hiệu quả điều trị của canxium disodium edetate ở trẻ em ngộ độc chì tại bệnh viện bạch mai

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc chì đặc biệt là ngộ độc chì ở trẻ em đang là vấn đề được nhiều quốc
gia quan tâm bởi vì sự dễ dàng nhiễm độc cũng như hậu quả kéo dài đối với sự phát
triển của trẻ em.
Chì là 1 nguyên tố có nhiều trong vỏ trái đát có thể dễ dàng bị oxy hóa thành
oxyt chì gây độc. Chất này có liên quan đến nhiều ngành nghề nhiều các công nghệ
sản xuất nhưng không có vai trò đối với cơ thể [5], nồng độ lý tưởng của chì trong
máu toàn phần là 0 μg/dL, nồng độ bình thường là < 10 μg/dL . Nền kinh tế công
nghiệp càng phát triển thì sự ô nhiễm của chì trong đất, nước và không khí càng
cao, nguy cơ nhiễm độc chì càng gia tăng. Đặc biệt ở Việt Nam, nhất là những vùng
nông thôn khi tình trạng dân trí không cao thói quen sử dụng thuốc cam, thuốc tễ để
điều trị một số bệnh thường gặp như tưa lưỡi, loét miệng Một số thuốc bị làm giả
trong thành phần có nhiều kim loại nặng như chì nên trẻ em ở Việt Nam nguy cơ
nhiễm độc chì cao. Ở trung tâm chống độc Bệnh Viện Bạch Mai năm 2011 - 2012
đã khám điều trị cho 2550 trẻ em có nồng độ chì > 10 μg/dL.[4]
Ngộ độc chì gây tổn hại nặng nề đến sức khỏe con người, đặc biệt là trẻ em.
Ngộ độc cấp tính có thể dẫn tới co giật hôn mê thậm chí tử vong.[5, 6, 7] Ngộ độc
mạn tính gây rối loạn tiêu hóa, thiếu máu, chậm phát triển cả về thể chất lẫn tinh
thần từ đó trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội[2, 9]. Do đó việc phòng bệnh
tránh nhiễm độc chì là rất quan trọng. Tuy nhiên với những trẻ em đã bị ngộ độc chì
thì vấn đề điều trị chì nhanh và an toàn là hành động cần thiết.
Điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bao gồm: loại bỏ các khả năng tiếp xúc với chì,
điều trị triệu chứng đảm bảo chức năng sống và sử dụng các thuốc thải độc chì.
Hiện nay có 4 loại thuốc gắp chì đang được sử dụng: Dimercaprol (British anti
Lewisite, BAL), Calcium disodium edetate (CaNa2EDTA), Succimer [2,3
2
dimercaptosuccinic, DMSA) và D - penicillamin. Thuốc được ưu tiên sử dụng là
Succimer tuy nhiên đã có nhiều tác dụng không mong muốn của thuốc này đã được
báo cáo.[9. 10]
Năm 2012 Bộ Y Tế đã ban hành "Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

ngộ độc chì " Nhưng do các điều kiện khác nhau các thuốc như BAL, Succimer D -
penicillamin không có thường xuyên, giá thành đắt, điều trị kéo dài mà điều kiện
kinh tế của gia đình bệnh nhân hạn hẹp nên CaNa2EDTA đang được lựa chọn trong
điều trị ngộ độc chì.
Theo phác đồ hướng dẫn của Bộ Y Tế CaNa2EDTA sử dụng trong điều trị
ngộ độc chì các mức độ là từ 25 - 75 mg/kg/24h. Ở Việt Nam mới có nghiên cứu
điều trị ngộ độc chì ở trẻ em với liều 25mg/kg/24h.
Chính vì vậy chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu "Hiệu quả điều trị của
Canxium disodium edetate ở trẻ em ngộ độc chì tại bệnh viện Bạch Mai" với 2
mục tiêu:
1) Đánh giá hiệu quả gắp chì của CaNa2EDTA ở trẻ em ngộ độc chì với liều
50mg/kg/24h tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai.
2) Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của CaNa2EDTA trong điều trị
ngộ độc chì.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ngộ độc chì
1.1.1 Đặc điểm của chì:
- Chì là một kim loại nặng màu xám rất dễ uốn, có thể dát thành những tấm
mỏng, có điểm nóng chảy 327
0
, sôi ở 1740
0
, từ 550
0
chì bay hơi và chuyển thành
oxyt chì khi tiếp xúc với không khí.[9]
- Chì ở trạng thái không kết hợp thì không gây độc nhưng lại dễ dàng chuyển
thành dạng oxyt gây độc.[9],[5]

