nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường và ở bệnh nhân xơ cứng rải rác

bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng
học viện quân y
nguyễn hằng lan
Nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác
ở ngời bình thờng và bệnh nhân
xơ cứng rải rác
Dự THảO luận án tiến sỹ y học
H NI 2012
1
bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng
học viện quân y
nguyễn hằng lan
Nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác
ở ngời bình thờng và bệnh nhân
xơ cứng rải rác
Chuyên ngành : Sinh lý học
Mã số : 62.72.04.05
Dự THảO luận án tiến sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÊ VĂN SƠN
2. TS. LÊ Bá THúC
H NI 2012
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đã góp phần to lớn trong
lĩnh vực nghiên cứu chức năng hệ thần kinh. Các kỹ thuật điện sinh lý thần
kinh thường được ứng dụng là: ghi điện não (EEG), đo tốc độ dẫn truyền TK
(NCV), ghi điện thế đáp ứng (EP),v.v Trong kỹ thuật ghi EP có kỹ thuật ghi
điện thế đáp ứng cảm giác (SEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác và
điện thế đáp ứng vận động (MEP) đánh giá chức năng dẫn truyền vận động.

Kỹ thuật ghi EP với sự trợ giúp của máy tính, cho phép đánh giá chức
năng các đường dẫn truyền ở hệ TK một cách khách quan và có độ chính xác
cao, có thể phát hiện sớm các bất thường khi tổn thương cấu trúc chưa thể
phát hiện bằng MRI [6],[7],[22],[31],[42],[58],[77].
Đến nay, hầu hết các phòng thăm dò chức năng trên thế giới đều dùng
kỹ thuật ghi EP để đánh giá dẫn truyền cảm giác, bao gồm kỹ thuật ghi điện
thế đáp ứng thính giác thân não (BAEP) cho phép đánh giá chức năng dẫn
truyền thính giác. Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác (VEP) cho phép đánh
giá chức năng dẫn truyền thị giác. Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giác
thân thể (SSEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác thân thể. Trong đó
kỹ thuật ghi VEP đã và đang được sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫn truyền
thị giác ở người bình thường và một số bệnh lý như viêm TK thị giác, u dây
TK thị giác, xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis),…[33],[75],[123].
Xơ cứng rải rác (XCRR) là một bệnh thuộc nhóm bệnh gây tổn thương
mất myelin ở hệ TK trung ương, nếu không được điều trị kịp thời sẽ để lại di
chứng nặng dần. Bệnh gặp ở 2,5 triệu người trên toàn thế giới với tỷ lệ hiện
mắc trung bình trên toàn thế giới khoảng 30/100.000 dân, cao nhất ở châu Âu
(80/100.000 dân), ở Đông Nam Á (3,8/100.000 dân) và thấp nhất ở châu Phi
(0.3/100.000 dân), trong đó hàng năm có khoảng 1% số trường hợp bị tử vong
3
[52],[74],[113],[114],[135]. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm
sẽ làm giảm tỷ lệ di chứng và tử vong cho người bệnh. Trong các kỹ thuật cận
lâm sàng để chẩn đoán xơ cứng rải rác, ghi EP trong đó ghi VEP được nhiều
tác giả trên thế giới coi là đáng tin cậy nhất giúp chẩn đoán sớm XCRR [5],
[115],[130]
Ở nước ta hiện nay chưa có khảo sát dịch tễ học về XCRR. Tuy nhiên
hai thập niên trở lại đây, nghiên cứu của một số tác giả đã khẳng định XCRR
thực sự có mặt tại Việt Nam và cần thiết phải thống nhất quy trình các tiêu
chuẩn chẩn đoán phù hợp với điều kiện của Việt Nam nhằm nâng cao chất
lượng chẩn đoán và hiệu quả điều trị bệnh [2],[16],[23],[25].

Trong lâm sàng để đánh giá chức năng dẫn truyền của hệ TK cần phải
so sánh với giá trị bình thường, vì thế các phòng thăm dò chức năng trên thế
giới phải xây dựng số liệu bình thường riêng cho mình [42],[69],[73],[76]. Ở
nước ta đã có nhiều phòng thăm dò chức năng được trang bị máy ghi EP
nhưng chưa có đủ số liệu về các chỉ số EP của người bình thường, đặc biệt về
VEP có rất ít tác giả đề cập đến. Vì vậy, việc xây dựng số liệu về các thông số
của VEP ở người bình thường để làm số tham chiếu trong nghiên cứu các
bệnh liên quan đến đường dẫn truyền thị giác và các bệnh lý của hệ TK có
ảnh hưởng đến VEP, trong đó có bệnh XCRR là rất cần thiết.
Từ các lý do nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu điện thế
đáp ứng thị giác ở người bình thường và ở bệnh nhân xơ cứng rải rác”
với các mục tiêu sau:
1. Xác định thời gian tiềm tàng và biên độ các sóng của VEP ở người
bình thường tuổi 20-50.
2. Đánh giá sự biến đổi về giá trị các sóng của VEP ở
bệnh nhân XCRR.
4
3. Khảo sát sự liên quan giữa TGTT của VEP với một số triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân XCRR.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu - sinh lý thị giác liên quan đến VEP
Về phương diện quang học, mắt có thể ví như một máy quay phim, với
một hệ thống thấu kính hội tụ và lớp võng mạc của mắt có thể ví với lớp phim
nhạy cảm với ánh sáng. Hệ thống này có chức năng tạo ra một ảnh thật, nhỏ
hơn vật trên võng mạc. Tuy nhiên, hệ thống quang học của mắt (hình 1.1)
phức tạp hơn hệ thống quang học của máy quay phim rất nhiều.
Mắt có nhiều bộ phận với cấu trúc phức tạp và chức năng khác nhau,
trong đó bộ phận có vai trò trực tiếp tiếp nhận kích thích ánh sáng và tạo ra
các xung thần kinh đó là võng mạc [4],[8],[11],[13].

