mô tả thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám tại bệnh viện phụ sản trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến (chiếm
đến 80%) các nguyên nhân khiến cho bệnh nhân đến khám phụ khoa [1].
Trong viêm nhiễm đường sinh dục thì viêm âm đạo (VAĐ) là bệnh hay gặp hơn
cả [1], [2]. VAĐ thường do các vi sinh vật như nấm, Trichomonas, các vi khuẩn
cơ hội mà chủ yếu là Gardnerella vaginalis và vi khuẩn kỵ khí làm thay đổi môi
trường âm đạo (AĐ) và độ pH AĐ, làm giảm hoặc tiêu diệt các quần thể vi
khuẩn cộng sinh ở AĐ, tạo cơ hội tốt cho mầm bệnh phát triển [2], [3].
Ở Mỹ, có khoảng 10 triệu lượt người đến khám vì VAĐ mỗi năm và
VAĐ được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám các
bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs) [3].
Ở Việt Nam, ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ (AH), AĐ do
nấm ít nhất một lần trong đời, khoảng 45% phụ nữ sẽ bị mắc từ 2 lần trở lên.
Trong cộng đồng có khoảng 6,6% phụ nữ có VAĐ dao nấm, 1,4% có bị
nhiễm trichomonas, tỷ lệ VAĐ do G. vaginalis là 4% [4].
VAĐ có nhiều nguyên nhân, nhiều khi các nguyên nhân phối hợp với
nhau nên để điều trị có hiệu quả thì các thuốc điều trị phải đặc hiệu, phổ tác
dụng rộng, ít tác dụng phụ, cần phối hợp thuốc trong điều trị. Do tỷ lệ mắc
bệnh rất cao nên để áp dụng được rộng rãi thì thuốc phải có giá thành hợp lý.
Hiện nay trên thị trường đã có một số thuốc được sử dụng để điều trị VAĐ,
tuy nhiên hiệu quả và khả năng áp đụng chưa được đánh giá một cách đầy đủ.
Vagikit là một loại viên đặt AĐ mới được đưa vào Việt Nam. Vagikit
có thành phần gồm: nystatin có tác dụng kháng nấm, diiodohydroxyquin có
tác dụng kháng trichomonas và kháng khuẩn nhẹ và có hoạt tính kháng nấm,
2
benzalkonium chloride có tác dụng diệt khuẩn nhanh với nhiều chủng vi
khuẩn và tác dụng kháng nấm đã được chứng minh trong thực nghiệm và
được sử dụng có hiệu quả ở một số nước.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của
viên vagikit, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị

viêm nhiễm đường sinh dục dưới bằng viên đặt vagikit tại bệnh viện phụ
Sản Trung ương” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến
khám tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả và sự chấp nhận điều trị viêm nhiễm đường sinh
dục dưới bằng viên vagikit tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
C quan sinh d c n g m có c quan sinh d c trong và c quan sinhơ ụ ữ ồ ơ ụ ơ
d c ngoài.ụ
C quan Sinh d c trongơ ụ [5]
Hình 1.1. Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang [5]
Tử cung là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm sau phúc mạc
trong tiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi tử cung bằng lỗ bụng vòi,
thông với bên ngoài qua âm đạo. Tử cung hình nón dẹt chia làm các phần:
- Buồng trứng có cấu trúc hình ô van nằm trong khung chậu. Một bé gái
vừa ra đời có khoảng 300.000 đến 500.000 tế bào trứng chưa trưởng thành.
4
- Vòi tử cung (còn gọi là ống dẫn trứng) là đường dẫn trứng từ buồng
trứng đến tử cung, cũng là nơi gặp nhau giữa noãn và tinh trùng tại 1/3 ngoài
của vòi tử cung.
- Tử cung là nơi bào thai phát triển trong quá trình người phụ nữ mang thai.
- Âm đạo là ống dẫn từ tử cung ra ngoài cơ thể, là cửa ra của máu kinh
và thai nhi.
Cơ quan sinh dục ngoài [5]
- Bao gồm lỗ tiểu, âm hộ và hậu môn. Lỗ tiểu là một cửa nhỏ nằm ở
phía trên đường ra của âm đạo. Cửa âm đạo nằm ở dưới lỗ tiểu và phía trên
hậu môn.

