nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh doppler xuyên sọ và cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện - bàn luận

1
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ
chiếm tỷ lệ 52,2%, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (với p >
0,05). Tỷ lệ này phù hợp với một số nghiên cứu ở Việt Nam: Theo Lê Văn
Thính và cộng sự, nam chiếm 53%, nữ chiếm 47% [29]. Theo Phạm Thị Hiền
nam chiếm 62,3%, nữ chiếm 37,7% [dẫn theo 29]. Trong một nghiên cứu
khác của Lê Văn Thính trên 96 bệnh nhân chảy máu dưới nhện, số bệnh nhân
nam chiếm tỷ lệ 63,5% [27].
Tuy nhiên theo các nghiên cứu về dịch tễ học chảy máu dưới nhện trên
thế giới cũng như theo Mayer SA, tỷ lệ bệnh ở nữ cao hơn ở nam, nữ thường
chiếm khoảng 60% [100]. Van Gijn H, Rinkel GJ và cộng sự nhận thấy tỷ lệ
mắc bệnh ở nữ cao hơn ở nam 1,6 lần [125]. Theo Rivero-Arias, Gray A,
Wolstenholme J, ở Vương quốc Anh có 7.727 bệnh nhân trong đó nữ nhiều
hơn nam (nữ: 4.765 bệnh nhân, nam: 2.962 bệnh nhân) [115].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa phù hợp với các nghiên cứu về
dịch tễ học nước ngoài có thể vì nghiên cứu chỉ lấy tại Khoa Thần kinh Bệnh
viện Bạch Mai. Mặt khác tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu cũng khác nhau.
4.1.2. Tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có tuổi trẻ nhất là 18
(1 bệnh nhân), tuổi cao nhất là 92 (1 bệnh nhân), tuổi trung bình là 52,97 ±
12,27. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 45-54 tuổi chiếm tỷ lệ 38,4%. Kết quả của
nghiên cứu chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu về chảy máu dưới nhện ở
Việt Nam và trên thế giới.
Điều đó phù hợp với quan niệm hiện nay và phù hợp với các thuyết về
cơ chế hình thành phình mạch. Đặc biệt là phình mạch hình túi thường được
1
2

hình thành và phát triển trong quá trình sống của bệnh nhân, hiếm gặp ở trẻ
em và hầu như không gặp ở trẻ sơ sinh mặt khác chảy máu dưới nhện 80% là
do vỡ phình mạch hình túi [80]. Đây cũng là nét khác với quan niệm trước
đây coi chảy máu dưới nhện gặp chủ yếu ở người trẻ.
Lê Văn Thính và cộng sự cho thấy bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi
thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 87 tuổi. Tuy nhiên lứa tuổi gặp nhiều nhất là
45-54 tuổi chiếm 40%, tuổi trung bình là 47,09 ± 14,14 [29].
Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương cho thấy: chảy máu dưới nhện có độ
tuổi trung bình là 52,1 ± 12,2 [19].
Nguyễn Thế Hào cho biết tuổi trung bình chảy máu dưới nhện là 46,3 [12].
Theo Đàm Duy Thiên, tuổi trung bình chảy máu dưới nhện 48,55 [theo 19].
Nhóm tác giả tại Ôxtrâylia, cho thấy chảy máu dưới nhện có độ tuổi
trung bình là 57 [dẫn theo 19].
Mohr JP, Kistler JP cho rằng tuổi trung bình của chảy máu dưới nhện
khoảng 46,6 tuổi [dẫn theo 29]. Adams RD, Victor M, Ropper AH nhận thấy
chảy máu dưới nhện thường gặp ở lứa tuổi từ 35 đến 65 [53].
Nhìn chung chảy máu dưới nhện gặp ở mọi lứa tuổi nhưng qua y văn
thường gặp từ 35 đến 60 tuổi [19], [29], [100]. Như vậy, chảy máu dưới nhện
hay gặp ở tuổi trung niên, khác với chảy máu não thường xảy ra ở người cao
tuổi và chảy máu thùy não do vở dị dạng thông động - tĩnh mạch thường gặp
ở người trẻ tuổi.
Tuổi là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh, tuổi càng cao tiên lượng
bệnh càng dè dặt, vì não của bệnh nhân cao tuổi đáp ứng kém hơn khi chảy
máu dưới nhện. Mặt khác, bệnh nhân tuổi cao thường kết hợp với các bệnh
mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, vữa xơ động mạch, suy tim…
cũng có thể làm cho bệnh nhân chậm hồi phục [59], [80], [100], [101].
2
3
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Một số yếu tố nguy cơ trong tiền sử

- Thuốc lá làm tăng Fibrinogen trong máu, làm tăng thể tích hồng cầu và
tăng độ quánh máu, mặt khác Nicotin có trong thuốc lá là yếu tố thuận lợi gây
co mạch não. Theo Shinton [dẫn theo 19] làm tăng nguy cơ chảy máu não lên
2,9 lần và tăng nguy cơ nhồi máu não lên 1,9 lần. Hút thuốc lá vừa là yếu tố
nguy cơ dẫn tới chảy máu dưới nhện vừa là yếu tố nguy cơ làm tăng biến
chứng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện [59]. Theo một điều tra của Weir
và cộng sự tại Nam Mỹ và Châu Âu trên gần 3.500 bệnh nhân chảy máu dưới
nhện có độ tuổi và giới tính gần như nhau, những bệnh nhân tử vong có
nghiện thuốc lá cao gấp 2,5 lần so với số còn lại (p<0,0001) và những bệnh
nhân trẻ tuổi nghiện thuốc lá nguy cơ có biến chứng co thắt mạch cao hơn
nhóm không hút thuốc lá (p<0,05) [dẫn theo 19].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nghiện thuốc lá là 35,1%. Nghiên
cứu của Vũ Quỳnh Hương, tỷ lệ nghiện thuốc lá là 22,3% [19]. Sự khác biệt
này còn phụ thuộc và giới và tuổi của từng nghiên cứu.
Hút thuốc lá không những làm tăng nguy cơ co thắt mạch dẫn tới nhồi
máu não mà còn là yếu tố quan trọng hàng đầu dẫn tới các bệnh tim mạch và
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chính vì vậy, thuốc lá là một trong những
nguyên nhân làm bệnh nặng lên sau chảy máu dưới nhện. Lasner và cộng sự
theo dõi 70 bệnh nhân co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện thấy 64% số
trường hợp có nghiện thuốc lá [dẫn theo 19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi
nhóm co thắt mạch có tỷ lệ nghiện thuốc lá (80,2%) cao hơn nhóm không co
thắt mạch (19,8%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05).
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ lạm dụng rượu là 35,8%. Lạm
dụng rượu cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng chảy máu dưới nhện và cũng là yếu
tố nguy cơ gây co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện. Kết quả của chúng tôi
cho thấy nhóm co thắt mạch có tỷ lệ lạm dụng rượu (79,6%) cao hơn nhóm
không co thắt mạch (20,4%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05).
3
4
Tuy nhiên đây chỉ là nhận xét ban đầu vì có nhiều yếu tố tác động lên co thắt

