đánh giá 3 thang điểm euro-heart score, ncdr pci score và bedside score trong tiên lượng tử vong sau can thiệp mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
NGUYỄN THỊ VÂN
ĐÁNH GIÁ 3 THANG ĐIỂM EURO-HEART SCORE,
NCDR PCI SCORE, BEDSIDE SCORE TRONG TIÊN
LƯỢNG TỬ VONG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2007 – 2013
Hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN NGỌC QUANG
HÀ NỘI - 2013
LỜI CẢM ƠN
Là một sinh viên năm thứ sáu, lần đầu tiên thực hiện một đề tài, vì vậy
những thử thách trong quá trình thực hiện khiến bản thân tôi vô cùng bỡ ngỡ.
Những sự giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè trong suốt thời gian
qua chính là nguồn động viên tinh thần rất lớn giúp tôi tự tin để hoàn thành
nghiên cứu này.
Qua bản khóa luận này, tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các y bác sỹ
khoa C1 và C5 Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Ngọc Quang, người
thầy hướng dẫn của tôi. Tôi vô cùng biết ơn vì sự tận tình, chu đáo của Thầy
trong quá trình trực tiếp hướng dẫn cho tôi. Từng bước đi, từ lúc chọn đề tài
đến khi trình bày số liệu và hoàn thành nghiên cứu, tôi luôn được thầy cho
những góp ý có giá trị. Không những thế, tôi còn học được ở thầy niềm đam
mê với khoa học và lòng yêu nghề, tận tâm với người bệnh. Những sựchỉdạy
của thầy đã giúp tôi khắc phục được nhiều sai sót trong quá trình thực hiện
nghiên cứu và đi đến kết quả cuối cùng này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến bố, mẹ và em gái tôi - những người

luôn là điểm tựa cho tôi không chỉ trong thời gian qua. Cảm ơn bạn bè tôi -
những người đã chia sẻ với tôi những tri thức mới và cho tôi sức mạnh để
vượt qua mọi khó khăn.
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013
Nguyễn Thị Vân
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Vân, sinh viên lớp Y6D tổ 15, trường Đại học Y Hà Nội.

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa
học, chính xác và trung thực.
Các kết quả, số liệu có trong luận văn này đều có thật, thu được trong
quá trình nghiên cứu của chúng tôi và chưa đăng tải trên bất kì tài liệu khoa
học nào.
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013
Nguyễn Thị Vân
THUẬT NGỮ, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA :Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kì
ESC : Hội tim mạch Châu Âu
SCAI : Hội tim mạch can thiệp
NYHA : Hội tim mạch NewYork
ĐMV : Động mạch vành
LAD : Động mạch liên thất trước
RCA : Động mạch vành phải
LCX : Động mạch mũ
PCI : Can thiệp động mạch vành qua da
STEMI : Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
Non-STEMI : Nhồi máu cơ tim không ST chênh
NMCT : Nhồi máu cơ tim
DES : Stent phủ thuốc

ACS : Hội chứng vành cấp
EF% : Phân số tống máu
CABG : Phẫu thuật bắc cầu chủ vành
TMP : Mức độ tưới máu cơ tim
TIMI flow : Mức độ dòng chảy trong động mạch vành
MACE : Các biến cố tim mạch chính
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi được tiến hành lần đầu tiên bởi Andreas Gruntzig vào năm
1977, can thiệp mạch vành qua da đã được ứng dụng và đem lại hiệu quả cho
hàng triệu bệnh nhân trên toàn thế giới. Trải qua hàng chục năm, thủ thuật này
đã phát triển từ kĩ thuật tạo hình mạch bằng nong bóng có chọn lọc ở 1 số
trung tâm chuyên biệt, cho đến nay đã trở nên có mặt rộng rãi với các kĩ thuật
đặt Stent ở các trung tâm can thiệp cấp cứu [33]. Cùng với sự phát triển của
công nghệ, thuốc và kinh nghiệm điều hành của đội ngũ can thiệp, các nguy
cơ có liên quan đến thủ thuật ngày càng giảm dần. Tuy nhiên, kĩ thuật này vẫn
còn liên quan nhất định đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vào
nhóm bệnh nhân khác nhau.
Để xác định được nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, các thang điểm tiên
lượng các biến cố chính sau can thiệp đã được xây dựng dựa trên các đặc
điểm lâm sàng và tổn thương mạch vành. Đặc biệt trong các trường hợp khó
khăn khi quyết định chiến lược điều trị phù hợp, các thang điểm nguy cơ này
có thể được sử dụng để ước tính một cách có hệ thống nguy cơ gặp phải các
biến cố tim mạch sau can thiệp. Ngoài ra, việc ước lượng nguy cơ này còn
hữu ích cho bác sỹ điều trị quyết định thái độ xử trí, đặc biệt là với nhóm
bệnh nhân có nguy cơ cao.
Mauro Moscucci và cộng sự đã xây dựng thang điểm Bedside nhằm
tiên lượng nguy cơ tử vong dựa trên 10.796 trường hợp can thiệp mạch vành
từ 1/7/1997 đến 30/9/1999[24]. Các yếu tố nguy cơ được xác định dựa trên
phân tích hồi quy đa biến. Sau đó thang điểm được đánh giá lại 1 cách đôc lập

