góp phần đánh giá kết quả mổ rò xoang lê bằng phương pháp bơm xanh-metylen xuôi dòng sau 2 năm

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

LU TH BCH NGC
GóP PHầN ĐáNH GIá KếT QUả Mổ Rò XOANG LÊ
BằNG PHƯƠNG PHáP BƠM XANH-METHYLEN XUÔI DòNG
SAU 2 NĂM TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2007 - 2013
H Ni 2013
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

LU TH BCH NGC
GóP PHầN ĐáNH GIá KếT QUả Mổ Rò XOANG LÊ
BằNG PHƯƠNG PHáP BƠM XANH-METHYLEN XUÔI DòNG SAU
2 NĂM TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2007 - 2013
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM TUN CNH
H Ni 2013
LI CM N
3
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành
tới PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh – Phó trưởng bộ môn Tai Mũi Họng trường
Đại học Y Hà Nội, nguyên là Trưởng khoa Phẫu thuật chỉnh hình , bệnh viện
Tai Mũi Họng Trung Ương, người Thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong
nghiên cứu khoa học, trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, bộ
môn Tai Mũi Họng, trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong
quá trình học tập, tiếp cận với nghiên cứu khoa học và hoàn thành đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập
thể các Bác sỹ, nhân viên của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo
điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện khoá luận.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè, những
người đã luôn ở bên tôi, chăm sóc, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống
cũng như trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2013
Sinh viên
Lưu Thị Bích Ngọc
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài: “Góp phần đánh giá kết quả mổ rò xoang lê
bằng phương pháp bơm xanh- methylen xuôi dòng sau 2 năm tại bệnh
viện TMH TW’’ là đề tài do bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố ở bất ký một công trình nào khác.

Tác giả luận văn
CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
5
BN: Bệnh nhân.
NS: Nội soi.
PP: Phương pháp.
PT: Phẫu thuật.
RXL: Rò xoang lê.
TK: Thần kinh.

TW: Trung ương.
SBA: Số bệnh nhân.
XM: Xanh methylen
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò xoang lê là một trong những bệnh lý thuộc nhóm bệnh nang và rò
mang bẩm sinh vùng cổ bên - những dị tật liên quan đến sự phát triển bất
thường của vùng mang trong thời kì phôi thai: từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 6,
mà đáng lẽ những di tích này phải biến mất trong thời kì bào thai.Bệnh lý
nang và rò mang đã bắt đầu được biết đến cách đây hơn 1 thế kỷ rưỡi,chính vì
thế nhóm bệnh lý này ngày càng được hiểu biết một cách sáng tỏ,cũng như
các biểu hiện của bệnh ngày càng đa dạng và phong phú hơn.
Ở các nước Âu Mỹ, đây là một bệnh lý rất hiếm gặp, trong đó rò xoang
lê chỉ chiếm một phần nhỏ: dưới 10% trong nhóm bệnh lý này,tuy nhiên đây
chỉ là những trường hợp bệnh được thông báo trên y văn thế giới.
Ở Việt Nam, trước đây rò xoang lê cũng chỉ được biết đến chung chung
trong số những bệnh rò nang và mang bẩm sinh vùng cổ.Hơn 30 năm trở lại
đây,với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật, rò xoang lê được phân định một
cách rõ ràng hơn không chỉ về nguồn gốc, bệnh học mà còn về các phương
pháp điều trị.Vũ Sản đã tổng kết trong 8 năm từ năm 1982 đến năm 1990 có
27 trường hợp rò xoang lê, chiếm 52% trong nhóm bệnh lý rò nang và mang
bẩm sinh vùng cổ bên[5].Tác giả Lê Minh Kỳ nghiên cứu từ 1/1996 đến
10/2000 có 56 trường hợp rò xoang lê,chiếm 73,68% [ 4].Đoàn Tiến Thành
cũng đã tổng kết được có 49 trường hợp bệnh nhân rò xoang lê từ 10/2008
đến 07/2010 tại Bệnh viện TMH TW [7].Điều đó chứng tỏ bệnh lý này ngày
7
càng được quan tâm.Rò xoang lê có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng,chẩn đoán
hay bị nhầm lẫn với một số bệnh lý vùng cổ khác.Bệnh nhân thường chủ
quan, đến khám muộn sau những lần chích rạch,khi đường rò đã viêm tấy
nhiều lần do không được điều trị tận gốc.Hơn nữa việc phẫu thuật lấy bỏ

