B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
ẩO TH THNH
CHấT LƯợNG CUộC SốNG CủA BệNH NHÂN
TRƯớC
Và SAU NộI SOI PHế QUảN GÂY TÊ TạI CHỗ
KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
TS.BS. V Vn Giỏp
H NI - 2013
LI CM N
!"#$%%%&"$'%()*+,-"
,.!$/$%0)1#,234)$&567 $%489
:;!*+<,.!4%(=&!>+9!:%
?+@)A5,%B,B !)?C+/CDBE !F
E%C,-B+ ,G6@"&.1#,2*+ !"#$%
%%&"$'H
IJ8K/L3M:)+CN(67+8)!O%
P4&-,B$%!!4!K),G2:+E/Q#?@$R?B!
S,-B(4>)B+ ,G6@"&.!*+ !
"#$%%%&"$'@#H
8KTUT'I#J>$R4C+/CDB !FE%
C)N(,67!/$@!!U!C!HN(,-
1#,2),C$R$%!V4>",P*+!P%%,.!&"$'%(H
W!:%!>+9!!N(!/C,X!Q+&"$',-
!*+Y,#34,P%!V&"$'%(H
M!!Z#5[#8>:+E/EQ#?@$@
?B!S,-!V4>))1#,2*+QG
"#&@$%%%&"$'H
W!+9!!4@:,-.#!$%!!Q#Y/3
,PR!\H
W]&!>+9,84B4^&#M]:DG_2,-,C
$R)1#,2/Y&1!/`#6'H
W!:%!>+94+a)$%)Y:,-&/b
4R!B,C$R$%1#,2/ !"#&%+$@!$%%%&"$'H
LỜI CAM ĐOAN
/<!+,,:(&%,G%R!\!c/HQ!>!!&@)
68>&"$'&%0!$%!,.!!/44Q6d+C
,G%%6!H
0!@
Đèo Thế Thịnh
CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT
? ?@:
MeM[ MQ&.!C!
[AL [#8>
_SA %Z!+%#f
[AL C#8>
g
ĐẶT VẤN ĐỀ
[#8>h[ALi&%+CY6j"Q !N
,.!8%1#!k,$%,GZ+C4@&3,/Q#HC
#8>!\,.!@&N,NR4bI$&&)'+
ll)&&,-%!/$@!&B4=Z$"#8>h<9&.i
!c+C/:D\!mn)mnH[,6j"%(,-#P$%,.!#
obG9R8HpY'+q!c86rWW)$0<Q
@!cC#8>+G+6j"C#8>,-%(!%
,.!]oC-!k,,GZ!!4@/Q#!U!!
!(R6X\!!Q#!\):(+RX\!)6smn
tT@+)6j"C#8>,-,.!8%p&:)
+-,8Y'+!c86r!6j"C#8>+G+
+"0#PB!!4@$@!!(R6#f
$%!Up,)6j
"C#8>,-b%+Cc" $@!!k
,$%,GZ!!4@&3,/Q#!U!!!(R%
6!H
M7$$5 $"(+%!U,-!G!/
R!\6 !!$%!8,$G@>!k,
$%,GZ!c6j"C#8>H!k,+C4@&3
,/Q#)!!!>,G,",ZC#8>+G+&%
+C6j"!G,`!7$@)@>)%$%6/P8
,P!k,$%,GZ!!4@&3#8>#fHmgn)mn)mn)mgn)mn
(R)4R!B$5 1#!k,$%,GZ+C
4@,/Q#[AL!U:(+C48!4@:$%
>b,8!Q&.!C!4@:,+U), )
4X/)+)(/Q#"+!7!P:(]$HSC!/
u
R!\,G!"#,8>b!c#8>+G+,8!Q&.
!C!4@:)!!!>Q(v6[AL!<>(48w:(
>bQ<Q,8!Q&.!C!4@:)&%+!!Q&.
