khi điều trị hóa chất
hoặc xạ trị biến chứng ví dụ như: sụt cân, mệt, nôn/buồn nôn, thay đổi vị giác,
viêm niêm mạc miệng, táo bón, ỉa chảy, khô miệng, chán ăn.… số lượng cho
mỗi bữa ăn rất thấp, có bệnh nhân chỉ đạt được 1/3 nhu cầu khuyến nghị.
Phương pháp dinh dưỡng trị liệu ngày nay đã là nền tảng cho quá trình
điều trị người bệnh như thuốc, phẫu thuật và nhiều phương pháp điều trị tiên
tiến khác. Dinh dưỡng dược (pharmaconutrient) là một khái niệm mới, xem
dinh dưỡng như một thuốc điều trị thực thụ. Các dưỡng chất có thể tác động
có lợi hoặc có hại với kết quả điều trị giống như bất kỳ một loại thuốc nào.
Trong những năm gần đây, việc điều trị các dưỡng chất này đơn độc hoặc
phối hợp với các biện pháp điều trị khác đã được thử nghiệm trong nhiều
nghiên cứu lâm sàng khác nhau.
Suy mòn là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi mất cân, suy yếu và
chán ăn. Suy mòn là một trong những triệu chứng thường gặp ở bệnh ung thư.
Người bệnh ung thư thường chết vì suy mòn. Gầy sút, suy mòn làm ảnh
hưởng đến các phương pháp điều trị, và liên quan đến nhiều biến chứng làm
giảm hiệu quả điều trị bệnh ung thư. Tình trạng biếng ăn, thay đổi chuyển hóa
trong cơ thể đã làm suy giảm thể trạng chung, làm giảm chất lượng sống và

thời gian sống còn của người bệnh.
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên tình trạng suy mòn trong đó
phản ứng viêm toàn thân là cơ chế then chốt, do các tế bào ung thư tiết ra
nhiều yếu tố gây viêm tác động trực tiếp lên cơ thể và gây sốt, làm người
bệnh chán ăn đồng thời làm dị hóa protein gây ra hiện tượng suy mòn các
khối cơ, mỡ làm toàn trạng bệnh nhân xấu đi. Bên cạnh đó các yếu tố khác
như tâm lý, cản trở cơ học, biến chứng trong quá trình điều trị cũng ảnh
hưởng đáng kể. Các thay đổi chuyển hóa do cytokine cũng góp phần ngăn cản
việc tái tạo khối tế bào cơ thể đã mất trên bệnh nhân ung thư trong quá trình
hỗ trợ dinh dưỡng và kèm theo đó là giảm thời gian sống.
Bệnh ung thư đại trực tràng càng liên quan chặt chẽ hơn với dinh dưỡng
vì đại trực tràng giữ chức năng quan trọng của đường tiêu hóa như: đại tràng
là đoạn cuối của ống tiêu hoá dài 1,5m, trực tràng dài 15cm . Đại tràng thông
với ruột non tại ranh giới là van hồi manh tràng, có tác dụng chống cho các
chất ở đại tràng không đi ngược trở lại ruột non. Đại tràng được chia làm 3
đoạn: manh trành, kết tràng, trực tràng. Manh tràng nối trực tiếp với ruột non.
Kết tràng gồm 3 đoạn: kết tràng lên, kết tràng ngang và kết tràng xuống. Trực
tràng nối liền với hậu môn. Đại tràng không tiết dịch tiêu hoá mà chỉ tiết chất
nhày để bảo vệ niêm mạc, hấp thu nước, natri. Ở đây có hệ vi sinh vật rất phát
triển, 1 số vi sinh vật tổng hợp vitamin B12, K. Vi sinh vật lên men các chất
không được ruột non hấp thụ, đồng thời giải phóng các khí CO2, CH4, H2S,
… và các chất độc như indol, scatol, mercaptan tạo mùi cho phân. Nếu bệnh
nhân bị táo bón do các nguyên nhân cơ học hay chức năng các chất độc đó sẽ
được hấp thu trở lại cơ thể gây độc cho cơ thể. Bên cạnh đó những biến chứng
trong quá trình điều trị ung thư đại trực tràng như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ
làm ảnh hưởng đáng kể đến hội chứng suy mòn.
Điều trị và kiểm soát hội chứng suy mòn đã trở thành một phần điều trị
không thể thiếu trong điều trị ung thư đại trực tràng, giữ vị trí quan trọng
trong điều trị triệt căn cũng như trong chăm sóc giảm nhẹ, làm cải thiện chất
lượng sống cho người bệnh. EPA (Eicosapentaenoic acid) là một dưỡng chất

