mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai từ năm 2012-2014

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồng ban nút (erythema nodosum) là tình trạng viêm cấp tính ở trung và
hạ bì. Tổn thương cơ bản là các nút (nodule) ở dưới da, màu đỏ, kích thước từ
0.5 đến vài cm, ấn đau, vị trí thường gặp ở mặt duỗi của cẳng chân [1]. Kèm
theo bệnh nhân có thể có sốt, sưng đau khớp…[4]
HBN được biết đến do rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng
phức tạp.Bệnh được xem như là một phản ứng quá mẫn với nhiều bệnh lý
khác nhau như sarcoidosis, một số bệnh hệ thống, do lao, viêm do liên cầu, do
thuốc hoặc không rõ nguyên nhân.Bệnh tiến triển trong khoảng 3-6 tuần, có
thể khỏi hoặc tái phát nhiều lần [5].
Bệnh thường xảy ở phái nữ [4], ở lứa tuổi lao động làm ảnh hưởng rất
nhiều đến chất lượng sống của người bệnh. Tại Việt Nam đã có một số nghiên
cứu về HBN nhằm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và đáp ứng
điều trị. Tuy nhiên các nghiên cứu này rất ít hoặc chỉ để cập một cách sơ sài
trong một số nghiên cứu liên quan. Đặc biệt trong chuyên ngành Cơ Xương
Khớp tại Việt Nam hiện nay chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về nguyên
nhân và đặc điểm lâm sàng của HBN.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : Mô tả
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút. Bước đầu đánh giá một số
nguyên nhân gây bệnh hồng ban nút tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện
Bạch Mai từ 2012- 2014 nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút
2. Bước đầu đánh giá một số nguyên nhân gây bệnh Hồng ban nút
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ HỒNG BAN NÚT
Năm 1807, HBN được mô tả và đặt tên lần đầu tiên bởi một bác sĩ da
liễu người Anh tên là Willan.Sau này bệnh hồng ban nút được bổ sung bởi
Erasnus Wilson vào năm 1842.
Theo Wolcott năm 1848 Danielssen và Boeck đã đề cập đến những biểu

hiện lạ ở bệnh nhân bị phong: đó là những cục, nốt xuất hiện từng đợt tái đi
tái lại nhiều lần [1], [4].
Năm 1860, Hebra đã bổ sung và tách HBN ra khỏi nhóm bệnh hồng ban
đa dạng (EM) và ông cho rằng HBN là một bệnh thể đặc biệt mà nguyên nhân
chưa biết rõ [6].
Năm 1984, theo Ricardo, Hansen và Loof cũng có nhận xét tương tự như
Danielssen và họ đặt tên là hồng ban nút [1], [4]. Mãi đến năm 1912 Mutara
mô tả đợt cấp phát của các nốt đỏ ở bệnh nhân phong thể L kèm theo viêm
dây thần kinh, sốt. Ông gọi là “hồng ban nút do phong” (ENL: erythema
nodosum leprosum) theo ông đây là bệnh cảnh của HBN (do nhiều căn
nguyên), nhưng ở đây là do bệnh phong.
Vào những thập kỉ 40 đến 70 của thế kỉ trước rất nhiều nguyên nhân của
HBN đã được đề cập, cơ chế bệnh sinh cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh
HBN đã được làm sáng tỏ hơn.Đáng lưu ý phải kể đến các tác giả : Lofgren,
Wahlgren, Gordon, Pautrier
1.2 DỊCH TỄ CỦA HỒNG BAN NÚT
1.2.1 Tỉ lệ bệnh
Hồng ban nút là bệnh hiếm gặp, tỉ lệ bệnh rất khác nhau giữa các quốc
gia và vùng địa lý.Tại Anh tỉ lệ gặp HBN khoảng 2,4 trường hợp/10000/năm
3
[17]. Tại bệnh viện UK ở Anh tỉ lệ bệnh này chiếm khoảng 0.5% số bệnh
nhân da liễu [1], [4].
Ở Slovenia, quan sát trong 4 năm bệnh chiếm 1% tất cả các bệnh nhân
của viện, mà phần lớn căn nguyên là do liên cầu [4.1].
1.2.2 Tần số phân bố theo tuổi
HBN có thể gặp ở trẻ em và bệnh nhân lớn tuổi trên 70, tuy nhiên bệnh
thường gặp ở lứa tuối 18 đến 34 [4] (trùng hợp với lứa tuổi mắc bệnh
sarcoidois).Ở Việt Nam có 2 nghiên cứu cho thấy tuổi thường gặp là 20 đến
39 [9], [10].Nhưng ở Mỹ, bệnh hay gặp ở lứa tuổi 40 đến 50 trong khi đó
nhóm sarcoidois vẫn ở nhóm người trẻ tuổi [1].