- Môi lớn và môi nhỏ là các nếp gấp của da nằm ở hai bên âm đạo.
- Âm vật nằm phía trên lỗ tiểu, nơi môi lớn và môi nhỏ hội tụ [5].
1.2. SINH LÝ ÂM HỘ, ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG
1.2.1. Dịch âm đạo
- Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) bao gồm các tế bào âm đạo bong
ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết
ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo.
- Bình thường, dịch âm đạo trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳ kinh
nguyệt, vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịch sinh lý.
- Bình thường môi trường âm đạo nghiêng về acid (có độ pH toan từ 3,8
đến 4,6) độ pH âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển
thành acid lactic do sự hoạt động của trực khuẩn Doderlin. Nồng độ glycogen
dự trữ trong tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen [6].
1.2.2. Hệ vi sinh vật bình thường trong âm đạo
5
Dịch âm đạo thường chứa 10
8
đến 10
12
vi khuẩn/ml, gồm trực khuẩn
Doderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn
Doderlin chiếm khoảng 50 - 88% [5]. Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật có
trong âm đạo ở trong trạng thái cân bằng động. Mất sự cân bằng này có thể
dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [7].
Các tác nhân cơ hội trong đó có liên cầu khuẩn nhóm B sẽ gây bệnh khi
chúng hiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường vào [7].
Các vi sinh vật gây bệnh khi xâm nhập sẽ luôn gây ra tổn thương. Để tự
bảo vệ, ngoài sự bền vững của biết mô vẩy còn có một số cơ chế khác:
+ pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây
bệnh phát triển. Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến sự có

mặt bình thường của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo. Các vi khuẩn
này chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic.
+ Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịch
này có enzym kháng khuẩn.
+ Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzyme kháng vi khuẩn như
lysozym, peroxidase, lactoferin.
Dịch sinh lý âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng như
kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa
nhân và không cần điều trị.
1.3. CÁC BỆNH VIÊM ÂM ĐẠO VÀ CỔ TỬ CUNG THƯỜNG GẶP
1.3.1. Viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung do nấm
1.3.1.1. Đặc điểm vi sinh vật
6
- Nấm Candida albicans gây 85% đến 90% VAĐ do nấm. Các chủng
khác của Candida như C. glabrata và C. tropicalis có thể gây những triệu
chứng viêm âm hộ AĐ và có khuynh hướng kháng thuốc [8].
- Nấm candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế
bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5 mm.
- Candida là một loài nấm biến hình mà bình thường tồn tại dưới
dạng men nhưng trong những điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng
bào tử [8], [9], [14], [15].
- Những vùng da và niêm mạc lan rộng bị ngứa và viêm thường liên
quan với sự xâm nhập vi thể của nấm với những tế bào biểu mô đường sinh dục
dưới. Điều đó gợi ý một độc tố hoặc enzym ngoại bào có thể đóng vai trò trong
sinh bệnh học của bệnh này. Những bệnh nhân bị nấm AĐ mà có triệu chứng
thường có sự tập trung rất cao của những VSV này (>10
4
/ml) so với những bệnh
nhân không có triệu chứng (< 10
3

/ml). Những bệnh nhân bị viêm do nấm đặc biệt
là nhiễm nấm mãn tính tái phát có thể có hiện tượng tăng cảm giác da và niêm
mạc [9] và có thể sau khi điều trị khỏi nấm một thời gian vẫn còn ngứa [10].
1.3.1.2. Các loại nấm gây viên âm đạo - cổ tử cung
- Ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ - AĐ do nấm ít nhất một
lần trong đời. Khoảng 45% phụ nữ sẽ bị mắc từ 2 lần trở nên. May mắn là rất
ít người bị bệnh nấm mãn tính tái phát [11].
- Tỷ lệ mắc nấm AĐ đã tăng đáng kể. Ở Anh, tỷ lệ dao động từ 28%
đến 37%. Ở Mỹ, từ 1980 đến 1990, tỷ lệ mắc nấm AĐ đã gần tăng gấp đôi.
Thêm vào đó, tỷ lệ phần trăm của những chủng nấm không phải albicans
cũng tăng lên [3].
7
- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh
đẻ là 6,6% và là tác nhân có tỷ lệ gây NKSS cao nhất, trong đó tỷ lệ tại 8 tỉnh
đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%,
Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%, Hà Tĩnh 3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vũng Tàu
6,1% và Kiên Giang 3,2% [4]. Theo Dương Thị Cương, tỷ lệ nhiễm nấm
Candida so với các VK khác là cao nhất, chiếm 22,3% trong số phụ nữ đến
khám tại Bệnh viện Phụ sản trung ương, tuổi từ 18 đến 50 [12].
- Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh [13],
40,2% theo Đinh Thị Hồng [56], 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh [57]
và 50% theo Lê Lam Hương, Cao Ngọc Thành [16]. Theo Phạm Bá Nha, nấm
Candida là tác nhân có tỷ lệ cao nhất trong viêm nhiễm đường sinh dục,
37,8% trong nhóm đẻ non và 43,4% trong nhóm không đẻ non [49].
1.3.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nấm âm đạo - cổ tử cung
- Trong trạng thái bình thường, 15% phụ nữ có nấm trong AĐ. Thay
đổi vi khuẩn chí và pH AĐ có thể cho phép nấm phát triển và gây rối loạn.
- Thai nghén: trong khi có thai, do thay đổi về tình trạng hormon, biểu mô
AĐ quá sản và giải phóng nhiều glycogen. Lactobacilli chuyển đổi glycogen
thành acid lactic làm hạ pH AĐ xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm men [18].

