mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em dưới 15 tuổi

Bộ giáo dục đào tạoBộ y tế Bé y tÕ
Trường đại học y Hà Nội
cung đình hoàn
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng
vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính
ở trẻ em dưới 15 tuổi
Chuyên ngành: TAI MÒI HỌNG
Mã sè: 3.01.53
luận văn thạc sĩ y học
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM TRẦN ANH
HÀ NỘI - 2010
ĐẶT VẤN ĐỀ
Danh từ viêm tai giữa mạn bao gồm để chỉ cả hai loại bệnh tích ở hòm
tai và xương chũm. Các nhà tai học trên thế giới đều thống nhất sử dụng
thuật ngữ viêm tai giữa mạn ( Chronic Otitis Media ) cho cả hai loại bệnh
tích này.
- Viêm tai giữa mạn là một bệnh thường gặp. Theo thống kê của tổ chức
y tế thế giới hiện nay có khoảng 2 – 5% dân số mắc bệnh này. ở Việt
Nam theo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ viêm tai giữa mạn ở các tỉnh vùng
núi phía Bắc là 5%.
- Viờm tai giữa mạn không những làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng
tới khả năng lao động và học tập mà còn có thể gây nên những biến
chứng nguy hiểm và có thể dẫn tới tử vong.
- Có nhiều cách phân loại viêm tai giữa mạn trên thế giới hiện nay. Tuy
nhiên thời gian gần đây có một số tác giả chia viêm tai giữa mạn có lỗ
thủng màng nhĩ thành 2 loại là: viêm tai nguy hiểm và viêm tai không
nguy hiểm.
- Vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt có thể có nhiều loại khác nhau.
Chúng ta đều biết rằng vi khuẩn luôn thay đổi về sự nhạy cảm của chúng
với thuốc kháng sinh cũng như vai trò gây bệnh. Tuy vấn đề vi khuẩn

kháng thuốc đó được đề cập đến rất nhiều, song bao giờ nó cũng là vấn đề
thời sự đáng chú ý trong việc điều trị các nhiễm khuẩn của tai mũi họng.
- Từ những năm 60 của thế kỷ trước, ở Việt Nam đú cú những nghiên
cứu về vi khuẩn tai giữa và tác dụng của kháng sinh trong điều trị của
Ngô Văn Phan và Ngô Mạnh Sơn. Tiếp đó là những nghiên cứu của Phạm
Kim Loan và Hoàng Thu Thuỷ của Nhan Trừng Sơn và Nguyễn Hoàng
Sơn, Nguyễn Hữu Khôi về tình hình vi khuẩn trong tai mũi họng những
năm 80 và 90 của thế kỷ XX.
- Gần đõy nhất có nghiên cứu lõm sàng, vi khuẩn trong viêm tai giữa
mạn tớnh ở trẻ em và vấn đề kháng sinh tại viện TMH Trung ương của
Đinh Thị Thu Hương vào năm 2001.
- Hiện nay trên thị trường thuốc kháng sinh có rất nhiều loại, thêm vào
đó việc sử dụng thuốc kháng sinh tuỳ tiện, không đúng cách theo thói
2
quen của nhân dân đã gây nên tình trạng kháng thuốc của nhiều loại vi
khuẩn. Chính vì vậy việc tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt là
việc rất quan trọng và cần thiết, nó giỳp cho chúng ta xác định được tính
nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn từ đó giúp cho việc lựa chọn một
kháng sinh đúng và phù hợp để điều trị VTGmt đạt kết quả tốt nhất.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai giữa mạn tính ở
trẻ em dưới 15tuổi.
- Định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong VTGmt trẻ em dưới
15 tuổi.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TAI GIỮA
Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm. Nó là
một phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi

(hình 1)
Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi vì vậy bệnh lý
của tai, mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau
Hình 1: Sơ đồ mòi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm
( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 )
1.1.1.Các thành của hòm nhĩ :
Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành:
1.1.1.1. Thành ngoài hay thành màng
4
Häng mòi
X ¬ng chòm
Tai gi÷a
Mòi
X ¬ng khÈu c¸i
Vßi nhÜ
- Thành ngoài: có màng tai ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương và
màng tai ngăn cách tai giữa và tai ngoài.
Hình 2: Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận
+ Tường xương: ở trên chính là tường thượng nhĩ và được chia làm hai
phần. Phần dưới là xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và
xốp.
+ Phần màng: Là màng tai, đó là một màng mỏng nhưng dai và cứng, có
màu hơi xám, sáng bóng, trong; có hai dạng cơ bản là hình tròn và hình bầu
dục, lõm ở trung tâm gọi là rốn nhĩ, chính ở vị trí này là nơi màng tai bắt đầu
gắn vào cán xương búa. Bờ chu vi dày lên được gắn vào rãnh nhĩ của xương
nhĩ bởi một vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach. Độ dày của màng tai
theo Rizer và Franklin là 131 µm, chỗ dày nhất của màng tai là dây chằng
5
nhĩ búa: 0,8mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy 0,1mm. Đây là phần rung động
của màng tai, có diện tích rung động khoảng 50- 55 mm