1.2.3 Tần số theo giới
Quan sát thấy bệnh gặp cả ở hai giới tuy nhiên bệnh gặp nhiều ở giới
nữ.Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận trong nghiên cứu rằng HBN là
bệnh liên quan đến giới, với giới nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 1/4 [1],
[4], [5], [10]. Một số tác giả giải thích do yếu tố hormon đặc biệt là vai trò của
oetrogen đối với sự xuất hiện của HBN [2]. Ở Việt Nam các tác giả ở Học
viện Quân Y cho rằng nữ nhiều hơn nam với tỉ số đến 6-7/1 [1], [4].
1.2.4 Tần số theo mùa, xã hội
Bệnh xảy ra bất kỳ thời gian nào trong năm nhưng phần lớn các bệnh
nhân thấy xuất hiện vào 6 tháng đầu năm, mùa hè hay gặp hơn các mùa
khác trong năm. Không thấy sự khác nhau về tỉ lệ bệnh ở nông thôn và
thành thị [9], [10].
1.3. CĂN NGUYÊN BỆNH HỌC [1], [4], [22], [24]
HBN được xác nhận là thuộc typ phản ứng chậm đối với các loại dị
nguyên khác nhau.Các loại dị nguyên đó có thể có nguồn gốc từ nhiễm trùng
(lao, các mycobacteria, liên cầu ), không nhiễm trùng (viêm đại trực tràng
chảy máu, bệnh Crohn, sarcoidosis, hay hội chứng Behcet ), các dị nguyên
4
có nguồn gốc từ dược phẩm (sulfonamide, thuốc tránh thai, các chế phẩm có
chứa nhóm halogen ).Hình thái phù, cần phải được xem xét đến việc xuất
hiện kháng thể kháng thể dịch quanh mạch máu của da.Ở 24 giờ đầu, sự kết
hợp giữa kháng thể và sự xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ nó
giống như viêm mạch dị ứug, muộn hơn là sự kết hợp của kháng thể dịch thể
và phổ biến là sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân.
1.3.1 Căn nguyên do lao
Sự liên quan giữa HBN và nhiễm vi khuẩn lao được Wallgren năm 1938
công bố trong 670 trẻ em với biểu hiện HBN thì chỉ có 20 trẻ không nhiễm
lao (chiếm khoảng 3%).Phần lớn bệnh nhân mắc lao phổi nguyên phát.Trẻ em
nhiễm lao có biểu hiện HBN thì không có phản ứng tuberculin trước khi ban
xuất hiện, thậm chí với liều lớn.Nhưng sau khi phát ban thì phản ứng

tuberculin lại phản ứng mạnh ngay cả với liều nhỏ.Thời kì từ khi bệnh nhân bị
nhiễm lao cho đến lúc ban xuất hiện được cho rằng phù hợp với thời kì ủ bệnh
(3 tuần rưỡi đến 5 tuần).Vì vậy có thể cho rằng HBN xuất hiện khi sự đáp ứng
của cơ thể đã ổn định trở lại [].
Năm 1955, Pautrier coi nhiễm lao có kèm theo biểu hiện HBN là một thể
nguyên phát, loại trừ những trường hợp sự tái nhiễm lao ồ ạt gây ra nhiễm
trùng máu [].
Sự bùng nổ của HBN sau khi các hạch lao được phẫu thuật một cách
hệ thống (Hellerstrom, 1966) [16]. Khi có một lượng lớn các kháng nguyên
được giải phóng vào máu từ chính các hạch lai.Điều này có thể giải thích
cho sự xuất hiện HBN.Trong một số trường hợp HBN xuất hiện ở những
bệnh nhân nhiễm vi khuẩn lao một thời gian dài, đồng thời với sự hồi phục
của một nhiễm lao mới.Ở trẻ phản ứng tuberculin âm tính, HBN xuất hiện
vào thời điểm nhiễm trùng cấp tính tiến triển và nó sẽ không xuất hiện sau
khi hết nhiễm trùng.
5
Ở Mỹ và Tây Âu, căn nguyên này hiếm và không thấy ở bệnh nhân dưới
30 tuổi, còn trên 30 tuổi vẫn còn gặp căn nguyên này [1], [4].
Trong một số nghiên cứu ở Việt Nam căn nguyên do lao chiếm tỉ lệ
khoảng 15,4% [10].
1.3.2 Nhiễm khuẩn liên cầu:
Nhiễm khuẩn liên cầu là nguyên nhân thường gặp nhất [10], tỉ lệ này
chiếm khoảng 44% ở người lớn và 48% ở trẻ em [4,11].HBN thường xuất
hiện 2-3 tuần sau đợt viêm họng do liên cầu tan máu nhóm β .Trước đó bệnh
nhân có biểu hiện viêm amydal, viêm đường hô hấp cấp, sâu răng.Không phải
tất cả các trường hợp HBN đều do nhiễm liên cầu bởi vì có một số trường hợp
không cần điều trị bằng kháng sinh [1], [4].
1.3.3 Sarcoidosis
Nguyên nhân gây bệnh do sarcoidosis và lao ngày càng ít gặp tại các
nước phương tây.Ngày nay, phần lớn các tác giả thừa nhận HBN là một biến