đang được nghiên cứu ứng dụng chống lại tình trạng suy mòn trong điều trị
bệnh ung thư trên thế giới. EPA là một acid béo omega-3 không bão hòa cần
thiết, với nhiều nghiên cứu về cơ chế tác động kháng viêm và giảm phóng
thích các yếu tố dị hóa, là một dưỡng chất trong điều trị chống suy mòn ung
thư. Hiệp hội dinh dưỡng đường tĩnh mạch và tiêu hóa Hoa Kỳ (ASPEN)
khuyến cáo sử dụng liều EPA 2g/ngày trong xử trí hội chứng này. Và khi dinh
dưỡng bổ sung EPA kết hợp hàm lượng đạm cao, giàu năng lượng sẽ hỗ trợ
sự tăng cân và tạo mới khối nạc cơ thể cho ung thư.
Chính vì những lý do đó chúng tôi sử dụng chất dinh dưỡng EPA cho bệnh
nhân ung thư đại trực tràng là một bước tiến mới có kết quả khả quan. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Xây dựng chỉ định và sử dụng phác
đồ EPA (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực tràng”.
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh.
Nghiên cứu đề tài trên chúng tôi mong muốn thực hiện các mục tiêu
như sau:
*.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng
tại khoa Ngoại, khoa U bướu Bệnh viện Bạch mai.
* Đánh giá hiệu quả điều trị EPA cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng
tại khoa Ngoại, khoa U bướu Bệnh viện Bạch mai.
Mong muốn đạt được khi đăng ký học nghiên cứu sinh khóa 32
năm 2013.
- Được học tập và nghiên cứu trong môi trường của trường Đại học Y -
Hà Nội với nhiều Thầy Cô là bậc tiền bối trong ngành dinh dưỡng và cập nhật
kiến thức mới thường xuyên, liên tục.
- Nâng cao trình độ chuyên môn cả về lý thuyết và thực hành lâm sàng
để giúp tôi điều trị cho bệnh nhân ngày càng tốt hơn.
- Nâng cao kỹ năng phân tích và tổng hợp các vấn đề nghiên cứu.
- Nâng cao kỹ năng tự luận, tư duy logic tiến tới có thể tham gia và
chủ trì những đề tài khoa học mới.
- Thực hiện hoàn chỉnh một luận án khoa học với nội dung: “Xây

dựng chỉ định và sử dụng phác đồ EPA (eicosapentanoic acid) trong ung
thư đại trực tràng”.
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.
Trường Đại học Y Hà Nội với bề dày lịch sử hơn 100 năm xây dựng và
phát triển. Ngôi trường là cái nôi đào tạo nên các thế hệ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ
có uy tín đang làm việc, cống hiến cho lĩnh vực Y tế trên mọi miền đất nước.
Ngôi trường cũng là nơi làm việc của rất nhiều các giáo sư, tiến sĩ uy tín, có
nhiều kinh nghiệm và hết lòng chăm lo cho sự nghiệp “trồng người”. Được
học tập trong môi trường chuyên nghiệp sẽ giúp học viên học hỏi được nhiều
kinh nghiệm quý báu của thế hệ đi trước cả về chuyên môn, phương pháp
nghiên cứu khoa học và cả về thái độ nghiêm túc trong nghiên cứu.
Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm với nhiều thầy cô nhiệt tình
và giỏi chuyên môn sẽ hướng dẫn tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu. Bên cạnh đó, Bộ môn có mối quan hệ sâu rộng với các Bệnh viện, Trung
tâm giảng dạy, nghiên cứu lớn trong và ngoài nước giúp học viên có cơ hội
tiếp cận với những phương pháp điều trị mới, tài liệu mới và trau dồi khả
năng giao tiếp quốc tế. Được học tập, làm việc tại Bộ môn là cơ hội thuận lợi
để học viên hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu đã ấp ủ từ lâu.
4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn.
Để đạt được những mục tiêu mong muốn, tôi đã chuẩn bị đề cương
nghiên cứu chi tiết, xin ý kiến đóng góp chuyên môn, xây dựng kế hoạch dự
kiến thời gian thực hiện từng giai đoạn cụ thể của quá trình thực hiện đề tài.
Xây dựng dự kiến kinh phí dựa theo đề tài cấp nhà nước vì đề tài này thuộc
một nhánh của đề tài cấp nhà nước: Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên
tiến trong ung thư đại trực tràng. Tôi sẽ cố gắng thực hiện tốt những dự định
đã đặt ra để đạt được mục tiêu.
5. Kinh nghiệm, kiến thức, sự hiểu biết chuẩn bị trong vấn đề dự định
nghiên cứu.
- Được làm việc tại Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng duy nhất trong cả
nước là cơ sở thực hành tốt về dinh dưỡng lâm sàng nên có điều kiện thường