2
.
Đường kính dọc màng tai đo dọc theo chiều dài cỏn bỳa ở người Việt nam
là 8,65 ± 0,85 mm, theo các tác giả khác là 8,5- 10 mm. Đường kính ngang
đo qua rốn màng tai ở người Việt nam là 7,72 ± 0,52 mm, các tác giả khác là
8,5- 9 mm. Màng tai nằm nghiêng hợp với thành trờn hũm tai một góc 140
0
ở
người lớn và trên 45
0
ở trẻ em. Kẻ một đường chếch xuống dưới dọc theo
cán xương búa, đường thứ hai vuông góc với đường trên ở rốn nhĩ. Hai
đường này chia màng tai thành bốn khu không đều nhau. Hai khu trên đặc
biệt là khu sau trên liên quan đến các xương con và thừng nhĩ. Khu trước
dưới có một vệt sáng hình nón, gọi là nún sỏng Politzer mà đỉnh ở rốn nhĩ,
do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng tai khi ta soi đèn vào.
Màng tai có 2 chức năng: chức năng quan trọng nhất của màng tai là tiếp
nhận rung động âm học, chuyển thành rung động cơ học và chuyển các rung
động này đến cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường nước của tai trong, tỷ lệ
khuếch đại âm thanh là 17/1 lần. Nhưng nó cũn có chức năng quan trọng thứ
hai là chức năng bảo vệ tai giữa, chức năng này liên quan đến vòi tai và hòm
tai.
Sự rung động của màng tai: Màng tai rung động như màng vi âm khi bị tác
động của sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học. Biên độ dao
động thay đổi theo từng vựng: Vựng biên độ lớn nhất là vùng rốn nhĩ và
vùng sau rốn. Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương bỳa, vỡ
cỏn bỳa dớnh trực tiếp vào màng tai. Diện tích rung động của màng tai lớn
gấp 20 lần so với diện tích của mặt đế xương bàn đạp, nhờ vậy tại cửa sổ bầu
dục cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống.
Chức năng bảo vệ của màng tai: Màng tai có hai chức năng bảo vệ chính

là về âm thanh và về môi trường bên ngoài. Một màng tai còn nguyên vẹn sẽ
6
ngăn chặn được sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, do đó ngăn chặn
được ảnh hưởng triệt tiêu đối với rung động của ngoại dịch, tức là bảo vệ sự
lệch pha giữa hai cửa sổ. Một màng tai nguyên vẹn cũng sẽ bảo vệ tai giữa
khỏi bị viêm nhiễm từ môi trường bên ngoài vào tai giữa, xương chũm
không bị trào ngược các chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai.
1.1.1.2. Thành trong hay thành mê nhĩ
Thành này có liên quan đến tai trong:
- ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm tai tạo nên.
Trên mặt ụ nhụ cú những rãnh nhỏ gọi là rãnh ụ nhô, cho cỏc nhỏnh của đám
rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm.
- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson.
- Sau ụ nhụ cú:
+ Ở phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào. Phía
trên cửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt ( facial sinus). Cửa sổ bầu
dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm.
+ Ở phía dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào, còn gọi là
màng tai phụ.
+ Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ.
- Ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cỏi thỡa nờn gọi là
mỏm thỡa, cú gõn cơ búa ( gõn cơ căng màng tai) chui ra.
1.1.1.3. Thành trên hay thành trần hòm tai
Là 1 mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với hố não giữa, do xương
trai và xương đá tạo thành, ở đó có một đường tiếp gọi là khớp trai đá, đại bộ
phận khi sinh ra khớp này đã được liền kín. Trong một số ít trường hợp,
khớp xương này bị hở và niêm mạc tai giữa quan hệ trực tiếp với màng não,
đó là điều kiện thuận lợi để VTG mạn gây biến chứng viêm màng não, não.
1.1.1.4. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh
7

