tình hình đặc điểm lâm sàng và căn nguyên gây dị ứng thuốc tại bệnh viện trung ương 108

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều thập kỷ qua, các tai biến do thuốc nói chung và dị ứng
thuốc nói riêng vẫn là mối quan tâm của nền y học trong nước và thế giới.
Ngày nay, với sự phát triển hiện đại hóa, công nghiệp hóa, trong đó có sự phát
triển mạnh mẽ của ngành dược phẩm đã đưa ra thị trường nhiều loại thuốc
mới có hiệu quả điều trị bệnh tốt, góp phần nâng cao chất lượng sống và sức
khỏe cho nhân loại. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc đã có gây ra những phản
ứng có hại cho con người trong đó có dị ứng thuốc.
Dị ứng thuốc (Drug allergy) là thuật ngữ chuyên môn nói về phản ứng
của cơ thể đối với một loại thuốc nào đó. Tất cả các loại thuốc đều có thể có
những phản ứng phụ không mong muốn, trong đó có dị ứng thuốc. Các loại
thuốc kháng sinh, thuốc uống, thuốc tiêm, thuốc dùng ngoài, kem mỹ
phẩm đều có thể gây dị ứng. Tỷ lệ dị ứng thuốc trước đây từ 2,5 đến 3% dân
số, đến nay tỷ lệ tăng lên 7-8% và có xu hướng tăng dần [2], [66].
Có rất nhiều kiểu dị ứng khác nhau. Có loại xảy ra trong vòng một vài
ngày đến vài tuần sau khi dùng thuốc. Khi dị ứng thường có các dấu hiệu như
ngứa, da đỏ, nổi mụn phỏng nước Một trong những loại hình dị ứng nguy
hiểm là sốc phản vệ (anaphylaxis). Loại hình này xảy ra ngay sau dùng thuốc
có thể tính bằng giây đến vài giờ với biểu hiện khó thở, thở khò khè, chân tay
run rẩy, toát mồ hôi, tim đập nhanh, hạ huyết áp, buồn nôn, đau bụng và tiêu
chảy và có thể trụy tim mạch.
Phản ứng có hại nói chung và dị ứng thuốc nói riêng đã được nhiều tác
giả trong và ngoài nước nghiên cứu như Nguyễn Năng An [2], Nguyễn Văn
Đoàn [6], Phạm Văn Hiển [12], Nguyễn Khắc Viện [24]… và Arvidson [27],
Park [54],…nghiên cứu. Các nghiên cứu đã đề cập nhiều khía cạnh khác nhau
và đều cho thấy tính đa dạng, phức tạp của dị ứng thuốc. Theo Demoly và
cộng sự đã chỉ ra rằng những phản ứng có hại do thuốc nói chung và dị ứng
2
thuốc nói riêng thực sự đang còn là một gánh nặng là một thách thức với
chuyên ngành dị ứng [37].

Hiện nay, trên thị trường Việt Nam xuất hiện quá nhiều loại thuốc khác
nhau, của nhiều Công ty khác nhau, thuốc giả, thuốc thật, lạm dụng thuốc,
dùng thuốc không theo hướng dẫn của thầy thuốc đã và đang là những vấn đề
bức xúc của ngành y tế. Nhiều tác giả đã nghiên cứu các khía cạnh khác nhau
về dị ứng thuốc như các nhóm thuốc, loại thuốc hay gây dị ứng, loại hình dị
ứng thuốc, biểu hiện lâm sàng dị ứng loại hình chậm Nhưng các nghiên cứu
ở nước ta đa số chưa xác định chính xác thuốc gây dị ứng mà chỉ được xác
định qua hỏi người bệnh sử dụng thuốc gì. Tại Khoa Da liễu-Dị ứng,
BVTWQĐ 108 là tuyến cuối toàn quân, Bệnh viện “hạng đặc biệt” có thu
dung một lượng bệnh nhân dị ứng trong đó có dị ứng thuốc khoảng 450-480
bệnh nhân hàng năm. Tại đây, có xác định nguyên nhân dị ứng thuốc bằng
phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu, một phản ứng có độ nhạy, độ đặc hiệu 70-
75% đã xác định được các thuốc gây dị ứng với số lượng bệnh nhân khá lớn.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Tình hình đặc điểm lâm sàng và căn
nguyên gây dị ứng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” ở trên
tất cả bệnh nhân đã xác định được thuốc gây dị ứng bằng phản ứng tiêu bạch
cầu đặc hiệu với mục tiêu nghiên cứu:
1 Khảo sát tình hình, yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh
nhân dị ứng thuốc điều trị nội trú tại khoa Da liễu-Dị ứng,
BVTWQĐ 108 từ 7/2012-7/2013.
2 Tìm hiểu các thuốc gây dị ứng được xác định bằng phản ứng tiêu
bạch cầu đặc hiệu và mối liên quan với hình thái lâm sàng.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phân loại bệnh do thuốc và danh pháp dị ứng thuốc
1.1.1. Các tác dụng không mong muốn do thuốc
Bệnh do thuốc và hội chứng dị ứng thuốc rất phức tạp và phong phú
bao gồm nhiểu thể loại khác nhau. Hiện nay, người ta chia làm 6 nhóm tai
biến do thuốc gây nên như sau [2]:

- Quá liều (overdosage): quá liều xảy ra do dùng quá liều thuốc theo
qui định hoặc do giảm bài tiết, chậm đào thải của cơ thể và cuối cùng gây
ngộ độc cấp hoặc mạn tính.
- Tình trạng đặc ứng (idiosyncrasy): tình trạng xảy ra do thiếu hụt men
chuyển hóa hoặc liên quan đến sự thiếu hụt men trong một số cá thể nhưng
không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi dùng thuốc phát bệnh ra như thiếu
máu huyết tán xảy ra sau khi dùng penicillin hoặc sulfonamid ở những ai đã
có sẵn thiếu hụt men glucose-6-phosphatdehydrogenase ở màng hồng cầu.
- Hiện tượng không dung nạp (intolerance): Bệnh có tính chất cá thể
như một liều thấp chlopromazine có thể gây hạ huyết áp.
- Tác dụng phụ (side efect): tác dụng dược lý ngoài mong muốn như
buồn nôn, đau đầu Nhưng các tác dụng này sẽ mất đi khi ngừng thuốc hoặc
giảm liều điều trị.
- Phản ứng dị ứng (allergic reaction): có sự tham gia của hệ miễn dịch
dịch thể hoặc miễn dịch qua trung gian tế bào.
- Tác dụng thứ phát (sencondary efect): xảy ra sau khi dùng thuốc liều
cao kéo dài có biểu hiện giống nhau trên mọi bệnh nhân cùng dùng một loại
thuốc và không có tác dụng điều trị bệnh.
1.1.2. Danh pháp dị ứng thuốc
Nhiễm độc thuốc (Toxidermie).
4
Dị ứng da do thuốc (Allergie cutanée de medicamenteuse).
Phản ứng thuốc (Adverse cutaneous drug reaction - ACDRS).
1.2. Tình hình dị ứng thuốc
Dị ứng thuốc thường gặp khoảng 2-3% số bệnh nhân điều trị nội trú.
Nếu tính toàn bộ các biến chứng do thuốc điều trị ở bệnh nhân nội trú tỉ lệ lên
tới 19% [25]. Phần lớn các phản ứng thuốc là nhẹ kèm theo có triệu chứng
ngứa và khỏi sau khi ngừng uống thuốc [3], [4]. Tuy nhiên, một số trường
hợp dị ứng thuốc nặng đe dọa tính mạng người bệnh. Dị ứng thuốc có thể gây
nên do dùng thuốc đường toàn thân (tiêm, uống) hoặc tại chỗ (bôi, nhỏ thuốc).