- Tránh thai nội tiết: nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg
ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan AĐ và mất cân bằng vi khuẩn chí
AĐ [19]. Nhưng những công thức thuốc tránh thai hiện đại đã khắc phục
được điều này [10].
- Các kháng sinh: tiêu diệt các vi khuẩn ở AĐ dẫn đến môi trường AĐ
bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển.
- Các thuốc corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức đề kháng
của cơ thể. Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của AĐ.
8
- Một số bệnh như đái đường, lao, ung thư và tất cả các bệnh làm rối
loạn nặng tình trạng toàn thân làm người bệnh dễ bị mắc nấm [19].
1.3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát.
- Khí hư nhiều, dạng bột tăng lên trước lúc hành kinh.
- Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp.
- Đái khó, bỏng rát khi đái.
* Triệu chứng thực thể
- Âm hộ đỏ, phù nề. Môi lớn có chất bột trắng ngà bao phủ. Tổn thương
đỏ có xu hướng lan ra nếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nước rải rác.
- Qua mỏ vịt thấy niêm mạc AĐ đỏ, dễ chảy máu, có lớp bột trắng bao
phủ (như sữa đông).
- Trong túi cùng sau, khí hư rất nhiều giống như chất bã đậu.
- Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét trợt [19].
1.3.1.5. Chẩn đoán
- Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới
kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn
đường kính 3 - 6μm, có chồi hoặc không có chồi, khi nẩy chồi tạo hình số
8. Ngoài tế bào hạt men còn có cả sợi tơ nấm. Phải có ít nhất ba bào tử nấm
trong một vi trường.

- Soi tươi với dung dịch KOH 5%: lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ
dung dịch KOH 5%. Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm. Khi nhỏ
dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lại Candida.
9
- Nhuộm Gram: Xác định nấm khi thấy có từ 3 - 5 bào tử nấm ở dạng
nảy chồi trên 1 vi trường, bắt màu Gram dương. Phương pháp này tuy phức
tạp hơn soi tươi nhưng dễ phát hiện nấm hơn.
- Nuôi cấy: Dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi trường
thạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày ở nhiệt độ 37
o
C, sẽ mọc lên
những khuẩn lạc màu trắng đục như kem. Để xác định chủng Candida nào,
còn phải làm thêm một số thử nghiệm như cấy trong huyết thanh để xác đinh
C. albicans; lên men đường, hấp thu đường để xác định các chủng nấm
Candida khác [10], [19], [20], [21].
1.3.2. Viêm âm đạo do trichomonas vaginalis
1.3.2.1. Đặc điểm vi sinh học
- Trichomonas là sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế
bào bạch cầu một chút. Con người là vật chủ duy nhất của Trichomonas. Sinh
vật này ưa thích môi trường mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn một chút [10].
- Trichomonas là một sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kết
hợp với oxy và tạo ra một môi trường yếm khí [8].
- Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu AĐ và CTC nhưng niệu
đạo và bàng quang có thể cũng liên quan [10].
1.3.2.2. Tình hình nhiễm trichomonas
- Tỷ lệ nhiễm trichomonas đã giảm rất nhiều ở cả Mỹ và châu Âu vùng
Scandinavia và cũng tương quan với khuynh hướng trên thế giới. Sự giảm này
phần lớn là do chẩn đoán tốt hơn và điều trị bằng Metronidazole [3].
- VAĐ, viêm CTC do trichomonas là bệnh lây truyền qua đường tình
dục. Tỷ lệ lây truyền khá cao: 70% đàn ông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ 1