đường rò là vô cùng phức tạp,tỷ lệ tái phát cũng như những biến chứng có thể
gặp phải còn khá cao nên yêu cầu phẫu thuật viên phải là người giàu kinh
nghiệm,có những hiểu biết vô cùng chính xác về bệnh.
Ngoài các triệu chứng lâm sàng,các kỹ thuật thăm dò, chẩn đoán hình
ảnh như: nội soi, siêu âm, x-quang có tiêm thuốc cản quang ngày càng được
ứng dụng nhiều trong chẩn đoán và điều trị bệnh.Trong đó nội soi hạ họng là
kỹ thuật thăm dò có giá trị chẩn đoán xác định.
Đã có rất nhiều phương pháp điều trị được nêu ra: bơm hóa chất ăn
mòn, chất gây xơ cứng vào đường rò nhưng hầu hết hiệu quả của các
phương pháp này không cao như phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đường
rò.Đây là phương pháp điều trị tốt,tuy nhiên có những đường rò nhỏ, xơ tắc
nhiều đoạn và đường đi rất khác nhau gây khó khăn trong việc lấy hết toàn bộ
ống rò, vì vậy vẫn có một tỷ lệ tái phát và biến chứng.Tỷ lệ tái phát này theo
Đoàn Tiến Thành nghiên cứu tại viện TMH TW năm 2010 là 18,37% [7].Các
bác sỹ chuyên ngành tai - mũi - họng, mong muốn tìm ra được các phương
pháp mới nhằm lấy bỏ hoàn toàn đường rò làm hạn chế tỷ lệ tái phát và biến
chứng một cách thấp nhất có thể.
Bằng cách sử dụng chất nhuộm màu xanh-methylen bơm từ miệng lỗ rò
ngoài da (bơm ngược dòng) hoặc bơm xuôi dòng từ miệng lỗ rò tại xoang lê
trước phẫu thuật,có thể giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng thấy và lấy bỏ hết
được đường rò.Phương pháp này đã được ứng dụng nhiều năm nay,tuy nhiên
tỷ lệ tái phát và biến chứng vẫn còn tồn tại.
8
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Góp phần đánh giá kết
quả mổ rò xoang lê bằng phương pháp bơm xanh-metylen xuôi dòng sau
2 năm’’ với hai mục tiêu như sau:
1.Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán rò xoang lê.
2.Góp phần đánh giá kết quả mổ rò xoang lê có bơm xanh-methylen
xuôi dòng.
CHƯƠNG1

TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1789 Heurezowski đã mô tả lần đầu tiên một trường hợp rò cổ
bên thấp.
Năm 1827 Von Baer mô tả các cung mang của người.
Năm 1832 Acherson là người đầu tiên cho rằng các rò cổ bên có liên
quan đến thời kỳ phát triển vùng mang.
Năm 1864 Heusinger đã đưa ra thuật ngữ rò khe mang.
Năm 1957 Davies đã mô tả đường đi của ống rò khe túi mang IV trên
lý thuyết [11].Nhưng cho đến năm 1973 Tucker mới là người đầu tiên mô tả
một trường hợp lâm sàng của dị tật này, đó là một đường rò xoang lê ở trên
một bệnh nhân bị áp-xe nhiều lần vùng cổ bên trái.Đến năm 1979 Taikan và
cộng sự đã báo cáo 7 trường hợp viêm tuyến giáp cấp do rò xoang lê và
khuyến cáo đối với những bệnh nhân này, cần phải khám hạ họng một cách
cẩn thận [14].
Đến năm 1981 Liston đã mô tả lại đường đi của ống rò túi mang
IV[13], dựa trên những hiểu biết về phôi thai học hiện đại,sơ đồ này đã được
nhiều tác giả chấp nhận.
9
Về nội soi xoang lê:
Ngay từ năm 1909, Chevelier-jackson đã sử dụng ống nội soi cứng có
nguồn sáng ở đầu để chẩn đoán các bệnh lý tai mũi họng, trong đó có chẩn
đoán rò xoang lê.
10
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1989 Vũ Sản đã đề cập đến vấn đề này và đã mô tả 27 trường hợp
rò xoang lê-một nghiên cứu về nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên trong
luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú[5].
Năm 1999 Nguyễn Hoài An và cộng sự đã nghiên cứu:''Một số nhận

