Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên mắt đã mổ bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN QUANG MINH




NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ
THỦY TINH ĐỤC TRÊN MẮT ĐÃ MỔ BONG
VÕNG MẠC CÓ DẦU SILICON NỘI NHÃN









LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




NGUYỄN QUANG MINH



NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ
THỦY TINH Đ

ỤC TRÊN MẮT ĐÃ MỔ BONG
VÕNG MẠC CÓ DẦU SILICON NỘI NHÃN





CHUYÊN NGÀNH : NHÃN KHOA
MÃ SỐ :
60.72.56

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



Người hướng dẫn khoa học:
TS. CUNG HỒNG SƠN



HÀ NỘI - 2010




CHỮ VIẾT TẮT

BN…………… Bệnh nhân.
ĐNT………… Đếm ngón tay.
ST…………… Sáng tối.
TL…………… Thị lực.
NA……………. Nhãn áp.
TTT……………. Thể thủy tinh.
IOL……………. Thể thủy tinh nhân tạo.
Phaco………… Tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm.
CDK………………. Cắt dịch kính.
BVM……………… Bong võng mạc.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN 3
- Đồng tử kém giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước
thể thuỷ tinh. Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và rất thận trọng khi
kiểm soát ñường xé bao ñi sát bờ ñồng tử hoặc thậm chí rộng hơn ñường
kính ñồng tử ñể ñạt ñược kích thước vòng xé ñủ lớn. Trong những
trường hợp ñường kính ñồng tử < 4mm, các tác giả khuyên nên can thiệp
làm giãn ñồng tử bằng các kỹ thuật kéo giãn hoặc cắt cơ vòng ñồng tử ñể
tạo ra một diện ñủ rộng cho các thao tác xé bao và tán nhân diễn ra an
toàn [], [], []. 17
- Những mắt ñã mổ bong võng mạc, trên nền bệnh cảnh nội nhãn phức
tạp trước ñó, có thể có dính bờ ñồng tử, màng xuất tiết diện ñồng tử.
Ngoài ra bao trước có ñộ ñàn hồi kém, áp lực nội nhãn cao, nếu không
thận trọng sẽ bị rách toạc bao ra chu biên. 17
18
- Tách nhân, là kỹ thuật làm tách giữa bao thể thuỷ tinh với lớp chất
nhân (hydrodissection) và tách lớp thượng nhân với lõi nhân

(hydrodelineation). Fine IH [] và Vasavada [] ñều cho rằng tách giữa lớp
thượng nhân với lõi nhân là một kỹ thuật rất cần thiết trong phẫu thuật
phaco, nó tạo ra một lớp ñệm là lớp thượng nhân bao quanh lõi nhân và
lót mặt trong của túi bao. Do vậy có tác dụng bảo vệ túi bao rất an toàn,
ñặc biệt phải tán nhuyễn thể thuỷ tinh khi ñồng tử co nhỏ, sẽ khó quan
sát ñược thao tác của chopper và ñầu tip phaco. Lớp thượng nhân còn


giúp làm giảm các sang chấn lên bao và dây treo thể thuỷ tinh khi thực
hiện các thao tác xoay nhân trong túi bao 19
- Thao tác tách nhân ñòi hỏi thận trọng vì nếu bơm nước quá mạnh sẽ
làm rách bao sau, có thể làm nhân thể thuỷ tinh rơi vào buồng dịch kính.
Động tác ấn lên mặt trước thể thuỷ tinh và mép dưới vết mổ phải thật
nhẹ nhàng ñể dễ kiểm soát áp lực nội nhãn trong khi tách nhân. Nên tách
nước ở nhiều vị trí ñể giảm áp lực vào một vùng, tránh gây tổn thương
cho bao thể thuỷ tinh. Khi xoay nhân, Fine IH [] cho rằng nên sử dụng
hai dụng cụ, làm nhẹ nhàng, kiên trì vì thể thuỷ tinh trên mắt ñã mổ
bong võng mạc có thể dầy và dính, ñể làm giảm sang chấn lên bao thể
thuỷ tinh. Khi lõi nhân xoay dễ dàng trong bao thì kỹ thuật tách nhân
bằng nước mới hoàn thành 19
- Với mắt ñã mổ bong võng mạc, chú ý ñến các trường hợp dính bao sau.
Akinci A [] thống kê có 10% các trường hợp có xơ hóa dính bao sau, vì
vậy ñộng tác tách nước và xoay nhân phải hết sức nhẹ nhàng và thận
trọng, bởi có thể xảy ra rách bao sau ngay ở thì này 20
- Năm 1960, Kelmann C lần ñầu tiên giới thiệu kỹ thuật tán nhuyễn thể
thuỷ tinh trong tiền phòng, cho ñến nay kỹ thuật này ñã ñược nhiều tác
giả cải tiến, như các kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trong hậu phòng,
trong bình diện ñồng tử và gần ñây nhất là sự phát triển của các kỹ thuật
phaco trong bao. Các kỹ thuật phaco ñược phát triển dựa trên kỹ thuật
xé bao trước kiểu vòng tròn liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên

các thao tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện
ñược trong túi bao rồi tán nhuyễn và hút ra ngoài. Một số kỹ thuật ñiển
hình của phaco trong bao là kỹ thuật “phaco một tay của Shepperd”, kỹ
thuật “divide and conquer”, kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and
chop”, kỹ thuật “phaco quick chop”…[], []. Mỗi kỹ thuật có ưu ñiểm


riêng ñối với từng ñộ cứng của nhân thể thuỷ tinh, khả năng giãn của
ñồng tử. Năm 2000, Vasavada và cộng sự [] ñã tiến hành phẫu thuật tán
nhuyễn thể thuỷ tinh bằng kỹ thuật “phaco chop” trên mắt có ñồng tử
nhỏ với ñường kính trung bình trước phẫu thuật khoảng 4 mm khá an
toàn. Các phẫu thuật viên thường sử dụng những kỹ thuật tán nhuyễn
thể thuỷ tinh trên những mắt có ñồng tử nhỏ và thể thuỷ tinh cứng như
sau 20
+ Kỹ thuật “phaco chop”: 20
21
Đây là kỹ thuật tách phần lõi nhân (nucleofracture) (ñược Nagahara
trình bày ở Seattle 1993 và Hội nghị Nhãn khoa châu Âu 1994). Có thể
dùng ñầu tip siêu âm lấy ñi phần cortex nông ñể ñến ñược phần nhân
cứng. Sau ñó cắm ñầu phaco vào phần trên của nhân cứng gần với ñường
rạch tiền phòng. Chopper ñược ñặt ở vị trí 6h dưới bao trước xa về phía
ngoại vi thể thuỷ tinh. Trong khi ñầu típ siêu âm giữ chặt thì chopper chẻ
và xé nhân. Khi ñến gần sát ñầu tip siêu âm thì chopper ñược rẽ sang trái
trong khi ñầu tip siêu âm rẽ sang phải ñể tách nhân thành 2 mảnh. Trong
khi chopper cố ñịnh nhân thì ñầu típ siêu âm ñâm xuyên vào trong nhân
với xung siêu âm ngắn ñủ ñể tạo sự bít tắc. Thao tác chẻ nhân ñược thực
hiện ở bất cứ vị trí nào của nhân từ trung tâm ñến cực trên của nhân.
Sau khi tách nhân thành 2 mảnh, tiến hành xoay nhân 90º ñể tiếp tục chẻ
nhỏ nhân và hút, thao tác ñược lặp lại như vậy cho ñến khi hoàn thành
thì tán nhuyễn nhân. Kỹ thuật này cho phép cố ñịnh nhân tốt, bổ và tán

nhuyễn toàn bộ khối nhân trong vùng trung tâm an toàn. Vì vậy có thể
thực hiện ñược ñối với những trường hợp ñồng tử kém giãn và mống mắt
mất trương lực. Trong quá trình phẫu thuật, năng lượng siêu âm chỉ
truyền ñến lõi nhân, không liên quan ñến thượng nhân và chất nhân, nên


không ñi ñến bao thể thuỷ tinh và dây chằng Zinn nhờ vào việc tách nhân
bằng nước trước ñó. Các tác giả ñều cho ñây là kỹ thuật khá an toàn [],
[], [] 21
+ Kỹ thuật chẻ nhân nhanh “phaco quick chop”: 21
22
Kỹ thuật ñược tiến hành sau khi tách lớp giữa lõi nhân và lớp thượng
nhân ñể làm giảm kích thước lõi nhân. Không cần ñào rãnh, ñầu tip
phaco cắm chặt vào trung tâm lõi nhân với áp lực hút cao 200-300 mmHg
ñể ñạt ñược bít tắc, sau ñó nâng lên, dùng chopper bổ vào lõi nhân ở
ngay sát ñầu tip với lực hướng xuống dưới, chẻ nhân ra làm hai, rồi chẻ
thành từng mảnh nhỏ thuỷ tinh, tiến hành tán nhuyễn bằng siêu âm. Đây
là một kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh có thể áp dụng cho nhiều ñộ
cứng khác nhau của nhân thể, ñặc biệt là nhân cứng ñộ III, IV. Việc tán
nhuyễn lõi nhân ñược thực hiện trong lòng bao thể thuỷ tinh, ngay vùng
trung tâm nên bảo vệ ñược bao thể thuỷ tinh [] 22
Trong cả hai kỹ thuật “Phaco chop”, “phaco quick chop”, lớp thượng
nhân giúp giữ lõi nhân ổn ñịnhh, các lực tác ñộng của chopper và ñầu tip
phaco ñược khu trú trong khoảng thượng nhân nên bảo vệ ñược túi bao
thể thuỷ tinh và giảm những sang chấn lên bao thể thuỷ tinh [], [] 22
Các thông số của máy ñược chỉnh phù hợp với từng phẫu thuật, từng
mức ñộ cứng của nhân thể thuỷ tinh và tình trạng của dây treo thể thuỷ
tinh, ñộ sâu tiền phòng 22
Fine IH [] thấy rằng việc hút chất nhân là nguy cơ lớn nhất gây ra sự co
kéo mạnh vào túi bao thể thuỷ tinh. Vì vậy việc tách nước trước khi tán