5
Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo của mắt
(Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2006). Giải phẫu người [11])
1.1.1. Võng mạc
Võng mạc là màng trong cùng của nhãn cầu (còn gọi là màng thần kinh),
tiếp xúc với thủy tinh dịch, dày khoảng 0,2 mm. Võng mạc được cấu tạo nên
từ 10 lớp tế bào (hình 1.2). Tính từ ngoài vào trong có các lớp như sau:
- Lớp tế bào biểu mô sắc tố.
- Lớp tế bào nhận cảm ánh sáng (các tế bào nón và tế bào que).
- Lớp màng ngoài, ngăn cách vùng chứa thân các tế bào nhận cảm ánh
sáng với vùng ngoài.
Hình 1.2. Cấu trúc mô học của võng mạc
(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E. (2006), Textbook of medical physiology [72]
- Lớp nhân ngoài, chứa thân các tế nón và tế bào que.
6
Tế bào
ngang
Tế bào
hạch
Ánh sáng tới
Tế bào que
Tế bào nón
Tế bào biểu
mô sắc tố
Tế bào
lưỡng cực
Tế bào
Amacrin
Tế bào
Muller

- Lớp rối ngoài, bao gồm các nhánh của các tế bào lưỡng cực và synap
của chúng với các tế bào ngang.
- Lớp nhân trong, bao gồm các thân tế bào lưỡng cực và các tế bào ngang.
- Lớp rối trong, bao gồm các nhánh của các tế bào lưỡng cực và synap
của chúng với các tế bào hạch.
- Lớp hạch, gồm chủ yếu là các tế bào hạch.
- Lớp sợi, bao gồm các sợi trục của tế bào hạch.
- Lớp màng trong cùng được tạo nên bởi các tế bào Muller.
Do sự phân bố các lớp như vậy, nên ánh sáng trước khi đến biểu mô sắc
tố phải xuyên qua tất cả các lớp tế bào hạch, tế bào lưỡng cực và các tế bào
nhận cảm ánh sáng. Lớp tế bào sắc tố chứa sắc tố và vitamin A. Sắc tố có tác
dụng hấp thụ các tia sáng, ngăn cản sự phản chiếu và tán xạ ánh sáng làm cho
ảnh khỏi bị mờ. Từ lớp tế bào biểu mô sắc tố, vitamin A được trao đổi qua lại
với tế bào nón và tế bào que nhờ các nhánh của các tế bào sắc tố bao quanh
phần ngoài của các lớp tế bào que và tế bào nón.
Các lớp tế bào TK trong võng mạc được kết nối với nhau theo hàng dọc
và hàng ngang. Theo hàng dọc, các tế bào que và tế bào nón tạo synap với tế
bào lưỡng cực, tế bào lưỡng cực lại tạo synap với các tế bào hạch. Các sợi
trục của tế bào hạch hợp lại thành dây TK thị giác và đi ra khỏi nhãn cầu.
Điểm dây thần kinh thị giác đi ra khỏi mắt được gọi là điểm mù. Tại đây
không có các tế bào nhận cảm ánh sáng, do đó không có khả năng tiếp nhận
kích thích thị giác. Theo hàng ngang, các tế bào ngang liên kết các tế bào que
và tế bào nón với các tế bào khác ở lớp rối ngoài, các tế bào amacrin liên kết
các tế bào hạch với các tế bào khác ở lớp rối trong. Một tế bào lưỡng cực tiếp
xúc với nhiều tế bào que và tế bào nón. Một số tế bào lưỡng cực lại tiếp xúc
với một tế bào hạch. Ở vùng trung tâm (fovea centralis) một tế bào nón chỉ
tiếp xúc với một tế bào lưỡng cực và một tế bào lưỡng cực chỉ tiếp xúc với
7
một tế bào hạch. Các tế bào nhận cảm ánh sáng bao gồm các tế bào nón và tế
bào que. Mỗi võng mạc có khoảng 100 triệu tế bào que và 3 triệu tế bào nón

nhưng chỉ có 1,6 triệu tế bào hạch. Như vậy trung bình có 60 tế bào que và 2
tế bào nón hội tụ về một tế bào hạch. Tuy nhiên, giữa vùng trung tâm và vùng
rìa của võng mạc có sự khác nhau: càng gần trung tâm võng mạc càng ít tế
bào que và tế bào nón cùng hội tụ về một sợi TK, điều này làm cho thị lực
tăng dần về trung tâm võng mạc. Ở chính trung tâm võng mạc chỉ có tế bào
nón mảnh và không có tế bào que, số sợi TK xuất phát từ đây gần bằng số
tế bào nón, chính vì thế thị lực ở trung tâm võng mạc cao hơn nhiều so với
vùng rìa.
Các tế bào que và tế bào nón đều được cấu tạo gồm bốn phần chức
năng chính là: phần ngoài, phần trong, nhân và thể synap. Ở phần ngoài chứa
chất nhận cảm hoá học dưới dạng các đĩa xếp chồng lên nhau, ở tế bào que là
rhodopsin - nhận cảm ánh sáng buổi hoàng hôn, ở tế bào nón là các iodopsin -
nhận cảm ánh sáng ban ngày và ánh sáng màu (hình 1.3).
8
Tế bào nón
Tế bào que
Phần ngoài
Phần trong
Nhân
Phần ngoài
Phần trong
Synap
Hình 1.3. Các phần của tế bào nón và tế bào que
(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E. (2006), Textbook of medical physiology [72])
Phần trong chứa bào tương và các bào quan, đặc biệt là có nhiều ty lạp thể
đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp năng lượng cho hoạt động của tế
bào. Tận cùng của phần trong tạo synap với các tế bào lưỡng cực và các tế bào
ngang làm nhiệm vụ chuyển tiếp tín hiệu [8],[12],[13].
1.1.2. Cơ chế nhận cảm ánh sáng
1.1.2.1. Rhodopsin và t bào queế

