nghiên cứu liều điều trị coumadin ở bệnh nhân mang van tim nhân tạo tại viện tim mạch việt nam từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN
VŨ VĂN HẢI
NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH
NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM
MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG 3 ĐẾN THÁNG 10
NĂM 2013
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI 2013
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN
Vũ Văn Hải
NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH
NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM
MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG 3 ĐẾN THÁNG 10
NĂM 2013
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: ……………………….
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Đinh Thị Thu Hương
HÀ NỘI 2013
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN
VŨ VĂN HẢI
NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH
NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM

MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG 3 ĐẾN THÁNG 10
NĂM 2013
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI 2013
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van tim là bệnh rất thường gặp, do nhiều nguyên nhân gây nên;
có thể do bẩm sinh, do viêm, nhiễm trùng hoặc thoái hóa. Điều trị ngoại khoa
thay van tim bằng van tim nhân tạo cơ học ngày càng phổ biến. Bệnh nhân
sau thay van tim nhân tạo cơ học phải uống thuốc chống đông suốt đời là một
chỉ định bắt buộc [1].
Ở Việt Nam từ năm 1995, đặc biệt từ năm 2000 tới nay phẫu thuật tim
hở với tuần hoàn ngoài cơ thể đã trở thành thường quy ở nhiều cơ sở phẫu
thuật tim mạch từ đó lượng bệnh nhân mang van tim nhân tạo cơ học ngày
càng tăng, việc theo dõi sử dụng thuốc chống đông máu đường uống ở những
nguời mang van tim cơ học đã trở thành công việc thường xuyên trong thực
hành lâm sàng [1] [5].
Trong các loại thuốc chống đông đường uống thì thuốc kháng vitamin
K là thuốc đang được dùng phổ biến vì tính hiệu quả và tiện lợi, mặc dù thuốc
chống đông kháng vitamin K dùng dài ngày đòi hỏi phải được theo dõi chặt
chẽ về tỷ lệ Prothrombin và/hoặc chỉ số INR để điều chỉnh liều lượng thuốc
sao cho INR phải trong phạm vi từ 2 – 3 đối với van động mạch chủ cơ học
và từ 2,5 – 3,5 đối van hai lá cơ học để đảm bảo an toàn cho người bệnh vì
nếu INR < 2 thì có nhiều nguy cơ hình thành huyết khối, gây kẹt van tim hoặc
tắc động mạch, còn nếu INR > 3,5 thì có nguy cơ gây tai biến chảy máu nhiều
hơn khiến cho người bệnh có thể tử vong hay tàn phế [8] [9] [18].
Chính vì vậy, nghiên cứu về độ ổn định trong tác dụng chống đông của
các loại thuốc kháng vitamin K trên người mang van cơ học là rất quan trọng
và cần thiết. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp người thày thuốc lựa chọn được
thuốc kháng vitamin K tối ưu trên người bệnh.

4
Ở Việt Nam, thuốc chống đông kháng vitamin K được sử dụng trong
nhiều bệnh Tim Mạch từ gần 25 năm nay. Thuốc được dùng chủ yếu là
acenocoumarol với biệt dược Sintrom và gần đây Coumadin với biệt dược
warfarin đã bắt đầu được một số thày thuốc sử dụng. Điều này khác với nhiều
nước trên thế giới khi mà cho đến nay người ta rất hạn chế sử dụng
acenocoumarol do nửa đời sống (half-live) của thuốc ngắn, tác động chống
đông máu của thuốc kém ổn định và các biến chứng do acenocoumarol dường
như xảy ra nhiều hơn. các nghiên cứu trong nước về tác dụng, độ ổn định và
an toàn của coumadin trên bệnh nhân mang van tim cơ học còn hạn chế [2]
[3].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu liều điều trị
coumadin ở bệnh nhân mang van tim nhân tạo tại Viện Tim mạch Việt
Nam từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2013” với mục tiêu là:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân
mang van tim nhân tạo.
2. Xác định liều điều trị coumadin trên bệnh nhân mang van tim
nhân tạo.
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K
Năm 1921, Frank Schofield, một bác sỹ thú y Canada, xác định rằng
gia súc sau khi ăn phải thức ăn ủ chua được làm từ cỏ ba lá ngọt đã bị rối loạn
đông máu.
Năm 1940 Karl Paul Link và cộng sự tại Đại học Wisconsin đã mô tả công
thức hóa học của coumarin là chất làm giảm prothrombin máu, gây nên những
rối loạn đông máu và đó cũng chính là chất gây rối loạn đông máu có trong
thành phần cây cỏ ngọt ba lá bị lên men thối. Sau đó họ tổng hợp ra 4-
hydroxycoumarin, đặt tên là dicoumarol và được cấp bằng sáng chế vào năm