mạch sau chảy máu dưới nhện.
- Các nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chủ yếu của chảy máu dưới nhện
thường do vỡ phình mạch não hình túi [6], [8], [9], [10], [34], [59], [80],
[100]. Các nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan, Phần Lan và Bồ Đào
Nha cho thấy tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, hút thuốc, lạm dụng rượu,
cocain là những yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng chảy máu dưới nhện. Các
yếu tố nguy cơ có thể làm tăng thoái hóa thành mạch, tăng áp lực dòng máu
thuận lợi cho quá trình hình thành túi phình, mặt khác có thể là yếu tố trực
tiếp hoặc gián tiếp dẫn tới vỡ túi phình [59].
Để xác định tăng huyết áp chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng
huyết áp của Tổ chức Y tế Thế giới và Hội Tăng huyết áp Quốc tế lần thứ VII
(JNC-VII, 2003) [dẫn theo 1] và một số tiêu chuẩn của Liliang PC, Liang CL,
Lu CH và cộng sự, đặc biệt khi huyết áp trên 160/90mmHg đo ít nhất hai lần
trước khi xảy ra đột quỵ não hoặc tăng huyết áp tâm thu trên 140 mmHg, huyết
áp tâm trương trên 90mmHg dai dẳng sau đột quỵ não hai tuần trở lên [dẫn
theo 19].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tăng huyết áp là 31,6% có thể cao
hơn các nghiên cứu trên nhưng lại gần với kết quả của một số nghiên cứu như
sau: Vũ Quỳnh Hương cho thấy chảy máu dưới nhện có tiền sử tăng huyết áp
là 31,3% [19]. Papavasiliou AK cho biết chảy máu dưới nhện có tăng huyết
áp là 31,% [dẫn theo 19]. Furohar M cho tỷ lệ tăng huyết áp là 47% [dẫn theo
19]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả cao hơn có thể do
cách chọn mẫu nghiên cứu của từng nghiên cứu. Những mẫu nghiên cứu có
độ tuổi cao thường có nhiều bệnh nhân tăng huyết áp.
Chúng tôi thấy nhóm co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện có tiền sử
tăng huyết áp (96%) cao hơn so với nhóm không co thắt mạch chảy máu dưới
nhện (4%) có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) (ở bảng 3.2). Tuy nhiên đây mới
4
5
chỉ là nhận xét ban đầu vì có nhiều yếu tố có thể cùng tác động và gây ảnh

hưởng tới biến chứng co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện.
- Cần chú ý nữa là tiền sử nhức đầu mạn tính chiếm 10,8% và sự khác
biệt giữa nhóm co thắt mạch và nhóm không co thắt mạch không có ý nghĩa
thống kê (với p > 0,05) (bảng 3.2). Tuy nhức đầu mạn tính chỉ là triệu chứng
chủ quan khai thác trên bệnh nhân nhưng có thể gợi ý tới triệu chứng của một
bệnh lý mạch não như phình mạch hoặc dị dạng thông động-tĩnh mạch chưa
vỡ. Những trường hợp đau nửa đầu kéo dài nên nghĩ tới chụp cộng hưởng từ
mạch não để tránh bỏ sót phình mạch não hay dị dạng thông động-tĩnh mạch
não. Tỷ lệ nhức đầu mạn tính của nghiên cứu chúng tôi giống với tỷ lệ của Lê
Văn Nam là nhức đầu mạn tính chiếm 10% khi khai thác bệnh sử [dẫn theo
19]. Tuy nhiên thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương với tỷ lệ
nhức đầu mạn tính là 35,8%. Sự khác biệt đó phụ thuộc vào mẫu nghiên cứu
hơn nữa vì nhức đầu mạn tính là triệu chứng chủ quan trong tiền sử.
- Đái tháo đường cũng là một yếu tố quan trọng vì làm tăng tỷ lệ các
bệnh mạch máu, như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tổn thương thận, tổn
thương mạch vành Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy đái tháo đường là
một yếu tố nguy cơ độc lập liên quan tới đột quỵ não từ 1,8 đến 3 lần [dẫn theo
19]. Tuy vậy bệnh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não hơn
chảy máu não và chảy máu dưới nhện [59]. Đối với chảy máu dưới nhện bệnh
đái tháo đường dẫn tới tổn thương thành mạch, làm thành mạch suy yếu dần
tạo điều kiện thuận lợi hình thành các túi phình động mạch não. Theo một số
tác giả, đái tháo đường có thể không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp của chảy
máu dưới nhện [59]. Theo Alfonso Ciccone và cộng sự qua thống kê 126
trường hợp chảy máu dưới nhện, chỉ có 3,8% bệnh nhân đái tháo đường [dẫn
theo 19].
Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đái tháo đường 1,3% và sự khác biệt
giữa nhóm co thắt mạch và nhóm không co thắt mạch không có ý nghĩa thống
kê (với p > 0,05) (bảng 3.2). Như vậy tỷ lệ này (1,3%) gần tương đương so
5
6

với Alfonso Ciccone và cộng sự ở Châu Âu (3,8%), nhưng lại thấp hơn một
chút so với nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương là 7,4% bệnh nhân có tiền sử
đái tháo đường [19]. Điều đó có thể liên quan tới tuổi bênh nhân và cỡ mẫu
của nhóm nghiên cứu.
Các nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, lạm
dụng rượu, nghiện thuốc lá, đái tháo đường, có thể gây tăng tỷ lệ co thắt mạch
sau chảy máu dưới nhện.
4.2.2. Hoàn cảnh mắc bệnh
Bệnh nhân trong nhóm nhiên cứu hầu hết xuất hiện chảy máu dưới nhện
lúc đang sinh hoạt bình thường không liên quan tới hoạt động gắng sức:
246/316 trường hợp (chiếm 77,9%), xuất hiện sau gắng sức chỉ có 20/316
trường hợp (chiếm 6,3%), sau uống bia rượu 5/316 trường hợp (chiếm 1,6%)
trong khi đó xuất hiện lúc đang ngủ 45/316 trường hợp (chiếm 14,2%). Điều
đó cho thấy chảy máu dưới nhện không thường xuyên kèm theo hoạt động
gắng sức, phù hợp với nghiên cứu của Fann và cộng sự là chỉ có 2,7% bệnh
nhân chảy máu dưới nhện sau khi có hoạt động gắng sức, thậm chí 13% bệnh
nhân chảy máu dưới nhện xuất hiện khi đang ngủ [dẫn theo 80].
Nhiều tác giả cho rằng khoảng 80% chảy máu dưới nhện do vỡ phình
mạch não. Cơ chế của chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch là khi phình
mạch phát triển dần, kích thước giãn dần, thành của phình mạch mỏng hơn và
cuối cùng khi không chịu được áp lực dòng máu nữa sẽ vỡ ra gây chảy máu
dưới nhện, đa số là tự vỡ. Tuy nhiên huyết áp tăng là yếu tố thuận lợi làm cho
túi phình mạch dễ vỡ hơn. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi số trường hợp
xuất hiện sau gắng sức, sau uống rượu, bia làm cho nhịp tim tăng gây tăng
huyết áp; sau lạnh đột ngột gây co mạch ngoại vi làm tăng huyết áp đột ngột
là yếu tố thuận lợi gây vỡ phình mạch não chỉ chiếm tỷ lệ 7,9%.
4.2.3. Triệu chứng khởi phát
Khởi phát bệnh thường đột ngột, bệnh xảy ra trong giây lát, bất kỳ lúc
nào, khi bệnh nhân đang sinh hoạt hoặc làm việc bình thường thậm chí kể cả
6