Phần ngoài của tế bào que chứa chất rhodopsin. Rhodopsin là phức hợp
của scotopsin (một protein) và retinal (một sắc tố).
Dưới tác dụng của năng lượng ánh sáng, chỉ trong vài phần triệu giây
rhodopsin bắt đầu bị phân giải, retinal 11-cis chuyển sang dạng trans. Retinal
11-trans tuy có cấu trúc hoá học giống hệt dạng cis nhưng lại có cấu trúc
không gian thẳng, không cong như dạng cis nên không gắn được với các điểm
liên kết scotopsin và bị tách rời ra.
Năng lượng ánh sáng
Rhodopsin Bathorhodopsin (ns)
(ps)
Lumirhodopsin (µs)
phút
Metarhodopsin I (ms)
Metarhodopsin II (s)
Opsin
11- cis -Retinal Isomerase All-trans-Retinal
11- cis -Retinol Isomerase All-trans-Retinol
Vitamin A
Hình 1.4. Sơ đồ chuyển hoá của rhodopsin
9
(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E. (2006), Textbook of medical physiology [72])
Sau một chuỗi phản ứng xảy ra vô cùng nhanh, cuối cùng rhodopsin bị
phân giải thành scotopsin và retinal 11-trans (hình 1.4). Trong đó chính chất
metarhodopsin II là chất gây ra biến đổi về điện ở tế bào que. Sau đó retinal 11-
trans chuyển thành retinal 11- cis nhờ tác dụng xúc tác của retinal isomerase.
Chất retinal 11-cis lại kết hợp với scotopsin để tạo thành rhodopsin.
Quá trình chuyển hoá này cũng xảy ra tương tự đối với tế bào nón, chỉ
có một điểm khác biệt đó là rhodopsin ở tế bào que được thay thế bởi
iodopsin ở tế bào nón.
Vai trò của vitamin A: Một con đường khác để tái tạo retinal 11-cis là

chuyển retinal 11-trans thành retinol 11-trans (là một dạng của vitamin A) rồi
chất này được chuyển thành retinol 11-cis nhờ tác dụng của isomerase. Cuối
cùng, retinol 11-cis lại chuyển thành retinal 11-cis. Vitamin A có trong bào
tương của tế bào nón và tế bào que vì thế vitamin A luôn sẵn sàng cho tế bào
tổng hợp retinal khi cần. Mặt khác khi trong các tế bào võng mạc có thừa
retinal thì lượng thừa retinol lại được chuyển thành vitamin A.
1.1.2.2. Iodopsin và t bào nónế
Chất nhạy cảm ánh sáng của tế bào nón là iodopsin, cũng là phức hợp
của retinal và các photopsin. Iodopsin chỉ khác rhodopsin của tế bào que ở
phần protein: đó là photopsin không phải là scotopsin. Có ba loại photopsin
khác nhau: một loại hấp thụ mạnh nhất với ánh sáng có bước sóng 445 nm
(ứng với màu lam), một loại với ánh sáng có bước sóng 535 nm (ứng với màu
lục), một loại với ánh sáng có bước sóng 570 nm (ứng với màu đỏ). Trong
mỗi tế bào nón có một loại photopsin, nên mỗi tế bào nón nhạy cảm tối đa với
một bước sóng ánh sáng nhất định. Điều này giải thích vì sao võng mạc phân
biệt được màu [8],[11],[12],[13],[72].
10
1.1.3. Cơ chế hình thành và truyền điện thế receptor ở võng mạc
Ánh sáng tác động vào mắt qua giác mạc, xuyên qua đồng tử, đồng tử
điều hoà ánh sáng vào mắt cho phù hợp, ánh sáng tiếp tục qua thể thuỷ tinh và
tạo nên ảnh trên võng mạc.
Các tế bào nón và tế bào que là những receptor tiếp nhận ánh sáng.
Điều khác biệt quan trọng giữa các tế bào này với các receptor cảm giác khác
là khi chúng bị kích thích xảy ra hiện tượng ưu phân cực màng. Cơ chế của
hiện tượng này như sau: Khi ở trong tối, phÇn trong tế bào que và tế bào nón
nhờ bơm Na
+
luôn bơm Na
+
ra ngoài làm cho bên trong tế bào âm hơn ngoài

tế bào. Ở phÇn ngoài, GMPc gắn vào kênh Na
+
làm cho kênh mở, Na
+
đi từ
ngoài vào bào tương trung hoà bớt điện thế âm, duy trì điện thế màng vào
khoảng - 40mV (hình 1.5).
`
Hình 1.5. Sơ đồ cơ chế hình thành điện thế ở tế bào nhận cảm ánh sáng
(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E. (2000), Textbook of medical physiology [74])
Khi photon ánh sáng tới võng mạc hoạt hoá electron ở phần 11 cis
retinal của rhodopsin tạo ra metarhodopsin II (là dạng hoạt hoá của
11
Ưu phân cựcKhử cực
Kênh Na
+
mở
Kênh Na
+
đóng
Ánh sáng
Kênh Na
+
đóng
rhodopsin). Chất này hoạt hoá nhiều phân tử transducin là một protein G ở
màng tế bào nón và tế bào que ở các đĩa cảm thụ ánh sáng. Transducin hoạt
hoá lại tiếp tục hoạt hoá enzym phosphodiesterase, chất này có tác dụng thuỷ
phân GMPc gắn ở kênh Na
+
của tế bào que và tế bào nón thành GMP làm cho

