tiếp cận điều trị viêm khớp tự phát thiếu niên theo acr 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ QUỲNH CHI
Chuyên đề 3:
ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN
THUỘC ĐỀ TÀI:
GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH
TRONG CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI, TIÊN LỰỢNG
BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN
1
HÀ NỘI - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ QUỲNH CHI
Chuyên đề 3:
ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN
THUỘC ĐỀ TÀI:
GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH
TRONG CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI, TIÊN LỰỢNG
BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN
Chuyên ngành: Nhi
Mã số: 62.72.16.25
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan
HÀ NỘI - 2013
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh VKTPTN là một bệnh viêm khớp mạn tính, tự miễn và là một
bệnh khớp phổ biến nhất ở trẻ em và lứa tuổi thiếu niên. Bệnh được định
nghĩa là một tình trạng viêm khớp không rõ căn nguyên khởi đầu trước 16
tuổi, tồn tại > 6 tuần, sau khi đã được loại trừ các nguyên nhân khác.

Tỷ lê mắc bệnh khỏang 1/1.000 trẻ em ở các nước. Những nghiên cứu
theo dõi lâu dài đã chứng tỏ VKTPTN có thể gây ra quá trình viêm kéo dài
cho đến khi trẻ bước sang tuổi người lớn, những biến chứng làm ảnh hưởng
đến quá trình phát triển của trẻ, chất lượng cuộc sống, chức năng vận đông
khớp, và đôi khi gây tàn phế. Cho nên vấn đề chẩn đoán sớm, chính xác cùng
với một phương pháp điều trị thích hợp là rất cần thiết trước khi có biến dạng
mô mềm và tổn thương khớp không thể phục hồi [1, 2]
Đến năm 1990, với cách tiếp cận điều trị VKTPTN theo từng bước leo
thang, ban đầu sử dụng các NSAIDs khác nhau và corticosteroid, dần dần tiến
tới các loại thuốc khác. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây cho rằng
VKTPTN thường lui bệnh ở tuổi trưởng thành là không chính xác. Tổn
thương khớp trên X quang, trước đây được cho là xảy ra muộn trong quá trình
diễn biến của bệnh, nhưng thực tế gặp ở hầu hết các bệnh nhân bị viêm khớp
hệ thống và viêm đa khớp trong vòng 2 năm và trong vòng 5 năm ở những
bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp. Tổn thương sụn sớm được chứng minh trên
hình ảnh chụp cộng hưởng từ. 50% đến 70% bệnh nhân bị viêm khớp thể hệ
thống hoặc viêm đa khớp và 40% đến 50% bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp
tiếp tục có hoạt động bệnh khi bước sang tuổi người lớn. Khoảng 30% - 40%
bệnh nhân có khuyết tật nặng kéo dài bao gồm cả thất nghiệp, và 25% - 50%
bệnh nhân cần phải phẫu thuật trong đó có cả thay khớp. Bệnh nhân viêm
khớp thể ít khớp thường xuyên só sự phát triển không cân bằng về chiều dài
3
chân, và có teo cơ quanh khớp. Tỷ lệ tử vong là 0,4% đến 2% xảy ra chủ yếu
ở những bệnh nhân thể viêm khớp hệ thống,với nguyên nhân chính là những
biến chứng thoái hóa dạng tinh bột và hội chứng hoạt hóa đại thực bào [1, 2].
Điều trị VKTPTN đã thay đổi rõ rệt trong 15 năm qua, tuy nhiên nhiều
trẻ em vẫn không được điều trị bởi các bác sỹ khớp nhi [1]. Nhằm tìm hiểu rõ
hơn về cách tiếp cận hợp lý để điều trị các thể lâm sàng khác nhau của
VKTPTN, chúng tôi thực hiện chuyên đề ”tiếp cận điều trị VKTPTN theo
ACR 2011” với 3 mục tiêu:

1. Các thuốc dùng trong điều trị bệnh viêm khớp thiếu niên
2. Đặc điểm điều trị, Phác đồ điều trị từng thể lâm sàng theo ACR 2011.
3. Điều trị không dùng thuốc
4
1. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN [1, 2, 3, 4, 5, 6].
1.1. Thuốc giảm đau (paracetamol) [3]
Paracetamol nên chia thành liều nhỏ để điều trị những trường hợp đau
vừa phải. Cần sử dụng liều lượng chính xác theo cân nặng của trẻ. Ở trẻ em
thừa cân, dùng trọng lượng cơ thể lý tưởng, chứ không dựa vào trọng lượng
thực để tính toán liều điều trị. Liều nhỏ nhất là 10mg/kg/lần, liều tối đa là 60
mg/kg/ngày cho trẻ nhỏ dưới 6 tháng, với trẻ lớn liều 90 mg/kg/ngày đến tối
đa là 4 g/ngày để điều trị đau dai dẳng.
Cảnh báo
• Paracetamol ít có tác dụng phụ, nhưng có thể gây nhiễm độc gan.
Không nên dựa vào liều cung cấp bởi các nhà sản xuất (vì xu hướng dùng liều
nhỏ). Không sử dụng các chế phẩm thuốc giải phóng chậm cho trẻ sơ sinh và
trẻ em. Trong quản lý đau cho các bệnh nhân viêm khớp thiếu niên người ta
vẫn chấp nhận vai trò của thuốc giảm đau đơn giản mặc dù các bằng chứng
xác minh hiệu quả đặc biệt của thuốc với bệnh viêm khớp thiếu niên còn hạn
chế. Trên thế giới các chuyên gia thấp khớp nhi khuyên dùng paracetamol
trong thời gian ngắn.Thuốc này không nên sử dụng kéo dài khi dùng cùng với
một NSAID vì nó có thể gây viêm thận kẽ.
1.2. Thuốc Opioid yếu (ví dụ: codeine) [3].
Codeine cũng nên chia thành những liều nhỏ (giống paracetamol) để
điều trị đau khớp trung bình ở trẻ em và viêm khớp tự phát thiếu niên. Sử
dụng liều lượng chính xác theo cân nặng của trẻ. Liều codeine uống ở trẻ em
là 0,5-1,0 mg/kg mỗi 4-6 giờ, tối đa 3 mg/kg/ngày.Với trẻ thừa cân, dùng
trọng lượng cơ thể lý tưởng, chứ không dựa vào trọng lượng thực tế để tính
toán liều lượng. Cảnh báo
5