!C!4@:(>+R+ Hmn)mn)mln
v+##N,R+>b!cC #8>+G+
,8!Q&.!C!4@"HM1/,-8%R!\
“Nhận xét chất lượng cuộc sống bệnh nhân trước và sau nội soi phế
quản ống mềm gây tê tại chỗ tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai
năm 2012” v++o!RR!\&%
1. Nhận xét chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau nội soi
phế quản ống mềm gây tê tại chỗ.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh
nhân trước và sau nội sọi phế quản ống mềm gây tê tại chỗ.
x
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu và tổ chức học của phế quản bình thường
1.1.1. Giải phẫu khí phế quản
1.1.1.1. Đường thở trên:
IX++U)N)>Hmn
1.1.1.2. Khí quản
7>&%#N8#*!c>)67>o)%
6>Ju!+X+x,8$5o!Y_v+)<8#!X
&R)$%!)+`6/!oH!!$%o%(;&G
$4b!!:(!vH%!c67>+G+)!+%&R68
7$0!>Hmn)mn
1.1.1.3. Carina
t"!O)67>!%#8>!7#>$%)#N
/&RbY9#:! &%!H7>$%#8>
!7B%!YF&C.!)!Y#8>!76>
q
Hmn)mn
1.1.1.4. Cây phế quản
M!#8>6!p67>),.!!&%+#8>
!7$%#>HM!#8>!78#o!!%#8>O()
#8>#:O()#8>#:O(HL#:!=,8
#:O(\q&%P#8>"!O),8!!#8$%!!1
#8mnH
Phế quản chính phải: #8>!7#>C9);9$%
y,\9#8>!7)%6>)u!+HSC$"p4R%
,$%#8>!74R#>94RHA8>!7#>!
q
#8>O(RX,$%#f#>HB#f)9,C+B!#f
#>v+#8>O(R$%!#8>!7)!%#8
>O(Y$%#8>O(H
JA8>O(R!4#8>#:O(#8>#:O(
,Vhi!,V#f)#8>#:O(hi!#N!cO(
R$%#8>#:O(!hi!#N!5&B!cO(RH
JA8>O(Y4;,Nb!+#8>O(RHM
%+C#8>#:O(4RhgiH$%+C#8>#:O(Y,
!!#NY$%4R!cO(YhuiH
JA8>O(#8>%(!B(8#*#8>!74;
,Np(Rc(!c#8>O(YH!+C#8>#:O(
RhxiH[6!#8>#:O(R)#N8#o!!c#8>
#:O(#>,<$%H8#o!!%#8
>#:O(,(Yhqi)#8>#:O(,(!hli)#8>
#:O(,(4Rhi$%#8>#:O(,(himnH
Phế quản chính trái:#8>!7a#9$%7y,\9
#8>!7#>)%Nu!+)$%,$%#fb+\!,
0!TzH[6,$%#f!%+C#8>O(R$%+C
#8>O(H
JA8>O(R,.!!%R$%H
R(!5 &%#8>#:O(,Vh#:O(!&+*i
!#8>#:O(!hi$%h{iH
!B(<#N!!cO(RBR#8>
&2h&&i)#8>&2!%#8>&2Rhgi$%huiH
JA8>O($Z7#8>O(#>
6/!#:O(q(#:O(!B+mn)mnH
l
1.1.2. Tổ chức học của phế quản
JR++B!R++B!#8>X4|)$%)%(
6>)u!+H_$"(!P}!!$5o)!!6o)f!\!
R++B!mnH
JM!&~#8>4!!&~#8>/)!067
#8>;! HM%$%:),67!%=N)&.!!
#8>!%GmnH
1.2. Sơ lược lịch sử của nội soi phế quản
1.2.1. Thế giới
[AL!&Z!]9'+)#9##%(,-##N,
68#@+$%<]76Z#Gf9!c!:(67#8
>H%(%()[AL,-!Y!>8$%84CQG,P,#\
,.!!N!N8!!k,$%,GZ!!4@&3$G#fHeZ!]