kênh Na
+
đóng lại. Trong khi đó bơm Na
+
ở phÇn trong vẫn hoạt động làm
cho bên trong màng tế bào que âm hơn, gây ra hiện tượng ưu phân cực, hiện
tượng này đạt đến đỉnh sau 0,3 giây và tồn tại khoảng hơn 1 giây. Ở các tế
bào nón, các quá trình này xảy ra nhanh gấp 4 lần so với tế bào que. Mức độ
ưu phân cực phụ thuộc vào cường độ ánh sáng, có khi đạt -70 mV đến - 80 mV,
đó là điện thế receptor. Sau khoảng 1 giây enzym rhodopsin kinase có mặt trong
tế bào que làm bất hoạt rhodopsin hoạt hoá, nhanh chóng làm mở kênh Na
+
ở
màng, điện thế trong màng bớt âm về giá trị - 40 mV.
Điện thế ưu phân cực phát sinh tại các tế bào nhận cảm ánh sáng làm giảm
bài tiết chất dẫn truyền TK (glutamat) tại synap giữa các tế bào nhận cảm ánh
sáng với các tế bào lưỡng cực và tế bào ngang. Sự giảm dẫn truyền này là tín hiệu
kích thích đối với tế bào lưỡng cực và tế bào ngang. Sự biến đổi điện thế trong các
tế bào ngang và tế bào lưỡng cực được truyền tiếp đến các tế bào sau chúng bằng
dòng điện trực tiếp. Sự dẫn truyền bằng dòng điện có ý nghĩa quan trọng là đảm
bảo sự dẫn truyền nhanh và liên tục các tín hiệu có dải cường độ rộng. Ở các tế
bào nón và tế bào que, dòng điện xuất hiện khi ưu phân cực tỷ lệ với cường độ
ánh sáng và được truyền đi, không theo quy luật “tất cả hoặc không”.
Điện thế receptor tỷ lệ với logarit của cường độ ánh sáng, như vậy mắt
có khả năng tiếp nhận được ánh sáng có cường độ thấp và mắt có thể giảm
cường độ ánh sáng mạnh xuống nhiều lần. Điều này rất quan trọng vì nhờ đó
mắt có khả năng phân biệt được độ sáng hơn kém nhau hàng nghìn lần.
Lớp tế bào nón và tế bào que truyền tín hiệu đến lớp rối ngoài, ở đây các
tế bào này tạo synap với tế bào lưỡng cực và tế bào ngang. Tế bào ngang có
12

chức năng truyền tín hiệu theo chiều ngang ở trong lớp rối ngoài từ tế bào que
và tế bào nón tới các nhánh của tế bào lưỡng cực. Có hai loại tế bào lưỡng cực:
loại bị ưu phân cực và loại bị khử cực màng khi có kích thích ánh sáng. Do đó
có hai loại tín hiệu ”dương” và “âm” được truyền đến tế bào hạch.
Tế bào amacrin truyền tín hiệu theo hai hướng, hoặc từ các tế bào
lưỡng cực đến các tế bào hạch, hoặc theo chiều ngang trong nội bộ lớp rối
trong tới sợi trục của các tế bào lưỡng cực và sợi nhánh của các tế bào hạch
hoặc tế bào amacrin khác. Tế bào amacrin là neuron trung gian với chức năng
phân tích ban đầu các tín hiệu thị giác trước khi chúng rời khỏi võng mạc. Tế
bào hạch nhận tín hiệu từ tế bào lưỡng cực và tế bào amacrin sẽ tiếp tục
truyền tín hiệu ra khỏi võng mạc qua dây TK thị giác đến vỏ não. Trong số
các tế bào TK ở võng mạc chỉ có tế bào hạch là truyền tín hiệu ánh sáng bằng
điện thế hoạt động theo các sợi TK thị giác xuất phát từ các tế bào hạch và đi
tới não. Khoảng cách này dài nên sự dẫn truyền bằng dòng điện không thích
hợp và tín hiệu được truyền đi bằng các điện thế hoạt động.
1.1.4. Đường dẫn truyền thị giác
Kích thích ánh sáng được mắt biến đổi thành các điện thế hoạt động
được truyền theo đường riêng và tận cùng ở một vùng nhất định của vỏ não.
Tín hiệu từ mắt về vỏ não thị giác được thể hiện ở hình 1.6.
1.1.4.1. Dây th n kinh th giác (Optic nerve)ầ ị
Các s i tr c c a các t bào h ch võng m c t p trung l i thànhợ ụ ủ ế ạ ở ạ ậ ạ
dây th n kinh s II - dây th n kinh th giác. Dây TK th giác b t u tầ ố ầ ị ị ắ đầ ừ
gai th , i qua b dày c ng m c (kho ng 0,7mm) ra kh i nhãn c u.ị đ ề ủ ạ ả ỏ ầ
o n ti p theo c a dây TK th giác là o n i trong h c m t dài ch ngĐ ạ ế ủ ị đ ạ đ ố ắ ừ
kho ng 3cm. Ti p n là o n n m trong ng th giác dài 0,6cm. Sauả ế đế đ ạ ằ ố ị
khi ra kh i ng x ng, dây TK th giác i ti p v phía sau là o nỏ ố ươ ị đ ế ề đ ạ
trong s dài 1cm. T ng c ng dây th giác dài kho ng h n 5cm. ọ ổ ộ ị ả ơ
1.1.4.2. Chéo th giác (optic chiasma)ị
13
Chéo thị giác là một dải dẹt thon và gần vuông, hai góc trước ngoài nối

với hai dây TK thị giác, hai góc sau ngoài nối với dải thị giác. Ở đây có sự bắt
chéo các sợi trục TK của tế bào hạch nằm ở võng mạc phía mũi của hai mắt,
còn các sợi trục TK của tế bào hạch nằm ở võng mạc phía thái dương của mắt
vẫn đi thẳng (không bắt chéo) về vỏ não của phía cùng bên, cho nên tín hiệu
thị giác của võng mạc phía thái dương mắt phải và phía mũi của mắt trái được
truyền về vỏ não vùng chẩm bên phải. Tín hiệu thị giác của võng mạc phía
thái dương mắt trái và phía mũi mắt phải được truyền về vỏ não vùng chẩm
bên trái.
Hình 1.6. Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác
(Nguồn: Đỗ Công Huỳnh (2007)- Sinh lý các hệ thống cảm giác [12])
14
1.1.4.3. D i th giác (optic tract)ả ị
Dải thị giác tiếp liền góc sau ngoài của chéo thị giác. Dải thị giác có
hình trụ hơi dẹp đi hướng ra sau và chếch ra ngoài như một dây đai thắt quanh
cuống não. Những sợi thần kinh ở dải thị giác chia làm hai bó: các sợi của bó
ngoài tận cùng ở thể gối ngoài và một phần của đồi thị, các sợi của bó trong
tận cùng ở thể gối trong. Thể gối ngoài được coi như trung khu thị giác ở dưới
vỏ. Ở động vật chưa có vỏ não, thể gối ngoài là trung khu thị giác cao nhất. Ở
động vật bậc cao có vỏ não phát triển, trung khu thị giác cao cấp nằm ở vỏ
não thùy chẩm.
Trên đường đi một số sợi trục của tế bào hạch chạy đến mái não
(pretectum) của não giữa và củ não sinh tư trước. Đây là trung khu thực hiện
các phản xạ đồng tử và vận động nhãn cầu cũng như các phản xạ định hướng
thị giác. Một số sợi khác chạy đến nhân trên chéo thị giác thuộc vùng dưới
đồi. Đây là trung khu thực hiện các phản xạ nội tiết và phản ứng nhịp ngày
đêm theo chu kỳ sáng tối.
1.1.4.4. Các tia th giác (optic radiation)ị
Từ thể gối ngoài, tia thị giác đi ra phía trước ngoài tạo nên cuống thị rồi
lại tiếp tục toả ra và vòng về phía sau như nan quạt và chia làm hai bó chính:
bó trên toả ra và đi tới phía trên sừng thái dương của não thất bên và từ đấy