xét qua 50 ca rò xoang lê'' đã đánh giá về lâm sàng và kết quả điều trị phẫu
thuật [1].
Năm 2002, Lê Minh Kỳ có những đóng góp quan trọng trong nghiên
cứu bệnh học và điều trị nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên, trong đó có
nghiên cứu về 56 trường hợp rò xoang lê [4].Ở đề tài này tác giả lại tìm
đường rò bằng phương pháp bơm thuốc cản quang ngược dòng qua một
cathete đặt vào lỗ rò, đa phần là không thấy đường rò.
Năm 2010 Đoàn Tiến Thành đã nghiên cứu về 49 trường hợp rò xoang
lê với đề tài: ''Rò xoang lê: đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh,
đối chiếu chẩn đoán với phẫu thuật''[7].
Và đến năm 2011 Hà Danh Đạo đã nghiên cứu 32 trường hợp rò xoang
lê trong đề tài tốt nghiệp thạc sĩ:''Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá giá trị
của phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đường rò xoang lê có bơm xanh-methylen
xuôi dòng''[2].Tuy nhiên thời gian theo dõi kết quả mổ RXL vẫn còn tương
đối ngắn, có ca chỉ đánh giá sau 2- 3 tháng sau mổ, nên tỷ lệ tái phát vẫn chưa
phản ánh chính xác con số thực tế
Tại Việt Nam,trước năm 2005 chủ yếu vẫn sử dụng ống soi cứng kiểu
Chevalier-Jackson trong nội soi hạ họng nói chung và rò xoang lê nói riêng.
Bệnh viện TMH Trung Ương đã sử dụng ống soi mềm trong nội soi hạ
họng và trong chẩn đoán các bệnh tai mũi họng bắt đầu từ năm 1997. Trong
đó ký thuật này được áp dụng trong chẩn đoán rò xoang lê bắt đầu được sử
dụng từ năm 2005.
11
1.2SƠ LƯỢC PHÁT TRIỂN PHÔI THAI HỌC VÙNG MANG.
1.2.1 Sự phát sinh và hình thành vùng mang.
Vào tuần thứ 3 của đời sống phôi thai,ba lá phôi: ngoại bì (lá phôi
ngoài), trung bì (lá phôi giữa),và nội bì (lá phôi trong) đã biệt hóa và tạo ra
mầm của nhiều cơ quan [3].
Khoảng cuối tuần thứ 4,các tế bào mào thần kinh (một phần do ngoại bì
tạo ra) đã di cư tới thành bên của ruột họng, đoạn đầu của ruột nguyên thủy và

là họng phôi.Ở đó chúng tạo thành một mô gọi là ngoại trung mô (trung mô
có nguồn gốc từ ngoại bì) rồi cùng trung mô phát sinh từ trung bì tăng sinh để
tạo ra những khối mô gọi là cung mang.Những khối này dài theo hướng lưng
bụng, lồi lên mặt ngoài phôi và được phủ bởi ngoại bì, đồng thời lồi vào họng
phôi, được phủ bởi nội bì.Mỗi bên phôi người có 6 cung mang, nhưng ngay
sau khi đươc tạo ra,cung mang V biến đi rất sớm, cung mang VI rất thô sơ
nên mặt ngoài phôi người trong những tuần 4-5-6 chỉ có 4 cung mang xuất
hiện rõ mỗi bên.
Hình 1.1. Phôi người tuần thứ 4 – 5 [16]
Chen vào giữa cung mang, ở mặt ngoài phôi, ngoại bì lõm vào trung
mô tạo thành các khe rãnh gọi là các túi mang ngoại bì hay khe mang.Ở mặt
12
họng phôi,nọi bì cũng lõm ra trung mô, tạo thành các khe rãnh gọi là túi mang
nội bì hay túi mang, ngăn cách các cung mang.Như vậy phôi người có 4 cung
mang và khe mang được đánh số thứ tự theo hướng đầu-đuôi phôi.
Vùng mang là vùng nằm chen giữa đầu và thân phôi, bao gồm cung
mang,khe mang và túi mang.Đây là nơi phát sinh ra các cơ quan quan trọng
của đầu-mặt-cổ ở người trưởng thành.
Tóm tắt sự phát triển, tạo cơ quan của các cung mang [12]
Cung mang Sụn Cơ Thần kinh
Cung
động
mạch
Cung mang I
Sụn Meckel
Xương hàn dưới
Xương búa
Xương đe
Cơ cắn
Dây thần kinh tam

thoa (V)
ĐM hàm
trong
Cung mang II
Sụn Reichert
Xương bàn đạp
Sừng bé xương móng
Các cơ mặt
Cơ trâm móng
Dây thần kinh
mặt(VII)
ĐM cơ
bàn đạp
Cung mang III
Thân và sừng lớn
xương móng
Cơ màn hầu
Cơ trâm móng
Dây thần kinh thiệt-
hầu ( IX)
ĐM cảnh
trong
Cung mang IV
Sụn giáp Các cơ họng
Cơ nhẫn giáp
Cơ nhẫn họng
Dây thần kinh phế-
vị (X)
(dây thanh quản
trên)

