nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh doppler xuyên sọ và cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện - 3 chương đầu


Chảy máu dưới nhện không do chấn thương là một thể của tai biến mạch
não và chiếm khoảng 5% trong tổng số bệnh nhân tai biến mạch não. Trên
thực tế ở Hoa Kỳ có khoảng 30.000 người mắc bệnh mỗi năm và tỷ lệ mới
mắc hàng năm khoảng 10 trên 100.000 người. Khoảng 80% chảy máu dưới
nhện là do vỡ phình mạch hình túi thuộc đáy sọ, rất nguy hiểm vì (khoảng
12% bệnh nhân tử vong trước khi được chăm sóc của y tế và 20% khác tử
vong sau khi được đưa vào bệnh viện), trong số hai phần ba bệnh nhân sống
sót có một nửa để lại di chứng nặng [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Co
thắt mạch não là một trong những biến chứng thường gặp nhất chiếm khoảng
từ 30% đến 70% tuy nhiên tiến triển thành nhồi máu não gây những thiếu sót
thần kinh vào khoảng 20% - 30% [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Co thắt mạch não thường xuất hiện sau ngày thứ
3 đến ngày thứ 21 của bệnh, đỉnh cao là ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 và giảm
dần sau ngày thứ 14 của bệnh [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Co thắt mạch não là nguyên nhân gây tử vong
cao, là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng nặng nề không những cho bệnh
nhân mà còn là gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội. Việc
phát hiện sớm và dự phòng rất quan trọng để phòng tránh nhồi máu não thứ
phát.
Siêu âm Doppler xuyên sọ đã được ứng dụng từ những năm 1980 [Error:
Reference source not found] [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng
rãi để đánh giá sự thay đổi về huyết động học, là một phương pháp không gây
nguy hại và có thể tiến hành liên tục, hàng ngày tại giường bệnh để chẩn
đoán, theo dõi biến chứng co thắt mạch não. Phương pháp này có độ đặc hiệu
cao khoảng 85 đến 90% đặc biệt đối với động mạch não giữa [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].

Gần đây chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò độ phân giải cao động
mạch não là phương pháp ít biến chứng, tiến hành nhanh và khắc phục được
một số nhược điểm của chụp mạch số hoá xoá nền. Ngoài ra kỹ thuật này còn
phát hiện huyết khối thành túi phình, mảng vôi hoá thành mạch hay huyết
khối cũ của túi phình, nhu mô não lân cận tổn thương và tình trạng chảy
máu [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found].
Do đó chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò và siêu âm Doppler xuyên
sọ có thể khắc phục được những nhược điểm trong chẩn đoán co thắt mạch
não và có thể coi là phương pháp thay thế không xâm hại để chẩn đoán một
cách đáng tin cậy thay cho chụp động mạch não số hoá xoá nền [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Các tác giả
trên thế giới nói rằng “mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật
điều trị phình mạch não tuy nhiên điều trị các biến chứng chảy máu dưới nhện
vẫn chưa được như mong muốn, đặc biệt cần phải có những nghiên cứu tiếp
theo để giải quyết vấn đề co thắt mạch gây nhồi máu não sau chảy máu dưới
nhện" [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về chảy máu dưới nhện chủ yếu
nghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng trong khi đó siêu âm Doppler xuyên
sọ và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân co thắt mạch não sau chảy máu
dưới nhện còn ít được đề cập đến.
Với mong muốn góp phần nhỏ vào nghiên cứu chảy máu dưới nhện
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “
 !"#$%&'$&()*+,"-./"0
+1'/” nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu dưới nhện.
2. Phân tích một số yếu tố nguy cơ, giá trị các triệu chứng lâm sàng và

siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch sau chảy máu
dưới nhện.
234567
869:;
1.1. Tình hình nghiên cứu chảy máu dưới nhện trên thế
giới và Việt Nam
7<7<7<='
Tai biến mạch não nói chung và chảy máu dưới nhện nói riêng đã được
các nước nghiên cứu từ lâu.
Năm 1718, Dionis mô tả đầu tiên về chảy máu dưới nhện [Error:
Reference source not found].
Năm 1891, Quincke phát minh phương pháp chọc dò dịch não-tuỷ đưa ra
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu dưới nhện là dịch não-tuỷ có máu đỏ
đều để không đông cả ba ống nghiệm [Error: Reference source not found].
Chụp mạch não đã được Egas Monis đưa vào từ năm 1927 cho phép thấy
rõ túi phình, cổ túi phình và các dị dạng mạch não ở bệnh nhân chảy máu
dưới nhện [Error: Reference source not found].
Năm 1982, Aaslid và cộng sự đã sử dụng máy siêu âm Doppler đầu dò
với tần số thấp 2 MHz cho phép siêu âm các động mạch não của đa giác
Willis [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
Hiện nay trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về các vấn đề
lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, xử trí các biến chứng, tiên lượng chảy máu dưới
nhện.
7<7<></&?
Những nghiên cứu về chảy máu dưới nhện đã được tiến hành từ những
năm 1960. Có thể điểm lại một số công trình như sau:
Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân, Phạm Gia Triệu, Nguyễn Văn Đăng
đã nêu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phình