trên 5.863 ca can thiệp mạch vành từ 1/10/1999 đến 30/8/2000 với kết quả
diện tích dưới đường cong AUC=0,90 thể hiện khả năng phân biệt tốt giữa
nhóm có nguy cơ cao và nhóm không có nguy cơ cao. Với thiết kế đơn giản,
6
7
không yêu cầu các thông số liên quan đến đặc điểm tổn thương mạch vành
trên phim chụp mạch, thang điểm có thể được áp dụng để tiên lượng cả trước
và sau can thiệp mạch vành.
Eric D Peterson và cộng sự đã xây dựng thang điểm NCDR PCI dựa
trên 302.958 trường hợp can thiệp mạch vành ở 470 trung tâm lưu trữ dữ liệu
tim mạch quốc gia Mỹ (National Cardiovascular Data Registry) từ 1/2004 đến
3/2006[10]. 34 biến về chủng tộc, các yếu tố nguy cơ, tình trạng tim mạch,
tình trạng can thiệp và thủ thuật can thiệp được lựa chọn đưa vào mô hình
phân tích hồi quy đa biến. Sau đó thang điểm này đã được đánh giá lại dựa
trên 285.440 trường hợp can thiệp mạch vành khác ở 608 trung tâm dữ liệu
NCDR Mỹ từ 4/2006 đến 4/2007. Kết quả cho thấy thang điểm có độ chính
xác cao với AUC=0,93 và độ chuẩn định tốt ở quần thể Bắc Mỹ.
Maarten de Mulder và cộng sự đã xây dựng thang điểmEURO-heart
dựa trên cơ sở dữ liệu của EHS-PCI (EURO Heart Survey of PCIs), bao gồm
46.064 bệnh nhân liên tiếp được can thiệp mạch vành ở 176 trung tâm can
thiệp Châu Âu từ 2005 đến 2008[22]. Thang điểm bao gồm 16 thông số về
đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân và tổn thương mạch vành. Kết quả thu được
cho thấy EURO-heart score có độ chính xác cao với AUC=0,91 và độ chuẩn
định tốt với Hosmer-Lemeshow p-value 0,18.
Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là: Những thang điểm được xây dựng trên
những quần thể khác nhau, với đặc điểm dịch tễ học khác nhau, liệu có còn
phù hợp khi áp dụng vào việc tiên lượng cho quần thể người Việt Nam?
Vấn đề thứ 2 là: 3 thang điểm trên đã được nghiên cứu và chứng minh
là có hiệu lực tiên lượng nguy cơ tử vong tại viện sau can thiệp mạch vành.
Liệu ngoài khả năng tiên lượng nguy cơ tử vong, 3 thang điểm này có giá trị

trong việc tiên đoán một số biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày sau
can thiệp hay không?
7
8
Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá 3 thang điểm EURO-heart
score, NCDR PCI score và Bedside score trong tiên lượng tử vong sau can
thiệp mạch vành” nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá khả năng tiên lượng nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày
sau can thiệp động mạch vành thì đầu của 3 thang điểm EURO-
heart score, NCDR PCI score và Bedside score.
2. Đánh giá khả năng tiên lượng nguy cơ gặp các biến cố tim mạch
chính trong vòng 30 ngày sau can thiệp động mạch vành thì đầu của
3 thang điểm EURO-heart score, NCDR PCI score và Bedside score.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
8
9
1.3. Tình hình bệnh mạch vành của Việt Nam và thế giới
1.2.1. Trên thế giới.
Đầu thế kỉ XX tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch (BTM) trên toàn thế giới
là dưới 10% nhưng đến năm 2001 tỉ lệ này đã là 30%. WHO dự đoán số ca tử
vong hàng năm vì BTM sẽ tăng từ 17 triệu năm 2008 lên 25 triệu vào năm
2030 [32].
Trong các BTM thì bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), đột quị và
suy tim chiếm ít nhất 80% kể cả ở các nước giàu cũng như ở các nước nghèo.
Ở các nước đang phát triển BTTMCB là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng
là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật. Hai biểu hiện lâm sàng chính
của BTTMCB là cơn đau thắt ngực ổn định mạn tính và hội chứng vành cấp
(bao gồm cả NMCT cấp). Năm 2001, BTTMCB là căn nguyên gây tử vong
cho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế

(DALY) trên toàn thế giới. Tỉ lệ tử vong hàng năm của những bệnh nhân bị
cơn đau thắt ngực ổn định là thấp hơn 2%. Tỉ lệ tử vong ở ngày thứ 3 sau
NMCT là cao, lên tới 33% mặc dù đã được điều trị bằng các biện pháp tối ưu,
50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong trước khi đến bệnh viện. Ngay cả ở
một bệnh viện có đơn vị can thiệp mạch vành hiện đại thì tỉ lệ tử vong do
NMCT cấp vẫn là 7%. Ở một bệnh viện không có đơn vị can thiệp mạch vành
thì tỉ lệ tử vong do NMCT cấp là 33%. 4% số bệnh nhân sống sót sau lần nhập
viện đầu tiên tử vong trong năm tiếp theo.
1.2.2. Tại Việt Nam.
Tại bệnh viện Bạch Mai, từ nhiều năm nay, bệnh nhân đến khám, điều
trị cũng như tử vong do BTM luôn đứng vị trí hàng đầu, theo số liệu từ năm
9
10
1992 đến 1996 của Ngô Văn Thành và Nguyễn Thu Hương thì tử vong do
BTM chiếm 33,1% tổng số tử vong ở Bệnh viện Bạch Mai, chỉ đứng sau tử
vong do tất cả các bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), vượt xa tỉ lệ tử vong do
ung thư (8,87%) và tỉ lệ tử vong do các bệnh khác (20,1%).
Theo báo cáo có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên được phát hiện trước
năm 1960.
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam),
tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện năm 1991 là 1%, năm
1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; Trong đó tỷ lệ tử vong chung là 27,4%.
1.3. Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành
1.3.1. Giải phẫu ĐMV
Tim được nuôi dưỡng bởi hệ tuần hoàn vành. Có 2 động mạch vành
(ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc ĐMC qua trung gian là
những xoang vành (xoang Valsalva), và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim
và ngoại tâm mạc). Xoang vành có vai trò như một bình chứa để duy trì một
cung lượng vành khá ổn định.
1.2.1.1. ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành trái):

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV
trái chia ra 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và động mạch mũ.
Đoạn ngắn đó là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3
(thay vì chia 2). Nhánh thứ ba đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với
nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr hoặc nhánh bờ đầu tiên của động mạch mũ
cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1)
10
11
Hình 1: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt trước bên
ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim,
phân thành những nhánh vách và nhánh chéo
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.
Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn trong 20%
trường hợp còn lại có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển ưu năng cấp máu cho
mỏm tim.
ĐM mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo
sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp
máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có
thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
1.2.1.2. ĐMV phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành phải):
11
12
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ
(ĐM nút xoang) và thất phải rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia
thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái, ĐMLTS và
nhánh quặt ngược thất trái đến từ động mạch mũ (Hình 2)
Hình 2: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt hoành.

1.2.1.3. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật ĐMV
Thân chung ĐMV trái: Từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr
và ĐM mũ.
Động mạch liên thất trước: Chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: Từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa: Từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: Từ sau nhánh chéo thứ hai.
12
13
Động mạch mũ: Chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: Từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1
+ Đoạn xa: Từ sau nhánh bờ 1
Động mạch vành phải: Chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: ½ đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải
+ Đoạn giữa: Giữa đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn xa: Từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng
nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho
tâm thất trái chỉ thực hiện trong thì tâm trương, còn thất phải được tưới máu
đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu 1 ĐMV
nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc
nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về sự tưới máu cho cơ
tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu,
cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp suất
tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy
trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới
thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100g cơ
tim (250ml/ph), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ oxy

của cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên
khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng tăng cung lượng vành.
1.4. Can thiệp động mạch vành qua da
Can thiệp ĐMV qua da (PCI) ngày nay đã trở thành kĩ thuật không thể
thiếu tại các trung tâm tim mạch. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra ưu điểm vượt
trội của PCI so với điều trị nội khoa đơn thuần.
13
14
Những nghiên cứu gần đây như FRICS, TATICS TIMI 18 cho thấy lợi
ích của chiến lược can thiệp ĐMV sớm trong vòng 48h cho bệnh nhân có hội
chứng vành cấp
1.4.1. Can thiệp ĐMV thì đầu trong điều trị NMCT cấp
Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với
nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết. Có các dạng can thiệp ĐMV
thì đầu trong điều trị NMCT cấp[2, 30, 31].
Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary PCI): Can thiệp ĐMV cấp cứu trong
giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi
huyết.
Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated PCI): Can thiệp thường
quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi điều trị
thuốc tiêu sợi huyết.
Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue PCI): Can thiệp ĐMV sớm sau khi
điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại.
1.4.2. Can thiệp ĐMV thì đầu
Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều
trị tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ở nhóm được can
thiệp thì đầu [5].
Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp
ĐMV trong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ
biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm

viện ngắn hơn.
- Nong ĐMV bằng bóng qua da:
Nong ĐMV bằng bóng qua da cho bệnh nhân NMCT cấp được nghiên cứu do
kết quả điều trị tiêu sợi huyết chưa triệt để và có nhiều bệnh nhân không phù
hợp. Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angioplasty versus Thrombolysis)
14
15
gộp tất cả dữ liệu của trên 2.600 bệnh nhân từ 10 thử nghiệm lớn (kể cả PAMI
và GUSTO II) để làm rõ ưu thế của nong ĐMV bằng bóng qua da đơn thuần
so với điều trị tiêu sợi huyết
Nong bongbóng Tiêu sợi huyết P
Tử vong sau 30 ngày 4,4% 6,5% 0,02
Đột quỵ 0,7% 2,0% 0,007
Xuất huyết não 0,1% 1,1% <0,001
Tỷ lệ thành công chung của nong ĐMV bằng bóng đạt khoảng 97%.
Tuy nhiên, hiệu quả nong bằng bóng đơn thuần bị hạn chế do tỷ lệ tái phát
triệu chứng thiếu máu khoảng 10-15%, tỷ lệ tắc lại sớm và tái hẹp muộn
chiếm tới 31-45% các trường hợp
- Đặt Stent trong ĐMV:
Thử nghiệm ngẫu nhiên Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in
Myocardial Infarction) trên 900 bệnh nhân cho thấy Stent Palmaz-Schatz bọc
heparin có thể đặt thành công ở 99% trường hợp. Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là
3,5% ở bệnh nhân đặt Stent và 1,8% ở bệnh nhân nong bóng đơn thuần. Tỷ lệ
tử vong sau 6 tháng tương ứng là 4,2% so với 2,7% và sau 12 tháng tương
ứng là 5,8% so với 3,1% (khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Đặt Stent làm
giảm đáng kể tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm so với nong bằng bóng
(10,6% so với 21%) trong khi tỷ lệ tái NMCT (2,2%) và đột quỵ (0,2%) tương
đương ở 2 nhóm
Thử nghiệm CADILLAC (Controlled Abciximab and Device
Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) so sánh 2.082 bệnh

nhân được nong bóng hoặc đặt Stent đơn thuần hoặc kết hợp với abciximab
cho thấy: Đặt Stent làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch chính (MACE) vì
hạ thấp được tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ
nhồi máu lại hoặc tỷ lệ tử vong.
15
16
Thông thường không nên can thiệp ngay những ĐMV không liên quan
đến vùng nhồi máu mà nên can thiệp thì hai, trừ trong các trường hợp sốc
timtim ở bệnh nhân có tổn thương nhiều than thân ĐMV. Trong một nghiên
cứu hồi cứu 439 bệnh nhân NMCT cấp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ
tử vong sau 30 ngày nếu can thiệp cả ĐMV không liên quan đến vùng nhồi
máu là 4,3% cao hơn so với tỷ lệ 2,8% ở những bệnh nhân không can thiệp
thêm mặc dù không có khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 1 năm theo dõi.
- Các biện pháp can thiệp khác
+ Các thiết bị bảo vệ ĐMV đoạn xa (distal protection devices):
Hiện tượng nghẽn các mạch nhỏ ở đoạn xa có thể quan sát thấy thông
qua hình ảnh cắt cụt một vài nhánh ngoại vi của ĐMV thủ phạm. 1 nghiên
cứu đa trung tâm 1467 bệnh nhân NMCT ST chênh cho thấy không có sự
khác biệt về mức độ dòng chảy trong ĐMV thủ phạm giữa nhóm được sử
dụng các thiết bị bảo vệ (angioguard, percusurge…) so với nhóm chứng [9].
Do đó việc sử dụng có hệ thống của các thiết bị bảo vệ ĐMV đoạn xa không
được dùng thường quy cho các tổn thương với lượng huyết khối cao [15].
+ Các dụng cụ hút huyết khối:
Thông thường, các dụng cụ hút huyết khối là những ống thông kích
thước lớn, đầu gần có mặt vát rộng, trượt theo dây dẫn can thiệp, đầu xa nối
với một syranh có áp lực âm để hút các huyết khối bám trong long lòng động
mạch vành. Ngoài ra còn có các loại dụng cụ hiện đại sử dụng các nguyên lý
khác để hút hết được máu đông trong lòng mạch vành như:
AngioJet: POSSIS AngioJet là một ống thông hút huyết khối dịch động
học, hút huyết khối bằng hiệu ứng Venturi tạo ra bởi những dòng dung dịch