lần với những phụ nữ bị bệnh, điều đó gợi ý rằng tỷ lệ lây truyền từ nam sang
nữ còn cao hơn [8], [14].
10
- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm trichomonas là 1,4% với sự phân bố theo
các tỉnh như sau: Sơn La 2,1%, Thái Nguyên 1,3%, Hà Nội 0,4%, Hà Tĩnh
1,8%, Khánh Hòa 1,0%, Đắc Lắc 2,4%, Vũng Tàu 0,7% và Kiên Giang 1,1%.
(2004) [4]. Như vậy, tỷ lệ VAĐ do trichomonas ở các vùng nông thôn và
miền núi cao hơn ở các vùng thành thị. Tỷ lệ mắc trichomonas ở những phụ
nữ ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh
năm 1994 là 5,8% [12]. Ở phụ nữ có thai tại Hà nội, tỷ lệ này là 0% theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1998 - 2000 [56] và ở phụ nữ
có thai tại thành phố Huế là 7,1%, (2002 - 2003) [16].
1.3.2.3. Triệu chứng lâm sàng
- Âm hộ đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết.
- Khám mỏ vịt: dịch tiết nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt. Âm đạo đỏ, đôi
khi có hạt.
- CTC đỏ, kém bắt màu lugol, tạo ra hình ảnh đêm sao khi soi CTC [19].
Có thể có chảy máu rải rác dưới biểu mô và nhìn thấy những chấm viêm đặc trưng
của nhiễm trùng do trichomonas: CTC hình quả dâu tây (strawberry cervix) [10].
- Tiết dịch AĐ kèm theo ngứa và giao hợp đau. Người bệnh rất đau khi
đặt mỏ vịt, khi thăm AĐ [19].
1.3.2.4. Chẩn đoán
- Soi tươi thấy trichomonas ở giữa các bạch cầu. Trichmonas trông
giống tế bào tròn hay bầu dục, nhân nhỏ, khó nhìn, bào tương sáng, to gấp
rưỡi bạch cầu đa nhân. Trichomonas di chuyển theo các hướng khác nhau,
màng tế bào lượn sóng [19].
11
- Nếu soi tươi âm tính, có thể nhuộm phiến đồ theo phương pháp May-
Grumwald Giemsa và nuôi cấy [19]. Trichomonas có thể nuôi cấy nhưng
phương pháp này không được áp dụng rộng rãi.

- Nhuộm huỳnh quang miễn dịch hiện nay đã được áp dụng và có thể
có ích trong chẩn đoán ở những bệnh nhân với các triệu chứng gợi ý VAĐ do
Trichomonas nhưng soi tươi âm tính [10].
1.3.3. Viêm âm đạo do vi khuẩn
1.3.3.1. Đặc điểm vi sinh vật
- VAĐ do vi khuẩn Bacterial vaginosis (B. vaginosis) không phải là
một nhiễm trùng theo nghĩa thông thường mà là sự mất cân đối hệ vi khuẩn,
trong đó có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài VK bình
thường vẫn cư trú ở AĐ người. Sự thay đổi vi khuẩn chí bình thường của AĐ
gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn sản xuất ra
hydrogen peroxide (oxy già - H
2
O
2
), dẫn đến tình trạng phát triển quá mức
của những vi khuẩn yếm khí, bao gồm Gardnerella vaginalis (G. vaginalis),
Mobiluncus (là những trực khuẩn Gram âm nhỏ và gấp khúc) và một số loài
Bacteroides [8], [10].
- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ ít hơn 1% của vi khuẩn chí
AĐ ở phụ nữ bình thường. Ở phụ nữ bị nhiễm B. vaginosis, những vi khuẩn
yếm khí gấp 100 đến 1000 lần ở phụ nữ bình thường. Lactobacilli thường
không có mặt [8].
- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein thành
các acid amin như putrescine, cadaverine và trimethylamine. Trong môi trường
kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ươn.
- G. vaginalis được tìm thấy ở AĐ của 40-50% bệnh nhân không có B.
vaginosis và cũng tìm thấy ở những bệnh nhân đã được chữa khỏi B.
12
vaginosis. Thuật ngữ bacterial vaginosis được dùng để mô tả tình trạng tăng
khí hư AĐ mà không có các triệu chứng viêm lâm sàng và một sự vắng mặt