[AL,.!,QY+!
J'+lug)•*#AH€[•(*hlgJlg)Sji&%+CN(
!f8$Gc",`Lb?4Z4B!N),-!8B+C
4v6+&B,P;#!!Z$"b67>$%#8>H‚&%+C%
$R 0#P!c%#8> !mnH
J'+lu)*hD\!i,-6>0!8#4R
>4v€_•(*!R+4,^,@]&'67!cM#*
$@!,^&2$%;#+/H‚&%,-#+
>,NRmnH
J'+ll)I$&&hD\!i&%+CN(!,.!!
&%!,ƒ!c6j"[AL6>,.!,B67>$%
#8>!4v>!c*H‚,-(8#o!,.!
!!f4@$@,-$GB„*4)D\!),P/6>#8
>4v!\$>*)(R$
!\R/6/P6>6j&29!U6/:(
48!\!>(+HMU'+ll)+C/:xfb
?&!6„*4Z!+C+><9&.$%4Z)6bYC6^+*
6B!+)/&&,-O>*,P#8>$%
Q(!+C$"&B!\6>)u!+v+b#8>!4R#>HDN
R/,GZ+b67>,P&Q(Z$"6/,.!!#…#$
/6/#>&%4!KB6H[4fC!k)!!4!K(8,Z
6/+f$%/&&,-O0!>S6&!†J‡**+,P
&Q(Z$"6,-:(R4v!!HM'+ll)CZ!!
%> !B:(+!D\!bE**&4*$%&&,-4!
.#;#%!/Z$"b67#8>mnH
p!!06@R,-+b+C6r(R$G6>67#8>
4vCH
J'+)S<ˆhlxuJl)Sji,-#P
0!>$,^b,NmnH
J'+g)M*$&*•!6hlxuJul)Sji,-!8B
#8>!!8b,N!!@1]H‚&%
#f48C-!!>$%#8>*6P•!6$%/
,-%&"#6C#8>J0!>)9,%B!! !5f
8eHEHM&*‰)IH!6*)•*€$%AHEHE&*mnH
J'+l)z6!4h"i,-b$G"$%'+q
$!!6j"+%/ !,.!p4!KI$&&bD!,-8%
0!R6j";#Z$"#8>B,B !(H'+g)
•*€,-*6 !C#8>$4!K•!6$%'+
$%+C'+/b$G"\o$%&:+%),/%&"#
!$@C0!>J#8>B"mnH
J'+x)44!j"[*z6*)[*E*$%
*!64v\o!c#P.c( !!8B
Q67[AL$!!.c((GHE@%(,-
1#BG"&.6[AL,C!89)Z
C9$%>+,.!,67!cH$"(!!/!P
"!!#8>#:O(!cO(Y$%O(mnH
J'+xx)[*z6*!8B[AL+G+$%/,-4!
BECZ?@&X0!BM#**Hp,:(+C6j"+$G
4@&3!:(67#8>,.!\oC-$%NN
#8>+G+,-(8!!\H'+x)?!jz6*,-
,8@C-6j"[AL+G+B!!4@$@BSj
T@Š)?@E !•E#6sp,[AL4v+G+
,-b%+C6j"!kO!$@!6>4@&3!c!:(67
#8>mnH
J'+q)?!j‡(6*€,-0!@6j"8#f
<(R%#8>4v6+4Q+!6#,P!k,!!
B$#f!67!!=6>!+mnH
J'+q)/[*z6*$%‡(6*€,-]o!+*
!#…#&B>6#8>mnH
J'+lg)!U4!j"%(,-O!+*$6j
"&B>[AL$%,.!>+-/+C@,@
HDG%(1#!4!K6j9!!48,f!cR++B!#8
>mnH
p,,8(,-!G%06 !,.!\o!6j
"[AL$%(!%=9)!!4CX9
h4C!>+\7!,@:,/M*M#&*_*$!*[*i)6j
"[AL(GhT*4!!#(is,-1#7!QG!!!