tiếp tục đi tới thành ngoài của sừng chẩm và tận cùng ở mép trước của khe
cựa. Bó dưới đi vào mặt ngoài của não thất bên và tận cùng ở mép sau của
khe cựa.
1.1.4.5. Trung khu phân tích th giác v nãoị ở ỏ
Trung khu phân tích thị giác nằm ở thùy chẩm, gồm có vùng thị giác
sơ cấp là vùng 17 của cả hai bán cầu theo bản đồ của Brodmann (theo phân
loại mới là vùng VI). Đây là nơi tận cùng của các tín hiệu thị giác từ mắt trực
tiếp truyền đến. Các tín hiệu từ điểm vàng trên võng mạc tận cùng ở gần đỉnh
15
chẩm, các tín hiệu từ phía trên của võng mạc kết thúc ở vùng trên đỉnh chẩm,
còn các tín hiệu ở phần dưới của võng mạc kết thúc ở dưới vùng đỉnh chẩm.
Vùng thị giác sơ cấp cho ta cảm giác ánh sáng, màu sắc, cho ta nhìn thấy vật.
Khi bị tổn thương vùng này gây mù vỏ não nhưng vẫn còn đáp ứng với sự
thay đổi cường độ ánh sáng, với sự di chuyển của mục tiêu thị giác và các
phản ứng định hướng với kích thích thị giác.
Vỏ não thị giác được cấu tạo từ 6 lớp, trong đó có lớp IV là lớp tiếp
nhận thông tin trực tiếp từ võng mạc, sau đó truyền theo chiều dọc đến các
lớp khác. Một đặc điểm nữa của vỏ não thị giác là có các cột tế bào nằm thẳng
góc với bề mặt vỏ não. Các cột tế bào được xem là các đơn vị chức năng,
trong đó có các tế bào cùng đáp ứng giống nhau đối với tín hiệu thị giác như
đặc điểm về hình ảnh, đặc điểm di chuyển của tín hiệu ánh sáng và màu sắc.
Vùng thị giác thứ cấp là vùng 18, 19 thuộc thuỳ chẩm của cả hai bán
cầu. Theo phân loại mới, vùng 18 tương ứng với vùng V2 - V4, còn vùng 19
tương ứng với vùng V5. Vùng thị giác thứ cấp nhận thông tin từ vùng thị giác
sơ cấp. Vùng thị giác thứ cấp phân tích các tín hiệu thị giác ở mức tinh vi
hơn, cho ta biết hình ảnh ba chiều của vật và sự chuyển động của vật trong
không gian, cho biết màu sắc của vật. Thông tin thị giác từ các vùng sơ cấp và
thứ cấp lại tiếp tục truyền đến các vùng vỏ não liên hợp nằm giữa vùng chẩm
và vùng đỉnh cũng như ở vùng thái dương. Ở đây có sự phân tích các chi tiết
và màu sắc của hình ảnh, cho ta biết được đặc điểm, tính chất của vật, biết đó

là vật gì cũng như ý nghĩa của nó [8],[11],[12],[13],[72].
1.2. Lịch sử nghiên cứu điện thế đáp ứng
Điện thế đáp ứng được định nghĩa là hoạt động điện của hệ thống thần
kinh tiếp nhận và đáp ứng với kích thích từ môi trường bên ngoài.
16
Khi kích thích vào các receptor cảm giác ở cường độ bằng hoặc trên
ngưỡng sẽ xuất hiện điện thế đáp ứng cảm giác. Điện thế này được truyền
theo đường cảm giác đặc hiệu về vỏ não. Điện thế đáp ứng cảm giác này có
thể ghi được bằng cách đặt hai điện cực của máy ghi lên bề mặt da cơ thể (da
đầu, da cột sống, da trên đường đi của đường dẫn truyền thần kinh cảm giác).
Trị số của các điện thế đáp ứng này thấp hơn nhiều so với điện thế hoạt động
tự động của vỏ não. Ta chỉ ghi được chúng nhờ có kỹ thuật khuếch đại và
trung bình hoá các tín hiệu [5], [24], [42],[51].
Nghiên cứu đầu tiên về EP được báo cáo năm 1800 trên động vật thí
nghiệm bởi Richard Caton. Năm 1920 - 1930, EP được mô tả trên người.
Những năm 50 của thế kỷ XX, nhờ có kỹ thuật trung bình hoá các tín hiệu,
người ta đã tách được EP và ghi được chúng rõ ràng, phản ánh chính xác hoạt
động dẫn truyền cảm giác trong hệ thần kinh trung ương. Năm 1970, EP
chính thức được sử dụng trong lâm sàng để thăm dò dẫn truyền cảm giác ở hệ
thần kinh trung ương bởi Halliday [73].
Năm 1992 các tác giả Âu - Mỹ đã họp tại Mỹ để thống nhất thuật ngữ,
tiêu chuẩn kỹ thuật, đánh giá kết quả của EP [70]. Kể từ đó nhiều nghiên cứu
EP được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh và các tổn thương ảnh hưởng đến
dẫn truyền cảm giác của hệ thần kinh trung ương [33],[36],[58],[66].
Cho đến nay hầu hết các labo thăm dò chức năng đều dùng EP để đánh
giá dẫn truyền cảm giác. Trong số các kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giác
(SEP) có kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thính giác thân não (BAEP), ghi điện
thế đáp ứng thị giác (VEP) và ghi điện thế đáp ứng cảm giác thân thể (SSEP).
Ghi EP cho biết chức năng dẫn truyền cảm giác bình thường, cho phép đánh
giá rối loạn chức năng dẫn truyền cảm giác, xác định vị trí tổn thương trong