1941 sau đó được sử dụng như một dược phẩm, sau đó một loạt những dẫn
xuất khác đã được tìm ra. Những chất quan trọng nhất được sử dụng rộng rãi
là: Ethyl biscoumacetat (Tromexan), Sodium warfarin (warfarin, Coumadin),
acenocoumarol (Sintrom). Tất cả những chất mày đều có dẫn xuất 4 –
hydroxycoumarin [6].
Công thức hóa học C
19
H
16
O
4
(RS)-4-hydroxy-3 - (3 - oxo-1-phenylbutyl) - 2 H - chromen-2-one
6
1.2. Cơ chế tác dụng
Coumadin ngăn cản sự tổng hợp prothrombin (yếu tố đông máu II),
proconvertin (yếu tố VII), yếu tố anti hemophilia B (yếu tố IX) và yếu tố
Stuart – Prower (yếu tố X) bằng cách ngăn cản sự hoạt động của Vitamin K
vốn cần thiết cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu này ở gan [14] .
1.3. Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ
Coumadin uống được hấp thu hoàn toàn. Tất cả các thuốc chống đông
nhóm coumadin đều liên kết mạnh vớ protein huyết tương 98 – 99%.
Nửa đời thải trừ 22 – 35 giờ, chủ yếu qua thận sau khi chuyển hóa ở
gan bởi cytochromn P
450
.
Khởi đầu tác dụng chống đông của coumadin thì từ từ và liên quan đến
thời gian bán hủy của các yếu tố tiền đông máu đã được tổng hợp ở dạng hoạt
hóa. Bên canh ức chế sự hình thành các yếu tố đông máu II, VII, IX, X được
hoạt hóa, coumadin cũng ức chế sự tạo thành hai chất chống đông phụ thuộc
vitamin K khác là Protein C và Protein S, điều này có thể gây ra tình trạng

tăng đông tạm thời trước khi đạt được tác dụng chống đông hoàn toàn [14]
[15].
1.4. Xét nghiệm theo dõi khi điều trị bằng coumadin
Hiện nay có xét nghiệm tỷ lệ prothrombin và tỷ số chuẩn hóa quốc tế
International Normalized Ratio (INR)
Thời gian Quick của người bệnh
INR = = PTR
(ISI)
Thời gian Quick chuẩn
PT = thời gian Quick
PTR = tỷ số giữa thời gian Quick của người bệnh chia cho thời gian
Quick chuẩn.
7
ISI là chỉ số độ nhạy quốc tế (của thromboplastin được dùng so với
thromboplastin chuẩn quy chiếu quốc tế). Như vậy ISI của mẫu theo định
nghĩa bằng 1.
INR của người bình thường < 1,2. Nếu INR > 5: Nguy cơ chảy máu
mạnh [2].
1.5. Sự khác nhau về tính nhạy cảm
Việc tìm ra liều coumadin thích hợp là một thách thức, một phần là do
đáp ứng của bệnh nhân khác nhau và mức độ liều cần để đạt được INR mục
tiêu cũng khác nhau ngay trên cùng một bệnh nhân. Góp phần vào sự biến
thiên này là do sự đa dạng của enzyme chuyển hóa cytochrome P450 (CYP)
2C9, chất chịu trách nhiệm chính trong việc chuyển hóa coumadin và do sự
đa dạng của vitamin K epoxide reductase, enzyme mục tiêu của coumadin. Có
sự khác nhau rất lớn của từng cá thể về tính nhạy cảm của các thuốc thuộc
nhóm coumadin. Sự khác nhau này do nhiều yếu tố: Sự hấp thu ở ruột, vân
chuyển và chuyển hóa thuốc, chế độ ăn và tính di truyền [6].
1.6. Sự tương tác thuốc
Do quá trình chuyển hóa phức tạp cũng như khoảng điều trị hẹp nên

