nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của pcr trong chẩn đoán lao phổi afb âm tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM NGỌC HẢO
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG
VÀ VAI TRÒ CỦA PCR DỊCH RỬA PHẾ QUẢN
TRONG CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI AFB ÂM TÍNH
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2013
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM NGỌC HẢO
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG
VÀ VAI TRÒ CỦA PCR DỊCH RỬA PHẾ QUẢN
TRONG CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI AFB ÂM TÍNH
Chuyên ngành: Lao – Bệnh phổi
Mã số: 60.72.24
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Trần Văn Sáu
2. PGS.TS Lê Ngọc Hưng
2
HÀ NỘI - 2013
3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG ĐỀ TÀI
AC: Độ chính xác ( Accuracy )
AFB Vi khuẩn kháng cồn, kháng acid ( Acid Fast Bacilli)
AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Accquired
Immune Deficiency Sydrome)

ATS Hội lồng ngực Mỹ ( American Thoracic Society)
BACTEC 460 Nuôi cấy trực khuẩn bằng gắn phóng xạ C14 bằng hệ máy
bactec 460
BK Trực khuẩn lao( Bacilli de Kock)
BN Bệnh nhân
BTS Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society)
CLVT Cắt lớp vi tính lồng ngực
CS Cộng sự
ELISA Xét nghiệm miễn dịch gắn men ( Enzyme Linked Immune
Sorbent Assay)
HIV Virus gây suy giảm miễn dịch ở người ( Human
Immunodèiciency Virus )
HLA Kháng nguyên bạch cầu ở người ( Human Leukocyte
Antigen)
HRCT Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao( High Resolusion
Computed Tomography )
HHCLTG Hiệp hội chống lao thế giới
IFN 8 Interferon 8
IL Interleukin
LAM Lipoarabion Mannan
MDR Đa kháng thuốc ( Multi Drug Resitant )
MGIT Nuôi cấy môi trường lỏng bằng yếu tố tăng trưởng (
Mycobacterium Growth Indicator Tube)
NK Tế bào diệt tự nhiên ( Natural Killer)
NPV Trị số dự báo âm ( Negative Predictive Value)
Nramp Prôtein đại thực bào kháng tự nhiên ( Natural Resistant
associeted maccrophage protein)
PPV Trị số dự báo dương tính( Positive Predictive Value)
PCR Phản ứng chuỗi(Polymerase proteinC resection )
Se Độ nhậy (Sensitivity)

Sp Độ đặc hiệu ( Specificity)
TNF α Yếu tố hoại tử u ( Tumour Necrosis Facteur – α)
4
TCYTTG Tổ chức y tế thế giới
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao hiện nay là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự ảnh hưởng
tới vấn đề sức khỏe cộng đồng trên thế giới, không một quốc gia nào, cộng
đồng nào trên thế giới lại không có người mắc bệnh lao và chết vì lao. Tỷ lệ
mắc lao trên toàn cầu ước tính mỗi năm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó
số người mắc lao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 – 75%, đây là lực lượng lao
động chính, khi bị bệnh là ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [40].
Theo TCYTTG [2007] có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm
có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao [17].
Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm, tuy
nhiên theo các nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp
tìm AFB chỉ phát hiện được 30-50% các trường hợp có AFB trong đờm [24, 54, 71],
tỷ lệ AFB âm tính trong đờm có xu hướng tăng lên hiện nay và đã cao hơn lao phổi
AFB dương tính trong đờm [99], nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnh
phổi không lao như viêm phổi, ung thư phổi do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi phát
hiện thì bệnh đã nặng lên nhiều.
Lao phổi AFB âm tính trong đờm trong quá trình phát triển có thể thành AFB
dương tính và là nguồn lây mạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây từ lao
phổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [27, 71].
Các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm hiện nay
chủ yếu dựa vào nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensien nhưng đòi
hỏi phải có môi trường nuôi cấy chuẩn và thời gian ít nhất 1 tháng.
Nuôi cấy MGIT 960 theo nguyên tắc phát huỳnh quang, sử dụng môi
trường lỏng ( Mycobacterium Growth indicator tube) làm môi trường nuôi
6

cấy cho kết quả nhanh, chính xác giúp phát hiện sớm cho bệnh nhân và giảm
nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng.
Nuôi cấy Bactec 460: Sử dụng môi trường lỏng có gắn phóng xạ 14 C,
khi vi khuẩn Mycobacterium phát triển sẽ giải phóng CO2 và máy Bactec 460
sẽ phát hiện ra được phóng xạ 14C gắn vào môi trường, nuôi cấy bằng hệ
Bactec 460 TB cho kết quả nhanh, chính xác.
Kỹ thuật PCR ( Polymerase chain reaction ) là kỹ thuật nhân bản AND
trong ống nghiệm qua các chu kỳ nhiệt độ cho kết quả nhanh và độ đặc hiệu
cao nhưng độ nhậy còn nhiều tranh cãi và hiện nay còn nhiều tranh luận về kỹ
thuật này, và đã có nhiều nghiên cứu sử dụng xét nghiệm PCR phát hiện lao
trong đờm . Tuy nhiên ở những bệnh nhân không khạc được đờm hoặc không
có đờm thì tỷ lệ dương tính sẽ không cao. Biện pháp soi phế quản ống mềm
và rửa phế quản, phế nang để làm PCR lao để chẩn đoán lao phổi AFB âm
tính sẽ cho kết quản tốt hơn nhưng còn ít công trình nghiên cứu.
Một số tác giả đã xây dựng mô hình nghiên cứu để chẩn đoán lao phổi
AFB âm tính trong đờm nhưng phải trên cơ sở kết quả điều trị thử[32]
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò PCR, Bactec-Mgit
dịch rửa phế quản trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính chưa được nghiên
cứu nhiều ở Việt Nam.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và giá trị của PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính”
nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi AFB âm tính
trong đờm.
2. Đánh giá vai trò của PCR trong dịch rửa phế quản trong chẩn
đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm.

