nhận xét một số đặc điểm giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm dưới và mối tương quan với ống răng dưới trên phim cone beam ct

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giải phẫu hình thái răng là một trong những mơn khoa học cơ sở đóng
vai trị nền tảng cho các nghiên cứu răng hàm mặt. Hiểu biết về các đặc điểm
giải phẫu ngoài và trong của răng là yêu cầu không thể thiếu trong thực hành
lâm sàng răng hàm mặt.
Răng hàm lớn (RHL) thứ nhất và thứ hai hàm dưới là những răng đóng
vai trị quan trọng trong ăn nhai, duy trì kích thước dọc khớp cắn, đảm bảo sự
liên tục của cung răng, duy trì vị trí cân bằng của môi và má. Nhiều nghiên
cứu cho thấy cần thiết phải quan tâm tới giải phẫu của các RHL hàm dưới do
số lượng chân răng, ống tủy (OT) cũng như các đặc điểm giải phẫu trong và
ngồi có nhiều vấn đề cần nghiên cứu. Các kích thước thân răng là cơ sở cho
thực hành phục hình răng giả, tính tốn khoảng rộng cần thiết để phục hồi
răng đã mất. Số lượng chân răng, chiều dài chân răng cũng như số lượng ống
tủy (OT) là những thông số cần thiết định hướng cho lựa chọn phương pháp
điều trị thích hợp. Mối liên quan giữa chân RHL hàm dưới với các cấu trúc
giải phẫu xung quanh như ống răng dưới (ORD) hay các bản xương hàm dưới
(XHD) là một trong những quan tâm hàng đầu của các bác sĩ lâm sàng đặc
biệt là trong thực hành phẫu thuật (phẫu thuật nội nha, phẫu thuật nhổ răng,
phẫu thuật cấy ghép răng…) .
Phương pháp nghiên cứu hình thái răng trên mẫu răng đã nhổ cũng như
phương pháp nghiên cứu sử dụng phim X-quang hai chiều thường quy đều có
những nhược điểm nhất định ảnh hưởng đến độ chính xác của thơng tin.
Khả năng ứng dụng của phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT) trong
nghiên cứu hình thái răng được Tachibana và Matsumoto đưa ra đầu tiên năm
1990. Phương pháp này khắc phục được những nhược điểm của phim hai
chiều, cho phép quan sát các cấu trúc theo ba chiều trong không gian, không


2

làm biến dạng các cấu trúc giải phẫu, hình thái trong và ngoài của răng được
quan sát cùng lúc. Liều chiếu tia và giá thành cao là những nhược điểm chủ
yếu của phương pháp này .
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) ra đời với ưu
điểm giảm liều chiếu tia, giá thành thấp đã khắc phục được những nhược
điểm của CT truyền thống . Trên thế giới CBCT được ứng dụng rất nhiều
trong nghiên cứu cũng như trong thực hành răng hàm mặt . Tại Việt Nam
phương pháp này còn khá mới mẻ, được sử dụng chủ yếu trong lĩnh vực cấy
ghép nha khoa và một số phẫu thuật hàm mặt, việc ứng dụng CBCT để đánh
giá hình thái ngồi và trong của răng cịn chưa phổ biến .
Với mong muốn tìm hiểu hình thái ngoài và trong của các RHL hàm
dưới bằng CBCT nhằm mang lại hiệu quả cao trong nghiên cứu và thực hành
lâm sàng chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét một số đặc điểm
giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm dưới và mối tương quan
với ống răng dưới trên phim Cone Beam CT” với hai mục tiêu:
1.

Mơ tả một số kích thước ngồi, số lượng ống tủy của răng hàm
lớn thứ nhất, thứ hai hàm dưới ở một nhóm người Việt Nam tuổi
18-25 trên phim Cone Beam CT

2.

Mơ tả mối tương quan giữa chóp chân răng của răng hàm lớn
thứ nhất, thứ hai hàm dưới với ống răng dưới ở nhóm nghiên
cứu trên phim Cone Beam CT


3

Chương 1 TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu ngoài của RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới

(a)

(b)

Hình 1.1. (a) RHL thứ nhất hàm dưới bên phải, (b) RHL thứ hai hàm
dưới bên phải
1.1.1. Nhìn từ mặt ngồi
1.1.1.1. Đặc điểm thân răng
• Tỷ lệ thân răng khi nhìn từ phía ngồi
Cả hai RHL hàm dưới đều có kích thước gần xa lớn hơn chiều cao thân
răng .
• Số lượng và kích thước của các múi
RHL thứ nhất hàm dưới là răng có kích thước gần xa lớn nhất trong tất cả
các răng. Nó thường có 5 múi: 3 múi ngồi và 2 múi trong. 1/5 các trường
hợp khơng có múi xa.
Khi có 5 múi, chiều cao các múi giảm dần theo thứ tự: múi gần-trong, xatrong, gần-ngoài, xa-ngoài, và múi xa.


4

Trên mặt ngồi RHL thứ nhất có hai rãnh: rãnh gần-ngoài và rãnh xangoài. Rãnh gần-ngoài phân chia múi gần-ngoài và múi xa-ngoài. Rãnh xangoài ngắn hơn phân chia múi xa-ngồi và múi xa.
RHL thứ hai hàm dưới có 4 múi: hai múi ngồi và hai múi trong. Kích
thước các múi theo thứ tự giảm dần: múi gần-trong, múi xa-trong, múi gầnngồi, múi xa-ngồi.
RHL thứ hai chỉ có một rãnh ở mặt ngoài phân chia múi gần-ngoài và xangoài. Rãnh ngồi có thể kéo dài trên mặt ngồi và kết thúc ở giữa mặt ngồi .
• Tiếp xúc bên
Cả hai RHL hàm dưới (trên thực tế là tất cả các RHL) có tiếp xúc phía gần