• Các tác dụng phụ của codeine có thể xảy ra trong trường hợp thuốc
không có tác dụng giảm đau ở những bệnh nhân có chuyển hóa kém.
• Những bệnh nhân chuyển hóa nhanh có thể gây an thần quá mức.
1.3. Thuốc kháng viêm không steroid truyền thống (các NSAID) [3, 4, 5].
NSAIDs được khuyên là chọn lựa ban đầu để điều trị giảm viêm cho
bệnh nhân viêm khớp thiếu niên. Hiện nay hầu hết các NSAID đều ức chế
hoạt động của cyclooxygenases 1 và 2 và do đó có khả năng gây kích thích
tiêu hóa. Ranitidine và misoprostol có thể cải thiện triệu chứng này [5].
Chúng ta chỉ dùng một NSAID hoặc thuốc ức chế COX-2 tại một thời điểm.
Khi sử dụng lâu dài các NSAID hoặc thuốc ức chế COX-2 nên dùng liều thấp
nhất có hiệu quả. NSAID có thể dùng với methotrexate và nên sử dụng
NSAIDs dạng lỏng cho những trẻ không thể nuốt thuốc viên.
Trước khi trẻ cần phải tiến hành một phẫu thuật lớn ta nên xem xét dừng
NSAIDs và ức chế COX-2 từ 7-10 ngày đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình.
Thảo luận với bác sĩ phẫu thuật và đưa ra quyết định trên cơ sở từng trường
hợp cụ thể.
NSAID thường được dung nạp tốt ở trẻ em, nhưng độc tính có thể xảy
ra. Cẩn thận với tác dụng phụ của thuốc như tăng rối loạn giấc ngủ, đau bụng
không đặc hiệu. Phản ứng da như giả porphyria xảy ra ở khoảng 5% trẻ em đã
dùng naproxen. Biến chứng này phổ biến hơn khi da trẻ em tiếp xúc với ánh
nắng mặt trời. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của các NSAID sẽ gây bầm
tím quá mức đặc biệt khi trẻ vận động. Hầu hết trẻ em bị suyễn có thể dùng
các thuốc NSAIDs một cách an toàn. Tuy nhiên, những trẻ nghi ngờ bị khởi
phát cơn hen do aspirin gây ra thì triệu chứng của cơn hen thường đi kèm với
một khuôn mặt đỏ bừng cùng với viêm mũi trong vòng 3 giờ sau khi tiếp xúc
với NSAID, bệnh nhân này sau đó phải tránh tất cả các NSAIDs.
6
• Aspirin không được khuyến cáo ở trẻ em vì gây ra hội chứng Reye [1,
4, 5]. Không giống như người lớn, trẻ em chịu đựng với NSAID rất tốt, với
vài hiệu ứng phụ.

Bảng 1. Liều NSAIDs cho trẻ em viêm khớp tự phát thiếu niên dùng
đường uống [3]
Celecoxib 2-4 mg/kg hai lần mỗi ngày
Diclofenac 1 mg/kg hai lần mỗi ngày
Ibuprofen 10 mg/kg 3-4 lần mỗi ngày
Indomethacin 0,5-1,0 mg/kg 2-3 lần mỗi ngày
Meloxicam 0,15-0,30 mg/kg mỗi ngày một lần
Naproxen 5-7,5 mg/kg hai lần mỗi ngày
Piroxicam 0,2-0,4 mg/kg mỗi ngày một lần
Không có khác biệt đáng kể về tính an toàn giữa các NSAIDs, và không
có một NSAID điển hình nào chứng minh là có lợi thế rõ ràng hơn những
NSAID khác.
Chất ức chế COX-2 đã không được nghiên cứu mở rộng ở trẻ em và ảnh
hưởng bất lợi là không rõ ràng. Gần đây trong các thử nghiệm lâm sàng ở
người lớn tuổi người ta đã đề cập đến nguy cơ tai biến tim mạch tăng lên khi
dùng NSAIDS, nhưng chưa có nghiên cứu so sánh ở trẻ em. Một số các
NSAID được phê duyệt ở Mỹ để sử dụng cho trẻ em ví dụ naproxen, tolmetin,
ibuprophen [1].
Naproxen có hiệu quả trong quản lý viêm khớp, liều 15-20mg/kg/ngày,
hai lần mỗi ngày thuận lợi để điều trị cho trẻ nhỏ. Thuốc thường được dung
nạp tốt, khó chịu nhẹ vùng thượng vị gặp thỉnh thoảng. Phản ứng giả
porphyria ở da là một tác dụng phụ của thuốc này và đôi khi các NSAID khác,
7
đặc trưng bởi nổi bóng nước trên mặt, tay, và các khu vực khác tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, thường để lại một vết sẹo nông bất thường [4, 5].
Ibuprofen là một tác nhân chống viêm tương đối nhẹ, thường được dung
nạp tốt với liều lượng 35mg – 45mg /kg/ngày chia thành 3 – 4 liều, dùng sau
ăn. Dạng dung dịch (100mg/5ml), không được hấp thụ tốt như dạng viên [5].
Tolmetin cũng dùng sau ăn chia 3 liều trong tổng liều là 25 -30mg/kg/ngày
cũng không kém phần hiệu quả.[5]

Diclofenac có thể hữu ích ở người không thể chịu đựng NSAID khác vì
tác dụng phụ dạ dày, ít gây độc cho thận hơn các NSAID khác [5].
Celecoxib, rofecoxib và các chất ức chế COX2 tương tự đã được giới
thiệu để điều trị bệnh viêm khớp ở người lớn. Đây là những thuốc nổi tiếng, ít
có khả năng gây khó chịu ở dạ dày và loét dạ dày tá tràng hơn so với các
NSAID cũ [5]. Indomethacine với liều 1-3 mg/kg/ngày đến tối đa là
125mg/ngày rất hữu ích trong điều trị các triệu chứng sốt, viêm màng ngoài
tim của bệnh khởi phát thể hệ thống, đặc biệt có giá trị ở trẻ em, nhưng nếu sử
dụng để giảm đau có lẽ không thích hợp, vì gây đau đầu, đau thượng vị, đôi
khi có tác dụng phụ nghiêm trọng của nhiễm trùng đeo mặt nạ và gây chết đột
ngột [5].
Piroxicam chỉ dùng một lần/ngày, đặc biệt hữu ích ở các trẻ lớn hoặc vị
thành niên, những bệnh nhân khó tuân thủ dùng thuốc theo quy định [5].
1.4.Glucocorticoid
Thuốc corticoid được chỉ định cho những trường hợp bệnh hệ thống
không được kiểm soát và đe dọa tính mạng, dùng tại chỗ để chữa viêm màng
bồ đào mạn tính hoặc tiêm tại khớp [5].
8
Dùng corticoid toàn thân chỉ nên thực hiện với một kế hoạch điều trị
tốt với mục tiêu lâm sàng rõ ràng. Thuốc dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh
mạch, để điều trị các triệu chứng toàn thân hơn là mục đích điều trị tại khớp.
Điều trị glucocorticoid toàn thân, ngay cả ở liều cao, có thể cũng không làm
rút ngắn diễn biến của hoạt động bệnh, nhưng giúp ngăn ngừa các biến chứng
ngoài khớp.
Sử dụng corticoid đường toàn thân có tác dụng như một "cầu nối" giưã
điều trị ban đầu (ở mức độ hoạt tính bệnh vừa và nặng) với các thuốc chống
viêm và cùng lúc bắt đầu các loại thuốc chống thấp tác dụng chậm. Với bệnh
nhân có triệu chứng toàn thân nặng gây ra những khuyết tật đáng kể,
prednisone thường được dùng với liều 0,25 - 1,0 mg/kg/ngày (tối đa 40mg)/ 1
lần buổi sáng hoặc chia làm nhiều lần ở trẻ bệnh nặng hơn. Sau khi kiểm soát