vấn đề tương tác thuốc với coumadin thường xảy ra và rất có ý nghĩa lâm
sàng. Phần lớn các tương tác thuốc xảy ra liên quan đến giai đoạn chuyển hóa
CYP.
Có lẽ không có một nhóm thuốc nào lại bị phụ thuộc vào sự tương tác
thuốc như các thuốc nhóm coumadin. Tất cả các thuốc làm tăng hoạt tính hệ
enzyme microsome ở gan đều làm giảm hiệu quả của thuốc nhóm coumadin
và ngược lại. Một kiểu tương tác của sự tương tác thuốc là có một số thuốc
chiếm chỗ các coumadin từ vị trí kết hợp với protein huyết tương và làm tăng
hiệu quả của thuốc.
8
Những thuốc kháng sinh diệt hoặc làm giảm vi khuẩn chí ở ruột cũng làm
tăng hiệu quả của thuốc.
Thức ăn và dưỡng chất cũng có thể thay đổi INR. Những thức ăn làm
tăng INR bao gồm dầu cá, quả xoài, nước ép nho, nước quýt…. Những thức
ăn và dưỡng chất làm giảm INR bao gồm những thức ăn có chứa hàm lượng
vitamin K cao, sữa, đậu nành, nhân sâm, rong biển….
Ngoài ra còn có những sự tương tác khác mà cơ chế chưa được biết rõ
đến hiệu quả của thuốc [6][9].
TƯƠNG TÁC THUỐC LÀM GIẢM INR [9][19]
KHĂ NĂNG
TƯƠNG TÁC
THUỐC KHÁNG
SINH
THUỐC TIM
MẠCH
THUỐC KHÁNG
VIÊM
THUỐC HƯỚNG
TÂM THẦN
Khả năng cao Ciprofloxacin

Cotrimoxazole
Erythromycin
Fluconazole
Isoniazid
Metronidazole
Miconazole
Voriconazole
Griseofulvin
Nafcillin
Ribavirin
Rifampin
Amiodarone
Diltiazem
Fenofibrate
Propafenone
Propranolol
Cholestyramine
Piroxicam Alcohol (nếu có bệnh
gan)
Citalopram
Sertraline
Barbiturate
Carbamazepin
Có khả năng Amoxicillin/
Clavulanate
Azithromycin
Clarithromycin
Itraconazole
Levofloxacin
Ritonavir

Tetracycline
Dicloxacillin/
Ritonavir
Aspirin
Fluvastatin
Quinidine
Simvastatin
Bosentan
Acetaminophen
Aspirin
Celecoxip
Dextropropoxyphene
Interferon
Tramadol
Azathioprine
Disulfiram
Fluvoxamine
Phenitoin (sau đó làm
giảm INR)
Chlordiazepoxide
1.7. Độc tính
9
Độc tính chính là thuốc gây nên chảy máu khi dùng quá liều. Biểu hiện
xuất huyết có thể biểu hiện bằng nhiều hình thức khác nhau như: Bầm máu, tụ
máu tự phát dưới da, đám, mảng xuất huyết dưới da, chảy máu tự phát hay do
những tổn thương mới hoặc cũ ở miêm mạc như chảy máu chân răng, niêm
mạc miệng, xuất huyết tiêu hóa. Xuất huyết đe dọa tính mạng cũng có thể gặp
khi xuất huyết não, màng não…
Thuốc không ảnh hưởng đến chức năng gan, thận.
Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra là các rối loạn dạ dày, ruột (chán