4!j!(R64@#fHmn
‹8(+G+)$7!&.!c!4@:$%Œ0!@
R,-NN(8%%!\!k,4@&3#8
>),`!4@&%Y#8>=)6/P,.!4v
!\)!!#9##]#8>J#8)8<(R%#8
>,P!k,Y4Z&3+/#f!}(R:$%6P!>
,GZ;#Z$"(,GZ<a##f!Q#;!,+)$H$HHH
mxn
1.2.2. Việt Nam
BT@+)#9##C#8>$+G+,.!
0!@,NR'+qgB:+e$%4@#fAB+ !
B!)!c(8,P!k,Y4@&3C#8>)'+qxB6
SUE L:FT@lmxnH
[qu)$,G6@86#7$%#9@)+G+4Z
R6/8#o!]o$%!c(8O!\,P!k,
4@&3/Q#HM+C$%'+N,:()+G+NN,.!
4Z&B)!c(8B!!4@$@&bE%C$%#HEXM7SmxnH
$@!4Zo!o6/,X4C$%8!!#9@
R!V8%!!#9##!k,,9>Q8C
#8>)1,%++$6k)!"o8+ 8!c
+G+!k,$%,GZ4@&3/Q#mxnH
Y'+%(B#HEXM7S$%E%C)!!4!KC
,-#oG6j",P!k,$%,GZ8<(R#8
>)]#8>#8),GZ;#Z$"+G+),GZ<a#
#f!Q#7b4@:+f`!/+R$H$HHHmxn
1.3. Mục đích của nội soi phế quản ống mềm.
C#8>+G+1#N(!"48,.!f9
&%7(!7&5#8>0$%+C#9##&Q(
4@#k+,P&%+!k,84% !)+/4@ !HC#8>
+G+$1Z!#8>)]#8&%+<…@+$ !)+Œ
Z! !HHH1#!k,!'(R!!4@Œ+6k#8>#f)
!!4@+ŒZ!$%0+Œ!c#fmnH
A@!!f9!Q967#8>)!!&~567#8
>),!!f94=)7H
C#8>+G+1#6/,b),GZ<a##f
;!,+H
I;#Z$",bH
W!,Z(R:$Z7!>(+b#8>#fH
DGZ+C4@4@7!#*#8),`*67#8>H
1.4. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm.
1.4.1. Chỉ định
MV,Z!c[AL+G+4X+!V,Z!k,$%
,GZ
1.4.1.1. Chỉ định NSPQ chẩn đoán [2]
J?@&3!7
Mk,#8>H
A:,B#8>H
*},GZ#8>H
DY4@:!f9!7$O,N)!fH
D.#!0!>H
JQH
JŒ+6k
TR+#f#`!!>@!"+H
Œ+Ob4@:(>++ŒZ!H
f9H
JWa##f6/}(R:H
J?@#f6wH
JE+H
JE6…%6/}(R:H
J8761H
JE7#>Z$"H
JMQ90!H
J%Z!+%#f!}(R:H
JD4@:#"#fH
JD`C67>H
E,`C67>Y.#6H
W!,Z!7<!$Z7C67>H
D!!f9,`C67>H
JW!,Z$Z7/<(<(R%67>H
J;a#67#8>H
J6%)&@:(:+H
JEC!\!^…#K+B!!cRH
JD5H
‡5#8>J+%#fH
‡567>`!#8>J0!>H
‡567`!#8>J,C+B!!cH
J%67+%#f6…%H
JMo##8>H
JI…##fH
JŠ#fH
g
1.4.1.2. Chỉ định NSPQ điều trị [2]
JE1)]67#8>H
JeB4=Z$"H
JeB4=!!f!\!!7`!&%7:(;!w#8>H