7
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Tình hình bệnh lao hiện nay:
1.1.1.Trên thế giới: Bệnh lao được biết từ trước công nguyên và được coi là
bệnh không thể chữa được, từ 1882 khi Koch R tìm ra trực khuẩn lao và một
loạt thuốc chống lao ra đời thì người ta hy vọng có thể phòng và điều trị lao
như các bệnh nhiễm trùng khác, tuy nhiên khi đại dịch HIV/AIDS xuất hiện
thì bệnh lao không những không giảm mà còn gia tăng nhiều nước, kể cả các
nước phát triển [6].
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2005 trên thế
giới có khoảng 1/3 dân số bị nhiễm lao, mỗi ngày có 5000 người chết do lao
(2triệu người mỗi năm), trong 20 năm quancó khoảng 35 triệu người chết vì
lao thì 98% nằm ở các nước đang phát triển [77].
Ở Mỹ, từ 1953 – 1985 hàng năm số người mắc lao giảm trung bình
5,3% ( từ 84304 xuống còn 22255), nhưng đến năm 1993 số bệnh nhân lao lại
tăng lên 63800 người [31].
Châu Phi là nơi có chỉ số nhiễm lao cao nhất thế giới, nhưng Châu Á lại
có số người mắc lao cao nhất, chiếm hơn một nửa số người mắc lao. Do suy
thoái kinh tế và kiểm soát kém, các nước thuộc Liên Xô cũ từ 1991 nguy cơ
bùng phát lao trở lại cao. Ở Estonia, Latvia và một số nước khác có khoảng
10% lao kháng thuốc, đại dịch HIV/AIDS làm cho nguy cơ bùng phát bệnh
lao, trung bình có khoảng 11% bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV (38% ở Châu
Phi, 14% ở các nước đang phát triển, 1% khu vực Tây Thái Bình Dương, 60%
ở Zimbabue, Zambia, Botswana), mỗi năm có khoảng 2 triệu người chết do
lao thì 13% là lao đồng nhiễm HIV [40].
8
Lao kháng thuốc là một trong những nguyên nhân làm bệnh lao gia
tăng và khó kiểm soát, khi bị kháng thuốc thì hiệu quả điều trị sẽ kém và
những bệnh nhân này trở thành nguồn lây nguy hiểm, dai dẳng cho cộng
đồng, ước tính mỗi năm có khoảng 425000 bệnh nhân kháng thuốc, Liên Xô
cũ và Trung Quốc là 2 nơi có nhiều trường hợp kháng thuốc nhất[73].
Tử vong do lao: Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có tới 50-60%

bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán, cao nhất
là lao phổi AFB dương tính trong đờm ( chiếm 54-66%), hiện nay tử vong do
lao đứng hàng thứ 5 sau tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư, tiêu chảy.
Tử vong do lao chiếm 23% tổng số nguyên nhân chết trên toàn cầu, trong đó
50% ở Châu Phi nơi có tỷ lệ HIV cao, 98% ở những nước có thu nhập thấp,
trong đó 80% lứa tuổi lao động từ 15-49 tuổi [64]. Theo SkodricV và
cs[1995] thì tử vong do lao hay kèm các bệnh lý khác như nghiện rượu, tim
mạch, đái tháo đường, tâm thần…[72].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam:
Việt Nam được xếp vào nước có bệnh lao ở mức trung bình cao trong
khu vực, là một trong 22 nước có bệnh lao trầm trọng trên thế giới, theo thống
kê của Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2007) tổng số bệnh
nhân lao hiện mắc là 221000 ca, trong đó khoảng 78000 ca có AFB dương
tính trong đờm, tỷ lệ mắc lao hàng năm có xu hướng tăng lên, tỷ lệ tử vong do
lao là 25,1/100000 người, tương đương 20800 người[2].
Theo TCYTTG (2005) tình hình bệnh lao ở Việt Nam như sau ( với
81,4 triệu dân): Phân gánh nặng bệnh lao toàn cầu là 13, tỷ lệ lao mới các
thể /100000 dân là 178, tỷ lệ lao AFB dương tính /100000 dân là 8, tỷ lệ mắc
lao/100000 dân là 240, tỷ lệ tử vong do lao/100000 dân là 23, tỷ lệ lao đa
kháng thuốc là 2,3[76].
9
1.1.3.Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm.
Soi đờm trực tiếp, chỉ khi có khoảng 5000 vi khuẩn/1ml thì mới dương
tính, vì vậy kết quả chỉ đạt 65% tổng số bệnh nhân lao phổi (ở Ethipopia đạt
6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue là 26%).[61].
Việt Nam, khoảng một nửa số bệnh nhân lao phổi không thể chẩn đoán
dựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB[2].
1.2. Cơ chế bệnh sinh và đáp ứng miễn dịch trong lao phổi người lớn:
1.2.1. Vi khuẩn lao:
Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, vì vậy còn được gọi là