ở gần mặt nhai hơn phía xa, nằm gần ranh giới giữa phần ba nhai và phần ba
giữa của thân răng. Tiếp xúc phía xa nằm gần cổ răng hơn, khoảng phần ba
giữa thân răng (gần điểm giữa chiều cao thân răng giải phẫu) .
• Đường cổ răng
Đường cổ răng của 2 RHL hàm dưới gần như thẳng hoặc cong lõm nhẹ với
đỉnh cong lõm hướng về phía chóp răng .
• Độ thn của thân răng
RHL thứ nhất có độ thn từ vùng tiếp xúc tới đường cổ răng lớn hơn so với
RHL thứ hai do sự lồi ra của múi xa. Vì vậy, RHL thứ hai có cổ răng rộng hơn
RHL thứ nhất. Mặt nhai nghiêng dần về phía lợi khi đi từ phía gần đến phía xa .
1.1.1.2. Đặc điểm chân răng
Cả RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới đều có 2 chân răng, chân gần thường
hơi dài hơn chân xa. Chiều dài chân răng gần gấp đôi chiều dài thân răng.
Điểm chia tách hai chân răng của RHL thứ nhất nằm gần đường cổ răng,
phần chân răng chung tương đối ngắn hơn so với RHL thứ hai. Các chân RHL
thứ nhất phân kỳ rộng hơn so với RHL thứ hai. Chân gần bị xoắn theo hướng
gần xa, do đó nhìn từ mặt ngồi có thể nhìn thấy một phần mặt xa của chân
này. Chân xa thẳng hơn chân gần, đỉnh chóp chân răng thường nằm về phía
xa so với đường viền xa của thân răng.


5

RHL thứ hai có các chân răng ít phân kỳ hơn hay song song hơn các chân
răng của RHL thứ nhất. Đỉnh chóp chân răng của hai chân thường nẳm trên
đường thẳng đi qua trung tâm răng.
Trên phần chân chung của cả hai RHL đều có một rãnh lõm chạy dọc trên
mặt ngồi vùng chẽ về phía mặt nhai có thể tới tận đường cổ răng .
1.1.2. Nhìn từ phía trong
1.1.2.1. Đặc điểm thân răng

• Thân răng hẹp hơn khi nhìn từ phía trong do thân RHL thứ nhất và thứ
hai đều thn dần từ ngồi vào trong.
• Kích thước tương đối của các múi
Do các múi trong cao hơn các múi ngồi nên chỉ nhìn thấy hai múi trong
từ phía trong. Múi gần trong thường lớn hơn múi xa trong.
• Đường cổ răng ở mặt trong tương đối thẳng nhưng có thể lõm sâu ở vị trí
giữa hai chân răng trên vùng chẽ giống như ở mặt ngoài .
1.1.2.2. Đặc điểm chân răng
Đỉnh múi và đường cổ răng ở mặt trong cùng ở mức cao hơn mặt ngoài
khoảng 1mm. Do đó chiều dai chân răng ở mặt trong dài hơn so với mặt
ngoài, đồng thời cũng tăng thêm khoảng cách từ đường cổ răng tới vùng
chẽ chân răng.
Tương tự mặt ngoài, phần chân răng chung ở mặt trong cũng có một rãnh
lõm chạy từ vùng chẽ về phía đường cổ răng
1.1.3. Nhìn từ phía bên
1.1.3.1. Đặc điểm thân răng
• Đường viền RHL hàm dưới khi nhìn từ mặt bên
Đường viền mặt ngoài lồi nhất ở phần ba cổ. Độ nhơ của mặt ngồi được
tạo nên bởi gờ cổ răng ngồi chạy theo chiều gần xa. Độ nhơ này ở RHL thứ
hai rõ hơn so với RHL thứ nhất. Đường viền trong thân răng ở cả hai răng lớn
nhất ở phần ba giữa, gần như thẳng ở phần ba cổ. Sự khác nhau này là đặc
điểm để phân biệt mặt ngoài và mặt trong.


6

• Độ cao của múi răng
Do các múi xa thấp hơn các múi gần nên phần lớn mặt nhai và tất cả các
đỉnh múi đều được nhìn thấy từ phía.
• Độ thn về phía xa

Phần ba thân răng ở phía xa hẹp hơn phần ba gần, do đó, từ phía xa có thể
nhìn thấy một phần mặt trong và mặt ngồi.
• Đường cổ răng mặt gần ở cả 2 răng đều chếch về phía nhai từ ngồi vào
trong và cong nhẹ về phía mặt nhai. Đường viền cổ răng mặt xa gần như thằng.
• Các gờ bên
Gờ bên gần cong lõm theo chiều ngoài trong, gờ bên xa ngắn và có hình
chữ V. Gờ bên gần cao hơn so với gờ bên xa, do đó khi nhìn từ phía gần hầu
như khơng nhìn thấy các gờ tam giác .
1.1.3.2. Đặc điểm chân răng
Nhìn từ phía gần, chân gần của RHL thứ nhất rộng theo chiều ngồi trong
với chóp chân răng tù rộng, chân gần của RHL thứ hai hẹp hơn và nhọn hơn.
Chân xa của hai răng ít rộng hơn theo chiều gần xa, chóp chân răng nhọn hơn
và ngắn hơn chân gần. Vì vậy nhìn từ phía xa, có thể nhìn thấy một phần chân
gần ở phía sau chân xa. Khi nhìn từ phía gần sẽ khơng nhìn thấy chân xa.
Thường có một rãnh lõm sâu trên mặt gần của chân gần ở cả hai răng, kéo
dài từ đường cổ răng tới đỉnh chóp chân răng. Thậm chí chân này đôi khi bị
chia thành một phần trong và một phần ngồi .
1.1.4. Nhìn từ mặt nhai
• Số lượng và kích thước múi răng
Hầu hết các RHL thứ nhất có 5 múi (3 múi ngoài, 2 múi trong) và RHL
thứ hai có 4 múi (hai múi ngồi, hai múi trong). Ở cả hai răng, múi gần ngoài
và gần trong lớn hơn hai múi xa ngoài và xa trong, múi nhỏ nhất của RHL thứ
nhất là múi xa.