dễ thấy của bạch cầu [22].
- Nghiên cứu của Peterson và cs [23] cũng không tìm thấy sự có mặt
của bạch cầu trong AĐ của những bệnh nhân thuộc nhóm B.vaginosis.
1.3.3.2. Tình hình viêm âm đạo do vi khuẩn
* Trên thế giới:
Bệnh phổ biến nhất trong VAĐ ở Mỹ là B. vaginosis. Tỷ lệ mắc B.
vaginosis ở các phòng khám STD dao động từ 33% đến 64% theo các tác giả
khác nhau. Tỷ lệ này ở phòng khám phụ khoa là 15% đến 23%; ở các phòng
khám sản khoa từ 10% đến 26%; ở quần thể phụ nữ trong các trường đại học
không có triệu chứng là 4% và có triệu chứng là từ 15% đến 24%. Nói chung,
bệnh tác động đến những phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, điều đó chỉ ra vai trò của
nội tiết tố sinh dục trong cơ chế sinh bệnh học. Bệnh này được phát hiện ở
phụ nữ có thai và phụ nữ không có thai với tỷ lệ như nhau [24].
Ở Thụy Điển, trong một chương trình sàng lọc ung thư, Larson đã làm
8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên qua đó xác định tỷ lệ
nhiễm B. vaginosis là 15% [25].
Một số nghiên cứu cho thấy B. vaginosis thì thường hay gặp (gấp 2 - 3
lần) ở những phụ nữ dọa đẻ non hoặc đẻ non [26]. B. vaginosis là dấu hiệu
khá vô hại trong giai đoạn đầu của thai nghén, có thể làm khởi phát các cơn
co tử cung gây chuyển dạ đẻ non ở một số phụ nữ. Cơ chế của hiện tượng này
có thể là liên quan đến prostaglandins mà có khả năng là có nguồn gốc từ
màng ối hoặc màng rụng hoặc có thể do sự giải phóng photpholipase và một
số chất khác bởi các vi khuẩn vốn có trong B. vaginosis. B. vaginosis cũng
liên quan đến vỡ ối non [27].
13
* Ở Việt Nam
Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 55,
dùng phương pháp Pap smear, tỷ lệ VAĐ do G. vaginalis là 4%. Trong đó
phân bố theo các vùng là: Sơn La 3,8%; Thái Nguyên 3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà
Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%; Vũng Tàu 2,9% và Kiên Giang

2,2% [4]. Theo Phan Thị Kim Anh, tỷ lệ mắc bệnh G. vaginalis trên các phụ
nữ đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh là 3,8% [28].
Tỷ lệ mắc B. vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% [56]. Ở phụ
nữ có thai tại thành phố Huế, nhiễm G. vaginalis đơn thuần là 3,28%, kết hợp
với Candida spp. là 9,5% và kết hợp với trichomonas là 3,57% [16].
Theo nghiên cứu của Phạm Bá Nha, các căn nguyên VK có tỷ lệ nhiễm
cao trong nhóm đẻ non. G. vaginalis trong nhóm không đẻ non là 3,6% và
trong nhóm đẻ non là 20,4%. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do VK
trong nhóm đẻ non có nguy cơ rỉ ối, ối vỡ non cao hơn so với nhóm không
đẻ non. Nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh trong nhóm đẻ non cao hơn so với
nhóm không đẻ non [17].
1.3.3.3. Triệu chứng lâm sàng
- Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí hư nhiều, có thể kèm theo mùi khó
chịu. Khi khí hư có mùi khó chịu thường là sau giao hợp [8].
- Khoảng 50% phụ nữ mắc B. vaginosis không có các triệu chứng như
trên [29].
- Khám AĐ: khí hư thường không đặc hiệu như khí hư được mô tả
trong bệnh gây ra bởi lậu, trichomonas hay nấm C. albicans mà nó thường
loãng, màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng [8].
1.3.3.4. Chẩn đoán
14
* Các yếu tố lâm sàng chẩn đoán của Amsel
Hình 1.2. Khí hư loãng trắng đồng nhất trong bacterial vaginosis.
(Nguồn medscape.com)
- Có ít nhất 3 trong 4 yếu tố sau:
• Khí hư loãng, đồng nhất dính vào thành AĐ nhưng có thể lau
đi dễ dàng (Hình 1.2).
• pH AĐ > 4,7.
• Có Clue cells trong dịch AĐ.
• Test amin, test wiff, hay test sniff dương tính.