ĐM dưới
đòn phải
Quai động
mach chủ
Cung mang VI
Sụn nhẫn
Sụn phễu
Các cơ thanh
quản
Dây thần kinh phế-
vị(X)
(dây thần kinh quặt
ngược)
ĐM phổi
Tóm tắt sự phát triển, tạo cơ quan của các khe mang và túi mang:
Các khe mang Thứ tự Các túi mang
Ống tai ngoài I
Hòm nhĩ
Vòi Eustache
Xoang cổ II Hạnh nhân khẩu cái
III Tuyến ức
13
Tuyến cận giáp dưới
IV
Tuyến cận giáp trên
Thể mang cuối
Sự hoàn toàn biến mất của vùng mang:
Trong quá trình phát triển bình thường của cá thể người, sự hoàn toàn
biến mất của vùng mang là do:
Một số cấu trúc vùng này đã phát triển để tạo thành các cơ quan ở

người trưởng thành.
Các cấu trúc khác không tham gia vào sự tạo thành các cơ quan trưởng
thành (xoang cổ, các ống họng mang và các khe mang II,III,IV) sẽ bị thoái
hóa,lấp kín,tiêu biến đi và được thay thế bằng mô liên kết có nguồn gốc từ ngoại
trung mô và không để lại vết tích nào trong quá trình phát triển của cá thể.
Ngược lại, trong quá trình phát triển bất thường của cá thể,nếu còn sót
lại các di tích phôi thai của các cấu trúc vùng mang có thể gây ra những dị tật
bẩm sinh.
Ngày nay để giải thích có hay không sự phát sinh các dị tật bẩm sinh
ấy, có thể nghĩ đến sự phân tích hoạt động của các gene và của các yếu tố
tăng trưởng (growth factor).Tuy nhiên hoạt động này rất phức tạp và còn gặp
nhiều khó khăn trong nghiên cứu.
1.2.2 Sự phát triển các túi mang:
Túi mang I:
Đoạn gần họng phát triển thành ống họng-hòm nhĩ, về sau sẽ là vòi
Eustache ở trẻ em và người trưởng thành.Ở miệng ống thông với họng, biểu
mô nội bì tăng sinh rồi bị các tế bào trung mô xâm nhập,tới tháng thứ 5 của
bào thai,tế bào lympho xâm nhập vào trung mô để tạo thành hạnh nhân vòi.
14
Đoạn xa họng, giáp đáy khe mang I phình to tạo thành hòm nhĩ. Túi
mang I là túi mnag duy nhất còn tồn tại để tạo thành một khoang vĩnh viễn.
Túi mang II:
Đáy túi mang II thông với họng bởi ống họng mang II và sẽ tạo thành
hạnh nhân khẩu cái.
Túi mang III:[16]
Chia thành hai ngách lưng và bụng thông với họng bằng ống họng
mang III.Các ngách này tương ứng tạo ra mầm của tuyến cận giáp dưới và
mầm tuyến ức.Hai mầm này di cư cùng nhau xuống vùng cổ đang dài ra.Mầm
tuyến cận giáp dưới di cư xuống phía dưới bờ trên của mầm tuyến giáp và
đính và đó để tạo thành tuyến cận giáp dưới(mầm tuyến giáp phát sinh từ nội

bì sàn họng). Mầm tuyến ức di cư xa hơn, tới ngực rồi nằm phía sau xương ức
để tạo thành tuyến ức.
Túi mang IV:[16]
Túi mang IV cũng có hai ngách lưng và bụng thông với họng bằng ống
họng mang IV. Ngách lưng sẽ biệt hóa thành mầm tuyến cận giáp trên, di
chuyển đến mặt lưng của thùy giáp tương ứng.Những tuyến cận giáp xuất
phát từ túi mang III đi xuống phía dưới cùng với tuyến ức nên có vị trí thấp
hơn so với các tuyến cận giáp phát sinh từ túi mang IV.
1.3MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ NGUỒN GỐC PHÔI THAI
CỦA XOANG LÊ.
1.3.1 Một số đặc điểm giải phẫu
Ở hai bên của lỗ vào thanh quản có 2 hố nhỏ nằm giữa nếp phễu-sụn
nắp ở trong,sụn giáp và màng giáp móng ở ngoài, gọi là xoang lê.Đây là vùng
15
khó xác dịnh giới hạn, ở vào khoảng giữa của máng thanh quản - thanh
hầu,màng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản [6],[23].
Khái quát có thể hình tượng xoang lê như 1 hình tháp tam giác có:
- Đỉnh phía dưới bị cắt cụt
- Đáy hướng lên trên và mở rộng
- Mặt sau mở ra phía sau, thông với họng.
Và được giới hạn bởi:
Giới hạn trên: Bờ dưới của nếp hầu-sụn nắp thanh môn,nếp này đánh
dấu phần miệng của hầu chuyển sang phần thanh hầu,đi từ sừng lớn xương
móng đến bờ ngoài của sụn nắp,ở vị trí giữa 2/3 trên và 1/3 dưới.
Giới hạn dưới: rất khó phân biệt,là bờ dưới nếp nhẫn hầu của Betz,đây
là nếp niêm mạc nằm ngang,bên cạnh bờ trên sụn nhẫn,đi từ mặt bên của hầu
(về phía dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn.Nếp này nhìn rõ nhiều hay ít thùy
thuộc vào sự phát triển của các bó cơ dưới niêm mạc.Bên dưới nếp này,niêm
mạc xoang lê chỉ còn là một rãnh nông,gọi là rãnh sụn nhẫn,nằm phía dưới
của bờ dưới sụn nhẫn,liên tiếp với miệng thực quản.

