đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
MAI THANH TÚ
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ øNG DôNG Kü THUËT
VI PHÉU TRONG PHÉU THUËT NèI NGãN TAY §øT
RêI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
MAI THANH TÚ
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ øNG DôNG Kü THUËT
VI PHÉU TRONG PHÉU THUËT NèI NGãN TAY §øT
RêI
Chuyên ngành : Phẫu thuật tạo hình
Mã số : 60.72.01.23
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS: TRẦN THIẾT SƠN
HÀ NỘI - 2014
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay có vai trò rất quan trọng trong cuộc sống con người, cả trong
sinh hoạt cũng như trong lao động sản xuất.
Vết thương bàn tay là một thương tổn thường gặp, với di chứng để lại
theo nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Trước tình hình công nghiệp hóa hiện đại
hóa nền kinh tế nước ta, xu hướng phát triển công nghiệp, tiểu thủ công

nghiệp, tai nạn lao động có liên quan đến vết thương bàn tay khó tránh khỏi
và ngày càng gia tăng nhất là khi ý thức bảo hộ lao động còn kém. Trong các
thương tổn bàn tay thì vết thương đứt rời ngón tay cũng khá thường gặp và
gia tăng trong những năm gần đây và việc các thương tổn này được phục hồi
bằng kỹ thuật vi phẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều di chứng nặng nề cho
bệnh nhân, trả họ lại với cuộc sống và lao động.
Với phát minh kính hiển vi phẫu thuật cùng chỉ khâu vi phẫu. Việc ứng
dụng kỹ thuật vi phẫu trong nối chi nói chung và nối ngón tay nói riêng trên
thế giới đã được áp dụng và mở rộng sau báo cáo lần đầu tiên của Tamai (nối
thành công ngón tay cái đứt rời năm 1965) . Tại Việt Nam năm 1987 cố Giáo
sư Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Bắc Hùng đã thành công trong việc nối lại
ngón tay bị đứt rời tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 . Kể từ đó nhiều
báo cáo thành công trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời tại các bệnh
viện, trung tâm lớn như bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Viện Chấn
thương chỉnh hình TP.HCM, Viện quân y 103, Bệnh viện Xanh pôn, Bệnh
viện Việt đức đã được công bố .
Tuy nhiên thương tổn ngón tay tay đứt rời vẫn là thách thức lớn với
nhiều bệnh viện, phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình cũng như chấn thương
chỉnh hình cả về kỹ thuật cũng như trang thiết bị. Kết quả nối ngón tay đứt rời
4
bằng kỹ thuật vi phẫu ở Việt Nam cũng như trên thế giới được đã được thông
báo với tỷ lệ thành công từ gần 60% đến trên 90% .
Kể từ khi được thành lập đến nay khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh viện
Xanh pôn đã triển khai thực hiện nhiều loại phẫu thuật sử dụng kỹ thuật vi
phẫu, trong đó có nhiều ca nối lại ngón tay đứt rời.
Để mô tả thương tổn này cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra
những nguyên nhân thành công hay thất bại trong quá trình điều trị, những
yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật
nối ngón tay đứt rời” với những mục tiêu sau.

Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của thương tổn ngón tay đứt rời.
2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu trong điều trị
các vết thương đứt rời ngón tay.
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay.
Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như
gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các
mô quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng.
1.1.1. Các xương bàn tay, ngón tay .
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt
động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm.
- 8 xương cổ tay.
- 5 xương bàn tay.
- 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay.
Ngón I có 2 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt xa (đốt 2).
Ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt giữa (đốt 2),
đốt xa (đốt 3).
Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, giữa
các đốt trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt 1-
2) khớp liên đốt xa (khớp giữa đốt 2-3). Ngón I chỉ có một khớp liên đốt.
Dựa trên các đốt ngón tay và khớp liên đốt để phân loại mức độ đứt rời
ngón tay theo vùng tổn thương.
6
Hình 1.1 Xương bàn tay .
1.1.2. Hệ thống gân .
Trong một ngón tay (trừ ngón tay cái), luôn có hai gân gấp và một gân
duỗi. Gân gấp có vai trò rất quan trọng trong chức năng ngón tay.