ăn, buồn nôn, ỉa chảy…), những phản ứng dị ứng ngoài da (đỏ da, phát ban
sẩn ngứa…) [9].
1.8. Chất giải độc đặc hiệu
Chất giải độc hiệu quả nhất khi dùng quá liều là dùng vitamin K, có thể
dùng đường uống, tiêm tĩnh mạch, trong trường hợp có xuất huyết nặng
truyền thêm huyết tương tươi đông lạnh để bổ sung thêm các yếu tố đông máu
cũng được đề nghị.
1.9. Chỉ định sử dụng và thuốc kháng đông và mức INR cần đạt được [9]
[19]
CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ
KHUYẾN CÁO
MỨC INR CẦN ĐẠT
Phòng ngừa đột quỵ
trong rung nhĩ
Loại Ia INR: 2,0-3,0
Sau nhồi máu cơ tim Loại Ib Có kèm Aspirin: 75-81 mg
INR: 2,0-2,5
Huyết khối tĩnh
mạch sâu/ Thuyên
tắc phổi
Loại Ia INR: 2,5-3,5
Van nhân tạo cơ học Loại Ib Van động mạch chủ: INR: 2,0-
3,0
Van hai lá: INR: 2,5-3,5
Van bi lồng các vị trí INR: 2,5-
3,5
Van hai lá sinh học INR: 2,0-3,0
trong 3 tháng đầu tiên.
Huyết khối trong
buồng thất trái

Loại IIa INR: 2,0-3,0 trong ít nhất 3
tháng đến 1 năm
10
1.10. Tình hình nghiên cứu chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân
sau mổ thay van cơ học
Trong nước đã có một số tác giả nghiên cứu tác dụng của thuốc chống
đông kháng vitamin K trên bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học. Tác giả
Đỗ Quốc Hùng nghiên cứu cho thấy 24/30 (80%) bệnh nhân dùng coumadin
đạt được INR mục tiêu 2,0 – 3,5 trong khi đó chỉ có 33,3% số bệnh nhân dùng
Sintrom đạt được mục tiêu này [5].
Một nghiên cứu của Robert.A và cộng sự công bố năm 1968 về liều
khởi đầu coumadin và thời gian đạt tỷ lệ prothrombin mục tiêu dưới 35% cho
thấy. Với liều khởi đầu 1,5mg/kg cơ thể thì sau 1,1 ngày đạt mục tiêu điều trị;
với liều 15mg/ngày thì sau 2,7 ngày đạt mục tiêu điều trị; với liều 10mg/ngày
thì sau 5,2 ngày đạt mục tiêu điều trị [2]. Tuy nhiên nghiên cứu này áp dụng
trên nhóm đối tượng là người phương tây và việc xác định liều điều trị đạt
mục tiêu dựa vào tỷ lệ prothrombin chứ không phải xét nghiệm INR.
11
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học
đang điều trị tại Phòng C8 -Viện Tim mạch.
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ
Loại trừ những bệnh nhân
- Mang van tim nhân tạo sinh học.
- Thay van tim nhân tạo kết hợp với làm cầu nối chủ - vành.
- Các bệnh nhân mổ thay van “nóng”.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu: Bệnh nhân sau mổ thay van nhân tạo được dùng
thuốc chống đông coumadin sau mổ 12 giờ, điều chỉnh liều thuốc chống đông
đến khi đạt INR mục tiêu thì duy trì liều. Bệnh nhân sau khi ra viện được theo
dõi INR sau 1 tháng một lần trong 3 tháng liên tiếp để đánh giá hiệu quả của
thuốc và các biến cố về rối loạn đông máu do thuốc gây ra.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Bệnh phẩm
- Lấy máu tĩnh mạch bệnh nhân theo quy trình chuẩn làm xét nghiệm
INR của Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai: Lấy 5ml máu tĩnh mạch đựng
vào ống nghiệm có chứa citrate 3,8% và đo trên máy CA-1500 (sys mex).
2.2.3.2. Phương tiện dụng cụ
12
- Máy đo INR: CA-1500 SYS MEX
- Thuốc thử: Thromborel S có ISI = 1.09
- Ống nghiệm có chứa Citrate 3,8%
- Hồ sơ bệnh án.
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
2.2.4.1. Các thông số đánh giá về lâm sàng
* Trước mổ:
- Tiền sử tai biến mạch máu não.
- Tiền sử và hiện tại đang có các bệnh lý tắc động mạch ngoại vi do
huyết khối từ tim.
- Tiền sử xuất huyết tiêu hóa và loét dạ dày, tá tràng, tiền sử sản khoa
đối với phụ nữ.
- Mức độ suy tim trên lâm sàng.
- Các bệnh mạn tính khác: suy gan, thiếu nuôi dưỡng, ỉa chảy mạn,
giảm albumin máu, kém hấp thu.