16
Hình 1.2. Xoang lê nhìn từ phía sau [25]
1. Thành trong xoang lê
2. Cơ trâm hầu
3. Phần màng
4. Phần sụn
5. Bờ trước xoang lê
6. Đáy xoang lê
7. Cơ nhẫn phễu bên
8. Cơ nhẫn phễu sau
Hình 1.3Vị trí và giới hạn xoang lê [25]
Hai xoang lê trái và phải không hoàn toàn giống nhau,đa số bên trái
nhìn rõ và rộng hơn bên phải [8].
Thành ngoài gồm:
Phần trên là màng giáp móng ở ½ sau.
Phần dưới là cánh sụn giáp.
Hình chiếu của xoang lê lên sụn giáp ở ½ sau của cánh sụn.Bờ dưới
nghiêng xuống dưới và ra sau, tương ứng với khoảng giữa cơ nhẫn phễu bên
và cơ nhẫn giáp,chiếu đúng lên 2/3 trên cánh sụn giáp.
Mạch máu và thần kinh thanh quản trên đi xuyên qua màng giáp
móng,hoặc rất ở phía trước,hoặc như ở góc trước xoang lê,ngang tầm bờ trên
sụn giáp, hoặc ra phía sau,ở ½ sau của màng giáp móng. Nhiều khi dây thần
kinh thanh quản trên đội niêm mạc của thành ngoài xoang lê tạo nên một cung
17
chếch vào trong,gọi là nếp thanh quản của Hyrtl.Trong nếp này có động mạch
và thần kinh thanh quản trên.
Thành trong: hẹp hơn thành ngoài,hình dáng phức tạp và không đều.
Bờ trước xoang lê:gần như thẳng đứng,nhưng vẫn giữ được một khoảng
với góc giáp - thanh quản,làm tách rời nó với các thành phần mạch máu.
Xoang lê được chia làm 2 tầng,tầng trên là tầng màng,tương ứng với

màng giáp móng ở bên ngoài,thành của tiền đình thanh quản ở phía bên
trong,phần này mở rộng ra phía sau.Tầng dưới là tầng sụn, tương ứng với các
cánh sụn giáp ở bên ngoài và hệ thống nhẫn-phễu ở bên trong.Phần miệng này
chỉ mở ra khi phát âm,hẹp dần từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong để
nối tiếp với miệng thực quản.Hai phần này phân cách nhau bởi nếp thanh
quản của Hirtl.
1.3.2 Nguồn gốc phôi thai của xoang lê
Đây là vấn đề còn nhiều tranh luận và bàn cãi, xong có 2 ý kiến khác
nhau như sau:
Từ túi mang IV: Ý kiến này dựa vào vị trí của xoang lê nằm sát thanh
quản,phía sau cánh sụn giáp.Đoạn trên cánh sụn giáp có nguồn gốc từ trung
mô của cung mang thứ IV, còn đoạn dưới sụn giáp,dây chằng nhẫn-giáp và
sụn nhẫn có nguồn gốc từ trung mô cung mang thứ VI [24].
Từ túi mang III và IV: Dựa vào quan hệ vị trí giữa 2 phần của xoang lê
với các cơ quan xung quanh [23],mà hiện nay được nhiều tác giả chấp
nhận.Phần trên của xoang lê có nguồn gốc từ túi mang III,trong khi đó phần
thấp của xoang lê-nằm bên dưới dây thần kinh thanh quản trên,lại có nguồn
gốc từ túi mang IV.
1.4HÌNH THÁI VÀ CẤU TRÚC RÒ XOANG LÊ
1.4.1 Đường đi của ống rò xoang lê
18
- Rò túi mang III: Ống rò túi mang III được xem là vết tích còn sót lại
của ống họng-ức hay ống họng-mang III.Ống rò túi mang III xuất phát từ
phần cao của xoang lê,xuyên qua màng giáp móng,vòng phía sau động mạch
cảnh trong để xuống phần thấp của cổ,đường rò này nằm phía trên dây thần
kinh thanh quản trên và dây thần kinh XII.
1. Ống rò
2. Màng giáp móng
3. Động mạch cảnh
Hình 1.4 Đường đi ống rò túi mang III