xuyên cập nhật những kiến thức điều trị dinh dưỡng mới ở trong nước và
quốc tế.
- Có kinh nghiệm điều trị dinh dưỡng cho những bệnh nhân ung thư nói
chung, và hiện nay đang tham gia vào nhóm điều trị ghép tế bào gốc cho bệnh
nhân ung thư xương tại khoa Huyết học - Bệnh viện Bạch mai.
- Có khả năng đề ra các giả thiết nghiên cứu, tìm kiếm tài liệu, số liệu hỗ
trợ giả thiết.
- Đã có kinh nghiệm tham gia các đề tài cấp cơ sở liên quan đến dinh
dưỡng lâm sàng tại bệnh viện bạch mai.
- Viết được bài báo khoa học, tóm tắt nghiên cứu khoa học bằng tiếng Việt,
tiếng anh.
- Sử dụng thành thạo phần mềm EPI info 6.0, SPSS, test T- student.
6. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp:
Sau khi tốt nghiệp, tôi sẽ đem kiến thức đã được học để:
- Điều trị dinh dưỡng cho nhóm bệnh nhân ung thư và các nhóm bệnh
khác trong bệnh viện của tôi.
- Tham gia giảng dạy và hướng dẫn cho các sinh viên, học viên, chuyên
khoa I học dinh dưỡng lâm sàng tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng, trường
Trung Cấp Y Tế – Bệnh viện Bạch mai, tham gia đào tạo dinh dưỡng lâm
sàng cho các bác sỹ tại các bệnh viện về tinh của Bệnh viện Bạch mai.
- Tham gia nghiên cứu các đề tài cấp cơ sở, cấp bộ… về lĩnh vực dinh
dưỡng lâm sàng.
- Tham gia biên soạn tài liệu về dinh dưỡng lâm sàng để giảng dạy.
7. Đề xuất người hướng dẫn
- PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt, Bộ môn Dinh Dưỡng và An toàn
thực phẩm, Giáo vụ sau đại học – Trường Đại học Y Hà nội.
- PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - Trường
Đại học Y Hà nội, Phó giám đốc Bệnh viện K trung ương.
PHẦN II: ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
= = = ==
VŨ THỊ THANH
XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ SỬ DỤNG
EPA (EICOSAPENTANOIC ACID) TRONG
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
HÀ NỘI – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
= = = ==
VŨ THỊ THANH
XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ SỬ DỤNG
EPA (EICOSAPENTANOIC ACID) TRONG
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành: DINH DƯỠNG
Mã số: 62.72.03.03
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt
2. PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu
HÀ NỘI – 2013
10
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTĐTT) có điều trị tia xạ hay
hóa chất thường gặp biến chứng sớm như: nôn/buồn nôn, chán ăn, loét
miệng/họng, khó nuốt viêm niêm mạc, ăn đau, nuốt đau, … biến chứng
muộn như đau đầu, lơ mơ, teo niêm mạc, khô, loét niêm mạc, suy tuyến
nước bọt, thay đổi mùi/vị,ỉa chảy, viêm ruột tia xạ cấp, hẹp ruột, đau đầu
lơ mơ, khô miệng. Trong đó biến chứng suy mòn là phổ biến hơn cả. Theo

một số nghiên cứu tỉ lệ suy mòn ở bệnh nhân ung thư có thể chiếm 1/5 các
bệnh nhân tử vong do ung thư [56] [57]. Theo một nghiên cứu tại Mỹ tỉ lệ
suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA là 41% trên bệnh nhân ung thư đại
trực tràng [64], tình trạng dinh dưỡng liên quan chặt chẽ tới sự tiến triển
của bệnh ung thư, theo nghiên cứu của Gupta & Lammersfeld năm 1995
đến 2001 trên 234 bệnh nhân ung thư đại trực tràng tuổi từ 29 đến 82 cho
thấy có 52% suy dinh dưỡng theo SGA [46
]
. Nghiên cứu John & Patrick
2004 trên 83 bệnh nhân ung đại trực tràng tại Mỹ cho thấy có mối tương
quan nghịch giữa nồng độ albumin (AL) huyết thanh, cân nặng thấp trước
khi phẫu thuật với tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt đại trực
tràng. Những người có nồng độ albumin huyết thanh thấp đã tăng tỉ lệ biến
chứng (p <0,02) và tử vong (p <0,02), biến chứng tăng lên ở những bệnh
nhân béo phì (p <0,02), và những người có hai yếu tố bất thường về dinh
dưỡng đã tăng tỷ lệ biến chứng (p <0,05) và tử vong (p <0,01) [66]. Các
nhóm có nguy cơ cao nhất là những người có cả trọng lượng cơ thể thấp
và giảm nồng độ albumin huyết thanh có tỷ lệ biến chứng > 70% và tỷ lệ
tử vong 42%. Trong một nghiên cứu khác của Fearon (2003) thực hiện thử
nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên trên 200 bệnh nhân ung thư tụy
được bổ sung 2g EPA mỗi ngày, kết quả cho thấy sau 8 tuần cân nặng cơ
thể cải thiện rõ rệt [56] [57].
11
Tác giả Din (2004), Whitehouse AS (2001, 2003) chứng minh EPA
cạnh tranh arachidonic acide cho các men cyclo-oxygenase (COX) và
lipoxygenase (LOX) để chuyển thành eicosanoid. Các eicosanoid hình thành từ
arachidonic acid có tính gây viêm, trong khi từ EPA có tính kháng viêm [51].
Smith HJ (2004) chứng minh EPA làm giảm thoái hóa protein trong
suy mòn nhưng không tác động lên sự tổng hợp protein [80].
Ryan và cộng sự (2009) thực hiện nghiên cứu mù đôi có đối chứng