động mạch não [Error: Reference source not found].
Năm 1992, công trình nghiên cứu giải phẫu lâm sàng 126 trường hợp tử
vong do tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Bạch Mai của Lê Đức Hinh và
Đặng Thế Chân từ năm 1979 đến 1988. Tác giả cho thấy chảy máu dưới nhện
xảy ra ở độ tuổi 41-50, 51-60, 61-70 tương ứng 19,4%, 26,8% và 20,8% [dẫn
theo Error: Reference source not found].
Năm 1996, Lê Văn Thính và cộng sự đã đưa ra một số nhận xét về lâm
sàng của chảy máu dưới nhện [dẫn theo Error: Reference source not found].
Năm 2000 kỹ thuật Doppler xuyên sọ được ứng dụng đầu tiên tại Khoa
Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Năm 2002 Lê Văn Thính sử dụng Doppler
xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não ở 60 bệnh nhân chảy máu dưới
nhện, kết quả cho thấy có 28 bệnh nhân co thắt mạch não sau chảy máu dưới
nhện chiếm tỷ lệ là 47% [Error: Reference source not found].
Năm 2006 Lê Văn Thính và cộng sự trong đề tài cấp Bộ - Bộ Y tế, Ứng
dụng kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị co thắt
mạch não do chảy máu dưới nhện” [Error: Reference source not found].
Tuy vậy chưa có công trình nào nghiên cứu về chẩn đoán co thắt mạch
não sau chảy máu dưới nhện bằng lâm sàng, siêu âm Doppler xuyên sọ và
chụp cắt lớp vi tính 64 dãy động mạch não.
7<><@&A#"0+1'/
Trên thế giới các tài liệu về dịch tễ học của chảy máu dưới nhện ở các
nước có những điểm khác nhau.
Một nghiên cứu đa quốc gia của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy tỷ lệ
mới mắc chảy máu dưới nhện hằng năm ở các quốc gia khác nhau từ
2/100.000 dân ở Trung Quốc đến 22,5/100.000 dân ở Phần Lan. Các nghiên
cứu dựa trên cộng đồng báo cáo tỷ lệ mới mắc ở Ôxtrâylia và Niu Dilân là
8,1/100.000 dân nhưng ở Nhật Bản lên đến 23/100.000 dân. Một nghiên cứu
khác của Nhật Bản cho thấy nếu tính cả tử vong sớm do chảy máu dưới nhện
thì tỷ lệ mới mắc ở Nhật Bản lên tới 32/100.000 dân [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not

found], [Error: Reference source not found].
Chảy máu dưới nhện không do chấn thương là một thể của tai biến mạch
não và chiếm khoảng 5% tai biến mạch não. Theo nghiên cứu ở các nước, tỷ
lệ mới mắc vào khoảng 8-12/100.000 dân. Ở Hoa Kỳ có khoảng 30.000
người/năm và tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 10/100.000 người [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
Nghiên cứu của Pobereskin ở Devon và Cornwall thuộc Vương quốc
Anh với dân số 1.504.847 người cho kết quả như sau: có 800 bệnh nhân chảy
máu dưới nhện, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 9,71/100.000 dân. Trong số tử
vong có 21% tử vong trong vòng 24 giờ đầu, 37% tử vong trong tuần đầu,
44% tử vong trong tháng đầu. Tỷ lệ chảy máu dưới nhện ở người trên 60 tuổi
cao hơn gấp 2,95 lần so với người dưới 60 tuổi [dẫn theo Error: Reference
source not found].
1.3. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện,
động mạch màng,
Não và tuỷ sống là cơ quan gồm các tế bào được biệt hoá cao độ, có
chức năng rất phức tạp, được bảo vệ tốt hơn các bộ phận khác của cơ thể.
Ngoài cột sống và hộp sọ, tuỷ sống và não còn được ba màng bảo vệ là: Màng
cứng, màng nhện, màng mềm hay màng nuôi.
Giữa xương và các màng, giữa các màng với nhau lại có các khoang để
giảm áp lực do va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn
chứa dịch não-tuỷ có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng cho não và tuỷ sống.
7<B<7<C
Màng cứng gồm hai lớp: lớp ngoài dính chặt vào xương sọ, lá trong hay
chính là bản thân màng não cứng, bình thường hai lớp này dính sát vào nhau
là một màng xơ bền chắc dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy màng cứng bị
rách ở những chỗ màng cứng không dính vào xương sọ trong các chấn thương
ở sọ. Chỗ màng cứng dính chặt vào xương có thể bị rách theo xương khi
xương bị vỡ.
7<B<><C/

Màng nhện là một màng có hai lá bao bọc não và tuỷ sống, nằm giữa
màng cứng và màng mềm. Giữa hai lá của màng nhện có khoang nhện, đó là
khoang ảo.
Khoang giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng. Giữa màng
nhện và màng mềm có khoang dưới nhện. Trong khoang dưới nhện chứa dịch
não-tuỷ.
7<B<B<CD
Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc não và tuỷ sống, có nhiều đám rối
mạch máu nhỏ. Màng mềm hay màng nuôi ở não bao bọc toàn bộ bề mặt của
não, đi sâu vào các khe, các rãnh ở bán cầu đại não cũng như tiểu não. Cùng
với các mạch máu, màng mềm tạo nên các đám rối mạch mạc ở não thất bên,
não thất III và não thất IV. Trên bán cầu đại não, màng mềm bao bọc các
mạch máu nhỏ đi vuông góc vào trong não và các nhân xám dưới vỏ.
Khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện và màng nuôi, trong khoang
dưới nhện có dịch não-tuỷ. Khoang dưới nhện của tuỷ sống thông với khoang
dưới nhện của não và với não thất IV qua lỗ Magendie và hai lỗ Luschka.
7<B<*<E?+1'/
Khoang dưới nhện là khoang giữa màng nhện và màng nuôi, có chứa
dịch não-tuỷ. Có các khoang lớn là [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]:
- Bể hành-tiểu não: được hình thành do màng nhện đi ngang qua giữa
hành não và tiểu não, nối tiếp ở dưới với khoang dưới nhện của tuỷ sống.
- Bể cầu-tiểu não: Là khoang nằm ở phía trước của cầu não. Trong
khoang có động mạch thân nền. Bể cầu-tiểu não thông ở dưới với khoang
dưới nhện của tuỷ sống, ở trên với bể gian cuống.
- Bể gian cuống: Là khoang dưới nhện ở giữa hai cuống đại não. Trong
bể có vòng động mạch não (đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác.
- Bể hố bên đại não hay bể Sylvius ở thung lũng Sylvius, có chứa động
mạch não giữa được hình thành do màng nhện bắt ngang qua rãnh bên ở mỗi
bán cầu đại não.