7
lúc đang ngủ. Một số trường hợp bệnh xảy ra khi bệnh nhân gắng sức, căng
thẳng tâm lý, hay uống bia, ruợu hoặc có thể sau một chấn thương sọ-não rất
nhẹ mà nguyên nhân chính là do vỡ phình mạch. Khoảng 80% chảy máu dưới
nhện là do vỡ phình mạch [30], [59], [80], [101].
- Nhức đầu là triệu chứng khởi phát hay gặp nhất. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, 95,9% số bệnh nhân có biểu hiện nhức đầu ở giai đoạn khởi phát.
Bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường đột ngột nhức đầu sau đó xuất hiện
nhanh các triệu chứng giai đoạn toàn phát. Nhức đầu đột ngột và được mô tả
rằng đây là cơn nhức đầu dữ dội nhất trong cuộc đời của bệnh nhân [80], [94],
[100]. Đối với những trường hợp nhức đầu đột ngột, dữ dội thầy thuốc lâm
sàng cần thăm khám kỹ đặc biệt chú ý dấu hiệu màng não và các triệu chứng
cận lâm sàng để tránh bỏ sót những trường hợp chảy máu dưới nhện.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác. Phần lớn đều
cho rằng trong chảy máu não, rối loạn ý thức là chủ yếu còn chảy máu dưới
nhện thì khởi phát là nhức đầu chiếm gần 100% [59], [100].
Theo Lê Văn Thính và cộng sự chảy máu dưới nhện có nhức đầu là triệu
chứng khởi phát chiếm 100% [27], [29], [30].
Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hương cho thấy nhức đầu là triệu chứng khởi
phát chiếm 98,5% [19].
Theo Nguyễn Minh Hiện và cộng sự ở 126 bệnh nhân chảy máu dưới
nhện có 100% nhức đầu [15], [16].
- Nôn và buồn nôn thường đi kèm với nhức đầu, nôn có thể xuất hiện
ngay khi chảy máu, nhức đầu càng nhiều thì nôn càng tăng. Nôn vọt, nôn dễ
dàng, không liên quan tới bữa ăn. Thường nôn trong vài ngày đầu khi giảm
nhức đầu, nôn sẽ đỡ; nếu nôn kéo dài cần loại trừ biến chứng tràn dịch não,
chảy máu tái phát, phù não nhiều
Trong nghiên cứu chúng tôi, 91,1% khởi phát có nôn và buồn nôn.
7
8

Kết quả chúng tôi cũng phù hợp với số liệu của Lê Văn Thính cho thấy
triệu chứng nôn và buồn nôn chiếm 92% [29]. Theo Nguyễn Minh Hiện và
cộng sự 76,98% bệnh nhân có nôn và buồn nôn [15].
- Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức tuy nhiên mức độ rối
loạn ý thức không nặng nề như trong chảy máu não. Thường bệnh nhân trong
trạng thái kích thích vật vã, trạng thái lú lẫn, ngủ gà. Hôn mê trong trường
hợp nặng nguy cơ tử vong rất cao.
Theo Lê Văn Thính rối loạn ý thức chiếm 38% [29], còn theo Michael
55% bệnh nhân có rối loạn ý thức trong đó chỉ khoảng 10% hôn mê [trích dẫn
từ 29].
Chúng tôi chỉ gặp 16,8% rối loạn ý thức. Kết quả này thấp hơn so với
các nghiên cứu khác có lẽ do cách chọn mẫu nghiên cứu, vì chúng tôi chỉ đưa
vào nghiên cứu những bệnh nhân được làm siêu âm Doppler xuyên sọ ít nhất
ba lần và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não.
- Bệnh khởi phát với biểu hiện là cơn co giật kiểu động kinh toàn thể cơn
lớn gặp 7,0%, sau cơn bệnh nhân nhức đầu nhiều hơn. Bệnh nhân chảy máu
dưới nhện do vỡ thông động-tĩnh mạch thường có biểu hiện động kinh cục bộ
hoặc toàn thể trên lâm sàng trước đó, tuy nhiên trong nghiên cứu này không
có trường hợp nào có tiền sử động kinh. Triệu chứng này tuy ít gặp nhưng cần
được lưu ý để giúp thầy thuốc chẩn đoán bệnh được sớm hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu sau:
Lê Văn Thính và cộng sự thấy có 8% khởi phát bệnh là động kinh [29].
Theo Van Gijn, Rinkel GJ, 6-16% bệnh nhân chảy máu dưới nhện có cơn
động kinh [125]. Hankey GJ thấy động kinh là 10% ở chảy máu dưới nhện
[dẫn theo 29].
4.2.4. Triệu chứng giai đoạn toàn phát
- Nhức đầu: Trong giai đoạn toàn phát bệnh nhân chảy máu dưới nhện có
nhiều triệu chứng nhưng nổi bật nhất và thường gặp nhất là nhức đầu. Nhức
đầu thường xảy ra đột ngột, dữ dội và được bệnh nhân mô tả rằng đây là cơn
8

9
nhức đầu dữ dội nhất trong cuộc đời (the worst headache of my life) [59],
[80], [100]. Lúc đầu có thể bệnh nhân bị đau khu trú rồi đau lan nhanh ra toàn
đầu, đau nhiều hơn ở vùng chẩm, xiên ra hai hố mắt. Bệnh nhân không chịu
nổi, kích thích vật vã, dùng thuốc giảm đau thông thường không đỡ hoặc đỡ
ít; khi sử dụng thuốc giảm đau an thần như Diazepam nhức đầu có đỡ nhưng
hết tác dụng của thuốc nhức đầu lại tái diễn. Vị trí và hướng lan cũng có gợi ý
ít nhiều tới động mạch bị tổn thương. Nhức đầu thường là triệu chứng khởi
phát bệnh nhưng tồn tại và kéo dài đến vài tuần sau đó giảm dần nếu chảy
máu dưới nhện tiến triển tốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhức đầu chiếm 97,5%. Kết quả này
phù hợp với kết quả của các tác giả trên thế giới cũng như trong nước.
Theo Lê Văn Thính nhức đầu gặp ở 98% bệnh nhân chảy máu dưới nhện
[27].
Nghiên cứu khác của Lê Văn Thính và cộng sự, nhức đầu là 100% [29].
Vũ Quỳnh Hương 97% bệnh nhân chảy máu dưới nhện bị nhức đầu [19].
Theo Van Gijn H, Rinkel GJ nhức đầu trong chảy máu dưới nhện chiếm
94% [125]. Theo Hankey GJ, đa số bệnh nhân chảy máu dưới nhện đều có
triệu chứng nhức đầu và đều mô tả đây là cơn đau dữ dội nhất trong đời [dẫn
theo 29].
Điều này cho thấy đối với một bệnh nhân nhức đầu dữ dội, đột ngột, cấp
tính và kéo dài dùng thuốc giảm đau thông thường không đỡ cần phải thăm
khám kỹ và các thăm dò cần thiết trước khi loại trừ chảy máu dưới nhện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở hai nhóm bệnh nhân có co thắt mạch
và không co thắt mạch não, triệu chứng nhức đầu ở nhóm co thắt mạch não
(có 184 bệnh nhân) chiếm 59,7% còn ở nhóm không co thắt mạch não (có
124 bệnh nhân) chiếm 40,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (với
p > 0,05) (bảng 3.5).
- Dấu hiệu màng não: Dấu hiệu màng não là triệu chứng hay gặp sau
chảy máu dưới nhện trong đó thường gặp nhất là dấu hiệu gáy cứng chiếm