dạng của sarcoidosis.Tiêu bản mô bệnh học hoặc phản ứng Kveim dương tính
đã chứng minh được điều đó [1],[4]. Sự phân bố HBN do sarcoidosis có sự
khác biệt giữa các vùng địa lí, hay gặp ở bán đảo Scandinavi, trung bình ở
Anh và ít gặp ở Mỹ.
1.3.4 Do virus, độc chất
Trong những năm gần đây, người ta thừa nhận vai trò của độc chất và
virus gây ra HBN [1], [4]. Các virus hiện nay thường gặp như herpes,
Epstein-Barr virus, viêm gan B và C, HIV [].
1.3.5 Các loại nhiễm trùng khác
Các loại giả lao (Mycobacteria khác) [1], [4]. Bệnh mèo cào, giang mai,
lậu, bệnh Hột xoài, các nhiễm trùng Chlamydia [], [].
6
1.3.6 Do nấm
HBN liên quan đến nhiễm trùng nấm sâu như coccidioidomycosis,
blastomycosis, T.verucosum.Đối với coccidioidomycosis thì HBN hoặc hồng
ban đa dạng xuất hiện từ 1 đến 2 tuần sau nhiễm và gặp khoảng 30% ở phụ nữ
da trắng, 2% ở đàn ông da màu.Sự phát ban xảy ra vào thời điểm bệnh nhân
có đáp ứng với tiêm coccidioidin [].
1.3.7 Do thuốc
Phản ứng nhạy cảm với thuốc được phát hiện từ 3- 10% ở bệnh nhân bị
HBN [11], [12], [13].Trong đó sulfanamide đã được biết đến là một nguyên
nhân gây bệnh HBN, đặc biệt ở trẻ em bị lao điều trị bằng sulfanamide rất dễ bị
HBN.Tuy nhiên nguyên nhân do thuốc không phải là nguyên nhân phổ biến.Hầu
hết các báo cáo về HBN do thuốc liên quan đến i ốt, brom Ngoài ra thuốc tránh
thai có chứa ethynyl estradion và norethynodrel cũng là nguyên nhân gây ra
HBN.Sự phát ban sẽ tái diễn khi thuốc gây ra nó được sử dụng lại [6]
1.3.8 Do kí sinh trùng đường ruột
HBN do kí sinh trùng đường ruột cũng được nhận thấy với tỉ lệ 14/625,
8/465, 8/415 [1], [4].
1.3.9 Bệnh nội tạng

Bệnh máu ác tính, Hodgkin cũng là nguyên nhân gây bệnh HBN.Viêm
đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, hội chứng Behcet cũng là một trong
những nguyên nhân gây bệnh HBN và có liên quan đến vị trí tổn thương. Sự
xuất hiện của hồng ban nút chỉ ra rằng bệnh đang hoạt động và có thể kèm
theo đau và viêm khớp.
7
1.3.10 Hồng ban nút trong phong
HBN hay gặp trong bệnh phong ác tính. Biểu hiện chung là trạng thái
suy sụp, sốt rét Tổn thương rải rác khắp nơi, sẩn có thể trở thành teo hoặc
loét với giả mạc màu vàng. Năm 1969, Wemambu và cộng sự đã thông báo
kết quả nghiên cứu xác định được kháng thể IgG tại thành mạch nơi có tổn
thương của hồng ban nút do phong (Erythema nodosum Leprosum).Vi khuẩn
phong dạng thoái hoá có thể được tìm thấy ở ban nút [2].
1.3.11 Căn nguyên khác:
- Hồng ban nút còn gặp ở phụ nữ mang thai [10].
- Vô căn: Ngoài hồng ban nút có nguyên nhân, người ta còn gặp hồng
ban nút vô căn (không nguyên nhân) [5][19].Tỉ lệ này chiếm gần 50% trong
số các nguyên nhân gây HBN [5]. Tổn thương HBN vô căn thường kéo dài và
có xu hướng trở thành mạn tính [18].
1.4. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC [20]
Tổn thương mô bệnh học của HBN có thể được phân chia thành 3 giai
đoạn: sớm, trung gian và muộn [9][14]. Tuy nhiên giai đoạn trung gian
thường không rõ ràng.Sự khác biệt giữa giai đoạn sớm và muộn như sau:
1.4.1 Giai đoạn sớm
Giai đoạn sớm hay còn gọi là giai đoạn cấp tính thường biểu hiện sự thay
đổi chủ yếu ở các bè xơ (fibrous trabeculae): phù, xuất huyết, và sự xâm nhập
của các tế bào viêm là bạch cầu đa nhân trung tính và có thể với một vài sự
pha trộn của bạch cầu lympho và bạch cầu ưa axit. Sự xâm nhập này thường
kéo dài vào quanh các tiểu thuỳ mỡ. Tuy vậy tiểu thuỳ mỡ không bị ảnh
hưởng nhiều.

