nghiên cứu các rối loạn nhịp tim bằng holter đtđ 24h trên bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên nhĩ (TLN) là một trong những bệnh bẩm sinh thường
gặp nhất, chiếm khoảng 5-10% các dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và chiếm
khoảng 0,01% trong dân số[]. Trong các loại thông liên nhĩ, thông liên nhĩ
kiểu lỗ thứ hai chiếm tỷ lệ cao nhất. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường
biểu hiện rất kín đáo, nhưng có thể đó cú thay đổi trờn cỏc thăm dò cận lâm
sàng. Hình ảnh ĐTĐ 24h của bệnh TLN cũng mang những nét đặc trưng
giống như trong thăm dò điện sinh lý. Thường gặp hình ảnh trục điện tim có
xu hướng phải hoặc trục phải, khoảng PR có thể bị kéo dài ra dẫn đến block
nhĩ thất cấp 1 và block nhánh phải không hoàn toàn ,tương ứng với tăng gỏnh
tõm trương thất phải. Sự tắc nghẽn dẫn truyền trong thất đã được thừa nhận
có liên quan đến sự tăng thể tích thất phải[], mặc dù điều này vẫn chưa được
chứng minh.
Biểu hiện lâm sàng của tình trạng RLNT ở bệnh nhân TLN thường ít
gặp, nhưng hình ảnh bất thường trên ĐTĐ 24h và trên thăm dò điện sinh lý
gặp một tỷ lệ cao, bao gồm rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn nhịp nhĩ,
rối loạn thời gian dẫn truyền, block nhĩ thất. Nhiều nhà nghiên cứu đã chỉ ra
rằng ở trẻ em sau khi bít TLN , tỷ lệ bị rung nhĩ và cuồng động nhĩ vẫn gặp
một tỷ lệ cao[]. Sự quá tải thể tích tâm trương thất phải lâu dần sẽ dẫn đến
cơ tim bị dãn ra, và dãn nhĩ phải sẽ xảy ra sớm. Điều này có thể làm cho sự
phục hồi kích thước các buồng tim lâu dài hơn sau bít TLN, tạo thuận lợi cho
tiến triển của các RLNT.
Đóng lỗ TLN sớm khi tuổi còn nhỏ có thể ngăn ngừa được sự phát triển
của tăng áp lực động mạch phổi cố định, suy tim, huyết khối tắc mạch, và các
RLNT khi ở tuổi lớn hơn[]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ
lệ rối loạn chức năng nút xoang ở các mức độ gặp 40-70%,cũng như rối loạn
1
dẫn truyền nhĩ thất gặp 10-40% ở bệnh nhân TLN cả trước và sau khi đóng lỗ
TLN, thậm chí cả những bệnh nhân được can thiệp đóng lỗ TLN từ nhỏ.
Hiện nay, can thiệp bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua da do King và Mill mô

tả đầu tiên năm 1976, đã tỏ ra hiệu quả hơn so với phẫu thuật đóng lỗ TLN
với tuần hoàn ngoài cơ thể với nhiều ưu điểm hơn như: tỷ lệ bít được lỗ
thông là khá cao, tỷ lệ biến chứng thấp, số ngày nằm viện ngắn, đảm bảo
thẩm mỹ do không để lại sẹo mổ… Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh
hiệu quả của phương pháp can thiờp bớt lỗ thông qua da, nhưng hiệu quả
ngay sau can thiệp và sau theo dõi thời gian đối với phương pháp này về
nhịp và dẫn truyền vẫn chưa được đánh giá một cách hệ thống. Để chẩn
đoán chính xác các rối loạn nhịp và bất thường dẫn truyền trong thất,
phương pháp ghi ĐTĐ 24h tỏ ra hiệu quả nhất. Phương pháp này đã được thử
nghiệm thành công đầu tiên năm 1948 bởi bác sĩ Norman J. Holter và ứng
dụng vào lâm sàng từ những năm 60 để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim. Ngày
nay, nhờ sự ứng dụng tin học trong xử lý dữ liệu thu được, Holter ĐTĐ 24h
ngày càng được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán rối loạn nhịp tim ở nhiều quốc
gia trên thế giới.
Để góp phần vào việc đánh giá rối loan nhịp và các bất thường dẫn
truyền trong thất sau can thiệp bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua da. Chúng tôi
thực hiện đề tài “ Nghiên cứu các rối loạn nhịp tim bằng Holter ĐTĐ 24h
trên bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da” với các mục
tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ RLNT xuất hiện ngay sau can thiệp bít lỗ
thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim trên
bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da
2
TỔNG QUAN
Giải phẫu học- phân loại:
Nguồn gốc phôi thai học và sự hình thành lỗ thông liên nhĩ[]:
Quá trình ngăn buồng nhĩ gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn đầu là quá trình hình thành vỏch nguyờn phỏt phát triển từ
trên xuống dưới chia buồng nhĩ thành nhĩ phải và trỏi, trờn vỏch có lỗ thủng

