Đặc điểm lâm sàng, xquang hoại tử xương hàm dotia xạ và một số yếu tố liên quan

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xạ trị là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với một số ung thư
vùng đầu mặt cổ, thường là phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ung
thư, cũng có thể được dùng cùng với hóa trị hoặc để điều trị giảm đau, đặc
biệt là ung thư xương. Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây ra một số tác
dụng phụ nặng nề, đặc biệt là hoại tử xương hàm dotia xạ (ORN)[1].
Hoại tử xương hàm do tia xạ là biến chứng nghiêm trọng và quan trọng
nhất trên các bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ được xạ trị, tổn thương là một
vùng xương hoại tử ở một hoặc nhiều vị trí của xương hàm trên hay hàm
dưới, do mất khả năng lành thương trong ít nhất ba tháng. Hoại tử xương hàm
do tia xạ có thể phát triển một cách tự nhiên trong một phần ba của tất cả các
trường hợp, nhưng thường biểu hiện sau khi nhổ răng, sau khi phẫu thuật răng
miệng, do kích ứng gây ra bởi răng giả lắp kém hoặc do tình trạng vệ sinh
răng miệng kém. Trong hầu hết các trường hợp tình trạng này là mạn tính,
tiến triển dần dần và trở nên rộng hơn và đau đớn, cuối cùng gây ra nhiễm
trùng và gãy xương bệnh lý [2],[3].
Tỷ lệ ORN trong các nghiên cứu được báo cáo dao động từ 0,9% tới
35%. Sự biến thiên này là do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, giai đoạn
theo dõi, tình trạng răng miệng và chăm sóc răng miệng trước và sau điều trị
của đối tượng nghiên cứu [4],[5],[6]. Reuther và cộng sự (2003), trong một
nghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnh nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuật ung
thư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kết luận tỷ lệ ORN là 8,2% và tỷ lệ bệnh nhân
nam cao gấp 3 lần bệnh nhân nữ [6].
Theo nhiều tác giả, ORN chủ yếu gặp ở xương hàm dưới, liên quan đến
sự khác biệt về giải phẫu và nuôi dưỡng của xương hàm dưới so với xương
hàm trên [6],[7],[8]. Bên cạnh đó, nhiều tác giả cũng đưa ra các quan điểm về


2

các yếu tố nguy cơ liên quan đến ORN như liều tia xạ, phạm vi chiếu xạ, các
can thiệp như nhổ răng hay phẫu thuật tại vùng chiếu xạ, tình trạng sức khỏe
và vệ sinh răng miệng kém, sử dụng thuốc lá và rượu, chỉ số BMI thấp,… [6],
[9],[10],[11],[12].
Ở Việt Nam hiện nay, mặc dù bệnh nhân mắc ORN không phải là hiếm,
tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn ít, đặc biệt là các nghiên cứu về các
yếu tố nguy cơ liên quan đến ORN để từ đó đưa ra các khuyến cáo hay các
hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân sau điều trị tia xạ ung thư vùng đầu mặt cổ. Vì
vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, Xquang hoại tử xương hàm
dotia xạ và một số yếu tố liên quan” với hai mục tiêu nghiên cứu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và Xquang các trường hợp hoại tử xương
hàm do tia xạ được điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương
Hà Nội từ năm 2013 – 2015.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan của hoại tử xương hàm do tia xạ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Giải phẫu xương hàm trên và xương hàm dưới
1.1.1.

Xương hàm trên

Xương hàm trên là một xương rỗng, xốp, có nhiều mạch máu và thần

kinh đi qua.Nó tiếp khớp với các xương khác để tạo thành hố mắt, hốc mũi,
vòm miệng, hố chân bướm khẩu cái, hố dưới thái dương, khe dưới ổ mắt, khe
chân bướm hàm. Mỗi XHT có một thân (trong thân xương có xoang hàm) và
bốn mỏm (mỏm gò má, mỏm trán, mỏm huyệt ổ răng, mỏm khẩu cái) [13].

Hình 1.1. Xương hàm trên (mặt ngoài)
[13]

Hình 1.2. Xương hàm trên (mặt trong) [13]

1.1.2. Xương hàm dưới
Xương hàm dưới là xương lớn nhất, rộng nhất, khỏe nhất trong khối
xương mặt, có một thân xương nằm ngang lồi về phía trước, hai bên có hai
ngành hàm chạy lên trên và ra sau. Xương hàm dưới là một xương đặc, di
dộng, có nhiều cơ bám theo hướng khác nhau. So với XHT, XHD ít mạch
máu nuôi dưỡng hơn.