đầy đủ các biểu hiện toàn thân, prednisone nên được giảm dần [5, 6].
Sử dụng kéo dài glucocorticoid toàn thân dẫn đến hội chứng ức chế sự
tăng trưởng, gãy xương, đục thủy tinh thể, và gia tăng tính nhạy cảm với
nhiễm trùng. Mặc dù có những độc tính không thể tránh khỏi, glucocorticoid
toàn thân là tác nhân quan trọng và hiệu quả để điều trị những biểu hiện nặng
của viêm khớp mãn tính. Chậm tăng trưởng thường xảy ra ở những trẻ điều trị
steroid kéo dài, thậm chí ở liều nhỏ tương đương với mức độ thay thế sinh lý
(3-5 mg/m2/ngày hoặc 0,075-0,125 mg / kg / ngày). Hiệu ứng này có liên
quan đến hội chứng giải phóng hormon tăng trưởng, tổng hợp collagen, chậm
trưởng thành của xương. Tác động của glucocorticoid trên sự tăng trưởng và
khoáng hóa xương có thể được cải thiện bằng cách sử dụng deflazacort, nếu
nó có sẵn [1, 5].
Trẻ em và gia đình phải nhận thức được những dấu hiệu thiếu hụt
glucocorticoid, thuốc không được ngừng đột ngột trong bất cứ một hoàn cảnh
9
nào vì nguy cơ gây suy thượng thận cấp. Nôn mửa hoặc tiêu chảy của một trẻ
đang được điều trị steroid đòi hỏi phải tiêm một liều glucocorticoid tương
đương, đặc biệt khi có chấn thương nghiêm trọng hoặc stress. Bổ sung steroid
là cần thiết trước và trong khi gây mê phẫu thuật. Nên lựa chọn
dexamethasone tiêm bắp trước khi hoạt động và hydrocortisone tĩnh mạch
trong suốt quá trình đó.
Giảm liều corticoid thường là khó vì sự thích nghi của trẻ với điều trị
corticoid đã lâu. Corticoid còn gây ra sự phức tạp khi phải dừng thuốc hoặc
thậm chí khi đang giảm liều cũng có thể gây tăng độ cứng khớp, đau khớp,
sốt, kích thích, khó chịu. Thuốc có thể được giảm tối thiểu là 1mg hoặc ít hơn
với quá trình diễn ra không thường xuyên mỗi 1 – 2 tuần.
Liệu pháp Steroid liều xung (Pulse therapy)
Điều trị glucocorticoid liều xung đường tĩnh mạch là cách tiếp cận khác
trong trường hợp bệnh nghiêm trọng, không đáp ứng. Hiệu quả ngay lập tức,
và hy vọng độc tính lâu dài sẽ bớt đi. Methylprednisolone là thuốc được lựa

chọn với liều lượng từ 10 đến 30/mg/kg mỗi lần bơm tĩnh mạch, mỗi đợt điều
trị 3 ngày, cách nhau 1 tháng. Liệu pháp này không phải không có độc tính
nghiêm trọng, bệnh nhân phải ở lại viện được giám sát dấu hiệu tim mạch
trong khi tiêm truyền và một thời gian sau đó, cần chú ý về cân bằng điện giải
đồ và lưu lượng tuần hoàn, nguy cơ rối loạn nhịp tim hoặc bệnh tăng huyết áp
cấp tính [1, 5].
Glucocorticoid tiêm nội khớp
Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp đáp ứng
không thích hợp với NSAIDs hoặc như một điều trị kết hợp để chống viêm.
Chỉ định trong thể viêm đa khớp khi có một hoặc vài khớp không đáp ứng với
các thuốc NSAIDs và các thuốc chống viêm [1]. Tuy nhiên, số lần chỉ định
10
tiêm trong khớp chỉ có giới hạn (chỉ tiêm ba lần một khớp trong 1 năm).
Triamcinolone hexaceronide là thuốc được lựa chọn ở liều 20-40 mg cho
khớp lớn. Sử dụng gây tê tại chỗ bởi lidocain, hầu hết trẻ em trên 7 tuổi có thể
hợp tác với thủ thuật tiêm khớp. Trẻ em, và những bệnh nhân có tổn thương
khớp háng hoặc những khớp nghiêm trọng nên được tiền mê nhẹ khi thực
hiện thủ thuật này, và kỹ thuật vô trùng phải được đảm bảo.
Hiệu quả và tính an toàn của steroid tiêm tại khớp đã được nghiên cứu
bởi một số tác giả. Hầu như tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt, 60% bệnh nhân
đạt hiệu quả điều trị kéo dài ít nhất 6 tháng, 45% không có bằng chứng viêm
tại khớp đã tiêm trong vòng 1 năm. Nguy cơ teo mô dưới da, teo và mất sắc tố
da tại chỗ tiêm có thể tránh hoặc giảm thiểu bằng cách ngăn chặn rò rỉ của
thuốc khi tiêm ra mô xung quanh.Vôi hóa tại khớp hay quanh khớp xảy ra
khoảng 15% bệnh nhân đã điều trị, được minh chứng trên X quang. Tác dụng
phụ toàn thân là rất hiếm, mặc dù có thể gây hiệu quả điều trị trên một khớp
khác không được tiêm. Những khớp có thành, vách trong khớp nhìn thấy trên
siêu âm, gây cản trở sự phân bố của glucocoticoid tiêm trong khớp và ngăn
chặn một đáp ứng điều trị hoàn toàn [5, 7].
1.5. Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD)