- Bể vòng quanh: Hay bể của tĩnh mạch não lớn hay bể trên, là khoang
nằm giữa khối thể chai và mặt trên của tiểu não. Bể này chứa tĩnh mạch não
lớn và tuyến tùng.
Ngoài ra còn có các bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao
thoa thị giác, bể của mảnh cùng và bể trên thể chai.
Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua ba lỗ. Lỗ giữa hay lỗ
Magendie ở chính giữa của màng mái não thất IV. Hai lỗ bên hay lỗ Luschka
nằm ở ngách bên của não thất IV ở phía sau trên của thần kinh thiệt-hầu.
Khoang dưới nhện ở vùng tuỷ tương đối rộng hơn ở não, rộng nhất là ở
vùng đuôi ngựa. Ở trên thông với khoang dưới nhện của não, ở dưới tận cùng
ở đốt sống cùng II (S II).
7<B<F<3G&/
Hạt nhện hay hạt Pacchioni là các nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện, tạo
thành từng búi. Các hạt này xuyên qua màng cứng lồi thành cục dọc theo các
xoang tĩnh mạch não.
7<B<)<20G0H?,
Động mạch nuôi cho màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found]:
- Hố sọ trước được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não trước tách từ nhánh
sàng trước và nhánh sàng sau, động mạch mắt và một nhánh tách từ động
mạch màng não giữa.
- Hố sọ giữa được nuôi bởi nhánh màng não giữa, nhánh màng não phụ.
- Hố sọ sau được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách từ động mạch đốt sống
và động mạch hầu lên.
Động mạch nuôi cho màng nhện và màng mềm là các nhánh tách ra từ
các động mạch não. Các tĩnh mạch đổ về các xoang tĩnh mạch não.
7<*<3/&IJG,
Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu não và được hình thành từ
bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],

[Error: Reference source not found].
1.4.1. Động mạch cảnh trong
- Đoạn cổ: từ nguyên uỷ đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ S
nằm phía sau ngoài động mạch cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong
ra sau. Đoạn này không cho nhánh bên.
- Đoạn trong xương đá: đi theo hai hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạy
ngang vào trong song song với trục của xương đá chui ra ở đỉnh xương đá.
Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ.
- Đoạn trong sọ: Từ lỗ ra ở đỉnh xương đá động mạch đi ra trước vào
trong xoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài và ra
sau rồi tận hết bằng cách chia các nhánh tận như sau: Đoạn trước xoang hang,
đoạn trong xoang hang (bên yên), đoạn trên xoang hang.
JG& K.I0&LM Động mạch não trước, động
mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau.
1.4.1.1. Động mạch mạch mạc trước
Động mạchnày bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch
thông sau. Ở sâu nhánh này tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi
của nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên
của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên. Ở nông
nhánh này tưới máu cho vỏ não dạng quả lê.
1.4.1.2. Động mạch thông sau
Động mạch này xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi
xoang hang, được coi như phần gốc của động mạch não sau và thường chỉ là
một nhánh nhỏ tồn dư lại. Động mạch thông sau là nơi hay có túi phình động
mạch ở chỗ nối với động mạch cảnh. Túi phình này có thể gây liệt dây thần
kinh số III một bên hoặc gây các cơn đau nửa đầu.
1.4.1.3. Động mạch não giữa
Động mạch não giữa gồm các đoạn:
- Đoạn M1: thấy rõ trên phim chụp hướng thẳng. Động mạch chạy ra
ngoài hơi cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia hai

nhánh tận là thân trước trên và thân sau dưới. Chỗ chia đôi này hay gặp
phình mạch.
- Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoài
thuỳ đảo.
- Đoạn M3 và đoạn M4: Ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong lên
trên tiếp cận với bề mặt vỏ não. Động mạchnày đi qua tam giác khứu giác
uốn quanh thuỳ đảo và chạy ra phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu từ
chỗ xuất phát mạch chính đi qua khoảng rách trước vào tưới máu cho bao
trong, thể vân và phía trước đồi thị. Các nhánh nông ở vỏ não tưới máu cho
phần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ trước trung tâm thấp, phần
giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép trên bán cầu thuộc động mạch não
trước). Có hai đến ba nhánh thái dương tưới máu cho thuỳ thái dương.
1.4.1.4. Động mạch não trước
Động mạch não trước: có hai đoạn chính:
- Đoạn A1: Động mạchnày thoát ra từ động mạch cảnh chạy ngang ra
trước và vào trong tới khe liên bán cầu.
- Đoạn A2: Sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy
ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể chai. Động mạch
cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng dưới đồi, phần
trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước của bao trong (động mạch
Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thuỳ trán, bờ trên và một
phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắng trước, mặt
trong của thuỳ đỉnh.
1.4.2. Động mạch đốt sống
Động mạch xuất phát từ khúc đầu của động mạch dưới đòn đi lên trong
các lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ. Khi lên trên, động mạch uốn quanh
sau khối bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp của cầu não nhập
với động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền.
1.4.2.1. Động mạch thân nền
Động mạch được hợp bởi hai động mạch đốt sống, nằm ở rãnh giữa phía

trước của cầu não, nằm giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh
số III ở trên. Đến bờ trên của cầu não, chia đôi thành hai động mạch não sau.
Động mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và cho
động mạch tiểu não trên. Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh ống
tai trong đến tưới máu cho tai trong. Ở khúc tận động mạch này phân hai
nhánh: một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho ốc tai.
1.4.2.2. Động mạch não sau
Động mạchnày bắt nguồn từ đỉnh của động mạch thân nền, có vai trò
quan trọng và nối với hệ cảnh qua động mạch thông sau. Động mạch não sau
đi vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách ra
các nhánh đi lên trên tưới máu cho thuỳ thái dương và thuỳ chẩm.
1.4.3. Đa giác Willis
Đa giác Willis là một vòng động mạch quây xung quanh yên bướm và
nằm ở vùng nền sọ, được hình thành do các nhánh nối của động mạch cảnh
trong hai bên và với động mạch thân-nền. Vòng động mạch này tạo bởi động
mạch não trước, động mạch não sau, động mạch thông trước, động mạch
thông sau [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
Động mạch não trước chạy vào phía trong đi vào khe giữa hai bán cầu
đại não, ở phía trước giao thoa thị giác, hai động mạch não trước nối với nhau
bởi động mạch thông trước.
Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động
mạch não sau, động mạch não sau tách ra một nhánh nhỏ đi vào hố gian
cuống và vùng dưới đồi. Động mạch não sau đi ra phía ngoài đến phía dưới
thần kinh vận nhãn, đi vòng trung não rồi đi phía trên tiểu não.
Vòng động mạch não được hình thành do sự nối thông của các động
mạch, tạo nên dòng máu cân bằng đi đến các phần khác nhau của não.