Hai gân gấp nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân
chật hẹp tạo bởi các dây chằng, do đó dễ bị dính gân sau nối gân. Trong khâu
nối ngón tay, nếu còn một gân thì chức năng sẽ không thiệt hại đáng kể,
nhưng nếu đứt cả hai gân thì việc nối lại gân gấp là quan trọng, khi đó chỉ cần
nối một gân là đủ đồng thời tránh được nguy cơ dính gân về sau. Gân được
chọn ưu tiên nối trong trường hợp này là gân gấp sâu. Đối với ngón cái (ngón
I), do chỉ có một gân gấp dài là có lực vận động mạnh và kháng lực chính cho
đối ngón, do đó ngón cái cần chú trọng nối lại gân gấp dài.
Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch.
Hình 1.2. Hệ thống gân gấp nông và sâu của ngón tay dài .
7
1.1.3. Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay.
Ngón tay có hệ thống mạch máu nuôi phong phú nhờ nhánh nối rất dồi
dào. Thông thường mỗi ngón tay có 2 ĐM chính ở gan ngón tay. Ngón I, II,
III còn có 2 ĐM phụ ở mặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ cung ĐM mu cổ
tay) . Trong 2 ĐM chính nói trên luôn có một bên là ĐM ưu thế: cụ thể, ngón
I, II có ĐM ưu thế ở bên trụ, ngón IV, V có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả
2 ĐM tương đương nhau .
ĐM chính ngón I, II chiếm ưu thế có nguồn gốc từ cung ĐM gan tay
sâu (cấp máu chính từ ĐM quay). ĐM chính ngón III, IV, V đều nhận nguồn
máu chính từ cung ĐM gan tay nông (cấp máu chính từ ĐM trụ). Tuy nhiên
trước khi tách ra các ĐM gan ngón tay riêng các ĐM gan ngón chung đều
nhận 1 nhánh nối từ cung ĐM gan tay sâu .
Hình 1.3. Các ĐM của bàn tay .
Đường kính ĐM ngón tay thường thay đổi tùy vào vị trí đo cũng như
tùy từng ngón tay. Trong nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Khoa công bố
năm 2013 đường kính lòng ĐM chính ngón tay lớn nhất khoảng chừng 1,45 ±
0,15 mm tại nền đốt gần, khoảng 0,5 ± 0,1mm tại nền đốt xa .
Các ĐM gan ngón tay riêng có kích thước đủ lớn để nối lại mạch bằng
kỹ thuật vi phẫu, ngay cả đường kính đo tại nền đốt xa cũng thể hiện khả năng

8
thực hiện nối siêu vi phẫu khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phương
tiện đầy đủ.
Trong khâu nối vi phẫu, nếu chỉ nối một ĐM ưu thế đã có khả năng
đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng cho cả ngón tay .
Hình 1.4. ĐM và TK từng ngón tay .
1.1.4. Hệ thống tĩnh mạch (TM).
Máu hồi lưu ở ngón tay chủ yếu qua hệ thống TM nông tại mu ngón
tay, bên trong TM nhờ có hệ thống van mà máu luôn được đẩy về hệ thống
cung tĩnh mạch mu bàn tay .
Ở đốt xa ngón tay hệ thống TM tập trung phía mặt gan ngón tay nhiều
và lớn hơn. Do đó trong khâu TM ở đốt xa cần tìm mạch máu ở khoang trước
của ngón tay để khâu nối .
Những trường hợp đứt rời đốt gần và đốt giữa, nên tìm nối TM phía mu
ngón tay vì TM dễ tìm và đường kính mạch cũng to hơn, thuận lợi cho khâu nối.
Trong nghiên cứu các tác giả xác định được tại mu ngón tay, vị trí da cách nếp
móng 5mm đã tìm được TM có đầu mạch thích hợp cho khâu nối .
9
Hình 1.5 Phân bố hệ thống TM ngón tay .
1.1.5. Hệ thần kinh (TK) .
Mỗi ngón tay có 2 TK gan ngón riêng đi tùy hành cùng 2 ĐM gan ngón
riêng và 2 nhánh mu ngón tay đi cùng ĐM mu ngón tay. Các TK ngón tay có
chức năng thu nhận cảm giác, các TK này là nhánh cảm giác, nhánh tận của 3
dây TK quay, giữa, trụ.
Thần kinh quay.
Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay
xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở
phía ngoài.
Thần kinh giữa.
Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác.

- Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái,
cơ giun I và II.
- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía
ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái
và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3.
Thần kinh trụ.
- Vận động cơ ô mô út, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ khép ngón cái,
cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1 cơ giun 2.
- Cảm giác cho nửa trong mặt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón
rưỡi ở phía trong kể từ ngón út.
10
Hình 1.6 Chi phối cảm giác
vùng bàn tay.
1.1.6. Da tổ chức dưới da .
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da (đặc biệt ở đầu búp ngón
tay) là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi
từ lớp da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường
dễ gây biến chứng viêm gân xương. Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các
mạch máu và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị.
Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải
được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối
đa chức năng của ngón tay.
Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.
Hình 1.7. Cấu trúc giải phẫu của ngón tay .
11
1.2. Khái niệm về ngón tay đứt rời.
1.2.1. Một số khái niệm .
• Đứt rời (Amputation).
Theo Biemer định nghĩa như sau: Đứt rời là loại thương tổn đứt lìa các
cơ cấu giải phẫu của một bộ phận cơ thể, trong đó phần đứt không còn tuần