Gần đây, người ta đã chứng minh rằng 2 trong 4 yếu tố là clue cells và
test amin rất nhậy trong chẩn đoán B. vaginosis. Khí hư AĐ đồng nhất là
không nhậy và độ pH thì không đặc hiệu. Vì vậy, clue cells và test amin được
đề nghị dùng làm các yếu tố chẩn đoán B. vaginosis [30].
* Theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Để chẩn đoán VAĐ do B. vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Khí hư loãng trắng đồng nhất, dính vào thành AĐ.
- pH dịch AĐ > 4,5.
15
- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô AĐ.
- Test sniff (test amin) dương tính [31].
pH dịch AĐ:
+ Độ pH AĐ có thể được xác định bằng cách nhúng giấy quỳ vào trong
dịch tiết AĐ hay áp giấy quỳ vào thành bên AĐ. So sánh màu trên giấy quỳ
với bảng màu chuẩn. pH AĐ bình thường từ 3,8 đến 4,2.
+ pH > 4,5 được tìm thấy ở 80-90% bệnh nhân bị B. vaginosis [32],
[33], [34]. pH AĐ tiếp tục cao > 4,7 ở 59,6% bệnh nhân từ 4-7 ngày sau điều
trị và 26,3% bệnh nhân sau 1 tháng đã hết B. vaginosis [35]. Vì vậy, độ pH
AĐ có giá trị tiên lượng tái phát hay không vẫn còn là một câu hỏi.
Test sniff hay Whiff test:
Nhỏ vài giọt KOH vào tiêu bản khí hư thấy bốc ra mùi cá ươn. Test
sniff dương tính gợi ý B. vaginosis [36].
Clue cells:
+ Nhỏ 1-2 giọt nước muối sinh lý vào dịch AĐ, hòa tan rồi phết lên 1 lam
kính và đậy lamen. Hoặc dịch AĐ được cho vào tube có 2ml dung dịch nước
muối sinh lý sau đó nhỏ lên lam kính. Xem dưới kính hiển vi vật kính 10 và 40,
clue cells là những tế bào biểu mô AĐ mà bị bao phủ bởi những cầu trực khuẩn
(coccobacilli). Với người có kinh nghiệm, soi tươi tìm clue cells có độ nhạy
60% và độ đặc hiệu 98% khi chẩn đoán bacterial vaginosis [27], [35], [37].
Chẩn đoán B. vaginosis chủ yếu dựa vào các yếu tố lâm sàng. Trong

một số trường hợp có lựa chọn hoặc ở những nơi có điều kiện, nhuộm Gram
nên được sử dụng để củng cố chẩn đoán lâm sàng.
16
Viêm âm đạo do vi khuẩn ưa khí
Bacterial vaginosis là một hình thái VAĐ đã được nghiên cứu rất nhiều.
Nhưng có một hình thái VAĐ khác cũng do vi khuẩn gây ra nhưng có nhiều
đặc điểm khác với B. vaginosis.
Gant và Cunningham phân biệt hai loại bệnh là Bacterial vaginosis và
Bacterial vaginitis. Bacterial vaginitis là một bệnh nhiễm khuẩn AĐ thực sự
thường đi kèm với viêm đường tiết niệu hoặc không. Tính chất khí hư thường
không đặc hiệu và thường có mùi hôi. Thăm trong bệnh nhân thường đau.
Chẩn đoán vi sinh vật thường tương tự với B. vaginosis nhưng có rất nhiều tế
bào bạch cầu cùng với Clue cells và VK. Các VK thường là dạng VK đường
ruột và là một tình trạng nhiễm VK từ trực tràng sang AĐ. Việc điều trị
thường là dùng kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy VK từ dịch AĐ và làm
kháng sinh đồ [10].
Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về VAĐ được tiến hành và dùng
phương pháp nuôi cấy để xác định VK. Theo Phan Thị Kim Anh, Nguyễn Thị
Ngọc Khanh, Phạm Bá Nha, Lê Lam Hương, ngoài các nguyên nhân gây
VAĐ như nấm Candida, Trichomonas, Bacterial vaginosis, lậu cầu còn có cả
tụ cầu (Staphylococci), liên cầu (Streptococci) trực khuẩn E.Coli và một số ít
VK khác [17], [37].
Năm 2002, Gilbert Donders ở trường đại học Leuven, Bỉ đã đăng một
nghiên cứu trên tạp chí sản phụ khoa quốc tế của Anh có tên là: “Định nghĩa một
loại hệ vi khuẩn AĐ bất thường khác với B. vaginosis: viêm AĐ do VK ưa khí”
[54]. Năm 2005, Donders phát biểu tại hội nghị hàng năm của Hội các bệnh
nhiễm trùng sản phụ khoa thế giới tổ chức tại Mỹ rằng khác với B. vaginosis mà
có sự chiếm ưu thế của các VK kỵ khí, VAĐ ưa khí liên quan đến những VSV ưa
khí và không nên chẩn đoán chung vào cùng với B. vaginosis [38].
17