4

Hình 1.3. Xương hàm dưới (mặt ngoài)
[13]

Hình 1.4. Xương hàm dưới (mặt trong) [13]

1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng vùng hàm mặt
Mạch máu nuôi dưỡng vùng hàm mặt là động mạch cảnh ngoài. Khi đến
gần cổ lồi cầu XHD, nó phân ra thành hai nhánh tận: động mạch thái dương

nông và động mạch hàm trong. Trên đường đi, nó cho những nhánh ngang:
động mạch giáp trạng trên, động mạch lưỡi, đông mạch mặt, động mạch hầu
lên, động mạch chẩm, động mạch tai sau, động mạch tuyến mang tai.
Động mạch lưỡi đitới vùng dưới lưỡi, chia làm hai nhánh cùng (động
mạch dưới lưỡi, động mạch lưỡi sâu) và hai nhánh bên (động mạch trên
xương móng, động mạch mu lưỡi).
Động mạch mặt phát sinh từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, trên
động mạch lưỡi khoảng 10 – 12mm. Đến góc trong mắt, động mạch đổi tên
thành động mặt góc mắt.Nó nối tiếp với nhánh mũi của động mạch mắt.
Động mạch hàm trong là một nhánh cùng của động mạch cảnh
ngoài.Phát sinh gần cổ lồi cầu XHD, cho nhiều nhánh ngang (14 nhánh).
Trong những nhánh đó, các nhánh có liên quan nhiều đến vùng hàm mặt gồm
có:
Động mạch răng dưới cùng thần kinh răng dưới đi vào lỗ răng dưới ở
cạnh gai Spix, phân nhánh cho vùng hàm dưới.


5

Động mạch cơ cắn cùng thần kinh cơ cắn đi vào hõm sigma để đi sâu
vào mặt sâu cơ cắn.
Động mạch cho cơ chân bướm.
Động mạch miệng.
Động mạch ổ răngđi vào ống răng sau, phân nhánh vào chân răng hàm
lớn hàm trên, niêm mạc lợi và niêm mạc xoang.
Động mạch dưới ổ mắt đi ra trước, vào rãnh dưới ổ mắt, qua ống dưới ổ
mắt và thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt.Ở đó động mạch chia ra những nhánh tận để
phân phối vào mi dưới, da ở mũi và má. Trên đường đi động mạch cho những
nhánh ngang, trong đó có nhánh răng cửa và răng nanh, những nhánh này đi
vào ống răng trước để phân phối vào các răng cửa.

1.2.Xạ trị bệnh ung thư
1.2.1.

Định nghĩa
Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng

cao. Đó là các sóng điện từ (tia X, tia Gamma,…) hoặc các hạt nguyên tử
(electron, nơtron…) để điều trị bệnh ung thư[14].
Phương pháp này đã được sử dụng 100 năm nay song nó vẫn là một
trong ba phương pháp chính trong điều trị ung thư.
1.2.2.
-

Nguyên tắc xạ trị

Tia bức xạ là một trong những nguyên nhân gây ung thư. Bởi vậy chỉ dùng tia
xạ để điều trị bệnh ung thư, còn đối với các bệnh khác (không phải ung thư)
nên dùng các phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc…).

-

Chỉ định xạ trị cần phải được cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp, chẩn
đoán chính xác loại bệnh, giai đoạn bệnh, loại tổ chức học.

-

Phải xác định rõ mục đích của xạ trị: điều trị triệt căn, điều trị phối hợp hay
điều trị triệu chứng.

-

Điều trị phải đúng chỉ định.


6

-

Tôn trọng các nguyên tắc điều trị chung của bệnh ung thư: nguyên tắc phối
hợp, lập kế hoạch và bổ sung kế hoạch điều trị, theo dõi sau điều trị.

-

Tính toán liều lượng chiếu xạ cụ thể, chính xác, đảm bảo nguyên tắc liều tại u
là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấp nhất các
ảnh hưởng không mong muốn của tia xạ. Việc tính toán liều lượng, trường
chiếu phụ thuộc nhiều vào mục đích điều trị: triệt căn, bổ trợ hay triệu chứng.
Do vậy người thầy thuốc phải có một kế hoạch điều trị rõ ràng.

-

Trong quá trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát sao. Theo dõi các biến
chứng của tia xạ như hạ bạch cầu, tổn thương tổ chức lành…

-

Đảm bảo quy tắc an toàn phóng xạ.
1.2.3.

Cơ chế tác dụng của tia xạ

1.2.3.1. Đối với tế bào
Chỉ định xạ trị dựa trên các giai đoạn phân chia của chu kỳ tế bào vì sự
nhạy cảm tia phụ thuộc vào các giai đoạn trong chu kỳ phân chia tế bào (giai
đoạn tế bào phân chia, tế bào nhạy cảm với tia bức xạ nhất) và phụ thuộc vào
các nhóm tế bào khác nhau (tế bào u, tế bào lành). Tác dụng của tia xạ lên tế
bào theo hai cơ chế chủ yếu: tác dụng trực tiếp (khoảng 20%) và tác dụng
gián tiếp (khoảng 80%).
-

Tác dụng trực tiếp: xạ trị tác động ngay đến các chuỗi ADN của tế bào, làm
cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương. Tần suất tổn thương phụ thuộc
vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ.

-

Tác dụng gián tiếp: khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tác động ion
hóa, phân chia H2O thành H+ và OH-, các cặp ion này tạo thành các cặp bức
xạ thứ cấp, tiếp tục phá hủy tế bào, sự phân chia tế bào bị chậm đi hoặc dừng
lại.