Hình 1.1. Sơ đồ đa giác Willis [Error: Reference source not found].
1.4.4. Tuần hoàn bàng hệ của não

Tưới máu cho não được hệ động mạch cảnh và hệ động mạch sống-nền
cung cấp qua các vòng nối quan trọng tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
Mạng nối này có ba mức khác nhau [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found].
C7: Sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua
động mạch võng mạc trung tâm.
1: Động
mạch thông
trước
C>: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống-thân nền
qua đa giác Willis. Đây được coi là vòng nối rất quan trọng để tưới máu bù
cho não trong trường hợp có co thắt mạch, hẹp hoặc tắc một động mạch não.
CB: Ở tầng nông bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc hệ động
mạch cảnh trong và hệ thống đốt sống-thân nền vùng vỏ hình thành một mạng
nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu
bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động mạch não
giữa và não sau, động mạch não trước và não sau.
• Vị trí động mạch bị co thắt mạch hoặc tắc mạch càng gần quai động mạch
chủ, phía sau chỗ co thắt có các vòng nối quan trọng thì khả năng tưới máu bù
càng lớn.
• Tình trạng co thắt mạch, hẹp hoặc tắc mạch xảy ra từ từ thì hệ thống tưới
máu bù cho não càng tốt.
• Nhờ có hệ thống các mạch máu bàng hệ được thiết lập nhiều lần mà máu có
thể cung cấp bù giữa hệ cảnh ngoài với cảnh trong và hệ sống-nền. giữa bán
cầu não phải và bán cầu não trái. Trong điều kiện bình thường hệ thống tuần
hoàn bàng hệ hầu như không hoạt động, mỗi động mạch chỉ tưới máu cho khu
vực của nó tuy nhiên khi có co thắt, hẹp hoặc tắc sẽ có thể dẫn tới sự chênh
lệch về áp lực dòng máu (sau chỗ co thắt, hẹp hoặc tắc mạch thì áp lực dòng
máu thấp hơn). Thông qua các vòng nối máu được tưới bù từ khu vực có áp

lực cao đến khu vực có áp lực thấp.
1.4.5. Hệ tĩnh mạch não
Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch
não. Tĩnh mạch não gồm (tĩnh mạch hành não, tĩnh mạch cầu não, tĩnh mạch
tiểu não, tĩnh mạch đại não trước) và tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch
ở các hồi não. Các xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới,
xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma, xoang hang, xoang tĩnh
mạch đá trên và xoang tĩnh mạch đá dưới. Các xoang tĩnh mạch này dẫn lưu
máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
7<F<"$N=./H?"0+1'/<
7<F<7<"""0+1'/
Nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện gồm:
 Phình mạch não:
- Vỡ phình mạch hình túi là hậu quả của những tổn thương thoái hóa mắc
phải dẫn tới các kích lực về huyết động học tại chỗ phân chia của các động
mạch não, đặc biệt là các mạch máu thuộc đa giác Willis. Nguyên nhân của
chảy máu dưới nhện khoảng 80% do vỡ phình mạch não hình túi thuộc đa
giác Willis và khoảng 85% đến 90% các phình mạch thuộc hệ tuần hoàn trước
(hệ cảnh) [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found], động mạch thông sau và động
mạch cảnh trong khoảng 40%, động mạch thông trước khoảng 30%, động
mạch não giữa khoảng 20% [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Khoảng 10-15% phình mạch thuộc hệ tuần hoàn
sau (thuộc hệ sống-nền) thường gặp ở động mạch thân-nền (đặc biệt là đỉnh
thân-nền), động mạch đốt sống và động mạch tiểu não sau dưới. Trong số
bệnh nhân có phình mạch não thì khoảng 10% bệnh nhân có nhiều túi phình,
trong số bệnh nhân có nhiều túi phình thì có một số bệnh nhân có các túi

phình ở vị trí “soi gương” [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found].
- Chảy máu dưới nhện còn do vỡ phình mạch không phải hình túi bao
gồm: phình mạch hình thoi thường do vữa xơ động mạch (hay gặp ở động
mạch sống-nền) các phình mạch hình nấm thường là thứ phát sau viêm mạch
do vi khuẩn, phình mạch do chấn thương…[Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
 Chảy máu dưới nhện không do phình mạch bao gồm: dị dạng thông đông-tĩnh
mạch, tăng huyết áp, chấn thương, viêm động mạch, khối u, rối loạn đông
máu, người sử dụng Cocain và Amphetamin, bệnh Moyamoya…[Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
7<F<><2N=./H?"0+1'/
- Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não đã được xác định, khi
phình mạch phát triển dần, kích thước to ra, thành túi phình mỏng dần và cuối
cùng không chịu được áp lực của dòng máu sẽ vỡ ra gây chảy máu vào
khoang dưới nhện. Đa số phình mạch não tự vỡ, tuy nhiên khi huyết áp tăng
lên là yếu tố thuận lợi làm cho phình mạch não dễ vỡ hơn [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found].
- Chấn thương sọ não: đôi khi chấn thương chỉ là yếu tố khởi phát gây
vỡ phình mạch chứ không phải là nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện.
- Chảy máu dưới nhện do dị dạng thông đông-tĩnh mạch não: do tuần
hoàn của dòng máu ở khối dị dạng bị rối loạn, lưu lượng máu tăng cao, áp lực
máu từ động mạch sang tĩnh mạch cao làm các tĩnh mạch giãn mạnh dẫn tới
vỡ dị dạng gây chảy máu dưới nhện.
- Chảy máu dưới nhện khu trú quanh thân não không do phình mạch
còn chưa rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, nhiều tác giả còn cho rằng chủ
yếu do chảy máu các tĩnh mạch ở khu vực này [Error: Reference source not