nhân rất quan trọng ñể lớp chất nhân rời khỏi bao và dễ dàng ñược hút
ra. Dùng nước ñể tách chất nhân ra khỏi bao thể thuỷ tinh, giúp chất
nhân bong ra dễ dàng. Các tác giả cho rằng nên hút chất nhân từng


mảnh nhỏ ñể hạn chế những sang chấn lên bao thể thuỷ tinh. Khi hút
chất nhân với ñầu tip IA nên theo hướng tiếp tuyến hơn là hướng ñầu
hút về phía trung tâm vì sẽ tránh ñược sự co kéo trực tiếp lên bao thể
thuỷ tinh. Khi có hiện tượng rách bao thể thuỷ tinh ở một vùng nào ñó,
các tác giả cho rằng nên hút chất nhân theo chiều tiếp tuyến với bao
trước, hướng về vùng bao thể thuỷ tinh còn lành, tránh làm rách thêm
bao thể thuỷ tinh theo hiệu ứng mở khóa, chất nhân ở vùng bao bị rách
sẽ ñược hút ra sau cùng (có thể sau khi ñặt thể thuỷ tinh nhân tạo), một
số tác giả khuyên không nên hút chất nhân ở vị trí khó trước khi ñặt thể
thuỷ tinh nhân tạo, vì sau khi thể thuỷ tinh nhân tạo ñã ñược ñặt vào
trong bao việc hút chất nhân còn lại sẽ dễ dàng và an toàn hơn, ngoài ra
thể thuỷ tinh nhân tạo sẽ giúp bảo vệ và cố ñịnh túi bao tốt hơn [], []. 22
1.4.3.1. Giãn ñồng tử bằng thuốc: 23
Năm 1992 Joserh, Wang [] cho rằng phối hợp hai loại thuốc giãn ñồng
tử: thuốc liệt thần kinh phó giao cảm (tropicamid 1%, cyclopentholate
1%) và một thuốc cường giao cảm (phenylephrine 10%) tra mắt trước
phẫu thuật 3 lần cách nhau 15 phút. Nhờ sự hợp lực của hai thành phần
này mà ñồng tử ñược giãn tốt nhất. Năm 1998 Liou và Yang ñã sử dụng
dung dịch tưới rửa có pha Adrenalin với nồng ñộ 1/1.000.000, duy trì
ñược khả năng giãn của ñồng tử trong suốt thời gian phẫu thuật mà
không gây tác dụng phụ toàn thân cũng như không gây ñộc tính cho các
tế bào nội mô giác mạc. Tuy nhiên, ở những mắt ñã phẫu thuật cắt dịch
kính, do trương lực mống mắt kém, hoặc do dính, màng xuất tiết nên có
nhiều trường hợp ñồng tử không thể giãn ñược bằng thuốc ñơn thuần,
muốn phẫu thuật Phaco cần thiết phải can thiệp làm giãn ñồng tử bằng

các kỹ thuật khác 23
1.4.3.2.Một số phương pháp can thiệp vào ñồng tử: 24


Hầu hết các tác giả ñều thống nhất: Sau khi tra thuốc giãn, ñồng tử có
ñường kính < 4mm thì nên can thiệp bằng các thủ thuật làm giãn. Để
giãn ñồng tử có nhiều phương pháp như: Trải rộng mống mắt bằng chất
nhầy, kéo giãn ñồng tử, kỹ thuật sử dụng vòng mở rộng ñồng tử, phương
pháp tách dính, cắt màng xuất tiết và cắt cơ vòng mống mắt…[], [], [], [],
[]. 24
- Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy: 24
Trong trường hợp ñồng tử kém giãn nhưng không dính và không có xuất
tiết diện ñồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy
vào tiền phòng có thể ñồng tử sẽ giãn rộng. Nếu sau khi bơm nhầy ñồng
tử không giãn thêm, nên dùng thêm các biện pháp khác 24
- Phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết: 24
Trong trường hợp dính bờ ñồng tử cần thiết phải bơm chất nhầy, dùng
spatula hoặc kim xé bao ñể tách dính bờ ñồng tử với mặt trước của TTT.
Sau khi tách dính, ñồng tử sẽ tự giãn. Trong trường hợp ñồng tử không
tự giãn ñược, dùng kéo cắt bao ñể cắt màng xuất tiết. Đồng thời có thể
phối hợp phương pháp kéo giãn ñồng tử 24
- Kỹ thuật kéo giãn ñồng tử bằng hai tay: 24
Được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y ñể kéo giãn ñồng
tử ra hai hướng ngược nhau. Các tác giả ñều cho rằng, ñây là phương
pháp an toàn, hiệu quả. Động tác kéo giãn chỉ làm ñứt một phần cơ vòng
ñồng tử, nên sau phẫu thuật ñồng tử có thể trở lại hình dáng ban ñầu với
tác dụng của thuốc co ñồng tử và phản xạ ñồng tử với ánh sáng vẫn sẽ
ñược phục hồi. Tuy nhiên với những mống mắt bị xơ cứng nhiều thì
phương pháp này ít có hiệu quả [], [] 25
- Kỹ thuật cắt cơ vòng mống mắt: 25