ngẫu nhiên trên 28 bệnh nhân ung thư thực quản được nhận EPA 2g/ ngày
và nhóm chứng trên 25 bệnh nhân, kết quả tình trạng sụt cân ở nhóm dùng
EPA ít hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân đối chứng [75].
Dinh dưỡng và thể lực kém là do bệnh nhân không được tư vấn hoặc
tư vấn không đầy đủ dẫn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như
thiếu protein năng lượng, chất EPA trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất
dinh dưỡng, nhiễm trùng cấp tính phối hợp, ít vận động thể lực, nhiều
bệnh lý khác phối hợp như thiếu máu, bệnh chuyển hóa… Hiện tượng mất
các chất dinh dưỡng do biến chứng trong quá trình điều trị ung thư trực
tràng như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, tình trạng căng thẳng bệnh, tình trạng
tăng dị hóa do bệnh tiến triển cũng gây nên suy dinh dưỡng.
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng có xu hướng tăng lên ở các nước đang
phát triển trong đó có Việt Nam. Trong số những bệnh nhân mới được phát
hiện thì 40% trường hợp đã có di căn và 25% trường hợp khi chẩn đoán ban
đầu chưa di căn nhưng sau đó di căn phát triển. Bệnh nhân UTĐTT đa số đến
viện điều trị ở giai đoạn muộn khi tổn thương đã xâm lấn tổ chức xung quanh,
vì thế tỷ lệ phẫu thuật triệt căn đồng thời phẫu thuật bảo tồn cơ tròn ít, kết quả
điều trị thấp.
Đa số bệnh nhân ung thư đại tràng quan niệm rằng không ăn hoặc ăn
rất ít để khối ung thư không phát triển, kiến thức về dinh dưỡng hạn chế, nên
12
phần lớn bệnh nhân chỉ tập trung vào điều trị hóa chất, xạ trị và phẫu thuật
mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp, do vậy ảnh
hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồi sức khỏe.
Dinh dưỡng dược là một khái niệm mới ở nước ta không chỉ riêng ngành
ung thư. Vai trò của EPA (eicosapentanoic acid) trong điều trị bệnh ung thư
đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu lâm sàng trên thế giới, song tại Việt
Nam, dù vài năm gần đây EPA bắt đầu xuất hiện trong các chế phẩm có sẵn,
hoặc trong các loại sữa đặc biệt, song chưa có một nghiên cứu thực sự nhằm
đánh giá cụ thể và đầy đủ vai trò của nó. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực
tràng tại khoa Ngoại, khoa Ung bướu Bệnh viện Bạch mai.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị EPA cho bệnh nhân ung thư đại trực
tràng tại khoa Ngoại, khoa Ung bướu Bệnh viện Bạch mai.
13
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Ung thư đại trực tràng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Đại tràng hay ruột già là phần cuối của ống tiêu hóa, gồm có kết tràng
(hay còn gọi là ruột kết) và trực tràng (hay còn gọi là ruột thẳng). Kết tràng
chia ra làm nhiều phần: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng
xuống, đại tràng sigma [4] (Hình 1).
Hình 1: Vị trí giải phẫu đại trực tràng ở người
1.1.2. Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng UTĐTT
1.1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Chảy máu trực tràng: Bệnh nhân có thể bị đi ngoài màu sắc dạng lờ
lờ máu cá, như nước rửa thịt, đi ngoài ra máu đỏ tươi từng đợt hoặc kéo dài,
nó dễ bị nhầm với bệnh trĩ, viêm đại trực tràng, bệnh lị điều trị nội khoa
không khỏi.
14
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có
những rãnh, được tạo ra do khối u ở trực tràng.
- Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm nhưng dễ bị bỏ qua, ban
đầu chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài
chục lần trong ngày. Bệnh nhân bị táo bón, bị ỉa chảy hoặc xen kẽ cả hai.
- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.
-Thiếu máu: Bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính do chảy máu trực
tràng kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt. Xét nghiệm máu thấy giảm hồng