- Giống như 1 cỏi rónh, sõu 2mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài
khoảng 1mm, vì vậy trong viêm tai giữa mạn tính mủ thường ứ đọng ở đây.
- Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.1.5. Thành trước hay thành động mạch cảnh trong
- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi 1 mảnh xương mỏng.
- Phía trên là lỗ trên của vòi tai.
- ở trên vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa.
1.1.1.6. Thành sau hay thành chũm
- Ở trên có 1 ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Ở dưới ngách thượng
nhĩ là mỏm thỏp, cú gõn cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn đạp.
- Ngay sau hòm tai, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope
trong đó có dây thần kinh VII. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII hình vòng
cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài. Như vậy
dây VII chạy xuống dưới và chếch ra ngoài, cũn hũm tai lại chếch vào trong
nờn dõy mặt bắt chéo hòm tai.
1.1.2. Kích thước và các tầng của hòm nhĩ
1.1.2.1. Kích thước
- Chiều trên dưới là 15 mm.
- Chiều trong ngoài: rộng nhất 5- 6 mm, hẹp nhất là 1,5- 2 mm.
1.1.2.2. Các tầng của hòm tai: chia làm 3 tầng
Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ: có hệ thống xương con.
Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm tai.
Trung nhĩ ở giữa tầng trên và tầng dưới.
Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ- nhĩ.
1.1.2.2.1. Thượng nhĩ
- Các thành của thượng nhĩ: thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với
+ Mặt ngoài là tường thượng nhĩ, màng tai.
8
+ Mặt trong là tiền đình.
+ Mặt dưới thông với hạ nhĩ và bị thắt hẹp

+ Mặt trên có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thuỳ
thái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi
đến tĩnh mạch xoang hang.
+ Mặt sau thông với sào đạo và sào bào.
+ Mặt trước là ống cơ búa.
- Cấu trúc của thượng nhĩ
Do sự có mặt của xương búa, xương đe và dây chằng treo xương búa ngăn
thượng nhĩ làm 2 ngăn ngoài và trong. Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ,
liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm tai ở phía trước. Còn
ngăn ngoài thỡ khụng thụng với hạ nhĩ và chia làm nhiều ngăn. Thượng nhĩ
rất kém thông khí và là căn nhà nhỏ chứa xương con.
- Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn
trên Kretschman, ngăn dưới là Prussach.
+ Ngăn Kretschman
. Ngoài là tường thượng nhĩ ( xương xốp)
. Trong là vỏch liờn thượng nhĩ.
. Dưới là dây chằng ngang cổ xương búa.
. Sau là sào đạo.
+ Ngăn Prussach:
. Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ ( xương đặc), phần dưới là
màng Schrapnell.
. Trong là dây chằng cổ xương búa.
. Dưới liên quan ở trên với túi Troltsch.
- Thượng nhĩ trong: có 4 thành liên quan
. Ngoài là vỏch liờn thượng nhĩ.
9
. Trong là tiền đình ( ống bỏn khuyờn ngang và ống bỏn khuyờn
đứng).
. Dưới thông với hạ nhĩ.
. Trên là trần thượng nhĩ.

- Hệ thống xương con dây chằng và mạch máu
Hệ thống xương con nằm trong hòm tai gồm: xương búa, xương đe, và
xương bàn đạp.
1.1.3. Vòi nhĩ (Eustachian tube)
Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 45
0
với mặt phẳng ngang. Ở trẻ em
góc này chỉ là 10
0
. Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn có thể
liên quan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em. Vòi nhĩ ở
người lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ
31 - 38mm.
Hình 8: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn
10
Ng êi lín
TrÎ em
Một phần ba sau của vòi nhĩ là phần xương (Protympanum), Ở
người lớn dài từ 11 - 14 mm. Hai phần ba trước là phần sụn và màng dài
từ 20 - 25 mm. Phần xương của vòi Eustache nằm hoàn toàn trong phần đá
của xương thái dương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ ( phần trên ).
Chỗ nối giữa phần xương của vòi nhĩ vào epitympanum ở 4 mm phía
trên đáy của hòm nhĩ. Đặc điểm giải phẫu này đóng một vai trò quan trọng
trong chức năng làm sạch dịch tai giữa của vòi nhĩ. Phần xương bình thường
luôn luôn mở, trái lại phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt nước
bọt hoặc khi mở bằng áp lực (như trong nghiệm pháp Valsalva).
* Chức năng sinh lý cơ bản (Paparella):
- Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên ngoài.
- Dẫn lưu và làm sạch những tiết dịch sinh ra trong tai giữa.
- Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng

mũi.
1.1.4. Xương chũm
Bao gồm các tế bào khớ (thụng bào) được ngăn cách nhau bởi cỏc
vỏch xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất.
Sào bào (hang chũm): thông với hòm tai qua ống thông hang (sào đạo)
- Thành trước: Ở trên có lỗ đổ vào của sào đạo thông hang chũm với
ngách thượng nhĩ của hòm tai ở dưới liên quan đến đoạn III của ống dây VII.
Nến khi phẫu thuật nạo vào sào bào trong viêm xương chũm cần thận trọng
để khỏi tổn thương dây thần kinh này.
- Thành trờn (mỏi) liên quan đến hố não sau.
- Thành dưới (sàn) có nhiều lỗ nhỏ thông với các tế bào chũm.
- Thành trong: Liên quan đến ống bỏn khuyờn sau.
11
- Thnh ngoi ca hang chm c to nờn bi phn sau ng tai ngoi
ca mt ngoi xng thỏi dng. Thnh ngoi trung bỡnh dy 12 - 15mm.
- Hỡnh chiu ca hang chm lờn mt ngoi xng chm l 1 hỡnh
vuụng cú din tớch lcm
2
theo hỡnh v.
Cc thụng bo xng chm cú chc nng l khong khụng khớ m
ca tai gia gúp phn m bo cõn bng ỏp lc hũm tai.
1.1.5. Niờm mc tai gia :
Ton b tai gia c ph bi lp niờm mc vi biu mụ hụ hp bao
gm nhng t bo tr cú lụng chuyn, t bo ch nhy, v t bo khụng bit
hoỏ. Cú s bin i ca lp biu mụ ny t trc ra sau.
Hỡnh: Niờm mc tai gia
12
Tế bào chế nhầy
Tế bào không chế nhầy
Màng đáy

Tế bào lông
Tế bào đáy
Tế bào Mast
Sợi thần kinh
Mạch máu
Bào t ơng
Đại thực
bào
Mạch bạch huyết
Tế bào xơ
Trong phần trước của tai giữa: hòm nhĩ và vòi nhĩ, lớp biểu mô này là
biểu mô trụ. Còn ở thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm thì lớp biểu mô
chỉ bao gồm một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào
chế nhầy. Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp dưới niêm mạc, trội lên ở
phần trước của tai giữa và đặc biệt ở phần sụn của vòi nhĩ. Cũng như tất cả
biểu mô hô hấp, niêm mạc tai giữa được phủ bởi một lớp dịch nhầy, dịch này
nhờ vào hoạt động lông chuyển được dẫn thường xuyên xuống vòm họng.
Để dẫn lưu được hiệu quả, lớp dịch nhầy này phải ở trong những giới hạn rất
chính xác về độ nhớt. Khi độ nhớt trở nên quỏ loóng hoặc quỏ quánh, dịch
nhầy sẽ không được đào thải ra ngoài và bị tích tụ trong tai giữa.
1.1.6. Chức năng sinh lý của tai giữa
Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động âm thanh từ bên
ngoài môi trường vào ngoại dịch của tai trong qua hệ thống khuyếch đại của
màng tai và chuỗi xương con. Diện tích của màng tai khoảng 90mm
2
nhưng
chỉ có 2/3 diện tích dưới của màng tai ( khoảng 55 mm
2
) là đáp ứng với rung
động âm thanh. Đế đạp có diện tích 3,2 mm

2
do đó tỷ lệ khuyếch đại là 17
lần có hiệu quả tương ứng là 25 dB.
Mặt khỏc cỏn xương búa dài gấp 1,3 lần ngành xuống xương đe ( khoảng
2,5 dB) do đó tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17 x 1,3 = 22 lần ( hiệu quả tương
ứng khoảng 27,5 dB). Tai giữa chứa không khí tạo thành một lớp đệm, cùng
với sự lệch pha của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, giúp bảo vệ tránh những
chấn thương âm học cũng như duy trì sự dẫn truyền âm thanh bình thường.
Như vậy chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuyếch đại các rung
động âm thanh vào tai trong mà trong đó hòm tai đóng vai trò quan trọng với
4 điều kiện sau đõy:
- Màng tai phải kín và rung động tốt.
13
- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động
màng tai với dịch của tai trong. Đó là hiệu ứng trục dẫn âm còn gọi là hiệu
ứng Columelle.
- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có thể
chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong.
- Không khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi tai để cân bằng áp
lực trong và ngoài hòm tai, để màng tai rung động được tốt.
Trong bệnh học, khi một trong bốn yếu tố này bị tổn thương thì sẽ xuất
hiện điếc dẫn truyền, hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong bốn
nguyên tắc này không được tôn trọng thì chỉ giải quyết được bệnh tích nhưng
khó tránh khỏi thất bại về phục hồi chức năng cho người bệnh.
1.2. BỆNH HỌC TAI GIỮA
1.2.1. Phân loại viêm tai hiện nay:
Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, cỏc thụng bào xương
chũm và vòi tai và kéo dài trên 3 tháng. Trong VTG cấp tổn thương chỉ khu
trú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTG mạn bệnh tích không chỉ khu trú ở
niêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ chức xương. Hiện nay, trong y