hoàn máu. Nếu không được phục hồi lưu thông máu thì phần đứt lìa sẽ bị hoại
tử.
• Nối lại (Replantation).
Được sử dụng để chỉ lại sự giáp nối lại bằng phẫu thuật những cấu trúc
giải phẫu cần thiết để phục hồi chức năng của một bộ phận cơ thể đã bị đứt rời.
Khoảng cách thời gian từ lúc xảy ra chấn thương gây mất tuần hoàn
nuôi phần chi thể đứt rời đến lúc nối xong các mạch máu thường được goi là
“thời gian thiếu máu”.
• Tái lập tuần hoàn máu (Revascularisation).
Tái lập tuần hoàn máu là khái niệm mô tả việc phục hồi những mạch
máu chính đã bị đứt trên một bộ phận cơ thể chưa bị đứt rời hẳn mà vẫn còn
một số cơ cấu giải phẫu lành lặn với một lượng máu lưu hành nhất định.
1.2.2. Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ thương tổn.
Đứt rời được chia làm đứt rời hoàn toàn và đứt rời không hoàn toàn.
Đứt rời hoàn toàn (total amputation): các cấu trúc giải phẫu (phần chi
thể) bị đứt rời khỏi hẳn cơ thể.
Đứt rời gần hoàn toàn (subtotal amputation): chỉ các trường hợp đứt rời
mà các cơ cấu giải phẫu quan trọng nhất như mạch máu đã bị đứt và không
còn hiện tượng tuần hoàn máu ở phần đứt nữa trong khi một số phần mềm
khác vẫn còn lành. Biemer phân ra làm các các dạng tổn thương cụ thể cho
chi thể đứt rời như sau .
Dạng thương tổn Các tổ chức còn lại
12
Dạng I
Dạng II
Dạng III
Dạng IV
Dạng V
Xương
Gân duỗi

Gân gấp
Các dây TK chính
Cầu da
1.2.3. Phân loại theo vị trí thương tổn.
Trong tổn thương ở bàn tay Biemer phân loại thương tổn đứt rời theo vị
trí đứt thành 5 vùng .
Hình 1.8. Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay .
- Vùng I: Giới hạn từ vùng đầu mút ngón tay đến nền móng. Tại vùng
này, động mạch hai bên sườn ngón đều rất nhỏ và cho các nhánh tiểu động
mạch để nối với nhau, các tĩnh mạch cũng đều rất nhỏ vì mới bắt đầu hình
thành. Do vậy, khi đứt tại ví trí này, khó có khả năng khâu nối mạch máu
(siêu vi phẫu). Tuy nhiên, có thể thực hiện một ghép phức hợp như sau: dùng
dao thật sắc cắt gọn bề mặt tổn thương, xuyên đinh nhỏ để cố định phần đứt
với phần trung tâm của ngón, sau đó khâu lớp da.
13
Do tính chất quan trọng của phần búp ngón, Allen phân loại chi tiết đứt
rời vùng này thành 4 vùng nhỏ hơn :
Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay.
Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay.
Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng.
Vùng 4: từ nền móng tới nền xương đốt 3.
Hình 1.9. Các vùng đứt rời búp ngón .
- Vùng II: Từ nền móng đến khớp liên đốt xa. Tại vùng này, ở người
lớn, đường kính ngoài của động mạch khoảng 0,4 mm - 0,5 mm, tĩnh mạch to
hơn động mạch nhưng vẫn là nhỏ, khó khăn cho khâu nối mạch. Tuy nhiên,
với kim chỉ số 11/0 và phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, phẫu thuật nối lại ở
vị trí này đạt tỷ lệ thành công trên 70% và chức phận đạt kết quả cao vì ở vị
trí này chỉ có một gân gấp sâu ngón tay.
- Vùng III: Từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn - ngón. Tại vùng này,
kích thước các mạch máu lớn hơn ở vùng II nên khâu nối mạch thuận lợi hơn.