- Chế độ điều trị trước mổ bằng các thuốc kháng sinh, tim mạch, chống
đông…
* Sau mổ:
- Mức độ suy tim.
- Số lượng van và vị trí được thay bằng van cơ học.
- Chế độ dùng các thuốc và các loại thực phẩm có thể ảnh hưởng đến
INR.
2.2.4.2. Các thông số đánh giá về cận lâm sàng
* Trước mổ:
- Điện tim đồ: Có rung nhĩ hay không có rung nhĩ.
13
- Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái, đường kính nhĩ trái, huyết khối
nhĩ trái, chênh áp qua van ba lá, áp lực động mạch phổi ước tính.
- Siêu âm mạch máu đối với các trường hợp có bệnh lý động mạch ngoại
vi do huyết khối từ tim.
- Chụp CT – Scanner sọ não đối với các trường hợp có tiền sử tai biến
mạch máu não.
- Xét nghiệm INR.
* Sau mổ:
- Điện tim đồ: Có rung nhĩ hay không có rung nhĩ.
- Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái, đường kính nhĩ trái, vị trí van
nhân tạo, chênh áp qua van, hở cạnh van, hở trung tâm, chênh áp qua van ba lá,
áp lực động mạch phổi ước tính.
- Siêu âm mạch máu đối với các trường hợp có bệnh lý động mạch ngoại
vi do huyết khối từ tim mới xuất hiện.
- Chụp CT – Scanner sọ não hoặc chụp MRI sọ não đối với các trường
hợp biến mạch máu não xuất hiện sau mổ.
2.2.4.3. Quy trình xét nghiệm INR và điều trị coumadin
* Tuần đầu sau mổ đến khi bệnh nhân ra viện:
- Bệnh nhân thay van tim cơ học sau mổ 12 giờ được tiến hành xét

nghiệm INR 12 giờ một lần, đến khi đạt INR mục tiêu thì xét nghiệm INR
mỗi 24 giờ một lần đến khi ra viện, đồng thời cho uống coumadin như sau:
NGÀY INR
LIỀU COUMADIN (mg)
Bệnh trên 50
tuổi
Bệnh nhân bằng và
dưới 50 tuổi
Ngày 1 Khởi đầu điều trị ở
INR nền
2,5 3,75
< 1,5 2.5 3,75
14
Ngày 2 1,5 – 1,9
2,0 – 2,5
> 2,5
2,0
1,25
Không
2,5
2,0
Không
Ngày 3
Cho mọi bệnh nhân
< 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 2,5
2,6 – 3,0
> 3,0
5

3,75
2,5
1,25
Không
Ngày 4
< 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 3,0
> 3,0
7,5
5
2,5
0 – 2,5
Ngày 5
< 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 3,0
> 3,0
7,5
5 – 7,5
2,5 - 5
0 – 2,5
Ngày 6
< 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 3,0
> 3,0
7,5 – 10
5 – 7,5
2,5 – 3,75