1.3. Phân loại dị ứng thuốc [4]
1.3.1. Týp I (phản ứng miễn dịch tức thì kiểu trung gian IgE: Immediate type
immunologic reactions - IgE mediated)
Thường xảy ra do thuốc (dị ứng nguyên) dùng đường tiêm (tiêm tĩnh
mạch, tiêm bắp) và có khi qua đương hít phải hơi thuốc, nhỏ mắt…Thời gian
xảy ra đột ngột khi đang tiêm, vừa dừng mũi tiêm hay trong vòng một vài phút.
Biểu hiện bằng nổi ban mày đay (urticaria) hoặc phù mạch (Angioedema) ở da
và niêm mạc và các cơ quan khác, hoặc "cơn hen thuốc" co thắt phế quản, khó
thở hoặc nặng hơn nữa là choáng phản vệ (anaphylactic shock) với các biểu
hiện như tụt huyết áp, da lạnh tái, vã mồ hôi, tim nhanh nhỏ, co thắt phế quản,
nghẹt thở, ngất hôn mê có thể dẫn tới tử vong.
Cơ chế gây dị ứng do ở người đã có mẫn cảm với kháng nguyên hình
thành IgE cố định trên bề mặt tế bào mastocyte (mast) và basophils, khi kháng
nguyên vào lần 2 xảy ra phản ứng kết hợp kháng nguyên (KN) - kháng thể
(KT) làm vỡ tế bào Mast giải phóng ồ ạt histamine và một số chất trung gian
hoá học khác như acetylcholin, serotonin, bradikinin SRS.A Thường do các
thuốc như penixilin, streptomycin, novocain, huyết thanh…
1.3.2. Týp II (phản ứng độc tế bào: cytotoxic reactions)
Dị nguyên là tế bào hoặc bán kháng nguyên (hapten) gắn trên bề mặt
hồng cầu. Khi gặp kháng thể lưu hành, kháng nguyên kết hợp kháng thể có sự
5
tham gia của bổ thể làm vỡ hồng cầu. Loại hình này IgG, IgM chiếm phần
quan trọng.
Thuốc hoặc chất hoá giáng của thuốc coi như là kháng nguyên kết hợp
với kháng thể độc tế bào (cytotoxic antibody) dẫn đến tiêu hủy các tế bào như
tiểu cầu gây xuất huyết, hạ tiểu cầu hoặc hạ bạch cầu.Các thuốc gây nên loại
này như penicillin, cephalosporin, sulfonamides, rifampicin, quinine,
salicylamide, isoniazid, chlorpromazine.
1.3.3. Týp III (bệnh huyết thanh: serum Sickness, viêm mao mạch do thuốc:
Drug - induced vasculitis)

Phản ứng kháng nguyên kháng thể với điều kiện thừa dị nguyên trong
dịch thể, tạo nên phức hợp hòa tan. Phản ứng này có sự tham gia của bổ thể
và cả phức hợp kháng nguyên-kháng thể-bổ thể làm tổn thương thành mạch.
Kháng thể là IgG hoặc ít hơn là IgM được hình thành chống lại thuốc
với sự tham gia hoạt hoá của bổ thể, phức hợp miễn dịch lắng đọng ở thành
mạch máu nhỏ gây viêm mao mạch (Vasculitis) nội mạc mạch máu bị tổn
thương, kết dính tiểu cầu gây tắc nghẽn, thiếu máu, hoại tử tổ chức.
Bệnh thường xảy ra trong vòng 5-7 ngày sau khi dùng thuốc (Sulfamid,
penicillin, Streptomycin, PAS ). Biểu hiện bằng viêm mao mạch, tổn thương
dạng mày đay, viêm khớp, viêm thận, viêm phế nang, thiếu máu tan huyết,
mất bạch cầu hạt, viêm đa dây thần kinh, viêm cơ tim, sốt, nổi ban viêm mao
mạch có xuất huyết.
1.3.4. Týp IV
Phản ứng ngoại ban dạng sởi (Morbiliform). Phản ứng miễn dịch trung
gian tế bào (cell mediated immune reaction), kiểu mẫn cảm muộn các lympho
bào mẫn cảm phản ứng với thuốc giải phóng ra các cytokin gây nên một đáp
ứng viêm da.
Viêm da tiếp xúc và ban đỏ nhiễm sắc cố định thuộc loại này.
Ngoài ra, còn phân loại các hình thái lâm sàng dị ứng thuốc theo cơ
chế phản ứng miễn dịch tăng mẫn cảm:
6
- Phản ứng ngoại ban (Exanthematous): type IV, III ?
- Ban mề đay, phù mạch: type I, type III.
- Ban đỏ nhiễm sắc cố định: type III ?, IV ?
- Ban mụn nước, bọng nước: type IV ?
- Hội chứng Stevens – Johnson: type III, type IV ?
- Viêm mao mạch (vasculitis): type III.
- Ban dạng lichen: type IV.
- Phản ứng quang dị ứng (photoallergic): type IV.
1.4. Các thuốc hay gây dị ứng [2], [4]

Tất cả các thuốc đều có thể gây dị ứng. Các thuốc bao gồm thuốc tiêm,
truyền, thuốc uống, thuốc bôi, thuốc hít, thuốc nhỏ mắt, thuốc dùng ngoài…
Sau đây là một số thuốc thường gặp trong dị ứng:
- Protein huyết thanh, vacxin, tinh chất cơ quan.
- Kháng sinh Penicillin, cephalosporin, streptromycin, kanamycin,
neomycin, tetracyclin, erythromycin, các sulphamid (như Biseptol…).
- Các thuốc chống lao: rifamycin, ethambutol, PAS.
- Thuốc gây tê: novocain, lidocain.
- Thuốc giảm đau, hạ sốt: aspirin, paracetamol, pyrazolon,
(phenylbutazon, antipyrin), diclofenac
- Thuốc điều trị bệnh goute : Colchicin, allopurinol
- Thuốc chống sốt rét: Nivaquin, quinacrin
- Thuốc chống đông heparin.
- Thuốc thần kinh tâm thần: gardenal, chlorpromazin.
- Các thuốc cản quang có iốt.
- Các thuốc kim khí nặng: muối vàng, bismuth, thủy ngân.
- Các vitamin B
1
, B
6
, PP.
7
1.5. Chẩn đoán, điều trị và dự phòng dị ứng thuốc [2], [4], [8]
Mỗi dạng dị ứng thuốc thường có triệu chứng lâm sàng riêng và xử trí
cũng khác nhau. Các hình thái lâm sàng của dị ứng thuốc thường gặp là:
Choáng phản vệ, mày đay-phù mạch, ban đỏ nhiễm sắc cố định tái phát, dị
ứng thuốc loại hình chậm, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell, viêm
mao mạch hoại tử do thuốc.
1.5.1. Dạng sốc phản vệ (anaphylactic skock)
Sốc phản vệ là dạng nặng nhất và nguy hiểm nhất của dị ứng thuốc.