7

Năng lượng và cường độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể bị giảm đi do
sự hấp thụ năng lượng của các tế bào. Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiện
tượng ion hóa các nguyên tử của vật chất sống, tế bào bị phá hủy.
Các hạt như nơtron, ngoài hiện tượng ion hóa, chúng còn gián tiếp thu
được một động năng lớn, khi đi vào cơ thể, nơtron chuyển động chậm lại và
sau đó bị các hạt nhân của các vật chất trong cơ thể hấp thụ. Những hạt nhân

ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gamma. Những tia
này lại có khả năng gây ra hiện tượng ion hóa trong một thời gian nhất định.
Nước là thành phần chủ yếu trong tế bào. Các phân tử nước bị ion hóa
và kích thích gây ra một loạt các phản ứng khác nhau:
H2O +

hv

H2O+ +

e-

(hv: năng lượng lượng tử – quantum energy – đơn vị đo: Joule)
Electron có thể bị các phân tử nước khác hấp thụ để tạo ra ion âm của nước:
H2O +

e-

H2O-

Các ion H2O+ và H2O- đều không bền và bị phân hủy ngay sau đó:
H2O+

H+

H2O+

OH- +

+

OH*
H*

Kết quả của phản ứng là tạo ra các gốc tự do H * và OH* cùng hai ion
bền H- và OH-, chúng có thể kết hợp với nhau tạo thành phân tử nước hoặc
xảy ra một số các phản ứng khác:
H*

+

OH*

H2O

H*

+

H*

H2

OH* +

OH*

H2O2

H*

O2

HO2*

+

Các gốc tự do không có cấu hình của một phân tử bền vững, là nguyên
nhân gây nên các phản ứng mạnh và tác động trực tiếp tới các phân tử sinh


8

học như protein, lipid, AND, tạo nên những rối loạn về cấu trúc và hóa học ở
các phân tử này. Các rối loạn đó có thể là:
- Ngăn cản sự phân chia tế bào.
- Sai sót của bộ nhiễm sắc thể (ADN).
- Tạo ra các đột biến gen.
- Làm chết tế bào.

Quá trình hấp thụ năng lượng bức xạ chỉ xảy ra trong khoảng thời gian
rất ngắn (10-10s) nhưng hiệu ứng sinh học lại xuất hiện muộn sau vài giây
thậm chí sau nhiều năm.
1.2.2.2. Đối với tổ chức

Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước
1cm3=109 tế bào), sự teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ là kết quả của quá
trình làm chết tế bào.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tế bào và tổ chức với tia xạ.
Việc cung cấp oxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với tia xạ.

Những tổ chức được tưới máu tốt, giàu oxy thì nhạy cảm với tia hơn là những
tổ chức được tưới máu kém.
Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư cũng đóng vai trò to lớn quyết định
sự đáp ứng của tổ chức ung thư với tia xạ. Các tế bào càng kém biệt hóa thì
càng nhạy cảm với tia xạ (u lympho ác tính, ung thư vòm mũi họng loại
không biệt hóa…).
1.2.4. Các kỹ thuật xạ trị
1.2.4.1. Xạ trị ngoài
-

Nguồn xạ đặt ngoài cơ thể người bệnh. Máy sẽ hướng các chùm tia một cách
chính xác vào vùng thương tổn để tiêu diệt các tế bào ung thư

-

Ưu điểm: kỹ thuật thực hiện nhanh gọn, ít gây khó chịu cho người bệnh; có
thể điều trị ở diện rộng và ở nhiều vùng tổn thương khác nhau.


9

-

Nhược điểm: phải xác định chính xác vị trí, thể tích vùng cần chiếu xạ, tính
toán liều lượng vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư vì các tổ chức lành, tế bào
lành nằm trong vùng chiếu cũng bị tổn thương do tia xạ.

-

Các máy xạ trị ngoài: máy xạ trị Cobalt, máy xạ trị thẳng/vòng.

1.2.4.2. Xạ trị áp sát

-

Các nguồn xạ (radium, cesium, iridium) được đặt áp sát hoặc cắm trực tiếp
vào vùng thương tổn. Một số các đồng vị phóng xạ dạng lỏng như Iod 131,
Phospho 32 bơm vào cơ thể để chẩn đoán, điều trị các bệnh ung thư.

-

Ưu điểm: nâng liều tại chỗ lên cao trong khi các tổ chức lành xung quanh ít bị
ảnh hưởng hơn so với kỹ thuật chiếu xạ từ ngoài.

-

Nhược điểm: phải có sự chuẩn bị cụ thể cả thầy thuốc và bệnh nhân, chỉ áp
dụng được với một số u ở một số vị trí nhất định (da, hốc tự nhiên) và chỉ
thực hiện được khi bệnh còn ở giai đoạn tương đối sớm.

-

Một số kỹ thuật xạ áp sát: tấm áp bề mặt máy xạ trị nạp nguồn.
1.2.4.3. Một số kỹ thuật mới

-

Xạ phẫu đích (SRS): sử dụng tia xạ với một liều cao như một “lưỡi dao” mổ
loại bỏ tổn thương ngoài hệ thần kinh trung ương.