JD`,2H
J‡]#8>#8H
JM !16…H
JE1&f#<*H
JI:(<a#O(#fH
JR+!0!8#$%f9H
JMQ90!H
JD`C67>H
J_(,bh!^…##8>$O!>(+iH
1.4.2. Chống chỉ định
C#8>,.!<*+&%c"6%H*
!cC&X0!Sj)!V!g!!V,Z$C#8>)
%()!!V,Z!U,X&%!!V,Z!,$4Q6d
!@#(6%4@:6/,X3)0!@86
@+$%6/,co!oHM!V,Z\g6/!!Q#,c<(
68%c"mnH
JM!V,Z9,
‡&BZ#+`H
B+6/f,ZH
I>+<(+`H
PBŒ!>(+h8068#>8i
JM!(8(!9&%+'48!\
?@:6/.#!H
u
M9,;0!N,:(`!6/f,ZH
E*#8>!,.!6P+H
I>+<(++\!,C4`H
'M€
+H
'*+H
'#&0!,C+B!#fH
•#<*#fH
[(>++ŒZ!H
;!wK+B!!cRH
IN()(8)!fH
1.5. Các bước tiến hành nội soi phế quản ống mềm
- Chuẩn bị bệnh nhân:+ 4@:,G,.!>7!$G&.7!
$%0!N8!c$@!#8>)7%!cc"H?!j,C
$R,P4@:(R:+.#!1#c",.!8%%)
"&.H
!6#8>4@:#>!!!#+!o##fy)
R$%!o#!;&#$78!N8Ž&%+!!<…@+!N8
46,+)EzT)E4•)!/\!+),/+!94>$%,!\!'
/Q#Ž'>8!H
I:(R?@:,`8X:(R%N) )+`
!&2)>$&!h<(&!iX,Cu•B<Zmn)mnH
- Chuẩn bị dụng cụ:
?&!u•B<ZH
_Z!&!J•H
‘#8>.+G+H
M!/)6a#&Q(Z$")4%!>,P&Q(4@#k+)6+
8)!!6+! !1!5B,CH
x
_:()4,04@#k+)49+R+)Z!!&)•H
EC#o!o!Q#!\Hh4+4)C67>)4C+b67>)
*&+)+#+’+&)+u+’u+&)&+*g+iH
E@<()+(*})+(1)!B!4H
I'()67)6kH
- Tiến hành soi phế quản:
?@:v+]HD+U`!+@8&~+U
a#HI:(R4fp;#+/!!#8>$&!•49+
H
D6P+%4C67>)!)#8>)!0#8>
,P#@!!f9mnH
JTrong khi nội soi phế quản có thể lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm:
‡]#8>)#8,,8#:O(,Z8%])
49+ppZ!!&)•$%&5#8>),1a
%,P&Q(Z!HDP&Q(4@#k++$)$6k)63
O!N&%+!!#9##1]#8>#8)]#8
$7!puJu+&O,P<…@+84%)!k,$
!HM P O 4% !> $% !** ! 4> $@ b ,N 4v 1
#&(*(&*&(!&,P&Q(4@#k+,/Q#6/4ZŒ+
B#6kb,+U mnH
D$6Q(C86#8>h
&Q(g+>i)!0#8>b#7R,P!k,+/4@HD$B
$6/Q(! !18<(R%#8>)]#8
!,Z,P<…R+84% !HE`!8<(R%#8
>4v6+8,P<…@++/4@ !H
M !1<(R%67#8>]o6+:+G+),N6+
&B)!&B,.!h6+“7#z)zz)zzzsi&X6R8,P! !