văn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xương chũm mạn và VTG
mạn dưới một tên chung là VTG mạn.
14
- Di chứng nặng nề
- Biến chứng : áp xe não, viêm
màng não, viêm tĩnh mạch bên,
liệt VII…
1.2.1.1. Một số phân loại viêm tai giữa mạn tính hiện nay:
1.2.1.1.1. Phân loại của Magnan
- Xơ nhĩ
- Thủng màng nhĩ
đơn thuần
-Thủng màng nhĩ
- Tổn thương xương
con


Trong phân loại này tác giả đã chia viêm tai giữa mạn thành 3 loại:
- Viêm tai tiết dịch : trong hòm tai có dịch, màng nhĩ không thủng.
- Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ được chia làm hai loại :
+ Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm : loại này thường chỉ để lại di
chứng mà không gây biến chứng.
+ Viêm tai giữa mạn nguy hiểm ( có Cholesteatoma) : có đặc điểm là
phá huỷ xương rất mạnh, gây suy giảm sức nghe nặng. Có thể gây
những biến chứng nội sọ ( áp xe não, viêm màng não, viêm tắc hoặc
áp xe tĩnh mạch bờn), viờm mờ nhĩ, liệt VII ngoại biên và có thể dẫn
tới tử vong.
- Tuy nhiên trong phân loại này tác giả lại xếp viêm tai dính vào loại
viêm tai nguy hiểm là không phù hợp. Vì viêm tai dớnh khụng gõy
cỏc biến chứng nguy hiểm mà chỉ để lại di chứng là suy giảm sức

nghe nặng nề.
15
Viêm tai giữa
mạn
Viêm tai tiết dịch
Viêm tai giữa
mạn không
nguy hiểm
Viêm tai giữa
nguy hiểm
Di
Chứng
Viêm tai giữa mạn
mủ
1.2.1.1.2. Phân loại viêm tai giữa mạn Read version 3.1 của Harkness và
Topham



-Ưu điểm của phân loại này là chia ra làm hai loại chính : Ưu điểm của phân
loại này là chia ra làm hai loại chính :
+ Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ và viêm tai giữa mạn không có lỗ
thủng màng nhĩ.
+ Viêm tai giữa-vũi nhĩ : gồm cả hai loại viêm tai giữa mạn mủ và viêm tai
giữa mạn mủ nhầy. Thực chất chúng ta cũng khó có thể phân biệt được hai
loại viêm tai này rõ ràng.
-Nhược điểm : Trong phân loại này không thấy đề cập tới bệnh lý viêm tai
giữa mạn có Cholesteatoma. Đối với cỏc bỏc sỹ đa khoa và các nhà dịch tễ
học khó có thể phân biệt được đâu là viêm tai giữa- vòi nhĩ, đâu là viêm tai
16

Viêm tai giữa
mạn
Viêm tai giữa mạn
không chảy mủ
Viêm tai giữa tiết
dịch :
+ Dịch nhầy
+ Thanh dịch
+ Dịch keo
Viêm tai giữa mạn
không chảy mủ không
tiết dịch :
+ Túi co kéo
+ Xẹp nhĩ
+ Viêm tai dính
Viêm tai
giữa -vòi nhĩ
Viêm thượng
nhĩ
giữa thượng nhĩ. Nhược điểm : Trong phân loại này không thấy đề cập tới
bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma. Đối với các bác sỹ đa khoa và
các nhà dịch tễ học khó có thể phân biệt được đâu là viêm tai giữa- vòi nhĩ,
đâu là viêm tai giữa thượng nhĩ.
1.2.1.1.4. Phân loại viêm tai giữa mạn theo tính chất và hướng xử trí.
-Trong phân loại này thì viêm tai giữa mạn được chia làm 4 loại : viêm tai
dính, viêm tai tiết dịch, viêm tai không nguy hiểm, viêm tai nguy hiểm.
Trong phân loại này thì viêm tai giữa mạn được chia làm 4 loại : viêm
tai dính, viêm tai tiết dịch, viêm tai không nguy hiểm, viêm tai nguy hiểm.
17
Viêm tai giữa