được gọi là lỗ nguyờn phỏt. Sau đó, lỗ nguyờn phỏt được bịt kín bởi vỏch
nguyờn phỏt. Tuy nhiên, trước khi lỗ nguyờn phỏt bị bịt kín hoàn toàn thì
phần trên của vỏch nguyờn phỏt bị thoái hóa tạo thành lỗ thứ phát.
- Giai đoạn tiếp theo là sự xuất hiện của vách thứ phát cũng phát triển từ
trên xuống và nằm bên phải của vỏch nguyờn phỏt. Vỏch thứ phát che dần lỗ
thứ phát làm cho lỗ này trở thành 1 khe hẹp có hướng từ phải sang trái và từ
dưới lên trên và được gọi là lỗ bầu dục. Trong lúc này, vỏch nguyờn phỏt tiếp
tục thoái hóa phần trên cao chỉ để lại phần dưới và trở thành van lỗ bầu dục.
Nếu vỏch liờn nhĩ phát triển bất thường cũng có thể gây ra 1 lỗ thông
giữa hai buồng nhĩ, được gọi là tật thông liên nhĩ.
Phân loại: thường gặp 4 dạng TLN:
- TLN lỗ thứ hai hay TLN thứ phỏt(lỗ bầu dục) là tổn thương hay gặp
nhất, chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp . Có thể gặp phối hợp
với sa van hai lá, đặc biệt ở nữ(2 nữ: 1 nam).
- TLN lỗ thứ nhất hay TLN tiờn phỏt chiếm 15% đến 20% các trường
hợp. Loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và vỏch liờn thất,
được phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là ống nhĩ thất chung.
3
- TLN thể xoang tĩnh mạch là loại TLN ít gặp khoảng từ 5% đến 10%
các trường hợp, hay kèm hiện tượng tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.
- TLN thể xoang vành là thể hiếm gặp nhất. Tổn thương này rất hay
phối hợp với các bất thường bẩm sinh khác như ống chủ trên đổ lạc chỗ.
Hình 1.2.Vị trí giải phẫu của các dạng TLN
Sinh lý bệnh:
Hậu quả huyết động của TLN phụ thuộc vào độ lớn và thời gian tồn
tại shunt trái phải, phụ thuộc vào đáp ứng của lưới mạch phổi. Kích thước lỗ
thông không có giá trị trong xác định hướng và độ lớn của shunt. Yếu tố ảnh
hưởng tới shunt là sự chờnh ỏp giữa hai nhĩ.
Shunt trái phải kéo theo việc tăng lưu lượng phổi có thể gấp 4-5 lần
lưu lượng chủ. Sự tăng lưu lượng này thường khụng kốm tăng áp động mạch