0 – 2,5
Ngày 7 trở đi Tăng hoặc giảm mỗi ngày từ 5% - 20% liều hiện dùng để
đạt INR mục tiêu.
15
- Xác định liều điều trị coumadin khi hai lần xét nghiệm liên tiếp cách
nhau 24 giờ INR vẫn đạt trong khoảng mục tiêu. Khi INR chưa đạt mục tiêu
bệnh nhân được phối hợp tiêm dưới da Lovenox 0,4 ml mỗi 12 giờ một bơm.
* Ba tháng đầu sau khi ra viện:
Ba tháng đầu sau khi ra viện bệnh nhân được xét nghiệm INR mỗi
tháng một lần hoặc bất kể khi nào nếu có biểu hiện xuất huyết bất thường và
điều chỉnh liều coumadin theo INR như sau:
- Nếu INR mục tiêu là từ 2,0 – 3,0: Áp dụng cho bệnh nhân sau thay
van động mạch chủ.
INR < 2,0 Tăng liều từ 10% - 15% liều hiện dùng
INR 2,0 – 3,0 Không thay đổi liều
INR 3,1 – 3,5 Giảm liều từ 5% - 10% liều hiện dùng
INR 3,6 – 4,0 Dừng 1 liều sau đó uống giảm từ 10% - 15% liều hiện dùng
INR > 4,0 Dừng uống coumadin và xét nghiệm INR hàng ngày đến
khi INR về mục tiêu uống giảm liều từ 10% - 20% liều
đang dùng.
- Nếu INR mục tiêu là từ 2,5 – 3,5: Áp dụng cho bệnh nhân thay van
hai lá và thay cả van động mạch chủ và van hai lá.
INR < 2,5 Tăng liều từ 10% - 15% liều hiện dùng
INR 2,5 – 3,5 Không thay đổi liều
INR 3,6 – 4,0 Giảm liều từ 5% - 10% liều hiện dùng
INR 4,1 – 5,0 Dừng 1 liều sau đó uống giảm từ 10% - 15% liều hiện dùng
INR > 5,0 Dừng uống coumadin và xét nghiệm INR hàng ngày đến
khi INR về mục tiêu uống giảm liều từ 10% - 20% liều
đang dùng.
16

* INR > 5: Trong mọi trường hợp INR > 5 bệnh nhân được nhập viện
theo dõi và chỉnh liều coumadin.
2.2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
Xét nghiệm INR
Thực hiện theo quy trình chuẩn của Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.6. Giải thích
Trước khi tiến hành nghiên cứu và trước khi ra viện bệnh nhân được:
- Giải thích về bệnh và lý do phải điều trị bằng coumadin, những lợi ích
và nguy cơ của việc điều trị coumadin.
- Giải thích tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và theo dõi bằng xét
nghiệm INR.
- Giải thích các loại thức ăn có chứa vitamin K có thể ảnh hưởng đến
hiệu quả của thuốc coumadin và điều quan trọng nhất liên quan đến chế độ ăn
là không được thay đổi chế độ ăn nhiều.
- Giải thích các dấu hiệu xuất huyết bất thường trong khi uống thuốc
coumadin và thái độ xử trí.
2.2.7. Chế độ ăn trong khi uống thuốc coumadin
- Trong thời gian nằm viện: Bệnh nhân được ăn chế độ ăn bệnh lý do
khoa dinh dưỡng cung cấp, không có các loại thực phẩm ảnh hưởng đến xét
nghiệm INR như: dầu cá, rau cải, quả xoài, nho, quýt, đậu nành, nhân sâm,
rong biển
- Sau khi ra viện: Bệnh nhân được hướng dẫn chế độ ăn ổn định, không
thay đổi chế độ ăn quá nhiều và không ăn các thực phẩm như: dầu cá, rau cải,
17
quả xoài, nho, quýt, đậu nành, nhân sâm, rong biển, sữa làm ảnh hưởng đến
INR.
2.2.8. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích.
- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện dự kiến 90 bệnh nhân: 30 bệnh nhân thay
van động mạch chủ, 30 bệnh nhân thay van hai lá, 30 bệnh nhân thay 2 van