-

Xạ phẫu định vị thân (SBRT): dùng nhiều liều thấp cho các u lớn nguyên phát
thứ phát ngoài não thuộc hệ thần kinh trung ương.

-

Kỹ thuật xạ trị với ống chuẩn trực nhiều lá và xạ trị theo thể tích khối u (kỹ
thuật xạ trị điều biến liều – IMRT) đã được nhiều mức áp dụng và hạn chế tới
mức thấp nhất các tác dụng phụ do tia bức xạ mang lại.
1.2.5.

Các phản ứng và biến chứng do tia bức xạ gây ra
Xạ trị gây nên nhiều ảnh hưởng tới sức khỏe con người, vì vậy khi điều

trị có thể gặp một số tác dụng không mong muốn [14].
1.2.4.1. Các phản ứng sớm
-

Mệt mỏi chán ăn, đôi khi thấy choáng váng ngây ngất, buồn nôn.


10

-

Phản ứng da và niêm mạc tùy thuộc vào liều xạ: viêm đỏ, da khô và bong,
niêm mạc viêm loét.

-

Tiêu chảy: thường xảy ra khi tia vào vùng bụng và vùng chậu gây viêm niêm
mạc ruột.

-

Các phản ứng viêm đường tiết niệu sinh dục xảy ra khi chiếu xạ vào vùng
chậu.

-

Hệ thống máu và cơ quan tạo máu: sau khi tia, công thức máu của bệnh nhân
thường bị thay đổi, giảm các dòng bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu.

-

Các cơ quan tạo máu rất dễ bị tổn thương do đó khi chiếu xạ cần phải che
chắn và bảo vệ (lách, tủy sống, tủy xương…).
1.2.2.3. Các phản ứng và biến chứng muộn

-

Về lâu dài: các tổ chức phần mềm vùng chiếu xạ sẽ bị xơ hóa và teo nhỏ các
tổ chức đó, kể cả các tuyến.

-

Chiếu xạ liều cao gây tổn thương hệ thống mạch máu, ảnh hướng lớn đến các
cuộc phẫu thuật nếu cần. Liều quá cao gây hoại tử các tổ chức.

-

Một số cơ quan trong cơ thể khi bị chiếu xạ khó hồi phục và ảnh hưởng tới
các chức năng của chúng như mắt, thanh quản, khí quản, tủy sống, buồng
trứng, tinh hoàn,…do vậy cần được chú ý bảo vệ.
1.3.Hoại tử xương hàm do tia xạ
1.3.1.

Định nghĩa
Năm 1992, Regaud lần đầu tiên mô tả về ORN và cho tới nay nó vẫn là

một thách thức về mặt lâm sàng [15]. Năm 1997, Wong định nghĩa về ORN
như là một sự hoại tử do thiếu máu được gây ra bởi tia xạ mà vị trí xuất hiện
có thể thay đổi tùy thuộc vào sự hoại tử của các khối u nguyên phát [16].
Hoại tử xương hàm do tia xạ là tai biến nặng do sử dụng tia xạ liều
lượng quá lớn để điều trị u ác tính (trung bình trên 8000rad) hoặc không lọc


11

được hết những tia có hại như tia thứ cấp (tia phụ) hoặc do những yếu tố như
cao răng, răng sâu, chân răng nhiễm khuẩn, miệng bẩn, răng giả…
1.3.2.

Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
Hoại tử xương hàm là do cường độ tia lớn, do vị trí, do sang chấn và

nhiễm khuẩn. XHD hay bị hoại tử hơn XHT vì có ít mạch máu nuôi
dưỡng,cũng có khi bị hoại tử cả hai xương hàm. Xương bị tia thể hiện thoái
hóa tế bào xương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, nhất là động mạch, do
đó phản ứng bảo vệ, chống nhiễm khuẩn giảm nhiều [17].

Xạ trị gây hoại tử xương vì ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ của xương,
gây viêm và tạo huyết khối nhỏ, xóa bỏ màng đáy, gián đoạn tưới máu mô,
tăng sản xuất các gốc tự do và thay đổi tổng hợp collagen. Mật độ tế bào bình
thường thay đổi, teo và giảm khả năng sửa chữa tế bào.Chấn thương từ bên
ngoài có thể gây loét, gây nhiễm trùng thứ phát, dẫn đến hoại tử xương. Theo
Marx, tình trạng thiếu oxy, thiểu sản mạch máu, thiểu sản tế bào xuất hiện
trong các xương bị ảnh hưởng bởi tia xạ. Tuy nhiên, các quá trình thay đổi
bệnh lý này chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố nguy cơ. Nhìn chung, các yếu tố
nguy cơ liên quan đến khối u, phương pháp xạ trị và bệnh nhân.
Các yếu tố phụ thuộc khối u bao gồm: vị trí giải phẫu, các cấu trúc
xương lân cận, giai đoạn và kích thước của khối u…
Các yếu tố liên quan đến phương pháp xạ trị gồm: tổng liều tia xạ, liều
phân đoạn, các phương pháp xạ trị được sử dụng, kích thước vùng chiếu xạ…
Các yếu tố phụ thuộc bệnh nhân bao gồm: các can thiệp nhổ răng hoặc
phẫu thuật miệng trước hay sau xạ trị, các tổn thương viêm quanh răng, vệ
sinh răng miệng kém, kích thích từ hàm giả, uống rượu, hút thuốc lá, sử dụng
steroid, thể trạng – tình trạng dinh dưỡng…
Biến chứng “sâu răng do tia” là do khô miệng, vì tuyến nước bọt bị xơ,
răng bị mất vôi, dẫn đến phải nhổ, gây sang chấn. Hoại tử xương hàm do tia