7

• Đường viền và độ thn thân răng
Kích thước gần xa lớn hơn kích thước ngồi trong. Đường viền mặt nhai
của RHL thứ hai có hình chữ nhật, trong khi ở RHL thứ nhất phần rộng nhất

của răng thường ở phần ba giữa trên phần lồi phía ngồi của múi xa ngồi, do
đó đường viền thường có hình ngũ giác.
Thân răng của cả hai răng thn về phía lưỡi, do vậy kích thước gần xa
của nửa ngồi thân răng rộng hơn so với nửa trong. Kích thước ngồi trong
của nửa phía gần lớn hơn nửa phía xa do thân răng thn hẹp từ gần đến xa. Ở
RHL thứ hai kích thước ngồi trong ở nửa phía gần lớn hơn là do gờ cổ răng
ngoài rõ nhất trên đường viền mặt nhai múi gần ngồi.
• Đặc điểm hố rãnh
Có 3 hố trên cả hai RHL hàm dưới: hố trung tâm lớn nhất, hố tam giác gần
nhỏ hơn (nằm ngay trong gờ bên gần) và hố tam giác xa nhỏ nhất (nằm ngay
trong gờ bên xa).
Kiểu hố rãnh chính của RHL thứ hai hàm dưới đơn giản hơn so với
RHL thứ nhất. Nó được tạo từ 3 rãnh chính: một rãnh trung tâm chạy theo
chiều gần xa, một rãnh ngoài và một rãnh trong. Rãnh trung tâm bắt đầu ở
hố tam giác gần, đi qua hố trung tâm và kết thúc ở hố tam giác xa. Rãnh
ngoài ngăn cách múi gần ngoài, rãnh trong ngăn cách múi gần trong và xa
trong . Hai rãnh này chạy thẳng và tạo nên một rãnh gần như liên tục chạy
từ ngoài vào trong cắt rãnh trung tâm ở hố trung tâm. Kết quả có kiểu rãnh
giống hình chữ thập (+).
Các rãnh chính của RHL thứ nhất hàm dưới rãnh phức tạp hơn RHL thứ
hai. Rãnh trung tâm chạy từ hố tam giác gần đến hố tam giác xa qua hố trung
tâm. Rãnh trong bắt đầu từ rãnh trung tâm ở hố trung tâm và chạy về phía
trong giữa hai múi gần trong và xa trong. Rãnh gần ngoài phân chia múi gần
ngoài và xa ngoài, chạy từ rãnh trung tâm ra phía ngồi. Rãnh này gần như


8

liên tục với rãnh trong hoặc nhập với rãnh trong. Rãnh xa ngồi đi từ rãnh
trung tâm tại vị trí giữa hố trung tâm và hố tam giác xa, chạy giữa múi xa

ngoài và xa. Ba rãnh này giao cắt nhau tạo nên kiểu rãnh giống hình chữ Y.
Ngồi các rãnh chính trên mặt nhai của các răng cịn có thêm các rãnh phụ
tạo ra các đường thoát thức ăn khi nhai .
1.2. Đặc điểm phức hợp chân răng
Ở những răng nhiều chân, cấu trúc răng nằm dưới đường nối menxương răng được gọi là phức hợp chân răng. Phần phức hợp này được chia
thành hai phần: phần chân răng chung và phần chân răng tách riêng .
Phần chân răng chung là phần chân
răng không tách rời, chiều dài phần này
được tính từ đường ranh giới men
xương răng tới điểm chia tách chân
răng. Tùy thuộc vào vị trí chia tách
chiều dài phần chân răng chung có thể
khác nhau giữa các mặt răng. Chiều dài
phần chân răng chung tăng dần từ RHL
thứ nhất đến RHL thứ hai .

Hình 1.2. Gải phẫu phức hợp chân
răng

Năm 1997, Hou và Tsai đã phân loại phần chân răng chung như sau:
• Loại A: Chiều dài phần chân răng chung < 1/3 chiều dài chân răng
toàn bộ
• Loại B: Chiều dài phần chân răng chung nằm trong khoảng 1/3-1/2
chiều dài chân răng tồn bộ
• Loại C: chiều dài phần chân răng chung > ½ chiều dài chân răng
toàn bộ
Đối với RHL hàm dưới phần chân răng chung loại A và loại B hay găp
nhất, hầu như khơng có loại C , .
1.3. Đặc điểm về số lượng chân răng và số lượng ống tủy

9

1.3.1. Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

Hình 1.3. Hình ảnh tái tạo 3 chiều RHL thứ nhất hàm dưới bằng
microCT
RHL thứ nhất hàm dưới thường có hai chân răng, 1 chân gần và một chân
xa. Dạng chân này chiếm tới 85,2% . Tuy nhiên có sự khác biệt đáng kể khi
so sánh chủng tộc châu Á với chủng tộc ngồi châu Á. Các chủng tộc ngồi
châu Á có tỷ lệ hai chân răng là 96,9% trong khi tỷ lệ này ở chủng tộc châu Á
chỉ là 79,5% , , , , . Qua 18 nghiên cứu về giải phẫu trên 10 000 răng cho thấy
14,6% trường hợp RHL thứ nhất có chân răng thứ ba. Trường hợp có một
chân răng và 4 chân răng cực kỳ hiếm gặp với xác suất dưới 1% ở tất cả các
chủng tộc. Tỷ lệ chân răng thứ 3 ở người châu Á cao hơn so với các so với
các chủng tộc khác. 10 trong số 18 nghiên cứu giải phẫu cho thấy ngay cả ở
chủng tộc châu Á cũng có sự thay đổi. Trong các nghiên cứu này tỷ lệ chân
răng thứ ba thay đổi từ 10,1% ở người Myanma tới 26,8 % ở người Nhật Bản.
Ở các chủng tộc khác tỷ lệ này thay đổi từ 0% đến 6 % ở người Ả rập .
RHL thứ nhất hàm dưới thường có 3 OT, 2 OT ở chân gần và 1 OT ở chân xa .
Trong 18 nghiên cứu với 4 745 răng, tỷ lệ 3 OT là 61,3%; 4 OT là 35,7%, và
khoảng 1% có 5 OT. Trong 4 535 chân gần, 94,4% có 2 OT, 2,3% có 3 OT .