found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found].
7<F<B<2N=./H?G,
Quan điểm về nguyên nhân của phình động mạch não hình túi vẫn còn
chưa thống nhất. Có ba thuyết được đưa ra để giải thích [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found].
- Thuyết bẩm sinh cho rằng phình động mạch não là do sự thiếu hụt lớp
cơ ở chỗ phân nhánh động mạch. Sự hình thành phình mạch não ở chỗ phân
đôi của động mạch đáy sọ có thể liên quan đến các phễu tồn dư của sự bịt lại
không hoàn toàn của động mạch bào thai hộp sọ. Lancisi (1728), Rokitansky
(1852), Gull (1859) ủng hộ thuyết bẩm sinh đã dựa trên cơ sở là phình mạch
não có thể xuất hiện ở người trẻ và về mặt đại thể các động mạch có túi phình
là hoàn toàn bình thường. Sự giải thích trên tuy có bằng chứng của các tổn
thương bẩm sinh thành mạch nhưng chưa đủ giải thích sự xuất hiện túi phình
động mạch não [Error: Reference source not found], [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found].
- Thuyết mắc phải cho rằng những yếu tố thoái hóa như các biến đổi về
siêu cấu trúc lớp áo ngoài, lớp chun trong là các tổn thương mắc phải, hoặc
một xơ cứng mạch nhỏ nuôi thành mạch làm tăng thêm sự suy yếu của thành
động mạch và hình thành nên túi phình.
- Thuyết thứ ba hỗn hợp cho là phình mạch não hình thành từ sự suy yếu
khu trú của thành động mạch vừa do thiếu hụt lớp cơ bẩm sinh, vừa do thoái
hóa của lớp giới hạn chun trong là hợp lý nhất. Vai trò của tăng huyết áp
trong việc hình thành túi phình đã được nghiên cứu nhưng chưa chăc chắn.
Trong khi đó, sự hình thành phình mạch não hình thoi chủ yếu liên
quan đến yếu tố vữa xơ mạch, phình tách động mạch liên quan đến chấn
thương, vữa xơ động mạch. Phình động mạch não hình nấm liên quan đến
yếu tố nhiễm khuẩn, động mạch bị viêm, dẫn đến giãn mạch thứ phát, hình
thành túi phình.

OP,&$$Q&R: Chủ yếu là do yếu tố huyết động lực “các
lực đập vào thành mạch ở thì tâm thu” tạo ra ở chỗ phân nhánh (chia đôi) của
động mạch một áp lực thủy tĩnh cao hơn so với áp lực bên thành. Đồng thời
có sự xoáy của máu ở trong túi tạo ra những chỗ thành mạch bị yếu một hiện
tượng rung càng làm tăng thêm sự suy yếu của thành túi. Đến khi túi phình có
độ lớn nào đó mà có huyết khối trong túi do rối loạn huyết động tại chỗ, luồng
máu đập vào túi, sự thoái hóa thành túi (sự tiêu hóa của các enzym, thoái hóa
kính, tắc các mạch nuôi thành mạch tại chỗ gây thiếu máu thành mạch túi
phình) dẫn đến kích thước túi phình ngày càng giãn to. Thành túi phình liên
tục bị bắn phá tại chỗ, ở đâu chỉ còn lại một lá mỏng xơ hóa ở đó dễ bị vỡ
(dấu hiệu cảnh báo vỡ túi phình “warning leak”) hoặc vỡ túi phình khi có một
tăng áp lực mạch máu. Vị trí vỡ ở đỉnh túi gặp 2/3 số trường hợp, thành bên
1/10 số trường hợp, hiếm khi vỡ ở cổ túi. Các thống kê lớn cho thấy thời điểm
vỡ: khoảng một phần ba số trường hợp vỡ nhân lúc có một gắng sức (đang lao
động gắng sức, rặn khi đại tiện, khi giao hợp ) một phần ba số trường hợp vỡ
lúc đang ngủ, một phần ba số trường hợp không xác định được gắng sức rõ
ràng hoặc đang sinh hoạt bình thường hay đang nghỉ ngơi [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found].
7<F<*<6S./H?JG,
• Phình động mạch hình túi (Saccular Aneurysms):
Phình mạch hình túi chiếm 66% đến 98% các phình động mạch não và
85% thuộc hệ động mạch cảnh, 15% thuộc hệ động mạch sống-nền [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Phần lớn phình mạch hình túi không phải bẩm
sinh mà phát triển trong quá trình sống, hiếm gặp ở trẻ em và hầu như không
gặp ở trẻ sơ sinh [Error: Reference source not found]. Phình mạch hình túi là sự
giãn khu trú thành động mạch theo hình túi (khối phình mạch máu như quả
dâu). Hầu hết phình mạch hình túi xuất hiện ở các nhánh mạch chia đôi
[Error: Reference source not found]. Túi phình nối với động mạch bằng cổ túi

hoặc một đoạn hẹp. Như vậy phình động mạch não gồm có cổ túi, đáy túi và
thành bên. Vị trí vỡ ở đỉnh túi gặp 2/3 số trường hợp, thành bên 1/10 số
trường hợp, hiếm khi vỡ ở cổ túi. Hiện tượng vôi hóa thành túi và cục máu
trong lòng túi thường gặp. Khi phẫu tích tử thi hoặc phẫu thuật các trường
hợp phình động mạch não đã vỡ, người ta hay thấy hiện tượng mô xung
quanh túi phình bị dính, dày xơ và có sắc tố màu vàng nâu [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found].
Hình ảnh vi thể: Bình thường động mạch não có bốn lớp: lớp áo ngoài,
lớp áo giữa, lớp giới hạn chun trong, và lớp áo trong. Phình động mạch não
thường chỉ có lớp nội mạc và lớp ngoại mạc. Lớp nội mạc hoàn toàn bình
thường, tăng sinh lớp dưới nội mạc là phổ biến. Lớp giới hạn chun trong giảm
hoặc không có và lớp áo giữa kết thúc ở cổ túi phình. Lớp ngoại mạc có thể bị
thâm nhiễm bởi tế bào limpho và đại thực bào.
Hình 1.2. Phình mạch não hình túi
[Error: Reference source not found]
Hình 1.3. Hình ảnh vi thể phình
mạch não [Error: Reference source
not found]
• Phình động mạch não hình thoi (Fusiform Aneurysms) [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found]:
Chiếm 7% các phình động mạch não, có thể ở bất kỳ động mạch nào tuy
nhiên thường xuất hiện nhất ở động mạch đốt sống, động mạch thân nền,
động mạch não sau. Thành động mạch giãn ra theo chiều dài tạo thành hình
thoi và không có cổ xác định. Quá trình xơ vữa mạch phá hủy lớp áo giữa và
lớp chun trong của động mạch. Flemming và đã phân tích 159 bệnh nhân có
phình mạch không phải hình túi (74% nam) trong đó có 40% có triệu chứng
thần kinh nhưng không liên quan tới phình mạch não, 22% gây hiệu ứng
choán chỗ do phình mạch, 28% gây thiếu máu não thoáng qua do phình mạch,