17
các bệnh lý có liên quan đến đường dẫn truyền cảm giác, có tác dụng theo dõi
điều trị và tiến triển của bệnh [5],[6],[75],[92].
EP ghi được gồm hàng loạt các dao động gọi là các sóng. Các sóng EP
thu được ở người bình thường có đặc điểm là thời gian tiềm tàng (TGTT) rất
ổn định, đó là cơ sở của kỹ thuật trung bình để tách EP ra khỏi các hoạt động
điện khác của hệ TK và của cơ thể. Ghi EP là một xét nghiệm rất nhạy, do
vậy ít khi xác định được chân của sóng nên để xác định được TGTT của sóng
người ta thường xác định khoảng thời gian từ lúc kích thích cho đến khi xuất
hiện đỉnh của sóng [31],[42],[43],[51].
Sự ra đời và phát triển của kỹ thuật MRI đã phần nào hạn chế vai trò
của EP, tuy nhiên giữa MRI và EP vẫn có sự khác biệt cơ bản là MRI cho
thông tin chính xác về cấu trúc giải phẫu và các rối loạn cấu trúc. Trong khi
đó EP cho biết thông tin về đặc điểm chức năng của đường dẫn truyền TK,
đặc biệt có thể phát hiện sớm những trường hợp bất thường mà khi tổn
thương cấu trúc chưa thể phát hiện bằng MRI hoặc chưa có triệu chứng trên
lâm sàng. Những thay đổi các thông số của EP là do tình trạng bệnh lý, bao
gồm các đáp ứng chậm trên đường dẫn truyền, hoặc mất các sóng thành phần,
kết quả đó là do nghẽn dẫn truyền hoặc do rối loạn chức năng của nguồn sinh
ra chúng. Sự bất thường về các thành phần của EP cho phép xác định rối loạn
chức năng của đường dẫn truyền cảm giác được thăm dò và có thể xác định vị
trí tổn thương [31],[33],[70],[73],[77].
1.3. Điện thế đáp ứng thị giác
Phương pháp ghi VEP dùng để đánh giá chức năng của đường dẫn
truyền thị giác từ võng mạc đến vỏ não thuỳ chẩm.
18
1.3.1. Về thuật ngữ
Hiện nay còn tồn tại hai thuật ngữ chính, đó là đáp ứng kích thích thị
giác (Visual Evoked Response - VER) và điện thế đáp ứng thị giác (VEP),
song hầu hết các tác giả đều sử dụng thuật ngữ VEP.

Đường ghi kết quả của VEP bao gồm các sóng phân cực, bắt đầu là một
sóng âm, sau đó đến một sóng dương lớn, tiếp theo đó là các sóng âm khác.TGTT
là thời gian tính từ thời điểm kích thích đến đỉnh của các sóng. Vì vậy các sóng
được ký hiệu theo sự phân cực và TGTT bình thường: N
75
, P
100
, N
145
(hình 1.7).
1.3.2. Về kích thích
Có hai loại kích thích thị giác được sử dụng hiện nay là ánh sáng chớp
và bảng màu đen trắng. Bảng màu có hai loại, thứ nhất là bảng gồm các cột
màu đen trắng xen kẽ nhau nhưng ít được sử dụng, thứ hai là bảng màu có các
ô vuông đen trắng xen kẽ nhau và có kích thước bằng nhau kiểu bàn cờ vua.
Kích thước của các ô vuông khác nhau tuỳ thuộc vào nghiên cứu. Với sự trợ
giúp của máy tính, bảng màu có thể thay đổi kích thước dễ dàng, thay đổi
màu cho nhau và tần số cũng dễ thay đổi. Ưu điểm chính của bảng màu là
tránh được nhiễu gây ra do co cơ của mắt, do vậy tín hiệu thu được phản ánh
đúng chức năng của đường dẫn truyền thị giác được thăm dò. Chính vì vậy, các
phòng thăm dò chức năng mắt và thần kinh hiện nay thường dùng bảng màu
kiểu bàn cờ vua [4],[36],[69],[99],[103],[104],[108].
Tính chất của kích thích thị giác như kích thước của các ô màu, độ
tương phản, tần số kích thích, góc nhìn, cường độ ánh sáng,v.v có ảnh
hưởng rất lớn đến TGTT và biên độ của các sóng ghi được. Do vậy với kỹ
thuật ghi VEP, khi trình bày kết quả phải ghi các tiêu chuẩn của kích thích và
phương pháp kích thích. Chính vì những lý do đó đòi hỏi khi chúng ta xây
dựng kỹ thuật phải lựa chọn kích thích cho phù hợp với phương tiện sẵn có.
19
Các tiêu chuẩn kỹ thuật phải chặt chẽ và phù hợp với tiêu chuẩn của nhiều labo

để có điều kiện so sánh kết quả của các tác giả [103],[104],[108].
Hiện nay các labo thường sử dụng góc nhìn từ 7 đến 18
0
, độ tương phản
của các ô màu đen và trắng từ 20 đến 80%, tần số kích thích là 1 Hz, kích thước
của một ô màu là 16’, 30’v.v cường độ ánh sáng luôn cố định từ 1 - 5 lux.
1.3.3. Kỹ thuật ghi VEP
Hầu hết các phòng thăm dò chức năng đã thống nhất được kỹ thuật ghi,
một số tác giả sử dụng 2, 3, 4 đến 5 kênh ghi. Để lập bản đồ của VEP, các tác
giả dùng số kênh ghi nhiều hơn [31],[42],[46],[104] và trong thực hành lâm
sàng thường dùng 2 đến 3 kênh ghi.
Trong quá trình ghi VEP, phải sử dụng các kích thích lặp lại nhiều lần
cùng với dùng kỹ thuật trung bình để lấy các tín hiệu ghi được. Thường ghi
200 - 300 kích thích có đáp ứng. Hiện nay, các phòng thăm dò chức năng
dùng VEP để đánh giá dẫn truyền thị giác ở thần kinh trung ương và chức
năng của mắt với một số tiêu chuẩn sau:
Vị trí đặt các điện cực ở da đầu vùng chẩm theo sơ đồ thống nhất tại
Mỹ năm 1992 [70]. Trong đó Fz