- Rò túi mang IV: Hiện có 3 giả thuyết về đường rò túi mang này.
+ Davies(1957)[11] đã đưa ra một sơ đồ lý thuyết đường đi của ống túi
rò.Ở bên phải nó đi từ mặt trước động mạch dưới đòn,luồn xuống bờ dưới rồi
quặt ngược ở phía sau động mạch này.Ởbên trái, từ mặt trước quai động mạch
chủ, nó luồn xuống bờ dưới,rồi vòng lên ở mặt sau,đi lên phía trên sụn giáp để
tận hết ở xoang lê.
19
Hình 1.5 Đường đi của rò túi
mang IV theo Davies [11]
Hình 1.6. Đường đi của rò túi mang
IV theo Turker [22]
+ Tucker [22]: ống rò xoang lê đi từ dưới sụn giáp, sụn nhẫn,ở bên dưới
dây chằng XI và ra khỏi xoang lê qua màng giáp-nhẫn.
Hình 1.7. Đường đi ống rò túi mang IV theo Liston [13]
+ Liston [13]: ống rò đi bắt đầu từ vùng đáy xoang lê,sau khi đi ra ở
phái dưới cơ nhẫn giáp,ống rò tiếp tục đi xuống dưới,bên ngoài khí quản và
dây thần kinh quặt ngược.Ở bên trái,đường rò tiếp tục đi xuống phía ngực,từ
mặt sau nó luồn xuống phía dưới bờ dưới rồi quặt lên ở mặt trước quai động
mạch chủ.Ở bên phải, nó từ mặt sau,luồn xuống bờ dưới rồi quặt lên ở mặt
trước động mạch dưới đòn phải.Đây là sơ đồ được nhiều tác giả chấp nhận.
20
1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,NỘI SOI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RÒ
XOANG LÊ.
1.5.1 Đặc điểm lâm sàng rò xoang lê.
Các triệu chứng của rò xoang lê xuất hiện tự phát.
Vị trí: một khối viêm xuất hiện vùng cổ bên thấp,dọc theo bờ cơ ức
đòn chũm,thường là phía bên trái,ngang với thùy tuyến giáp.
Khối viêm có thể khu trú hoặc lan tỏa dưới dạng đóng bánh vùng cổ,tái
phát nhiều lần với các đợt nhiễm trùng.Bệnh nhân thường đến viện vào giai
đoạn nhiễm trùng, thời điểm này có các triệu chứng xuất hiện như:

* Cơ năng:
- Sốt(nhiệt độ cao hay thấp tùy vào mức độ và tình trạng nung mủ sâu)
- Đau cổ, quay cổ hạn chế kèm theo nuốt khó,nuốt đau.
- Khó thở đôi khi gặp ở trẻ em.
* Thực thể :
- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, môi khô, lưỡi bẩn…( hiếm gặp)
- Có thể sưng tấy vùng máng cảnh thấp hoặc hình thành ổ ap-xe vỡ mủ
- Có thể thấy lỗ rò ra ngoài da,vị trí ở trước cơ ức đòn chũm vùng cổ
thấp,miệng lỗ rò chảy dịch hoặc mủ.
Khi được điều trị bằng kháng sinh hoặc chích rạch ổ áp-xe,các triệu
chứng toàn thân mất đi,chỉ thấy ở vùng bên cổ thấp có khối sẹo xơ,hoặc có lỗ
rò ra ngoài da,có thể chảy dịch và nước uống.
1.5.2 Xét nghiệm cận lâm sàng.
* Phim X-quang cổ thẳng và nghiêng được thực hiện trong giai đoạn
viêm tấy hoặc áp-xe vùng cổ bên.Trên phim cho thấy hình ảnh khối viêm hay
áp-xe,đôi khi cho thấy sự đẩy lệch thanh-khí quản,thậm chí là sự chèn ép của
trục khí quản.Ngoài ra phim có thể giúp loại trừ các trường hợp dị vật thực
quản cổ gây áp-xe.
21
Việc chụp đường rò trực tiếp bằng bơm thuốc cản quang có giá trị trong
việc xác định đường đi ống rò.Ở một số trường hợp,phim còn cho phép hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị ngoại khoa.
*Siêu âm trong giai đoạn viêm nhiễm cho phép xác định vị trí của khối
viêm so với tuyến giáp,biểu hiện bằng một vùng giảm âm,tương ứng với nang
ống rò giãn rộng do áp-xe hóa.Tuy nhiên nó ko mang tính đặc hiệu cho chẩn
đoán.
*CT-Scanner cho giá tri như siêu âm,nhưng đây là một xét nghiệm tốn
kém mà không chẩn đoán được về đường rò.
*Nội soi hạ họng là một thăm dò quan trọng,có giá trị trong chẩn
đoán,nhằm phát hiện lỗ rò ở phần đáy xoang lê.Hiện nay áp dụng hai phương