Tuy thế, kết quả chức phận lại khó đạt kết tốt như nối lại ở vùng II, tại vùng
III gân gấp nông và gấp sâu ngón tay nằm chung trong ống ngón tay chật hẹp,
mối nối gân rất dễ dính vào ống ngón tay nên ảnh hưởng đến chức năng vận
động của ngón. Vì lý do trên chỉ cần nối một gân gấp sâu là đủ đảm bảo chức
năng ngón tay tương đối. Nhiều tác giả chủ trương không nối lại ngón tay khi
chỉ có một ngón dài bị đứt tại vùng này.
14
- Vùng IV: Từ khớp bàn ngón đến cung động mạch gan tay ở giữa
bàn tay. Tại vùng này, kích thước mạch máu khá lớn, thuận lợi cho khâu
nối, phục hồi chức phận thuận lợi hơn so với nối tại vùng III.
- Vùng V: Đây là đứt bàn tay tại cổ tay. Phẫu thuật nối lại bàn tay bị đứt
rời tại vị trí này là tuyệt đối và thuận lợi cả về kỹ thuật cũng như khả năng
phục hồi chức phận.
Như vậy với thương tổn đứt rời ngón tay theo phân loại trên là thuộc
vùng I, II và III.
Ngoài phân loại của Biemer còn có các phân loại khác như của Taima,
Daniel v.v
Hình 1.10. Phân mức độ cắt
cụt ngón tay theo Taima .
1.2.4. Phân lại theo đặc điểm thương tổn.
Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất chia tổn thương đứt rời ngón
tay thành 3 nhóm chính :
Thương tổn sắc gọn: khi thương tổn chỉ giới hạn trên bề mặt vết
thương, không có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết thương.
Xương bị cắt gọn, không bể nát nơi mặt gẫy, không dòi hỏi cắt lọc nhiều.
Nguyên nhân thường là do dao chém hoặc các máy cắt sắc gọn. Loại chấn
thương này không làm dập nát mô nhiều.
Thương tổn bầm dập: khi thương tổn do các máy cưa, cánh quạt cắt, da
rách nham nhở, xương có thể bể nát ít hoặc gọn, nhưng mô mềm có thể dập
15

nát nhiều, mạch máu chủ yếu bị cắt đứt bởi vật cùn hoặc do nghiền nát tạo
nên. Loại chấn thương này làm tổn thương rộng phần mềm xung quanh vết
cắt, da nơi vết thương thường bị dập một phần. Trường hợp mô mềm dập nát
nhiều, đòi hỏi cắt lọc rộng thậm chí phải làm ngắn xương. Loại tổn thương
dập nát mà phải cắt lọc mạch máu rộng cho đến vùng lành thì thường khó kéo
2 đầu mạch lại gần nhau. Đối với loại thương tổn này cần ghép mạch máu
hoặc chuyển mạch ngón lân cận sang ghép.
Thương tổn nhổ đứt: đây là tổn thương do giật đứt hơn là cắt gọn. Các
phần mềm như mạch máu, thần kinh, gân cơ, da bị tổn thương ở những mức
độ, vị trí khác nhau, nhiều khi thương tổn dạng này mức độ dập nát nhiều hơn
cả những thương tổn ở trên. Dạng tổn thương này khó khâu nối, kết quả khâu
nối cũng như phục hồi chức năng rất khó tiên lượng và thường khó mà tốt
được. Trong thương tổn này kiểm tra đầu mạch trung tâm dễ hơn kiểm tra đầu
mạch ngoại vi, có thể dựa trên khả năng chảy máu khi thả garo để kiểm tra
đầu mạch trung tâm. Kiểm tra phần mạch ngoại vi khá khó xác định mức độ
thương tổn. Có thể thấy dấu hiệu gợi ý khi kiểm tra mạch ngoại vi ngón tay
như sau, mạch máu nếu có dấu hiệu vặn xoắn như lò xo (ribbon sign) và bờ
bên của ngón tay (dọc theo đường đi của ĐM chính ngón tay) có dấu hiệu
xuất huyết, tụ máu dạng chấm (red line sign) là dấu hiệu mạch máu đã bị
thương tổn dọc theo đường đi của mạch chứ không phải chỉ tại diện cắt đứt.
Khi khâu nối thường phải ghép mạch máu cũng như nhiều trường hợp phải
chuyển bó mạch thần kinh của ngón tay lân cận sang mới có thể nối được .
Có nhiều thương tổn xếp vào dạng này như: vặn xoắn, giằng giật, lột găng .
Mặc dù kết quả phục hồi chức năng sau nối lại ngón tay đứt dời dạng này
không cao nhưng vẫn đạt được sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ và có ý
nghĩa nhiều hơn là cắt cụt .
16
Hình 1.11 Ngón tay bị thương
tổn dạng nhổ đứt .
Một số dạng thương tổn khác ít gặp hơn như: đứt dưới da, đứt rời kiểu