Bacillus Kock (BK), thuộc họ Mycobacteriaccae dài từ 2-4µm , rộng 0,3-0,5
µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành đám
trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen, không bị cồn và axit làm mất mầu đỏ của
Fucsin. Người ta chia trực khuẩn lao thành 4 loại[11]:
- M. Tuberculosis homonis gây bệnh cho người.
- M. Bovis gây bệnh cho động vật có sừng.
- M. Avium gây bệnh cho chim.
- M. Mircoti gây bệnh cho chuột.
Vi khuẩn lao là loại ưa khí tuyệt đối, gây bệnh trong tế bào, phổi là vị
trí thích hợp cho chúng phát triển, vi khuẩn lao có thể tồn tại trong đại thực
bào[48], chúng sinh sản chậm, khoảng 20 giờ 1 lần, có cấu trúc vỏ đặc biệt
với thành phần lipid chiếm tỷ lệ cao, đây là thành phần đóng vai trò chính
trong cơ chế bệnh sinh của vi khuẩn lao[11].
Đường lây: Bệnh lao lây chủ yếu do người hít phải các hạt nước bọt có
chứa ci khuẩn lao từ các bệnh nhân lao phổi, trong đó bệnh lao có AFB dương
tính là nguồn lây mạnh nhất[24], ngoài ra còn có thể lây qua đường tiêu hóa,
da, niêm mạc bị tổn thương, thậm chí cả đường sinh dục[11,64].
10
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ:
Theo Phạm Khắc Quảng (1994) thì những người tiếp xúc với nguồn lây,
cuộc sống khó khăn, nơi ở chật hẹp, lưu thông không khí kém, mức sống thấp…
làm tăng khả năng lây nhiễm lao, tác giả cũng cho rằng yếu tố HLA- A34, B12,
DRW8 ở bệnh nhân lao cao hơn người bình thường một cách rõ rệt [10].
Theo Rossman MD và cs (1999): Vi khuẩn lao gây bệnh cho người khi
độc tố của chúng mạnh và sức đề kháng con người giảm.
Trong đó:
- Suy giảm sức đề kháng không đặc hiệu: người già, suy dinh dưỡng,
cắt đoạn dạ dày, đái tháo đường, nghiện rượu…
- Suy giảm sức đề kháng ảnh hưởng do hocmon: Có thai, điều trị
corticoid kéo dài.

- Tại phổi: Mắc bệnh bụi phổi, nghiện thuốc lá…
- Giảm miễn dịch do u lympho, suy thận, Sarcodoid, nhiễm HIV.
- Ở người thể trạng gầy, thiếu 10% trọng lượng cơ thể so với người
bình thường cùng chiều cao.
- Di truyền: Tỷ lệ người sinh đôi đồng hợp tử bị bệnh cao hơn người
sinh đôi dị hợp tử. Người có yếu tố HLA-DB2 dễ mắc lao hơn[67].
1.2.3. Nguồn gốc của lao phổi:
* Tái hoạt động nội tại ( do tái hoạt động từ tổn thương sơ nhiễm):
Khi bị nhiễm lao, vi khuẩn lao còn sống sót trong các tổn thương xơ
phải chịu sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch trong cơ thể, khi hệ thống này
bình thường thì không có gì xẩy ra, khi sức đề kháng giảm xuống, vi khuẩn
lao sẽ tái hoạt động trở lại và gây lao bệnh, đây chính là hình thức hay gặp đối
với lứa tuổi trung niên và người già [10, 42].
* Tái nhiễm ngoại lai: Người mắc lao xơ nhiễm hoặc lao bệnh đã khỏi,
nay tái nhiễm từ các nguồn lây mới gây lao bệnh, vi khuẩn lao có nguồn gốc
11
ngoại sinh, hiện nay bằng kỹ thuật sinh học phân tử người ta đã chứng minh
được cơ chế này, gặp khoảng 30% các trường hợp [15, 78].
* Lao xơ nhiễm tiến thẳng thành lao bệnh: ở lứa tuổi dậy thì, người suy
giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS khi tiếp xúc với nguồn lây có nguy cơ nhiễm
lao và tiến triển nhanh chóng đến lao lâm sàng, Diperri G và cs (1989) theo dõi 18
ca bệnh nhân nhiễm HIV có tiếp xúc với nguồn lây thì có 8 bệnh nhân thành lao
lâm sàng, trong đó 7 bệnh nhân tiến triển trong vòng 60 ngày [35].
1.2.4. Các giai đoạn của lao phổi:
Theo Phạm Khắc Quảng (1994) thì lao phổi diễn biến qua hai giai đoạn:
* Giai đoạn 1 (Lao nhiễm): Là khi vi khuẩn lao vào phế nang gây tổn
thương lao sơ nhiễm.
* Giai đoạn 2 ( Lao bệnh ): Từ tổn thương sơ nhiễm phát triển thành lao
bệnh [12].
Theo Dannenberg AM (1999) thì lao phổi trải qua 5 giai đoạn trong đó