9
10
96,8% và dấu hiệu Kernig với 94,9%. Kết quả của nghiên cứu chúng tôi cũng
phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước.
Lê Văn Thính và cộng sự cho thấy tỷ lệ dấu hiệu gáy cứng là 100% [29].
Theo Vũ Quỳnh Hương 91% bệnh nhân chảy máu dưới nhện có gáy
cứng, dấu hiệu Kernig là 83,6% [19].
Theo Van Gijn J, Rinkel GJ, dấu hiệu gáy cứng và dấu hiệu Kernig là các
dấu hiệu thường gặp trong chảy máu dưới nhện [125].
Tuy nhiên dấu hiệu gáy cứng thường xuất hiện sau chảy máu dưới nhện
vài giờ và có thể không thấy gáy cứng ở bệnh nhân hôn mê sâu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng gáy cứng ở nhóm co thắt
mạch não chiếm tỷ lệ 60,1% còn ở nhóm không co thắt mạch não chiếm
39,9%. Sự khác biệt đó không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05) (bảng 3.5).
Tuy nhiên trên thực tế các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở nhiều biến
chứng và một biến chứng cũng có nhiều yếu tố cùng ảnh hưởng, mặt khác đây
là triệu chứng ở giai đoạn toàn phát chứ không phải triệu chứng tại thời điểm
co thắt mạch trên lâm sàng và cận lâm sàng.
- Nôn và buồn nôn: Nôn và buồn nôn thường đi kèm với nhức đầu. Nôn
có thể xuất hiện ngay khi xảy ra cơn đột quỵ não, nhức đầu nhiều thì nôn
tăng. Nôn vọt, nôn dễ dàng, không liên quan tới bữa ăn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng nôn và buồn nôn là
25,3%, tỷ lệ nôn và buồn nôn ở hai nhóm co thắt mạch não và không co thắt
mạch não không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê (với p > 0,05) (bảng
3.5).
Theo Van Gijn J, Rinkel GJ triệu chứng nôn là 70% [125]. Lê Văn Thính và
cộng sự cho thấy nôn và buồn nôn là 96% [29]. Theo Vũ Quỳnh Hương bệnh
nhân chảy máu dưới nhện có nôn chiếm 67,5% và buồn nôn là 85,1% [19].
Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên thế giới và ở
Việt Nam. Điều đó có thể là do các nghiên cứu trước đây việc sử dụng thuốc

giảm đau cho bệnh nhân còn dè dặt hoặc không dùng đặc biệt là thuốc giảm
10
11
đau an thần nên bệnh nhân nhức đầu nhiều dẫn tới buồn nôn và nôn nhiều hơn
ở nghiên cứu của chúng tôi. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ bệnh
nhân được giảm đau tốt bằng thuốc giảm đau an thần (Midazolam, Fentanyl)
đường tĩnh mạch trong suốt quá trình nhức đầu của bệnh nhân nhằm giảm
biến chứng chảy máu tái phát.
- Sốt là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn toàn phát trong chảy máu
dưới nhện. Sốt là do phản ứng của cơ thể với tan máu ở trong khoang dưới
nhện nên thường xuất hiện từ ngày thứ ba sau chảy máu dưới nhện. Giai đoạn
khởi bệnh không sốt là triệu chứng âm tính quan trọng để thầy thuốc lâm sàng
chẩn đoán phân biệt với viêm màng não. Thường sốt trong chảy máu dưới
nhện không phải do nhiễm khuẩn nên không cao thường dưới 38ºC.
Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, sốt chiếm khoảng 80%
bệnh nhân chảy máu dưới nhện [98], [100].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 292 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu
(chiếm 92,4%) có sốt trong giai đoạn toàn phát. Tỷ lệ có sốt ở hai nhóm co
thắt mạch não và không co thắt mạch não không có sự khác biệt có ý nghĩa
thông kê (với p > 0,05) (bảng 3.5). Kết quả của chúng tôi cao hơn của Vũ
Quỳnh Hương (38,8% có sốt) [19].
Thường sốt không cao, triệu chứng xuất hiện muộn và âm thầm nên dễ
bị bỏ qua, mặt khác bệnh nhân nhức đầu có thể đã dùng thuốc giảm đau như
Paracetamol có tác dụng hạ sốt.
- Rối loạn ý thức: Bệnh nhân chảy máu dưới nhện ít bị rối loạn ý thức và
mức độ rối loạn ý thức thường không nặng nề như trong chảy máu não.
Trường hợp hôn mê sâu thường do chảy máu nhiều gây lụt não thất, tràn dịch
não cấp tính, chảy máu lan tỏa các rãnh cuộn não và các bể não gây phù não
nhiều hoặc kèm khối máu tụ lớn trong nhu mô não gây tăng áp lực trong sọ
nên nguy cơ tử vong là rất cao.

11
12
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 13,6% số bệnh nhân có rối loạn ý
thức. Tỷ lệ rối loạn ý thức ở nhóm co thắt mạch não (86,1%) cao hơn nhóm
không co thắt mạch não (13,9%) có ý nghĩa thông kê (với p < 0,05) (bảng 3.5).
Lê Văn Thính và cộng sự qua 100 bệnh nhân chảy máu dưới nhện cho
biết có 45% rối loạn ý thức [29].
Vũ Quỳnh Hương nghiên cứu 67 bệnh nhân chảy máu dưới nhện thấy
có 37,3% rối loạn ý thức, trong đó chủ yếu mức độ nhẹ chiếm 29,8% [19].
Theo Hankey GJ, rối loạn ý thức gặp ở 60% bệnh nhân chảy máu dưới
nhện [dẫn theo 29].
Theo Mohr JP, Kistler JP có 45% bệnh nhân chảy máu dưới nhện có rối
loạn ý thức [103].
Tỷ lệ rối loạn ý thức ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn với các nghiên
cứu trên thế giới và các tác giả khác ở Việt Nam vì chúng tôi chỉ đưa vào
nhóm nghiên cứu khi bệnh nhân được làm siêu âm Doppler xuyên sọ đủ ba
lần và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não. Những bệnh nhân rối loạn ý
thức thường nặng có thể tử vong trước khi làm đủ thăm dò để đưa vào mẫu
nghiên cứu.
- Động kinh: Tỷ lệ động kinh trong chảy máu dưới nhện không cao, có
thể là cơn cục bộ hoặc cơn toàn thể. Chúng tôi gặp 14,6% bệnh nhân có cơn
động kinh gồm cơn cục bộ và cơn toàn thể nhưng chủ yếu là động kinh toàn thể
cơn lớn. Tỷ lệ động kinh ở nhóm co thắt mạch não (93,5%) cao hơn nhóm không
co thắt mạch não (6,5%) có ý nghĩa thông kê (với p < 0,05) (bảng 3.5). Trong 46
bệnh nhân có cơn động kinh, có 10 bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ dị
dạng thông động-tĩnh mạch não. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp
với một số nghiên cứu của các tác giả dưới đây.
Theo Van Gijn, Rinkel GJ [125] có tới 6-16% bệnh nhân chảy máu dưới
nhện có cơn động kinh. Hankey GJ thấy động kinh xảy ra ở 10% bệnh nhân
chảy máu dưới nhện [dẫn theo 29]. Mayberg RM, Batjer HH và cộng sự gặp

động kinh trong chảy máu dưới nhện với tỷ lệ cao hơn là 25% [96]. Lê Văn
12
13
Thính và cộng sự qua 100 bệnh nhân chảy máu dưới nhện thấy có 12% động
kinh [29]. Vũ Quỳnh Hương cho biết 4,5% bệnh nhân chảy máu dưới nhện có
cơn động kinh [19].
- Rối loạn cơ tròn: Chúng tôi gặp rối loạn cơ tròn chiếm 14,2%, trong đó
bí tiểu tiện gặp ở 35 trường hợp, tiểu tiện không tự chủ gặp ở 10 trường hợp.
Đặt ống thông bàng quang với trường hợp bí tiểu là cần thiết đối với bệnh
nhân chảy máu dưới nhện, để hạn chế những yếu tố nguy cơ gây chảy máu tái
phát. Kết quả nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với kết quả Lê Văn Thính và
cộng sự, 26% có rối loạn cơ tròn [29]. Sự khác biệt đó là do chọn mẫu nghiên
cứu. Thường nhóm nghiên cứu nào có nhiều bệnh nhân nặng hơn sẽ có tỷ lệ
rối loạn cơ tròn cao hơn.
- Chúng tôi gặp 8,5% bệnh nhân liệt nửa người kèm theo liệt dây VII
trung ương cùng bên liệt nửa người. Thông thường, dấu hiệu thần kinh khu
trú ít gặp trong chảy máu dưới nhện trừ khi khối máu tụ gây chèn ép hoặc phù
não cấp một bên bán cầu hay liệt do nhồi máu não ở bệnh nhân co thắt mạch
não nặng.
Theo kết quả của một số tác giả như: Hindfelt B là 23% [dẫn theo 19],
Linn FH là 33% [dẫn theo 19], Vũ Quỳnh Hương là 20,9% [19].
Lê Văn Thính và cộng sự cho biết có 3% trường hợp liệt nửa người ở
giai đoạn toàn phát [29].
Tỷ lệ liệt nửa người ở nhóm co thắt mạch não (85,2%) cao hơn nhóm
không co thắt mạch não (14,8%) có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) (bảng 3.5).
- Liệt dây thần kinh số III đơn thuần: Đây là dây thần kinh sọ não liên
quan tới phình động mạch thông sau hay gặp trong chảy máu dưới nhện [29],
[80]. Chúng tôi gặp 6 trường hợp liệt dây III một bên chiếm tỷ lệ 1,9%.
Những trường hợp này qua chụp cắt lớp 64 dãy động mạch não thấy có phình
động mạch thông sau cùng bên liệt dây III.