vòng nhẫn .
1.2.5. Phân loại theo thời gian thiếu máu.
Thời gian thiếu máu: được định nghĩa là thời gian kể từ lúc xảy ra tai
nạn, máu không còn đến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần hoàn, tức là cho
đến khi khâu nối xong ĐM để cho máu đem oxy và các chất dinh dưỡng đến
nuôi tế bào . Thời gian thiếu máu phải nhỏ hơn thời gian mà các mô của phần
chi thể đứt rời có thể chịu đựng được, nếu không tế bào sẽ chết.
Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì gọi thời
gian này là thời gian thiếu máu nóng, khi chi thể bị đứt rời được giữ ở nhiệt độ
lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu lạnh. Phần chi thể đứt rời một thời gian lâu
sau tai nạn mới được giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp.
Vùng ngón tay là vùng chỉ có cấu trúc da gân xương và có rất ít cơ do
đó khả năng chịu đựng thiếu máu cao hơn các dạng đứt rời khác, trung bình
trong điều kiện bảo quản lạnh đúng các có thể để được 24 giờ, trong điều kiện
không được bảo quản có thể để 8 đến 12 giờ , đã có nhiều báo cáo nối lại
ngón tay đứt rời đến muộn trên 24 giờ thậm chí có trường hợp báo cáo thời
gian thiếu máu lên đến 42 giờ thậm chí là 96 giờ . Điều này có ý nghĩa lớn
với các trường hợp bệnh nhân từ xa đến hay vì lý do nào đó mà phải trì hoàn
phẫu thuật nối lại ngón tay đứt rời như: có bệnh lý toàn thân, có tổn thương
phối hợp nặng. Tuy nhiên do điều kiện khí hậu Việt Nam mang đặc điểm
17
nóng ẩm nên khả năng chịu thiếu máu của phần chi thể đứt rời không được
lâu như các báo cáo trên. Kéo dài thời gian thiếu máu ngoài làm giảm tỷ lệ
sống khi nối ngón còn gây hạn chế phục hồi chức năng sau phẫu thuật .
Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C
Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc
vô khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi
đầy khí, sau đó để tất cả vào 1 túi
nylon nước.
Đặt túi nylon nước chứa chi

thể đứt rời vào trong thùng đá
đậy kín nắp.
Hình 1.12 Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời .
1.3. Quy trình nối ngón tay đứt rời.
1.3.1. Chỉ định.
Việc chỉ định nối vi phẫu ngón tay đứt rời thay đổi tùy từng trường phái
tùy từng tác giả và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tầm quan trọng của phần chi
thể đứt rời, khả năng nối lại của chi thể, tổn thương phối hợp, các bệnh lý toàn
thân cũng như nhu cầu chủ quan của người bệnh . Tuy có sự khác nhau nhưng
phần lớn đều thống nhất một số điểm như sau.
• Chỉ định ưu tiên.
- Đứt rời ngón cái: hầu hết các tác giả đều ưu tiên khâu nối lại cho bất
kỳ vị trí đứt rời nào của ngón tay cái, nếu thăm dò có khả năng nối được nên
chỉ định nối lại. Nếu tổn thương cả 2 ngón tay trên 1 bàn tay có ngón cái, thì
ưu tiên nối lại ngón cái, thậm chí hi sinh ngón kia để chuyển sang nối vị trí
18
ngón cái. Lựa chọn này là do ngón tay cái có chức năng quan trọng nhất trên
bàn tay, đảm bảo cho sự cầm nắm cũng như đối chiếu phối hợp động tác .
- Đứt nhiều ngón tay trên một bàn tay: phẫu thuật viên có thể lựa chọn
nối tất cả các ngón tay hay chỉ những ngón tay thiết yếu, chọn những ngón tay
đứt rời thương tổn ít nối vào những vị trí quan trọng để có thể phục hồi chức
năng cầm nắm của bàn tay tốt nhất có thể.
- Đứt rời ngón tay ở trẻ em: là ưu tiên hàng đầu và nên thực hiện cho
bất kỳ vị trí, thương tổn nào . Nối ngón tay không những giúp phục hồi chức
năng còn tránh các di chứng của mỏm cụt như chồi xương, các di chứng về
tâm lý của trẻ trong quá trình phát triển sau này. Tuy nhiên việc khâu nối
ngón tay tay cho trẻ em có nhiều khó khăn do mạch máu nhỏ, trẻ lo lắng sợ
hãi, thiếu hợp tác trong phẫu thuật cũng như hậu phẫu. Vì thế thành công
trong nối ngón tay cho trẻ em thường không cao .
- Tổn thương đứt rời mà diện vết thương sắc gọn: loại thương tổn này