đông mạch chủ và van hai lá.
2.2.9. Tính khả thi
- Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại
Phòng C8, Viện Tim Mạch Việt Nam trung bình mỗi ngày 2 bệnh nhân, một
tháng khoảng 50 bệnh nhân. Dự kiến sau 2 tháng thì thu thập được 90 bệnh
nhân; sau 5 tháng sẽ hoàn thành quá trình theo dõi bệnh nhân sau mổ 3 tháng.
- Phương tiện và vật liệu nghiên cứu: Kỹ thuật xét nghiệm INR đã
thành thường quy tại Bệnh viện Bạch Mai và đạt tiêu chuẩn quản lý chất
lượng ISO.
- Thuốc coumadin: Thuốc coumadin đã được cung cấp đầy đủ tại Khoa
Dược Bệnh viện Bạch Mai, các Nhà thuốc trong bệnh viện và đã được Bảo
hiểm y tế chi trả khi chỉ định dùng cho bệnh nhân.
2.2.10. Phương pháp xử lý số liệu
- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS
- Phân tích, tính toán liệu các giá trị trung bình, độ lệch, trung vị, giá trị
lớn nhất, nhỏ nhất, so sánh sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê giữa 2 biến (giá
trị p) bằng chương trình SPSS
- Thời gian tiến hành: từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013.
2.2.11. Đạo đức y học
18
- Các bệnh nhân và gia đình được thông báo ý nghĩa, sự cần thiết của
xét nghiệm và thuốc coumadin được tiến hành trong quá trình chẩn đoán và
điều trị.
- Các xét nghiệm và phương pháp điều trị chỉ được tiến hành khi có sự
đồng ý của bệnh nhân và gia đình.
19
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả nghiên cứu dự kiến được trình bày bằng những bảng biểu.
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân mang van tim cơ học theo giới, nhóm tuổi.

Nhóm tuổi Nam Nữ Cộng
N % n % n %
18 – 30
31 – 40
41 – 50
51 – 60
61 – 70
> =71
Cộng
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Địa dư N %
Thành thị đồng bằng
Nông thôn đồng bằng
Miền núi
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp N %
Công chức, viên chức và hưu trí
Công nhân và thợ thủ công
Nông dân và không có nghề
20
nghiệp ổn định
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo vị trí thay van cơ học
Vị trí van N %
Van động mạch chủ
Van hai lá
Cả hai van
21
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước khi mổ thay van
Đặc điểm lâm sàng N %
Rung nhĩ

Suy tim với EF < 40%
Suy tim với EF > 40%
Không có suy tim
Tiền sử tai biến mạch máu não
Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn
…
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau mổ thay van
Đặc điểm lâm sàng N %
Rung nhĩ
Suy tim với EF < 40%
Suy tim với EF > 40%
Không có suy tim
Tai biến mạch máu não
Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn
Hở cạnh van
Hở trung tâm
Tăng áp lực động mạch phổi
Hở van ba lá
…
Bảng 3.7: Số lần đo INR trong đợt điều trị để đạt INR mục tiêu
Số lần đo INR X ± Sd
Thay van động mạch chủ
Thay van hai lá
Thay hai van động mạch chủ và
van hai lá
Bảng 3.8: Số lần chỉnh liều coumadin trong đợt điều trị để đạt INR mục
têu
Số lần chỉnh liều coumadin X ± Sd
Thay van động mạch chủ
22

Thay van hai lá
Thay hai van động mạch chủ và
van hai lá
23
Bảng 3.9: Tỷ lệ INR trong khoảng mục tiêu so với tổng số số lần đo
INR mục tiêu Tổng số lần đo INR
Thay van động mạch chủ
Thay van hai lá
Thay hai van động mạch chủ và
van hai lá
Bảng 3.10: INR mục tiêu so với tổng số lần chỉnh liều coumadin
INR mục tiêu Tổng số lần chỉnh
liều coumadin
Thay van động mạch chủ
Thay van hai lá
Thay hai van động mạch chủ và
van hai lá
24
Bảng 3.11: Tỷ lệ số lần xét nghiệm INR so với lần chỉnh liều coumadin
Vị trí thay van Tổng số lần đo INR Tổng số lần
chỉnh liều
coumadin
Tỷ lệ % số
lần đo INR
phải chỉnh
liều
Thay van động mạch
chủ
Thay van hai lá
Thay hai van động

mạch chủ và van hai lá
Bảng 3.12: Ngày điều trị trung bình
Ngày điều trị
Vị trí
Thay van
X ± Sd
Thay van động mạch chủ
Thay van hai lá
Thay hai van động mạch chủ và
van hai lá
25