1.1.2 Đặc điểm của ngộ độc chì:
- Ngộ độc chì là tình trạng ngộ độc cấp hoặc mạn tính do hít phải hơi chì hay
là do các hợp chất của chì xâm nhập qua đường tiêu hóa vào cơ thể.
- Ngộ độc chì ở người lớn thường là do bệnh nghề nghiệp hoặc do tự tử. Ở trẻ em
ngộ độc chì có thể mắc phải do môi trường bị ô nhiễm hay các thói quen sinh hoạt.
* Ngộ độc qua đường hô hấp:
Hít phải các hạt bụi chì: Bụi chì được thải ra môi trường do công nghiệp luyện
chì và luyện kim loại[5], do sử dụng xăng pha chì (Năm 1973 tại Canada chì trong
khí thải ôtô chiếm 73% tổng chất thải có chứa chì trong môi trường).[13] Chì có
trong sơn tường khi sơn tường bong tróc theo thời gian trẻ em có thể hít phải bụi có
chì hoặc ăn phải sơn có chì (Ở Mỹ các ngôi nhà cũ từ những năm 1976 được sơn
bằng loại sơn có chứa chì)[9]. Ngoài ra trẻ còn có thể hít phải bụi chì từ quần áo đi
làm của bố mẹ.[5]
* Ngộ độc qua đường tiêu hóa:
Sử dụng nước từ nguồn nước bị nhiễm độc chì hay nước được dẫn bằng những
ống dẫn được làm từ hợp chất của chì, nước được chứa đựng trong các đồ có chứa
4
chì như nồi, chảo, đồ gốm sứ được làm từ các nguyên liệu có chứa chì [9]. Đặc biệt
ở trẻ em khi chơi những đồ chơi có chì như các đồ chơi bằng nhựa nhiều mầu sắc có
chứa chì sau đó cho tay vào miệng, ăn trực tiếp chì như đầu đạn, pháo hoặc lưới chì.
Ở Việt Nam nói riêng và một số nước Đông Nam Á khi sử dụng thuốc dân gian để
điều trị bệnh mà khá nhiều thuốc này được làm giả, không rõ nguồn gốc có chứa
các kim loại nặng trong đó có chì với hàm lượng khá cao, đây là một trong số
nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ngộ độc chì ở trẻ em.[8][4].
* Ngoài ra trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm độc chì từ những bà mẹ bị ngộ độc chì
vì chì có thể qua hàng rào nhau thai. [5][19]
1.1.3 Động học của chì
1.1.3.1 Sự hấp thu
Chì và hợp chất của chì được hấp thu qua đường hô hấp và tiêu hóa.
* Qua đường tiêu hóa chì hấp thu theo hai cơ chế[5][9]. Hấp thu thụ động và

hấp thu chủ động. Ngộ độc chì ở trẻ em và phụ nữ có thai chủ yếu qua đường
miệng. Ngộ độc chì ở phụ nữ có thai qua ăn uống chiếm 10% trong số ngộ độc qua
đường miệng[6]. Ngộ độc chì ở trẻ em do ăn uống ở lứa tuổi 3 tháng đến 8,5 tháng
chiếm 53% trong tổng số các trường hợp ngộ độc của trẻ cùng lứa tuổi[14], đối với
trẻ từ 15 ngày đến 2 năm thì chiếm 42%.[11]
- Các yếu tố làm tăng hấp thu chì trong cơ thể gồm: Tình trạng suy dinh
dưỡng, thiếu sắt, thiếu vitamin B1, E và thiếu chất xơ.
* Qua đường hô hấp sự hấp thu chì phụ thuộc vào kích thước các hạt bụi chì
hạt bụi càng nhỏ thì hấp thu càng dễ. Một lượng chì đáng kể được vận chuyển từ
các phế nang vào hệ tuần hoàn, khoảng 30 - 50% lượng chì trong phế nang khoảng
> 90% trong số đó được hấp thu vào máu.[5]
1.1.3.2 Vận chuyển chì
Sau khi được hấp thu thì 95% chì được cố định ở hồng cầu, 5% tồn tại trong
huyết tương. Dạng tồn tại trong huyết tương của chì quyết định sự khuếch tán đến
các cơ quan khác như não thận xương.[5][9]
1.1.4 Phân phối chì[17][12]
5
Sau khi hấp thu và vận chuyển trong máu chì được phân phối đến các nhóm cơ
quan, tùy thuộc vào thời gian bán thải(t/2) của chì tại cơ quan đó
Nhóm 1 Chì trao đổi rất nhanh: Các protein huyết tương t/2 = vài ngày.
Nhóm 2 Chì trao đổi nhanh: Tại các mô mềm (thận, não, lách, gan, tủy xương,
hồng cầu T/2 = khoảng 30 ngày.
Nhóm 3 Thời gian t/2 trung bình: Cơ, xương xốp t/2 = khoảng 2,4 năm.
Nhóm 4 Thời gian t/2 dài: Xương đặc, răng, tóc t/2 khoảng từ 9,5 năm đến
27 năm.
1.1.1.4 Quá trình thải trừ[15]
Diễn ra theo 3 pha tùy theo thời gian bán thải của chì:
Pha 1 Thải trừ nhanh dạng chì không cố định trong huyết tương.
Pha 2 Thải trừ chậm dạng chì cố định trong hồng cầu, não, các mô, xương xốp.
Pha 3 Thải trừ rất chậm với dạng chì tồn tại trong các cơ quan có t/2 rất dài

như xương đặc.
Chì được thải trừ qua thận là chính chiếm khoảng 75% tổng lượng chì. Sự thải
chì phụ thuộc vào nồng độ chì máu: Thận thải chì khoảng 26% khi nồng độ chì máu
dưới 5μg/dL và 52% khi nồng độ chì máu vượt qua 15μg/dL.[21] Nhưng khi chì
niệu tăng thì sự tái hấp thu chì ở các ống thận cũng tăng. Sự tái hấp thu chì còn tăng
khi nước tiểu bị acid.[16]
1.1.5 Cơ chế gây độc của chì
1.1.5.1 Các cơ chế tác động của chì [5][9]
Cơ chế gây độc của chì là khả năng tranh chấp với các cation đa hóa trị đặc
biệt là cation hóa trị 2 như Ca
2+
ở cấp độ phân tử tại các cơ quan sống. Ion chì gây
rối loạn cân bằng nội môi. Chì tương tác với canxi ở các cấp độ khác nhau và ức
chế hệ thống vận chuyển qua màng tế bào như là các bơm ion (ATPase Na+/K+) và
các kênh canxi.
1.1.5.2 Gây độc với máu[9]
Tất cả các hợp chất chì (trừ Alkyl chì) đều gây độc tính với máu theo hai cơ
6
chế và hậu quả là thiếu máu.
* Cơ chế gây độc trực tiếp lên màng hồng cầu:
Trong ngộ độc chì cấp thì có tình trạng thiếu máu tan máu, còn trong ngộ độc
mạn tính thì lại gây tình trạng thiếu máu mạn tính hồng cầu nhỏ, nhược sắc.
Sự ức chế 2 enzyme Pyrimidine - nucleotidase và Andenosine - triphosphatase
dẫn đến tổn thương màng hồng cầu làm tan máu gây tình trạng thiếu máu và tăng
hồng cầu lưới.
* Ức chế các enzyme tổng hợp Hemoglobine:
Succinyl CoA Glycerin