có tỷ lệ nối thành công cao phục hồi chức năng tốt.
• Chỉ định không ưu tiên.
- Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị.
- Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được
phẫu thuật lớn kéo dài.
- Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay.
- Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Ngón tay bị nhổ đứt.
- Thời gian thiếu máu nóng trên 12 giờ.
• Chỉ định cần cân nhắc.
- Đứt rời một ngón từ ngón II đến ngón V: chỉ định nối lại ngón tay
theo nhu cầu của bệnh nhân.
- Bệnh nhân lớn tuổi.
19
- Có bệnh lý nội khoa như: tiểu đường, xơ vữa mạch máu.
- Tổn thương vùng đầu ngón (vùng 1) là vị trí khó thực hiện vi phẫu
thuật thông thường vì mạch máu quá nhỏ, chức năng ngón tay bị khiếm
khuyết ít. Nhóm bệnh nhân này thường được thực hiện kỹ thuật ghép búp cho
kết quả khá khả quan vể thẩm mỹ cũng như chức năng .
1.3.2. Quy trình kỹ thuật.
• Nguyên tắc: tuân thủ theo nguyên tắc 10 điểm của Biemer .
1) Thực hiện tuần tự, không sai sót các bước của phẫu thuật.
2) Chuẩn bị các cấu trúc nối phải thật rõ ràng, tránh bị chấn thương thêm.
3) Chỉ nối những mạch máu không bị tổn thương.
4) Tránh sức căng cho bất kỳ cấu thúc nào.
5) Nối tận tận cho các mạch máu có khẩu kính tương đồng, nối tận bên
chỉ nên áp dụng khi khẩu kính chênh lệch nhiều.
6) Khi nối đã thông mạch thì tránh làm ngưng trệ tuần hoàn.
7) Có kế hoạch trước mổ chi tiết.
8) Bám sát kế hoạch đã đề ra.

9) Điểm tựa tốt cho tay và chỗ ngồi tốt cho phẫu thuật viên.
10) Theo dõi kiểm tra thường xuyên sau mổ.
• Thứ tự khâu nối các thành phần:
Việc thực hiện đúng các bước của phẫu thuật giúp cho phẫu thuật thuận
lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật, chi được tái tưới máu sớm nhất.
20
 Biemer và Daniel đưa ra bảng thứ tự nối như sau.
Thương tổn dạng sắc gọn
Thương tổn dạng bầm giập,
giằng giật, kéo đứt
1. Kết hợp xương
2. Nối gân gấp
3. Nối gân duỗi
4. Nối TM
5. Nối ĐM
6. Nối TK
7. Tiêm heparin
8. Khâu da
1. Kết hợp xương
2. Nối gân duỗi
3. Nối ĐM
4. Nối TK
5. Tiêm heparin
6. Nối TM
7. Nối gân gấp
8. Khâu da
 Theo Wright, O’Brien thứ tự khâu nối như sau.
Wright O’Brien
1. Cắt ngắn và kết hợp xương
2. Nối gân duỗi

3. Nối gân gấp
4. Nối ĐM
5. Nối TM
6. Khâu da
1. Đánh dấu
2. Cắt ngắn và kết hợp xương
3. Nối gân duỗi
4. Nối TM
5. Nối ĐM
6. Nối TK
7. Nối gân gấp
8. Khâu da.
1.4. Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới.
• Trên thế giới.
Kính hiển vi được Janssen sáng chế vào năm 1590 được sử dụng trong
nhiều chuyên nghành của y học trước đó, lần đầu tiên được Carren ứng dụng
trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ, nhưng sau đó đã không được khai
thác .
Năm 1960 được đánh dấu bởi thành công nổi bật của Jacobson và
Suarez trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ có đường kính ngoài khoảng
1mm, thành công này đã đặt nền móng bước đầu cho vi phẫu thuật mạch máu.
Sau đó kinh nghiệm của hai tác giả đã nhanh chóng được phổ biến và áp dụng
21
trên toàn thế giới với Kleimert và Kasden năm 1965, Chien và cộng sự 1966,
Tsui và cộng sự 1966, Lendway 1968, Kutz và cộng sự 1969 .
Cũng vào khoảng những năm của thập kỷ 60, vi phẫu thuật trên các dây
thần kinh đã được nghiên cứu và áp dụng với Sunderland 1953, Smith 1964, Ito
và Ishikawa 1964, Michon và Masse 1964, Hakstian 1968, Milesi 1969 .
Với việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu và thần kinh thành công
đặc biệt có ý nghĩa trong việc nối lại các bộ phận bị đứt rời của cơ thể đặc biệt