4
phổi do sự co giãn của giường mạch phổi và do sức cản mạch phổi thấp. Sự
tăng gánh thể tích của tiểu tuần hoàn kéo theo những biến đổi giải phẫu: giãn
nhĩ phải, thất phải, gión thõn và cỏc nhỏnh của động mạch phổi và tĩnh mạch
phổi. Những nơi ớt gión cú chờnh ỏp cơ năng: vòng van ba lá trong thỡ tõm
trương và vòng van động mạch phổi trong thỡ tõm trương. Nhĩ trái và thất trỏi
khụng gión do bị đè đẩy bởi các buồng tim phải.
Sự thay đổi giải phẫu của hệ mạch phổi có thể quan sát thấy sau nhiều
năm tăng lưu lượng tiểu tuần hoàn, có khi dẫn đến hội chứng Eisenmenger.
Chẩn đoán thông liên nhĩ:
Triệu chứng cơ năng:
Các trường hợp TLN thường biểu hiện kín đáo, bệnh thường được phát
hiện trong những hoàn cảnh sau:
- Nhân một đợt khám sức khỏe toàn diện hoặc khi bệnh nhân đến khám
vì một bệnh khác và phát hiện có tiếng thổi tâm thu ở tim.
- Đôi khi bệnh nhân có những đợt viêm phế quản phổi tái lại nhiều lần đòi
hỏi phải chụp X-quang tim phổi và hình ảnh X- quang này gợi ý một TLN.
Phần lớn các trường hợp không có các dấu hiệu cơ năng , bệnh nhân có
thể làm việc bình thường, thậm chí chơi những môn thể thao nặng đến một độ
tuổi khá cao.
Triệu chứng thực thể:
Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là nghe tim.
- Trường hợp điển hình nghe thấy có tiếng thổi tâm thu nhẹ, cường độ
2/6-3/6, nghe rõ ở ổ van động mạch phổi( do hẹp van động mạch phổi cơ
năng do tăng thể tích tống máu thất phải).
- Tiếng tim thứ nhất(T1) bình thường, tiếng tim thứ hai(T2) mạnh hoặc
tỏch đụi cố định.
- Đôi khi có dấu hiệu Hartzer do thất phải giãn.
5
Triệu chứng cận lâm sàng:

* X- quang:
Trường hợp điển hình có hình ảnh tim to vừa phải do giãn nhĩ phải, thất
phải, cung ĐMP.
Hình ảnh động mạch phổi nổi rõ và hình ảnh tăng tưới máu phổi hay gặp.
Hình ảnh X-quang cũng thay đổi theo những tiến triển của bệnh. Khi sức
cản mạch phổi tăng, hình ảnh mờ của quỏ phỏt mạch phổi được thay thế bằng
hình ảnh phổi sang do co mạch ngoại vi.

Hình 1.3. X- quang của một bệnh nhân TLN kiểu lỗ thứ 2 đơn thuần.
* Điện tâm đồ(ĐTĐ)[]:
Trường hợp điển hình có thể thấy trục phải, dày nhẹ thất phải, nghẽn
nhánh phải với dạng sóng rsR’ ở chuyển đạo V1.
Có thể gặp các rối loạn nhịp tim ở những trường hợp lớn tuổi. Có thể là
block nhĩ thất độ 1 hoặc block nhĩ thất hoàn toàn, các rối loạn nhịp nhĩ như
rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất.
6

* Siêu âm tim:
- Siêu âm qua thành ngực: cho thấy vị trí, kích thước lỗ thông, luồng
thông qua lỗ thông và các hình ảnh gián tiếp như giãn buồng thất phải và nhĩ
phải. Mức độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ luồng thụng trỏi
phải hay kích thước lỗ TLN.
Ngoài ra, còn đánh giá các gờ của lỗ thông liên nhĩ, các bất thường bẩm
sinh khác phối hợp( tĩnh mạch phổi lạc chỗ, hở hai lá, hẹp hai lá, hẹp van
động mạch phổi…), áp lực ĐMP(tõm thu, tâm trương và trung bình).
- Siêu âm qua thực quản: nhằm xác định lại chính xác các kết quả mà
siêu âm qua thành ngực đưa ra, đặc biệt cần xác định chính xác hình thái lỗ
thụngliờn nhĩ cũng như các gờ của nó.
Hình 1.4. Hình ảnh TLN qua siêu âm.
* Thông tim chẩn đoán:

Việc thông tim giúp xác định chính xác mức độ luồng thông, áp lực
ĐMP, tỷ lệ lưu lượng phổi/ đại tuần hoàn và đặc biệt là sức cản phổi.
Thông tim[]:
* Sơ lược về lịch sử:
Vào năm 1929, Werner Forssman- một phẫu thuật viên người Đức lần
đầu tiên dùng ống thông Urethral tự đưa qua đường tĩnh mạch nền tay trái của
mỡnh lờn nhĩ phải và đã mở đầu cho một phương pháp thăm dò mới trong tim
7
mạch là thông tim thăm dò huyết động. Đến những năm 1970 nhờ sự ra đời
của ống thông cú búng ở đầu(Swan- Ganz) kỹ thuật thông tim phải càng phát
triển mạnh mẽ.
Cho đến nay, kỹ thuật thông tim đã trở thành một thăm dò rất quan trọng
và thường quy trong tim mạch.
Thông tim phải:
- Đưa ống thông lên tĩnh mạch chủ dưới lấy mẫu máu làm bão hòa oxy,
đẩy tiếp lên tĩnh mạch chủ trên lấy mẫu máu làm bão hòa oxy, kéo về nhĩ phải
lấy mẫu máu đo bão hòa oxy và đo áp lực.
- Đưa ống thông từ nhĩ phải sang thất phải qua van ba lá, đo bão hòa oxy
và áp lực thất phải.
- Đưa ống thông lên ĐMP qua van ĐMP, đẩy tiếp nó sẽ vào hoặc ĐMP
bên trái hoặc phải, đẩy tiếp đến nhánh nhỏ của ĐMP sẽ bít lại và tạo ra áp lực
mao mạch phổi bớt(PCWP). Ghi lại áp lực đó.
- Tiếp đú, kộo catheter lại để đo bão hòa oxy ở ĐMP và đo áp lực.
1.1.1. Thông tim trái:
Đại đa số trường hợp với van động mạch phổi bình thường nờn dựng
catheter Pigtail. Trước tiên, đẩy pigtail theo guide wire đến gốc ĐMC sau đó
rút guide wire lại trong pigtail(10-15cm). Tiếp tục đẩy pigtail cho cuộn lại
thành nửa vòng to sau đó rút lại rất từ từ và có thể quay nhẹ theo chiều kim
đồng hồ đến khi đầu pớgtail rơi vào thất trỏi thỡ đẩy nhanh xuống theo trong
thời kì tâm thu. Đo đồng thời áp lực trong buồng thất trái và ĐMC để tớnh

chờnh ỏp qua van.
Điều trị bệnh thông liên nhĩ:
Các biện pháp điều trị TLN bao gồm: nội khoa, ngoại khoa, và thông
tim. Trong phần này chúng tôi chủ yếu nói về điều trị ngoại khoa và thông
tim.
8
Phẫu thuật vá lỗ thông:
Phẫu thuật vá lỗ thông được thực hiện nhờ máy tuần hoàn ngoài cơ thể.
Tùy theo kích thước và vị trí lỗ thông liên nhĩ người ta có thể sử dụng một
miếng Dacron hoặc Gore-Tex, miếng Patch bằng màng ngoài tim tự thân hoặc
khâu lỗ thông liên nhĩ. Đường mổ là đường giữa xương ức, tuy nhiên, có thể
áp dụng đường mổ ngực bên phải với tác dụng thẩm mỹ ở trẻ nữ, với điều
kiện tuyến vú đã phát triển đầy đủ.
Đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da:
Kỹ thuật này dùng phươn g phỏp thụng tim. Có nhiều dụng cụ được
nghiên cứu để đóng lỗ thông liên nhĩ như: CardioSEAL. HelexSTAR,
Amplatzer…
Hình 1.5. Các dụng cụ dùng để bít TLN.
Nhưng dụng cụ giống hình hai cánh ô tự mở do bác sĩ Kurt Amplatz
nghĩ ra và được lấy tên là Amplatzer( AGA Medical Corp.,Golden Valley,
Minnesota) là một dụng cụ được đề cập đến nhiều nhất trong những năm vừa
qua. Sau khi ra đời dụng cụ Amplatzer đã thu được kết quả tốt trên rất nhiều
trung tâm trên thế giới với các ưu điểm dễ thực hiện,tỷ lệ thành công cao và ít
tai biến. Chính vì vậy nú đó được FDA chính thức cho áp dụng trên diện rộng
vào tháng 12 năm 2001.
9
Kỹ thuật bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da[]:
•Phương tiện sử dụng:
Dụng cụ Amplatzer: có 2 đĩa làm bằng các sợi Nitinol( có đường kính
0.004-0.0075 inch) đan với nhau. Đĩa ở mặt nhĩ trái có đường kính lớn hơn