10

Trường hợp RHL thứ nhất có 3 chân răng thì 100% chân gần có 2 OT.
97,7% chân xa có 1 OT và chân xa trong hay chân răng thứ ba có 1 OT trong
100% các trường hợp ,
Kết quả nghiên cứu của Lê Hồng Vân trên 36 RHL thứ nhất hàm dưới cho

thấy 19 răng có 3 OT (52,8%) và 17 (42,2%) răng có 4 OT.
Lê Thị Hường cũng nghiên cứu trên 33 RHL thứ nhất hàm dưới kết quả là
23 (69,7%) răng có 3 OT và 11 (33,3%) răng có 4 OT .
Nghiên cứu của Lê Hưng trên 50 RHL hàm dưới: 17 răng có 3 OT chiếm
34%, 33 răng có 4 OT chiếm 66% .
Các trường hợp RHL hàm dưới có 6, 7 OT cũng đã được báo cáo , .
1.3.2. Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

Hình 1.4. Hình ảnh tái tạo 3 chiều RHL thứ hai hàm dưới
bằng microCT
RHL thứ hai có 2 chân răng, 1 chân gần và 1 chân xa. Tuy nhiên số
lượng chân răng của RHL thứ hai có thể thay đổi từ 1-3 chân , .
Nghiên cứu của Gulabivalar trên 134 RHL thứ hai hàm dưới cho thấy:
58% có hai chân riêng rẽ, 22,4 % có 1 chân hình chữ C, 14,9 % có hai chân
dính liền, 4,5 % có một chân hình nón . Fava đã báo cáo trường hợp 4 RHL
thứ hai hàm dưới trên cùng một bệnh nhân chỉ có 1 chân và 1 OT .


11

Nghiên cứu của Rocha LF trên 628 RHL thứ hai cho thấy: 84,1% có
hai chân răng riêng rẽ, 15,9% hai chân dính liền, 5% có 3 chân răng. Tỷ lệ
chân răng thứ 3 có sự thay đổi theo chủng tộc . Theo báo cáo của Ferraz và
Pécora tỷ lệ chân răng thứ 3 ở chủng tộc da vàng là 2,8%, chủng tộc da đen là
1,8%, da trắng là 1,7% .
RHL thứ hai có HTOT phức tạp nhất trong tất cả các răng. Số lượng OT
của RHL thứ hai rất khác nhau qua các nghiên cứu trên lâm sàng cũng như
trên thực nghiệm. Số lượng OT có thể thay đổi từ 1- 5 OT, dạng thường gặp
nhất là 3 OT với 2 OT ở chân gần và 1 OT ở chân xa .
Nghiên cứu của Chu Thị Trâm Anh trên 52 RHL thứ hai: 80% chân gần

có 2 OT, 20% chân gần có 1 OT. Đối với chân xa, 95% có 1 OT, 5% có 2 OT.
Khơng gặp trường hợp nào có 5 OT .
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dung trên 36 RHL thứ hai:94,4% có 3
OT, 5,6% có 4 OT. Khơng có răng nào có 2 OT .
Nghiên cứu của Al-Qudah trên 355 răng người Jordan: 58% 3 OT, 19% 2
OT, 17% 4 OT, 2% có 5 OT .
Ở RHL thứ hai hàm dưới hay gặp một dạng OT đặc biệt là OT hình chữ
C. Thuật ngữ “OT hình chữ C” được Cooke và Cox đưa ra vào năm 1979
dùng để mơ tả OT có dạng một dải, eo hoặc một mạng nối các OT chân gần
và xa theo một cung 180o. OT hình chữ C thường kéo dài từ miệng OT đến
chóp răng với khẩu kính nhỏ dần. Ở dạng này OT phân nhánh phụ rất phức
tạp có thể xoắn theo chiều cong chân răng gây khó khăn trong việc chuẩn bị
và hàn kín OT.
Hệ thống OT hình chữ C có nhiều dạng miệng OT khác nhau. Năm 1991
Melton phân loại miệng OT hình chữ C thành 3 dạng :
− C1: OT hình chữ C liên tục


12

− C2: OT dạng dấu chấm phẩy, miệng một OT ở phía gần phân cách
với OT hình chữ C bởi ngà răng
− C3: có hai hoặc nhiều hơn các OT riêng biệt
Phân loại của Fan (2004): trong phân loại của Melton không mô tả rõ sự
khác nhau giữa C2 và C3, năm 2004 Fan và cộng sự đã điều chỉnh phân loại
của Melton và phân loại hình dạng OT hình chữ C thành 5 loại:
− C1: OT hình chữ C liên tục (C1)
− C2: OT có dạng dấu (;) tạo thành do sự khơng liên tục của một vịng
chữ C, nhưng hai góc a và b phải lớn hơn 60 độ
− C3: Hai hoặc 3 OT riêng biệt, góc a và b nhỏ hơn 60 độ

− C4: Chỉ có một OT hình trịn hoặc oval
− C5: Khơng thấy lịng của OT, loại này thường thấy ở gần chóp răng .