Việc bắt đầu hay thay đổi các thuốc DMARD được xem là vai trò của
các chuyên gia thấp khớp học nhi khoa. Bác sĩ có vai trò quan trọng trong
việc giám sát sự tuân thủ điều trị các DMARD và hiệu ứng của chúng.Tác
dụng phụ phổ biến của điều trị methotrexate bao gồm buồn nôn, nôn, loét
miệng, và khó chịu ở bụng, ít phổ biến hơn là thay đổi chức năng gan (tăng
transaminase), nhiễm trùng, hoặc haematologic toxicity. Các DMARD thường
được sử dụng khác bao gồm hydroxychloroquine, sulfasalazine, Leflunomide
và DMARD sinh học (bDMARDs) [3].
11
Methotrexate [1, 3 ,5, 6]
Là loại thuốc sớm bắt đầu có hiệu quả điều trị, độc tính có thể chấp nhận
được, là lựa chọn thứ hai để điều trị hầu hết trẻ em bị viêm khớp mãn tính. Ưu
điểm của thuốc này là dùng đường uống, mỗi tuần dùng một lần. Hầu hết
bệnh nhân có đáp ứng với thuốc sau 3 tháng nhưng đôi khi trẻ cần một thời
gian lâu hơn. Thuốc gây độc chủ yếu tại tủy xương, gan, và rất hiếm khi ở
phổi . Xơ gan không phải là độc tính của thuốc với liều dùng hàng tuần. Suy
dinh dưỡng, viêm gan siêu vi, đái tháo đường, béo phì, và uống rượu sẽ làm
tăng nguy cơ xơ gan. Do đó khuyến cáo của ACR nên theo dõi chức năng gan
thường xuyên, sinh thiết gan không có chỉ định. Viêm phổi và các ảnh hưởng
trên chức năng phổi do Methorexate gây ra hiếm gặp ở trẻ em. Một số NSAID
có thể gây ảnh hưởng đến việc gắn với các protein và bài tiết của
methotrexate, nên liều lượng của thuốc nên giữ ổn định trong suốt quá trình
điều trị. Axit folic, 1mg/ngày hoặc folinic acid dùng kết hợp khi dùng cùng
methotrexate để giảm độc tính ở đường tiêu hóa nhưng không giảm hiệu quả
điều trị [8].
Giám sát độc tính của thuốc: theo dõi số lượng các tế bào máu, giảm
bạch cầu và phân loại các tế bào bạch cầu, số lượng tiểu cầu, men gan và
albumin [8]. Thuốc được dùng liều hàng tuần duy nhất trước ăn sáng 45 phút
hoặc, cách khác trước khi đi ngủ ít nhất 2 giờ sau khi ăn tối, vào ngày thứ sáu
hoặc thứ bảy tránh quên vào những ngày đi học. Dung dịch uống có sẵn dạng

25 mp/ml có thể được sử dụng ở trẻ em với một liều đã tính sẵn, chính xác.
Liều uống khởi đầu tối thiểu là 10 mg/m
2
da hàng tuần (tương đương 0,3
mg/kg). Nếu đáp ứng thuốc không phù hợp, hoặc nếu uống trẻ buồn nôn, nôn,
có thể dùng dạng tiêm dưới da, với liều hay đổi 0,65-1,0 mg/kg, tối đa là 30
đến 50 mg/tuần. Methotrexate được hấp thu ở dạ dày - ruột từ 50% đến 80% ở
liều dưới 20 mg/tuần, nhưng không tốt ở liều 20mg hoặc nhiều hơn mỗi tuần.
12
Dừng điều trị MTX nếu không có đáp ứng hoặc độc tính của thuốc tăng
lên mặc dù đã được giảm liều. Tiêm bắp, cũng có hiệu quả nhưng không
cần thiết.
Cải thiện lâm sàng của viêm khớp và độc tính tương đối thấp của MTX
đã được báo cáo trong một số nghiên cứu. Đánh giá bao gồm số lượng khớp
bị sưng, cứng khớp buổi sáng, triệu chứng toàn thân của bệnh, liều trung bình
hàng ngày của glucocorticoid, xét nghiệm CRP, tốc độ máu lắng. Nghiên cứu
bởi Wallace và cộng sự cho thấy đáp ứng với MTX ở tất cả các trẻ, trong đó
một nửa số trẻ đạt được lui bệnh. Ruperto và các đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ
đáp ứng với MTX là 66%. Đáp ứng kém nhất là thể khởi phát hệ thống và đáp
ứng tốt nhất với thể viêm ít khớp [5].
Điều trị Methotrexat có thể gây một số thay đổi về miễn dịch giảm CD4
–CD8-, tế bào T gama, delta. Sau khi đạt được lui bệnh trên lâm sàng, liệu
pháp methotrexate vẫn nên được tiếp tục. Nếu dừng điều trị sớm sẽ gây sự tái
phát trở lại của bệnh và việc bắt đầu sử dụng sử dụng lại phác đồ không phải
lúc nào cũng cho kết quả như mong muốn. Tuy nhiên ở những trẻ đã đạt được
sự lui bệnh thì việc dừng methotrexate là rất cần thiết nhưng vấn đề là dừng
khi nào. Một nghiên cứu của Ravelli và đồng nghiệp cho thấy 1/3 số trẻ em
tái phát sau khi dừng thuốc. Những trẻ có nguy cơ cao là nhóm trẻ chuyển từ
thể viêm một vài khớp sang thể viêm đa khớp.[5]
Các thuốc chống thấp tác dụng chậm khác(The slow-acting

antirtheurmatic drug SAADs), hoặc thuốc chống thấp làm thay đổi diễn tiến
của bệnh bao gồm thuốc chống sốt rét, sulfasalazine, các hợp chất muối vàng
tiêm và uống, và D- penicillamine. Do độc tính của nhóm thuốc này nên có
những khuyến cáo cần hạn chế việc sử dụng thuốc. Tuy nhiên cho đến nay,
nhóm thuốc này vẫn còn là lựa chọn thứ hai cho các trẻ có đáp ứng,
13
Methotrexate thường đã được thay thế SAARDs, và nếu có một đáp ứng
không đầy đủ thì nên được kết hợp của NSAID, methotrexate, và kháng TNF.
Hydoroxychloroquine [5, 6]
Đây là một thuốc kết hợp hữu ích trong điều trị viêm khớp mạn tính ở trẻ
lớn. Hiệu quả điều trị của hydoroxychloroquine thường âm thầm, hiếm khi
thấy rõ trước 2-3 tháng điều trị. Nếu không cải thiện sau điều trị 6 tháng, nên
ngưng thuốc. Hydoroxychloroquine không bao giờ được sử dụng một mình
thường kết hợp với một NSAID, liều dùng 5-6 mg/kg/ngày. Thuốc có dạng
viên 200 mg, thường dùng công thức tính liều hàng tuần và sau đó phân phối
chính xác số viên uống trong tuần. Thuốc uống sau ăn, bởi vì nó có thể gây
kích thích tiêu hóa. Khám mắt bao gồm kiểm tra thị lực và thị trường thường
băt đầu trước khi được điều trị, và cứ sau mỗi 6 tháng. Với liều lượng hiện tại,
độc tính với mắt là không phổ biến, khuyến cáo cho việc tái khám đang được
xem xét.
Nói chung thuốc không được khuyến cáo ở trẻ em dưới 4 tuổi, và đôi khi
ở những trẻ dưới 7 tuổi, vì trẻ nhỏ không có khả năng nhận biết đầy đủ về
màu sắc hoặc các lĩnh vực thị trường, mặc dù độc tính của võng mạc là rất
hiếm, nhưng hydoroxychloroquine nên ngưng lại nếu có nghi ngờ bệnh lý
võng mạc, bởi vì những tác động này của thuốc được tích lũy. Lắng động của
thuốc trên giác mạc cũng có thể xảy ra, bệnh nhân nên được chỉ định giảm
liều hơn là ngừng thuốc. Chloroquine được sử dụng ít thường xuyên hơn
hydroxychloroquine và có thể có độc tính ở mắt lớn hơn. Hiệu quả điều trị
của hydroxychloroquine đã không được chứng minh trong các nghiên cứu
mù đôi ngẫu nhiên. Một nghiên cứu thử nghiệm điều trị liên quan đến