đĩa ở mặt nhĩ phải, 2 đĩa nối với nhau ở giữa bằng một eo thắt có đường kính
bằng kích cỡ mà dụng cụ được gọi tên( ví dụ dụng cụ ASO 14: đường kính eo
là 14 mm). Ưu điểm duy nhất của sợi Nitinol là có khả năng “ nhớ hỡnh” và
có thể thu nhỏ lại thành một ống nhỏ, do đó có khả năng luồn vào trong hệ
thống ống thông. Dụng cụ được gắn với dây dẫn bằng một vít nối nhỏ ở chính
giữa mặt nhĩ phải của Amplatzer.
Hình 1.6. Dụng cụ Amplatzer.
•Kỹ thuật thả dụng cụ Amplatzer:
- Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hòa oxy. Xác định
shunt và các cung lượng( cung lượng tim, cung lượng chủ, cung lượng phổi).
10
- Đo kích thước lỗ thông bằng bóng AGA. Nếu lỗ thông lớn hơn 38mm
trờn búng đo thì buộc phải ngừng thủ thuật. Đưa dây dẫn 3 mét 0.035 inch
loại cứng( super stiff) qua ống thông vào tĩnh mạch phổi, rút ống thông ra vẫn
lưu dây dẫn tại tĩnh mạch phổi. Sử dụng bóng đo kích thước lỗ TLN của hãng
AGA( Amplatzer sizing ballon). Có 2 loại kích cỡ khác nhau là 24mm và
34mm. Chúng ta có thể sử dụng bóng 24mm để đo kích thước các lỗ thong
mà đo trên siêu âm nhỏ hơn 18mm, còn nếu lỗ thông kích thước lớn hơn
18mm đặc biệt ở người lớn thỡ nờn dung loại bong đo 34mm.
- Dung dịch sử dụng để bơm bóng là nước muối sinh lý pha với nước cản
quang với tỷ lệ 25%. Thể tích dung dịch bơm bóng được ghi lại sau đó bóng
sẽ được rút xẹp lại toàn bộ. Kộo búng ra khỏi người bệnh nhân và bơm lại
đúng bằng thể tích đã được ghi nhận. Đo lại kích thước lỗ thông bằng cách
đưa bóng vào các lỗ với kích thước khác nhau. Eo của bóng cần đạt được sẽ
tương đương với hình ảnh lưu lại trên màn hình.

11
- Sau khi đã xác định được kích thước của lỗ TLN được kéo căng khi
bơm bóng, bác sĩ can thiệp sẽ quyết định kích thước dụng cụ Amplatzer và
loại ống thông tương ứng. Kích cỡ dụng cụ thường lớn hơn 1mm so với kích

thước lỗ TLN đo được.
- Tất cả hệ thống ống thông sẽ được rửa sạch bằng dung dịch sinh lý có
pha với Heparin. Nòng ống thông và ống thông sẽ đi theo dây dẫn qua tĩnh
mạch đùi lên đến nhĩ trái. Phần cuối cùng của dõy vớt nối với dụng cụ sẽ
được đẩy ra ngoài khỏi bộ phận kết nối với ống thông. Dụng cụ Amplatzer sẽ
được vặn theo chiều cùng với chiều kim đồng hồ vào dõy vớt nối.
- Đưa dụng cụ theo dây dẫn từ tĩnh mạch đùi phải lên nhĩ phải sang nhĩ
trái. Mở cánh nhĩ trái của dụng cụ.

- Kéo dụng cụ về phía nhĩ phải cho mắc ở vỏch liờn nhĩ. Mở cánh nhĩ
phải của dụng cụ.


12
- Kiểm tra sự cố định của dụng cụ bằng siêu âm và phim chụp mạch.
Tháo dụng cụ và chụp lại kiểm tra.
- Đánh giá kết quả ngay sau can thiệp.
-
Hình 1.7. Hình ảnh Amplatzer sau bít TLN trên siêu âm.
- Băng ép động mạch, tĩnh mạch để cầm máu.
Holter ĐTĐ 24h[]:
Lịch sử phát triển của Holter 24h:
- Năm 1947 Norman J. Holter, một nhà khoa học ở Helana thuộc vùng
Montana lần đầu tiên thử nghiệm phương pháp ghi lien tục điện não đồ.
- Năm 1948 cũng chớnh ụng thử nghiệm phương pháp này để ghi ĐTĐ.
- Năm 1961 phương pháp ghi ĐTĐ lien tục do Holter phát minh chính
thức được công nhận là một phương pháp chẩn đoán các bệnh tim mạch.
- Năm 1964 chẩn đoán các RL nhịp tim được coi là một chỉ định chính
của phương pháp ghi ĐTĐ liên tục. Đồng thời nhờ nó mà người ta xác định được
mối lien quan giữa các triệu chứng lâm sang với các RL nhịp tim thoáng qua.