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu suy hô hấp, trụy tim mạch và tình trạng sốc.
- Chẩn đoán dựa vào: thường sốc xảy ra ngay sau khi khi tiêm, một vài
phút, cá biệt có trường hợp sau khi uống thuốc, nhỏ thuốc vào mắt, mũi, lưỡi
hoặc bôi thuốc ở da, niêm mạc hoặc ngửi hơi thuốc. Có trường hợp muộn hơn
(sau 1 giờ hoặc lâu hơn). Xuất hiện các triệu chứng sau:
+ Bệnh nhân hốt hoảng bồn chồn, sợ hãi, mặt tái nhợt, da lạnh, trường
hợp nặng thì bệnh nhân bị ngã và ngất.
+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt có thể không đo được, nhịp tim
nhanh nhỏ hoặc ngừng tim.
+ Khó thở: do co thắt thanh quản, nghẹt thở có khi phải mở khí
quản cấp cứu hoặc thở nhanh nông.
+ Các triệu chứng khác có thể có hoặc không như: ban mày đay ở da,
đau bụng, ỉa chảy, hôn mê.
- Xử trí: phải khẩn trương, chính xác, kịp thời mới hy vọng cứu được
tính mạng của người bệnh. Cần phải xử trí ngay tại chỗ xảy ra sốc phản vệ.
+ Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên.
+ Thuốc adrenalin là thuốc chủ yếu: Adrenalin ống 1 mg, tiêm bắp
hoặc tiêm dưới da theo liều: 1/2 ống đến 1 ống người lớn (trẻ em 0,01 mg/kg
cân nặng cho cả trẻ em và người lớn). Tiếp tục tiêm adrenalin liều như trên cứ
10-15 phút/ 1 lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường.
+ Ủ ấm, nằm đầu thấp, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/1 lần.
8
+ Các thuốc khác: solumedron 40 mg x 1 đến 2 ống tiêm bắp thịt hoặc
tiêm tĩnh mạch; dimedrol 1% x 1 đến 2 ống tiêm bắp thịt. Hai thuốc này tiêm
ngay sau khi tiêm mũi adrenalin đầu tiên.
+ Chú ý thông khí, thổi ngạt, thở oxy, hô hấp hỗ trợ (bóp bóng), mở khí
quản nếu cần thiết.
Nếu bệnh nhân vẫn chưa thoát được sốc thì thiết lập một đường truyền
tĩnh mạch Adrenalin để duy trì huyết áp, bắt đầu bằng 0,1 microgam/kg/phút.
Điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2 mg Adrenalin/1 giờ cho người lớn

khoảng 50 kg) và chuyển khoa hồi sức.
- Phòng ngừa choáng phản vệ bằng cách: hỏi kĩ tiền sử dị ứng thuốc,
thử phản ứng thuốc (rạch da, nội bì) đúng quy cách, sau khi tiêm cho bệnh
nhân ở lại theo dõi 15 phút.
1.5.2. Mày đay cấp
Mày đay là một hình thái lâm sàng dị ứng thuốc rất hay gặp, ít nguy
hiểm trừ trường hợp bị phù nề thanh quản gây suy hô hấp cấp [44], [45]. Các
thuốc hay gây mày đay là kháng sinh, cảm sốt, giảm đau.
- Sinh bệnh học: mày đay cấp thường phụ thuộc IgE, có cơ địa dị ứng
liên quan đến thuốc, thức ăn, ký sinh trùng. Các tổn thương mày đay cấp qua
trung gian IgE do các chất có hoạt tính sinh học từ tế bào mastocyt và tế bào
ái kiềm giải phóng do tác động của thuốc gây nên, các tế bào đó mẫn cảm với
kháng thể IgE típ I, tăng mẫn cảm loại quá mẫn. Các chất có hoạt tính sinh
học này không phải là cytokin được nhận dạng là IgG. Nó giải phóng
histamin từ cả hai loại tế bào ưa kiềm và tế bào mast ở da.
- Chẩn đoán dựa vào: tiền sử dùng thuốc (bệnh nhân tiền sử hoặc đang
dùng thuốc theo đường uống, tiêm, bôi, nhỏ vào mắt, mũi ) và lâm sàng: sẩn
mày đay xuất hiện đột ngột và có thể mất đi nhanh chóng (mỗi tổn thương
không kéo dài quá 24 giờ) không để lại vét tích gì trên da. Sẩn mày đay có
đường kính khác nhau, từ 0,5 đến 1-2 cm hoặc thành mảng lớn có bờ vằn vèo.
Ngứa dữ dội. Các triệu chứng có thể có hoặc không có là khó thở (do co thắt
phế quản), đau bụng, ỉa chảy (do phù nề ở dạ dày, ruột).
9
- Xử trí: ngừng ngay thuốc đang dùng. Depersolon 30 mg x 1-2 ống
tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc solumedrol 40 mg 1-2 lọ tiêm tĩnh
mạch chậm hoặc pha dịch truyền. Khi bệnh đỡ hơn thì uống presnisolon 4-
viên/ngày giảm liều dần và cắt, chlopheniramin 4mg 2 viên/ngày, vitamin C,
bôi kem có corticoid (fucicort, temovate, ).
Ảnh 1. Mày đay cấp
1.5.3. Ban đỏ nhiễm sắc cố định tái phát (Fixed drug eruption)

- Định nghĩa: ban đỏ nhiễm sắc cố định tái phát (BĐNSCĐ) là một
phản ứng da do thuốc, đa số do thuốc uống, có đặc điểm lâm sàng là các tổn
thương đỏ da hình tròn, bầu dục, nề, có khi nổi bọng nước trung tâm, trợt và
nhiễm sắc ở giai đoạn thoái lui. Bệnh thường tái phát sau những lần dùng
thuốc, cố định ở vị trí lần trước và có thể thêm vị trí mới, thường xuất hiện
sau vài giờ dùng thuốc và sự xuất hiện tổn thương thường có báo trước bởi
cảm giác nóng bỏng, căng ở vị trí mà sau đó sẽ mọc tổn thương.
- Căn nguyên: do dị ứng với thuốc hoặc thức ăn. Các thuốc hay gây ban
đỏ nhiễm sắc cố định tái phát như thuốc kháng sinh (nhóm cyclin, β-lactam,
nhóm sulphamid), metronidazol, thuốc chống viêm hạ sốt, thuốc điều trị bệnh
goutte (allopurinol, colchicin), thuốc an thần… và các thức ăn như các loại
đậu, đậu Hà lan, thực phẩm có màu.
- Cơ chế sinh bệnh: có thể xem như là do mẫn cảm, tái phát khi bệnh
nhân dùng lại thuốc đã dùng hoặc có công thức hóa học gần nhau. Điều đáng
chú ý là tổn thương tái phát bao giờ cũng xuất hiện ở vị trí trước đó đã bị và
10
phản ứng Prausnitz-Kustner thì âm tính còn tét nội bì thì dương tính ở vùng
da tổn thương mà thôi. Như vậy, hiện tượng mẫn cảm thuộc loại đặc biệt,
trong đó không có vai trò của dịch thể.
- Lâm sàng: vị trí tổn thương có thể bất kỳ nơi nào, nhưng thường gặp
nhất bộ ở phận sinh dục ngoài, quanh miệng, quanh mắt, có thể ở mu bàn tay,
thân mình. Khi tái phát tổn thườn lại xuất hiện ở các vị trí bị lần trước và có
thể có thêm vị trí mới. Tổn thương là các mảng đỏ da, hình tròn hoặc bầu dục,
đương kính từ 1 đến vài cm, hơi nề, ranh giới rõ rệt, màu đỏ chói, đỏ sẫm, có
nề cộm làm gờ cao hơn, có cảm giác rát bỏng. Số lượng tổn thương thường ít
một vài đám ít khi có trên 10 đám. Tổn thương vùng sinh dục và miệng gây
viêm trợt và đau rát. Bệnh hay tái phát do bệnh nhân những lần đầu không
biết do dị ứng với thuốc gì nên lại dùng thuốc làm bệnh tái phát. Sau uống
thuốc 30 phút đến 8 giờ sẽ xuất hiện tổn thương, tổn thương kéo dài nếu tiếp
tục dùng thuốc, nếu ngừng thuốc bệnh sẽ thuyên giảm sau một vài tuần và