12

xạ là một biến chứng được biết đến nhiều nhất sau nhổ răng trên bệnh
nhânđiều trị tia xạ vùng đầu mặt cổ. Nhiễm khuẩn quanh răng cũng là một
nguyên nhân gây hoại tử xương. Lợi, niêm mạc dễ bị loét, thủng nên xương bị
bộc lộ, nhiễm khuẩn và cuối cùng bị hoại tử và mục từng mảng lớn (hoại tử
vô khuẩn), tủy xương bị thương tổn, mạch máu bị tắc hay xơ.
Trong khói thuốc lá có các chất gây co mạch, đặc biệt là nicotine, thúc
đẩy sự giảm cấp máu cho xương sau xạ trị, do đó dẫn đến hoại tử xương [11].

Ngược lại, việc sử dụng kháng viêm steroid trước và sau xạ trị có tác dụng
làm ức chế giai đoạn viêm ban đầu của ORN, do đó ngăn chặn sự tiến triển
tới tắc mạch, teo và hoại tử, làm giảm nguy cơ ORN [9].
1.3.3.

Yếu tố giải phẫu và định khu
* Xương hàm hay viêm hơn các xương khác do các yếu tố thuận lợi:
- Ở xương hàm, răng hay bị nhiễm khuẩn, lan truyền vào xương.
- Xương hàm phần lớn được niêm mạc dính che phủ nên những tổn

thương do nhiễm khuẩn, sang chấn, bệnh lý dễ lan trực tiếp vào xương.
- Xương hàm chịu những quá trình thay đổi sinh lý (hình thành và mọc
răng), có thể có biến chứng và gây nên viêm xương tủy hàm.
- XHD là xương đặc kiểu Havers ở phần bao xung quanh xương như vỏ
ngoài, vỏ trong, bờ nền, còn phần giữa là xương xốp.
- Do vị trí liên quan, các ổ nhiễm khuẩn từ miệng, hốc mũi, xoang hàm
dễ xâm nhập vào XHT.
* XHD hay bị viêm hơn XHT vì:
- Vị trí trũng, dễ ứ đọng dịch tiết và chất nhiễm khuẩn.
- Vỏ xương dày, quá trình nhiễm khuẩn khó xuyên qua nên duy trì lâu
dài trong tủy và xương.
- Màng xương dày, ngăn cản nhiễm khuẩn xuyên qua.


13

- Tuần hoàn ít hơn so với XHT, do đó sức đề kháng nhiễm khuẩn kém
hơn so với XHT. Ở XHT, do xương xốp, vỏ mỏng, quá trình nhiễm khuẩn
xuyên qua và thoát dễ hơn.
1.3.4.

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Hoại tử xương hàm có thể xảy ra sớm ngay sau khi điều trị tia X hoặc

muộn hơn về sau, chủ yếu trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị.
Dấu hiệu đầu tiên là đau trong sâu hay đau dữ dội vùng bị chiếu tia X.
Đau có thể kéo dài nhiều tuần.Nếu nhổ răng, ổ răng sẽ không liền. Nếu nhiễm
khuẩn sẽ sưng phần mềm, áp xe, khít hàm. Rò kéo dài hàng tháng.
Xương bị hoại tử có màu trắng vàng hay xám, trơ ra ở xương ổ răng và tách
khỏi xương hàm, xương cũng có thể bộc lộ về phía tiền đình hay về phía lưỡi
Xương hoại tử chậm vì không những tạo cốt bào mà cả hủy cốt bào
cũng bị hủy. Xương mục tách chậm khỏi xương hàm và gây gãy xương bệnh
lý, viêm xương tủy do nhiễm khuẩn thứ phát.
Chụp Xquang thấy hình ảnh viêm xương và xương mục, tiêu xương
nham nhở, có thể thấy hình ảnh cản quang của mảnh xương chết được bao
quanh bởi vùng thấu quang, gọi là hình ảnh đảo xương, cũng có thể có hình
ảnh gãy xương bệnh lý.Hiếm gặp phản ứng dày màng xương, vì cả tạo cốt bào
cũng bị hoại tử.
Mô bệnh học: có đặc điểm giống viêm xương tủy mạn. Đại thể: xương
nhiều hốc rỗng và đổi màu, có xương chết. Vi thể: tổ chức hạt bao quanh bè
xương chết; các mạch máu bị bong lớp nội mạc, tắc đầy tổ chức xơ; các tạo xơ
bào ở vùng xạ trị mất khả năng phân chia, thường có hai nhân và lớn bất thường.