Lê Văn Thính và cộng sự gặp 5 trường hợp liệt dây III một bên, chiếm
5% [29].
Vũ Quỳnh Hương có 2 bệnh nhân liệt dây III chiếm 4,5% [19].
13
14
Các nghiên cứu cho thấy chảy máu dưới nhện có liệt dây III một bên
không kèm liệt nửa người bên đối diện thường do vỡ túi phình động mạch
thông sau. Theo giải phẫu động mạch thông sau chạy ra sau và nằm ngay trên
dây thần kinh số III, nối với động mạch não sau cùng bên tạo thành một cạnh
của đa giác Willis.
- Liệt dây VII trung ương: Chúng tôi gặp 8,5% bệnh nhân liệt dây VII
trung ương kèm theo liệt nửa người cùng bên liệt.
Vũ Quỳnh Hương ở 67 bệnh nhân chảy máu dưới nhện gặp 12 trường
hợp liệt dây VII trung ương chiếm tỷ lệ là 17,9% [19].
Chảy máu dưới nhện có biểu hiện lâm sàng ở các mức độ khác nhau. Sử
dụng bảng phân loại của Hunt và Hess (1968) chúng tôi thấy phần lớn bệnh
nhân ở mức độ II là 66,8%, độ I và độ III là 11,4%, độ IV là 9,2%, độ V là
1,3% (biểu đồ 3.4). Tuy nhiên kết quả này sẽ thay đổi theo từng nghiên cứu vì
cách chọn mẫu của từng nghiên cứu khác nhau, địa điểm lấy bệnh nhân khác
nhau. Độ IV và độ V có thể sẽ tăng lên nếu chúng ta thu thập bệnh nhân ở tất
cả các khoa có điều trị chảy máu dưới nhện đặc biệt là Khoa Hồi sức cấp cứu
và Khoa Điều trị tích cực.
Phân độ Hunt-Hess chia theo nhóm co thắt mạch và không co thắt mạch
cho kết quả như sau: Hunt-Hess độ I ở nhóm co thắt mạch (11,1%) ít hơn ở
nhóm không co thắt mạch (88,9%), sự khác biệt đó có ý nghĩa thống kê (với
p < 0,01) (bảng 3.6). Hunt-Hess độ II và độ III không có sự khác biệt giữa hai
nhóm co thắt mạch và nhóm không co thắt mạch (với p > 0,05). Hunt-Hess độ
IV ở nhóm co thắt mạch (96,6%) nhiều hơn ở nhóm không co thắt mạch
(3,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,01) (bảng 3.6). Như vậy
mức độ Hunt-Hess cũng là yếu tố lâm sàng để tiên lượng dự báo co thắt mạch

não sau chảy máu dưới nhện.
Lê Văn Thính và cộng sự thấy Hunt-Hess độ II chiếm 70%, tiếp theo là
độ III chiếm 28%, ít gặp hơn là độ IV chỉ có 2%, còn độ I và độ V không gặp
trường hợp nào [29].
Vũ Quỳnh Hương thấy Hunt-Hess độ II 44,8%, độ I 32,8%, độ III là
20,9%, độ IV chỉ 1,5% và độ V không có bệnh nhân nào [19].
14
15
Nguyễn Minh Hiện và cộng sự thấy Hunt-Hess độ II chiếm 44,44%, độ I
chiếm 29,36%, độ III là 17,46%, độ IV chỉ có 8,73%, độ V không gặp trường
hợp nào [15].
4.2.5. Các biến chứng thường gặp của chảy máu dưới nhện
Chảy máu dưới nhện có nhiều biến chứng nguy hiểm gây tỷ lệ tử vong
rất cao và để lại di chứng nặng nề nếu không được xử trí sớm và kịp thời, đặc
biệt là chảy máu tái phát và co thắt mạch não thứ phát. Mỗi biến chứng lại có
cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và xử trí khác nhau.
- Chảy máu tái phát là biến chứng nguy hiểm nhất do tỷ lệ tử vong cao
nếu bệnh nhân sống sót thường hôn mê sâu, để lại di chứng nặng (sống thực
vật…). Chúng tôi có 11 trường hợp chảy máu tái phát (chiếm 3,5%). Những
trường hợp này diễn biến lâm sàng đang ổn định hoặc thuyên giảm đột ngột
bỗng nhức đầu dữ dội, nôn, huyết áp tăng cao, rối loạn hô hấp và xuất hiện
thêm các tổn thương thần kinh khu trú như liệt nửa người và rối loạn ý thức
rồi đi vào hôn mê sâu. Nặng hơn có thể thấy co cứng hoặc duỗi cứng mất não,
các rối loạn về tim mạch và hô hấp nặng nề như ngừng tuần hoàn, ngừng hô
hấp. Chẩn đoán biến chứng chảy máu tái phát dựa vào diễn biến lâm sàng như
trên kết hợp với kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ -não.
Theo y văn, đây là biến chứng nguy hiểm nhất gây tỷ lệ tử vong cao và
di chứng nặng nề trong chảy máu dưới nhện. Biến chứng này hay xảy ra nhất
trong vòng 24 giờ đầu và cuối tuần lễ thứ nhất đầu tuần lễ thứ hai [59], [77],
[80], [99], [100].

Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, tỷ lệ chảy máu tái phát
cao nhất trong vòng 24 giờ đầu (4%) và tỷ lệ đó tăng dần, mỗi ngày tăng
khoảng 1% đến 2%. Sau hai tuần tỷ lệ chảy máu tái phát là 20%, sau một
tháng là 30% và 40% trong vòng sáu tháng. Khoảng 50% tử vong ngay lập
tức, 30% khác tử vong muộn hơn sau biến chứng [100].
Theo Diringer MN, tỷ lệ chảy máu tái phát cao nhất trong vòng 24 giờ
đầu (4% - 6%) và hơn 50% bệnh nhân chảy máu tái phát tử vong ngay sau đó
[77]. Theo Van Gijn J, Rinkel GJ, chảy máu tái phát khoảng 15% [125]. Theo
Hankey GJ tỷ lệ chảy máu tái phát trong những ngày đầu là 10% và tỷ lệ này
15
16
có thể lên tới 30% trong vòng một vài tuần đầu nếu phình mạch không được
can thiệp sớm và tỷ lệ tái phát ở những năm tiếp theo là 2-3% [dẫn theo 29].
Theo Forsting M, Wanke I, Dorfer A và cộng sự, biện pháp dự phòng
chảy máu tái phát tốt nhất là điều trị can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật kẹp
túi phình mạch não sớm. Các tác giả thấy phẫu thuật kẹp phình mạch não
càng sớm thì tỷ lệ chảy máu tái phát càng thấp. Nếu phẫu thuật kẹp phình
mạch não trong ba ngày đầu, tỷ lệ chảy máu tái phát là 5,7%, tỷ lệ này tăng
dần lên đến 21,5% nếu phẫu thuật kẹp phình mạch não muộn hơn trong vòng
15 đến 32 ngày [80].
Những bệnh nhân chảy máu tái phát thường diễn biến rất nặng, tử vong
cao. Do đó các tác giả đưa ra ý kiến nên phẫu thuật kẹp phình mạch cấp cứu
khi có biến chứng chảy máu tái phát. Để làm được điều này cần phải có sự
phối hợp hợp đồng bộ của chuyên khoa Thần kinh với các chuyên khoa khác
như Phẫu thuật Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh.
Biến chứng chảy máu tái phát có nhiều nguyên nhân nhưng có thể có
liên quan đến tiến triển tự nhiên của cục máu đông và sự tiêu sợi huyết. Chính
vì thế một số tác giả đã nghiên cứu liệu pháp chống tiêu sợi huyết để dự
phòng chảy máu tái phát từ năm 1967.
Adams và cộng sự đã xem lại và tổng hợp ba nghiên cứu (hai nghiên cứu