khoảng 240 trẻ em, cải thiện lâm sàng từ 15% đến 75% và thuyên giảm
14
trong 45% bệnh nhân thì độc tính của thuốc lên đến 60% trẻ em và 10%
phải yêu cầu ngừng thuốc.
Sulfasalazine [1, 5, 6]
Sulfasalazine được báo cáo là có hiệu quả vừa phải ở một số trẻ bị viêm
khớp mãn tính, và là thuốc bắt đầu phát huy tác dụng chống viêm nhanh hơn
so với các thuốc chống thấp tác dụng chậm khác. Thuốc này không nên sử
dụng cho trẻ em quá mẫn cảm với thuốc sulfa hoặc salicylat, suy giảm chức
năng thận hoặc gan, chống chỉ định đặc biệt như rối loạn chuyển hóa
porphyrin hoặc thiếu hụt men G6PD. Những tác dụng phụ nghiêm trọng như
sốt, phát ban, tăng men gan, và hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS) đã
được báo cáo ở trẻ em với bệnh hệ thống khởi phát. Sulfasalazine được bắt
đầu với liều 500 mg/ngày, dùng sau ăn. Đối với trẻ nhỏ, 12,5 mg/kg. Liều
lượng này thường được tăng dần cho đến khi đạt liều 50mg/kg/ngày (tối đa
2000mg). Sulfasalazine dùng sau ăn có thể thích hợp hơn để giảm triệu chứng
khó tiêu. Đánh giá về độc tính của thuốc chúng ta phải kiểm tra hemoglobin,
số lượng bạch cầu, phân loại các bạch cầu, tiểu cầu, globulin miễn dịch, và
chức năng gan thận mỗi 4 tuần đầu và sau đó cứ 3 đến 6 tháng. Hiệu quả của
thuốc thường rõ ràng trong vòng 4-8 tuần sau khi bắt đầu điều trị
Các hợp chất vàng dùng đường tiêm Parenteral Gold Compounds [5]
Các hợp chất muối vàng đường tiêm (natri aurothiomalate và
aurothioglucose) được chỉ định ở trẻ em viêm đa khớp không đáp ứng với
NSAID khi bệnh tiến triển mở rộng. Trước khi liệu pháp điều trị vàng được
băt đầu, trẻ cần được kiểm tra các chức năng huyết học, thận và gan (đếm tế
bào máu toàn phần, phân tích nước tiểu, urê và creatinine máu, và nồng độ
men gan). Một liều tiêm bắp thử 5mg được khởi đầu, và hàng tuần sau đó liều
được tăng dần đến khoảng 0.75mg - 1mg/kg/tuần (tối đa, 50mg/tuần). Nếu đạt
15
mục tiêu cải thiện bệnh thỏa đáng hoặc thuyên giảm bệnh trong vòng 6 tháng,

nên duy trì liều đó cứ mỗi 2 tuần một lần trong khoảng 3 tháng, sau đó mỗi 3
tuần trong 3 tháng. Nếu có dấu hiệu cải thiện, tiếp tục giảm khoảng thời gian
tiêm xuống dần 4 tuần sau đó, với sự điều chỉnh định kỳ dựa trên sự tăng
trưởng và phát triển của trẻ.
Trước mỗi lần dùng thuốc, trẻ cần được đánh giá xem có bất kỳ độc tính
liên quan nào, chẳng hạn như viêm miệng, viêm da, ngứa, giảm tế bào của
máu, tiểu máu, hoặc protein niệu. Nếu giảm số lượng bạch cầu xuống dưới
3500 tế bào/mm
3
(3,5 G/ L), giảm giá trị tuyệt đối của bạch cầu trung tính từ
50% trở lên, và phát triển của giảm tiểu cầu hoặc tăng bạch cầu eosin, tiểu
máu, hoặc triệu chứng lâm sàng nhiễm độc vàng là dấu hiệu cho thấy ít nhất
phải gián đoạn liệu pháp điều trị. Liệu pháp có thể được tiếp tục thận trọng
với liều thấp hơn sau khi các triệu chứng hoặc dấu hiệu của nhiễm độc đã hết.
Chống chỉ định điều trị vàng khi giảm bạch cầu nặng hoặc giảm bạch cầu hạt,
protein niệu, viêm tróc da, loét miệng đáng kể, rối loạn đông máu tiêu thụ.
Theo kinh nghiệm của các tác giả, các độc tính thường gặp nhất là tiểu máu
và viêm da.
Một số nghiên cứu đã đánh gía việc dùng các hợp chất vàng đường uống,
vàng auranofin, vàng triethylphosphine trong đó có một thử nghiệm ngẫu
nhiên có đối chứng song song, mù đôi trong vòng 6 tháng, ở hơn 200 trẻ em.
Nghiên cứu có kết luận hiệu quả của auranofin là khiêm tốn ở mức tốt nhất
và có lẽ là không tốt hơn đáng kể so với nhóm giả dược.Các nghiên cứu cho
thấy tính an toàn của hợp chất vàng khi uống với liều khởi đầu là 0,1 - 0,2 mg
/ kg / ngày (tối đa 9 mg / ngày), độc tính tương đối nhẹ
16
D- penicillamine [5]
D-penicillamine hiếm khi được sử dụng điều trị trẻ em bị viêm khớp
mãn tính kể từ khi người ta nhận thấy hiệu quả cao của methotrexate và nhóm
thuốc chống thấp tác dụng chậm. Sau 3 lần tăng liều với khoảng thời gian 8 –