cầu, huyết sắc tố.
- Gầy sút: bệnh nhân có thể bị gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ
thể trong vòng 6 tháng.
- Thăm trực tràng: Đánh giá mức độ xâm lấn của u qua thăm khám
trực tràng đã được Y.Mason chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: U di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: U di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: U cố định
- Xác định di căn hạch và di căn xa: Di căn hạch thượng đòn trái, hạch
bẹn hoặc di căn các tạng [15] [14] [27] [81].
1.1.2.2.Chẩn đoán cận lâm sàng
1.1.2.2.1. Chẩn đoán mô bệnh học
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 95% mô bệnh học của ung thư trực tràng
và 5% là các thể khác.
15
1.1.2.2.2. Chẩn đoán sinh hóa huyết học [15] [14] [50]
- Xét nghiệm CEA (Carcino-embryonic Antigen): là kháng nguyên
ung thư biểu mô phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của
UTĐTT. Năm 1965, Gold-Freedmun đã chiết xuất CEA từ khối u của đại
tràng. Đây là glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000. Định lượng CEA
huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno -
Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio Immuno
Assay). Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho
thấy giới hạn cao nhất ở người bình thường là 5ng/ml. Chỉ số CEA đóng vai
trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, tái
phát và di căn. Nếu điều trị hiệu quả nồng độ CEA sẽ trở về giới hạn bình
thường sau 6 tuần lễ. Trong theo dõi bệnh định kỳ nồng độ CEA tăng lên cao
được coi là bệnh tái phát hoặc di căn.
- Xét nghiệm CA19.9 cũng là chỉ số thường được dùng để phối hợp

trong chẩn đoán.
- Xét nghiệm tìm máu trong phân: test FOB (Faecal occult blood). Xét
nghiệm này dùng để phân tích xem trong phân người bệnh có chứa
Hemoglobin không. Hiện nay có 3 phương pháp thử test FOB.
+ Xét nghiệm thử giấy thấm bão hòa Gaiac (test Hemocult II), hiện
nay đang được sử dụng rộng rãi trong sàng lọc và phát hiện sớm UTTT.
+ Xét nghiệm hóa mô miễn dịch
+ Xét nghiệm Pocphyrin-Hem: Hemoquant test
1.1.2.2.3. Nội soi trực tràng [14]
- Nội soi trực tràng bằng ống cứng:
- Nội soi trực tràng bằng ống mềm: Có hai loại máy soi ống mềm
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử
16
1.1.2.2.4. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)
Là phương pháp có giá trị, dựa trên hình ảnh siêu âm đầu dò qua trực
tràng để đánh giá mức độ xâm lấn các lớp thành trực tràng và di căn hạch
cạnh trực tràng [14].
1.1.2.2.5. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng phát hiện những tổn thương di căn các tạng, hạch
trong ổ bụng như di căn gan, hạch chậu, hạch chủ bụng, di căn phúc mạc
hoặc các tổn thương phối hợp khác (U nang, sỏi thận tiết niệu )
1.1.2.2.6. Chẩn đoán Xquang
- Chụp Xquang thường quy theo dõi bán tắc ruột, chụp đối quang kép
phát hiện được một số ung thư sớm, polyp nhỏ.
- Chụp cắt lớp vi tính(CLVT): Xác định mức độ xâm lấn của u, di căn
hạch và tình trạng các tạng ở tiểu khung. Mức độ xâm lấn của ung thư trực
tràng được các tác giả chia làm 4 giai đoạn sau:
+ Giai đoạn 1: U sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường.
+ Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày >5mm, tổ chức kế cận xung