pháp là nội soi ống cứng và ống mềm.
- Nội soi ống cứng: Được chỉ định cho hầu hết các trường hợp nghi ngờ
xoang lê, trừ những bệnh nhân có dị tật giải phẫu hàm miệng,dị tật đốt sống
cổ làm bệnh nhân khó há miệng,hoặc không thể nằm được ở tư thế đầu ngửa
tối đa.Đầu soi ống cứng sẽ làm căng đáy xoang lê giúp phát hiện lỗ rò dễ dàng
hơn.
- Nội soi ống mềm: Đây là loại nội soi có quy trình kỹ thuật tiện lợi
hơn.Tuy nhiên chỉ định áp dụng nội soi ống mềm hạn chế hơn(không áp dụng
được cho trẻ và các bệnh nhân không làm được nghiệm pháp Valsalva).
1.5.3 Chẩn đoán rò xoang lê.
1.5.3.1Chẩn đoán xác định:
- Tiền sử viêm tấy hoặc áp-xe cổ bên một hay nhiều đợt.
- Lâm sàng:
+ Trong giai đoạn viêm nhiễm:cơ năng và thực thể ( như đã mô tả ở trên).
+ Ngoài giai đoạn viêm nhiễm: có lỗ rò hoặc sẹo xơ ở vùng cổ bên dọc
cơ ức đòn chũm.
22
- Cận lâm sàng: Có lỗ rò ở vùng xoang lê phát hiện bằng nội soi-đây là
tiêu chuẩn quyết định chẩn đoán.
- Khi phẫu thuật thấy ống rò đi từ phần dưới cổ bên tận hết ở đáy xoang lê.
1.5.3.2Chẩn đoán phân biệt: nội soi hạ họng không thấy lỗ rò xoang lê.
- Viêm tuyến giáp cấp.
- Áp-xe tuyến giáp cấp.
- Các viêm tấy, áp-xe cổ bên khác.
- Rò túi mang II.
1.5.4 Điều trị.
Có nhiều phương pháp điều trị được đưa ra trước đó như: bơm hóa chất
ăn mòn,chất gây xơ cứng đường rò,bít lấp lỗ rò xoang lê bằng đốt điện qua
nội soi nhưng còn hạn chế.Hầu hết các tác giả cho rằng phẫu thuật lấy bỏ
đường rò là phương pháp điều trị tối ưu nhất [17].

Mục đích của phẫu thuật: là lấy bỏ toàn bộ đường rò, tránh tái phát và
gây biến chứng.
Phương pháp:
- Phẫu thuật vùng cổ bên kết hợp nội soi xoang lê để định vị lỗ rò,kẹp
và thắt lại.
- Sửdụng chất nhuộm màu như : Methylthionium chloride( Xanh-
methylen) bơm vào 1 đầu của đường rò để rò đường đi tạo điều kiện thuận lợi
cho phẫu thuật.
1.5.5 Biến chứng.
- Tụ máu vết mổ: Thường xảy ra vào ngày đầu tiên sau mổ,nếu khối to
có thể chèn vào trục khí quản gây khó thở,cần phải mở kiểm tra,cầm máu,đặt
dẫn lưu và băng ép.
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Tổn thương dây thanh quản quặt ngược,thần kinh thanh quản trên.
23
- Thủng xoang lê
- Tái phát sau mổ: có ít nhất 1 lần viêm tấy lại vùng bên cổ không do
nguyên nhân nào khác,hoặc xuất hiện lỗ rò mới.
1.6 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ ỨNG DỤNG CỦA XANH-METHYLEN
TRONG PHẪU THUẬT RÒ XOANG LÊ.
1.6.1 Một số đặc điểm dược lý của xanh-methylen.[9]
- Methylthioninium chloride là tên quốc tế của Xanh-methylen
(XM).Xanh-methylen được dùng trong điều trị methemoglobin huyết do
thuốc hoặc không rõ nguyên nhân.XM được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa
và được thải trừ qua mật và nước tiểu.Ngoài ra XM còn dùng để sát khuẩn
ngoài da do thuốc có liên kết không phục hồi với acid nuceic của virus và phá
vỡ phân tử của virus khi tiếp xúc với ánh sáng,bên cạnh đó là tác dụng giảm
đau.Một ứng dụng không thể thiếu được của XM là được ứng dụng trong
thuốc nhuộm các mô trong một số thao tác chẩn đoán và điều trị bệnh như
nhuộm soi,xác định đường rò…