ALA
(acide aminolevulinique)

ALAD
Pocphobilinogen

Pb Copropocphyrin
Decarboxylase
Protopocphyrin
Ferrochelatase
HEM
+ Globin
Hemoglobin
- Chì gây ức chế sự hoạt động của enzyme acide aminolevulinique dehydratase
(ALAD), dẫn đến sự tăng đào thải acide aminolevulinique (ALA) qua nước tiểu.
7
- Ức chế hoạt động của enzyme Ferrochelatase làm tăng Protoporphyrine và
sắt trong máu. Protoporphyrine tự do sẽ kết hợp với kẽm tạo thành Protoporphyrine
- kẽm (PPZ).
- Ức chế enzyme Decarboxylase tổng hợp coprotoporphyrine làm tăng đào
thải coprotoporphyrine trong nước tiểu và phân.
Thiếu máu do ngộ độc chì thường ở mức độ nhẹ hoặc trung bình. Thiếu máu
có thể là đẳng sắc hoặc nhược sắc với kích thước hồng cầu bình thường, có thể kèm
theo tăng nhẹ nồng độ Ferritnie trong máu hoặc không tăng.
1.1.5.3 Gây độc lên thần kinh[22]
Ở trẻ em hệ thần kinh bắt đầu phát triển từ tháng thứ hai của thai kỳ và chấm
dứt lúc trẻ trưởng thành và được chia làm 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1 Phân chia và di chuyển tế bào: Tháng thứ 2 dến tháng thứ 5 của
thai kỳ.
- Giai đoạn 2 Biệt hóa và tăng số lượng tế bào: Tháng thứ 5 của thai kỳ đến 6
tháng tuổi.
- Giai đoạn 3 Myelin hóa dây thần kinh: Sau sinh và kết thúc lúc 1 tuổi.
- Giai đoạn 4 Trưởng thành tổ chức não: Sau khi ra đời và tiếp tục đến trưởng thành.

Chì gây độc cả thần kinh trung ương lẫn ngoại biên. Sau khi xâm nhập vào
các tế bào thần kinh, chì tích lũy trong ty thể. Quá trình bài tiết các chất trung gian
hóa học của các noron bị rối loạn ở các cấp độ khác nhau. Biểu hiện bệnh lý được
gây gián tiếp bởi một số chất chuyển hóa của porphyrin.
* Thần kinh trung ương: chì gây tổn thương nội mạc mao mạch, đặc biệt ở
tiểu não. Sự vận chuyển các acid amin qua hàng rào máu não diễn ra chậm. Chì qua
hàng rào nhau thai gây độc đến não bộ của thai nhi, sau khi sinh ra trẻ có biểu hiện
kích thích, quấy khóc, bồn chồn, mất ngủ, chậm phát triển tâm thần, vận động. Trẻ
có thể chậm chạp, thờ ơ hoặc tăng tính hung dữ. Ngay cả ở nồng độ thấp chì cũng
8
làm giảm khả năng học tập. Tong trường hợp nặng có thể gây tổn thương phù não,
tăng áp lực nội sọ, có thể kèm theo co giật hay rối loạn ý thức, liệt dây thần kinh sọ
dẫn tới tử vong nếu không được điều trị.
* Thần kinh ngoại biên: tổn thương viêm dây thần kinh ngoại biên xuất hiện
muộn hơn các tổn thương hệ thần kinh trung ương. Các sợi thần kinh vận động dễ
tổn thương nhất. Tổn thương hay gặp nhất là liệt giả tủy C7, liệt đối xứng hai bên,
chọn lọc các nhóm cơ duỗi, không tổn thương các nhóm cơ ngửa dẫn đến hiện
tượng bàn tay rủ. Tổn thương sợi thần kinh cảm giác thường kín đáo hơn.
1.1.5.4 Gây độc với thận[5][9]
Chì gây tổn thương chức năng các ống thận làm tăng đào thải N-
acetylgluosaminidase trong nước tiểu. Chì cũng gây thoái hóa các tế bào ống lượn
gần làm giảm sự tái hấp thu chọn lọc các microglobuline (retinol binding protein, a-
1-microglobuline, b-2-mcroglobuline). Trong một số trường hợp đặc biệt là trẻ em
người ta nhận thấy sự có mặt của aminoacid, glucose trong nước tiểu và giảm phospho
máu đồng thời thấy sự gia tăng chất này trong nước tiểu (biểu hiện hội chứng Toni-
Debre-Fanconi. Các tổn thương ống thận có thể hồi phục sau khi ngừng tiếp xúc vói
chì. Suy thận có thể xảy ra sau khi 10 đến 30 năm tiếp xúc với chì.
1.1.5.5 Gây độc với gan
Gan đóng vai trò tích trữ và thải chì. Chì làm giảm hoạt động của
CytochromP