quanh bình thường.
+ Giai đoạn 3a: Ung thư xâm lấn tổ chức kế cận xung quanh.
+ Giai đoạn 3b: Ung thư xâm lấn thành chậu.
+ Giai đoạn 4: Ung thư đã di căn xa.
Tuy nhiên phương pháp này chưa cho kết quả đánh giá chính xác với
những ung thư nhỏ và đánh giá tình trạng xâm lấn qua các lớp thành trực tràng.
1.1.2.2.7. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
- Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh:
Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp tạo ảnh dựa trên từ tính
của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người. Điều này có liên quan đến sự
hấp thu đặc biệt năng lượng sóng radio của các nguyên tử, một lợi thế tuyệt
17
đối của kỹ thuật MRI là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nào
trong không gian ba chiều với độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán cao.
- Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ:
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất
giảm tín hiệu.
+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ
và lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W.
1.1.2.2.8. Xạ hình xương
- Nguyên lý
Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùng
xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi kèm với tái tạo
xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hóa và quay vòng calci. Nếu

dùng đồng vị phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với calci thì chúng sẽ
tập trung tại các vùng tái tạo xương cao hơn hẳn so với tổ chức xương
bình thường.
- Đánh giá kết quả:
Tổn thương di căn xương có hình ảnh ổ tăng tập trung phóng xạ, có thể
là một ổ hoặc nhiều ổ với kích thước, mật độ phóng xạ khác nhau hoặc là
hình ảnh ổ khuyết phóng xạ.
- Phương pháp này dùng để phát hiện các di căn xương khi chưa có
biểu hiện lâm sàng nhằm đánh giá giai đoạn bệnh. Tuy nhiên đây là phương
18
pháp có độ đặc hiệu không cao, một số tổn thương trong bệnh paget, viêm
xương, viêm khớp đều cho hình ghi dương tính [19].
1.1.2.2.9. Chụp cắt lớp phát xạ (Positron Emission Tomography/ Computed
Tomography PET-CT) [19].
- Nguyên lý: Dựa vào sự hấp thu của 2-(18F)Fluoro-2-Deoxy-D-
Glucose(FDG) do tổ chức tế bào có hoạt động chuyển hóa cao.
- Đây là một phương pháp mới để đánh giá bệnh nhân ung thư. Đã có
nhiều công trình nghiên cứu chứng minh độ nhạy cao của chụp PET-CT đối
với giai đoạn ung thư xâm lấn, tình trạng lan tràn của bệnh, giai đoạn bệnh,
di căn hạch. Kết quả chính xác 95% các trường hợp.
- Ngoài ra PET-CT còn có thể phân biệt u lành, u ác tính và, đánh giá
tình trạng tổn thương còn lại sau phẫu thuật và tái phát sau điều trị .
- Đa số các khối u lớn đều bị thiếu oxy, sự thiếu oxy đã làm tăng sự
kháng tia của khối u trong xạ trị. Dùng 18F đánh dấu Fluormisonidazol để
ghi hình PET có thể phát hiện được vùng thiếu oxy. Qua đó có thể lập bản
đồ chiếu xạ thích hợp để đạt được hiệu quả điều trị.
1.2. Sinh lý tiêu hóa ở đại trực tràng [2]
Chức năng chủ yếu của ruột già là hấp thu nước, Natri, và một số
khoáng chất, vitamin. Mỗi ngày có khoảng 1000-1200ml nhũ chấp đẳng
trương từ hồi tràng đi vào ruột già. Ruột già sẽ hấp thu khoảng 90% chất

dịch để tạo ra khoảng 200-250ml chất phân nửa rắn. Một số vitamin cũng
được hấp thu ở ruột già, một số vitamin khác được các vi khuẩn ở ruột già
tổng hợp.
19
1.2.1. Nhắc lại giải phẫu
Đường kính của ruột già lớn hơn ruột non. Chiều dài ruột già của
người vào khoảng 1-1,5m. Các sợi của lớp cơ ngoài tập hợp thàng 3 dải dọc
có chiều dài ngắn hơn phần còn lại của ruột, do đó thành của ruột già giữa
các dải dọc có hình dạng như những túi nhỏ. Niêm mạc ruột không có nhung
mao. Các tuyến bài tiết chất nhầy. Ở manh tràng và ruột thừa có những nang
bạch huyết riêng rẽ.
1.2.2. Hiện tượng cơ học của ruột già
Đóng mở van hồi manh tràng: van hồi manh tràng là phần hồi tràng
lồi vào manh tràng, do đó áp suất tăng ở manh tràng làm van đóng lại, áp
suất tăng ở hồi tràng làm van mở ra. Bình thường van hồi manh tràng
đóng. Mỗi khi có sóng nhu động ở hồi tràng đến, van mở ra và một
lượng nhũ chấp từ hồi tràng được đưa vào manh tràng. Van cũng ngăn
cản sự trào ngược thức ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng.
Các vận động của ruột già: các vận động của ruột già bao gồm co
bóp phân đoạn và các sóng nhu động giống như vận động của ruột non.
Co bóp phân đoạn làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúc với niêm
mạc ruột già để làm tăng hấp thu. Các sóng nhu động đẩy thức ăn về phía
trực tràng. Đôi khi cũng có những sóng phản nhu động nhưng yếu. Ngoài
ra ruột già còn có một loại co bóp đặc biệt gọi là co bóp khối. Co bóp khối
là một hình thức đặc biệt của nhu động và diễn ra: Ở một điểm của ruột
già đoạn ngang đang bị căng ra, một co bóp vòng xuất hiện làm cho chất
phân ở đoạn ruột phía dưới bị ép lại thành một khối. Co bóp mạnh dần lên
khoảng 30 giây, rồi ruột giãn ra trong vòng 2-3 phút, và một co bóp khối
khác lại xuất hiện ở đoạn ruột xa hơn. Chuỗi vận động khối này chỉ tồn tại
trong khoảng 10 phút đến nửa giờ. Rồi nửa ngày hay 1 ngày sau chúng lại