4 giai đoạn đầu thuộc về lao tiên phát [33].
*Giai đoạn 1 ( Khởi phát của lao tiên phát): Khi vi khuẩn lao vào đến
phế nang sẽ bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang, nếu độc tính của vi khuẩn
mạnh thì sẽ chuyển sang giai đoạn 2, nếu khả năng tiêu diệt vi khuẩn của đại
thực bào mạnh thì bệnh sẽ dừng lại ở giai đoạn này.
* Giai đoạn 2( Trực khuẩn lao sống cộng sinh): Từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 21.
Trực khuẩn lao có độc tính cao sẽ phá vỡ các đại thực bào phế nang, thu
hút các đại thực bào trong tuần hoàn đến nơi tổn thương, nhưng các đại thực bào
này cũng chưa được hoạt hóa đặc hiệu nên vi khuẩn lao tiếp tục phát triển.
Ở giai đoạn này, chưa có tăng mẫn cảm muộn và miễn dịch trung gian
tế bào, chỉ có tế bào NK ( Diệt tự nhiên) có vai trò trong đáp ứng miễn dịch
sớm để ức chế vi khuẩn lao nhưng không đủ mạnh vì vậy vi khuẩn lao tiếp tục
phát triển [33].
12
* Giai đoạn 3 ( Hoại tử bã đậu sớm): Đáp ứng miễn dịch của cơ thể bắt
đầu xuất hiện sau 2-3 tuần bị nhiễm bệnh, đó là miễn dịch qua trung gian tế
bào và tăng mẫn muộn, hình thành nên hoại tử bã đậu và phá hủy tổ chức.
Ở trong chất bã đậu đậm đặc, vi khuẩn lao còn sống song không thể
nhân lên được ( còn gọi là vi khuẩn ngủ) do thiếu oxy, pH thấp và có nhiều
acid béo tự do[38].
* Giai đoạn 4 ( Sự tương tác giữa tăng mẫn cảm muộn và miễn dịch
trung gian tế bào).
Ở đây xẩy ra hai tình huống:
- Nếu đáp ứng miễn dịch trung gian yếu: Thì vi khuẩn lao sẽ vượt qua
tổ chức hoại tử và nhân lên trong đại thực bào, tăng cảm muộn tiếp tục phát
triển và gây lên phá hoại tổ chức, vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế quản,
mạch máu và bạch huyết gây tổn thương ở các vị trí khác [ 42].
- Nếu đáp ứng trung gian miễn dịch mạnh: Thì có nhiều đại thực bào
hoạt hóa để tiêu diệt vi khuẩn lao, tổn thương sẽ thu gọn dần, không có triệu
chứng lâm sàng ngoại trừ phản ứng Mantoux dương tính [4,42].

* Giai đoạn 5 ( Hình thành hang lao).
Tại chỗ tổn thương, do độc tính của vi khuẩn mạnh, có nhiều men thủy
phân, làm cho tổ chức bã đậu hóa lỏng, tổ chức xung quanh bị hoại tử, phế
quản ở gần bị bào mòn, tổ chức bã đậu sẽ theo đường phế quản xuất tiết ra
ngoài tạo thành hang lao [62].
Tổ chức bã đậu và hang lao nơi có nhiều oxy làm cho đại thực bào dễ
bị tiêu diệt và vi khuẩn phát triển mạnh [21, 62].
1.2.5. Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi:
Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi là miễn dịch trung gian tế bào, còn
miễn dịch dịch thể đóng vai trò thứ yếu do vi khuẩn lao kháng lại sự hủy diệt
trực tiếp của kháng thể và bổ thể , miễn dịch bẩm sinh quyết định mức độ
13
nhạy cảm của từng quần thể, nổi trội là Gen BCG tạo nên protein (Nramp) để
kích thích đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn lao nội bào[ 64].
* Sự hình thành miễn dịch trung gian tế bào: Khi vi khuẩn lao vào đến
phế nang ở người chưa bị nhiễm lao ( Phản ứng Mantoux âm tính) chúng
đóng vai trò như một kháng nguyên đọng lại trong phế nang, gây lên phản
ứng viêm và tạo nên nốt loét sơ nhiễm [10].
Đại thực bào tiêu diệt trực khuẩn lao, trình diện kháng nguyên lên bề
mặt chúng và di chuyển đến hệ thống nội mô trong hạch bạch huyết để trình
diện cho các Lymphocyte TCD4 và TCD8 [63].
Đại thực bào được hoạt hóa gọi là tế bào có sức đề kháng thu được tạo ra chất
oxy hóa, axit béo, các enzyme ở Lyosome để tiêu diệt trực khuẩn lao [63,64].
Đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn lao giải phóng các kháng nguyên trong
đó có kháng nguyên LAM (Lipoarabinomannan), LAM kích thích đại thực
bào tiết ra Cytokine TNF, IL-(1,6,8), các Cytokine này làm chuyển các tế bào
đơn nhân thành các tế bào dạng biểu mô và các tế bào khổng lồ Langhans, tại
tổn thương tạo thành u hạt [10,63].
*Tăng cảm muộn: Là biểu hiện tương tác giữa kháng nguyên lao với
các Lympho T đã mẫn cảm, thường sau nhiễm trực khuẩn lao 3-8 tuần, lúc