chỉ có khoảng 3% gây chảy máu dưới nhện [dẫn theo Error: Reference source
not found].
• Phình tách động mạch (Dissecting Aneurysms) [Error: Reference source not
found]:
Chiếm 4,5% các phình động mạch não và thường xuất hiện ở động mạch
cảnh đoạn ngoài sọ, động mạch đốt sống trong và ngoài sọ, động mạch thân
nền. Loại phình mạch này được coi là nguyên nhân quan trọng dẫn tới nhồi
máu não ở thanh niên tuy nhiên cũng là nguyên nhân gây chảy máu dưới nhện
nhưng ít gặp hơn [Error: Reference source not found]. Máu ứ trong thành
mạch do xuyên qua chỗ rách ở lớp nội mô và lớp chun trong, có thể hẹp lòng
mạch hoặc tắc mạch. Phình mạch tách thường là hậu quả của chấn thương tuy
nhiên loạn sản xơ-cơ (fibromuscular dysplasia), xơ vữa động mạch, nhiễm
khuẩn, các phương pháp trị liệu cột sống cũng có thể gây nên.
• Phình mạch nhiễm khuẩn (Infectious Aneurysms) [Error: Reference source
not found]:
Phình mạch não nhiễm khuẩn chiếm khoảng 2-3% phình mạch não, nếu
vỡ tỷ lệ tử vong lên tới 60% [Error: Reference source not found]. Church mô
tả lần đầu tiên năm 1869 khi ông phát hiện mối liên quan giữa phình mạch
não với viêm màng trong tim do lây nhiễm [Error: Reference source not
found]. Bệnh cảnh này thường do vi khuẩn từ các sùi ở màng trong tim, hàng
đầu là liên cầu tiếp theo là tụ cầu và cầu khuẩn ruột. Các mảng mô (sùi) bị
nhiễm khuẩn theo dòng máu có thể gây đông máu trong các thành động mạch
não gây tổn thương lớp nội mạc và lớp dưới nội mạc, gây hoại tử lớp áo giữa
và lớp chun trong của thành mạch não làm yếu thành mạch dẫn tới hình thành
phình mạch não. Quá trình hình thành phình mạch này diễn ra rất nhanh có
thể chỉ sau 24 giờ kể từ khi có hiện tượng đông máu nhiễm khuẩn. Một cơ chế
khác hình thành phình mạch nhiễm khuẩn cục bộ do vi khuẩn khu vực đáy sọ
là viêm màng não, viêm xoang hang Nguyên nhân này thường nguy hiểm
hơn là do viêm màng trong tim kể cả được điều trị bằng thuốc cũng có nguy
cơ chảy máu dưới nhện dẫn tới tử vong. Các phình mạch nhiễm khuẩn thực sự

do nấm rất hiếm gặp nếu gặp thường do nấm cúc (Aspergillosis), nấm tảo
hoặc viêm màng trong tim do nấm Candida. Quá trình hình thành phình mạch
do nấm thường lâu hơn do vi khuẩn, đôi khi kéo dài hàng tháng và thường
hình thành ở gốc động mạch (động mạch cảnh hoặc thân nền). Phình mạch do
nấm rất khó chẩn đoán nhất là nấm cúc, cần nghĩ tới đối với những bệnh nhân
điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, kháng sinh mạnh, liều cao và kéo dài,
bệnh nhân HIV.
Không thể dự đoán trước được quá trình phát triển phình mạch nhiễm
khuẩn vì có thể phát triển to hơn nhưng cũng có thể co lại hoặc khỏi hoàn
toàn (không còn túi phình) nếu được điều trị kháng sinh hoặc kháng nấm.
• Phình mạch do chấn thương (Traumatic Aneurysm) [Error: Reference source
not found]:
Phình mạch do chấn thương bắt nguồn từ một chấn thương trực tiếp hoặc
gián tiếp tới thành mạch và có thể phát triển vài giờ sau khi xảy ra chấn
thương và phần lớn là túi phình giả tạo (giả phình). Phần lớn các phình mạch
do chấn thương ở các nhánh xa của động mạch não giữa hoặc não trước.
• Phình mạch do viêm (Inflammatory Aneurysms) [Error: Reference source not
found]:
Viêm thành mạch ở một số bệnh lupus ban đỏ, viêm nút quanh động
mạch (polyarteritis nodosa) thường tổn thương viêm ở vị trí chia nhánh của
các các động mạch nhỏ và vừa. Tổn thương viêm từng đoạn thâm nhiễm dạng
tơ huyết tổn thương mô đàn hồi, hoại tử lớp chun trong và lớp áo giữa thành
mạch gây giãn mạch tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành phình mạch.
• Phình mạch u và do phóng xạ kích thích (Neoplastic and Radiation-Induced
Aneurysms) [Error: Reference source not found]:
Phình mạch u có thể phát sinh từ sự đông máu trong u não gây đông máu
trong các thành động mạch não gây tổn thương lớp nội mạc, lớp dưới nội mạc
hoại tử lớp áo giữa và lớp chun trong của thành mạch não làm yếu thành
mạch dẫn tới hình thành phình mạch não. Đã có những báo cáo về sự hình
thành phình mạch hình thoi sau điều trị phóng xạ trong một số bệnh ung thư.