là điện cực đối chiếu (reference), đặt trên
đường nối giữa ụ chẩm với gốc mũi và cách gốc mũi 12cm. RO, MO, LO

là
các điện cực hoạt động (active electrodes) được xác định như sau. Lấy ụ chẩm
làm mốc theo đường giữa ra phía trước 5cm ta có vị trí thứ nhất là MO, từ
MO lấy sang trái 5cm trên đường nằm ngang ta có vị trí thứ hai là LO. Từ vị
trí MO lấy sang phải 5cm trên đường nằm ngang ta có vị trí thứ ba là RO. Với
cách đặt điện cực như trên người ta ghi các đạo trình LO-Fz, MO-Fz, RO-Fz.
Điện cực nối đất đặt ở cổ tay.
Mỗi lần ghi 200 kích thích có đáp ứng rồi lấy trung bình nhờ máy tính. Ghi

riêng cho từng mắt. Phải ghi ít nhất hai lần trong cùng một điều kiện với một mắt.
20
Tiêu chuẩn đạt của kỹ thuật ghi VEP là đường ghi ở người bình thường
phải có đủ 3 sóng N
75
(hay N
70
), P
100
, N
145
, đỉnh của sóng phải rõ, dễ dàng xác
định, biên độ của sóng P
100
phải lớn hơn 0,5µV.
Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật:
- Ưu điểm: Thao tác đơn giản, cho kết quả khách quan, nhanh và chính xác.
- Hạn chế: Điện thế đáp ứng cảm giác nói chung và điện thế đáp ứng thị
giác nói riêng có biên độ thấp nên có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như
điện trường, những nguồn sinh ra điện thế hoạt động trong cơ thể, vì vậy phải
ghi lặp lại các kích thích có đáp ứng nhiều lần [24],[58],[70].
1.3.4. Đường ghi VEP bình thường và nguồn gốc các sóng
1.3.4.1. ng ghi VEPĐườ
Bằng hai đạo trình, người ta ghi được hai đường ghi, đường ghi cùng
bên và đường ghi đối bên với mắt được kích thích. Kết quả được các tác giả
tính ở đường ghi cùng bên với mắt được kích thích. Đường ghi đối bên thường
dùng để so sánh với đường ghi cùng bên, đôi khi dùng để xác định các sóng mà
đường ghi cùng bên không rõ và góp phần đánh giá vị trí tổn thương. Các tác
giả thống nhất chỉ dùng 3 sóng đầu tiên trong khoảng 100ms đầu tiên được
đánh số N

75
hoặc N
70
, P
100
, và N
145
[42], [43], [55], [70].
1.3.4.2. Hình d ng và ngu n g c các sóng c a VEPạ ồ ố ủ
Dạng sóng thường gặp có hình chữ V - đây là thành phần chính của
sóng. Dạng sóng bình thường bắt đầu bằng đỉnh của một sóng âm (ký hiệu N
1
hoặc N
75
), tiếp theo đó là đỉnh của một sóng dương lớn nhất (ký hiệu P
1
hoặc
P
100
), tiếp sau là những đỉnh của các sóng khác (ký hiệu N
145
, N
250
, P
300
).
Dạng sóng hay gặp thứ hai là sóng chẻ đôi hình chữ W. Khi tăng tần số
kích thích từ 1 lên đến 2 Hz, dạng sóng W sẽ biến đổi thành hình chữ V rất rõ.
Kích thước của ô vuông trên màn hình kích thích và tốc độ thay đổi kích thích
là các yếu tố quan trọng làm thay đổi hình dạng sóng này.

21
Muốn thay đổi hình dạng sóng từ sóng chẻ đôi đến xác định rõ đỉnh
(peak) của P
100
có thể bằng cách thay đổi kích thước của ô và tần số kích thích.
Khi sử dụng kích thích là các ô vuông đen trắng xen kẽ với kích thước ô lớn có
xu hướng sinh ra sóng VEP giống như khi kích thích bằng ánh sáng chớp [69].
Hình dạng các sóng được thể hiện ở hình 1.7 cho thấy sóng L1 là ký
hiệu của sóng N
75,
L2 là ký hiệu của sóng P
100
, L3 là ký hiệu của sóng N
145

Hình 1.7. Hình dạng các sóng bình thường của VEP
(Nguồn: Gastone G. Celesia, I van Bodis Woller et al [70])
Về nguồn gốc các sóng của VEP cho đến nay vẫn có những giả thuyết
khác nhau, nhưng đa số tác giả cho rằng đó là tổng hợp điện thế của đường
dẫn truyền thị giác và vỏ não vùng chẩm tạo nên. Nguồn gốc riêng của từng
sóng theo nhiều tác giả là không quan trọng do đó ít đề cập đến. Nghiên cứu
của Huszar L. và cs năm 2002 cho rằng nguồn phát sinh ra các sóng VEP là
vùng trước tia thị giác và tia thị giác của vỏ não thuỳ chẩm [75], còn Di -
Russo và cs khi lập bản đồ của VEP ở vỏ não, cho rằng thành phần của các
sóng VEP ở trong khoảng 200ms có nguồn gốc từ vùng 17 (theo phân vùng
của Brodmann) là vùng thị giác ở vỏ não thùy chẩm [57].
22
1.3.4.3. ánh giá k t quĐ ế ả
Trước hết ta phải nhận dạng được sóng P
100