muối được phun ra với áp lực cao từ đầu của một ống thông đồng trục 5F.
X-sizer: Là dụng cụ cắt, hút huyết khối, mảng xơ vữa trong lòng mạch.
Đây là hệ thống cắt và hút đồng trục qua da, bao gồm dao cắt xoắn hình ruột
gà bằng thép không gỉ được quay bên trong một ống mềm. Đầu gần của ống
16
17
thông gắn với một motor cầm tay chạy bằng ắc quy và một hệ thống hút các
mảng xơ vữa, huyết khối và các mảnh vụn sau khi được cắt.
+ Siêu âm ly giải huyết khối (Coronary Ultrasound Thrombolysis):
Thực nghiệm cho thấy tổn thương có nhiều huyết khối là tổn thương lý
tưởng để điều trị bằng siêu âm. Huyết khối rất nhạy cảm với siêu âm vì có tính đàn
hồi thấp, trong khi thành động mạch có tính đàn hồi cao kháng lại với siêu âm. Siêu
âm cắt huyết khối rất hiệu quả. Hầu hết các mảnh vụn đều nhỏ hơn kích thước của
mao mạch do vậy không làm ảnh hưởng đến dòng chảy ĐMV.
+ Các phương pháp đang thử nghiệm:
Dùng tế bào gốc của tủy xương (Bone marrow-derived stem cells) bơm vào
ĐMV sau can thiệp làm cải thiện chức năng thất trái và vận động vùng, ngăn ngừa
tái cấu trúc ở các bệnh nhân được can thiệp muộn hoặc kết quả can thiệp không tốt
(TMP 0-1)
Hạ thân nhiệt có kiểm soát xuống 34-35
o
C trong vòng 4h giúp giảm nhu cầu
oxy của cơ tim và làm giảm kích thước ổ nhồi máu.
Truyền máu có độ bão hòa oxy cao vào ĐMV sau can thiệp, làm giảm kích
thước ổ nhồi máu.
1.4.3. Can thiệp ĐMV được tạo thuận:
Can thiệp ĐMV được tạo thuận là chiến lược can thiệp thường quy cấp cứu
nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Trong thử nghiệm PAAC (Plasminogen Activator-Angioplasty Compability), bệnh
nhân được dùng ngẫu nhiên 50mg t-PA hoặc giả dược trước khi chụp ĐMV cấp

cứu. Những bệnh nhân đạt được mức TIMI-3 sau điều trị tiêu sợi huyết và còn hẹp
đáng kể đều can thiệp thành công kể cả đặt Stent với tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là
0%. Những bệnh nhân đạt TIMI-3 song không can thiệp gì thì có tới 22% tái phát
triệu chứng thiếu máu và có 9% có tắc lại nhánh ĐMV thủ phạm gây nhồi máu[5],
[13].
Kết quả này cho thấy vẫn có những lợi ích đáng kể nếu can thiệp giải quyết
những tắc nghẽn còn lại ở ĐMV thủ phạm kể cả khi đã đạt dòng chảy TIMI-3 sau
17
18
dùng thuốc tiêu sợi huyết. Đồng thời can thiệp cũng làm giảm đáng kể các biến
chứng như tử vong, tái phát triệu chứng thiếu máu, tái NMCT do tắc lại ĐMV thủ
phạm cũng như nhu cầu phải tái tạo ĐMV cấp cứu[13].
1.4.4. Can thiệp ĐMV cứu vãn:
Can thiệp ĐMV cứu vãn là chiến lược can thiệp ĐMV sớm sau khi điều
trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Phối hợp điều trị thuốc tiêu sợi huyết với
thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa
có thể làm giảm nhu cầu phải can thiệp ĐMV cứu vãn. Đối với những bệnh
nhân điều trị tiêu sợi huyết thất bại, nhánh ĐMV thủ phạm vẫn tắc, những
người được can thiệp ĐMV thành công có cải thiện chức năng thất trái sớm
và dài hạn, cải thiện vận động vùng và giảm tỷ lệ tử vong chung [5].
1.5. Biến chứng trong và sau can thiệp động mạch vành
1.5.1. Hiện tượng không có dòng chảy trong động mạch vành : “No reflow”
Hiện tượng không có dòng chảy trong động mạch vành là sau khi đã can
thiệp thành công, mặc dù tỉ lệ hẹp tồn lưu không đáng kể tại vị trí tổn thương nhưng
dòng chảy trong ĐMV thủ phạm vẫn không bình thường (TIMI 1-2) hoặc không có
dòng chảy (TIMI 0). Nguyên nhân là do co thắt các vi mạch, tắc các mạch nhỏ do
huyết khối, mảnh xơ vữa… hậu quả của thiếu máu kéo dài[14].
Xử trí: Tiêm thuốc giãn mạch vào ĐMV (nitroglycerin 100-300 mcg,
adenosin 30-40 mcg…)
1.5.2. Tắc mạch đoạn xa