q
1B!&R67#8>)&R#8>)!!f9<:+&Q<
#8>),^…#p%$%H$%,8$Of9`!6
$0!,Z8<(R%67#8>h6+8w,Y
$5oi4;,N&X6+$%h!,#>,>+4>,N6+v+
&5$=0,P<:(<!i),k(6+v+$=0
%+C,B;HQ(},N6+b+…#$=0b
,N<!cX8!N,P#6+$%6$0!,Z
8H?>#o,k(6+HQ(6+,-"+8!G:
$O,Z8#oO+C49+R++&;$%&~
b,N%!c6+)1#&0!:+$%Y6>:()1&N
8H[,16+o$%$=0!X1!>6+%HAo
4@#k+&RR4>)%R4>H8&Q(,.!+>f!\!!$%&
,0Z!4>>H[8Ju&NbY!~6!mnH
[8<(R%#8>[]o,$Yf9b
B$)Y.#f9&=)Yf9#f
BHHH8%8,k(6+8a%$%#8>
#:O($O,Z8h$O!Gf9)<!,Z0$%
#+#fR$%#+!o#!;&#$7&X0!H6+8
!B+$%16+!++b+@6+X,k(6+$%&B6>!+
6!!>+!$X6a#+@6+&BH[,16+6=
)&Q(+>4@#k+6=+@6+)!$%& !,Z4@#k+H
D&B6+$%#8>,8R+6%&NYH8!
!>(+49+Z!•*&h+#$+&!&)•iH
DP8!@>$%%6,k(6+$%Q($=4@
:<*+!,6/h4@:@4v(i84@:,
16++$Z786!$b$Of9H6a#
l
6+84@:@,!U#>+$Z78$%+C#8
>#:O(6!$b$O!f9mn H
[8!0#8>!U&%#9##&Q(4@#k+#8
>8<(R%#8>$Z7,P&Q(4@
#k+&%!!!0#8>mnH
J_p!C!*}!!48!P<>($4@:B
#54@gH?@:6/,.!'$5
,P#5`!$%,/Q#H
JW]&34@#k+
?@#k+8!!+>f!\!,.!,`Z!
„+*(*),GRf))6)$Z7&Q(4@#k+X],8
6I>#4@H
?@#k+%&+676%+=4@#k+),P6/)!
Z4v!X)**,P6/HM(P!!&+67)!O$Q(<…R+
,86>#4@H
1.6. Theo dõi và xử lý tai biến
1.6.1. Thiếu oxy máu
#8>#:#<(b+,C+B!A€
!P>+
,++E)[€
>+pJu•`!G9HT$"(#>*}&Ro!
[#€
'&&.<(8!N,P,>+4>(<(,c!4@:H
8!B(/Q#!Np(!C!)!b<()O
(!!!-#8>`!R+(G(8!NmnH
1.6.2. Chảy máu
J?8!\!>(+<>(68#8>`!
8<(R%#8>b4@:!&B,/+)!>(+hP
!N=9uHiH?@:("+-76&%+8<(R
%#8>!UŒ4Z!>(+H
JM>(+`!P:(]$4b$"(6/R8b!!
#8>4Z-)bR++B!!G++B!-$%4@:(
"H/R8<(R%#8>8P!N”H’++
$%V&@#+4”x•H48+•u+&68<(R
%#8>!P<>(b6>Jg•b4)u•b
(>++ŒZ!$%gu•b("H
J]$8<(R%#8>!P<>(b6>J•H
JDP#548!\+`6&%+8#8>$%
8<(R%#8>)R&%+8]&N\Q4Q+
+>=$%/,P<*+!!>(+G6/)86/!(
P++8"0H!!>(+49+Z!•*&
H•!!o&%+>+!>(+b!~8#8>Hmn
1.6.3. Nhiễm khuẩn
MP<>(8$%o!o6/,>+4>$/6k)
Q6<!,Z$(6bl•!!.#:@!P
'&RH84@:!)6B!,++%,o!R!Q(
,++$6k:(4@Hmn
1.6.4. Co thắt thanh phế quản
?8!\%(<>(:(R6/,c,P\!!8!>+o
67!7!:(R!;#8>/N6#!>+HMN
8\!&30#548!\%(bY!9,Z'7#>
\#8>*#8>)4@#f;!w+-7Hmn
1.6.5. Tràn dịch màng phổi
I`#$%6>puJu)u•68<(R%#8>)!>
#8>`!bY4@!-#8>`Hmn
1.6.6. Các biến chứng và tai biến khác
J_Z\$!:(R&!!4b$"(!N&%+*$!R
!6bY!G]Z\H
JA>\#!>+H
JI-(4%!>`!6+8&5#8>H
J48!P<>(Bb)(/Q#8#8>4%
.+G+!4@:*#8>!Q#7$%4@:a#67
>Hmn
1.7. Tổng quan về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên
quan sức khỏe
Y'+,N!c"#6ru)64@$%Œ+!5
&%~+>!c!!%,GZ$Q,G!NR!\&%&%+!\
4@:H,8"#6rx)$%0$G6,GZ
4@6Œ+O$%Y84C$GZ&@!