- Donders và cs chỉ ra một hình thái VAĐ với hệ vi khuẩn không bình
thường, mà theo thang điểm của Nugent là từ 4 - 6 điểm, là hình thái trung
gian giữa B. vaginosis và hệ vi khuẩn AĐ bình thường. Đối tượng nghiên cứu
là 631 bệnh nhân đến khám thai và khám phụ khoa. 50 bệnh nhân (7,9%) có
các dấu hiệu VAĐ ưa khí từ trung bình đến nặng và 38 bệnh nhân (6%) bị B.
vaginosis điển hình. Các triệu chứng của VAĐ ưa khí bao gồm khí hư màu
vàng (Hình 1.3) xuất hiện ở hơn 70% phụ nữ bị bệnh và chứng giao hợp đau
có ở 12% (đã loại trừ viêm phần phụ, lạc nội mạc tử cung hoặc viêm âm hộ
do virus). Khí hư có mùi hôi mà không phải do dung dịch KOH 10% gây ra
có ở 20% phụ nữ bị VAĐ ưa khí, và mùi hôi này khác hẳn với mùi cá mà hiện
diện ở 80% phụ nữ bị B. vaginosis. Niêm mạc AĐ viêm đỏ (Hình 1.3).
Lactobacilli AĐ giảm cùng với tăng bạch cầu AĐ, chủ yếu bạch cầu hạt (bạch
cầu đa nhân) mà các hạt trong nguyên sinh chất của bạch cầu này chứa đầy
lysosyme. Có sự xuất hiện của các tế bào cận đáy AĐ (parabasal cells là các
tế bào niêm mạc AĐ nhỏ, có bờ tròn, nguyên sinh chất đậm đặc và có tỷ lệ
nhân lớn so với bào tương).
Hình 1.3. Hình ảnh khí hư màu vàng (hình trái) và niêm mạc AĐ viêm đỏ
(hình phải) trong VAĐ ưa khí [37]
18
Nuôi cấy vi khuẩn trong hình thái VAĐ này chủ yếu gặp liên cầu nhóm
B, Escheria coli, Staphylococcus aureus và Trichomonas vaginalis. Nồng độ
axit lactic thì giảm nặng nề, độ pH AĐ > 6.
Trong khi 65% phụ nữ bị B. vaginosis trong nghiên cứu này có G.
vaginalis 3+, chỉ có 20% phụ nữ ở nhóm VAĐ ưa khí có G. vaginalis với số
lượng lớn. Con số này có thể là do có sự kết hợp giữa B. vaginosis và VAĐ
ưa khí, và giải thích tại sao một số phụ nữ bị B. vaginosis lại có tăng bạch cầu
AĐ và khí hư thì không đồng nhất như trong B. vaginosis đơn thuần.
Cũng đối lập với B. vaginosis, VAĐ ưa khí gây ra đáp ứng miễn dịch
vật chủ mạnh mẽ, sản xuất ra các interleukin-6, interleukin-1-β và các yếu tố
ức chế leukaemia (Leukaemia inhibitory factor - Là 1 interleukin 6 thuộc lớp

cytokin là một protein trong tế bào, tác động đến sự trưởng thành và phát triển
của tế bào - wikipedia) trong dịch AĐ. IL-6 đã được biết rõ là dấu hiệu chỉ điểm
của nhiễm trùng ối, dọa đẻ non và chuyển dạ đẻ non. Theo một số nghiên cứu
IL-6 không đổi ở nhóm B. vaginosis so với nhóm có VK chí bình thường nhưng
IL-6 tăng gấp 5 lần ở nhóm VAĐ ưa khí (p<0,0001) [39], [40], [41].
Vì vậy, VAĐ ưa khí có nhiều khả năng hơn là B. vaginosis gây ra các
biến chứng của thai nghén như nhiễm khuẩn ối từ dưới lên, vỡ ối non hoặc đẻ
non.
- Giống như B. vaginosis, nguyên nhân của VAĐ ưa khí còn chưa được
biết. Sự hiện diện của một tình trạng giống như viêm teo AĐ với rất nhiều tế
bào cận đáy, dường như chỉ ra một sự thiếu kích thích bởi estrogen trong AĐ.
Số lượng lớn các VK đường tiêu hoá trong AĐ gợi ý có sự di chuyển của VK
từ trực tràng sang [54].
- Ở Đức Petersen nghiên cứu về thử nghiệm Dequalinum chloride điều
trị VAĐ và có một số kết luận về VAĐ ưa khí: một nhiễm khuẩn AĐ đi cùng
19
với tăng độ pH và một sự rối loạn cao của hệ vi khuẩn AĐ khác với B.
vaginosis. Các tác nhân ưa khí không bắt buộc liên quan đến tình trạng này là
Staphylococci, Escherichia coli, các VK đường ruột khác và Mycoplasma
spp. Mà vai trò sinh bệnh còn chưa rõ. Chưa có phương pháp điều trị chuẩn
nào cho loại VAĐ này [79].
1.3.4. Viêm cổ tử cung
Cổ tử cung nằm trong AĐ. Viêm AĐ và CTC thường phối hợp vì do
cùng một biểu mô phủ và là tổn thương hay gặp [42]. Các nguyên nhân gây
VAĐ đều có thể gây viêm CTC cho nên việc điều trị VAĐ thường liên quan
đến điều trị viêm CTC.
1.3.4.1. Đặc điểm vi sinh vật
- Các vi khuẩn thông thường: liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, trực cầu
khuẩn, hay các ký sinh trùng như trichomonas, các loại nấm gây bệnh, các
VSV như Gardnerella, virus herpes lúc đầu gây viêm AĐ và CTC, sau đó