ngẫu nhiên và một nghiên cứu hồi cứu) cho thấy có sự giảm chảy máu tái phát
một cách đáng kể giữa nhóm có sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết và nhóm
chứng. Tuy nhiên gần 1/3 số bệnh nhân được điều trị trong thử nghiệm diễn
biến nặng hơn sau 14 ngày điều trị so với lúc vào viện [dẫn theo 59].
Một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng bằng giả dược, đa trung
tâm đã sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết acid tranexamic cho thấy chảy máu
tái phát giảm trên 60% ở nhóm được dùng thuốc nhưng tăng tỷ lệ nhồi máu
não ở nhóm bệnh nhân này [59].
Kassell và cộng sự cũng báo cáo một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm
soát cho thấy chảy máu tái phát giảm khoảng 40% ở nhóm được dùng thuốc
nhưng tỷ lệ nhồi máu não tăng 43% [dẫn theo 59]. Tổng hợp các nghiên cứu
16
17
các tác giả cho thấy liệu pháp chống tiêu sợi huyết bằng acid epsilon
aminocaproic (liều 36g/ngày) hoặc acid tranexamic (liều 6g/ngày đến
12g/ngày) phòng chảy máu tái phát tuy nhiên lại làm tăng nguy cơ co thắt
mạch gây nhồi máu não vì vậy các thuốc chống tiêu sợi huyết còn đang được
nghiên cứu thêm [59].
Năm 2009, Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo là [59]:
Điều trị sớm trong thời gian ngắn liệu pháp chống tiêu sợi huyết và tiến hành
điều trị túi phình sớm sau đó ngừng liệu pháp chống tiêu sợi huyết kèm theo
dự phòng tích cực co thắt mạch có thể là hợp lý nhưng cần nghiện cứu thêm.
Các tác giả khuyến cáo liệu pháp chống tiêu sợi huyết để hạn chế chảy máu
tái phát có thể cân nhắc trong những tình huống lâm sàng cụ thể. Đối với
những bệnh nhân có nguy cơ co thắt mạch thấp và hiệu quả có lợi của việc trì
hoãn can thiệp nội mạch hay phẫu thuật kẹp túi phình [59].
Ngoài ra kiểm soát huyết áp, chống táo bón, tránh các kích thích, tránh
các gắng sức, bệnh nhân được nằm nghỉ ngơi yên tĩnh cũng là các biện pháp
góp phần làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát. Theo Mayberg RM, Batjer HH,
trước những năm 1980 thời gian nằm nghỉ yên tĩnh trên giường trong sáu tuần

được coi là một phần trong điều trị dự phòng chảy máu tái phát của chảy máu
dưới nhện [96]. Tuy nhiên vẫn không đủ để ngăn chặn chảy máu tái phát nên
cần phải có một chiến lược điều trị tích cực và triệt để sớm hơn [59].
Điều trị nội khoa thường không cho kết quả khả quan đối với những
trường hợp có biến chứng chảy máu tái phát trong vòng ba tuần đầu sau chảy
máu dưới nhện. Vậy muốn giảm tỷ lệ tử vong của chảy máu dưới nhện cần
phải dự phòng tốt biến chứng chảy máu tái phát, loại bỏ túi phình mạch não ra
khỏi vòng tuần hoàn càng sớm càng tốt bằng can thiệp nội mạch cấp cứu hoặc
phẫu thuật kẹp cổ túi phình cấp cứu, hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ xảy ra
biến chứng này [59], [66], [80], [94], [97], [99], [100].
Lê Văn Thính và cộng sự thấy chảy máu dưới nhện có biến chứng chảy
máu tái phát là 12% [29]. Vũ Quỳnh Hương thấy 5 bệnh nhân chảy máu tái
phát chiếm 7,5% [19].
17
18
Kết quả ở đây của chúng tôi có chảy máu tái phát là 3,5%, thấp hơn so
với các nghiên cứu trước đây có thể một phần do cách chọn mẫu vì những
bệnh nhân đưa vào nghiên cứu phải được làm siêu âm Doppler xuyên sọ và
chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não. Một phần nữa tỷ lệ chảy máy tái phát
còn phụ thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện, nếu do vỡ phình
mạch tỷ lệ tái phát cao. Cho nên những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tái
phát cao cần được can thiệp loại bỏ túi phình động mạch não ra khỏi vòng
tuần hoàn một cách sớm nhất, hạn chế tối đa biến chứng nguy hiểm này.

Hình 4.1. Hình ảnh chảy máu tái phát bệnh nhân Lê Văn B. nam 51 tuổi,
(mã lưu trữ I60/125)
Bệnh án minh họa: Bệnh nhân Lê Văn B. nam 51 tuổi, vào viện ngày thứ
2 của bệnh, chụp phim cắt lớp vi tính có hình ảnh chảy máu dưới nhện, nghĩ
tới vỡ phình động mạch não giữa bên trái. Sau một ngày điều trị bệnh nhân đột
18

19
ngột hôn mê liệt nửa người phải, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy sọ não và mạch não
thấy có chảy máu tái phát do vỡ phình động mạch não giữa bên trái.
- Tràn dịch não cấp và bán cấp: tràn dịch não bán cấp là một biến chứng
của chảy máu dưới nhện do máu chảy vào khoang dưới nhện. Các sản phẩm
phân hủy của máu trong khoang dưới nhện gây viêm dính làm mất chức năng
tiêu thấm dịch não-tủy của các hạt Pacchioni gây ứ đọng dịch não-tủy trong
các não thất và khoang dưới nhện làm tăng áp lực trong sọ. Trong chảy máu
dưới nhện tràn dịch não cấp do máu và các sản phẩm phân hủy của máu trong
các não thất và khoang dưới nhện làm tắc các lỗ Monro, Luschka, Magendie
gây dịch não-tủy ứ đọng trong các não thất.
Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ cho biết có tới 20% đến 30% bệnh nhân
tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện, trong vòng 72 giờ đầu của bệnh và
thường gặp trong chảy máu não thất hoặc chảy máu dưới nhện có tràn máu
vào não thất [59]. Theo Knol DS, Van Gijn J, Kruitwagen CLJJ và cộng sự
khoảng 20% tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện [89]. Theo Nam KH,
Hamm IS, Kang DH và cộng sự tràn dịch não sau chảy máu dưới nhện có thể
từ 6% đến 67% tùy từng nghiên cứu [105]. Sehba FA, Pluta RM, Zhang JH,
cho biết tràn dịch não cấp tính trong vòng 3 ngày đầu sau chảy máu dưới nhện
là 20% - 30% [117].
Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA khoảng 15% đến 20%
bệnh nhân chảy máu dưới nhện có biến chứng tràn dịch não cấp. Tràn dịch
não bán cấp thường sau ngày thứ 3 đến ngày thứ 21 của bệnh [100].
Chúng tôi gặp 26 bệnh nhân có biến chứng tràn dịch não trong thời gian
nằm viện chiếm 8,2% và chỉ 6 bệnh nhân phải phẫu thuật dẫn lưu não thất. Tỷ
lệ này thấp hơn so với các tác giả nước ngoài có thể do các tác giả nước ngoài
theo dõi với thời gian lâu hơn, trong khi đó chúng tôi chỉ tính trong thời gian
nằm viện. Nhưng tỷ lệ đó tương đương với hai nghiên cứu: Lê Văn Thính và
cộng sự, có biến chứng tràn dịch não là 6% [29].
19