xuất hiện. Khi chúng đẩy khối phân vào trực tràng, người ta có cảm giác
20
muốn đại tiện. Sau bữa ăn các co bóp khối được gia tăng nhờ các phản xạ
dạ dày-ruột già hoặc tá tràng-ruột già thông qua dây X. Sự kích thích của
ruột già cũng có thể làm xuất hiện các co bóp khối.
1.2.3. Sự bài tiết ở ruột già
Khi các chất chứa đựng trong dạ dày tiếp xúc với tuyến ruột già thì các
tế bào tuyến ruột già sẽ bài tiết chất nhầy. Các cơ chế thần kinh và hormon
không điều hòa sự bài tiết cơ bản này. Các tuyến ruột già không bài tiết men
tiêu hóa.
1.2.4. Động tác đại tiện
Thông thường trực tràng không có phân vì giữa ruột sigma và trực
tràng có một cơ thắt (cách hậu môn khoảng 20cm). Khi các co bóp khối đẩy
phân vào trực tràng, người ta muốn đi đại tiện do sự co phản xạ của trực
tràng và giãn cơ thắt hậu môn.
Có hai cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ tròn, cơ thắt ngoài nằm
bao quanh cơ thắt trong là cơ vân. Cơ này do dây thần kinh thẹn chi phối.
Phản xạ đại tiện gồm:
- Phản xạ nội sinh: khi phân đi vào trực tràng, thành trực tràng bị căng
ra, các tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach, các sóng nhu động
đi đến gần hậu môn ức chế cơ thắt trong hậu môn làm cơ này giãn ra. Nếu
lúc ấy cơ thắt ngoài cũng giãn ra một cách có ý thức thì sẽ xảy ra động tác
đại tiện. Nhưng phản xạ nội sinh thường yếu và phải được tăng cường bằng
phản xạ ngoại sinh gọi là phản xạ tống phân phó giao cảm.
- Phản xạ tống phân phó giao cảm: khi dây thần kinh đến trực tràng bị
kích thích, các tín hiệu được truyền vào đoạn cùng tủy sống, rồi theo các sợi
phó giao cảm trong dây thần kinh mu đến ruột già đoạn xuống, đoạn sigma,
trực tràng và hậu môn để làm tăng các sóng nhu động và làm giãn cơ thắt
trong hậu môn. Kết quả là phản xạ nội sinh từ một phản xạ yếu không có
hiệu quả thành một quá trình tống phân mạnh. Các tín hiệu thần kinh từ tủy

21
sống còn gây ra các tác dụng như hít sâu, đóng thanh môn, co cơ thành bụng
để đẩy phân xuống đồng thời làm đáy chậu mở xuống dưới kéo cơ vòng hậu
môn ra ngoài để tống phân ra.
1.2.5. Thành phần của phân
Phân gồm ¾ là nước, ¼ là chất rắn, 30% chất rắn là chất vô cơ, 2-3%
là protein, 30% là chất xơ không tiêu hóa được của thức ăn, sắc tố mật, các
tế bào biểu mô ruột non bị bong ra. Màu nâu của phân là do stercobilin và
urobilin, những dẫn chất của bilirubin. Mùi của phân là do các chất indol,
skatol, merkaptan, hydrogen sulfua, đó là các sản phẩm của vi khuẩn.
1.2.6. Hấp thu ở ruột già
Sự hấp thu ở ruột già xảy ra ở nửa đầu của ruột già. Khả năng hấp thu
của niêm mạc ruột già rất lớn. Natri được hấp thu theo cơ chế tích cực vào
máu, kéo theo ion Clo
-
để trung hòa điện. Dung dịch NaCl tạo ra lực thẩm
thấu để đưa nước vào ruột vào máu. Giống như ở đoạn sau của ruột non,
niêm mạc ruột già cũng bài tiết tích cực HCO3
-
đồng thời hấp thu một lượng
nhỏ ion Cl
-
để trao đổi với bicarbonate.
1.3. Suy mòn do ung thư (cachexia) [53]
1.3.1. Định nghĩa
Suy mòn do ung thư là một hội chứng đa yếu tố được xác định bởi
một sự mất khối cơ xương liên tục (có hoặc không có mất khối mỡ) mà
không thể đảo ngược hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường và dẫn
đến suy giảm chức năng tiến triển.
Không giống trường hợp sụt cân xảy ra “chỉ vì” thiếu lượng dinh