Những phình mạch não này thường nằm ở vùng lân cận hố yên và đáy sọ
[Error: Reference source not found].
• Phình mạch đi kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch [Error: Reference
source not found].
Phình mạch kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch có thể chiếm tới
25%. Khoảng 50% trường hợp vị trí túi phình ở động mạch nuôi của dị dạng
thông động-tĩnh mạch, 25% túi phình ở búi mạch của dị dạng thông đông-tĩnh
mạch. Trường hợp phình mạch kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch thường
vỡ gây chảy máu trong nhu mô não (chảy máu thùy) hơn là gây chảy máu
dưới nhện [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found].
7<F<F<E(&1'$$@& (H?JG,
- Kích thước [Error: Reference source not found]:
+ Phình động mạch não nhỏ: Đường kính dưới 7 mm.
+ Phình động mạch não trung bình: Đường kính từ 7 đến 14 mm.
+ Phình động mạch não lớn: Đường kính từ 15 đến 24 mm.
+ Phình động mạch não khổng lồ: Đường kính trên 25 mm.
- Vị trí [Error: Reference source not found]:
+ Phình động mạch não hình túi: Thường nằm ở chỗ phân nhánh của các
động mạch não lớn. Phần lớn tập trung ở đa giác Willis hoặc chỗ phân nhánh
của động mạch não giữa. Khoảng 85% phình động mạch não nằm ở hệ cảnh.
Các vị trí hay gặp là: Động mạch thông trước (30-35%), động mạch cảnh
trong và động mạch thông sau (30%), chỗ phân nhánh của động mạch não
giữa (20%). Khoảng 15% phình động mạch thuộc hệ sống-nền, trong đó 5% ở
chỗ phân nhánh của động mạch thân nền, 1-5% thuộc các mạch khác. Có thể
có nhiều túi phình trong 10% các trường hợp. Cổ điển là phình động mạch
não ở chỗ phân nhánh động mạch não giữa hai bên [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
+ Phình động mạch não hình thoi: Vị trí hay

gặp là động mạch thân-nền, động mạch cảnh trong
hai bên, động mạch sống, tỷ lệ ngang bằng giữa hệ
cảnh và hệ sống-nền.
+ Phình tách động mạch: Hay gặp ở đoạn ngoài
sọ của động mạch cảnh.
Hình 1.4. Vị trí các túi phình động mạch [Error: Reference source not
found].
7<F<)<20"=&I"NH?"0+1'/
• Tuổi: bệnh tăng theo tuổi.
• Giới: nữ thường bị nhiều hơn nam [Error: Reference source not found].
• Tiền sử có chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch trước đó.
• Chèn ép dây thần kinh sọ não (liệt dây thần kinh số III, số II) hoặc nhức đầu
liên quan tới phình động mạch não.
• Kích thước túi phình và tình trạng cổ túi phình: phình động mạch càng lớn thì
khả năng chảy máu càng cao. Túi phình cổ hẹp có xu hướng dễ vỡ hơn túi
phình cổ rộng [Error: Reference source not found], [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found].
• Yếu tố gia đình: Bệnh nhân có cha, mẹ bị chảy máu dưới nhện hoặc phình
động mạch não thì nguy cơ phình mạch não hoặc chảy máu dưới nhện cao
gấp ba đến bốn lần so với người bình thường. Bệnh gan thận đa nang, người
gốc Nhật bản và Phần lan có nguy cơ cao [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found].
• Bệnh tim mạch: loạn sản xơ - cơ của động mạch ngoài sọ, bệnh Moyamoya,
hẹp quai động mạch chủ.
• Tăng huyết áp.
• Rối loạn đông máu.
• Hút thuốc, uống rượu, sử dụng cocain hoặc amphetamin.
• Đái tháo đường.
7<)<TH?"0+1'/

7<)<7<(U&V-0&
Khởi phát thường đột ngột, xảy ra trong giây lát, bất kỳ lúc nào, khi bệnh
nhân đang sinh hoạt hoặc làm việc bình thường thậm chí kể cả lúc đang ngủ.
Một số trường hợp xảy ra khi gắng sức, căng thẳng tâm lý, hay uống bia, ruợu
hoặc có thể sau một chấn thương sọ-não rất nhẹ mà nguyên nhân chính là do
vỡ phình mạch [Error: Reference source not found], [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found].
 Bệnh nhân đột ngột nhức đầu dữ dội, lan tỏa và thường kèm theo nôn, sau đó rối
loạn ý thức rồi hôn mê.
 Bệnh nhân đột ngột nhức đầu dữ dội, có thể nôn nhưng bệnh nhân vẫn tỉnh,
đây là thể hay gặp nhất.
 Bệnh nhân hôn mê ngay từ đầu mà không có bất kỳ một triệu chứng nào trước
đó, thể này hiếm gặp hơn.
- Trước khi vỡ phình động mạch thường không có triệu chứng gì. Tuy
nhiên, khi kích thước túi phình đủ lớn chèn ép vào các cấu trúc nhạy cảm đau
trong sọ não và gây nên triệu chứng nhức đầu khu trú cùng bên với vị trí túi
phình. Có thể nhức đầu từng cơn dữ dội giống như đau nửa đầu, hay đau sau ổ
mắt, vùng chẩm và gáy tùy thuộc vào vị trí túi phình. Khi chèn ép vào các cấu
trúc thần kinh gần kề phình động mạch não có thể gây nên những tổn thương thần
kinh khu trú, như tổn thương dây thần kinh số III trong phình động mạch thông
sau hay tổn thương dây thần kinh số II trong phình động mạch cảnh trong
- Hơn một phần ba số bệnh nhân chảy máu dưới nhện trong tiền sử trước
đấy vài ngày hoặc vài tuần có thể có dấu hiệu cảnh báo sớm trước khi vỡ thực
sự của phình động mạch não với biểu hiện như nhức đầu, gáy cứng, buồn nôn
và nôn, cơn mất ý thức ngắn hoặc giảm thị lực. Chẩn đoán sai ban đầu của
chảy máu dưới nhện khoảng 15%, đặc biệt những bệnh nhân có những biểu
hiện lâm sàng nhẹ dễ bỏ qua, đây là những trường hợp rất nguy hiểm. Khoảng
40% của chẩn đoán nhầm này sẽ dẫn tới tổn thương thần kinh nặng nề như
chảy máu tái phát, tràn dịch não hoặc co thắt mạch não thứ phát, trước khi