450.
Trong trường hợp ngộ độc chì cấp gan có thể to nhẹ, các chức năng
gan thay đổi không đáng kể[9].
1.1.5.6 Tổn thương tới tim mạch [9]
Chì tác động vào các kênh gây lên biến đổi điện tim một số biểu hiện như
nhịp nhanh thất kịch phát, rối loạn dẫn truyền. Trong trường hợp ngộ độc cấp có
hiện tượng tăng huyết áp vừa phải
1.1.6 Biểu hiện của ngộ độc chì ở trẻ em
1.1.6.1 Lâm sàng[9][2]
9
* Ngộ độc chì cấp:
- Tổn thương não ở trẻ em hay gặp hơn ở người lớn, có thể có bệnh não do
chì.
- Trẻ có biểu hiện thờ ơ, đau đầu, nôn, quấy khóc hoặc li bì, rối loạn ý thức, co
giật, hôn mê, liệt dây thần kinh sọ nhiều khi có biểu hiện của tăng áp lực nội sọ (khi
chì máu > 70μg/dL), thường tiên lượng tốt nếu được điều trị kịp thời. Ngoài ra còn
một số biểu hiện thiếu máu như tan máu, vàng da nhợt, tiểu vàng, mệt mỏi nhiều
* Ngộ độc mạn tính
- Các triệu chứng thường không rõ ràng dễ nhầm với các bệnh khác như thiếu
máu, chậm lớn, chậm phát triển chiều cao, táo bón, giảm khả năng tiếp thu và học
tập, giảm chỉ số IQ (khi chì máu ở khoảng 10-30μg/dL)
* Trẻ sơ sinh
- Khi bà mẹ bị ngộ độc chì mang thai hoặc bị ngộ độc chì trong lúc mang thai
có thẻ dẫn đến trẻ sinh ra bị chậm phát triển tâm thần vận động, chậm phát triển thể
chất, thiếu máu.
1.1.6.2 Cận lâm sàng [2][9]
* Nồng độ chì máu
- Chẩn đoán xác định khi >= 5μg/dL.
- Nguy hiểm khi >= 70μg/dL.
* Nồng độ chì niệu

- Chì được bài tiết trong nước tiểu khoảng 0,05mg/ngày
* Xét nghiệm chì máu
- Thiếu máu tan máu. Thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc hồng cầu nhỏ, có
thể kèm theo sự xuất hiện hồng cầu hạt ưa kiềm.
- Ngoài ra còn thấy men gan tăng cao.
* Điện não đồ
10
- Có thể thấy sóng động kinh
* X-quang
- Ở xương dài có hình ảnh đặc xương dưới sụn ở trẻ em.
1.1.6.3 Phân độ ngộ độc chì ở trẻ em
* Theo phác đồ của Bộ Y Tế năm 2012 chia thành 3 độ [2]
- Mức độ nặng
+ Lâm sàng: Có biểu hiện của tổn thương thần kinh: Bệnh lý não như thay đổi
hành vi, co giật, hôn mê, liệt dây thần kinh sọ, tăng áp lực nội sọ, nôn kéo dài, thiếu
máu kết hợp với thiếu sắt, có thể có tan máu.
+ Xét nghiệm: Nồng độ chì máu > 70μg/dL.
- Mức độ trung bình (tiền sử bệnh lý não)
+ Lâm sàng: Có biểu hiện thần kinh như tăng kích thích, ngủ lịm từng lúc, bỏ
chơi, quấy khóc. Tiêu hóa như nôn từng lúc, đau bụng, chán ăn.
+ Xét nghiệm: Nồng độ chì máu 45-70μg/dL.
- Mức độ nhẹ
+ Lâm sàng triệu chứng kín đáo, thường không có biểu hiện.
+ Xét nghiệm: Nồng độ chì máu < 45μg/dL.
11
* Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for
Diesae Control and Prevention - CDC) 2002[19]
ơ
Mức độ Nồng độ chì máu
(μg/dL)

Khuyến cáo
I < 10 Không có tình trạng ngộ độ chì. Cần theo dõi nồng
độ chì máu của trẻ cho đến 6 tuổi nếu trẻ trong nhóm
nguy cơ
II 10 - 24 Khám lâm sàng (tìm các dấu hiệu thiếu máu). Kiểm
soát môi trường. Giảm và loại bỏ các nguồn phơi
nhiễm. Theo dõi nồng độ chì máu 3 - 4 tháng/lần.
III 25 - 44 Nhập viện. Kiểm soát môi trường. Giảm, loại bỏ
nguồn phơi nhiễm.
IV 45 - 69 Nhập viện cấp cứu để được điều trị. Kiểm soát môi
trường. Giảm, loại bỏ nguồn phơi nhiễm.
V >= 70 Nhập viện cấp cứu . Kiểm soát môi trường. Giảm,
loại bỏ nguồn phơi nhiễm.
1.1.6.4 Dịch tễ của ngộ độc chì
* Trên thế giới
- Ngộ độc chì đã được ghi nhận từ thời La Mã cổ đại, Hy Lạp cổ đại và Trung
Quốc cổ đại.[3]
- Ngộ độc chì có liên quan đến sự sụp đổ của đế chế La Mã vì sử dụng nguồn
nước với các ống dẫn nước, vật chứa nước, vật dụng sinh hoạt có chứa chì. Sau đó,
ngộ độc chì không được nhắc đến cho đến cuối thời kỳ trung cổ.[5]
- Theo khảo sát của CDC năm 1978, ở Mỹ có 13,5 triệu trẻ em dưới 6 tuổi có
nồng độ chì máu >= 10μg/dL, đến năm 2010 giảm xuống còn 890 nghìn chiếm tỉ lệ
0,61% và đến năm 2011 tỉ lệ còn 0,56%.[10]
- Theo một thống kê khác tỉ lệ trung bình hàng năm của ngộ độc chì ở trẻ em
của Pháp là 5,9/100000 trẻ em/năm. Tỉ lệ trẻ em có nồng độ chì trong máu >
10μg/dL năm 1995 là 24,5% năm 2002 là 8,5%.[23]
* Ở Việt Nam
- Năm 1999 tác giả Lê Hồng Phong nghiên cứu 87 trẻ em 5 tuổi tại một số nhà
12
trẻ thuộc quận Đống Đa, Hà Nội khi xét nghiệm