8
1.4.2 Giai đoạn muộn
Tổn thương muộn thường thấy ở vách xơ là sự dày đặc các tế bào một
nhân và lympho. Khi đó sự xâm lấn của các tế bào viêm vào trong các tiểu
thuỳ mỡ sẽ lớn hơn. Trong giai đoạn này, thường bắt đầu là sự bắt gặp các tế
bào đơn nhân được sắp xếp thành những vòng tròn và muộn hơn một chút là
sự xuất hiện của các tế bào đa nhân khổng lồ dày đặc trong các bè xơ, vì vậy
được gọi là u hạt Miecher[30]. Tổn thương muộn có tác dụng gợi ý chẩn đoán
HBN. Tuy nhiên phản ứng u hạt này bao gồm các bó sợi fibrin giống như một
phản ứng đền bù không đặc hiệu liên quan đến sự thực bào collagen và các
cấu trúc hữu hình khác.
Với sự tiến triển của tổn thương , các tế bào dày đặc hơn, các sợi xơ ở
vách nhiều hơn. Sự xâm nhập tạo thành nhiều u hạt hơn, và ở đó khuynh
hướng phổ biến là các u hạt sẽ gồm nhiều tiểu thuỳ hơn [9][14]. Với thời gian
thì có sự phá huỷ dần dần của các tiểu thuỳ mỡ bằng các vách xơ. Mặc dù một
số tế bào mỡ bị hoại tử nhưng đây không phải là điển hình của HBN. Quy mô
tổn thương được biểu hiện bao gồm: tế bào mỡ có thể bị hoại tử, các tiểu thuỳ
mỡ thu hẹp và sự hình thành các u hạt.
Cùng với tổn thương HBN là 2 phản ứng được quan sát bao gồm: viêm
mỡ dưới da cấp tính biểu hiện hình ảnh thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung
tính (neutrophil panniculitis) và viêm mỡ dưới da biểu hiện chủ yếu bằng
bạch cầu ưa axit (eosinophilic panniculitis). Tổn thương viêm mỡ với biểu
hiện mô bệnh học ở trên nói đến phản ứng tự nhiên không đặc hiệu của HBN.
Viêm mạch không phải là biểu hiện chính của HBN, tuy vậy tổn thương
lớp nội mạc, huyết khối là nổi bật và thường gặp trong phản ứng HBN.
HBN mạn tính và HBN migrans đã được báo cáo có tổn thương mô bệnh
học giống như sự khác biệt về lâm sàng. HBN mạn tính đã được mô tả bằng
9
hình ảnh thâm nhiễm của các tế bào lympho quanh mạch máu và thiếu vắng
sự dày đặc của các sợi xơ trong bè xơ.Tuy nhiên, HBN migrans có thể có hình

ảnh dày đặc các sợi xơ ở vách, u hạt biểu mô, và sự tăng sinh mạch máu
giống biểu mô hạt.
1.5 LÂM SÀNG [2][18][19]
* Các tiền triệu chứng thường gặp xảy ra khoảng từ 1 cho đến 3 tuần
trước khi xuất hiện nút hồng ban đầu tiên [19]. Bệnh nhân thường có các triệu
chứng điển hình như gầy sút cân, mệt mỏi, sốt nhẹ, ho, đau khớp có thể không
hoặc có kèm theo viêm khớp.
* Tổn thương thực thể trong HBN thường biểu hiện chủ yếu ở da và
khớp, đôi khi có viêm bạch mạch.
Tổn thương da: bắt đầu bằng những phát ban dạng nốt sẩn, ấn đau,
thường dễ xác định, kích thước tổn thương từ 1 – 10 cm. Trong tuần đầu tiên
các tổn thương này thường không có mủ hay loét. Mỗi tổn thương riêng rẽ
thường thoái lui sau 2 tuần. Những tổn thương mới có thể xuất hiện trong
vòng 3 – 6 tuần.
-
10
- Vị trí tổn thương : các nốt sẩn thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi, đặc
biệt hay gặp nhất ở mặt trước xương chày[3][5][19]. Tuy nhiên cũng có
thể xuất hiện ở những nơi khác như mặt, bụng, mông, đùi và ở cẳng tay.
- Màu sắc: tổn thương trên da thường thay đổi màu sắc trong vòng 2 tuần
từ đỏ tươi, đỏ đậm sang vàng rồi có thể chuyển sang màu xanh tím. Tại
vùng da tổn thương có thể có xuất huyết kèm theo. Sau khi lành bệnh
tổn thương thường không để lại di chứng hoặc dấu vết, nhưng cũng có
thể bị teo da hoặc thay đổi sức tố.
Tại khớp: đau khớp thường gặp trong hơn 50% số bệnh nhân.Đau khớp
có thể xuất hiện trong giai đoạn phát ban hoặc trước đó 2-4 tuần. Các khớp có
thể chỉ có đau, nhưng thông thường sẽ có viêm ( sưng, nóng đỏ đau) kèm theo
tràn dịch khớp. Các khớp đều có thể bị tuy nhiên khớp cổ chân, khớp gối là
hay gặp nhất. Giảm vận động và cứng khớp buổi sáng có thể xuất hiện. Viêm
khớp thường hết trong vòng một vài tuần, nhưng đau và cứng khớp có thể