Do huyết khối hoặc mảng xơ vữa bong ra khi nong ĐMV bằng bóng hoặc
đặt stent, biểu hiện là hình ảnh cắt cụt đoạn ĐMV phía sau vị trí can thiệp hoặc
nhánh bên. Xử trí bằng cách nong tiếp bằng bóng cho tới khi đạt kết quả tối ưu
hay đặt stent, sau đó dùng Heparin kéo dài (48-72h) sau thủ thuật.
1.5.3. Huyết khối stent
Theo Colombo và cộng sự, huyết khối stent là vấn đề cơ học, có thể được đề
phòng bằng kĩ thuật đặt stent tối ưu mà không cần một chế độ thuốc chống đông
18
19
tích cực. “Đặt stent tối ưu” là đảm bảo stent phủ hoàn toàn tổn thương, áp sát
hoàn toàn vào thành mạch, nở hoàn toàn và đối xứng. Nong thêm bằng bóng với
áp lực cao (>15 atm) là một khâu chủ yếu của đặt stent tối ưu.
1.5.4. Thủng mạch vành.
Hiếm gặp (<0,5%) sau nong bằng bóng hay đặt stent nhưng là một biến
chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh. Nguyên nhân chủ yếu là nong bằng
bóng quá to ở đoạn mạch xoắn vặn nhiều hoặc nong nhánh bên. Xử trí bằng đặt
Cover Stent hoặc phải mổ bắc cầu nối chủ vành cấp cứu.
1.5.5. Rối loạn nhịp tim
Các rối loạn nhịp nặng thường xuất hiện vào thời điểm bắt đầu tái tưới máu
và thường gặp là nhịp nhanh thất, rung thất hoặc rối loạn nhịp chậm.
Với rối loạn nhịp chậm nặng cần đặt tạo nhịp tạm thời. Rung thất hoặc nhịp
nhanh thất cần phải sốc điện chuyển nhịp cấp cứu sau đó duy trì bằng lidocain
truyền tĩnh mạch
1.5.6. Tái hẹp sau can thiệp
Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh đặt Stent làm cho lòng mạch trơn,
rộng hơn, làm giảm thiểu sự co chun lại của thành mạch (thường <8%), và làm
giảm sự tái cấu trúc của động mạch và tỉ lệ tái hẹp thấp hơn so với nong bằng bóng.
Tỷ lệ tái hẹp sau khi đặt Stent <20%, trong đó 85% tái hẹp xảy ra trong vòng 12
tháng đầu, còn 15% tái hẹp xảy ra trong vòng từ 1 đến 3 năm sau đặt Stent.
Tỷ lệ tái hẹp cao hơn khi: Đặt nhiều Stent, đường kính lòng mạch <3mm, tổn

thương tái hẹp và tổn thương dài >10mm, các yếu tố lâm sàng như: Tiểu đường,
NMCT không có sóng Q sau thủ thuật và bệnh nhiều thân động mạch vành.
1.5.7. Suy thận
Bệnh nhân bị suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn 2mg/dl (hoặc
tăng ≥ 50% chỉ số bất bình thường trước đó) so với trước khi làm thủ thuật, hay đòi
hỏi phải chạy thận nhân tạo.
1.5.8. Các biến chứng mạch máu
Chảy máu: Mất máu tại vị trí đường vào đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc kéo
dài thời gian nằm viện và/hoặc làm giảm Hb>3g/dl. Chảy máu tại vị trí chọc mạch:
19
20
Có thể là tụ máu sau phúc mạc, tụ máu tại chỗ có đường kính >10cm hoặc tụ máu ở
bên ngoài.
Tắc mạch: Tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đường vào đòi hỏi phải
phẫu thuật sửa chữa. Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thành mạch hay các
cơ chế khác. Tắc mạch có thể đi kèm mất mạch hay mất tín hiệu Doppler với các
dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi hỏi can thiệp ngoại khoa.
Bóc tách thành mạch: Là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làm trượt
và tách lớp áo trong ra khỏi thành mạch, thường xuất hiện tại vị trí làm đường vào
qua da.
Giả phình mạch: Là sự xuất hiện giãn phình của động mạch tại vị trí làm
đường vào phát hiện trên siêu âm mạch hay chụp mạch.
Thông động-tĩnh mạch: Là sự nối thông giữa vị trí làm đường vào động
mạch và tĩnh mạch được phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm mạch, thường được
biểu hiện bằng tiếng thổi liên tục.
1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân
1.6.1. Thời gian trì hoãn Door- to-Balloon [11], [28]
1 nghiên cứu được tiến hành trên 29 222 bệnh nhân NMCT ST chênh
được can thiệp trong vòng 6h từ khi đến viện đã cho thấy tỷ lệ tử vong tại
viện tăng lên theo mức độ trì hoãn của Door-to-Balloon time (tỷ lệ tử vong

lần lượt là 3%, 4.2%, 5.7% và 7.4% tương ứng với Door-to-Balloon time là
≤90 phút, 90-120 phút, 121-150 phút và>150 phút; p<0.01). Điều chỉnh theo
các đặc điểm lâm sàng và nguy cơ của bệnh nhân thì những bệnh nhân với
Door-to-Balloon time >90 phút có nguy cơ tử vong tăng (OR=1.42; 95% CI:
1.24-1.62) so với nhóm có Door-to-Balloon time ≤90 phút[28].
Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra mối liên quan giữa Door-to-
Balloon time với nguy cơ tử vong tại viện như là 1 yếu tố tiên lượng độc lập,
bất kể thời gian từ khi khởi phát triệu chứng cũng như các yếu tố nguy cơ
khác[8],[25], [27],[29]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu
20
21
2012, Door-to-Balloon với can thiệp ĐMV thì đầu nên ≤90 phút, và ở các
trường hợp nguy cơ cao, NMCT diện rộng và đến sớm trong vòng 2h thì thời
gian lí tưởng nên ≤60 phút. Nếu biện pháp tái tưới máu là dùng tiêu sợi huyết
thì mục tiêu là giảm thời gian trì hoãn (First Medical Contact to Needle) ≤30
phút [11].
Hình 3.Các yếu tố trì hoãn ở bệnh nhân NMCT có ST chênh
1.6.2. Các yếu tố giải phẫu
Các nghiên cứu đã khẳng định việc can thiệp các ĐMV tắc hoàn toàn mạn
tính có nguy cơ tái hẹp và thất bại về mặt kĩ thuật còn cao, nhưng nguy cơ bị các
biến chứng cấp không tăng thêm. Hội can thiệp Tim Mạch Hoa Kì (SCAI) đã đưa
ra một phân loại tồn thương mới dựa trên 7 đặc điểm của tổn thương. Sự phân
loại của SCAI đơn giản hơn và có giá trị tiên lượng sự thành công cũng như biến
chứng của thủ thuật tốt hơn phân loại trước đây của ACC/AHA.
 Hệ thống phân loại tổn thương theo SCAI[20]
• Các tổn thương type I (tỷ lệ thành công cao nhất và biến chứng thấp nhất)
(1)Không có đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)
(2)ĐMV còn thông
• Các tổn thương type II
21