14

Hình 1.5. Tổn thương lộ xương [1]

Hình 1.6. Lỗ dò ngoài da [10]

Hình 1.7. Hình ảnh xương chết, tiêu xương trên Xquang [10]


15

Hình 1.8. Gãy xương bệnh lý [1]

Hình 1.9. Biến chứng biến dạng mặt [1]

1.3.5. Biến chứng, chẩn đoán, dự phòng và điều trị
1.3.5.1. Biến chứng
Có thể gây gãy xương hàm bệnh lý, chảy máu do vết loét, biến dạng
mặt hoặc chết vì suy kiệt.
1.3.5.2. Chẩn đoán
Dựa vào lịch sử bệnh, các triệu chứng lâm sàng và Xquang, sinh thiết
nếu nghi ngờ giữa loét do tia xạ và ung thư tái phát.


16

1.3.5.3. Dự phòng
Có nhiều phương pháp dự phòng ORN có thể áp dụng [17].
Trước khi xạ trị vùng miệng hầu, phải kiểm tra, săn sóc tỉ mỉ miệng người
bệnh: vệ sinh răng miệng, lấy cao răng, nhổ răng, điều trị các ổ nhiễm khuẩn...
Nhổ tất cả các răng sâu và răng tốt nằm trong vùng chiếu tia X hoặc đặt
kim Radi, nhổ rộng quá giới hạn vùng dự kiến thương tổn.Tháo các răng cầu
và chất hàn bằng kim loại để tránh tia phụ.Hàn các răng sâu bằng xi măng hay
eugenat chứ không được hàn bằng chất hàn amalgam.
Sau khi xử lý như trên 2 – 3 tuần mới bắt đầu điều trị tia X hay Radi.
Sau khi điều trị tia không nên nhổ răng ở vùng đã điều trị bằng tia X

hay Radi hoặc phẫu thuật, vì tuần hoàn chưa hồi phục, vết thương lâu khỏi.
Cần chú ý những răng lung lay nhẹ hoặc đau ở những người đã điều trị tia cũ,
vì đó có thể là những biểu hiện của hoại tử xương hàm. Nếu nhổ răng sẽ làm
cho quá trình hoại tử nặng thêm. Chỉ nhổ răng hay phẫu thuật ở vùng đã điều
trị tia X hay Radi ít nhất là 6 tháng.
Không nên mang hàm giả tỳ vào niêm mạc ở vùng xương đã bị chiếu
tia X, vì sẽ gây ra kích thích hại cho niêm mạc.
1.3.5.4. Điều trị
Khi đã xảy ra hoại tử xương hàm, cần phải chống nhiễm khuẩn toàn
thân và tại chỗ, rửa miệng bằng thuốc sát khuẩn nhẹ, cho thuốc giảm đau và
các vitamin (B2, B6, D, E), chất đạm, calci.Nếu cần cho truyền máu.
Mở và dẫn lưu áp xe theo đường trong miệng nếu được. Bơm rửa
miệng và vết thương bằng dung dịch kháng sinh.
Lấy xương mục đã bị tách rời, chuẩn bị trước các phương tiện cố định
xương hàm và cố định hai hàm.
Sau mổ phải cho kháng sinh, nếu có bội nhiễm phải làm kháng sinh đồ
trước khi cho kháng sinh.Vệ sinh, bơm rửa vết mổ.Chế độ ăn uống nâng đỡ
thể trạng. Cho các loại vitamin và chất sắt.Truyền máu nếu cần.


17

Ngoài ra có thể hỗ trợ điều trị bằng liệu pháp oxy cao áp hoặc điều trị
vi phẫu.
1.3.6.

Các nghiên cứu về hoại tử xương hàm do tia xạ trong và ngoài

nước
Hầu hết các ung thư vùng đầu mặt cổ là các ung thư biểu mô tế bào vảy

và thường được xem như là những tổn thương nhạy cảm với tia xạ [18]. Có
một mối liên hệ đã được xác định giữa liều tia xạ tới khối u và khả năng kiểm
soát khối u. Với kỹ thuật lọc tia trong kỹ thuật xạ trị và tăng cường chăm sóc
vệ sinh răng miệng, tỷ lệ ORN đã hạ thấp nhưng nguy cơ không được loại trừ
hoàn toàn. Mặc dù ORN có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào sau xạ trị, nhưng
chủ yếu xuất hiện trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị [19].
Tỷ lệ ORN trong các nghiên cứu được báo cáo từ 0,9% tới 35%. Sự
biến thiên này được gây ra bởi sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, giai
đoạn theo dõi, tình trạng răng miệng và chăm sóc răng miệng trước và sau
điều trị của đối tượng nghiên cứu [4],[5],[6]. Reuther và cộng sự (2003), trong
một nghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnh nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuật
ung thư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kết luận tỷ lệ ORN là 8,2% và tỷ lệ bệnh
nhân nam cao gấp 3 lần bệnh nhân nữ [6].
Về mặt lâm sàng, ORN bắt đầu biểu hiện với các vết nứt vỡ niêm mạc
bộc lộ tổ chức xương bên dưới, gây ra các cơn đau dữ dội, gãy xương bệnh lý,
các lỗ rò ngoài da và tình trạng suy kiệt cơ thể [6],[20],[21].
Phạm vi chiếu xạ được nhận thấy có liên quan tới sự xuất hiện của
ORN, XHD bị ảnh hưởng nhiều hơn XHT và vùng phía sau của XHD bị ảnh
hưởng nhiều hơn so với vùng phía trước [6],[10].
Goldwaser và cộng sự (2007) đã kết luận rằng bệnh nhân nhận liều tia
xạ trên 66 Gy thì nguy cơ ORN tăng lên gần 11 lần, ông cũng chỉ ra trung
bình chỉ số khối cơ thể (BMI = W/H 2; W là cân nặng, đơn vị: kg; H là chiều