muộn hơn tới 6 tháng. Cấu trúc khớp không bị biến đổi. Làm xét nghiệm
trong dịch khớp thường không có tế bào và không tìm thấy yếu tố dạng thấp.
11
Hội chứng Lofgren: biểu hiện viêm đường bạch huyết, hạch rốn phổi
hai bên (bilateral lymphadenopatthy syndrom). Hội chứng này hay gặp trong
bệnh sarcoidois.
Các thể lâm sàng thường gặp:
1.5.1 Hồng ban nút do lao (erythema tuberculeux)
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình ảnh của bệnh khó xác định chẩn
đoán. Nếu chỉ căn cứ vào màu sắc của tổn thương thì thường hay nhầm với
bệnh cảnh của dị ứng thuốc. HBN cổ điển có biểu hiện sớm là đau bụng
nhưng cũng có nhiều bệnh nhân không có biểu hiện đau bụng lúc đầu.
Bệnh hay gặp ở trẻ em và thanh niên dưới 30 tuổi, các nút hồng ban
thường xuất hiện ở cẳng chân đối xứng hai bên. Đôi khi ban cũng xuất hiện ở
chi trên. Biểu hiện của những cục nút nằm sâu ở trung bì và hạ bì, kích thước
khoảng 1cm, gờ trên mặt da, màu hồng hoặc màu tím đỏ, nắn chắc, ấn hơi
đau. Mỗi đợt nổi từ vài đến vài chục nốt, đợt này liên tiếp đợt kia, mỗi đợt 10
– 20 ngày, có khi kéo dài vài tháng. Tổn thương có xu hướng tự khỏi, tự lặn
không để lại sẹo hoặc chỉ để lại vết thâm màu tím. Có thể kèm theo các triệu
chứng toàn thân như sốt về chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá.
Chẩn đoán dựa vào : diễn biến lâm sàng, chụp XQ tim phổi hoặc CT
phổi, phản ứng Mantoux, nội soi phế quản lấy dịch làm xét nghiệm BK,
CPR lao
1.5.2 Ban đỏ cứng Bazin (erytheme indure de Bazin)
Bệnh do Bazin mô tả từ năm 1855. Biểu hiện là một bệnh lao ở hạ bì,
tiến triển ban cấp xuất hiện thành những mảng đỏ tím ở phía ngoài và phần
dưới hai cẳng chân, có thể nắm thấy các nút riêng rẽ ở dưới da hoặc thành
mảng cộm lan toả không rõ ranh giới do viêm hạ bì tạo thành cục. Da trên mặt
sẩn căng, nhẵn hoặc có vẩy da, màu đỏ tím, nhiệt độ bám trên da thường thấp
hơn trên vùng da lành. Bệnh thường hay gặp ở bé gái từ 12 – 13 tuổi.

12
Bệnh tát phát theo mùa hoặc từng đợt do cơ thể suy nhược hoặc ốm
yếu. Một số trường hợp ở giữa sẩn có vết loét, bờ nham nhở, xu hướng lâu
lành kiểu vết loét lao, khi lành để lại sẹo trắng. Đây là những bước tiến triển
như một gôm lao. Thể này gọi là thể loét Futchinson.
Có thể kèm theo rối loạn thần kinh giao cảm như tái tím đầu chi
dermocyanose (đầu chi tím lạnh, ra mồ hôi nhiều)
Chẩn đoán dương tính dựa vào lâm sàng và xét nghiệm như hồng ban
nút do lao.
1.5.3 Hồng ban nút do liên cầu ( erytheme streptococique)
Gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Vị trí tổn thương
thường ở chi dưới hai bên, hình ảnh lâm sàng giống như hồng ban nút do lao
nhưng khác ở một vài điểm như:
- Tính chất viêm mạnh hơn.
- Có xu hướng thành mảng lan toả, dày cộm màu đỏ chói, nóng, ấn đau.
- Hay tái phát
- Một số trường hợp có viêm biểu bì hoặc có vảy nến kiểu á sừng.
- Thường kèm theo sốt cao, sẩn đỏ thâm, bạch cầu tăng cao, đôi khi có
viêm đường bạch huyết tương ứng.
- Các phản ứng xét nghiệm lao đều âm tính.
- Phản ứng ASLO dương tính ở mức độ cao
- Phản ứng với vắcxin liên cầu dương tính (+)
- Hay có biến chứng viêm cầu thận, nhiễm khuẩn huyết, viêm cơ tim.
1.5.4 Hồng ban nút còn gặp trong một số bệnh
Một số bệnh nhân nhiễm khuẩn toàn thân như lao màng não, thương hàn,
cúm, hoặc một số bệnh nhiễm kí sinh trùng (giun đũa).
13
Một số bệnh ngoài da như:
- Gặp trong bệnh phong ác tính đang điều trị. Tổn thương là các
hồng ban nút kèm theo sốt, đau khớp, ấn vào các ban rất đau. Xét

nghiệm BH dương tính mạnh ở các nút phong, điều trị bằng
corticoid có kết quả tốt.
- Trong dị ứng với một số thuốc như aspirin, APC, axit salysilic, nhất là
sulfamide có nhân thiazon. Trường hợp này HBN xuất hiện trong
khoảng ngày 4 – 10, nắn vào các nút rất đau, kèm theo sốt cao 39- 40
độ C, đau khớp. Ngừng thuốc sau một thời gian các nút đã lặn. Đề
phòng biến chứng ở thận, và máu (hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu).
- Bệnh Hột Xoàn (Nicolas – Favre), HBN có trong khoảng 10%
trường hợp [].
- Nấm da mạn tính do trichotiphie.
- Giang mai.
Ngoài ra còn có thấy mối liên quan giữa hồng ban nút và viêm gan [].
1.5.5 Hồng ban nút trong viêm quanh động mạch hoặc viêm đa động
mạch (perialterits hay poliateriteosnoueux còn gọi là bệnh Kusmaul Meier)[].
Bệnh được Meier mô tả năm 1866. Là một bệnh hệ thống gây tổn thương
ở da, mạch máu, cơ, thần kinh, nội tạng, bệnh có thể diễn biến cấp tính, tử
vong sau vài tuần hoặc tiến triển mạn tính dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm.
Bệnh được xếp vào nhóm bệnh colagenose hoặc bênh của tổ chức tạo
keo, tổ chức liên kết, tiên lượng nặng, triệu chứng đa dạng: thường gặp ở đàn
ông đứng tuổi.
1.5.5.1 Triệu chứng ngoài da:
Hình ảnh lâm sàng rất đa dạng: biện tiến triển nhiều đợt, sẩn nút hoặc
nút ở hạ bì. Tổn thương gờ trên mặt da, màu hồng, đỏ hoặc đỏ tím, ấn đau.
Các nút sẩn có khi nổi dọc theo đường mạch máu. Trường hợp đặc biệt trên
14
mặt sẩn có thể có phỏng nước hoặc loét hoại tử. Ở vùng mông, lưng, hai bên
hông hoặc chi dưới thường có mảng vân hình lưới màu tím hoặc xanh tím
(màng livedo) kèm theo có giãn các mạch máu dưới da tạo thành những mảng
bầm tím (rchymose), những đám phù nề, có thể loét niêm mạc.
1.5.5.2 Triệu chứng thần kinh, cơ:

Có thể tổn thương thần kinh trung ương gây bệnh động kinh, liệt hai
hoặc bốn chi, có thể liệt nửa người, hôn mê. Tổn thương thần kinh ngoại vi:
viêm một hoặc nhiều dây thần kinh, nhất là thần kinh chi dưới, có thể kèm
theo tổn thương cơ, co cứng hoặc liệt cơ, viêm đa cơ (polymyosis), nắn cơ
bệnh nhân thấy đau, có thể kèm theo đau các khớp.
1.5.5.3 Triệu chứng toàn thân và nội tạng:
Bệnh nhân thấy mệt mỏi, sốt dai dẳng, số lượng bạch cầu tăng cao, bạch
cầu ái toan tăng cao đến 70%, tốc độ máu lắng tăng. Có thể có những triệu
chứng kèm theo như đi ngoài ra máu, nôn, đau bụng cấp, tắc mạch máu mạc
treo hay viêm tuỵ cấp, viêm cơ tim, truỵ mạch.
Tóm lại đây là một bệnh hệ thống hay tái phát, biểu hiện ngoài da chỉ là
một triệu chứng.
1.6 CHẨN ĐOÁN HỒNG BAN NÚT
1.6.1 chẩn đoán xác định [20]
Hồng ban nút là một hình ảnh lâm sàng đặc trưng nên không khó khăn
trong việc chẩn đoán bệnh cùng với sự thăm khám đơn giản cũng như quan
sát tổn thương. Bệnh thường xảy ra theo từng đợt, các nốt ban sẩn thường
xuất hiện ở mặt trước xương chày, nổi gồ, ấn đau.
Trong trường hợp biểu hiện trên lâm sàng không rõ ràng ( nghi ngờ chẩn
đoán) thì sinh thiết da là bằng chứng vàng để chẩn đoán xác định. Sinh thiết
tổ chức mô mỡ dưới da có thể thấy tổn thương hồng ban nút là hình ảnh viêm
tế bào mỡ dưới da.
15
Nếu trên lâm sàng hướng tới hồng ban nút do liên cầu hoặc HBN có
nguyên nhân từ các bệnh mạn tính ( như sarcoidois, lao ) thì phải làm thêm
các xét nghiệm thử máu, ASLO, chụp XQ tim phổi Cấy phân tìm kí sinh
trùng ở bệnh nhân bị tiêu chảy hoặc có các triệu chứng đường tiêu hoá, làm
các xét nghiệm đánh giá về viêm ruột.
1.6.2 chẩn đoán phân biệt:[16][20]
Hồng ban nút được chẩn đoán phân biệt với các biểu hiện tổn thương

tương tự trong bệnh cảnh của viêm mô mỡ dưới da:
Thường gặp trong các trường hợp:
- Thiếu men α
1
–antitrypsin.
- Bệnh mô liên kết
- Lupus ban đỏ hệ thống.
Thỉnh thoảng gặp trong các trường hợp:
- Nhiễm trùng
- Viêm mạch
- Neutrophic dermatois : hội chứng Sweet
- Xơ cứng bì ở trẻ sơ sinh
- Hoại tử tế bào mỡ dưới da ở trẻ sơ sinh
- U hạt dưới da
- Thâm nhiễm bạch cầu chất béo.
Sự khác nhau trên lâm sàng chủ yếu là vị trí xuất hiện ban đỏ nổi sẩn,
kích thước to hay nhỏ, có loét hay không, các thương tổn kèm theo và
quan trọng nhất là thời gian tồn tại của tổn thương cũng như mức độ dễ
tái phát.
1.7 ĐIỀU TRỊ HỒNG BAN NÚT [16]
Nếu xác định được nguyên nhân của hồng ban nút thì lựa chọn tối ưu
là điều trị theo nguyên nhân. Khi có phản ứng tuberculin mạnh và nghi ngờ
16
mắc lao, thì phương pháp điều trị dung thuốc kháng lao sẽ được chỉ định.
Thậm chí không có dấu hiệu tổn thương lao trên XQ. Không cần sử dụng
thuốc ngoài da.
Nếu do nhiễm liên cầu hay một loại nhiễm trùng nào khác thì điều trị
bằng kháng sinh.
Ngoài ra, có phương pháp điều trị không đặc hiệu cho hồng ban nút là cho
người bệnh nghỉ ngơi tại giường, đặc biệt trong suốt giai đoạn đầu của bệnh.

Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid được ưu tiên trong các trường
hợp bệnh nhân thấy đau và có viêm khớp.
Hiện nay, cortisteroid đã được ủng hộ như một điều trị an toàn. Tuy
nhiên phải loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng tiềm ẩn, nhiễm khuẩn huyết,
lao…Liều dùng là 1mg/kg/ngày, theo đường uống thì bệnh nhân dung khoảng
60mg prednisone 1 liều vào buổi sang.
Điều trị cũng có thể được thay đổi với các phác đồ như sau : steroid kết
hợp cùng hydroxycloroquin, cyclosporin A, hoặc thalidomide (Thalomid) đã
được sử dụng để điều trị viêm ruột liên quan đến bệnh hồng ban nút.
NSAID nên tránh sử dụng để điều trị hồng ban nút thứ phát trong bệnh
Crohn vì có thể làm cho bệnh diễn biến nặng lên.
Colchicin cũng được sử dụng trong một số đợt viêm cấp tính.
1.8 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH:
Hồng ban nút là một bệnh cấp tính và tự thoái lui. Thời gian bệnh tồn tại
trung bình vài ba tuần. Nếu tổn thương nút riêng rẽ thì bệnh tiến triển ngắn
hơn. Trong hầu hết các trường hợp ban sẩn mất đi trong vòng từ 3- 6 tuần.
Bệnh dễ tái phát đặc biệt khi bệnh hoạt động trở lại quá sớm.
Hồng ban nút xuất hiện trong bệnh cảnh liên quan đến nhiễm lao thì tiên
lượng không tốt. Nhiễm trùng lao nguyên phát với biểu hiện hồng ban nút
kèm theo thường có tràn dịch màng phổi, lao phổi tiến triển hay lao toàn thể.
17
Trái ngược với nhiễm lao, HBN do nấm coccodioidosis lại có tiên lượng tốt
hơn không có biểu hiện HBN. Bệnh nhân có HBN sẽ hồi phục nhanh hơn và
hồi phục hoàn toàn (Wilson và Plunket, 1965). Giai đoạn sớm của sarcoidosis
thường không có biểu hiện HBN thậm chí nếu có HBN tiên lượng có thể tốt
hơn (Vesey và Wilkison, 1959).
1.9 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC [3][5][16]
Từ năm 2007 trở lại đây đã có hai đề tài nghiên cứu về hồng ban nút nổi
bật là của Nguyễn Văn Đĩnh và Nguyễn Thu Hương. Hai đề tài này được thực
hiện ở trung tâm Dị ứng bệnh viện Bạch Mai và viện da liễu trung ương. Tuy

nhiên ở hai nghiên cứu này số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu còn ít, và
những đặc điểm lâm sàng về cơ xương khớp của bệnh nhân hồng ban nút ở
những nghiên cứu này còn sơ sài.
Nghiên cứu ở nước ngoài trong 10 năm trở lại đây có nghiên cứu của
Mert A và cộng sự mô tả đặc điểm của hồng ban nút trong 10 năm [16]. Và
cũng là Mert A và cộng sự có một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trên 100
ca bệnh nhân.
18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám và điều trị nội trú
tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2012 đến
tháng 8 năm 2014. Các bệnh nhân này đáp ứng các tiêu chuẩn chọn và loại trừ
bệnh nhân dưới đây:
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán hồng ban nút.
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Địa điểm nghiên cứu : Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 08/2012 đến tháng 08/2014
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu : Mô tả cắt ngang.
2.3.2 Nội dung nghiên cứu
Mỗi đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh, thăm khám và làm các xét
nghiệm theo một bệnh án mẫu thống nhất
Quy trình cụ thể như sau:

2.3.2.1 Khám lâm sàng
- Thông tin về nhân khẩu học : tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ lien lạc.
19
- Khai thác về tiền sử :
+ Bản thân:
• Tiền sử bệnh lý: lao, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn,
sarcoidois, thai kỳ, viêm gan
• Tiền sử dung thuốc: sulfornamide, sulfonylureas, thuốc tránh thai…
• Lối sống: hút thuốc lá, uống rượu…
+ Gia đình: có người bị mắc lao không?
- Khai thác bệnh sử:
• Thời gian phát ban, vị trí và màu sắc ban đầu của ban
• Có kèm theo sốt không, nhiệt độ cụ thể và thời gian sốt trong
ngày, sốt có đỉnh hay không?
• Có ho khạc đờm ( thời gian ho và màu sắc đờm)
• Có sưng khớp không ( vị trí và mức độ đau)
• Có hạch không ( vị trí)
• Có rối loạn tiêu hoá không.
- Thời gian mắc bệnh tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tiến
hành nghiên cứu.
∗ Chẩn đoán bệnh tại thời điểm nghiên cứu:
- Khám toàn thân : Chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, nhiệt độ.
- Khám tổn thương da :
• Vị trí phát ban
• Cẳng chân : mặt trước hay mặt sau, có đối xứng hay không
• Có ở vị trí khác không
• Màu sắc và tính chất:
20
T/gian
T/chất

Tuần1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 Tuần 5 Tuần 6
Ghi
chú
Màu sắc(Đỏ,
tím,nâu,vàng)
Mật độ
(nhiều,thưa,ít)
Đau
Loét
- Khám hạch : vị trí, kích thước, mật độ, tính chất.
- Khám khớp:
- Vị trí khớp tổn thương :
• Gối, cổ chân, cổ tay, hay vị trí khác
• Đối xứng hay không
- Thời gian:
• Tuần thứ bao nhiêu của bênh
• Xuất hiện :
Trước thời gian phát ban
Cùng thời gian phát ban
Sau thời gian phát ban
- Mức độ đau:
• Đau :mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS (thang điểm
VAS – Visual Analog Scale)
Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác
chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân nhìn vào một
thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm
nhận được tại thời điểm đánh giá.
21
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:
Từ 10 đến 30 (mm) : đau nhẹ