22
(1)Có 1 trong các đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)
Tổn thương lan tỏa (>2cm)
Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần
Đoạn mạch gập góc nhiều, >90
o
Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn
Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn
(2)ĐMV còn thông
• Các tổn thương type III
(1)Không có đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)
(2)ĐMV bị tắc hoàn toàn
• Các tổn thương type IV
(1)Có 1 trong các đặc điểm của tổn thương type C (ACC/AHA)
Tổn thương lan tỏa (>2cm)
Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần
Đoạn mạch gập góc nhiều, >90
o
Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn
Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn
(2)ĐMV bị tắc hoàn toàn
1.6.3. Tổn thương thân chung ĐMV trái
Theo kết quả của nghiên cứu SYNTAX Left Main, tại thời điểm 4 năm thì
biến cố tim mạch chính không có sự khác biệt đáng kể ở 2 nhóm (27,8% CABG và
33,2% ở PCI). Tử vong, tai biến mạch máu não, NMCT là 17,7% CABG và 17,1%
PCI, khác biệt không có ý nghĩa thống kê [7].
Tuy nhiên tỉ lệ phải tiến hành tái thông ĐMV cao hơn ở nhóm PCI (23,5%
CABG so với 14,6% PCI). Tỉ lệ bị tai biến mạch máu não (CVA) cao hơn ở nhóm
CABG (4.3% CABG so với 1.5% PCI).
Các biến cố tim mạch chính xảy ra chủ yếu ở các bệnh nhân có điểm

SYNTAX cao.
22
23
Kết quả PCI khá tốt so với CABG ở nhóm bệnh nhân với tổn thương ĐMV
trái cô lập và LM+1VD.
Thử nghiệm lâm sàng SYNTAX đã chỉ ra nhóm bệnh nhân chọn lọc với tổn
thương ĐMV trái thích hợp cho PCI: Các bệnh nhân có nguy cơ thấp, chức năng
thất trái tốt, tổn thương hẹp thân chung ĐMV trái không vôi hóa và không phải
đoạn xa, tổn thương lỗ đổ vào ĐMV trái (ostial LM lesions) và tổn thương đoạn
giữa thân chung ĐMV trái (mid-shaft LM lesions), và rất ít tổn thương phối hợp ở
các ĐMV khác (điểm SYNTAX thấp-trung bình). Những bệnh nhân này có kết quả
sau đặt stent tốt.
Những bệnh nhân NMCT ST chênh, tắc cấp tính thân chung ĐMV trái trong
quá trình can thiệp và shock. Trong các trường hợp này, PCI là cách nhanh chóng để
thông dòng chảy nhưng kết quả lâm sàng kém hơn so với nhóm bệnh nhân ổn định.
Bệnh nhân có chức năng thất trái còn bảo tồn với tổn thương ĐMV trái đoạn
xa không calci hóa, tổn thương chỗ chia đôi nhánh liên quan đến lỗ đổ vào ĐM liên
thất trước và ĐM mũ thì sẽ gặp khó khăn hơn về mặt kĩ thuật và chỉ định can thiệp
còn tranh cãi.
Nhìn chung, nghiên cứu SYNTAX Left Main đã đưa ra được nhóm BN có
thể can thiệp ĐMV qua da như là lựa chọn thay thế cho CABG:
• BN lớn tuổi
• BN với ĐM mũ nhỏ
• Không có thêm bất kì tổn thương phối hợp phức tạp nào (điểm SYNTAX
thấp-trung bình)
• Không mắc tiểu đường
• Không thích hợp cho phẫu thuật
Bệnh ĐMV đoạn xa không thích hợp cho CABG
Nguy cơ cao nếu tiến hành phẫu thuật (EuroSCORE cao)
Bệnh nặng phối hợp (COPD)