trong lĩnh vực nối lại bàn tay ngón tay, một loại tổn thương rất hay gặp trong
lao động và sinh hoạt hàng ngày .
Năm 1968, Komatsu và Tamai đã công bố thành công trong nối lại một
ngón tay cái đứt rời được thực hiên vào năm 1965 .
Năm 1974, Katsumi và cộng sự đã tổng kết kết quả nối lại 57 ngón tay
đứt rời qua 41 bệnh nhân.
Nhiều thông báo khác cũng được các tác giả trên thế giới công bố:
O’Brien năm 1973, Owen 1973, tính tới năm 1977 tác giả Tamai đã gặp 142
trường hợp, Urbaniak công bố 121 trường hợp và Comtet 45 trường hợp tới
năm 1978. Đặc biệt năm 1975, Chen đã đưa ra một bản thống kê của bệnh
viện nhân dân số VI Thượng Hải đã thực hiện 373 trường hợp nối lại các
ngón tay trên 217 bệnh nhân .
Trong những năm gần đây các thống kê và nghiên cứu về kỹ thuật vi
phẫu nối lại ngón tay đứt rời tiếp tục được công bố áp dụng ở nhiều nơi trên
thế giới năm 2010 , 2011 , 2012 . Năm 2011 một thống kê tổng hợp nghiên 30
ngiên cứu nhỏ lẻ trên toàn thế giới đã được công bố với 2273 ngón tay được
nối lại đạt tỷ lên sống đến 86% là một tỷ lệ thành công cao với chức năng
ngón tay tốt, đã khẳng định những bước tiến lớn của y học trong kỹ thuật vi
phẫu nối lại ngón tay đứt rời trên toàn thế giới .
• Tại Việt Nam.
22
Những thập niên đầu tiên phát triển của kỹ thuật vi phẫu thuật mạch
máu thần kinh đã được thực hiện bởi sự nỗ lực liên tục của các nhà phẫu thuật
trên thê giới như Mỹ, Anh, Pháp, Đức, Trung quốc, v.v do ảnh hưởng của
chiến tranh mà những tiến bộ ấy đến với Việt Nam chậm hơn.
Kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh lần đầu tiên được nghiên cứu ứng
dụng tại nước ta từ năm 1978 trong thực nghiệm tại bệnh viện 108. Sau đó
được nghiên cứu ứng dụng và triển khai ở nhiều trung tâm lớn ở cả miền Bắc
cũng như miền Nam .
Nhiều nghiên cứu về vi phẫu thuật áp dụng trong nối ngón tay đứt rời

đã được công bố tại Việt Nam như các công trình nghiên cứu của cố GS
Nguyễn Huy Phan các công trình nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương quân
đội 108 trải qua nhiều năm , bệnh viện Việt Đức , các công trình được thực
hiện bởi Viện chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh . Không chỉ ở những
trung tâm lớn của Hà Nội hay TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật
vi phẫu nối ngón tay đứt rời cũng đã bước đầu triển khai ở các trung tâm y tế
khác trong cả nước . Có những nghiên cứu của Việt Nam đã được ghi nhận
trên thế giới trong các hội nghị khoa học quốc tế , điều này khẳng định vi
phẫu thuật nói chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt rời của
Việt Nam đã được khẳng định và góp phần vào y văn trên thế giới.
1.5. Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ. .
Việc khâu nối ĐM hay TM trước tùy thuộc vào từng phẫu thuật viên,
một số phẫu thuật viên thích nối TM trước để hạn chế mất máu và dễ thao tác
vì máu chảy ít không che khuất phẫu trường (O’Brien) một số khác thì thích
nối ĐM trước để có thể dễ dàng tìm kiếm TM (Wright). Tuy nhiên thứ tự khâu
nối ĐM trước hay TM trước còn tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân .
- Nếu TM mặt mu ngón tay tìm thấy dễ dàng và đủ lớn hoặc trường hợp
đứt nhiều ngón tay thì nên nối TM trước để tránh nguy cơ mất máu sau nối ĐM.
23
- Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã lâu thì nên tiến hành khâu
nối ĐM trước nhằm phục hồi tái tưới máu nuôi sống phần chi thể đứt rời. Nếu
nối ĐM sau làm kéo dài thời gian thiếu máu sẽ làm tăng nguy cơ hoại tử phần
chi đứt rời.
- Trường hợp TM mặt mu khó tìm thì cũng nên nối ĐM trước để dễ tìm
TM khi máu về. Máu về làm TM căng phồng dễ tìm dễ bóc tách để khâu nối,
tuy nhiên cũng có khó khăn vì máu về sẽ làm mờ phẫu trường.
- Trường hợp mạch máu quá căng không nối trực tiếp được có thể tiến
hành ghép mạch. Khi đó cần lựa chọn đoạn mạch ghép có sự tương đương khẩu
kính với đọan mạch thiếu hụt, và đoạn mạch ghép nên dài hơn đoạn mạch thiếu
hụt khoảng 25% để tránh làm căng mạch dẫn đến căng miệng nối .