20

Hình 4.2. Hình ảnh biến chứng tràn dịch não
Bệnh nhân Nguyễn Thị Tr. 78 tuổi, vào viện ngày thứ 3 của bệnh
(ngày 29/3/2011, mã lưu trữ I60/35).
- Hạ Natri máu là biến chứng có thể gặp sau chảy máu dưới nhện vài
ngày. Chúng tôi gặp 39 bệnh nhân hạ Natri máu sau chảy máu dưới nhện
chiếm 12,3%.
Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, khoảng 5% đến 30%
bệnh nhân chảy máu dưới nhện có biến chứng hạ natri máu. Hạ natri máu xảy
ra ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện thường liên quan đến rối loạn tiết hormon
chống bài niệu. Quá trình này có thể bị trầm trọng thêm do tăng bài tiết natri
niệu xuất hiện sau chảy máu dưới nhện ("mất muối não"). Tình trạng này là
do sự gia tăng của các yếu tố bài tiết natri niệu và tăng tốc độ lọc cầu thận.
Nếu không được điều trị, tình trạng mất natri này sẽ dẫn đến giảm thể tích
tuần hoàn, và có thể làm cho tình trạng co thắt mạch nặng hơn dẫn tới nhồi
máu não thứ phát. Để giảm nhẹ sự giảm thể tích tuần hoàn và hạ natri máu
sau chảy máu dưới nhện, bệnh nhân cần được bù đủ dịch đẳng trương, và
làm hạn chế nước ra gian bào [95], [100].
20
21
Mayberg RM, Batjer HH và cộng sự, gặp hạ Natri máu xảy ra sau chảy
máu dưới nhện với tỷ lệ 10-34% [96]. Theo Lê Văn Thính và cộng sự, biến
chứng hạ Natri máu là 32% [29].
Chẩn đoán biến chứng hạ Natri máu dựa vào xét nghiệm sinh hóa máu
giảm dưới 130mmol/l và trên lâm sàng thấy ý thức bệnh nhân đang ổn định
trở nên xấu dần. Các quan niệm trước kia cho rằng trong chảy máu dưới nhện
biến chứng hạ Natri máu xảy ra là do tăng tiết Hormon chống bài niệu, làm tăng
thể tích dịch ngoại bào do đó gây hạ Natri máu [95]. Ngày nay theo Mayberg
RM, Batjer HH và cộng sự, hạ Natri qua nước tiểu và giảm thể tích tuần hoàn

[96]. Để điều trị hạ Natri máu trong chảy máu dưới nhện người ta khuyến cáo
nên duy trì dung dịch Natri clorua đẳng trương 2,5-3,5 lít một ngày và xét
nghiệm điện giải đồ máu hàng ngày; nếu không cải thiện có thể truyền dung dịch
mặn ưu trương. Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA, điều trị hạ Natri
máu làm giảm được biến chứng nhồi máu não do co thắt mạch não [100].
- Co thắt mạch là biến chứng thường gặp sau chảy máu dưới nhện dẫn
tới nhồi máu não, thường xảy ra sau ngày thứ ba của bệnh và hết sau ngày thứ
hai mươi mốt [29], [59], [100]. Biến chứng này chúng tôi sẽ phân tích kỹ ở
phần co thắt mạch.
4.3. Cận lâm sàng
4.3.1. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não (độ Fisher)
Trong thực hành lâm sàng người ta thường dùng phân độ Fisher để đánh
giá tình trạng chảy máu dưới nhện trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ-não. Qua
nghiên cứu này chúng tôi thấy Fisher độ II, III, IV chiếm 91,1% đặc biệt
Fisher độ IV chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,5%, trong khi đó chỉ có 8,9% Fisher độ I
(biểu đồ 3.5). Có 28 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 8,9%) không thấy máu trên phim
chụp cắt lớp vi tính sọ não, những bệnh nhân này được tiến hành chọc dò thắt
lưng đã thấy dịch não-tủy có máu đỏ đều để không đông ở ba ống nghiệm. Trong
nhóm nghiên cứu bệnh nhân được chụp CLVT vào ngày thứ nhất của bệnh
chiếm tỷ lệ cao nhất (69,6%), ngày thứ hai của bệnh chiếm 19,3% và ngày thứ
ba của bệnh chiếm 11,1% (biểu đồ 3.6). Không có bệnh nhân nào trong nhóm
21
22
nghiên cứu chụp CLVT sau ngày thứ ba của bệnh. Tỷ lệ phát hiện được máu
trong khoang dưới nhện trên chụp cắt lớp vi tính sọ-não ở bệnh nhân chảy máu
dưới nhện của các tác giả khác nhau tùy thuộc vào thời gian chụp sau khi xảy ra
bệnh và các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính…
Theo Adam HP và cộng sự, 90,5% có máu trong khoang dưới nhện ở
ngày đầu chảy máu nhưng đến ngày thứ ba chỉ còn 66,7% [dẫn theo 19].
Theo Mayberg RM, Batjer HH và cộng sự, nếu chụp cắt lớp vi tính sọ

não trong vòng 24 giờ sau chảy máu dưới nhện, tỷ lệ phát hiện được máu
trong khoang dưới nhện là 92% [96].
Theo Hankey GJ, nếu chụp cắt lớp vi tính sọ não được tiến hành sau
chảy máu dưới nhện trong vòng 1-2 ngày, tỷ lệ phát hiện được máu trong
khoang dưới nhện là 95% [dẫn theo 29].
Adams RD, Victor M, Ropper AH cho rằng chụp cắt lớp vi tính sọ não là
một xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán chảy máu dưới nhện
và trên 95% các trường hợp chảy máu dưới nhện được chẩn đoán xác định
dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não [53].
Lê Văn Thính và cộng sự cho biết Fisher độ II có 44 bệnh nhân chiếm tỷ
lệ 44% và có 7 bệnh nhân Fisher độ I chiếm 7% [29].
Theo Vũ Quỳnh Hương, Fisher độ III có 31 bệnh nhân chiếm 46,3% và
có 4 bệnh nhân Fisher độ I chiếm 6% [19].
Theo Hoàng Đức Kiệt, máu ở khoang dưới nhện có hiện tượng tăng đậm
từ 65 đến 90 đơn vị Hounsfield trong ngày đầu, khoảng sau sáu tuần thì đồng
tỷ trọng với nhu mô não. Chụp cắt lớp vi tính sọ-não ở giai đoạn cấp của
chảy máu dưới nhện có thể phát hiện được máu trong khoang dưới nhện ở
60%-100% các trường hợp tùy theo lượng máu ở khoang dưới nhện; sau năm
ngày chỉ còn phát hiện được dưới 50% [20]. Độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính
sọ-não ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện giai đoạn cấp khá cao do đó ngày
nay tại các trung tâm của bệnh viện lớn có máy chụp cắt lớp, xét nghiệm lựa
chọn đầu tiên là chụp cắt lớp vi tính sọ-não. Khi hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
22
23
não bình thường mới tiến hành chọc dò thắt lưng nhằm hạn chế các biến
chứng do chọc thắt lưng và tránh được kích thích đau có thể gây chảy máu
dưới nhện tái phát [100].
Chụp cắt lớp vi tính sọ-não ngoài giúp chẩn đoán xác định chảy máu
dưới nhện còn có thể hướng tới vị trí, nguyên nhân của chảy máu dưới nhện.
Ngoài ra còn giúp phát hiện được giãn não thất, tràn dịch não, phù não, nhồi