càng tái phát nhiều lần vết thâm giữ lại càng rõ càng lâu.
- Chẩn đoán xác định: chẩn đoán xác định dựa vào sự liên quan dùng
thuốc, vị trí, tính chất tổn thương, tính chất tái phát vào vị trí bị lần trước,
nhiễm sắc tồn tại sau viêm lâu và test nội bì, test áp phát hiện được 30%.
- Điều trị: điều trị tổn thương không phải là vấn đề chính mà phát hiện
ra nguyên nhân gây dị ứng mới là quyết định thành công dự phòng bệnh.
Uống kháng histamin (telfast, clarytin ), corticoid liều thấp, bôi kem
corticoid, kết hợp vitamin C…Nhiễm sắc sẽ kéo dài vài tháng hoặc nhiều năm
và không đáp ứng với điều trị bằng hydroquinon.
Ảnh 2. Ban đỏ nhiễm sắc cố định tái phát ở mu tay
11
Quan trọng là khai thác tiền sử, tìm căn nguyên, dặn dò bệnh nhân
không dùng lại thuốc đã gây dị ứng để phòng tránh tái phát.
1.5.4. Hồng ban đa dạng (Exudativum erythema multiform)
Hồng ban đa dạng là một hội chứng phức hợp do nhiều căn nguyên. Trong
đó, thuốc là một căn nguyên thường gặp. Các thuốc hay gây hồng ban đa dạng
như thuốc hạ sốt (aspirin), seduxen, digitalis, thủy ngân, penicillin, sulfamid
Lâm sàng: được Hebra mô tả từ 1960. Có rất thương tổn trên da, có thể
là dát, sẩn cục, có thể là mụn nước, bọng nước và các tổn thương đó sắp xếp
theo nhiều hình dạng như hình nhẫn, hình vòng cung hoặc hình bia bắn, hình
huy hiệu. Vị trí thường thấy ở mặt, cổ , cẳng tay, cẳng chân, mu bàn tay, bàn
chân. Riêng ở cẳng tay thương tổn có hình bia bắn xuất hiện ở mặt duỗi, lan
dần ra. Lâm sàng có hai thể:
- Thể dát sẩn: thương tổn là những dát màu đỏ giới hạn rõ, xung quanh
có sẩn phù hoặc sẩn chắc nhưng đầu tù, có khuynh hướng lan rộng ra ngoại vi
và liên kết với nhau thành mảng, có nhiều vòng cung, màu sắc xanh xám, hơi
vàng, hơi đỏ, liên kết với nhau thành hình nhẫn, hình bia bắn, ở trung tâm
màu sáng hơn, tiến triển 1-5 tuần, giai đoạn cuối có bong vảy.
- Thể mụn nước và bọng nước: các mụn nước cụm lại, có thể liên kết
với nhau thành bọng nước. Điển hình là bọng nước có hoại tử ở giữa, tiếp đó

là một vòng mụn nước nhỏ, ngoài ria là một vòng ban đỏ, tạo nên hình bia
bắn. Tiến triển nặng thì chuyển thành hội chứng Stevens-Johnson.
Chẩn đoán xác định: dựa vào tiền sử dùng thuốc, hình ảnh lâm sàng, và
xét nghiệm đặc hiệu để tìm nguyên nhân.
Điều trị: ngừng thuốc đang dùng. Corticoid dùng sớm với thể nhẹ
1mg/kg cân nặng/24 giờ, thể trung bình 1,5-2 mg/kg cân nặng/24 giờ. Có thể
kết hợp kháng sinh nhóm ít gây dị ứng (macrolid), chăm sóc hộ lý hợp lý (bột
talc vô trùng, chấm thuốc sát khuẩn ) và nâng cao thể trạng bằng đường ăn
uống và tĩnh mạch.
1.5.5. Nhiễm độc da dị ứng thuốc
Đây là dạng hay gặp nhất trên lâm sàng, thường là loại típ III, típ IV.
12
1.5.5.1.Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định: để chẩn đoán dị ứng dạng này dựa vào:
- Tiền sử sử dụng thuốc: sử dụng thuốc trước đó nhiều giờ, nhiều ngày
và có mối liên quan với biểu hiện lâm sàng. Hỏi kĩ tiền sử dùng thuốc có giá
trị góp phần chẩn đoán dị ứng thuốc.
- Tổn thương da dưới các dạng sau:
+ Ban đỏ, ban đỏ dạng sởi, đỏ tươi hoặc đỏ thẫm, rải rác hoặc hầu khắp
toàn thân.
+ Ban đỏ-mụn nước, bọng nước, sau đó dẫn đến loét trợt, vảy tiết
+ Ban đỏ-róc vảy, ngứa, có thể có sẩn.
+ Ban mày đay
+ Ban xuất huyết và thường tiến triển nặng.
+ Phù nề vùng mặt (mi mắt, môi, mặt), chân tay, có khi phù toàn thân.
+ Loét niêm mạc miệng, sinh dục, mắt, mũi, hầu họng.
+ Ngứa tùy theo loại hình lâm sàng.
+ Xác định được thuốc gây dị ứng: test da, phản ứng tiêu bạch cầu đặc
hiệu, chuyển dạng lympho
 Chẩn đoán mức độ:

+ Mức độ nhẹ: các mảng da đỏ, trên nền có thể có mụn nước nhỏ, ngứa
kèm theo.
+ Mức độ vừa: các mảng đỏ, trên nền có mụn nước to hơn, có khi có
phỏng nước, sau đó loét trợt, đóng vảy tiết
+ Mức độ nặng: các mảng đỏ, có các bọng nước to, có thể có các ban
xuất huyết, có tổn thương niêm mạc, có thể có dấu hiệu Nikolsky dương tính
và có thể có tổn thương nội tạng gan, thận, tuần hoàn
1.5.5.2. Các biểu hiện lâm sàng
 Nhiễm độc da dị ứng thuốc mức độ nhẹ và vừa: Đây là hình thái lâm sàng
rất hay gặp. Bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc hoặc đang dùng thuốc. Lâm
13
sàng chủ yếu là các ban đỏ, có khi tạo thành mảng lớn, có thể có mụn nước
nhỏ, số lượng thường đối xứng hai bên cơ thể kèm thao ngứa nhiều. Có khi
tổn thương kết hợp các sẩn đỏ to nhỏ khác nhau.
 Nhiễm độc da dị ứng thuốc nặng:
- Hội chứng Stevens-Johnson: là một dị ứng thuốc nặng biểu hiện
lâm sàng chủ yếu là trợt loét các hốc niêm mạc miệng, mắt mũi, sinh dục
[32], [41], [55].
+ Tổn thương da: Da có các ban đỏ sẩn nề hình tròn (hình bia bắn)
chiếm dưới 17% diện tích cơ thể. Dấu hiệu Nikolsky âm tính.
+ Một số triệu chứng toàn thân: sốt, mệt
+ Tổn thương nội tạng: có thể có enzym gan tăng, tổn thương thận
Ảnh 3. Hội chứng Stevens-Johnson
Hội chứng Lyell:
Hội chứng Lyell là tập hợp những triệu chứng da và nôi tạng rất nặng.
Bệnh thường bắt đầu tổn thương niêm mạc, nhất là niêm mạc mắt, mũi,
miệng. Tổn thương da là những ban đỏ, bọng nước, những đám da bị xé rách,
bị lột da như bỏng lửa, dấu hiệu Nikolsky dương tính.
+ Các thuốc hay gây hội chứng Lyell: Hội chứng Lyell do thuốc chiếm
77%, 23% tự phát, trong đó thuốc chống viêm không steroid 43%, sulfamid

25%, thuốc chống co giật 10% [4].
+ Lâm sàng: Bệnh thường xuất hiện ở người đang khỏe mạnh, sau khi
sử dụng thuốc từ 10-30 ngày, sớm nhất là 1 ngày, trung bình 14 ngày và có
14
bệnh nhân sau 45 ngày [4]. Nữ gặp gấp hai lần nam. Bệnh tiến triển cấp tính trong
một vài giờ, đôi khi đột ngột xuất hiện sốt cao, rét run, đánh trống ngực, nhức đầu,
mất ngủ, đau miệng ăn không ngon. Bệnh tiến triển nặng dần sau 2-3 ngày với
bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ điển hình, đôi khi bán hôn mê, sốt cao liên tục.
Tổn thương da: xuất hiện các ban đỏ giống ban sởi hoặc hồng ban lan
tỏa, hồng ban đa dạng. Tiếp theo nổi phỏng nước lùng nhùng, lan rộng và lột
da, da dễ bong tạo nên những đám trợt da, dấu hiệu Nikolsky dương tính.
Bệnh nhân đau rát nhiều.
Tổn thương niêm mạc: viêm trợt niêm mạc môi miệng, họng hầu và có
thể viêm niêm mạc thực quản, dạ dày-ruột; viêm giác mạc, viêm loét sinh dục
Dấu hiệu toàn thân: sốt cao 39-40 độ C ở tất cả bệnh nhân, mệt mỏi,
có thể có bệnh nhân bán hôn mê, hôn mê, xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi,
viêm phế quản, phù phổi, viêm gan (tăng enzym gan), viêm cầu thận, viêm
tụy, rối loạn nước điện giải
+ Tiến triển: trước năm 1960 tỷ lệ tử vong là 80-100%, theo Habif nếu
không điều trị kịp thời và đúng cách sẽ tử vong từ 25-100% do rối loạn nước
điện giải, nhiễm khuẩn huyết là chủ yếu, nhiễm khuẩn phổi, dinh dưỡng kém
(trích dẫn theo 4) và theo Fitzpatrick thì 15-25% bệnh nhân tử vong do nhiễm
trùng huyết tụ cầu, vi khuẩn Gram âm, chảy máu dạ dày (trích dẫn theo 4).
+ Các biến chứng: nhiễm khuẩn huyết, suy gan, thận, mắt (giảm thị lực
không phục hồi, dính mi, xơ cứng cùng đồ, dính kết mạc, lộn mi, lông quặm,
mù), hẹp thực quản, hẹp âm đạo, thiểu dương, mất móng.
+ Chẩn đoán xác định: tiền sử (77% do thuốc), lâm sàng (bọng nước,
da phồng rộp, xé rách trên nền da đỏ, bóc tác thượng bì ồ ạt cấp tính…
Nikolsky dương tính), tổn thương niêm mạc mắt, môi miệng, họng, sinh dục
và tổn thương nội tạng (gan, thận, phổi, rối loạn nước điện giải ) và toàn

thân (sốt, mệt, bán hôn mê, hôn mê ).
+ Điều trị:
- Ngừng ngay các thuốc nghi vấn.
- Bệnh nhân nằm buồng cấp cứu vô khuẩn tốt, rải bột talc vô trùng trên
ga vô trùng.
15
- Dùng các thuốc điều trị dị ứng thuốc kịp thời:
+ Corticoid toàn thân: Solumedrol 120-200 mg/ngày) qua đường tĩnh
mạch (kết hợp dịch truyền) vào 8-9 giờ sáng hàng ngày. Nếu tiến triển tốt: hết
sốt, không xuất hiện tổn thương mới, tổn thương khô se, toàn trạng khá hơn
thì hạ liều nhanh và giảm dần rồi cắt hẳn. Sau khi cắt corticoid liều cao nên
cho synacthene 25 mg, 1-3 ống/ngày trong 10-15 ngày [4].
+ Bổ sung nước, điện giải: huyết thanh ngọt đẳng trương, mặn đẳng
trương, ringerlactat 1000 - 2500ml/ngày, tùy theo thay đổi điện giải.
+ Thuốc kháng histamin như: telfast 60 mg, 2 viên/ngày
+ Trường hợp thiểu niệu: dùng lasix.
+ Kháng sinh phổ rộng: Chọn các kháng sinh ít gây dị ứng, tốt nhất làm
phản ứng tiêu bạch cầu trước khi dùng
- Chăm sóc da, niêm mạc: là vô cùng quan trọng góp phần thành
công điều trị.
+ Các vết trợt da bôi chấm, đắp gạc Jarish, nằm ga bột talc vô trùng.
+ Các vết trợt ở niêm mạc miệng, sinh dục: chấm glyxerinborate 3%
hoặc lau bằng gạc natri clorua 9%.
- Dinh dưỡng: đảm bảo bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân để nâng cao
thể trạng như nếu bệnh nhân đau họng miệng không ăn được đặt xông dạ
dày bơm OT hàng ngày (OT là thức ăn tinh lỏng có đủ chất dinh dưỡng
calo hàng ngày).
Ngoài ra, có thể sử dụng cyclophosphamid 100-300 mg/ ngày tiêm tĩnh
mạch trong 5 ngày đầu.
Ảnh 4. Hội chứng Lyell