4@:,.!!\!%'&R$%!c 6…%9H
I`!c$@!+%6/&%+$@!,.!)6/>+)
6/!+C,<-C4&%+!Y%(!5
bR$/KHT$"(!!%R!\:+,8+C!V
6!9&%r&@]$,P,@>,GZ$%6@+ Chất
lượng cuộc sống (CLCS) ,-,-,H
p!~,MeM[R4@)!!"$GMeM[NN
,.!8%!>R:4)O(*(R!N+,
@>,GZ4@(+,Y!@#R!C
,X!HM!R!\$GMeM[%(!%''+q)!V!
uR!\&R,8MeM[RS*&*mgn)u'+!,8Hu
R!\$GMeM[H,<-C)MeM[!U4;,N,.!
:+HDG%(,.!P@Z(8Tzzz!c,BCD>T@+
–MeM[,.!<*+&%+o!,7!#Q,Q!c+ B,C68<-C—Hmn
@+MeM[,-,p6&:)$!!0Q
,ZKHE@B!G,ZK6!$GMeM[
DZK!cf!\!(88!vMeM[&%0"\!
!c+C!:$GB@B!c,)*Y!k+0!$G
$'$%0k+,Z<-C+%,,HY"\!%(
;&G$+o!R)6d$ $%Y+:+)&&;!c,H
*:+:!\!6=*!cMmqnMeM[,.!<*+
+\!,C4v&5!c+C$G6>' !c,H
*p,P$',mqnMeM[,.!<*+&%+\!H
*!>#&mgn)6@+$GMeM[,.!<*++C#\!
.#,&P!Q)N$%<-CHD&%:\!Q!c+~
!:$%0=+-)00%&&K$0!\!6=*)/:)
,)G@#)%!7)!9C !"#)0 !c4>:)
"\!$GX!$%,C!"(!c,$Y6!H
!>€&*Smgn!vMeM[&%+\!,C%&5)=+-
!cY!&K$0!+% !&% Q!C!
HD:(&%+C6@+C$%4Z>b4bG(8
B68)!~b)$@!&%+)/)!7!.!Q#<-C$%B
\!6=*sO(*&K$0!%!c!C!,.!<*+&% Q
$%+\!,C%&)=+-!c+C$&K$0!,w(8,Z
MeM[!c HT˜$"()6+C6/%&5$G+C&K$0!6/
,.! <*+&% MeM[!c,N6/4Z>bH
S`!O6@+$GMeM[!5Qp.)+C,Z
K$pR)!P"Q(vMeM[&%+C6@+!c*
p!:$%+/!c HD&%!!)!!!>+")
,!C!(!!6!),Z!!C!+CZ%,H
!)MeM[&%+CBN9&%\!6=*P!Q,9
N)#>0>+)>6$%U#>\!c,$
\!6=*)#>+@,)B,C<-CG@#),
N)0B)G+($ )0%,Bsmn
MeM[&%+C6@+C$%&R,8G&K$0!H_,)
6<*+<…R&K$0!!'+!\!6=*)!6(
BY"$GMeM[R!!67!BP!Q)
N$%<-CHM7$8)!!%( !Q(!N#>!R6@+
MeM[&R\!6=*)4b$6/P48+ $Q,G!c,Z
KMeM[$%YR!\\!6=*HS`6!),&MeM[w!