12 tuần/ 1 lần đạt được liều 10 mg / kg / ngày (tối đa 750 mg / ngày). Thuốc
phải uống lúc đói khi dạ dày trống rỗng để ngăn chặn kim loại nặng trong
thức ăn làm cho nó không hiệu quả. Cần phân tích tế bào máu và nước tiểu
đầy đủ mỗi tuần một lần cho đến khi đạt liều tối đa. Sau đó theo dõi hàng
tháng. Liên quan đặc biệt có thể xảy ra khi dùng thuốc như hội chứng giả
lupus, viêm da, giảm tiểu cầu và protein niệu. Nhiễm độc D-penicillamine
không nhất thiết phụ thuộc vào liều mà có thể liên quan với sự hiện diện của
HLA-Dw33 (HLA-DR3).
1.6. Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch [5, 6]
IVIG được chỉ định điều trị bệnh viêm đa khớp hoặc bệnh viêm khớp
khởi phát thể hệ thống, và những bệnh thấp khớp khác, đã nhận được sự chú ý
đáng kể. Kết quả thử nghiệm lâm sàng của IVIG điều trị cho bệnh nhân thể
hệ thống cho thấy thuốc ít có hiệu quả so với nhóm giả dược. Một thử nghiệm
khác của IVIG ở trẻ em với thể viêm đa khớp liều 1,5-2,0 g / ngày được
truyền hai lần một tháng trong 2 tháng đầu và sau đó hàng tháng cho đến 6
tháng sau đó, với liều tối đa là 100g không có tác dụng phụ. Các tác giả kết
luận rằng gần 75% trẻ em thể viêm đa khớp có lợi từ phương pháp điều trị
IVIG.
1.7. Thuốc gây độc tế bào và thuốc ức chế miễn dịch Cytotoxic and
Immunosupperessive Drugs [5]
Một số thuốc đã được nghiên cứu để điều trị cho bệnh nhân VKTPTN
thể nặng gây bào mòn khớp nghiêm trọng, nhiễm độc steroid lớn, bệnh nhân
17
có biến chứng đe dọa tính mạng, bao gồm 6-mercaptopurine, azathioprine và
cyclophosphamide và chlorambucil. Các biến chứng của điều trị chlorambucil
bao gồm vô sinh và tăng nguy cơ mắc các bệnh ác tính. Để điều trị thành công
bệnh thoái hóa dạng tinh bột ở trẻ em viêm khớp thiếu niên thường yêu cầu sử
dụng chlorambucil. Trong một nghiên cứu theo dõi 15 năm, 68% trẻ em bị
viêm khớp mãn tính có biến chứng thoái hóa dạng tinh bột được điều trị bằng
chlorambucil (0,08-0,15 mg / kg / ngày) còn sống, tỷ lệ tử vong trong nhóm

không được điều trị là 100%. Leflunomide, một chất ức chế tổng hợp
pyrimidin, đang được thử nghiệm ở trẻ em và đã có kết quả đáng khích lệ ở
người lớn viêm khớp dạng thấp.
Cyclosporine [1, 5, 6]
Một số nghiên cứu về cyclosporin để điều trị viêm khớp mãn tính ở trẻ
em đã được báo cáo. Thuốc được dùng đường uống với liều từ 3 đến 5
mg/kg/ngày chia 2 liều cách nhau mỗi 12 giờ. Cần theo dõi huyết áp trong 2
tuần và sau đó đánh giá định kỳ huyết áp, chức năng thận và phân tích nước
tiểu. Thuốc có thể có một nguy cơ nhỏ lâu dài của ung thư hạch.
Ostensen và đồng nghiệp đã điều trị cho 14 trẻ em với liều 4-15 mg / kg /
ngày trong 6-20 tháng. 3 bệnh nhân có thể giảm liều glucocorticoid, 4 trẻ có
đợt cấp của bệnh khi đang dùng thuốc, nồng độ creatinne huyết thanh tăng
trong 11 bệnh nhân, tăng mọc lông bất thường xảy ra ở 14 bệnh nhân, tăng
huyết áp ở 11 trẻ. Thiếu máu xảy ra ở 9 bệnh nhân, và 3 bệnh nhân phải
ngừng điều trị. Vai trò của thuốc này trong điều trị viêm khớp ở trẻ em thì
không chắc chắn, nhưng có lẽ là cực kỳ quan trọng trong điều trị MAS
(hemophagocytosis phản ứng). Trị liệu kết hợp với methotrexate đã được
khuyến cáo trên một số trẻ nhất định.
18
1.8. Các tác nhân sinh học [5, 6, 8]
Liệu pháp sinh học đã đưa ra những ảnh hưởng đầy triển vọng trong điều
trị bệnh nhân VKTPTN. Nguyên tắc của liệu pháp sinh học là khôi phục lại sự
ổn định của hệ miễn dịch bằng cách tiêm trực tiếp các cytokine, kích thích
hoặc ức chế các sản phẩm gắn kết các cytokine hòa tan gây cản trở sự liên kết
với các receptor ức chế quá trình dẫn truyền miễn dịch. Trong các phương
pháp đó thì việc phong tỏa các cytokine tỏ ra có kết quả thử nghiệm tuyệt vời
nhất và tiềm năng lớn nhất trong điều trị bệnh VKTPTN [5, 6, 8]
Phong tỏa cytokine có thể đạt được bằng cách dùng các receptor tái tổ
hợp hòa tan, kháng thể trung hòa đơn dòng, các protein mang cytokine để tạo
ra quá trình ngưng kết miễn dịch. Trong quá trình đó thì protein kết hợp với