này phản ứng của cơ thể với kháng nguyên đặc hiệu của vi khuẩn lao ( Phản
ứng Mantoux trở nên dương tính), nơi tổn thương mạch máu bị dãn, tổ chức
phù nề và có nhiều tế bào viêm thường gây nên hoại tử tổ chức [34,70].
Khi đại bào hoạt hóa bị kích thích mạnh tiết ra chất kích thích nguyên
bào sợi sản xuất ra nhiều Colagen dẫn đến xơ hóa tổ chức phổi [10,32].
* Mối liên quan giữa miễn dịch trung gian tế bào và tăng cảm muộn:
- Nếu đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào yếu, vi khuẩn lao phát triển
nhân lên trong đại thực bào và tăng cảm muộn tiếp tục phát triển, gây hủy
hoại tổ chức tạo điều kiện cho lao phát triển.
14
- Nếu đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào mạnh: Có nhiều đại thực bào
được hoạt hóa để tiêu diệt vi khuẩn thì tổn thương thu gọn, bệnh nhân không
có biểu hiện lâm sàng, chỉ có phản ứng Mantoux dương tính, tuy nhiên vi
khuẩn lao vẫn còn sống trong trạng thái ngủ,nếu có điều kiện sẽ bùng phát
thành bệnh [32,34].
1.2.6. Phân loại bệnh lao phổi:
1.2.5.1. Phân loại của Lopo de Carvalho: chia tổn thương lao thành 4 thể:
1. Lao thâm nhiễm a. Không có hang
2. Lao thể nốt b. Có hang
3. Lao kê
4. Lao xơ
1.2.5.2. Phân loại của hội lồng ngực Hoa Kỳ:
Dựa vào tổng thể tích tổn thương lao của hai phổi và tổng đường kính
các hang lao, người ta chia ra:
- Lao nhẹ: Không có hang, diện tích nhỏ hơn một phân thuỳ phổi
- Lao vừa: Các hang nhỏ hơn 4cm, diện tích tổn thương nhỏ hơn một
phân thuỳ phổi.
- Lao nặng: Các hang lao, hoặc một hang lơn hơn 4cm, diện tích tổn
thương lơn hơn một phân thuỳ phổi.
1.2.5.3. Phân loại của tổ chức Y tế thế giới 1998:

Phân loại theo điều trị:
- Lao mới: Bệnh nhân chưa bao giờ sử dụng kháng sinh chống lao hoặc
đã ngừng thuốc kháng sinh chống lao chống lao chưa quá 1 tháng.
- Lao tái phát: Bệnh nhân đã bị bệnh lao nhưng đã được xác định là
khỏi bệnh nhưng hiện tại đang bị lao phổi, AFB(+).
- Lao thất bại điều trị: AFB(+) trong quá trình điều trị hoặc dương tính
trở lại từ tháng thứ 5 trở đi, hoặc điều trị lại sau > 2 tháng bỏ trị.
15
- Lao tái trị: Đã điều trị > 1 tháng , hoặc điều trị lại sau > 2 tháng bỏ trị
- Lao mạn tính: AFB vẫn còn dương tính sau khi đã được điều trị.
- Chuyển đi: Bệnh nhân đang điều trị ở một trạm lao thì chuyển tới
điều trị ở một trạm lao khác.
1.3.Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:
1.3.1. Lâm sàng, Xquang và các xét nghiệm thường quy:
1.3.1.1: Lâm sàng: Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì
vậy chẩn đoán xác định nhiều khi rất đơn giản nhưng cũng nhiều khi khó
khăn khi không tìm thấy AFB trong bệnh phẩm. Nhiều tác giả cho rằng triệu
chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết định được chẩn đoán
[1,12,17,32,67].
Theo Maekura R và cs (2001) thì triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý
chẩn đoán sớm ngay cả khi Xquang phổi bình thường, trong nghiên cứu của
mình, tác gia thấy có 4,8% bệnh nhân có AFB dương tính bằng nuôi cấy trong
khi Xquang phổi bình thường, trong đó 23/25 bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng của lao ở thời điểm chẩn đoán, tác giả đề nghị nếu bệnh nhân có ho >1
tháng, sốt > 1 tuần thì phải được cấy đờm tìm AFB mặc dù Xquang phổi bình
thường [55].
* Khởi phát bệnh: Có thể gặp một trong ba cách khởi phát sau:
- Khởi phát từ từ: Chiếm khoảng 70-80% số trường hợp, đặc biệt trong
lao phổi AFB âm tính, khó xác định chính xác thời gian xuất hiện triệu chứng,
bệnh nhân bắt đầu với mệt mỏi cuối ngày, gầy sút, chán ăn, sốt nhẹ về chiều,