16
1.6. Một số xét nghiệm chẩn đoán dị ứng thuốc [2], [8], [9]
1.6.1. Các xét nghiệm trên bệnh nhân
Hiện nay xu hướng bỏ, ít áp dụng, hoặc tiến hành một cách rất thận
trọng các loại test thử trên bệnh nhân trừ test áp, test contem (patch test) xác
định viêm da do hoá chất, viêm da tiếp xúc.
Có các loại thử ứng trên da bệnh nhân như sau:
- Phản ứng rạch da (cutireaction): Do Blackley sử dụng từ 1873 sau
đó Von Pirquet dùng lại năm 1906.
+ Dùng kim chủng đậu rạch da cẳng tay dài 0,5-1cm không chảy máu.
+ Kháng nguyên thử là thuốc men, nhị hoa. Pha loãng kháng nguyên 1/10 -
1/20 trong NaCl 9
o
/
oo
sau 20-30 phút dùng bông tẩm NaCl 9
o
/
oo
lau sạch.
+ Kết quả: dương tính là nổi sẩn mày đay có quầng viêm đỏ > 5mm.
+ Tai biến: cá biệt có tai biến gây nguy hiểm tính mạng.
- Phản ứng nội bì (intradermoreation): Từ 1908 Mantoux và Mandel
dùng phản ứng này trong thử ứng Tubeculin, sau đó Robert Cooke đưa vào
xét nghiệm năm 1918.
+ Dùng bơm tiêm kiểu Tuberculin loại 1ml, kim nhỏ ngắn 1-2cm.
+ Pha loãng kháng nguyên 1/5000 1/50.000 1/500.000 các đậm độ
khác nhau.
+ Tiêm nội bì - mỗi chỗ cách nhau ít nhất 3cm.
+ Đọc kết quả sau 15-20-30 phút, kết quả dương tính đỏ lan rộng, sẩn

mày đay, ngứa, cá biệt người khó chịu.
+ Một số kháng nguyên phản ứng chậm kiểu Tuberculin sẩn đỏ nề sau
6-24-48 giờ hoặc sau 4 ngày.
Kháng nguyên pha là thuốc (như thuốc kháng sinh).
Có thể xảy ra choáng phản vệ sau thử nội bì nên cần chuẩn bị thuốc sẵn
sàng cấp cứu.
Test áp da (Patch test): Loại test này chủ yếu dùng cho chẩn đoán
viêm da, eczema tiếp xúc với hoá chất.
17
+ Không tiến hành test này khi bệnh trong giai đoạn vượng bệnh, làm
khi bệnh đã ổn định.
+ Kháng nguyên là các hoá chất nghi ngờ dị ứng trong quá trình sản
xuất được chế sẵn pha trong các dung môi và nồng độ phù hợp (Pha trong
cồn, nước, aceton…).
+ Thường thử ở vùng da dọc cột sống vùng lưng, mỗi bệnh nhân có thể
làm từ 5-10-15 test tùy theo các hoá chất tiếp xúc trong quá trình sản xuất.
Cách tiến hành như sau:
+ Lau da vùng định làm test bằng ete để khô (có thể chà xát nhẹ cũng được).
+ Đặt các gạc có kích thước 1cm x 1cm tẩm hoá chất định làm test trên
da, che gạc này bằng miếng nilon kích thước 3cm x 3cm rồi băng kín lại (nếu
làm nhiều test, dùng bút ghi ký hiệu loại hoá chất thử ở từng vị trí).
Đọc kết quả sau 24-48 giờ:
Dương tính nhẹ: đỏ + ngứa.
Dương tính vừa: đỏ + mụn nước + nề.
Dương tính mạnh: bọng nước, trợt loét.
Chú ý: có trường hợp dị ứng cả với băng dính cố định gạc tẩm hoá chất,
đó là dương tính giả.
- Thử ứng Prausnit- Kustner: Do Prausnit- Kustner- 1921 đưa ra. Phản ứng
này hiện nay không dùng vì nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan, lây nhiễm HIV.
+ Lấy máu người nghi ngờ dị ứng thuốc nào đó, ly tâm lấy huyết thanh.

+ Tiêm 1/10ml huyết thanh đó vào trung bì 1 người lành khoẻ mạnh
(đánh dấu vị trí đó).
+ 24 giờ sau dung dịch kháng nguyên nghi ngờ tiêm vào chỗ đó; 40
phút nếu có sẩn nề ban đỏ là dương tính.
1.6.2. Thử ứng sinh vật in vitro
- Ưu điểm: không tiến hành trên người bệnh nên an toàn.
18
- Nhược điểm: độ chính xác của các test này chưa cao, cao nhất là test
chuyển dạng lympho bào cũng chỉ đạt 70%.
- Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc để xác định các thuốc bệnh nhân đã dùng
để làm test là rất cần thiết.
1.6.2.1. Phát hiện thể địa dị ứng
- Bạch cầu ái toan: cao 70% trong các trường hợp dị ứng nhiễm ký sinh
trùng đường ruột, bệnh thận…
- Khả năng gắn histamin của huyết thanh (Pouvoir histaminopexique):
Năm 1952, Parot Laborde và Urquia nhận thấy huyết thanh người lành có khả
năng cố định trong ống nghiệm một phần histamin cho thêm vào.
Nguyên lý: Dung dịch histamin gây co thắt ruột non chuột lang (ghi lại
đồ thị bằng bình Schult
3
- Dale), sau đó cho huyết thanh người lành vào, ruột
non vẫn co thắt nhưng yếu đi 30% so với cường độ cũ. Huyết thanh người dị
ứng chỉ làm giảm co thắt ruột non chuột lang từ 0 - 10%. Tức là huyết thanh
người dị ứng ít có chất ức chế tác dụng gây co thắt của histamin.
- Kết dính huyết thanh histamin Latex: Các hạt polystyren latex cố định
histamin trên bề mặt của nó. Huyết thanh người lành pha loãng 1/160-1/1280
kết dính với các hạt này. Huyết thanh người dị ứng chỉ có khả năng kết dính ở
nồng độ đậm đặc 1/10-1/40.
1.6.2.2. Phát hiện kháng thể dị ứng
 Ngưng kết hồng cầu thụ động (phương pháp Boyden):

Cách làm:
- Xử lý hồng cầu thỏ.
- Gắn kháng nguyên lên bề mặt hồng cầu thỏ.
- Pha loãng huyết thanh bệnh nhân thành nhiều nồng độ.
- Làm phản ứng trên hồng cầu thỏ có gắn kháng nguyên với huyết
thanh bệnh nhân pha loãng nhiều loại nồng độ trên các ô nhựa làm test.
19
- Phản ứng dương tính khi hồng cầu không lắng lại thành điểm tròn mà
thành một khối tròn nham nhở to hơn.
- Một số thuốc không gắn được lên bề mặt hồng cầu cừu phải gắn
benzidin vào hồng cầu rồi mới gắn tiếp được kháng nguyên.
 Khuếch tán huyết thanh trên thạch:
- Nấu thạch đổ 1 lớp 5-7 mm vào đĩa Petri.
- Khoét đục các lỗ tròn đường kính 5mm, 1 lỗ ở trung tâm cho huyết
thanh bệnh nhân, các lỗ xung quanh cho dung dịch thuốc nghi ngờ dị ứng
(pha loãng theo một nồng độ qui định).
- Để 24-48 giờ.
- Đọc kết quả - thuốc và huyết thanh sẽ khuyếch tán trên thạch, nếu
huyết thanh có kết tủa với 1 loại thuốc nghi ngờ nào đó sẽ thấy hình kết tủa
hình trăng khuyết về hướng lỗ đựng thuốc đó.
- Nhược điểm là có loại thuốc không có khả năng khuyếch tán trong thạch,
hoặc có bệnh nhân lượng kháng thể quá ít nên phản ứng không rõ hay âm tính.
 Thử ứng kết dính bạch cầu (lymphocytes agglutination test):
Lấy máu, chống đông, trộn với loại thuốc gây dị ứng sau đó làm giọt
đặc trên một phiến kính, nhuộm xanh methylen, soi kính hiển vi, đếm 1000
bạch cầu những đám dính từ 3 bạch cầu trở lên tính riêng ra và tính tỷ lệ phần
trăm. Thử nghiệm được coi là dương tính nếu chỉ số kết dính cao hơn 1/3 so
với ống chứng.
 Thử nghiệm hoa hồng (test de la rosette):
Dựa vào nguyên lý tế bào lympho là loại tế bào có thẩm quyền miễn