phần không thay đổi của phân tử kháng thể. Etanercept (Enbrel) và Infliximab
được dùng phổ biến nhất trong các yếu tố sinh học phong tỏa cytokine [5, 6 ,
910, 11, 12, 13].
Etanercept (Enbrel) là một protein tái kết hợp gồm receptor của yếu tố
hoại tử u (TNFR) kết hợp với phần Fc của Ig G của người. Nó có thể gắn kết
TNF với TNF receptor và phong tỏa sự tác động qua lại giữa TNF và TNFR .
TNF đóng vai trò quan trọng gây phá hủy khớp trong VKTPTN, TNF có thể
kích thích đại thực bào, fibroblast, endothelium hoặc lymphocyte để tạo ra các
chất trung gian hóa học, các enzyme, các cytokine trong quá trình viêm như
(prostaglandin, IL-8). TNF cũng gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch gây
hình thành các màng máu, phong tỏa các hủy cốt bào, hình thành các hủy cốt
bào gây bào mòn khớp. Etanercept làm giảm những triệu chứng từ trung bình
đến nặng của các triệu chứng viêm khớp đang hoạt động [9, 13- pdf 37,
pdf38, 14]
19
Nó được dùng liều tối thiểu là 0,4 mg / kg tiêm dưới da hai lần một tuần
(tối đa 25 mg cho một lần tiêm), cùng với các loại thuốc trước đó vẫn dùng
chẳng hạn như methotrexate và một NSAID. Trước khi bắt đầu một trị liệu
bởi tác nhân sinh học nên làm một số xét nghiệm cơ bản (công thức máu, các
chất chuyển hóa, ESR, CRP, nước tiểu) đặc biệt là phản ứng Mantoux. Sau
đó, theo dõi lâm sàng và xét nghiệm phải đánh giá lại như khi điều trị với
methotrexat
Với cách dùng liều duy nhất mỗi tuần liều 25 mg hoặc ít hơn ở những
bệnh nhân được chẩn đoán và ở trẻ lớn (4-17 tuổi) liều điều trị duy nhất mỗi
tuần là 25mg hoặc ít hơn. Nếu liều hàng tuần lớn hơn 25 mg, hai vị trí tiêm
dưới da nên được sử dụng. Liều cao (0,8-1,8 mg / kg) đã được khuyến cáo
cho một đáp ứng lâm sàng ban đầu không đầy đủ, nhưng hiệu quả còn hạn
chế trong một nghiên cứu tới 2 của 8 trẻ em. Đánh giá nồng độ trong máu của
etanercept sẽ hướng dẫn liều lượng ở bệnh nhân có một đáp ứng không đầy
đủ. Không nên điều trị liệu pháp sinh học ở trẻ bị nhiễm trùng hoặc có tiền sử

lao, nhiễm khuẩn tái phát, ngay cả khi những dấu hiệu nhiễm khuẩn kín đáo.
Các triệu chứng của nhiễm khuẩn cần phải được phát hiện sớm, điều trị kịp
thời, đặc biệt là ở trẻ em (6 tuổi trở xuống). Điều trị phải dừng lại nếu có
nhiễm trùng hoặc trong giai đoạn trước khi phẫu thuật. Trẻ có thể có nguy cơ
tái hoạt động của bệnh lao hoặc phát triển bệnh u hạt hoặc nấm cho nên trẻ
cần được theo dõi để phát hiện.
Infliximab
Đây là 1 kháng thể đơn dòng gắn trực tiếp với TNF alpha (TNF-α) ở vị
trí receptor do đó gây cản trở hoạt động của TNF-α nội sinh. Một vài nghiên
cứu đã chứng minh hiệu quả của Infliximab gần 60% trên các bệnh nhân
20
VKTPTN. Tuy nhiên những ảnh hưởng bất lợi sau tiêm Infliximab là phản
ứng dị ứng trực tiếp, phát triển các tự kháng thể mới [9, 13pdf 37, pdf 38].
Adalimumab (Humira). Là một kháng thể đơn dòng kháng TNF-α, có
hiệu quả tương tự etanercept và infliximab trong VKTPTN [9, 13- pdf37 và
38].
Certolizumab pegol (Cimzia). Là một kháng thể đơn dòng có chứa đoạn
Fab tái tổ hợp có khả năng nhận diện TNF. Certolizumab phối hợp với MTX
có hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với MTX và cũng có
hiệu quả khi được sử dụng đơn trị liệu ở những bệnh nhân thất bại với các
DMARD, tuy nhiên hiệu quả này thấp hơn khi so sánh với việc phối hợp với
MTX [pdf 37 và 38- 9, 13].
Golimumab (Simponi). Kháng thể đơn dòng đặc hiệu đối với cả TNF
lưu hành cũng như TNF gắn với màng tế bào. Các thử nghiệm lâm sàng cho
thấy golimumab có hiệu quả và an toàn đối với bệnh nhân viêm khớp thiếu
niên chưa sử dụng MTX, bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với MTX hoặc
thất bại với thuốc kháng TNF [9, 13- pdf 37, 38].
Thuốc kháng IL-6: Tocilizumab (Actemra) [9 – 13]
Tocilizumab là một kháng thể đơn dòng kháng lại sự hoạt hóa của thụ
thể của IL-6 cả dạng gắn kết trên màng tế bào và dạng hòa tan. Các thử

nghiệm lâm sàng cho thấy tocilizumab là một thuốc mới có hiệu quả và khá
an toàn trong điều trị VKDT ở dạng đơn trị liệu (có hiệu quả hơn so với
MTX) và kể cả những bệnh nhân có đáp ứng không đầy đủ với MTX và các
thuốc kháng TNF. Tocilizumab được chấp thuận điều trị VKDT mức độ vừa
và nặng phối hợp với MTX cho những bệnh nhân không đáp ứng với một
hoặc nhiều thuốc kháng TNF (Mỹ và châu Âu) hoặc với các thuốc DMARD
(Châu Âu).
21
Đây là cơ cở nền tảng điều trị thành công của thể viêm khớp hệ thống ở
trẻ em. Liều dùng 4-8 mg/kg, truyền tĩnh mạch mỗi tháng 1 lần phối hợp với
MTX hoặc DMARD khác. Đặc tính an toàn tương tự như các thuốc sinh học
khác. Tác dụng phụ được ghi nhận bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng và
phản ứng liên quan đến việc truyền thuốc. Tác dụng phụ khác liên quan đến
cơ chế tác dụng như giảm bạch cầu trung tính và tiểu cầu, tăng men gan,
ngoài ra cũng có bệnh nhân có tăng LDL và HDL.
Thuốc kháng tế bào lympho B: Rituximab (MabThera, Rituxan) [9 -13]
Rituximab là một kháng thể đơn dòng kháng lại phân tử CD20 trên bề
mặt tế bào tiền lympho B và tế bào B trưởng thành, có tác dụng gây độc tế
bào, dẫn đến làm giảm số lượng tế bào B. Thuốc không ảnh hưởng tới tế bào
mầm (ở tủy xương), tế bào tiền lympho B và tương bào. Trong VKTPTN,
rituximab được chứng minh có hiệu quả đối với những bệnh nhân không đáp
ứng với các thuốc ức chế TNF-α. Những bệnh nhân có huyết thanh dương
tính với RF và anti-CCP khả năng đáp ứng với rituximab cao hơn. Rituximab
được chấp thuận sử dụng cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc đáp ứng
không đầy đủ với các thuốc kháng TNF.
Thuốc ức chế tế bào lympho T: Abatacept (Orencia) [13]
Abatacept là một immunoglobulin kết dính với phân tử CTLA-4. Phân tử
CTLA-4 của thuốc có khả năng gắn kết với CD28 trên tế bào T, do đó ngăn
cản sự tương tác của CD28 với phân tử CD80/86 của tế bào trình diện kháng
nguyên và từ đó ức chế sự hoạt hóa của tế bào lympho T. Abatacept có hiệu