ho, tức ngực…các triệu chứng ngày càng rõ hơn [21,26].
- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% trường hợp, các triệu
chứng rầm rộ giống như viêm phổi cấp hoặc giống triệu chứng cúm cấp, viêm
long đường hô hấp trên cấp, đôi khi đột ngột bằng ho ra máu, tràn khí màng
phổi, viêm thanh quản cấp hay gặp trong thùy viêm lao [32].
16
- Khởi phát lặng lẽ (không có triệu chứng): Chiếm khoảng 5% các
trường hợp, bệnh nhân được phát hiện do khám sức khỏe định kỳ, chụp phim
phổi hàng loạt [45, 46].
* Triệu chứng lâm sàng:
+/ Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: Là triệu chứng hay gặp trong lao phổi [26,51], bệnh nhân có sốt
nhẹ, khi sốt cao thường tổn thương rộng [67] hay có bội nhiễm vi khuẩn khác
mà qua cấy vi khuẩn ở dịch rửa phế quản, phế nang phát hiện ra [13].
- Gầy sút cân: Là triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi,
thường sút cân từ từ, khác với một số bệnh khác như ung thư sút cân nhanh .
- Ra mồ hôi trộm: Thường xuất hiện về đêm có khi ra nhiều làm bệnh
nhân khá mệt do mất điện giải và do mất ngủ [26, 32, 51].
+/Triệu chứng cơ năng:
- Ho: Theo nhiều tác giả thì >90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho
có đờm đến ho ra máu, vì vậy TCYTTG khuyến cáo nên thử đờm tìm AFB
cho những người ho > 2 tuần.
Ho khan là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân lao AFB âm tính trong
đờm, do bệnh nhân không khạc được đờm nên việc tìm AFB bằng phương
pháp trực tiếp khó khăn, phải lấy dịch rửa phế quản-phế nang để xét nghiệm
[37,49].
- Đau ngực:Là những triệu chứng hay gặp khi có những tổ thương phối
hợp như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nếu tổn thương rộng có thể
gây khó thở, thậm chí suy hô hấp [24,32,54].
+/ Triệu chứng thực thể: Thường nghèo nàn, phần lớn bệnh nhân không

có triệu chứng thực thể, nếu có thì thường lao phổi có phối hợp với tràn dịch
màng phổi ( Hội chứng 3 giảm), tràn khí màng phổi (Tam chứng Galliard),
rale nổ hoặc rale ẩm thì hít vào hoặc khi bệnh nhân ho, tiếng thở rít (do hạch
chèn ép) [1,4,40].
17
* Một số thể đặc biệt:
- Lao phổi vùng thấp, lao kèm tiểu đường: Thùy giữa, thùy dưới,
Lingular, dễ nhầm với viêm phổi, ung thư phổi, apxe phổi, hay gặp ở bệnh
nhân đái tháo đường, người già >70 tuổi, người trẻ, lao đồng nhiễm HIV, soi
đờm chỉ dương tính 31,87%[53].
- Lao phổi người già: Các triệu chứng không rầm rộ như người trẻ, hay gặp
các bệnh mãn tính kèm theo, các xét nghiệm về lao thường âm tính [54].
- Lao và HIV: Triệu chứng lâm sàng cũng có khác với các đối tượng
khác, tổn thương hay gặp ở thùy dưới, hay kèm tràn dịch màng phổi, Mantoux
thường âm tính, tỷ lệ tìm thấy AFB thấp hơn [6, 20, 52, 77].
1.3.1.2. Hình ảnh Xquang trong lao phổi:
* Nghiên cứu về Xquang phổi chuẩn:
Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên
chụp Xquang vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưa
thể thay thế được, chụp Xquang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khám
bệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán lao
sau đó mới là phương pháp khác [3,15].
Tuy nhiên không có tổn thương Xquang nào là đặc hiệu cho lao phổi, cần
phải đọc phim theo chuỗi và kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm khác [39,68].
- Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trên
Xquang thành 3 mức độ:
Diện hẹp: Tổn thương không có hang, diện tích tổn thương ở một bên
phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phân thùy phổi.
Diện trung bình: Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổng diện tích không
vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3 một phổi, có

thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm.
Diện rộng: Tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùy phổi, nếu có
hang thì tổng đường kính hang > 4 cm.
18
- Đặc điểm tổn thương lao trên Xquang phổi chuẩn:
Thường có 4 hình thái tổn thương hay gặp: Tổn thương nốt, thâm
nhiễm, hang, vôi xơ (3,18,68). Theo Wolinsky E (1989) thì tổn thương lao
thường gặp ở vùng cao ( phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) tổn
thương thấp hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễn
dịch [78].
Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn hay
bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2mm, đậm độ cản
quang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kích
thước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và ỵâp trung thành đám, gọi là
đám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nông
khác nhau [4,15].
Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuần
nhất, đường kính >1cm, thường ở thùy trên và có hang, các loại thâm nhiễm
như: Thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tam
giác, có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốt
rải rác trong phế quản phế viêm lao [15,56].
Tổn thương hang: Là hình sóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang
liên tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3mm, hơi đậm, đậm độ cản quang
thấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quang hang ở tổn
thương lao mới thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là tổn thương
vệ tinh, hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chức
lân cận, hang lao là đièu kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển. [15,44].
Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả
xương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnh phổi,
tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm đọ thấp hơn vôi, nhận biết gián