dưỡng ăn vào, suy mòn do ung thư gây ra bởi các bất thường chuyển hóa do
chính khối u gây ra. Vì các thay đổi bất thường này, sụt cân do ung thư
không đáp ứng với các can thiệp dinh dưỡng truyền thống nhấn mạnh vào
việc bổ sung năng lượng.
22
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
• Sụt cân >5% trong 6 tháng qua
• Hoặc BMI <20 và sụt cân >2%
• Hoặc giảm lượng cơ và sụt cân >2%
1.3.3.Các giai đoạn của suy mòn do ung thư [53]
Sơ đồ 1: Phân loại suy mòn trong ung thư theo quốc tế [54]
CÁC GIAI ĐOẠN
1.3.4. Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u
Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tố
được phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đáp
ứng miễn dịch của cơ thể chống lại sự xuất hiện của khối u. Sụt cân trong
suy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, các
tác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý. Rất nhiều chất đã được thực
nghiệm chứng minh làm trung gian cho quá trình suy mòn do ung thư: một
số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đối với khối u như các cytokine gây
Fearon K, et al.
Lancet Oncology 2011
23
viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối u sinh ra như yếu tố gây ly giải
protein (proteolysis-inducing factor hay PIF) [54]
24
Sơ đồ 2: Nguyên nhân và tác động trong hội chứng suy mòn [86]
1.3.5. Các yếu tố của khối u
+ Yếu tố gây ly giải protein (Proteolysis-including factor (PIF))
PIF được tìm thấy trong nước tiểu và huyết thanh của những bệnh

nhân ung thư sụt cân. Nó không xuất hiện ở những bệnh nhân ung thư không
sụt cân và bệnh nhân không bị ung thư nhưng đang bị sụt cân. PIF đã được
chứng minh gây mất cơ qua việc tăng thoái giáng protein và giảm tổng hợp
protein. PIF trực tiếp kích thích tạo sự phân hủy protein qua sự hoạt hóa con
đường ubiquitin-proteasome phụ thuộc ATP. Tiếp theo con đường này,
protein trong các mô cơ thể được đánh dấu để thoái giáng bằng sự gắn kết
đồng trị với các phân tử ubiquitin. Các protein được đánh dấu sẽ được phá
hủy một cách chọn lọc trong các cấu trúc được gọi là proteasome. Với sự
hiện diện của PIF trong tuần hoàn, khối nạc cơ thể nhanh chóng bị mất
mặc dù bệnh nhân được ăn uống đầy đủ. PIF hiện chưa được xét nghiệm
thường quy trong thực hành lâm sàng, nhưng được sử dụng nhiều trong
các nghiên cứu [85] [84].
25
Sơ đồ 3: Tiêu cơ vân [86]
1.3.6. Các cytokine đóng vai trò là các chất trung gian của đáp ứng vật chủ
Các cytokine gây viêm
Sự xuất hiện của khối u khiến hệ miễn dịch của cơ thể kích hoạt một
đáp ứng viêm, là một phần của tiến trình điều trị của cơ thể trong khi đau ốm
hay sau phẫu thuật. Thường thì đáp ứng viêm được kiểm soát và giảm dần
đến hết khi được điều trị nhưng đôi khi vượt ngoài tầm kiểm soát như trong
trường hợp bệnh ung thư. Đáp ứng viêm được kích hoạt bởi sự phóng thích
các protein điều tiết của các tế bào thuộc hệ miễn dịch vào dòng máu. Các
protein điều tiết này được gọi là các cytokine gây viêm, là các protein khởi
đầu cho một chuỗi sự kiện dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng chính của
suy mòn do ung thư. Các cytokine chủ yếu liên quan là: Yếu tố gây hoại tử
khối u-alpha (TNF-a), Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6) các yếu tố
này làm cho bệnh nhân giảm cảm giác ngon miệng, giảm số lượng ăn vào,
tăng chuyển hóa lúc nghỉ (resting metabolic rate ‘RMR’).