- Dạng thuốc và hàm lượng: viên nén 55mg,65mg.Thuốc tiêm 10m/ml
(1ml,10ml); dung dịch dùng ngoài 1% hoặc dung dịch Milian gồm (xanh-
methylen 1g,tím gentian 1g,rivanol 1g,ethanol 70% 10g,nước cất vừa đủ
100g) thường được dùng trong da liễu.
- Nhờ đặc tính nhuộm và bắt màu các mô mà dung dịch XM 1% được
dùng trong thăm dò các cấu trúc dạng ống của cơ thể như: xác định đường
rò,thăm dò sự lưu thông hay chít hẹp trước hoặc sau một can thiệp ngoại khoa
ở ống thận,niệu quản,vòi tử cung hay đường rò từ các xoang đi ra ngoài cơ
thể.
- Tác dụng phụ không mong muốn: Tiêu hóa( đau bụng,buồn
nôn,nôn).Thần kinh TW( chóng mặt, đau đầu,sốt).Tim mạch (hạ huyết áp,đau
24
vùng trước tim).Tiết niệu(kích ứng bàng quang).Da( có màu xanh).Máu (tan
máu nhẹ,tăng bilirubin kèm thiếu máu).
1.6.2 Ứng dụng của xanh-methylen trong phẫu thuật rò xoang lê.
- Mục đích sử dụng xanh-methylen: Lợi dụng tính chất hóa học của
xanh-methylen là có màu xanh và có tính chất ngấm vào các mô,tế bào không
hồi phục, các phẫu thuật viên bằng việc bơm XM vào xoang lê mà từ đó xác
định được được một phần hay toàn bộ đường rò.Việc tìm được chính xác
miệng lỗ rò tại xoang lê và đường đi của nó là một yếu tố vô cùng quan trọng
trong phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò.
- Đa phần các loại rò xoang lê chủ yếu là rò tịt (không có lỗ rò ra đến
ngoài da),một số ít các trường hợp mới xuất hiện chảy mủ,dịch qua miệng lỗ
rò (tức là có đường rò nối thông từ xoang lê ra đến ngoài).Ống rò đôi khi
nhỏ,bị xơ tắc nhiều đoạn,lộ trình lại thay đổi rất khác nhau,đi qua những cấu
trúc quan trong vùng cổ.Vì vậy theo lý thuyết thường áp dụng phương pháp
bơm XM xuôi dòng (bơm từ miệng lỗ rò ở đáy xoang lê) hơn là bắt đầu bơm
từ miệng lỗ rò ngoài da (bơm ngược dòng).
- Cách thức: Bơm XM 1% khoảng 1ml vào đường rò.Mức độ lưu dung
dịch vào ống rò tùy vào tình trạng chít hẹp hay lưu thông của đường rò.Thành

công của phương pháp này được đánh giá khi thuốc chỉ cần đi được một đoạn
1-2cm tính từ miệng lỗ rò.Một số trường hợp thấy thuốc đọng ở các ổ
viêm,điều này không những giúp sát khuẩn,giảm đau tại ổ viêm mà còn giúp
khu trú,xác định được vị trí các ổ viêm.Ngoài ra còn có thể thấy thuốc chảy ra
ngoài da,đó là những trường hợp mà xuất hiện một đường thông hoàn toàn từ
đáy xoang lê ra ngoài.
- Với nồng độ thấp được sử dụng như trên thì hoàn toàn có thể yên tâm
rằng hầu như không có tác dụng không mong muốn của loại dung dịch này
25
CHƯƠNG2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Gồm bệnh nhân rò xoang lê được chẩn đoán xác định và được
phẫu thuật lấy bỏ đường rò xoang lê có bơm xanh-methylen xuôi dòng tại
BV TMH TW.
- Thời gian : từ 05/2007 đến 10/2011.
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn được thống nhất như sau:
- Được chẩn đoán xác định rò xoang lê bằng lâm sàng và nội soi.
- Được phẫu thuật lấy bỏ đường rò bằng phương pháp bơm xanh-
methylen xuôi dòng.
- Có hồ sơ, bệnh án đầy đủ theo mẫu nghiên cứu.
- Được khám,kiểm tra,theo dõi hay tự phát hiện ra các triệu chứng tái
phát của bệnh sau phẫu thuật.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các loại rò khác không phải rò xoang lê.
- Bệnh nhân được chẩn đoán rò xoang lê nhưng chưa được phẫu thuật
hoặc không phải phẫu thuật nhờ phương pháp bơm xanh-methylen xuôi dòng.
- Bệnh nhân không được theo dõi.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.