G3K96;&G$\!6=*$%4@"Hp,"Y
MeM[&R\!6=*,-,HMeM[&R\!6=*4X+G
&K$0!&R,8Y,6!&!c$GY
B\!6=*4@")!Q9(+C!8,C,GZsBH
MeM[&R\!6=*,G!"#,8&K$0!!cMeM[!>b`!
4Z>b!c\!6=*Hmn
p6f!\!(88,,ZK$G\!6=*$%'+
gl–[\!6=*&%+CB>6$G$"!Q)N$%<-C
!\6/#>!V&%6/!4@"—MeM[&R\!6=*,.!
:+G90!%!U&K$0!R!\(
6HY"#R)MeM[&R\!6=*,.!!13G
9$Y&7,:(
J?@:%(!%:+G$G@!\4@–6b))
,0!s—$%6>'&,CJB,C9&%!!!V&3 !H
JSo!,7!,GZ%(!%+bC–Q&%,$!!4@+-
7—)%$@!6…%!5X+!>$@!>+@!\$%
!>@MeM[&R\!6=*HT"(Y&K$0!%!N,.!<*+
<…66>MeM[&R\!6=*™
LR!\!!($')MeM[&R\!6=*&%+C!Q1!!
G&K$0!$G>!c,ZK\!6=*!cf!\!(88
!!&K$0!!cMeM[&R\!6=*,.!:+&%P!Q)
N)<-CHS~&K$0!,.!<*+<…RG67!BHM!67
!B!c&K$0!N&%(K7!!0!)(KR!0!$%!!%
$HM!67!B!c&K$0!<-C&%!/$@!),Z$Z$%@!:H
TY6@+!!Qp.$%f!cMeM[
&R\!6=*R$@!8#!:MeM[&R\!6=*6>$%
&.6/#>Œ%HT$"()+C(R!N,.!,`&%+Y
4@##!oP)6 !$%!,C!"(!,P,&MeM[&R
\!6=*HpY'+x)($'8,-p!G,
"!!!V$G!!&K$0!!cMeM[&R\!6=*HM!
,$GMeM[&R\!6=*%(!%,.!R!\$%#P)(
R)!P0,5=G$GX&0!)!/\!))6
#7,P<:(0+C,R6(#f48@(&%R
!\]oC-+C,@!p!!!>•)Ed$%
Z!%G\86!HDG%($p68$p1#!P
Y!!!$H[0&0! ,O(C!$%+o!R)
,.R!\)!UY7!Q$%Z!c,HM
G!!#:&B,)@(!!!>!&%+
&B,MeM[&R\!6=*!c(8&%,f$%
,!(R4@H
,f,&Y&K$0!!cMeM[+%Y&K
$0!%(7!.#$YB\!6=*6!6=*+B)
4@&3!Q#7)4@&3+B7s,f1#,
`4@"R:Y+;!+C4@%,$:
4@:+;!4@6!`!$:!H
g
,!(R4@6>!!&K$0!!cMeM[+%!&K$0!
%(!(R4@!+C4@%,H
QG,f,š4$%,
‰6(&%,,9>); $%Œ]oQHM>
,%(,G0$%@!\4@)6>: ,C$%
v+V!c4@:H,š4R!\X+u4"!4"!
&%?@:6/!@!\$%B,C4)4"!&%4@
:!@!\$BB,C4)4"!&%4@:#>
v+Bu•%()4"!&%4@:#>v+
B9u•%()4"!g4@:#>v+B
•6/0#o!$o,.!H,‰6(R!\
!U90$,P+!cš4)X+u+\!,P+9\
$4"!š4)lJ,P+9\$4"!)xJq9\$4"!
)gJu9\$4"!)J9\$4"!gHmn
u