mạn
Viêm tai tiết dịch
Viêm tai dính
Di chứng :
-Thủng màng nhĩ
đơn thuần.
- Xơ nhĩ
- Thủng màng nhĩ
và tổn thương
xương con
Viêm tai giữa mạn
nguy hiểm ( có
Cholesteatoma)
Di chứng nặng nềBiến chứng:
- áp xe não
- Viêm màng não
- Viêm tĩnh mạch bên
- Liệt VII ngoại biên
Viêm tai mạn
không nguy hiểm
-Theo phân loại này thì viêm tai tiết dịch và viêm tai dính là loại viêm tai
không thủng màng nhĩ, đây là loại viêm tai cũng chỉ để lại di chứng là suy
giảm sức nghe chứ không gây biến chứng. Nhưng vẫn xếp riêng loại viêm tai
này, vì cơ chế bệnh sinh và hướng điều trị khác với điều trị loại viêm tai giữa
không nguy hiểm. Biểu hiện lâm sàng là nghe kém, tiếng vang trong tai, đầy
nặng tai; triệu chứng thực thể khám thấy màng nhĩ có màu ngà vàng hoặc
xanh nhạt, có thể thấy bọt khí, di động màng nhĩ kém; đo thính lực biểu hiện
là một điếc dẫn truyền đơn thuần, đo nhĩ lượng thấy đỉnh thấp hoặc tù, hoặc
là một đường thẳng. Nguyên tắc điều trị là đảm bảo cân bằng áp lực giữa
hòm tai và áp lực bên ngoài. Theo phân loại này thì viêm tai tiết dịch và

viêm tai dính là loại viêm tai không thủng màng nhĩ, đây là loại viêm tai
cũng chỉ để lại di chứng là suy giảm sức nghe chứ không gây biến chứng.
Nhưng vẫn xếp riêng loại viêm tai này, vì cơ chế bệnh sinh và hướng điều trị
khác với điều trị loại viêm tai giữa không nguy hiểm. Biểu hiện lâm sàng là
nghe kém, tiếng vang trong tai, đầy nặng tai; triệu chứng thực thể khám thấy
màng nhĩ có màu ngà vàng hoặc xanh nhạt, có thể thấy bọt khí, di động
màng nhĩ kém; đo thính lực biểu hiện là một điếc dẫn truyền đơn thuần, đo
nhĩ lượng thấy đỉnh thấp hoặc tù, hoặc là một đường thẳng. Nguyên tắc điều
trị là đảm bảo cân bằng áp lực giữa hòm tai và áp lực bên ngoài.
-Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm : là những viêm tai có lỗ thủng màng
nhĩ, và những di chứng của nó. Đây là loại viêm tai khụng gõy biến chứng,
chỉ để lại những di chứng dẫn tới làm suy giảm sức nghe. Biểu hiện lâm sàng
là chảy mủ tai từng đợt, mủ thường có mùi hôi, không thối; thính lực đồ
thường là điếc dẫn truyền, nếu không có tổn thương xương con thỡ thớnh lực
mất khoảng 30dB, nếu có tổn thương xương con thỡ thớnh lực mất trên 40
dB. Hướng xử trí có thể điều trị nội khoa, phẫu thuật phục hồi chức năng
nghe cho bệnh nhân khi có điều kiện. Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm :
18
là những viêm tai có lỗ thủng màng nhĩ, và những di chứng của nó. Đây là
loại viêm tai không gây biến chứng, chỉ để lại những di chứng dẫn tới làm
suy giảm sức nghe. Biểu hiện lâm sàng là chảy mủ tai từng đợt, mủ thường
có mùi hôi, không thối; thính lực đồ thường là điếc dẫn truyền, nếu không có
tổn thương xương con thì thính lực mất khoảng 30dB, nếu có tổn thương
xương con thì thính lực mất trên 40 dB. Hướng xử trí có thể điều trị nội
khoa, phẫu thuật phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân khi có điều kiện.
-Viêm tai giữa mạn nguy hiểm : là loại viêm tai có Cholesteatoma, có lỗ
thủng màng nhĩ. Là loại viêm tai không những để lại di chứng nặng nề mà
còn gây nên những biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong. Biểu hiện
lâm sàng lỗ thủng thường sát khung xương hoặc ở thượng nhĩ; mủ thường có
mùi thối hoặc thối khẳn, mủ thường gặp màu trắng đục hoặc xanh bẩn, nếu