được sự chăm sóc của y tế. Những biến chứng trên làm tăng tỷ lệ tàn phế và
tỷ lệ tử vong do chảy máu dưới nhện [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].
7<)<>< /
• Hội chứng màng não:
- Nhức đầu đột ngột, dữ dội và được bệnh nhân mô tả rằng đây là cơn
nhức đầu nhất trong cuộc đời [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Lúc đầu có
thể đau khu trú rồi đau lan nhanh ra toàn đầu, đau nhiều hơn ở vùng chẩm,
đau xiên ra hai hố mắt, bệnh nhân không chịu nổi, kích thích vật vã, dùng
thuốc giảm đau thông thường không đỡ hoặc đỡ ít.
Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất chiếm khoảng 95% và xuất
hiện sớm trong chảy máu dưới nhện [Error: Reference source not found].
Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự thấy 100% có triệu chứng nhức đầu
[Error: Reference source not found]. Theo Nguyễn Minh Hiện và cộng sự có
100% nhức đầu sau chảy máu dưới nhện [Error: Reference source not found].
- Nôn và buồn nôn: Nôn và buồn nôn thường đi kèm với nhức đầu; nôn
có thể xuất hiện ngay khi chảy máu nhưng thường xuất hiện sau chảy máu
khoảng một giờ, nhức đầu càng nhiều thì nôn càng tăng. Nôn vọt, nôn dễ
dàng, không liên quan tới bữa ăn. Linn và cộng sự gặp 69% bệnh nhân có triệu
chứng nôn [dẫn theo Error: Reference source not found]. Theo Lê Văn Thính
và cộng sự có 96% bệnh nhân có triệu chứng nôn và buồn nôn [Error:
Reference source not found]. Theo Nguyễn Minh Hiện và cộng sự bệnh nhân
chảy máu dưới nhện có 76,98% nôn và buồn nôn [Error: Reference source not
found].
- Khám thấy rõ các triệu chứng: Dấu hiệu gáy cứng là triệu chứng
thường gặp nhất, tiếp theo là dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinski và dấu
hiệu vạch màng não. Đặc biệt là dấu hiệu gáy cứng và dấu hiệu Kernig là hai
dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán chảy máu dưới nhện tuy nhiên hai dấu hiệu

này không thường xuyên (trong trường hợp hôn mê sâu có thể không có dấu
hiệu gáy cứng và dấu hiệu Kernig). Dấu hiệu gáy cứng có thể nhầm với một
số bệnh lý khác như viêm màng não, viêm não, đau vùng vai gáy cấp tính.
Theo Lê Văn Thính và cộng sự, gáy cứng chiếm 94%, Kernig chiếm 89%
[Error: Reference source not found].
• Rối loạn ý thức:
Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức tuy nhiên mức độ rối loạn
ý thức thường không nặng nề như trong chảy máu não. Bệnh nhân thường ngủ
gà, lú lẫn, hôn mê trong trường hợp nặng nguy cơ tử vong rất cao. Theo
Michael, 55% có rối loạn ý thức trong đó chỉ khoảng 10% hôn mê [trích dẫn
từ Error: Reference source not found]. Theo Lê Văn Thính và cộng sự, 45%
bệnh nhân có rối loạn ý thức [Error: Reference source not found].
• 2NJVM
Tỷ lệ có cơn động kinh trong chảy máu dưới nhện không cao có thể là
cơn động kinh cục bộ hoặc cơn động kinh toàn thể nhưng thường là cơn động
kinh toàn thể. Cơn động kinh thường xuất hiện trong giai đoạn cấp, khi có chảy
máu tái phát hay nguyên nhân là dị dạng thông động-tĩnh mạch. Theo Linn và
cộng sự, cơn động kinh chiếm khoảng 7% [Error: Reference source not found],
[dẫn theo Error: Reference source not found]. Theo Michael R và cộng sự, 10-
27% có cơn động kinh [trích dẫn từ Error: Reference source not found]. Theo Lê
Văn Thính và cộng sự, 12% bệnh nhân có cơn động kinh [Error: Reference
source not found].
• Triệu chứng thần kinh khu trú:
Trong chảy máu dưới nhện có thể chỉ có hội chứng màng não và rối loạn
ý thức mà không có triệu chứng thần kinh khu trú.
Triệu chứng thần kinh khu trú có thể xuất hiện khi khối máu tụ do vỡ
phình động mạch chảy vào trong nhu mô não (chảy máu não-màng não) hoặc
khối máu tụ hình thành ở trong bể quanh thùy đảo. Nhiều tác giả cho rằng
triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện trong chảy máu dưới nhện do vỡ
phình động mạch trong giai đoạn sớm thường do giảm áp lực dòng máu tạm

thời của đoạn động mạch ở ngoại vi so với túi phình gây tổn thương thiếu
máu cho nhu mô não thuộc khu vực cấp máu của động mạch đó chi phối, còn
trong giai đoạn sau thường do biến chứng co thắt mạch não.
Triệu chứng thần kinh khu trú thường ít gặp nhưng nếu có, có thể hướng
tới vị trí chảy máu:
- Liệt dây thần kinh III (sụp mi, giãn đồng tử) thường gặp phình mạch ở vị
trí tiếp nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong.
- Liệt một hoặc hai chân thoáng qua khi khởi phát gợi ý vỡ phình động
mạch thông trước do giảm lưu lượng dòng máu của động mạch não trước.
- Liệt nửa người, thất ngôn gợi ý tới vị trí phình mạch ở chỗ chia đôi của
động mạch não giữa.
- Mù cùng bên gợi ý tới phình mạch ở vị trí trước gốc của động mạch mắt,
hoặc vị trí chia đôi của động mạch cảnh trong.
- Bệnh nhân vẫn tỉnh nhưng biểu hiện tình trạng câm bất động hay mất
ý chí, có thể có liệt hai chân thường gợi ý phình động mạch thông trước gây
thiếu máu hoặc chảy máu ở một hoặc hai thùy trán hoặc vùng dưới đồi.
- Nhức đầu, đau mắt, chảy máu trước võng mạc thường ở cùng bên với
phình động mạch não bị vỡ.
- Tổn thương dây VI một hoặc hai bên thường là hậu quả của tăng áp
lực trong sọ, ít có giá trị gợi ý vị trí của phình động mạch não.