- Từ đó đến nay người ta đã ứng dụng phương pháp này vào thực tế lâm
sang ở nhiều quốc gia trên thế giới để chẩn đoán RL nhịp tim và bệnh tim
thiếu máu cục bộ.
13
Tại Việt Nam, phương pháp ghi ĐTĐ liên tục đã được áp dụng nhiều
năm nay tại các bệnh viện Trung ương. Tháng 8 năm 1998, Viện Tim mạch
quốc gia Việt Nam đã bắt đầu sử dụng phương pháp này trong chẩn đoán một
số RLNT và bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Nguyên lý chung của ĐTĐ 24h:
- Nguyên lý chung: Là phương pháp ghi ĐTĐ liên tục trong một khoảng
thời gian thông thường là 24h. Các kết quả thu được sau khi được người đọc
kiểm tra sẽ được xử lý bằng phần mềm vi tính, tự động đưa ra các thông số và
kết quả.
- Chỉ định:
• Bệnh nhân có triệu chứng nghi là có nguồn gốc các bệnh tim mạch đặc
biệt là các rối loạn nhịp thoáng qua.
• Bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành.
- Chống chỉ định và biến chứng:
Một số trường hợp có dị ứng vùng da dán điện cực.Ngoài ra hoàn toàn
không có chống chỉ định và biến chứng gì cả.
- Ưu điểm, nhược điểm của Holter ĐTĐ trong chẩn đoán loạn nhịp
• Ưu điểm:
 Có khả năng chẩn đoán loạn nhịp với độ nhạy cao.
 Không có biến chứng và chống chỉ định nên có khả năng áp dụng
rộng rãi.
 Có thể theo dõi sự tiến triển của loạn nhịp trong mọi trường hợp.
 Có thể thực hiện được ở nhiều cơ sở y tế.
• Nhược điểm: Do yếu tố nhiễu nên cần thận trọng khi đọc kết quả.
Kỹ thuật ghi Holter ĐTĐ 24h:
- Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị đầu ghi của máy Holter, chuẩn bị vùng

da gắn điện cực.
14
- Mắc các chuyển đạo theo 3 kênh:
+ Kênh 1: CM5 ( cực dương ở vị trí V5, cực âm ở trên xương ức khoảng
gian sườn 1-2 bên phải).
+ Kênh 2: CM3 ( cực dương ở vị trí V3, cực âm ở trên xương ức khoảng
gian sườn 1-2 bên trái).
+ Một điện cực gian sườn 7-8 trên đường nách trước phải.
Hình 1.8. Vị trí gắn điện cực ghi Holter ĐTĐ 24h.
15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 28 bệnh nhân(7 nam, 21 nữ),
từ 18 tuổi đến 70 tuổi được chẩn đoán xác định là TLN, và được chỉ định bít
TLN bằng dụng cụ qua da.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân trong độ tuổi trưởng thành từ 18 tuổi có lỗ thông liên
nhĩ kiểu lỗ thứ phỏt, đó được chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua
thành ngực, kích thước lỗ thông nhỏ hơn 34mm.
- Bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn nhịp tim trước can thiệp: block nhĩ
thất các mức độ, block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, nhịp
nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ
- Bệnh nhân cú dũng shunt trái- phải(Qp/Qs>1.5), tăng gánh buồng
tim phải.
- Bệnh nhân TLN và có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu thoáng
qua hoặc có huyết khối tắc mạch.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Thông liên nhĩ kiểu xoang tĩnh mạch hoặc lỗ TLN thể xoang vành
hoặc lỗ TLN nguyờn phỏt.
- Bệnh nhân TLN có bất thường về lưu lượng dòng chảy qua tĩnh