Hình 1.5. Phân loại hình thái OT hình chữ C theo Fan (2004)
Hình dạng của OT hình chữ C có thể thay đổi theo chiều dài của chân răng,
OT có thể có dạng C1 ở miệng ống, C2, C3 ở giữa ống, C1 ở phía chóp .
OT hình chữ C hay gặp nhất ở RHL thứ hai hàm dưới mặc dù có thể
gặp ở các răng hàm khác. Đã có nhiều báo cáo về tỷ lệ OT hình chữ C ở
RHL thứ hai. Tỷ lệ này có sự khác nhau theo chủng tộc, ở người châu Âu
thay đổi từ 2.7-7.6% , . Tỷ lệ này cao hơn ở Châu Á: 10,6 % ở các nước Ả
rập,19,14% ở Li băng, 31,5% ở Trung quốc và 32,7% ở Hàn Quốc , , , .


13

1.4. Tương quan giữa các chóp chân răng RHL thứ nhất, thứ hai hàm
dưới với ống răng dưới
Trong XHD có một ống nhỏ có chứa bó mạch thần kinh huyệt răng dưới
được gọi là ống răng dưới (ORD). Đường đi của ORD bắt đầu từ lỗ gai Spix ở
mặt trong của cành lên XHD, chạy chếch xuống dưới và ra trước ở cành lên,
sau đó chạy ngang ra trước ở thân XHD, phía dưới các chóp chân răng hàm
dưới và kết thúc ở lỗ cằm.
Theo chiều đứng, ORD xuống thấp nhất ở vùng tương ứng với chóp
RHL thứ nhất, sau đó chạy chếch lên trên khi đi ra trước. 68% ORD đi theo
một đường nằm giữa chóp các chân răng và bờ dưới XHD . Đường viền
phía trên của ORD cách các chóp chân răng từ 3,5-5,4 mm ở vùng RHL thứ
nhất và thứ hai . Denio đánh giá ORD trên 22 sọ và thấy khoảng cách trung
bình của ORD tới chóp RHL thứ nhất, RHL thứ hai lần lượt là 6,9 và 3,7
mm . Theo Sato vị trí theo chiều đứng của ORD gần các chóp chân răng
của RHL thứ nhất và thứ hai hơn so với bờ dưới XHD. Khoảng cách từ

ORD tới chóp các chân răng bằng khoảng 30% khoảng cách từ các chân
răng tới bờ dưới XHD .
Trên mặt phẳng ngang, ORD đi từ phía lưỡi ra phía má XHD và trong hầu
hết các trường hợp ORD nằm giữa bản xương ngoài và bản xương trong
tương đương với vị trí của RHL thứ nhất, ống nằm sát bản xương phía ngồi
nhất ở vùng RHL thứ ba , .Theo Denio, 31% OHD chạy theo một đường hình
chữ S, 19% OHD nằm về phía lưỡi, 17% nằm ở phía ngồi, 5% nằm tương
ứng với chóp các chân răng sau. 28% cịn lại khơng xác định được rõ ràng ở
vùng răng hàm nhỏ (RHN) thứ hai và RHL thứ nhất. Ở dạng đường đi hình
chữ S, ORD nằm ở phía ngồi so với chân xa RHL thứ hai, bắt chéo vào trong
ngay dưới chân gần RHL thứ hai, sau đó chạy ở phía lưỡi RHL thứ nhất và
cuối cùng đi ra ngồi tương ứng vị trí chóp chân RHN thứ hai .
1.5. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT)
1.5.1. Ngun tắc vật lý


14

CBCT là hệ thống chụp x-quang ngoài miệng được phát triển vào cuối
những năm 1990 để tạo ra hình ảnh 3 chiều của khung xương hàm mặt với ưu
điểm liều chiếu thấp hơn phương pháp chụp CT.
CBCT cũng là một phương pháp chụp cắt lớp vi tính 3 chiều, do đó
nguyên tắc hoạt động của CBCT cũng tuân theo các khái niệm vật lý cơ bản
được đưa ra bởi Goldfrey N. Housfield đó là chùm tia X sau khi đi qua vật sẽ
tới bộ cảm biến đặt đối diện với nguồn phát tia và cường độ tín hiệu của các
photon phát ra từ bộ cảm biến sẽ được ghi lại .
Nguyên lý tạo ảnh của CBCT: Nguồn phát tia và bộ cảm biến được đặt ở
hai bên của một khung tròn trên mặt phẳng ngang cho bệnh nhân ở tư thế ngồi
hoặc đứng và trên mặt phẳng đứng cho bệnh nhân ở tư thế nằm. Nguồn phát
tia và bộ cảm biến tương tác chuyển động xoay (180-360 o) đồng bộ xung

quanh đầu bệnh nhân được giữ cố định với bộ cố định đầu. CBCT sử dụng
chùm tia hình nón hẹp được chuẩn trực thay cho chùm tia hình quạt rộng, do đó
trường thăm khám được giới hạn hơn trong mặt phẳng axial so với CT cổ điển.
Trong khi xoay các hình ảnh hai chiều được thu lại liên tục. Các ảnh này được
gọi là dữ liệu thô. Giai đoạn tái tạo tiếp theo bao gồm sự liên kết các hình ảnh đã
thu thập để tạo ra bộ dữ liệu thể tích. Bộ dữ liệu thể tích này là các hình ảnh ban
đầu được tái tạo trong 3 mặt phẳng trực giao (axial, coronal và sagital) với chiều
dày lát cắt mặc định. Số lượng hình ảnh tạo nên dữ liệu cơ bản được gọi là tỷ
suất khung, tỷ suất này không hằng định, nó phụ thuộc vào từng hệ thống máy
và các thông số cài đặt. Tỷ suất khung trong một khoảng thời gian qt càng lớn
thì càng có nhiều dữ liệu để tái tạo hình ảnh .
Hầu hết các hệ thống CBCT hiện nay đều sử dụng bộ cảm biến tấm phẳng
thay thế cho bộ khuếch đại hình ảnh và CCD. Cấu trúc của bộ cảm biến tấm
phẳng thường bao gồm một chất phát sáng iod cesium áp trên một tấm bán
dẫn mỏng được làm từ silicon vơ định hình , .