• Khâu nối tĩnh mạch.
+ Nên chọn số lượng TM nối sao cho tổng thiết diện cắt ngang qua TM
khâu nối lớn gấp đôi thiết diện qua ĐM khâu nối. Đơn giản hơn nên khâu nối
được từ 2 đến 3 TM cho một ĐM khâu nối. Và có thể thì nên khâu nối được
càng nhiều TM càng tốt, vì nguyên nhân thất bại khi nối ngón tay đứt rời
thường do tắc TM khâu nối.
+ Không nhất thiết phải nối TM mặt mu ngón tay, nếu phát hiện TM
mặt gan ngón tay thuận lợi cho việc khâu nối, nhưng thường các TM này có
khẩu kính nhỏ hơn TM ở mu ngón tay, vì vậy nên cố gắng tìm và khâu nối
các TM mặt mu ngón.
+ Nếu 2 đầu TM bị căng thì có thể ghép TM (không đảo chiều TM như
trường hợp ghép mạch khi khâu nối ĐM) hoặc phẫu tích TM rồi tịnh tiến lại
gần nhau để giảm căng .
24

Hình 1.13 Kỹ thuật bộc lộ
phẫu tích TM giúp tịnh tiến
tăng chiều dài của TM .
+ Nếu không nối được TM hoặc TM không đảm bảo thì nên bóc móng
cho chảy máu qua giường móng tránh hiện tượng ứ máu, trường hợp này cũng
nên sử dụng thêm Heparin truyền TM trong thời gian chờ các TM tân tạo hình
thành. Một cách khác hỗ trợ thêm là xẻ mõm cá vùng búp ngón giúp thoát lưu
máu ra ngoài, các tác giả trên thế giới còn sử dụng đỉa để hút máu ứ do không
có TM dẫn máu hồi lưu. Ngoài tác dụng hút máu ứ ngay tức thì, chất chống
đông lưu giữ lại nơi vết cắn của đỉa còn có tác dụng gây chảy máu kéo dài từ 6-
8 giờ. Sau thời gian này cần tiếp tục dùng đỉa hút máu. Việc dùng đỉa hút máu
cần cân nhắc vì có nguy cơ nhiễm Aeromonas hydrophilia, một chủng vi khuẩn
tìm thấy trong nước bọt của đỉa, tỷ lệ thành công của phương pháp này cũng
không cao . Hiện giải pháp này không còn được khuyến cáo.
Hình 1.14 Đỉa

được sử dụng hút
máu ứ tại ngón tay
đứt rời sau nối vi
phẫu .
+ Một kỹ thuật cũng được áp dụng trong trường hợp không nối được
TM: lựa chọn một nhánh của ĐM ở phía xa của ngón đứt rời, tạo một cầu nối
với TM mu ngón tay phía đầu trung tâm, giải pháp này giúp giảm ứ máu sau
25
khi máu đã đi qua nuôi dưỡng phần ngón tay đứt rời. Cầu nối này được mở ra
và kẹp lại sau mỗi 3 đến 6 giờ. Sau 6 – 8 ngày khi các TM tân tạo đã hình
thành, cầu nối này có thể được cắt bỏ .
Hình 1.15 Hình thức dẫn lưu
máu đầu ngón tay bằng cầu nối
ĐM-TM khi không thể nối được
TM đầu ngón .
• Khâu nối động mạch.
+ Nên khâu nối ĐM lớn nhất mà phẫu thuật viên có thể tìm được.
Trong các nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài có thể nhận thấy mỗi
ngón tay có 1 ĐM ưu thế hơn. Ngón I, II có ĐM ưu thế bên phía trụ, ngón IV,
V có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau . Việc khâu
nối được ĐM ưu thế thường đủ để đảm bảo cấp máu cho cả ngón tay thông
qua vòng nối giữa các ĐM trong mỗi ngón tay .
+ Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã quá lâu, nên khâu nối ngay
ĐM nào thuận tiện, dễ dàng tìm thấy nhất giúp việc tái tưới máu sớm cho
ngón tay, sau đó ĐM thứ hai cần khâu nối tiếp hay không tùy theo đánh giá
lâm sàng cụ thể. Nhưng tốt nhất nên khâu nối cả 2 ĐM nhằm đảm bảo chức
năng về sau .
+ Cần kiểm tra xem dòng máu từ đầu trung tâm có chảy hay không là
điều cần kiểm tra trước khi khâu nối ĐM, nếu máu chảy yếu cần kiểm tra để
khắc phục, thường nguyên nhân do huyết khối hoặc do mạch bị co thắt phía

trên chỗ đứt. Sau khâu nối cũng cần kiểm tra xem sự tưới máu phía ngoại vi
có đạt hay không .