dịch. Nếu tiếp xúc với các hồng cầu có tẩm thuốc dị ứng nguyên sẽ có hình
hoa hồng nghĩa là có ít nhất 4 hồng cầu trở lên bám quanh một tế bào
Lympho. Kết quả đọc bằng số hoa hồng trên 1000 tế bào lympho so với ống
chứng của người bình thường.
 Thử ứng tán hạt bạch cầu ái kiềm của Shelley:
- Nguyên lý: bạch cầu ái kiềm rất giàu histamin.
20
- Trong phản ứng kháng nguyên - kháng thể (KN - KT) bạch cầu ái
kiềm bị tán hạt, giải phóng ra histamin. Làm xét nghiệm này người ta lấy bạch
cầu ái kiềm của thỏ vì có đến 500 bạch cầu ái kiềm trong 1mm
3
nhiều gấp 10
lần so với máu người; sau đó làm 4 phiến đồ:
+ 1 phiến dàn bạch cầu ái kiềm thỏ.
+ 1 phiến dàn bạch cầu ái kiềm thỏ + 1 giọt huyết thanh xét nghiệm.
+ 1 phiến có bạch cầu ái kiềm + 1 giọt KN (thuốc nghi vấn).
+ 1 phiến có bạch cầu ái kiềm + 1 giọt KN + 1 giọt huyết thanh.
3 phiến đầu là đối chứng thường tỷ lệ tán hạt < 20%.
+ Phiến cuối là phiến phản ứng, kết luận nếu tán hạt là 50% là dương
tính, còn tán hạt 30-50% là nghi ngờ.
Thử ứng này chỉ có giá trị với loại dị ứng có kháng thể lưu hành, dị ứng
nhanh, loại qua trung gian tế bào (dị ứng chậm týp IV) thường âm tính.
Kháng nguyên là các thuốc penixilin, aspirin, pyramydon.
 Thử nghiệm chuyển dạng lympho bào:
- Đây là loại thử ứng có giá trị chẩn đoán cao dị ứng thuốc, độ chính
xác đạt 60-70%, có giá trị với cả dị ứng thể dịch cũng như dị ứng tế bào. Tế
bào lympho là tế bào có thẩm quyền miễn dịch, thêm kháng nguyên vào môi
trường nuôi cấy tế bào lympho của bệnh nhân dị ứng có thể làm tế bào
lympho tăng sinh chuyển dạng thành lymphoblast.
- Phương pháp làm thử ứng này khá phức tạp cần có trang bị và kỹ

thuật tốt, nuôi cấy lymphocystes của bệnh nhân dị ứng trong môi trường
Parker với sự có mặt của PHA (Phytohemagglutinin) và dung dịch KN thích
hợp (KN là các thuốc nghi ngờ như thuốc kháng sinh, aspirin, thuốc ngủ,
thuốc gây tê…), sau 96 giờ dàn lên phiến kính đọc kết quả. phải có tỷ lệ
chuyển dạng lymphoblast 5-10% trở lên mới có giá trị (+).
 Thử nghiệm ức chế di tản bạch cầu:
- Lấy toàn bộ bạch cầu cho vào các ống mao dẫn sau đó cho 1 ống vào
hộp có môi trường nuôi cấy tế bào Parker 199 không có thuốc dị ứng, 1 ống
khác cho vào môi trường nuôi cấy có thêm thuốc gây dị ứng.
21
- Bình thường bạch cầu di tản ra ngoài ống mao dẫn, trong trường hợp dị
ứng trong ống có thuốc nghi ngờ gây dị ứng, tế bào lympho tiết ra yếu tố ức
chế di tản gọi là yếu tố ức chế di tản MIF (Migration inhibition factor).
Tính chỉ số di tản như sau:
IM =
Diện tích di tản ở môi trường có thuốc
Diện tích di tản ở môi trường không có thuốc
Bình thường IM =1.
Nếu dị ứng IM < 0,75
 Phản ứng tiêu bạch cầu bào đặc hiệu: (sẽ được trình bày sau).
1.7. Nghiên cứu về dị ứng thuốc
1.7.1. Nghiên cứu dị ứng thuốc trên thế giới
Đầu thế kỷ XVIII, Hypocrate đã đề cập đến dị ứng thuốc nhưng mô tả
còn giản đơn. Diakopsky-1816 đã thông báo biểu hiện lâm sàng của tình
trạng không dung nạp thuốc ở một số bệnh nhân [ trích dẫn theo 3],
Magendie-1839 mô tả hiện tượng shock phản vệ [trích dẫn theo 3] và
Richet-1898 và Portrier-1902 mô tả bệnh nhân shock do thuốc và thuật ngữ
sốc phản vệ (anaphylaxie shock) được dùng rộng rãi cho đến ngày nay [62],
[63]. Brocq-1901 thông báo aspirin gây ban đỏ cố định nhiễm sắc [61].
Keefer-1943 thông báo dị ứng penicillin đầu tiên và Corina-1946 công bố

người bệnh đầu tiên bị trụy tim mạch do dùng penicillin và Wilisky-1954
công bố ca tử vong đầu tiên do penicillin [59].
Ado và cộng sự-1961 đã nêu 1266 ca dị ứng cấp tại Matcova, trong đó
do kháng sinh 25,98%, vaccin, huyết thanh 2,8%, do dẫn chất salycilat 10,1%,
vitamin 6% và cũng tại Matcova từ 1961-1972 có 3512 ca điều trị dị ứng
thuốc thì có 9,8% sốc phản vệ, 1,7% tử vong, trong đó chủ yếu là do
penicillin 78%, treptomycin 14,9% [1].
Tại Mỹ, theo Fitsch và cộng sự, tỷ lệ tử vong hàng năm do do tai biến
về thuốc là 1,8% [40], [41].
22
Theo Usmani và cộng sự - 2007, sau 3 năm điều tra cho thấy 1616 ca
tai biến do penicillin trong đó 99,5% có tổn thương da, có 49,07% sốc phản
vệ dẫn đến 4,45% tử vong [64].
Theo Sharma và cộng sự, tại bệnh viện Chandigarh Ấn độ từ 1994-
2000 có 500 ca dị ứng thuốc, do kháng sinh 42,6%, thuốc tâm thần 22,2%,
chống viêm giảm đau không steroid 18% [60].
Theo Tremlett và cộng sự - 2007, tại Canada tỷ lệ phản ứng thuốc trong
cộng đồng dân cư là 6,7%, tử vong 0,32% [65].
1.7.2. Nghiên cứu dị ứng thuốc tại Việt Nam
Tại Việt Nam, dị ứng thuốc đã được quan tâm nghiên cứu từ nhiều năm
qua. Từ những năm 1960, Võ Văn Vinh thông báo trường hợp sốc phản vệ
đầu tiên do penicillin. Nguyễn Năng An, Lê Văn Khang cũng đã nêu các bệnh
nhân sốc phản vệ do kháng sinh [2].
Lê Văn Khang, đã nghiên cứu từ 1981-1990 cho kết quả dị ứng với
kháng sinh 80,3%, trong đó do penicillin 36,3%, ampicillin 19%, treptomycin
16%, tetracyclin 12%, sulfamid chậm 7,2% .Loại phản ứng tức thì 58,7% với
biểu hiện lâm sàng là mày đay, ban đỏ, phù Quinck và loại phản ứng chậm
42,3% với biểu hiện là đỏ da toàn thân, viêm da tiếp xúc dị ứng, hội chứng
Stevens-Johson, hội chứng Lyell [13].
Nguyễn Văn Đoàn nghiên cứu bệnh nhân tại khoa Dị ứng-Miễn dịch