15

CT sử dụng chùm tia hình quạt theo các chuyển động xoắn từ đó thu
được các lát cắt hình ảnh và sau đó chồng các lát cắt đó để có được hình ảnh
3D. Sự tái tạo hình ảnh của CBCT không theo cơ chế tổ hợp các lát cắt. Tất
cả các dữ liệu của CBCT đều được thu thập tại một thời điểm. Sau đó các
phần mềm tái tạo được sử dụng kết hợp với các thuật toán phức tạp để tạo ra
bộ dữ liệu thể tích 3D. Những hình ảnh 3D thu được là hình ảnh 3D tổng quát
của các hình ảnh 2D thu thập được. Đồng thời các hình ảnh tái tạo thứ phát
cũng được tái tạo từ bộ dữ liệu thể tích này , .
Đơn vị của thể tích hình ảnh gọi là voxel. Kích thước voxel của CBCT
thay đổi từ 0.08-0.4 mm3. Ở CBCT, các voxel là đẳng hướng, chúng có chiều
cao, chiều dài và chiều rộng tương đương nhau. Kích thước voxel phụ thuộc

vào kích thước pixel ở vùng cảm biến chứ không phải độ dày lát cắt như trong
CT. Bộ dữ liệu thu được từ CBCT được tái tạo trên máy tính cá nhân để tạo ra
bộ dữ liệu ba chiều bao gồm hơn 100 triệu voxel (512 3). Để tăng độ phân giải,
có thể tăng số lượng pixel trong mỗi ma trận từ 512 2 lên 10242, khi đó thể tích
ba chiều tái tạo sẽ chứa 10243 voxel, kích thước mỗi voxel được giảm một
nửa. Tuy nhiên, sự cải thiện độ phân giải theo cách này đồng thời cũng làm
tăng liều chiếu gấp 2-3 lần , .
Thời gian chiếu tia CBCT thường từ 10-40s. Nếu chùm tia X phát dạng
xung thì thời gian bộc lộ thực sự chỉ là 2-5s .
1.5.2. Ưu điểm
Thời gian quét nhanh. CBCT thu thập tất cả các hình ảnh trong một lần
quét, thời gian quét nhanh (10-40s) làm giảm các nhiễu chuyển động do di
chuyển của bệnh nhân. Nếu sử dụng chùm tia X dạng xung thời gian bộc lộ
tia thực sự chỉ là 2-5s làm giảm đáng kể liều chiếu lên bệnh nhân .
Giới hạn tia. Giảm kích thước vùng chiếu bằng chùm tia X chuẩn trực
tới vùng khảo sát giúp giảm thiểu liều lượng phóng xạ. Các hệ thống máy có


16

trường thăm khám lớn được dùng chụp toàn bộ vùng hàm mặt. Những máy có
trường thăm khám nhỏ thì chùm tia chỉ khu trú vào vùng cần khảo sát .
Sự chính xác của hình ảnh: Đối với CT truyền thống, các voxel khơng
đẳng hướng, kích thước dài nhất của voxel chính là chiều dày lát cắt axial và
được xác định bởi khoảng cách giữa các lát cắt. Mặc dù các bề mặt voxel có
thể nhỏ tới 0,625mm2 nhưng độ sâu của chúng thường trong khoảng 1-2mm.
CBCT tạo ra các hình ảnh với các voxel đẳng hướng. Do đó độ phân giải của
các lát cắt có thể ở dưới mức milimet (0,08 tới 0,4 mm). So sánh với CT đa
dãy có độ phân giải 500x500 µm 2 theo trục x và trục y và 500-1000 µm theo
trục z thì về mặt lý thuyết CBCT làm giảm hiệu ứng trung bình hóa thể tích

từng phần, do đó có thể cải thiện độ phân giải khơng gian của các cấu trúc có
độ tương phản cao ở bất cứ mặt phẳng nào. Điều này cho phép thực hiện đo
lường chính xác về mặt hình học trong tất cả các mặt phẳng , .
Giảm liều lượng tia so với CT. Các báo cáo đã công bố chỉ ra rằng liều
tia hiệu quả của CBCT (trung bình từ 36,9-50,3 µSv) thay đổi từ 2-477 µSv
phụ thuộc vào loại và model của máy và kích thước trường thăm khám; giảm
tới 98% khi so sánh với hệ thống CT truyền thống (trung bình cho hàm dưới
từ 1320-3324 µSv; hàm trên 1031-1420 µSv). Liều hiệu quả này tương đương
với phim cận chóp chụp cho tồn bộ răng (13-100 µSv), cao hơn phim
panorama 4-15 lần (2,9-11 µSv) , .
Các hình ảnh tái tạo đặc hiệu cho vùng hàm mặt. Ưu điểm lớn nhất của
CBCT là nó cung cấp những hình ảnh theo 3 chiều mà các phim trong miệng,
panorama hay cephalometric không thể làm được. CBCT tái tạo dữ liệu cơ
bản để tạo ra các hình ảnh tương quan với nhau trong 3 mặt phẳng trực giao
(axial, coronal, sagital). Do bộ dữ liệu thể tích của CBCT là đẳng hướng, nên
tồn bộ thể tích có thể được định hướng lại vì thế mà các cấu trúc giải phẫu có