Khi không kéo giãn ñược ñồng tử, Fine IH [], Shingleton [] ñã khuyến
cáo cắt một phần cơ vòng ñồng tử với 8-10 vị trí cắt làm cho ñồng tử giãn
ra. Nếu ñồng tử giãn chưa ñủ rộng, tác giả cho rằng nên cắt sâu, thậm chí
cắt hết toàn bộ cơ vòng ở một hoặc hai vị trí trên và dưới, hoặc cắt mống
mắt hình lỗ khóa. Tuy nhiên, phương pháp này dễ xảy ra phản ứng viêm
sau phẫu thuật, ñồng thời hạn chế rất nhiều về thẩm mỹ và chức năng
của ñồng tử. Khi mống mắt xơ cứng nhiều, dính mống mắt hay có màng
xuất tiết diện ñồng tử thì phương pháp này ít, thậm chí không hiệu quả.25
- Kỹ thuật sử dụng vòng căng bao: 25
Phương pháp này ñược rất nhiều tác giả sử dụng cho các mắt có dây treo
thể thuỷ tinh yếu. Khi ñặt vòng căng bao vào trong túi bao, nó giúp phân
tán ñều các lực tác ñộng lên dây treo TTT, giúp cho bao căng ra trong
suốt quá trình phẫu thuật làm cho các thao tác trong phẫu thuật diễn ra
một cách an toàn. Sau phẫu thuật, vòng có tác dụng chống lại sự biến
dạng của túi bao do hậu quả của tình trạng xơ hoá vòng bao trước. Tuy
nhiên khi dây treo thể thuỷ tinh ñứt quá 180º thì nhất thiết phải treo
vòng này vào củng mạc rồi mới tiến hành phẫu thuật. 25
26
Hình 1.9. Kỹ thuật sử dụng vòng căng bao 26
- Kỹ thuật sử dụng móc mống mắt ñàn hồi kéo giãn ñồng tử: 26
Phương pháp này sử dụng 4 cái móc làm bằng silicon, ñưa qua 4 ñường
rạch cạnh rìa ñể kéo bờ ñồng tử ra 4 hướng. Sau khi kéo, ñồng tử có hình
vuông, kích thước ñồng tử ñược nới rộng ñủ ñể tiến hành phaco. Tuy
nhiên, không nên kéo quá giãn, ñề phòng nguy cơ rách cơ co ñồng tử
không ñều, làm méo ñồng tử và ảnh hưởng ñến phản xạ ñồng tử sau này.26
Từ khi phẫu thuật phaco mới ra ñời, các nhà nhãn khoa ñã rất ngần ngại
phẫu thuật ñục thể thuỷ tinh trên mắt ñã mổ bong võng mạc có bơm dầu

silicon nội nhãn và coi ñây là một trong số những chống chỉ ñịnh tương
ñối của phương pháp này. Ngày nay, với sự phát triển của phương tiện
máy móc, kỹ thuật tiên tiến cùng với ñội ngũ phẫu thuật viên tốt hơn, các
kỹ thuật khắc phục những khó khăn gây ra do dây treo thể thuỷ tinh yếu,
ñồng tử giãn kém… ñã ñược khắc phục. Do vậy việc phẫu thuật phaco
trên mắt ñã mổ bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn ñã mang lại kết
quả khá tốt. 26
Phẫu thuật phaco trên mắt ñã mổ BVM ñược khá nhiều các nhà nhãn
khoa trên thế giới nghiên cứu và ñánh giá. 27
Năm 2004, Igarashi và cộng sự ñã tiến hành nghiên cứu 96 mắt của 90
bệnh nhân phẫu thuật phaco trên mắt ñã phẫu thuật bong võng mạc
cũng ñem lại kết quả tốt, 74% thị lực tăng ñáng kể sau phẫu thuật
ñạt(TL > 20/40). Tác giả cũng ghi nhận các biến chứng như phù giác mạc
(1,1%), bỏng giác mạc (2,1%), tăng nhãn áp (2,1%), ñục bao sau (30,2%)
[]. 27
Cole CJ., Charteris DG (2009) ñã nghiên cứu phẫu thuật 72 mắt ñục thể
thuỷ tinh trên mắt ñã phẫu thuật cắt dịch kính ñiều trị bong võng mạc
bằng phương pháp phaco với kết quả có 90% số mắt ñạt ñược thị lực tốt
sau mổ (thị lực > 6/12). Tác giả cũng nêu ra những khó khăn trong phẫu
thuật như: thể thuỷ tinh cứng, tiền phòng không ổn ñịnh, dây zinn yếu và
biến chứng trong phẫu thuật như: rách bao, chảy máu tiền phòng, giọt
dầu tiền phòng [] 27
Ở Việt Nam, một số phẫu thuật viên ñã thu ñược những thành công
trong phẫu thuật phaco trên mắt ñã cắt dịch kính. Tuy nhiên, chưa có
một nghiên cứu nào báo cáo cụ thể về phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ
tinh bằng siêu âm trên mắt ñã mổ cắt dịch kính ñiều trị bong võng mạc
có dầu silicon nội nhãn 27