• Đang trong tình trạng cấp cứu (tắc cấp tính thân chung ĐMV trái)
23
24
Phẫu thuật thích hợp cho các trường hợp:
• Thân chung ĐMV trái calci hóa nặng
• Chức năng thất trái kém
• Tiểu đường đặc biệt ĐTĐ phụ thuộc insulin
• Bệnh nhiều thân ĐMV (nhất là với điểm EuroSCORE thấp)
• Tổn thương chỗ chia đôi nhánh đoạn xa của thân chung ĐMV trái với chức
năng thất trái kém hoặc với hẹp ĐMV [7]phải hoặc có tổn thương phối hợp
phức tạp đi kèm ở nhánh ĐMV khác [7]
1.6.4. Bệnh nhân lớn tuổi.
Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim (24%), tổn thương
nhiều nhánh ĐMV (55%), không đạt được mức độ dòng chảy TIMI-3 (15%) sau
can thiệp, dễ xuất hiện hiện tượng không có dòng chảy kéo dài (13%) và có tỉ lệ bị
các biến cố tim mạch chính (MACE) sau 30 ngày cao hơn (22%) (p≤0,05)[4]
1.6.5. Giới nữ.
Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao. Nguyên
nhân là do phụ nữ thường bị NMCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiều bệnh phối
hợp hơn so với nam giới . Để làm rõ vai trò của can thiệp ĐMV ở bệnh nhân nữ,
227 bệnh nhân nữ đã được đặt Stent trong thử nghiệm PAMI. Kết quả cho thấy
không hề có cải thiện về tỉ lệ tử vong hay các biến chứng. Tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân nữ cao gấp 5 lần nam giới (10% so với 2,4%) còn tỉ lệ các biến chứng cũng
nặng gấp đôi (21% so với 10%). Như vậy ngay trong kỉ nguyên của stent cho dù
có nhiều tiến bộ về mặt kĩ thuật, bệnh nhân nữ bị NMCT cấp vẫn có nguy cơ tử
vong cao, NMCT tái phát hoặc phải can thiệp lại
1.6.6. Tiểu đường.
Bệnh nhân tiểu đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng không điển hình.
Tỉ lệ tử vong trong viện ở nam giới bị tiểu đường là 8,7% so với 5,8% ở bệnh nhân
không bị tiểu đường, trong khi ở nữ tỉ lệ này tương ứng là 24% so với 13%. Một

nghiên cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân bị tiểu đường và không bị tiểu đường được
điều trị nội khoa như nhau (thuốc chẹn beta giao cảm, ƯCMC, thuốc điều chỉnh rối
24
25
loạn lipid máu Statin) và tỉ lệ mở thông ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết như nhau,
nhưng tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân bị tiểu đường vẫn cao gấp 3 lần nhóm chứng.
1.6.7. Những thương tổn mạch vành có nguy cơ cao
Những bệnh nhân bị nhồi máu do tắc ĐMV tại đoạn proximal LADgần
nhánh liên thất trước thường có nguy cơ cao do nhồi máu diện rộng. Đặt Stent ở
nhóm bệnh nhân này sẽ cải thiện tỉ lệ tử vong và biến chứng. Thử nghiệm PAMI
cho thấy Stent mở rộng lòng mạch hơn so với nong bằng bóng nhưng không khác
biệt đáng kể về lợi ích trên lâm sàng sau 6 tháng.
1.6.8. Mức độ suy tim trên lâm sàng.
Theo nhiều nghiên cứu [1], [2], tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim
trái trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip:
+ Độ 1: (Không có rale ẩm ở đáy phổi, không có nhịp ngựa phi): Tử vong 0-
5%
+ Độ 2: (Có rale ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): Tử vong 10-20%
+ Độ 3: (Có rale lên quá ½ phổi và/hoặc phù phổi cấp): Tử vong 35-45%
+ Độ 4: (Sốc tim): Tử vong 85-95%.
Theo Nguyễn Quang Tuấn, bệnh nhân có độ Killip III-IV có nguy cơ tử vong
cao gấp 6,3 lần bệnh nhân Killip I-II (p<0,005) [2].
Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng cũng chỉ ra tiền sử suy tim là yếu tố nguy
cơ ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân ở nhóm có hội chứng vành cấp (p=0,007)
[19].
1.6.9. Sốc tim
Trong thử nghiệm SHOCK, sốc tim được chẩn đoán sớm sau khi khởi phát
NMCT cấp (trung bình 5-6h) và có tới 60% là NMCT thành trướ sc. Sau 30 ngày tỉ
lệ tử vong ở nhóm được tái tạo động mạch vành (can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu
thuật bắc cầu chủ vành) là 46% so với điều trị nội khoa là 56% (p=0,11). Tuy nhiên

sau 6 tháng kết quả lần lượt là 50% so với 63% (p=0,027)[23].
Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng cũng chỉ ra sốc tim là yếu tố nguy cơ ảnh
hưởng đến tiên lượng bệnh nhân ở nhóm có hội chứng vành cấp (p=0,0001) [19].
1.6.10. Chức năng thất trái trên siêu âm tim
25