điển hình ta thấy mủ lổn nhổn như bã đậu, thả vào nước thấy nổi váng óng
ánh như váng mỡ và đặc biệt là khi thả vào dung dịch acid acetic sẽ làm
dung dịch này biến thành màu xanh. Thính lực đồ sẽ biểu hiện là một điếc
dẫn truyền nặng thính lực thường mất trên 40 dB, hoặc là một điếc hỗn hợp
thiên về dẫn truyền. Hướng xử trí là phẫu thuật càng sớm càng tốt. Mục đích
của phẫu thuật là lấy sạch bệnh tích để ngăn ngừa biến chứng, khi có đủ điều
kiện mới làm phẫu thuật thì 2 để phục hồi chức năng nghe cho người bệnh.
Viêm tai giữa mạn nguy hiểm : là loại viêm tai có Cholesteatoma, có
lỗ thủng màng nhĩ. Là loại viêm tai không những để lại di chứng nặng nề mà
còn gây nên những biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong. Biểu hiện
lâm sàng lỗ thủng thường sát khung xương hoặc ở thượng nhĩ; mủ thường có
mùi thối hoặc thối khẳn, mủ thường gặp màu trắng đục hoặc xanh bẩn, nếu
điển hình ta thấy mủ lổn nhổn như bã đậu, thả vào nước thấy nổi váng óng
ánh như váng mỡ và đặc biệt là khi thả vào dung dịch acid acetic sẽ làm
dung dịch này biến thành màu xanh. Thính lực đồ sẽ biểu hiện là một điếc
19
dẫn truyền nặng thính lực thường mất trên 40 dB, hoặc là một điếc hỗn hợp
thiên về dẫn truyền. Hướng xử trí là phẫu thuật càng sớm càng tốt. Mục đích
của phẫu thuật là lấy sạch bệnh tích để ngăn ngừa biến chứng, khi có đủ điều
kiện mới làm phẫu thuật thì 2 để phục hồi chức năng nghe cho người bệnh.
20
1.2.1.1.5.Phân loại của WHO 2004. Phân loại của WHO 2004.
Chia 2 loại
1.Viêm tai giữa mạn tính mủ ( Chronic Suppurative Otitis Media- CSOM).
Viêm tai giữa mạn tính mủ ( Chronic Suppurative Otitis Media-
CSOM).
-Trong loại này bao gồm cả CSO Trong loại này bao gồm cả CSOM có
Cholesteatome.
2.Viêm tai giữa mạn không có lỗ thủng màng nhĩ : viêm tai tiết dịch –
COME ( Chronic Otitis Media With Effusion ). Được chia làm 4 thể : Viêm

tai giữa mạn không có lỗ thủng màng nhĩ : viêm tai tiết dịch – COME
( Chronic Otitis Media With Effusion ). Được chia làm 4 thể :
-Viêm tai thanh dịch - ( Chronic Seromucous Otitis Media ). Viêm tai
thanh dịch - ( Chronic Seromucous Otitis Media ).
-Viêm tai xuất tiết ( Chronic Otiti Viêm tai xuất tiết ( Chronic Otitis
Media Catarrh ).
-Viêm tai dịch nhầy hay mủ nhầy ( Chronic Mucoid Otitis Media ). Viêm
tai dịch nhầy hay mủ nhầy ( Chronic Mucoid Otitis Media ).
Chronic Suppurative Otitis Media- Burden of Illness And Management
Options, WHO- 2004, pp.10
1.2.1.4. Viêm nhiễm lân cận liên quan đến bệnh lý viêm tai trẻ em.
Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong

21
Viªm mòi häng (VA)
Viªm tai thanh dÞch
Viªm tai nhµy
Cholesteatoma VTG m¹n
VTG cÊp
Biểu đồ: Viêm nhiễm lân cận liên quan đến bệnh lý viêm tai trẻ em.
22
1.2.2. Nguyên nhân
VTGmt có thể do viêm tai cấp hoặc bán cấp không được điều trị đúng
chuyển thành.
Bệnh cũng có thể trở thành mạn tính ngay. Mức độ độc tính của vi
khuẩn, tình trạng của thông bào xương chũm và sức đề kháng của cơ thể
đóng vai trò quan trọng trong thể bệnh này.
Vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt có rất nhiều chủng loại khác nhau.
Các VK gây bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Haemophillus influenzae, Proteus và một số VK