Chương 2 28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.3.1. Khám lâm sàng : 29
2.2.3.2. Phương pháp phẫu thuật: 32
* Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: 32
2.2.3.3. Các khó khăn và kỹ thuật xử lý trong phẫu thuật: 35
2.2.3.4. Theo dõi và chăm sóc hậu phẫu: 37
* Ngày thứ nhất sau phẫu thuật: 37
2.2.3.5. Các chỉ số nghiên cứu: 38
Chương 3 40
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
Biểu ñồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 41
Biểu ñồ 3.2. Tình trạng ñồng tử trước phẫu thuật (sau tra giãn). 44
Biểu ñồ 3.3. Độ cứng của thể thuỷ tinh 45
Thị lực 46
Trước PT 46
Sau phẫu thuật 46
ngày ñầu 46
1tuần 46
1tháng 46
3tháng 46
ST(+) - < ĐNT 1m 46
22 46
(57,9%) 46
15 46
(39,5%) 46
10 46


(26,3%) 46

10 46
(26,3%) 46
10 46
(26,3%) 46
ĐNT1m – < ĐNT3m 46
15 46
(39,5%) 46
18 46
(47,4%) 46
18 46
(47,4%) 46
12 46
(31%) 46
7 46
(18,4%) 46
ĐNT 3m - < 1/10 46
1 46
(2,6%) 46
3 46
(7,9%) 46
6 46
(15,8%) 46
7 46
(18,4%) 46
8 46
(21,1%) 46


1/10 - < 3/10 46
0,0 46

2 46
(5,3%) 46
4 46
(10,5%) 46
9 46
(23,7%) 46
13 46
(34,2%) 46
3/10 - < 5/10 46
0,0 46
0,0 46
0,0 46
0,0 46
0,0 46
≥ 5/10 46
0,0 46
0,0 46
0,0 46
0,0 46
0,0 46
- Trước phẫu thuật: Nhìn chung thị lực trước phẫu thuật rất kém, 22 mắt
(chiếm 57,9%) có thị lực ĐNT < 1m. Thị lực trước mổ cao nhất là
ĐNT4m 1 mắt (chiếm 2,6%). Có 15 mắt (chiếm 39,5%) thị lực từ ĐNT
1m – < ĐNT3m. 46
Thị lực sau phẫu thuật (ñã chỉnh kính): 46


- Sau phẫu thuật 1 tuần: 46
+ Có 10 mắt thị lực không tăng, tăng ít(chiếm 26,3%). 47
+ Có 18 mắt thị lực tăng hơn 1 mức ñộ (chiếm 47,4%). 47

+ Có 10 mắt có thị lực tăng hơn 2 mức ñộ (chiếm 26,3%). 47
- Sau phẫu thuật 1 tháng khám lại: không có bệnh nhân nào thị lực giảm
so với khám sau mổ 1 tuần, một số trường hợp thị lực có tốt hơn 47
- Sau phẫu thuật 3 tháng khám lại: 47
+ Có 9 mắt thị lực không tăng (chiếm 23,7% ), có 1 trường hợp thị lực
giảm hơn trước (chiếm 2,6%). 47
+ Thị lực tăng 1 mức ñộ, 7 mắt (chiếm 18,4%). 47
+ Thị lực tăng trên 2 mức ñộ 21 mắt (55,3%). 47
Theo thống kê ở bảng 3.8, chúng tôi ñánh giá thị lực sau mổ cải thiện tốt
là có tăng từ 2 mức ñộ trở lên (Theo bảng phân loại mức ñộ thị lực chi
tiết), nhóm này sau 3 tháng có 21mắt chiếm 55,3%. 47
Thị lực cải thiện trung bình (có tăng ≥ 1 mức ñộ hoặc không tăng), sau 3
tháng có 16 mắt (chiếm 42,1%) 47
Thị lực kém có 1 mắt (chiếm 2,6%) thị lực sau phẫu thuật giảm hơn so
với trước 47
TL trung bình 47
T- test 47
Trước mổ 47
0,01631 ± 0,00267 47
Sau mổ 01 tuần 47
0,03837 ± 0,00496 47
p < 0,001 47
Sau mổ 01 tháng 47
0,05608 ± 0,00868 47


p < 0,001 47
Sau mổ 03 tháng 47
0,07245 ± 0,01115 47
p < 0,001 47

Qua bảng 3.9 cho ta thấy kết quả thị lực trung bình sau phẫu thuật
tăng hơn so với thị lực trung bình trước phẫu thuật. Sự thay ñổi này là có
ý nghĩa thống kê với p< 0,001(T- test) 47
48
Biểu ñồ 3.4. Kết quả thị lực sau phẫu thuật. 48
53
Biểu ñồ 3.5. Kết quả chung của phẫu thuật 53
Phương pháp phẫu thuật 54
Số mắt (n) 54
Tỷ lệ (%) 54
Phaco-IOL ñơn thuần 54
29 54
76,3 54
Phaco-IOL kết hợp cắt bè CGM 54
5 54
13,2 54
Phaco-IOL kết hợp tháo dầu silicon 54
4 54
10,5 54
Tổng 54
38 54
100 54
Độ cứng của TTT 54