Nồng độ chì trong các mẫu tóc thấy có tình trạng ngộ độc chì do tình trạng ô
nhiễm môi trường.[18]
- Năm 2011 tác giả Lỗ Văn Tùng báo cáo khi nghiên cứu 109 trẻ em tại Đông
Mai-Chỉ Đạo-Văn Lâm-Hưng Yên (làng nghề sản xuất chì tái chế) có 100% trẻ có
nồng độ chì máu > 10μg/dL.[1]
- Từ cuối năm 2011 đến 2012 tại trung tâm chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai
đã khám sàng lọc cho 2550 trẻ em (có uống thuốc cam) thì có 753 trẻ có nồng độ
chì máu > 10μg/dL chiếm tỉ lệ 29,5%.[4]
1.1.6.5 Nghiên cứu về điều trị ngộ độc chì bằng EDTA
- Năm 1992 Morri E. Markowitz, Polly E. Bijur, Holly Ruff, John F. Rosen
nghiên cứu về điều trị CaNa
2
EDTA ở trẻ em đã kết luận:
+ Hiệu quả rõ ràng của Cana 2 EDTA là giảm lượng chì.
+ Độc tính không quan sát thấy.
+ Cana 2 EDTA hiện nay đã đảm bảo là một trong các biện pháp thải chì ở trẻ
em. (PEDIATRICS Vol. 92 No. 2 August 1, 1993 pp. 265 -271 )
- Năm 2012 tác giả Nguyễn Anh Tuấn, Phạm Duệ, Bế Hồng Thu và các cộng
sự đã nghiên cứu trên 67 bệnh nhân, điều trị 76 đợt bằng EDTA vói liều 25
mg/kg/ngày đã kết luận:
+ Điều trị ngộ độc chì bằng EDTA có hiệu quả thải chì.
+ Với liều EDTA 25 mg/kg/ngày: an toàn, ít tác dụng phụ, biến chứng.
+ Còn hiện tượng tái phân bố chì sau điều trị (4)
1.2 Điều trị ngộ độc chì
* Tiêu chuẩn nhập viện [2]
- Ngộ độc trung bình và nặng.
- Hoặc diễn biến phức tạp cần theo dõi sát và thăm dò kỹ hơn.
1.2.1 Điều trị không đặc hiệu [2][9]
* Điều trị triệu chứng
- Xử trí cấp cứu các triệu chứng: Suy hô hấp, co giật, hôn mê, tăng áp lực nội

13
sọ Theo phác đồ cấp cứu chung.
- Dùng thuốc chống co giật đường uống nếu có sóng động kinh trên điện não đồ.
- Truyền máu nếu có thiếu máu nặng.
- Dùng thuốc chống co thắt nếu có đau bụng.
* Điều trị để hạn chế hấp thu chì
- Xác định nguồn chì và ngừng phơi nhiễm.
- Rửa dạ dày: Nếu mới uống hoặc nuốt chì dạng viên trong vòng 6 giờ.
- Rửa ruột toàn bộ: Khi có hình ảnh X-quang kim loại chì ở vị trí ruột.
+ Chống chỉ định khi có rối loạn ý thức, suy hô hấp không cải thiện, nôn chưa
được kiểm soát, tắc ruột, thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa.
+ Cách làm: Bệnh nhi ngồi hoặc tư thế Fowler 45
0
, dùng dung dịch
Polyethylene glycol và điện giải như Fortrans, trẻ 9 tháng đến 12 tuổi uống
20ml/kg, trẻ từ 12 tuổi trở lên uống 1 lít/h, bệnh nhi uống hoặc nhỏ giọt qua sonde
dạ dày, dùng cho tới khi phân nước trong và chụp X-quang bụng thấy hết hình cản
quang.
- Nội soi lấy dị vật có chì khi:
+ Có hình ảnh mảnh chì hoặc viên thuốc có chì ở vị trí dạ dày trên phim chụp
X-quang.
+ Mảnh chì, viên thuốc có chì vẫn còn ở đại tràng mặc dù đã rửa ruột toàn bộ.
- Phẫu thuật gắp chì do bị đạn chì bắn vào.
1.2.2 Điều trị đặc hiệu [2][9]
1.2.2.1 Chỉ định
- Dùng thuốc gắp chì dựa trên nồng độ chì máu, tuổi và triệu chứng của bệnh nhân.
- Ngộ độc chì nặng: Dùng BAL và CaNa
2
EDTA.
- Ngộ độc chì mức độ trung bình và nhẹ: Ưu tiên dùng DMSA.

- Khi không có hoặc không dùng được các thuốc trên: Dùng D-penicillamin.
14
1.2.2.2 Cách dùng thuốc gắp chì
* Mục tiêu:
- Chì máu < 20μg/dL và ổn định trong hai lần xét nghiệm cuối cùng cách nhau
3 tháng.
* Cách dùng:
- Dùng theo đợt:
+ BAL, EDTA: 3 - 5 ngày/đợt.
+ DMSA: 19 ngày/đợt.
+ D-penicillamin: 7 - 30 ngày/đợt theo dõi nếu không có tác dụng phụ thì
dùng tối đa 30 ngày/đợt, tạm ngừng hoặc giảm liều ngay khi có tác dụng phụ.
* Khoảng thời gian nghỉ:
- Dùng BAL, EDTA: Sau đợt 1 nghỉ 2 ngày, sau đợt 2 nghỉ 5 - 7 ngày, các đợt
sau có thể nghỉ dài hơn tùy theo nồng độ chì máu.
- Dùng DMSA: Thường nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng đợt tiếp theo.
- Dùng D-penicillamin: Bệnh nhi có triệu chứng nhẹ, nghỉ 10 - 14 ngày trước
khi bắt đầu đợt sau, các đợt sau nghỉ 14 ngày.
* Theo dõi khi dùng thuốc gắp chì
- Triệu chứng lâm sàng, tác dụng không mong muốn
- Nồng độ chì máu, chì niệu trước, trong và sau mỗi đợt.
- Các chỉ số trong máu: công thức máu, chức năng gan, thận, đường máu, điện
giải, canxi, sắt, ferritin.
- Lượng nước tiểu: cần tăng lượng nước tiểu bằng truyền dịch, uống nước
hoặc dùng thuốc lợi tiểu nếu cần.
- Bổ sung các khoáng chất như canxi, kẽm sắt (không bù sắt khi đang
dùng BAL).
1.2.3 Điều trị ngộ độc chì bằng Calcium disodium edetate ( CaNa2EDTA)
15
1.2.3.1 Calcium disodium edetate ( CaNa2EDTA):