, tức là sóng dương lớn
nhất xuất hiện ở quãng 100ms kể từ lúc kích thích. Trước sóng P
100
là N
75
và sau P
100
sẽ là N
145
.
- Biên độ của P
100
phụ thuộc vào thị lực, thị lực giảm, biên độ giảm
song thị lực không ảnh hưởng đến TGTT.
- TGTT của P
100
là sóng dương ở trong khoảng 100ms đầu tiên kể từ khi
kích thích, phụ thuộc vào mức độ sáng và độ tương phản của bảng màu kích
thích, ở nam TGTT của P
100
dài hơn so với ở nữ từ 3,5 - 4 ms. Chỉ số này tăng
dần theo tuổi [122].
1.4. Một số kết quả nghiên cứu giá trị VEP của người bình thường.
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới.
Năm 1982, Halliday và cs công bố các giá trị của VEP ở người trưởng
thành có TGTT bình thường của sóng P
100
của mắt trái là 103,3 ± 3,3ms và
mắt phải là 103,9 ± 4,5ms. Biên độ của sóng P
100

của mắt trái là 14,6 ± 4,6 µV
và của mắt phải là 14,6 ± 4,6 µV. Số liệu được biểu diễn riêng cho từng mắt,
nhưng nhìn chung số liệu thu được ở hai mắt là gần như nhau, không thấy tác
giả trình bày số liệu theo giới [73]. Một số nghiên cứu khác cho thấy, các
thông số thu được của VEP không phân bố chuẩn, do vậy tính trung bình và
lệch chuẩn là không chính xác. Chính vì vậy phải chuyển số liệu để có phân
bố gần chuẩn bằng cách lấy logarit hay căn bậc hai, sau đó mới tính trung
bình và lệch chuẩn. Chính vì lý do này, nhiều tác giả đã trình bày kết quả bình
thường bằng giới hạn trên như Gastone G. Celesia, Các tác giả này đã công
bố giá trị bình thường của VEP với kích thích là bảng màu, kích thước một ô
là 15' và 31'. Kết quả trình bày ở bảng 1.1.
23
Bảng 1.1. Giá trị bình thường của VEP
(Theo Gastone G. Celesia [69])
Thông số
Kích thước 15'
X
Giới hạn
trên
Kích thước 31'
X
Giới hạn
trên
TGTT N
70
(ms) 76,0 87,8 71,1 81,8
Biên độ N
70
(µV)
4,9 5,1 3,8 5,0

TGTT P
100
(ms) 99,8 115,5 95,8 112
Biên độ P
100
(µV)
11,6 11,8 10,1 10,4
Năm 1990, nghiên cứu VEP trên người bình thường với kích thích là
bảng màu, kích thước của một ô là 17' và 31', bằng kỹ thuật ghi là mẫu toàn
thể Chiappa, K.H. và cs [48] đã công bố kết quả giá trị của VEP được trình
bày ở bảng 1.2.
Bảng 1.2. Giá trị bình thường của VEP
(Theo Chiappa và Keith H. [46])
Thông số Kích thước 17’ Kích thước 31’
TGTT P
100
(ms)
106,3 ± 5,13 102,9 ± 7,40
Biên độ P
100
(µV) 8,3 ± 3,74 7,1 ± 3,68
Năm 1995, nghiên cứu của Mauguière, Brudon và cs cho thấy TGTT
của P
100
là 97,6 ± 7,5 ms, biên độ là 5,6 ± 2,7 µV, các tác giả không trình bày
số liệu riêng cho từng mắt mà lấy một số liệu chung cho cả hai mắt, không
phân biệt số liệu theo giới [92]. Như vậy với các kết quả này đã cho thấy số
liệu thu được của các nghiên cứu có phân bố chuẩn. Năm 1996, nghiên cứu
VEP ở người bình thường, Frank và cs cho thấy nếu dùng kích kích là bảng
màu gồm các ô vuông đen và trắng thì TGTT của P

100
là 120ms, còn dùng ánh
sáng chớp là 100ms [66]. Năm 1998, Dato Rani nghiên cứu trên người
Malaysia cho thấy TGTT của P
100
là 117 ms [55]. Năm 2002, Huszar L. và cs
nghiên cứu trên 64 người bình thường cho thấy TGTT của N
75
là 70 - 90 ms,
24
TGTT của P
100
là 100 - 120 ms. Giá trị tối đa của TGTT của P
100
là 115 ms ở
những người dưới 60 tuổi. Những người trên 60 tuổi, giá trị này có thể tăng
tới 120 ms đối với nữ và 125 ms đối với nam [120].
1.4.2. Nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam, nghiên cứu về EP mới thực sự đề cập đến vào những năm
đầu của thế kỷ XXI bởi một số tác giả như Lê Bá Thúc, Lê Văn Sơn, Nguyễn
Hữu Công…[5],[7],[15],[18],[19],[20],[21],[22],[24] nghiên cứu các giá trị bình
thường của BAEP, SSEP. Năm 2009, Nguyễn Hữu Công và cs [6] tìm hiểu giá
trị bình thường của sóng P
100
trên một nhóm đối tượng không phân biệt nam nữ
có chiều cao trung bình là 162 cm và trong khoảng tuổi 23 - 41, kết quả cho thấy
giá trị cao nhất của TGTT sóng P
100
là 111,6 ms, giá trị thấp nhất là 90,6 ms.
Hiện nay, như vậy có rất ít tác giả nào công bố các giá trị bình thường của VEP

ở người Việt Nam.
1.5. Ứng dụng VEP trong chẩn đoán các bệnh của hệ thần kinh và mắt
Nghiên cứu của Ronal G. và cs vào năm 1995, cho thấy sóng P
100
kéo dài
một bên khi có rối loạn chức năng trước chéo thị giác bên mắt được thăm dò.
Bất thường P
100
của cả hai mắt cho biết tổn thương trước hoặc sau chéo thị giác.
Nếu tổn thương bán cầu não một bên không ảnh hưởng đến sóng P
100
[117].

Năm 1998, nghiên cứu của Elvin A. và cs [61] cho thấy VEP gãp phÇn
chẩn đoán bệnh lý của dây TK thị giác như viêm dây TK thị giác, kết quả lµ
TGTT các sóng của VEP bị kéo dài vµ biên độ của các sóng thấp. Trong bệnh
lý mất myelin của dây TK thị giác, Dato Rani, Atilla và cs cho biết TGTT của
các sóng VEP bị kéo dài và biên độ hầu như không thay đổi [36], [55].
Năm 2000, Shibata và cs cho thấy VEP thay đổi trong bệnh Migraine,
thể hiện bằng kéo dài sóng P
100
với biên độ lớn, có thể dùng VEP để chẩn
đoán nhanh Migraine [121].
25