Năng lượng siêu âm 54
( % ) 54
Áp lực hút 54
(mmHg) 54
Tốc ñộ dòng chảy 54

(cm3/phút) 54
Độ II 54
(n=2) 54
40 – 50 54
200 - 250 54
20 – 25 54
Độ III 54
( n=28) 55
50 – 60 54
200 - 250 54
20 – 25 54
Độ IV 55
(n=8) 55
60 – 80 55
200 - 250 55
20 – 25 55
Chương 4 56
BÀN LUẬN 56
KẾT LUẬN 70
Trên cở sở phân tích những kết quả nghiên cứu ñã thu ñược sau khi
phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh ñục bằng siêu âm trên 38 mắt ñã cắt


dịch kính có bơm dầu silicon nội nhãn ñiều trị bong võng mạc, chúng tôi
rút ra ñược một số kết luận sau: 70
KIẾN NGHỊ 72
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về phẫu thuật trên mắt ñã cắt dịch
kính ñiều trị bong võng mạc có bơm dầu silicon nội nhãn chỉ là bước ñầu,
với số lượng bệnh nhân và thời gian theo dõi hạn chế. Chúng tôi thấy cần
tiếp tục thực hiện nghiên cứu này với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời

gian theo dõi hậu phẫu lâu dài hơn ñể ñánh giá chính xác hơn về kết quả
của nghiên cứu 72
Phaco………… Tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu
âm 91
CDK………………. Cắt dịch kính. 91
BVM……………… Bong võng mạc 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Sơ ñồ cắt ngang thể thủy tinh và các cấu trúc liên quan 4
Hình 1.2. Cấu trúc thể thủy tinh của người bình thường 4
Hình 1.3. Bong võng mạc có vết rách 8
Hình 1.4. Phẫu thuật CDK qua Pars Plana 8
Hình 1.5. Mắt ñục TTT 16
Hình 1.6. Kỹ thuật xé bao trước thể thuỷ tinh 18
Hình 1.7. Kỹ thuật “phaco chop”. 21
Hình 1.8. Kỹ thuật “quick chop” 22
Hình 1.9. Kỹ thuật sử dụng vòng căng bao 26


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 41
Biểu ñồ 3.2. Tình trạng ñồng tử trước phẫu thuật (sau tra giãn). 44
Biểu ñồ 3.3. Độ cứng của thể thuỷ tinh 45
Biểu ñồ 3.4. Kết quả thị lực sau phẫu thuật. 48
Biểu ñồ 3.5. Kết quả chung của phẫu thuật 53

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 40
Bảng 3.2. Thời gian từ khi phẫu thuật BVM ñến phẫu thuật phaco. 41
Bảng 3.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 42
Bảng 3.4. Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật 42
Bảng 3.5. Kích thước ñồng tử trước phẫu thuật 43
(sau khi tra thuốc giãn ñồng tử). 43
Bảng 3.6. Độ cứng của thể thuỷ tinh. 44
Bảng 3.7. Các chỉ ñịnh của phẫu thuật CDK do BVM trước ñó 45
Bảng 3.8. Kết quả thị lực theo thời gian: 46
Bảng 3.9. So sánh kết quả thị lực trung bình trước phẫu thuật 47
và sau phẫu thuật 47
Bảng 3.10. Nhãn áp trước và sau phẫu thuật 48
Bảng 3.11. Tình trạng thể thuỷ tinh nhân tạo( IOL ) sau phẫu thuật. 49
Bảng 3.12. Các biến chứng trong phẫu thuật 49
Bảng 3.13. Các biến chứng sau phẫu thuật. 50
Bảng 3.14. Các biến chứng theo thời gian 51

Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật 54
Bảng 3.16. Các thông số kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật phaco 54
Bảng 3.17. Các khó khăn trong phẫu thuật 55
Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân trong một số nghiên cứu 57
Bảng 4.2. Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật so với các tác giả 58
Bảng 4.3. Thị lực trước phẫu thuật trong một số nghiên cứu. 59
Bảng 4.4. Kết quả về thị lực sau phẫu thuật trong một số nghiên cứu 62
Bảng 4.5. Một số khó khăn trong phẫu thuật 64
Bảng 4.6. Một số biến chứng trong và sau phẫu thuật 67