17

thể được sắp xếp lại, bộ dữ liệu có thể được cắt không trực giao được gọi là
tái tạo đa mặt phẳng. Ví dụ như tái tạo mặt phẳng chéo, mặt phẳng cong (tạo
ra hình ảnh dạng panorama khơng bị biến dạng), làm nổi bật vùng giải phẫu,
giúp ích cho việc chẩn đoán, đặc biệt với các cấu trúc phức tạp của vùng hàm
mặt. Phần mềm tái tạo bề mặt giúp tạo ra những hình ảnh ba chiều thực sự.
Ngồi ra các thuật tốn đo lường điện tốn cịn cho phép đánh giá đồng thời
các kích thước trên các mặt phẳng mà khơng bị biến dạng và phóng đại .
1.5.3. Nhược điểm
Bất kỳ kỹ thuật nào cũng có những hạn chế và CBCT không phải là ngoại
lệ. Những giới hạn này là:

Sự tán xạ: Một trong những vấn đề ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng
hình ảnh CBCT là hiện tượng tán xạ và độ cứng của tia gây ra từ các cấu trúc
có tỷ trọng cao như men, chốt và phục hình kim loại. Nếu sự tán xạ và tia
cứng nằm ở gần răng cần đánh giá nó có thể làm giảm đáng kể giá trị chẩn
đốn của hình ảnh.Với những mơ có thể tích lớn sẽ gây ra hiện tượng tán xạ
Compton theo nhiều hướng gây ra các nhiễu hình ảnh (thối hóa hình ảnh) lớn
hơn nhiều so với CT truyền thống. Vì vậy mặc dù CBCT có độ phân giải cao
hơn nhưng chất lượng hình ảnh của CT vẫn tốt hơn .
Chất lượng mô mềm kém. Nhược điểm chủ yếu của CBCT là độ tương
phản mô mềm kém. Nguyên nhân chủ yếu là do những khuyết điểm sẵn có
của cơng nghệ cảm biến tấm phẳng và các tia thứ cấp tạo ra những tín hiệu có
hại làm giảm khả năng mô tả phần mềm .


18


19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
− Khoa X-quang bệnh viện Việt Nam-Cuba
− Viện đào tạo Răng Hàm Mặt- trường Đại học Y Hà Nội
2.2. Thời gian nghiên cứu
− Từ 1/11/2012 đến 1/9/2013
2.3. Đối tượng nghiên cứu
− Tất cả những bệnh nhân đến chụp CTCB tại khoa X-quang bệnh viện
Việt Nam-Cuba từ ngày 1/11/2012 đến 1/9/2013
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Lựa chọn bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn sau:

− Tuổi từ 18- 25
− Còn RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới ở hai bên cung hàm khơng có
tổn thương tổ chức cứng
− Khơng mắc các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến sự phát triển của răng và
xương hàm
− Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ những bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:
− Có bệnh cấp tính tại chỗ: u, nang, viêm nhiễm cấp
− Bệnh nhân đang mang thai, bệnh tâm thần
− Bệnh nhân có vật cản quang trong và ngồi miệng khơng thể tháo ra
trước khi chụp: chụp răng giả bằng kim loại, implant, khuyên lưỡi,
khuyên tai, máy trợ thính, vịng cổ (loại khơng tháo được),…
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu


20

Thiết kể nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4.2. Cỡ mẫu
Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ:

Trong đó:
− n : cỡ mẫu tối thiểu, với n1 là cỡ mẫu tối thiểu cho RHL thứ
nhất, n2 là cỡ mẫu tối thiểu cho RHL thứ hai
− Z: hệ số tin cậy tính theo α, chọn α = 0,05, tra bảng Z(1-α/2) =1,96
− p1 : tỷ lệ RHL thứ nhất hàm dưới có 2 chân theo nghiên cứu
của Zhang (2011), p1 =70%
− p2: tỷ lệ RHL thứ hai hàm dưới có 2 chân theo nghiên cứu của

Zhang (2011), p2= 76%
− ε : độ chính xác tương đối, ε = 0,12
Thay các giá trị vào công thức tính được n1 = 136,66 răng; n2 = 121,31 răng
Thực tế chúng tôi đã nghiên cứu được 140 RHL thứ nhất và 140 RHL
thứ hai hàm dưới từ 70 bệnh nhân
2.4.3. Phương pháp chọn mẫu
Mẫu xác suất:
− Lập danh sách những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trong phần đối
tượng nghiên cứu đã được chụp CBCT tại khoa X-quang bệnh viện
Việt Nam-Cuba
− Lập khung mẫu trên máy tính sử dụng phần mềm thống kê SPSS
− Sử dụng lệnh chọn ngẫu nhiên để chọn đối tượng nghiên cứu
− Chọn đủ 70 đối tượng nghiên cứu
2.4.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Nhóm biến
Đặc điểm đối
tượng NC
Kích thước

Tên biến số
Giới
Chiều rộng gần xa tại

hình thể ngồi ĐVLN
Chiều rộng ngồi trong tại

Chỉ số/định nghĩa/phân loại
Phân thành hai nhóm: Nam, nữ
K/c giữa điểm tiếp xúc phía gần và điểm tiếp
xúc phía xa

K/c điểm lồi nhất trên mặt ngoài và điểm lồi nhất


21

ĐVLN
Chiều cao thân răng phía
ngồi
Chiều dài chân răng phía

cổ răng mặt ngoài
K/c từ đường cổ răng mặt ngoài tới đỉnh chóp

ngồi
của răng

trên mặt trong
K/c từ đỉnh múi gần ngồi và xa ngoài tới đường

mỗi chân răng
Xác định trên các lát cắt axial số lượng chân

Số lượng chân răng
Chiều dài chân răng chung
Tỷ lệ chiều dài chân răng
chung/chiều dài chân răng
Số llượng OT

Hình thể
trong của răng

Ống tủy hình chữ C

răng nhiều nhất
Khoảng cách từ đường nối men-xương răng đến
điểm chia tách chân răng
Theo phân loại của Hou và Tsai
Xác định số lượng OT nhiều nhất mỗi chân răng
Phân thành hai nhóm: có OT hình chữ C và