mạch phổi.
16
- Cấu trúc rìa lỗ thông <5mm đến các cấu trúc: trên và dưới tĩnh
mạch chủ trên, van hai lá, van ba lá, xoang vành,( trừ viền lỗ thông phía
động mạch chủ không có chống chỉ định của can thiệp này).
- Nhiễm khuẩn.
- Chống chỉ định của liệu pháp chống đông, dị ứng với thuốc cản
quang iode nặng.
- Thông liên nhĩ với bất thường bẩm sinh khác cần phẫu thuật sửa
chữa toàn bộ.
Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiền cứu cắt ngang mô tả.
- Chúng tôi tiến hành lấy bệnh nhân từ tháng 6/2010 đến tháng 2/2011.
Công cụ thu thập thông tin: Là mẫu bệnh án (phụ lục).
Các bước tiến hành nghiên cứu:
- Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu đã được làm bệnh án chi
tiết vào viện.
- Tất cả bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, chụp xquang
tim phổi, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm
qua thực quản.
- Sau đó bệnh nhân được thông tim ống lớn tại phũng thụng tim và chụp
mạch của Viện Tim mạch Việt Nam. Trong quỏ trỡnh thông tim việc sử dụng
thuốc chống đông, kháng sinh dự phòng được áp dụng cho tất cả các bệnh
nhõn.Về phương pháp vô cảm, tất cả các bệnh nhân đều được gây tê tại chỗ.
Các thông số về huyết động của buồng tim và các mạch máu lớn được xác
định, kích thước chính xác của lỗ thông, luồng shunt… Sau đó bệnh nhân
được bít lỗ thông bằng dụng cụ có kích thước thích hợp.
17
- Sau can thiệp, các bệnh nhân được chuyển về khoa để tiếp tục theo dõi

và điều trị cho đến khi ổn định, ra viện.
- Bệnh nhân được ghi Holter ĐTĐ sau can thiệp 24h.
- Siờu âm sau can thiệp 24 giờ để khẳng định lại vị trí chính xác của
dụng cụ và có hay không sự tồn tại của shunt tồn lưu.
- Số liệu được lấy trực tiếp từ bệnh nhân tại các khoa phòng thuộc Viện
Tim mạch quốc gia Việt Nam để hoàn thành mẫu bệnh án chi tiết đã được
thiết kế sẵn.
Xử lý số liệu:
- Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 với
các test thống kê thường dùng trong y học.
- Các kết quả có tính định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình ± độ
lệch chuẩn, các kết quả có tính chất định tính được thể hiện dưới dạng tỷ lệ
%.
- Các thông số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
18
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu:
Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu này la 28 bệnh nhân từ 18 tuổi trở
lên, được chẩn đoán là TLN lỗ thứ phát, và được điều trị bằng phương pháp
bít TLN bằng dụng cụ qua da Amplatzer.
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 39,96±15,82 tuổi.
Tuổi cao nhất là: 70 tuổi.
Tuổi thấp nhất là: 18 tuổi.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Số lượng %
Từ 18-30 tuổi 12 42.9
Từ 30- 50 tuổi 6 21.4
Trên 50 tuổi 10 35.7

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nam là 7, nữ là 21. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
- Tỉ lệ nam/nữ = 1/3.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.
Số lượng %
Nam 7 25
Nữ 21 75
19
3.1.3. Đặc điểm về dị tật:
- TLN kiểu lỗ thứ hai chiếm 100%.
- Tổn thương phối hợp:
•Tổn thương đơn thuần: 20 bệnh nhân chiếm 71.4%
•Tổn thương phối hợp: 8 bệnh nhân chiếm 28.6%, bao gồm là HoHL,
HoBL, HoC nhẹ.
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhóm TLN đơn thuần và phối hợp.
- Số lượng lỗ thông:
•TLN có 1 lỗ thông: 26 bệnh nhân( chiếm 92,86%).
•TLN có nhiều hơn 1 lỗ thông: 2 bệnh nhõn(chiếm 7,14%).Trong đú, cú
1 bệnh nhân có 2 lỗ thông, và 1 bệnh nhân có 3 lỗ thông.
20
3.2. Đặc điểm về lâm sàng:
3.2.1. Triệu chứng cơ năng:
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Không có triệu
chứng
Khó
thở
Đau
ngực