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bong võng mạc (BVM) là một bệnh nặng trong nhãn khoa, theo
số liệu năm 1987 tỉ lệ bệnh nhân bong võng mạc ñiều trị tại Bệnh Viện
Mắt Trung Ương chiếm từ 1,7% ñến 2,1% tổng số bệnh nhân nằm viện.
Số ca phẫu thuật BVM chiếm 6,27% số ca ñại phẫu. Phẫu thuật bong
võng mạc là một phẫu thuật phức tạp, trước ñây tỉ lệ thành công còn hạn
chế. Từ khi có sự ra ñời của phẫu thuật cắt dịch kính (CDK) có sử dụng
dầu silicon nội nhãn thì kết quả ñiều trị bong võng mạc ñã ñược cải thiện
rõ rệt. Ở Việt Nam, trong thời gian gần ñây, với sự phát triển của ñội
ngũ các bác sỹ phẫu thuật, cùng với sự ñầu tư nhiều trang thiết bị y tế
hiện ñại, kỹ thuật mổ cắt dịch kính ñiều trị bong võng mạc ngày càng
hoàn thiện, chỉ ñịnh phẫu thuật CDK ñể ñiều trị BVM cũng ñược mở
rộng, với số lượng bệnh nhân ñược phẫu thuật bong võng mạc ngày càng
nhiều. Đi kèm theo ñó, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển ñục thể thủy tinh cần
ñược phẫu thuật cũng tăng theo. Theo các tác giả nước ngoài và Việt
Nam, sau phẫu thuật bong võng mạc, có khoảng trên 70% các trường
hợp bị ñục thể thuỷ tinh sau một năm [5], [38], [42].

Khi phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm
(phacoemulsification) mới ra ñời, nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật
tán nhuyễn thể thuỷ tinh trên mắt ñã mổ BVM có dầu silicon nội
nhãn là một trong những chống chỉ ñịnh tương ñối của phương pháp
phẫu thuật này do gặp nhiều khó khăn và biến chứng. Ngày nay cùng
với sự phát triển rộng rãi của phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn
TTT, các kỹ thuật phẫu thuật ngày càng hoàn thiện hơn, nhiều cải
tiến kỹ thuật nhằm khắc phục những khó khăn gây ra do dây treo
TTT yếu , ñồng tử giãn kém, tiền phòng không ổn ñịnh …ñã ñược áp
dụng. Nhờ có phương pháp phẫu thuật tiên tiến này, các phẫu thuật


2

viên ñã thu ñược những kết quả rất thành công trong lĩnh vực phẫu
thuật TTT, ñặt thể thuỷ tinh nhân tạo(IOL) [6], [11], [14].
Nhiều tác giả trên thế giới ñã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt
ñã mổ bong võng mạc và cho kết quả khá tốt. Thị lực sau mổ phục hồi
nhanh, ổn ñịnh, ñộ loạn thị không ñáng kể do vết mổ nhỏ, các biến
chứng trong và sau phẫu thuật cũng hạn chế hơn khi thực hiện phẫu
thuật lấy TTT ngoài bao.Tuy nhiên, trên mắt ñã phẫu thuật CDK có bơm
dầu silicon nội nhãn ñể ñiều trị BVM có những ñặc ñiểm riêng, mắt
không còn dịch kính, cấu trúc giải phẫu bị biến ñổi, vì thế phẫu thuật
phaco trở nên khó khăn, dễ xảy ra biến chứng [7], [20], [21], [31].
Ngày nay, với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thể
thuỷ tinh bằng siêu âm, các phẫu thuật viên nhãn khoa Việt Nam ñã tiến hành
phẫu thuật phaco trên mắt ñã mổ CDK có dầu silicon nội nhãn ñể ñiều trị
BVM và mang lại kết quả tốt, phục hồi thị lực, góp phần giải phóng mù loà.
Tuy vậy, thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách ñầy ñủ về
những khó khăn và kết quả của phẫu thuật này. Do vậy chúng tôi tiến hành ñề

tài :
“Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh ñục trên mắt ñã
mổ bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn”
Với hai mục tiêu :
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco trên mắt có dầu silicon nội
nhãn.
2. Mô tả các ñặc ñiểm về kỹ thuật của phẫu thuật phaco, ñặt thể thuỷ
tinh nhân tạo trên mắt có dầu silicon nội nhãn.



3


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA THỂ THUỶ TINH,
DỊCH KÍNH, VÕNG MẠC.
1.1.1.Thể thuỷ tinh.
Thể thuỷ tinh (TTT) là một thấu kính hội tụ trong suốt có 2 mặt lồi,
ñảm nhiệm khoảng 1/3 (20 diop) tổng công suất khúc xạ của mắt. Bình
thường thể thuỷ tinh là một cấu trúc không có mạch máu và thần kinh. Thể
thuỷ tinh nằm ở phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch kính. Nó
ñược giữ yên ở bên trong nhờ áp lực của thuỷ dịch và thuỷ tinh dịch (dịch
kính) và ñặc biệt là hệ thống dây treo thể thuỷ tinh (dây Zinn) xuất phát từ
nếp thể mi ñến bám vào xích ñạo, bao trước và bao sau của thể thuỷ tinh. Thể
thủy tinh phát triển liên tục suốt ñời sống của con người. Khi mới sinh ñường
kính của thể thuỷ tinh là 6,4mm, chiều dày của thể thuỷ tinh ở trung tâm (ñộ
dày từ cực trước ñến cực sau) là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở người
trưởng thành, thể thuỷ tinh có ñường kính là 9mm, chiều dày ở trung tâm là