quả khi phối hợp với MTX trong điều trị VKDT và cho kết quả tương tự như
các thuốc ức chế TNF-α, tuy nhiên đáp ứng có chậm hơn. Abatacept cũng có
tác dụng ở những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc ức chế TNF-α.
22
Anikarin đang trải qua thử nghiệm trị liệu để điều trị viêm khớp mãn tính
ở trẻ em. Đó là một tái tổ hợp kháng thụ thể IL-1 ở người.
IFN gama tái tổ hợp đã được thử nghiệm . Trong một nghiên cứu người
ta đã dùng IFN gama cho 6 trẻ bị bệnh thể hệ thống, 3 trẻ thể đa khớp, 1 trẻ
thể ít khớp mà những trẻ này đã không có đáp ứng điều trị khác sau một thời
gian dài 5 – 11 năm. Có 8 bệnh nhân có cải thiện đáng kể, 7 bệnh nhân đạt lui
bệnh. Hai bệnh nhân thể hệ thống không có đáp ứng, 4 bênh nhân bị tái phát.
Một bệnh nhân có nhiễm trùng nặng.
Một số lưu ý khi sử dụng các thuốc sinh học [4, 5]
Các thuốc sinh học nhìn chung khá an toàn. Các tác dụng phụ chủ yếu
gồm tình trạng tăng nhậy cảm nhiễm trùng, nguy cơ tiến triển trở lại của bệnh
lý ác tính, biến chứng thần kinh. Tuy nhiên thường gặp nhất là những phản
ứng do tiêm tại chỗ, do truyền thuốc, trong đó có thể có cả tình trạng sốc phản
vệ. Biến chứng nhiễm khuẩn tuy ít gặp hơn song là một trong những tác dụng
phụ nặng. Trước hoặc khi đang dùng những chế phẩm sinh học cần đặc biệt
chú ý đến nguy cơ nhiễm khuẩn và tuyệt đối chống chỉ định sử dụng cho
những bệnh bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm khuẩn tiến triển.
Lao là một trong nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất ở bệnh nhân sử
dụng các chế phẩm sinh học. Cần phải xét nghiệm loai trừ tình trạng nhiễm
lao tiềm tàng (thể không hoạt động) và đánh giá nguy cơ nhiễm lao ở tất cả
các bệnh nhân trước khi bắt đầu dùng các tác nhân sinh học. Bệnh nhân nên
được làm phản ứng da Mantoux (test da tuberculin, IDR), hoặc test giải phóng
IFN-γ để xác định nhiễm lao tiềm tàng và chụp x quang phổi, xét nghiệm đàm
nếu cần. Lưu ý là những bệnh nhân VKDT thường có tình trạng phản ứng
Mantoux âm tính giả do tình trạng ức chế miễn dịch.
23

1.9. Ghép tế bào tự thân [5, 6]
Phương pháp ghép tế bào tự thân và liệu pháp ức chế tế bào B có thể là
liệu pháp thay đổi cuối cùng để điều trị cho các bệnh nhân VKTPTN thể nặng
và kháng thuốc. Nói chung các bệnh nhaan VKTPTN đều có đáp ứng tốt với
phương pháp ghép tế bào tự thân. Mặc dù kết quả rất được mong đợi nhưng
kỹ thuật còn có nguy cơ tử vong cao và còn trong giai đoạn thử nghiệm.
1.10. Phẫu thuật chỉnh hình, cắt bỏ màng hoạt dịch, thay khớp nhân tạo [5, 15]
Kết quả của phương pháp này còn nhiều tranh luận. Jaconsen (1985)
thấy rằng phương pháp này ít có tác dụng giảm đau khớp hoặc cải thiện khả
năng vận động của khớp nhưng nó giảm sung khớp lâu dài. Ngoài ra còn có
tác dụng giảm những triệu chứng của viêm khớp ít nhất 2 năm, tỷ lệ tái phát
viêm khớp rất thấp. Phải thay toàn bộ khớp háng và khớp gối cho những bệnh
nhân trẻ nhưng các tác giả nhấn mạnh rằng đây chỉ là phương pháp cuối cùng
để giảm tối thiểu sự cần thiết của quá trình can thiệp vào đứa trẻ.
Lọc máu cũng đã được đề nghị với những thể nặng và đặc biệt được chỉ
định nếu có mức tăng cao của phức hợp miễn dịch. Dung nạp bởi uống
collagen typ II được xem như một phương thức điều trị, bằng cách gây ra sự
dung nạp với các epitope của HSP 60 như một liệu pháp điều trị tiềm năng ở
trẻ em viêm khớp cũng được đề cập đến [5, 6].
2. Tiếp cận phác đồ điều trị của ACR 2011 [16].
Theo ACR 2011, điều trị VKTPTN được chia theo các nhóm điều trị
như sau:
2.1.Nhóm của thể viêm ít khớp (viêm của bốn khớp hoặc ít khớp).
Nhóm này bao gồm những bệnh nhân được phân loại theo ILAR là thể
viêm ít khớp giới hạn, bệnh nhân bị viêm khớp vẩy nến, viêm khớp liên quan
24
với viêm các điểm bám gân và thể viêm khớp không được xếp loại mà có
viêm khớp hoạt động chỉ trong bốn khớp hoặc ít hơn trong suốt quá trình diễn
tiến của bệnh.
2.2 Nhóm của thể viêm từ 5 khớp trở lên:

Nhóm này bao gồm những bệnh nhân được phân loại theo ILAR là thể
viêm ít khớp mở rộng, viêm đa khớp RF (-), viêm đa khớp RF (+), viêm khớp
vảy nến, viêm khớp liên quan với điểm bám gân, và thể viêm khớp không
được xếp loại có biểu hiện viêm khớp hoạt động trong năm khớp hoặc nhiều
hơn trong quá trình diễn biễn của bệnh.
2.3. Nhóm viêm khớp cùng chậu hoạt động:
Nhóm này bao gồm tất cả những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và
hình ảnh của viêm khớp cùng chậu hoạt động. Có thể bao gồm những bệnh
nhân từ các thể theo phân loại của ILAR.
2.4. Nhóm viêm khớp hệ thống với các đặc điểm toàn thân hoạt động (và
không có viêm khớp hoạt động).
Nhóm này bao gồm tất cả những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí của
ILAR cho viêm khớp hệ thống với đặc điểm sốt của thể viêm khớp hệ thống
và có hoặc không có các đặc điểm hệ thống khác, nhưng không có viêm khớp
hoạt động.
2.5. Nhóm viêm khớp hệ thống với viêm khớp hoạt động (và không có đặc
điểm toàn thân hoạt động).
Nhóm này bao gồm tất cả những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí của
ILAR cho viêm khớp thể hệ thống và có viêm khớp hoạt động, nhưng không
có triệu chứng toàn thân hoạt động.
25