18

cao, đơn vị: cm) của bệnh nhân bị ORN thấp hơn so với những người không
bị ORN. Một phát hiện quan trọng khác của nghiên cứu này là 54% bệnh
nhân không bị ORN so với chỉ 28% bệnh nhân ORN có sử dụng steroid trước
và sau xạ trị[9].

Reuther và cộng sự (2003) đã tìm ra mối liên hệ giữa liều tia xạ và kích
thước của tổn thương ORN, liều tia xạ càng cao thì kích thước của ORN càng
lớn, nghiên cứu cũng nhận thấy rằng xạ trị trước phẫu thuật làm giảm đáng kể
thời gian từ khi xạ trị tới khi xuất hiện ORN so với xạ trị sau phẫu thuật [6].
Theo nhiều tác giả, chấn thương là một yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn
đến ORN, trong các loại chấn thương thì hai yếu tố có liên quan nhiều nhất
đến ORN là nhổ răng và phẫu thuật bao gồm cả vùng chiếu xạ đặc biệt là các
chấn thương này xảy ra sau khi chiếu xạ [6],[22],[23],[24],[25].
Katsura và một số tác giả khác lại nhận thấy việc lạm dụng rượu hay
hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ do gây co mạch, làm tăng tỷ lệ xuất hiện
thiểu dưỡng, hoại tử xương hàm sau xạ trị. Bên cạnh đó, tình trạng phá hủy
mô quanh răng gây ra bởi vệ sinh răng miệng kém cũng là yếu tố nguy cơ
thúc đẩy ORN [11].


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh án và bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoại tử xương
hàm do tia xạ đã được điều trị tại Khoa Phẫu thuật hàm mặt – Bệnh viện Răng
Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ tháng 01/2013 đến hết tháng 12/2015.
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn
Chọn hồ sơ bệnh án và bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn sau:

-

Hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ, có chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán xác định là
hoại tử xương hàm do tia xạ.

-

Phỏng vấn được bệnh nhân qua điện thoại và bệnh nhân trả lời đầy đủ các câu
hỏi phỏng vấn.

-

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ các bệnh án và bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

-

Hồ sơ bệnh án thiếu chẩn đoán hình ảnh.

-

Bệnh nhân không liên hệ được.

-

Bệnh nhân đã được điều trị hoại tử xương hàm do tia xạ trước năm 2013.

-

Bệnh nhân đã cắt đoạn xương hàm.
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu –mô tả một chùm ca bệnh.

2.2.2.

Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: 73 bệnh nhân.
2.2.3.

Cách chọn mẫu


20

Chọn mẫu có chủ đích.
2.2.4.

Các biến số nghiên cứu

Loại
biến
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Tuổi
Liên tục
Nhị

Giới
phân
Tên biến số

Giá trị biến

Cách thu thập

10 - 80

Hồ sơ bệnh án

Nam, Nữ

Hồ sơ bệnh án

-Ung thư vòm
- Ung thư lưỡi
Danh
Ung thư nguyên phát
- Ung thư sàn
mục
miệng
- Ung thư khác
Đặc điểm lâm sàng, Xquang của tổn thương
Nhị
Xương tổn thương
XHT, XHD
phân
-XHT: vùng

răng hàm, vùng
răng cửa
Danh
Vị trí tổn thương
- XHD: vùng
mục
cành ngang,
vùng góc hàm,
vùng cành cao
- Đau
Danh
Triệu chứng đầu tiên
- Lỗ rò
mục
- Lộ xương
-Trong 6 tháng
đầu sau xạ trị
Thời điểm xuất hiện triệu
Danh - Từ 6 tháng
chứng đầu tiên sau tia xạ
mục
đến 6 năm đầu
sau xạ trị
- Sau 6 năm
Nhị
Triệu chứng đau
Có, Không
phân
Nhị
- Đau sâu

Vị trí đau
phân
- Đau bề mặt
Nhị
- Đau dữ dội
Cường độ đau
phân
- Đau âm ỉ
Lỗ rò chảy mủ
Nhị
Có, Không

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Phỏng vấn bệnh nhân
Phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,