Hình thái OT hình chữ C
Tương quan theo chiều
Tương quan

khơng có OT hình chữ C
Theo phân loại của Melton
Phân thành 3 nhóm lấy mốc là chóp chân răng:

ngang
Tương quan theo chiều

ngồi chóp, ngang chóp, trong chóp
Phân thành 3 nhóm lấy mốc là chóp chân răng:

đứng
K/c chóp chân răng-ORD
chân răng với K/c chóp-bờ dưới XHD
K/c chóp-bản xương ngồi
ORD
K/c chóp-bản xương trong

Chiều cao XHD
Đường kính ORD
giữa chóp

dưới chóp, ngang chóp, trên chóp
K/c từ đỉnh chóp chân răng tới bờ trên ORD
Đo từ đỉnh chóp chân răng tới bờ dưới XHD
K/c từ đỉnh chóp tới mặt ngồi bản xương ngồi
K/c từ đỉnh chóp tới mặt ngồi bản xương trong
Đo từ đỉnh mào xương ổ tới bờ dưới XHD
Đo đường kính trong của ORD

2.4.5. Phương pháp thu thập thơng tin
2.4.5.1. Công cụ thu thập thông tin
− Phiếu thu thập thông tin
− Máy chụp CBCT: GALILEOS Compact (Sirona Dental Systems)


22

Trường thăm khám 15x15x15 cm3
Độ phân giải (kích
thước voxel)
Thời gian quét/thời
gian bộc lộ
Tư thế bệnh nhân

0,15/0,3 mm
14s/2-6s
Đứng/ngồi

Thông số
kV
A

85
5-7

Liều hiệu quả

29 µSv

Thời gian tái tạo

4,5 phút
Hình 2.1. CTCB Galileos

− Tư thế bệnh nhân khi chụp: bệnh nhân ở tư thế đứng sao cho mặt phẳng
Frankfort song song với sàn nhà, miệng cắn vào miếng cắn và trán
được giữ bởi tấm định vị
− Máy tính cài đặt phần mềm SimPlant Pro 11.04 (Materialise Dental) để
tái tạo hình ảnh, đo và đọc kết quả CBCT
2.4.5.2. Tiêu chuẩn chọn phim
Lựa chọn những phim có đủ các tiêu chuẩn sau:
− Nhìn thấy rõ các cấu trúc răng và xương
− Xác định rõ đường viền ORD trên đường đi từ chóp chân xa RHL thứ
hai đến chóp chân gần RHL thứ nhất
− Các chân răng của RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới chưa đóng chóp
hồn tồn
− RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới ở hai bên cung hàm khơng có tổn

thương tổ chức cứng
− Khơng có tổn thương xương hàm gây ảnh hưởng đến chân răng
2.4.5.3. Các bước tiến hành


23

−

Đánh giá tình trạng lâm sàng của các RHL thứ nhất và thứ hai hàm

−
−
−
−
−

dưới
Tiến hành chụp CBCT
Đọc phim trên máy tính
Xuất đĩa phim dưới dạng đĩa DICOM
Nhập dữ liệu từ đĩa DICOM vào máy tính cá nhân
Sử dụng phần mềm SimPlant Pro 11.04 (Materialise Dental), phân

tích, đo đạc các biến số.
 Quy trình phân tích phim CBCT với phần mềm Simplant:
Bước 1. Tái tạo 3D cung hàm dưới

Hình 2.2. Hình ảnh tái tạo 3D cung hàm dưới
Bước 2 Loại bỏ phần xương quanh chân răng

24

Hình 2.3. RHL thứ nhất và thứ hai trái sau khi loại bỏ xương
Bước 3. Điều chỉnh trục răng:
− Trên mặt phẳng coronal: xác định trục dọc của răng là đường thẳng đi
qua rãnh giữa mặt nhai và đỉnh chóp chân răng. Điều chỉnh đường
thẳng này vng góc với đường thẳng ngang tham chiều.
− Trên mặt phẳng sagital: Xác định trục dọc của răng là đường thẳng đi qua
điểm lõm nhất trên đường viền mặt nhai và đỉnh chóp chân răng. Điều
chỉnh đường thẳng này song song với đường thẳng ngang tham chiếu.
Nếu RHL thứ nhất và thứ hai có trục dọc khơng song song với nhau thì
điều chỉnh trục và phân tích từng răng một.

(a)
(b)
(c)
Hình 2.4. Điều chỉnh trục RHL thứ hai trái: (a) trên mặt phẳng coronal;
(b) trên mặt phẳng sagital; (c) trên cửa sổ 3D
Bước 4. Xác định các mốc giải phẫu trên cửa sổ 3D:
−
−
−
−
−

Điểm tiếp xúc phía gần và phía xa
Điểm lồi nhất trên đường viền phía ngồi và phía trong
Đỉnh múi gần ngồi, xa ngồi

Ranh giới men-xương răng
Đỉnh chóp các chân răng.


25

(a)
(b)
Hình 2.5. Các điểm mốc trên mặt nhai RHL thứ hai trái (a);
các điểm mốc trên mặt ngoài RHL thứ hai trái (b)
Bước 5. Xác định một số kích thước ngoài của răng:
Thân răng: đánh giá trên cửa sổ tái tạo 3D
Các kích thước được đo dựa trên các điểm mốc được sử dụng trong
phương pháp đo của Major M. Ash
− Kích thước gần xa thân răng theo đường vịng lớn nhất: Khoảng cách từ
điểm tiếp xúc phía gần đến điểm tiếp xúc phía xa
− Kích thước ngồi trong thân răng theo đường vòng lớn nhất: khoảng
cách giữa điểm lồi nhất trên mặt trong đến điểm lồi nhất trên mặt ngồi.

(a)
(b)
(c)
Hình 2.6. Kích thước gần xa, ngồi trong thân răng: (a),