Đánh trống
ngực
Mệt Ho khan
N( Bệnh
nhân)
2 12 7 1 4 2
% 7.1 42.9 25 3.6 14.3 7.1
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ xuất hiện của các triệu chứng cơ năng.
Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất của các bệnh nhân TLN
đến khám là:khú thở, đau ngực. Cũng có nhiều bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng và một số ít bệnh nhân có biểu hiện đánh trống ngực- vì lý do
này mà TLN thường được chẩn đoán và điều trị muộn.
21
3.2.2. Triệu chứng thực thể:
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể
Thổi tâm
thu
T2 tách
đôi
Loạn nhịp
tim
Gan to Phù
N(Bệnh nhân) 20 3 4 1 0
% 71.4 10.7 14.3 3.6 0
Chú thích: Thổi tâm thu : Nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 cạnh ức trái.
Loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu hoặc loạn nhịp hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn.
Gan to: sờ thấy dưới bờ sườn.
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng khi khám thực thể.
Nhận xét: Khi thăm khỏm cỏc bệnh nhân bị TLN trong nhóm nghiên

cứu, triệu chứng TTT ở ổ van ĐMP là triệu chứng hay gặp nhất. Triệu chứng
loạn nhịp tim và suy tim phải chỉ gặp ở một số ít bệnh nhân.
22
3.3. Đặc điểm về điện tâm đồ:
Bảng 3.5. Triệu chứng ĐTĐ chính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Dấu hiệu ĐTĐ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhịp tim Nhịp xoang 28 100
Rung nhĩ 0 0
Trục điện tim Trục trung gian 13 46.4
Trục phải 15 53.6
Trục trái 0 0
Dày nhĩ phải 16 57.1
Dày nhĩ trái 0 0
Dày thất phải 5 17.9
Dày thất trái 0 0
Block nhánh
phải
Hoàn toàn 4 14.3
Không hoàn toàn 9 32.1
NTT NTTN 1 3.6
NTTT 1 3.6
Nhận xét: Nhịp xoang thấy ở 100% trường hợp. Có 15 bệnh nhân có
ĐTĐ trục phải, chiếm 53.6%. Biểu hiện dày nhĩ phải chiếm 57.1% bệnh nhân
trong số nghiên cứu. Chỉ có 1 trường hợp có NTTN, chiếm 3.6% và 1 trường
hợp có NTTT chiếm 3.6%.
23
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ dày thất phải trên ĐTĐ.
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các hình thái block nhánh phải trên ĐTĐ.
24
3.4. Các kết quả siêu âm của nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.6.Một số thông số trên siêu âm.
Các thông số trước can thiệp
x̅ ± s
x
Kích thước TLN qua SATN
(mm)
21.93±6.04
Kích thước TLN qua SATQ
(mm)
22.14±4.64
Đường kính thất phải (mm) 32.18±4.87
ALĐMP tâm thu (mmHg) 38.20±9.91
Phân suất tống máu thất trái
(EF) (%)
67.36±5.68
Nhận xét: ALTTĐMP trung bình trên siêu âm là 38.20±9.91 mmHg,
cao hơn giá trị bình thường của ALĐMP là 30 mmHg (p<0.05). Đường kính
thất phải của đa số bệnh nhân giãn 32.18±4.87, cao hơn giá trị trung bình của
thất phải bình thường là 16±4 mm. Hầu hết bệnh nhân cú phõn suất tống máu
thất trái (EF) trong giới hạn bình thường là 67.36±5.68%. Kích thước trung
bình của lỗ TLN trên siêu âm thành ngực(21.93±6.04mm) so với trên siêu âm
thực quản(22.14±4.64mm) không có sự khác biệt (p>0.05).
3.4.1. Đặc điểm cỏc rỡa lỗ TLN trên siêu âm thực quản:
Tất cả 28 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều được tiến
hành làm siêu âm thực quản để xác định khoảng cách từ lỗ TLN đến các cấu
trúc xung quanh( tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, van hai lá, tĩnh
mạch phổi, động mạch chủ), để xác định khả năng can thiệp bít TLN qua da.
25