Là một loại Polyaminocarboxylic acide có công thức phân tử C
10
H
12
N
2
O
8
CaNa.H
2
O.
Trọng lượng phân tử: 410,3
Thời gian bán hủy là khoảng 20 - 60 phút.
NaOOC CH
2
CH
2
COONa

CH
2
CH
2
N N
CH
2
Ca

CH
2

CHOO CHOO
* Công thức của Calcium disodium edetate ( CaNa2EDTA)
Được dùng để điều trị ngộ độc chì từ những năm 1950, cơ chế gắp chì của
CaNa2EDTA đó là Canxi trong CaNa2EDTA sẽ được thay thế bởi chì tạo phức hợp
EDTA - Pb và được bài tiết qua nước tiểu. [24]
16
NaOOC CH
2
CH
2
COONa

CH
2
CH
2
N N
CH
2
Pb

CH
2
COOH COOH
* Công thức của phức Pb - EDTA
Thuốc được hấp thu qua đường tiêu hóa rất ít khoảng 5% vì vậy không dùng
đường uống. Thuốc được dùng đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Sau khi tiêm
truyền thuốc có tác dụng thải trừ trong vòng 1 giờ và đạt hiệu quả thải trừ tới 95%
trong 24 giờ. Thuốc phân bố chủ yếu vào dịch ngoại bào, không ngấm vào hồng cầu
và qua hàng rào máu não rất chậm, khoảng <5% được hấp thu vào dịch não tủy.

Thuốc không được chuyển hóa và thải qua phân, 90% lượng EDTA được thải ra
nước tiểu sau 8 giờ điều trị, sau khi sử dụng EDTA gắp chì nồng độ chì niệu tăng
lên nhiều lần có thể lên tới 20 - 50 lần. Tuy nhiên EDTA có thể làm tăng hấp thu chì
ở ruột vì phức chì tạo thành tan trong nước tốt hơn, có thể làm tăng sự tái phân bố
chì từ xương đến não và các mô mềm khác như gan, thận, tim
* Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng EDTA:
- Tác dụng độc chính và nguy hiểm nhất của EDTA là gây hoại tử ống thận, có
xu hướng xảy ra khi dùng liều hàng ngày quá cao và có thể dẫn đến bệnh thận hư
gây tử vong. Khoảng 21% có tổn thương tiểu cầu thận, ống thận, 3% tiến triển
thành suy thận.
17
- Tim mạch: Có thể có sóng T đảo ngược, nhịp tim không đều, giảm huyết áp
thoáng qua.
- Da: Có thể gây tổn thương da.
- Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa kèm đau bụng, co rút cơ.
- Tại chỗ: Ðau chỗ tiêm sau khi tiêm bắp, viêm tĩnh mạch huyết khối sau khi
tiêm truyền tĩnh mạch (nồng độ trên 0,5%).
- Có thể làm nặng thêm bệnh lý não nếu không kết hợp với BAL.
- Làm giảm các yếu tố vi lượng khác như kẽm, sắt, mangan
1.2.3.2 Cách sử dụng EDTA trong điều trị ngộ độc chì theo hướng dẫn của Bộ Y Tế (2)
Triệu chứng, nồng
độ chì máu
(μg/dL)
Liều dùng Cách dùng
Bệnh não do chì Dùng kết hợp:
BAL 450mg/m
2
/24h
(24mg/kg/24h)
- Chia làm 6 lần, 75mg/m

2
/lần
(4mg/kg/lần), 4 giờ/lần, tiêm bắp sâu,
đổi vị trí tiêm mỗi lần.
- Dùng 5 ngày/đợt.
Và:
CaNa
2
EDTA
1500mg/m
2
/24h
(50-75mg/kg/24h), tối
đa 2-3gam/24h
- Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4
giờ.
- Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24
giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền
ngắt quãng.
- Dùng 5 ngày/đợt, nghỉ ít nhất 2 ngày
trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo
Có triệu chứng gợi
ý hoặc chì máu
>100
Dùng kết hợp:
BAL 300-
450mg/m
2
/24h
(18-24mg/kg/24h)

- Chia làm 6 lần, 50-75mg/m
2
/lần (3-
4mg/kg/lần), 4 giờ/lần, tiêm bắp sâu,
đổi vị trí tiêm mỗi lần.
- Dùng 3-5 ngày/đợt.
- Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào
chì máu, mức độ nặng của triệu chứng.
Và: - Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4
18
CaNa
2
EDTA 1000-
1500mg/m
2
/24h
(25-75mg/kg/24h)
giờ.
- Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24
giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền
ngắt quãng.
- Dùng 3-5 ngày/đợt
- Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ
vào chì máu, mức độ nặng của triệu
chứng.
Chì máu 45 - 70 CaNa
2
EDTA
1000mg/m
2