tiếp qua co kéo tổ chức [15,24].
19
* Nghiên cứu cắt lớp vi tính (CLVT) trong lao phổi:
Cắt lớp vi tính nhờ xử lý số học độ xuyên của tia X đối với lồng ngực,
tạo nên hình ảnh cắt ngang, không bị chồng hình, có độ phân giải cao nên
phát hiện tổn thương nhạy hơn so với Xquang chuẩn [15].
1.3.1.3. Các xét nghiệm thường quy trong lao phổi:
* Công thức máu: Trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp 16,22%, nhưng
chỉ thiếu máu nhẹ, do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung
gian hóa học gây viêm ức chế sự tạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục
hồi khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị [5].
* Phản ứng Mantoux:
Phản ứng Mantoux có giá trị gián tiếp trong chẩn đoán lao với độ nhạy
>80%, trong nhiều trường hợp có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa lao với
các bệnh phổi khác [15].
1.3.2. Xét nghiệm tìm AFB:
1.3.2.1. Xét nghiệm đờm tìm AFB:
Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong, song soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1ml
đờm phải có ít nhất 5000 vi khuẩn vì vậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45%
bệnh nhân lao và khoảng 65% bệnh nhân lao phổi, ở Ethiopia chỉ đạt 6%,
Bangladesh là 35%, Zimbabue là 26% [63].
Ở bệnh nhân lao phổi có ho khạc đờm với số lượng nhiều, lao có hang
thường cho kết quả dương tính, bệnh nhân lao phổi không khạc được đờm
hoặc không có đờm , lao /HIV, lao kê, lao không có hang, người già, lao khu
vực thấp thường cho kết quả âm tính [44,52,54].
1.3.2.2. Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensen.
Môi trường Lowenstein – Jensen là môi trường cổ điển để xác định đặc
điểm của Mycobacteri gây bệnh, là môi trường đặc, vi khuẩn lao mọc từ 2-3
20

tuần, khuẩn lạc của trực khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn,
nhờ nuôi cấy mà phân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanh
hơn, khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch [11].
Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong
đờm và lao kháng thuốc, độ nhậy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp , theo
các nghiên cứu thì Se khoảng 82%, Sp 98%, tuy nhiên cũng có trường hợp
dương tính giả do lây chéo và hay gặp trong giai đoạn đầu khi sử lý bệnh
phẩm [11,15,41,57,61].
1.3.2.3. Kỹ thuật nuôi cấy nhanh ( Bactec, MGIT).
Đây là hai kỹ thuật mới để phát hiện AFB nhanh (7-14 ngày), làm được
kháng sinh đồ, được chỉ định để chẩn đoán lao phổi âm tính và lao kháng
thuốc, tuy nhiên còn hạn chế do trang thiết bọ còn đắt tiền nên không phổ cập
[16,20,60].
Kỹ thuật sử dụng hệ Bactec: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acid
palmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao, khi vi khuẩn
chuyển hóa sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO2(có cacbon phóng
xạ) được đo bằng máy Bactec -460 TB systerm. Kỹ thuật này cho kết quả
nhanh (5-7 ngày).
Kỹ thuật MGIT ( Mycobactetie Growth Indicator Tube).
Sử dụng các chất đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh sản nhanh.
Khi chúng phát triển sẽ sử dụng oxy và thải ra CO2 trong môi trường nuôi
cấy. Dùng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO2(môi
trường nuôi cấy chuyển từ màu xanh lục sang màu vàng). Phương pháp này
cũng cho kết quả nhanh từ 3 đến 10 ngày.
1.3.2.4.Kỹ thuật PCR.
PCR là kỹ thuật nhân trình tự AND đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác
định trong một chuỗi các chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn của phản
21
ứng: Biến tính, lai ghép, tổng hợp với sự trợ giúp của men AND Polymerase
chịu nhiệt với các đoạn mồi Oligonucleotide đặc hiệu và các