máu não [5], [13], [20], [27].
Bên cạnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ não cũng giúp
cho chẩn đoán [20]. Trong giai đoạn cấp của chảy máu dưới nhện, đặc biệt là
các hình ảnh ở thì T2* và thì FLAIR cho giá trị chẩn đoán còn nhạy hơn chụp
cắt lớp vi tính sọ não. Trong giai đoạn muộn của chảy máu dưới nhện, chụp
cộng hưởng từ não cho giá trị chẩn đoán cao hơn chụp cắt lớp vi tính sọ não,
thậm chí sau 6 tuần vẫn có thể chẩn đoán được chảy máu dưới nhện trên phim
chụp cộng hưởng từ. Tuy nhiên việc sử dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán
chảy máu dưới nhện vẫn còn hạn chế do máy chụp cộng hưởng từ ít phổ biến
hơn máy chụp cắt lớp, giá thành cao, thời gian chụp lâu hơn và do bệnh nhân
thường kích thích nên khi chụp cộng hưởng từ phải dùng an thần hoặc gây mê
cho bệnh nhân [20], [100], [127], [128].
Khi chia mẫu nghiên cứu ra hai nhóm co thắt mạch và không co thắt
mạch với mức độ máu ở trên phim chụp cắt lớp vi tính não theo mức độ của
Fisher, chúng tôi thấy như sau:
Theo Fisher độ I không có sự khác biệt giữa hai nhóm (với p > 0,05).
Theo Fisher độ II nhóm không co thắt mạch (61,3%) cao hơn nhóm co thắt
mạch (38,7%) (với p < 0,01). Theo Fisher độ III không có sự khác biệt giữa
hai nhóm (với p > 0,05). Theo Fisher độ IV nhóm co thắt mạch (65,2%) cao
hơn nhóm không co thắt mạch (34,8%) (với p < 0,01). Nghiên cứu cho thấy
có sự liên quan giữa mức độ máu trên phim cắt lớp vi tính sọ-não (mức độ
Fisher) với co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện. Như vậy mật độ máu ở
23
24
khoang dưới nhện càng nhiều, càng lan tỏa thì nguy cơ co thắt mạch não sau
chảy máu dưới nhện càng cao. Do đó liệu phân độ Fisher có phải là yếu tố nguy
cơ của co thắt mạch hay không, chung ta sẽ phân tích hồi qui đa biến.
4.3.2. Nguyên nhân chảy máu dưới nhện
Đối với bệnh nhân chảy máu dưới nhện, chụp mạch não số hóa xóa nền
cần thiết để xác định nguyên nhân tuy nhiên có thể có nhiều tai biến nguy

hiểm. Ngày nay chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò mạch não có thể là một
kỹ thuật không xâm hại vừa an toàn vừa chính xác giá thành không cao để
thay thế cho chụp mạch não số hóa xóa nền giúp chẩn đoán nguyên nhân còn
chụp mạch não số hóa xóa nền chủ yếu ứng dụng để can thiệp nội mạch [41],
[48], [71], [81], [86], [87], [127], [128]. Từ những nguyên nhân cụ thể, thầy
thuốc có chỉ định phẫu thuật hay điện quang can thiệp đối với những trường
hợp dị dạng mạch nhằm dự phòng chảy máu tái phát. Các công trình nghiên
cứu đều cho thấy nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu dưới nhện là phình
mạch não, chiếm 80% [29], [59], [80], [98], [99], [100], [101].
Trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ bệnh nhân được chụp cắt lớp vi
tính 64 dãy mạch não. Kết quả cho thấy nguyên nhân do vỡ túi phình hình túi
74%, vỡ phình hình thoi 5,1%, do dị dạng thông động-tĩnh mạch 3,2%, chưa rõ
nguyên nhân là 17,7% (bảng 3.10). Kết quả của nghiên cứu chúng tôi cũng gần
với kết quả của các tác giả sau:
Lê Văn Thính và cộng sự có 80% bệnh nhân được chụp mạch não cho
thấy có 37 bệnh nhân phình mạch não chiếm tỷ lệ 46,25% và 13 bệnh nhân dị
dạng thông động-tĩnh mạch não chiếm 16,25%. Trong nghiên cứu có 30 bệnh
nhân chụp mạch não bình thường chiếm tỷ lệ 37,5% [29].
Vũ Quỳnh Hương cho biết phình mạch chiếm 78,4%, thông động-tĩnh
mạch 9,8%, không tìm thấy nguyên nhân là 11,7% [19].
Nguyễn Minh Hiện và cộng sự thấy phình mạch chiếm 63,63, thông
động-tĩnh mạch 20,45%, không tìm thấy nguyên nhân là 15,9% [15].
24
25
Theo Van Gijn J, Rinkel GJ nguyên nhân chảy máu dưới nhện gồm vỡ
phình mạch não khoảng 85% các trường hợp, vỡ dị dạng thông động-tĩnh
mạch não khoảng dưới 5%, còn lại khoảng 10% các trường hợp không tìm
thấy nguyên nhân [125].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 56 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,7% chưa
xác định được nguyên nhân (kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não lần

thứ nhất bình thường). Những bệnh nhân này chúng tôi tiến hành chụp cắt lớp
vi tính 64 dãy mạch não sau một đến hai tháng sau khi bị bệnh nhưng vẫn
chưa tìm thấy nguyên nhân. Những bệnh nhân này có thể do những nguyên
nhân khác như tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, do vỡ các tĩnh mạch quanh
thân não… Nguyễn Văn Đăng cho rằng mọi trường hợp chảy máu dưới nhện
đều phải chụp động mạch để tìm túi phình. Nếu chụp lần đầu không phát hiện
được thì cần chụp lại sau một đến hai tháng. Nếu chụp nhiều lần không thấy
túi phình về mặt thực hành vẫn phải cảnh giác có túi phình để đặt bệnh nhân
dưới chế độ theo dõi [9], [10]. Có một số lý do khác như hiện tượng co thắt
mạch, huyết khối làm lấp cổ túi phình hoặc làm lấp cả túi phình. Theo Adams
RD, Victor M, Ropper AH, ngoài các lý do trên thì có thể do phình mạch não
nhỏ sau khi bị vỡ làm mất túi phình [53].
Bệnh án minh họa: bệnh nhân Phạm Văn T nam 44 tuổi (mã bệnh án
1102118561, mã hồ sơ lưu trữ là I60/198) với chẩn đoán chảy máu dưới
nhện. Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mạch não ngày thứ 6 của
bệnh không thấy phình mạch nhưng trên phim chụp cắt lớp vi tính não nghi
vỡ phình động mạch thông trước. Điều trị nội khoa ổn định chụp cắt lớp vi
tính 64 dãy mạch não lần hai ngày thứ 50 của bệnh cho thấy túi phình động
mạch thông trước khổng lồ. Tiến hành chụp mạch não số hóa xóa nền để can
thiệp nội mạch bằng cuộn kim loại nhưng thất bại vì khi luồn vi ống thông
(microcatheter) tới gần cổ túi phình thì co thắt mạch mang nặng không thể
đặt vi ống thông vào cổ túi phình và lúc đó cũng không thấy túi phình trên
phim chụp mạch não số hóa xóa nền. Bệnh nhân đã được phẫu thuật kẹp cổ
túi phình ngay sau khi can thiệp nội mạch thất bại. Qua bệnh án trên cho
thấy chụp mạch não 64 dãy để kiểm tra lai sau một đến hai tháng là cần thiết
25