/24h
(25-50mg/kg/24h)
- Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24
giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền
ngắt quãng.
- Dùng 5 ngày/đợt
Chì máu 20 - 44 Không chỉ định gắp
thường quy.
Dùng thuốc gắp nếu:
- Trẻ <2 tuổi, gợi ý có
triệu chứng kín đáo
- Chì máu 35-44
mcg/dL
- Chì máu vẫn không
giảm sau ngừng phơi
nhiễm 2 tháng
Chì máu < 20 Không chỉ định gắp.
Ngừng phơi nhiễm.
Theo dõi sự phát triển
của trẻ em và nồng độ
chì máu mỗi 6 tháng
Chương 2
19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai
trong thời gian từ 2013 đến tháng 9/2014.
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn
- Tuổi dưới 16
- Được chẩn đoán ngộ độc chì theo phác đồ của Bộ Y Tế (2012) (2)

+ Xét nghiệm nồng độ chì máu > 45μg/dL.
+ Nồng độ chì máu 35-44μg/dL.
+ Nồng độ chì máu 20-44μg/dL có các triệu chứng lâm sàng. Hoặc nồng độ
chì máu không giảm khi ngừng phơi nhiễm 2 tháng.
- Điều trị bằng thuốc EDTA liều 50mg/kg/ngày.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Người bệnh bị bệnh thận nặng: vô niệu, thiểu niệu
- Người bệnh bị viêm gan.
- Bệnh nhân đã được dùng các thuốc gắp chì khác trong vòng 1 tuần
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.1.3 Phân nhóm đối tượng
- Theo mức độ nặng
+ Nhóm nhẹ: nồng độ chì máu 20-44μg/dL.
+ Nhóm trung bình nồng độ chì máu 45-70μg/dL.
+ Nhóm nặng nồng độ chì máu > 70μg/dL.
20
- Theo thời gian ngừng phơi nhiễm
+ Nhóm 1 ngừng phơi nhiễm < 1 tháng.
+ Nhóm 2 Ngừng phơi nhiễm từ 1 tháng - 2 năm.
+ Nhóm 3 Ngừng phơi nhiễm > 2 năm.
2.2 phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Mô tả điều trị
2.2.2 Cỡ mẫu
Theo mục tiêu nghiên cứu, tiêu chí để đánh giá hiệu quả điều trị của EDTA liều
50mg/kg/24h là nồng độ chì máu. Cỡ mẫu được tính theo công thức: [20]
2C ( 1 - r )
n =
(ES)
2

_
n là số bệnh nhân. c của nghiên cứu (độ mạnh của nghiên cứu). Lấy α = 0,05
và power = 0,8 ta có C = 7,85.
- r là hệ số tương quan giữa hai lần đo nồng độ chì trong máu hay là độ tin cậy
của đo lường, r có giá trị từ 0,6 - 0,7. Máy đo nồng độ chì máu là máy quang phổ
hấp phụ nguyên tử AAS 3300 của viện Viện hóa học quốc gia nên kết quả đo có độ
tin cậy cao. Ta chọn r = 0,7.
- ES là hệ số ảnh hưởng của thuốc EDTA (liều 50mg/kg/24h) lên sự thay đổi
nồng độ chì máu trước và sau điều trị. Theo tác giả Nguyễn Anh Tuấn trung tâm chống
độc Bạch Mai nghiên cứu điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bằng EDTA thì sau 5 ngày điều
trị nồng độ chì giảm 27,22% với p < 0,01 như vậy dùng EDTA đã được chứng minh có
làm giảm nồng độ chì máu. Ta chọn ES = 0,3.
Như vậy n = 52.
2.3 Cách thức tiến hành
21
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được kiểm tra xét nghiệm chì máu, niệu
trước điều trị, sau truyền hết thuốc ngày thứ 2, ngày thứ 5 sau 6-8 giờ và những lần
tái khám
- Mẫu xét nghiệm được gửi tới Viện hóa học quốc gia định lượng bằng máy
quang phổ hấp phụ nguyên tử AAS 3300.
- Điều trị gắp chì bằng EDTA liều 50mg/kg/ngày x 05 ngày.
- Thuốc điều trị được pha truyền đúng cách: Thuốc được pha bằng dung dịch
Natriclorua 0,9% với nồng độ < 5%. Thuốc được truyền tĩnh mạch chia làm 2
lần/ngày, và truyền bằng máy truyền dịch đảm bảo tổng thời gian truyền thuốc 10-
12 giờ/ngày.
- Bệnh nhân được khám lâm sàng hàng ngày, ghi nhận những diễn biến lâm
sàng từng ngày.
- Làm các xét nghiệm công thức máu, nước tiểu, chức năng gan thận điện giải
và một số yếu tố vi lượng trong máu vào các thời điểm trước điều trị sau 2 ngày, sau
5 ngày điều trị và những lần tái khám.

2.4 Các chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm dịch tễ
- Tuổi: tính tuổi lớn nhất, bé nhất, tuổi trung bình
Chia thành 3 nhóm tuổi dựa vào đặc điểm sinh lý phát triển thần kinh và thể
chất của trẻ: Nhóm dưới 1 tuổi, nhóm 1-6 tuổi, nhóm trên 6 tuổi.
- Giới
- Nghề nghiệp của bố mẹ bệnh nhi có là nguồn phơi nhiễm hay là không.
- Nguồn phơi nhiễm: Do thuốc cam hay nguyên nhân khác
2.4.2 Triệu chứng lâm sàng
22
Được mô tả tại các thời điểm: Lúc mới vào viện, sau 02 ngày điều trị, sau 05
ngày điều trị.
- Thần kinh:
+ Rối loạn ý thức.
+ Co giật khi vào viện hay có tiền sử co giật.
+ Liệt thần kinh khu trú.
- Thận: suy thận
- Thiếu máu.
- Viêm gan.
- Nôn mửa.
- Táo bón.
- Chậm phát triển chiều cao.
- Chậm phát triển cân nặng
- Chậm phát triển tinh thần trí tuệ.
2.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng
- Điện não đồ có sóng động kinh
- X-quang xương
- Nồng độ chì máu thời điểm vào viện, sau 2 ngày điều trị, sau 5 ngày điều trị
+ So sánh nồng độ tại 3 thời điểm.của các nhóm đã phân chia theo mức độ ngộ độc
+ Tính sự chênh lệch về nồng độ và tỉ lệ phần trăm giữa 3 thời điểm của các