5mm và nặng khoảng 255mg. Độ dày của thể thuỷ tinh tăng theo tuổi, ñồng
thời tuổi càng cao ñộ cong của thể thuỷ tinh cũng tăng dần khiến cho công
suất khúc xạ cũng tăng lên. Thể thuỷ tinh có khả năng ñiều tiết nghĩa là có thể
làm thay ñổi tiêu ñiểm từ hình ảnh ở xa ñến hình ảnh ở gần. Càng lớn tuổi,
dây treo càng mảnh và dễ ñứt. Hình dạng thể thuỷ tinh phần lớn biến ñổi ở
trung tâm của mặt trước. Bao trước ở trung tâm mỏng hơn ngoại vi và các sợi
dây treo ở mặt trước gần trục thị giác hơn các dây treo ở mặt sau. Nhân và vỏ


4

thể thủy tinh là các lớp tế bào không mất ñi ở thể thủy tinh, không có ranh
giới hình thái rõ rệt cho phép phân biệt nhân và vỏ.
















1- Thể thủy tinh; 2- Mống mắt; 3- Đồng tử;

4- Thể mi; 5- Dịch kính





Hình 1.1. Sơ ñồ cắt ngang thể thủy
tinh và các cấu trúc liên quan
Hình 1.2. Cấu trúc thể thủy tinh
của người bình thường

1.1.2. Dịch kính.
Dịch kính là chất lỏng, nhầy, trong suốt, không có hình dạng, nằm phía
sau thể thủy tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu. Cấu tạo bởi 99% là nước
và có mạng lưới collagen, chất căn bản giầu axít hyaluronic và tế bào dịch
kính, ñược bao bọc bởi màng hyaloit. Màng hyaloit ở phía trước dính chặt với
mặt sau TTT bởi dây chằng Wieger, phía sau dính với võng mạc ở hoàng
ñiểm, gai thị và ñôi khi còn dính với những mạch máu võng mạc. Dịch kính
1
2
3
4
5


5

dính tương ñối vững chắc vào tổ chức xung quanh ở hai vùng: phía trước dính
vào biểu mô thể mi theo hình vành khăn, rộng khoảng 2 – 3 mm, kể từ vùng
oraserata ra tới vùng pars plana của thể mi, có sự liên kết lỏng lẻo với các tua mi.

Salzman (1912) gọi ñây là nền dịch kính (vitreous base). Ở phía sau, dịch kính
dính vào vòng quanh ñĩa thị thành một vòng tròn theo bờ ñĩa thị và kém chắc
chắn hơn so với nền dịch kính. Đường dính nối dịch kính vào mặt sau thể thủy
tinh theo một vòng nhẫn có ñường kính 8 – 9 mm (the hyaloide – capsular
ligament of Wieger – 1883). Ở hố bánh chè, dịch kính bị tách ra khỏi thể thủy
tinh bởi khoảng mao mạch Berger (capillary space of Berger – 1882). Khi có
bệnh lý thì khoang này thường chứa máu và các tế bào viêm. Đường vòng
tròn dính giữa mặt sau thể thủy tinh và dịch kính (còn gọi là ñường Egger’s
line – 1924) thường rất khó thấy và ñã từng bị phủ nhận (Busacca – 1956).
Tuy nhiên, vùng dính ñó có thể ñược minh chứng trong một tiêu bản dịch
kính – thể thủy tinh: khối dịch kính bị cô lập vẫn ñược treo vào thể thủy tinh
bằng dây chằng Wieger. Grignolo (1952) còn cho rằng dịch kính còn dính ở
vài chỗ khác ở bề mặt võng mạc, ñặc biệt là ở vùng xích ñạo và vùng hoàng
ñiểm. Schepens (1954) cũng ủng hộ ý kiến này. Những chỗ dính ñó chắc chắn
có liên quan ñến hiện tượng co kéo rách võng mạc khi có bong dịch kính
sau[2], [3].
1.1.3. Võng mạc.
Võng mạc ñược cấu tạo gồm 10 lớp và ñược chia làm 2 phần chính:
ngoài là biểu mô sắc tố, trong là lớp thần kinh cảm thụ. Do có nguồn gốc phôi
thai học khác nhau. võng mạc thần kinh cảm thụ có nguồn gốc từ ngoại bì,
còn lớp biểu mô sắc tố và màng Bruch có nguồn gốc từ trung bì. Không có sự
nối tế bào giữa tua của biểu mô sắc tố và phần ngoài của tế bào thần kinh cảm
thụ. Đó là một khoang ảo ñược lấp ñầy bởi mucopolycharcaris, chính là di