21

phân

phỏng vấn bệnh nhân

Vị trí lỗ rò

Danh
mục

-Trong miệng
- Ngoài da
- Cả hai

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Lộ xương

Nhị
phân

Có, Không

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Vị trí lộ xương

Danh
mục

-Trong miệng
- Ngoài da
- Cả hai

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Nhị
phân
Nhị
phân

Tê môi/má
Hạn chế há miệng

Có, Không
Có, Không

Hình ảnh Xquang

Danh
mục

- Tiêu xương
nham nhở
- Đảo xương

chết
- Phản ứng
màng xương

Gãy xương bệnh lý

Nhị
phân

Có, Không

Nhị phân

> 66Gy
≤ 66Gy

Chiều cao

Liên tục

130 – 180cm

Cân nặng

Liên tục

40 – 60kg

Sử dụng steroid

Nhị phân

Có, Không

Uống rượu

Nhị phân

Có, Không

Hút thuốc

Nhị phân

Có, Không

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án

Một số yếu tố liên quan ORN
Liều tia xạ
BMI

Tình trạng

vệ sinh
răng miệng

Số lần chải
Nhị phân
răng/ngày
Có sử dụng Nhị phân
phối hợp
phương pháp
vệ sinh răng

≥ 2 lần/ngày
< 2 lần/ngày
Có, Không

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,

phỏng vấn bệnh nhân


22

miệng khác
Sâu răng

Nhị phân

Bệnh răng
miệng

Bệnh lý tủy,
Nhị phân
cuống
Bệnh quanh
Nhị phân
răng
Can thiệp nhổ răng hoặc
các phẫu thuật miệng khác Nhị phân
sau xạ trị
Sử dụng hàm giả
Chất lượng hàm giả

Có, Không
Có, Không
Có, Không

Hồ sơ bệnh án,

phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Có, Không

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Nhị phân

Có, Không

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Nhị phân

Tốt
Không tốt
(đau...)

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

2.3.Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
2.3.1.

Công cụ thu thập số liệu
Sử dụng phiếu thu thập thông tin nghiên cứu.

2.3.2.

Các bước tiến hành
Bước 1: Thiết kế phiếu thu thập thông tin nghiên cứu (Xem phụ lục 1).
Bước 2: Thu thập bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn.
Bước 3: Ghi nhận thông tin cần thiết theophiếu thu thập thông tin

nghiên cứu.
- Hành chính:
- Đặc điểm lâm sàng và Xquang:

+ Vị trí tổn thương
+ Đau: vị trí đau, cường độ đau, thời điểm xuất hiện
+ Lỗ dò, lộ xương: vị trí, chảy mủ, thời điểm xuất hiện
+ Tê môi/má, hạn chế há miệng
+ Xquang
+ Tình trạng quanh răng: tiêu xương hay không
+ Tình trạng răng: răng giả/hàm giả, tổn thương sâu răng,...


23

Bước 4: Phỏng vấn bệnh nhân theophiếu thu thập thông tin nghiên cứu.
-

Ung thư nguyên phát

-

Các đặc điểm lâm sàng

-

Liều tia xạ

-

Chỉ số BMI: Chiều cao, cân nặng.

-

Sử dụng steroid trước hoặc sau xạ trị

-

Uống rượu, hút thuốc

-

Tình trạng vệ sinh răng miệng:

-

Bệnh răng miệng:

-

Điều trị và các can thiệp nha khoa

Bước 5: Xử lý, phân tích số liệu
Bước 6: Báo cáo kết quả nghiên cứu
2.3.3.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.
Dùng thuật toán kiểm định X2tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

2.3.4.

Sai số và cách khắc phục
- Loại bỏ những bệnh án không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn.
- Thiết kế phiếu thu thập thông tin nghiên cứu thống nhất.
- Chính người nghiên cứu thực hiện thu thập số liệu, phỏng vấn bệnh nhân.
- Nhập số liệu, xử lý số liệu hai lần để so sánh, đối chiếu kết quả.

2.4.Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện khi có sự cho phép của Hội đồng khoa
học Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc,
Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.
- Nghiên cứu phục vụ cho công tác chuyên môn ngoài ra không còn
mục đích nào khác.
- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tự nguyện, đồng ý tham gia.


24

- Những thông tin sử dụng trong nghiên cứu được giữ bí mật.

2.5.Thời gian kế hoạch thực hiện đề tài

Viết đề cương
Bảo vệ đề cương
Thu thập số liệu
Xử lý số liệu
Viết và báo cáo đề tài

9/2015

12/2015

1/2016

3/2016

6/2016

Sơ đồ Gantt về công việc thực hiện

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 73 hồ sơ bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử
xương hàm do tia xạ tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương 2013 – 2015,
chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1.Phân bố đối tượng nghiên cứutheo tuổi và giới
Đặc điểm
Giới

Tuổi

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Nam

52

71,2

Nữ

21

28,8

< 35 tuổi

4

5,5

35 – 59 tuổi

52

71,2

≥ 60 tuổi

17

23,3

X ± SD

52,77 ± 10,573


25

Nhận xét:Trong 73 đối tượng nghiên cứu
- Về giới:có 52 bệnh nhân nam, chiếm 71,2% và 21 bệnh nhân nữ chiếm 28,8%.
- Về tuổi: có 4 bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành chiếm 5,5% (dưới 35
tuổi), 52 bệnh nhân trung niên chiếm 71,2% (từ 35 đến 59 tuổi), 17 bệnh nhân
già chiếm 23,3% (từ 60 tuổi trở lên). Giá trị X ± SD = 52,77 + 10,573.