Từ 40 đến 60 (mm) : đau vừa
Từ 70 đến 100 (mm) : đau nặng
- Đánh giá tính chất đau : các khớp có sưng nóng, tràn dịch
2.3.2.2 Chụp X- quang
- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X quang phổi ở tư thế thẳng.
- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai
- Kỹ thuật : máy Shimazu của Nhật, kích thước phim 18x24 cm, tiêu
điểm phim ở khoảng cách 100cm, 50 – 60 Kv, 4,5 – 8mAs.
- Kết quả do bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đọc
kết quả.
2.3.2.3 Chụp CT ngực
- Tất cả các bệnh nhân có xét nghiệm phản ứng Mantoux dương tính hoặc
có nghi ngờ trên phim Xquang phổi thường sẽ được chụp CT scanner ngực
với tiêu chuẩn lớp mỏng độ phân giải cao 1mm
- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai và kết quả
do các bác sĩ ở đây đọc.
22
2.3.2.4 Xét nghiệm:
Các xét nghiệm được thực hiện tại các khoa chuyên trách tại bệnh viện
Bạch Mai với các thông số tham chiếu do các khoa này công bố.
- Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm:
+ Bạch cầu: tăng khi số lượng bạch cầu > 10 G/l, tỷ lệ bạch cầu đa nhân
trung tính tăng > 75%
+ Tốc độ máu lắng: đo tốc độ máu lắng sau 1 giờ, sau 2 giờ bằng phương
pháp Westergren, được coi là tăng tốc độ máu lắng khi máu lắng giờ đầu trên
15mm ở nam giới và trên 20mm ở nữ
+ Protein C phản ứng (CRP): tăng khi > 0,5 mg/dl.
+ ASLO (antistrptolysin O): được đo bằng phương pháp định lượng của
máy xét nghiệm, dương tính khi > 160 đơn vị Todd.
+ Phản ứng Mantoux: Phản ứng Mantoux là test da dùng để phát hiện

một người đã từng bị nhiễm trực khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis), tình trạng này có thể gây ra bệnh lao hoặc không. Phản
ứng Mantoux được thực hiện bằng cách tiêm 0,1ml dung dịch chiết
xuất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao (được gọi là tuberculin), vào
bên dưới lớp thượng bì da ở mặt trước của cẳng tay bằng kim cỡ 27-
gauge. Khi thuốc thử tuberculin được tiêm vào trong da, sẽ kích thích
và gây ra phản ứng dương tính ở những người có tiếp xúc vi khuẩn lao
trước đây. Kết quả được đọc sau 48 đến 72 giờ thông qua việc đo
đường kính quầng đỏ xung quanh vết tiêm thuốc thử tuberculin.
Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng “mẩn đỏ” và một cục cứng ở
da. Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phần quầng đỏ xung quanh
không quan trọng. Phản ứng dương tính khi đường kính cục phản ứng > 10
mm, âm tính <5mm; không có ý nghĩa 5-9mm.
+ AFB đờm : tất cả các bệnh nhân ho có đờm sẽ được làm xét nghiệm
23
AFB đờm.
2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hồng ban nút
Khảo sát các chỉ tiêu theo nghiên cứu:
- Lâm sàng, xét nghiệm, chụp XQ
- Điều trị
- Mô tả đặc điểm lâm sang, cận lâm sang
- Bước đầu đánh giá kết quả điều trị
2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 với các test thống kê thường dùng
trong y học
- Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu; đối tượng nghiên cứu

hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu.
- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật
- Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu và chẩn đoán, giúp
cho việc điều trị được tốt hơn
- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu.
CHƯƠNG 3
24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
NGUYÊN NHÂN HỒNG BAN NÚT
3.1 NGUYÊN NHÂN CỦA HBN
Bảng 3.1: Nguyên nhân được tìm thấy gây ra bệnh hồng ban nút
STT Nguyên nhân n %
1 Nhiễm trùng
2 Lao
3 Nhiễm liên cầu
4 Do thuốc
5 Không rõ nguyên nhân
- Tỉ lệ phân bố các nhóm nguyên nhân
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SANG HỒNG BAN NÚT
3.2.1 Đặc điểm người bệnh
Bảng 3.2: Phân bố theo giới
Giới Nam Nữ Tổng
n
%
Bảng 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi 0 – 19 20 – 39 40 – 59 > 60
n
%
Bảng 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề Hưu trí Cán bộ HSSV LR Khác

n
%
3.2.2 Thời gian bị bệnh trong năm
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân bị bệnh theo tháng trong năm
25
Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
n
%
3.2.3 Tiền sử gia đình và bản thân
Bảng 3.6: Tiền sử bản thân và gia đình
STT Tiền sử Số BN Tỷ lệ
1 Có liên quan
2 Không có liên quan
Bảng 3.7: Tiền sử bệnh liên quan đến hồng ban nút:
STT Nhóm bệnh Bệnh n Tỷ lệ
1 Nhiễm trùng
2 Tự miễn
3 Dị ứng
4 Khác