nhóm đã phân chia theo mức độ ngộ độc
- Nồng độ chì niệu thời điểm vào viện, sau 2 ngày điều trị, sau 5 ngày điều trị.
+ So sánh nồng độ chì niệu trung bình của các nhóm đối tượng.
- Xét nghiệm công thức máu. Hồng cầu, Bạch cầu, Tiểu cầu
- Xét nghiệm chức năng thận: Ure, Creatinin
23
- Xét nghiệm chức năng gan: GOT, GPT, Bilirubin.
- Xét nghiệm điện giải và các yếu tố vi lượng.
- Xét nghiêm nước tiểu: Hồng cầu niệu, Bạch cầu niệu.
2.4.4 Một số tác dụng phụ khi sử dụng EDTA điều trị
- Dị ứng
- Tổn thương tại chỗ tiêm truyền.
- Suy thận
- Tăng men gan
- Biến đổi nước tiểu.
2.5 Các tiêu chuẩn nghiên cứu, phương tiện nghiên cứu và 1 số qui trình áp
dụng khi nghiên cứu
2.5.1 Phương tiên nghiên cứu
- Đo lường: cân, thước dây
- Khám lâm sàng: ống nghe, nhiệt kế, đèn soi đồng tử, búa gõ phản xạ
- Phỏng vấn trực tiếp người chăm sóc bệnh nhi theo mẫu bệnh án có sẵn
- Máy tổng phân tích tế bào máu bằng hệ thống đếm tự động (khoa huyết học
bệnh viện Bạch Mai)
- Máy xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu (khoa hóa sinh bệnh viện Bạch Mai)
- Máy xét nghiệm độc chất chì quang phổ hấp phụ nguyên tử AAS 3300
(Atomic absorption spectrometry) (viện hóa học quốc gia)
2.5.2 Xét nghiệm độc chất
- Nguyên lý dựa vào nguyên tử tự do hấp phụ ánh sáng ở bước sóng đặc trưng
và lượng ánh sáng hấp thụ tương quan tuyến tính với nồng độ của chất phân tích
trong mẫu xét nghiệm.

- Được thực hiện tại phòng xét nghiệm của viện Hóa Học quốc gia, làm bằng
máy quang phổ hấp thụ nguyên tử AAS 3300.
24
- Cách thức lấy mẫu xét nghiệm:
+ Chì máu : Sát khuẩn vị trí lấy máu, lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào ống sinh
hóa (không có chất chống đông). Đơn vị : μg/dL. Giá trị bình thường < 5 mcg/dL
+ Chì niệu : lấy 10 ml nước tiểu của nước tiểu 24h hoặc nước tiểu ngẫu nhiên.
Đơn vị : mg/L. Giá trị bình thường < 0,012 mg/L (giá trị ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên).
2.5.3 Xét nghiệm máu
* Tổng phân tích tế bào máu
- Lấy máu vào buổi sáng, trước ăn (bú)
- Lấy 3ml.
Tuổi Bạch cầu
(G/L)
BC trung
tính (G/L)
BC
lympho
(G/L)
BC đơn
nhân (G/L)
BC ưa acid
(G/L)
2 tuần - 1 tháng 5,0 - 20,0 1,0 - 9,5 2,0 - 16,6 0,7 0,3
6 tháng 6,0 - 17,5 1,0 - 8,5 4,0 - 13,5 0,6 0,3
1 tuổi 6,0 - 17,5 1,5 - 8,5 4,0 - 10,5 0,6 0,3
2 tuổi 6,0 - 17,0 1,5 - 8,5 3,0 - 9,5 0,5 0,3
4 tuổi 5,5 - 15,5 1,5 - 8,5 2,0 - 8,0 0,5 0,3
6 tuổi 5,0 - 14,5 1,5 - 8,0 1,5 - 7,0 0,4 0,2
8 tuổi 4,5 - 13,5 1,5 - 8,5 1,5 - 6,8 0,4 0,2

10 tuổi 4,5 - 13,5 1,8 - 8,5 1,5 - 6,5 0,4 0,2
16 tuổi 4,5 - 13,5 1,8 - 8,5 1,5 - 5,2 0,4 0,2
Chẩn đoán tăng, giảm bạch cầu [25] khi lớn, nhỏ hơn chỉ số trong bảng trên.

25
Chẩn đoán giảm tiểu cầu [26] khi Tiểu cầu < 100G/L (trẻ sơ sinh), < 150G/L
(trẻ ngoài tuổi sơ sinh) Chẩn đoán thiếu máu[27]
- Lâm sàng: da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khô có khía, tóc dễ rụng, trẻ
mệt mỏi, ít hoạt động, chóng mặt, nặng có thể khó thở khi gắng sức.
- Xét nghiệm: Theo tổ chức Y Tế thế giới WHO
+ Trẻ sơ sinh Hb < 140 g/l
+ 6 tháng - 6 tuổi Hb < 130 g/l
+ 6 - 15 tuổi Hb < 120 g/l
+ > 16 tuổi Nam Hb < 130 g/l
Nữ Hb < 110 g/l
* Chỉ số Ure, Creatinin bình thường [28]
Tuổi Creatinin (μmol/L) Ure (mmol/L)
Sơ sinh 27 - 88
2,5 - 6,7
Trẻ nhũ nhi 18 - 35
< 10 27 - 62
10 - 16 44 - 88