Deoxynucleotide triphosphat (DNTP). Kỹ thuật PCR có thể nhân lên tới triệu
lần một mảnh AND mà ta muốn phát hiện như gen Gro E đối với trực khuẩn
lao, thời gian xho kết quả nhanh từ 24-48 giờ nhưng không làm được kháng
sinh đồ [69].
Kỹ thuật PCR được chỉ định chẩn đoán nhanh trong lao phổi AFB âm
tính và lao ngoài phổi [9,28].
Trong nhiều thập niên qua kỹ thuật PCR được coi như tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên ở một số nước thì chỉ coi xét nghiệm này
như một tiêu chuẩn tham khảo [22,23].
1.3.2.5. Xét nghiệm mô học:
Các mảnh sinh thiết được chẩn đoán mô học thấy nang lao điển hình (ở
giữa là chất hoại tử bã đậu, xung quanh là tế bào bán liên, lympho bào, tế bào
khổng lồ Langhans ).
1.3.3. Cải thiện phương pháp soi trực tiếp:
Forelds J và cs (2000) thấy rằng nhuộm và soi trực tiếp bằng kính hiển
vi huỳnh quang có độ nhậy cao hơn kính hiển vi thông thường nên có thể áp
dụng cho những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong đờm, nhưng giá
thành đắt hơn 5 lần và bóng đèn Halogen phải thay sau 20 giờ làm việc.
Rieder HL (1998) nhận thấy trong những trường hợp lao phổi AFB âm
tính, làm thuần nhất đờm bằng N-Acetyl-Cysteine có thêm NaOH, sau đó ly
tâm, soi trực tiếp tỷ lệ AFB dương tính đạt 20%[65].
1.3.4. Cải thiện mẫu bệnh phẩm:
Để tăng hiệu quả phát hiện AFB thì phải cải thiện phương pháp lấy
bệnh phẩm nhằm lấy được mẫu bệnh phẩm có nhiều vi khuẩn nhất
[7,8,14,16,18,41,74].
22
Thăm khám bằng nội soi: Soi thanh quản, soi màng phổi, soi phế
quản…để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tìm AFB hoặc mô học.
* Soi phế quản ống mềm:
Soi phế quản ống mềm trong lao phổi: nghi ngờ lao thanh quản, tìm

AFB ở những bệnh nhân lao phổi AFB âm tính bằng các phương pháp cổ
điển, để phát hiện rò hạch vào phế quản trong lao hạch phế quản, để chẩn
đoán mô bệnh bằng sinh thiết xuyên thành phế quản trong u lao, lao tản mạn,
để chẩn đoán ung thư phổi phát triển trên tổn thương lao hoặc ung thư kèm
theo lao để phân biệt lao với ung thư hay bệnh khác giống lao, ngoài ra còn để
chẩn đoán ho máu chưa rõ nguyên nhân, ngoài mục đích chẩn đoán soi phế
quản còn mục đích điều trị như làm lưu thông phế quản, cắt bỏ u sùi trong phế
quản[14,15,30,43,50,59].
Theo Rimmer J và cs (1998) thì soi phế quản ống mềm kết hợp rửa phế
quản phế nang tìm AFB trong dịch rửa đã mang lại chẩn đoán xác định những
trường hợp lao phổi mà Xquang không điển hình hoặc tổn thương phổi tối
thiểu mà xét nghiệm AFB đờm âm tính và nuôi cấy đờm âm tính [66].
Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (RPQPN) làm tăng khả năng tìm thấy
AFB cũng như thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPN, nghiên cứu của
Charoenratanukul S và cs (1993) thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPN
thấy Se 77%, Sp 83% [29].
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ) với mục đích là
chẩn đoán mô bệnh, đặc biệt có giá trị trong u lao và lao tản mạn, nghiên cứu
của Chawlar K và cs cho thấy khi sinh thiết xuyên thành phế quản đã chẩn
đoán mô bệnh học cho 9/30 trường hợp [30].
Ngoài ra khi soi phế quản còn phối hợp các kỹ thuật như vậy làm tăng
khả năng chẩn đoán lên nhiều [15,30,59].
23
1.4. Chẩn đoán xác định lao phổi theo tiêu chuẩn của Chương trình
chống lao quốc gia[2]:
1.4.1. Lao phổi AFB(+):
Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên
phim Xquang phổi.

+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính.
1.4.2. Lao phổi AFB(-):
Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần
xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến
triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.
- Hiện nay tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao phổi là nuôi cấy AFB
dương tính.
1.5. Chẩn đoán lao phổi AFB âm tính:
Chẩn đoán xác định lao phổi AFB âm tính còn khó khăn và phức tạp
phải dựa vào kỹ thuật hiện đại tốn kém.
Theo Bùi Xuân Tám (1998) thì lao phổi AFB âm tính khó chẩn đoán
trong các trường hợp sau[15]:
- Lâm sàng, Xquang phổi không điển hình, khó phân biệt giữa viêm
phổi và lao phổi.
- Lao phổi vùng thấp.
- Lao tản mạn đường máu.
Đỗ Đức Hiển (1994) xây dựng 5 tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi AFB
âm tính trên Xquang phổi chuẩn gồm có[3]:
24
- Các tổn thương Xquang cơ bản ( Nốt, Hang, Thâm nhiễm, Xơ vôi)
- Tổn thương nằm ở vùng cao của phổi
- Thường ở cả 2 phổi.
- Có sự xen kẽ giữa tổn thương ổn định và tổn thương tiến triển.
- Có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao đặc hiệu.
Theo Nicol MW và cs (1995) thì đáp ứng với hóa trị liệu chống lao thử
là tiêu chuẩn chẩn đoán cuối cùng cần áp dụng khi chẩn đoán lao phổi AFB
âm tính và áp dụng điều trị thử sớm nhưng không dùng các loại có tác dụng
trên vi khuẩn thường mà chỉ dùng Ethambutol, Pyrazynamid, Rimifon [58].

25