lâm sàng từ 1991-1995 cho thấy tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao nhất-
72,1% với biểu hiện sốc phản vệ 2,5%, mày đay, phù Quinck 36%, đỏ da
toàn thân 24,48%, viêm da dị ứng 15,8%, hội chứng Stevens-Johnson và
Lyell 12,2% [6].
Nguyễn Năng An và cộng sự-1998, nghiên cứu tại Hà nội và Hà tây
cho thấy tỷ lệ dị ứng với kháng sinh là 70,81%, đặc biệt là penicillin chiếm
74,5%, streptomycin 20,5%, hạ nhiệt giảm đau 7,29%, thuốc an thần 3,43%,
huyết thanh và vaccin 3%, vitamin các loại 2,56%. [2]
23
Vũ Văn Minh-2000, nghiên cứu 62 bệnh nhân dị ứng điều trị tại Bệnh
viện Da liễu Trung ương cho thấy 45,16% dị ứng với kháng sinh các loại,
17,74% dị ứng thuốc an thần. Trong đó, dị ứng bằng đường uống là 71,61%,
hay gặp nhất là nông dân 27,41%, sinh viên học sinh 22,58% [14].
Phát hiện dị ứng do thuốc bằng phân hủy tế bào mastocye: Nguyễn
Năng An phát hiện được 76,23% [2], Nguyễn Văn Đoàn phát hiện được
81,2% [8], Phan Quang Đoàn phát hiện được 80% [9], [10], [11] và Lê Văn
Khang là 81,2% [13].
Phát hiện dị ứng thuốc bằng phản ứng tiêu bạch cầu: Theo Nguyễn
Năng An, phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu có khả năng phát hiện thuốc gây dị
ứng đạt 70,29% [2]; theo Phan Quang Đoàn đạt 80,76% [9]; theo Lê Văn
Khang phát hiện 87,5% bệnh nhân dị ứng với kháng sinh [13].
Phát hiện dị ứng thuốc bằng kích thích chuyển dang lympho trong dị
ứng chậm, theo Nguyễn Văn Đoàn cho dương tính là 76,2% [8].
Xác định hàm lượng IgE toàn phần trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng
thuốc, theo Nguyễn Năng An là 341,22 ± 33,81ng/ml [2]; Nguyễn Văn Đoàn
nghiên cứu trên bệnh nhân dị ứng thuốc là 1408 ± 350,5ng/ml [8], theo Lê
Văn Khang là 1194 ± 589,92ng/ml [13].
Phạm Công Chính-2010, nghiên cứu tổn thương da và các test phát
hiện dị ứng thuốc cho thấy khi kết hợp 3 xét nghiệm: phản ứng Boyden, tiệu
chuyển dạng lympho và tiêu bạch bạch cầu đặc hiệu tăng độ nhạy và độ đặc

hiệu chẩn đoán thuốc gây dị ứng đạt 93% [5].
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.1. Bệnh nhân
69 bệnh nhân dị ứng do thuốc được xác định bằng phản ứng tiêu bạch
cầu đặc hiệu, điều trị nội trú tại khoa Da liễu- Dị ứng Bệnh viện TƯQĐ 108
từ tháng 7/2012 đến tháng 7/2013.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại hình dị ứng thuốc
- Tiền sử có dùng thuốc trước đó
- Tổn thương da: Tuỳ theo bệnh mà có biểu hiện lâm sàng tương ứng:
Tổn thương da có thể là ban đỏ, sẩn nề, sẩn viêm, mụn nước, bọng nước…
- Tổn thương niêm mạc: mắt, miệng, sinh dục,
- Dấu hiệu Nikolsky
- Toàn thân: sốt, mệt, bán hôn mê, hôn mê
- Xác định được nguyên nhân dị ứng do thuốc.
2.1.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả mọi bệnh nhân dị ứng thuốc đủ tiêu chuẩn chọn.
- Mọi lứa tuổi, mọi giới.
- Bệnh nhân có XN phản ứng tiêu BC đặc hiệu dương tính.
- Bệnh nhân đồng ý nghiên cứu.
2.1.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân dị ứng có xét nghiệm phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu
không phát hiện có thuốc gây dị ứng.
- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Trang thiết bị phục vụ xét nghiệm

25
- Hoá chất và vật liệu (phục vụ cho làm xét nghiệm phản ứng tiêu bạch
cầu đặc hiêu):
+ Citrat natri 3,8%, acid acetic 3%.
+ Dị nguyên:các thuốc đã sử dụng được pha có nồng độ 0,1-1mg/ml
+ Máu toàn phần của bệnh nhân.
+ Nước muối sinh lý 0,9%
+ Máy ly tâm, buồng đếm, pipet, ống nghiệm
+ Các loại thuốc bệnh nhân đã sử dụng nghi ngờ gây dị ứng do bệnh
nhân mang đến.
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa da liễu - Dị ứng Bệnh viện TƯQĐ 108.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7/2012 đến tháng 7/2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
Mẫu thuận tiện: Chọn tất cả các bệnh nhân dị ứng do thuốc đã được
xác định bằng phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu, điều trị nội trú tại khoa da
liễu-Dị ứng Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 7/2012 đến tháng 7/2013.
2.2.3. Các bước tiến hành
- Lập phiếu theo mẫu thống kê đã được Hội đồng chấm đề cương thông qua.
- Khám lâm sàng, xét nghiệm nguyên nhân dị ứng.
- Tuyển chọn bệnh nhân, thu thập các chỉ số cần thiết vào phiếu nghiên
cứu gồm: Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, các bệnh liên quan, các
triệu trứng cơ năng, các loại thuốc đã dùng.
- Các thể lâm sàng của dị ứng thuốc: Mày đay, nhiễm độc da dị ứng
nhẹ-vừa, hồng ban đa dạng, ban đỏ cố định nhiễm sắc, hội chứng Stenvens-
Johnson, hội chứng Lyell, shock phản vệ.
- Chụp ảnh một số bệnh nhân điển hình.