khác.
Trong điều kiện bình thường ở tai giữa không có VK gây bệnh. Điều
đó được đảm bảo bằng chức năng bảo vệ của cỏc lụng chuyển của tế bào
biểu mô hô hấp trong hòm nhĩ và vòi nhĩ luôn chuyển động theo hướng từ
hòm tai đến vòm mũi họng. VK xuất hiện ở tai giữa khi có ổ viêm ở vòm
mũi họng (viêm mũi, viêm Amydal, viêm VA, cảm cúm ) qua đường vòi
nhĩ. Các can thiệp vùng mũi họng như cắt polyp, nạo VA, nhét bấc mũi trước
và sau cũng tạo điều kiện thuận lợi cho VK thâm nhập vào tai giữa. VTG
thường xuất hiện trong các đợt viêm nhiễm của đường hô hấp trên, khi đó
sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm và chức năng của lớp biểu mụ vũi nhĩ
cũng bị tổn thương. Đặc biệt ở trẻ nhỏ do đặc điểm giải phẫu, vòi nhĩ ngắn
và rộng, nằm ngang hơn so với người lớn thì sự xâm nhập của VK càng dễ
dàng.
Trong giai đoạn đầu của bệnh thường chỉ có 1 loại VK nhưng trong
trường hợp viêm nhiễm kéo dài có thể có nhiều loại vi khuẩn.
23
1.2.3. Bệnh tích
- Niêm mạc: tổn thương rõ rệt, tổ chức sùi, nụ hạt hoặc thoỏi hoỏ
thành polyp.
- Xương: viêm xương ở vỏch hũm nhĩ hoặc ở tiểu cốt: xương con có
thể bị gián đoạn, xơ cứng; cỏc thụng bào xương chũm viêm đặc ngà.
- Cholesteatoma: là khối trắng mềm giống như bã đậu gồm các tế bào
biểu mô lẫn chất mỡ và cholesterin. Bên ngoài là lớp vỏ gồm có tổ chức biểu
mụ lỏt dính sát vào lớp tổ chức liên kết mỏng có men collagense có khả năng
tiêu huỷ xương mạnh (màng mái).
1.2.4. Triệu chứng của VTGmt thủng màng nhĩ không có cholesteatome.
1.4.4.1. Lâm sàng.
- Chảy tai là triệu chứng chính và thường là lý do đến khám bệnh.
Chảy tai thành đợt, có thể chảy liên tục. Mủ có thể chảy nhiều hoặc ít,
đặc hoặc loãng hoặc nhày đôi khi có những đợt bội nhiễm do nhiễm khuẩn

cấp tính vùng mũi họng làm cho mủ trở nên đặc, hôi.
- Trong mủ có thể có 1 hoặc nhiều loại VK, đôi khi có cả VK yếm khí.
- Nghe kém: thể truyền âm, tăng dần, mức độ nghe kém phụ thuộc vào
vị trí của bệnh tích.
- Ù tai từng lúc tiếng trầm.
- Đau tai: ít thấy, có thể có cảm giác nặng hoặc váng đầu.
- Soi tai: màng nhĩ thủng ở phần màng căng, kích thước có thể nhỏ ở
phần trung tâm hoặc rộng hết màng căng, bờ lỗ thủng bao giờ cũng gọn,
nhẵn. Qua lỗ thủng có thể quan sát được tổn thương niêm mạc hòm nhĩ với
24
các mức độ khác nhau như xung huyết, phù nề, sùi, polyp. Đôi khi có thể
thấy lỗ vòi nhĩ.
1.2.4.2. Cận lâm sàng
- Phim Schuller có hình ảnh mờ cỏc thụng bào xương chũm.
- Thính lực đồ: đa số là điếc dẫn truyền với mức độ nhẹ và vừa, đôi
khi có điếc hỗn hợp.
1.2.4.3. Tiến triển.
Nếu không được điều trị bệnh khó tự khỏi, mức độ chảy tai và nghe
kém tăng dần, lớp biểu bì ở ống tai ngoài có xu thế xâm lấn vào tai giữa.
Bệnh có thể gây những biến chứng nguy hiểm: biến chứng nội sọ
1 .2.4.4. Điều trị:
- Nội khoa: làm thuốc tai, kháng sinh (phải dựa vào kết quả kháng sinh
đồ), kháng viêm.
- Ngoại khoa: Phẫu thuật chức năng (lấy hết bệnh tớch, vỏ nhĩ và tái
tạo chuỗi xương con nếu bị tổn thương)
1.3. VI KHUẨN
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu vi khuẩn trong VTGmt
Vi khuẩn trong viêm tai giữa mãn lần đầu tiên được nghiên cứu vào
năm 1906. Kể từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Theo
một số tác giả như Nguyễn Văn Phan, Ngô Mạnh Sơn, Aslan, Compos,

Indudhara, Obi VK thường gặp trong VTGmt là Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginnosa, Proteus
25