hiện tượng viêm sẽ làm biểu mô lát tầng bị phá hủy, tạo điều kiện cho biểu
mô tuyến mọc ra ngoài cổ tử cung gây lộ tuyến.
- Hiện tượng VAĐ và cổ tử cung thường phá hủy biểu mô lát, do đó
điều trị viêm cũng là điều trị lộ tuyến. Thông thường sau khi diệt các tuyến
xâm lấn, biểu mô lát sẽ phục hồi hoàn toàn hoặc còn có chỗ sót lại một vài
tuyến, gọi là di chứng của sự tái tạo biểu mô [56].
1.3.4.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng chủ yếu hay gặp là ra khí hư. Cần phân biệt ra khí hư với
chất dịch (chất nhầy) sinh lý của CTC. Khí hư có thể có màu vàng xanh, có
bọt, có mùi hôi và có thể ra trong cả tháng, ra nhiều gây khó chịu.
20
Thường phối hợp với những triệu chứng của VAĐ tùy thuộc các
nguyên nhân gây viêm khác nhau [42].
1.3.4.3. Chẩn đoán
CTC được cấu tạo bởi 2 loại biểu mô: biểu mô lát tầng (squamous
epithelium) và biểu mô trụ (glandular epithelium). Nguyên nhân gây viêm
CTC phụ thuộc loại biểu mô nào bị nhiễm trùng.
- Biểu mô phủ ngoài cổ tử cung liên tiếp với biểu mô phủ AĐ (biểu mô
lát tầng) và bị viêm bởi cùng một loại vi sinh vật gây VAĐ như Trichomonas,
candida, herpes simplex virus (HPV).
- Ngược lại, lậu cầu và Chlamydia trachomatis chỉ gây viêm cho biểu mô
trụ và gây ra triệu chứng ra khí hư mủ (mucopurulent endocervicitis - MPC) [43].
Chẩn đoán nguyên nhân khí hư mủ bằng cách lấy dịch trong ống cổ tử
cung, nhuộm Gram để tìm song cầu khuẩn lậu và thử ELISA, nuôi cấy, miễn
dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR để tìm Chlamydia [43].
1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG
1.4.1. Điều trị viêm âm đạo do nấm
* Điều trị mới
- Điều trị trước tiên là tại chỗ. Luôn luôn sử dụng thuốc đặt AĐ, mỡ bôi
da vùng âm hộ, tầng sinh môn và mỡ bôi lên dương vật bao quy đầu cho

người chồng [19].
- Các thuốc thuộc nhóm Imidazol có hiệu quả: Gynopevaryl (Econazol)
hoặc Miconazol, đặt AĐ 3 ngày.
- Phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu. Đặt AĐ mỗi ngày 1 viên
Nystatin, Miconazol, Clotrimazol trong 15 ngày [2], [60].
21
- Nếu tái phát dùng dài hơn bằng cách đặt, bôi, uống và đồng thời điều
trị cho chồng
* Trường hợp tái phát:
- Tái nhiễm: xảy ra sau điều trị vài tháng hoặc là mới bị tái nhiễm hoặc
là vẫn còn yếu tố thuận lợi. Thay đổi các yếu tố thuận lợi: thay đổi viên tránh
thai hoặc biện pháp tránh thai và dùng thuốc chống nấm.
- Tái phát thực sự: xảy ra sau khi ngừng điều trị một thời gian ngắn, được
coi là điều trị chưa đầy đủ. Chỉ định dùng thuốc dài ngày hơn, trung bình là 15
ngày, bao gồm đặt AĐ, bôi lên da, uống và điều trị cho người chồng [19].
1.4.2. Điều trị viêm âm đạo do trichomonas
- Điều trị tấn công: sử dụng dẫn chất của Nitro Imidazol. Nasogyl
500mg liều duy nhất hoặc Metronidazol 500mg trong 10 ngày.
- Đồng thời điều trị cho chồng hoặc bạn tình bằng đường uống.
- Điều trị nhắc lại: Sau 3 tuần nhắc lại một đợt điều trị như trên [2], [19].
1.4.3. Điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn Bacterial vaginosis
- Metronidazole là thuốc được lựa chọn trong điều trị. Thuốc này có
hiệu lực chống lại những vi khuẩn kỵ khí gram âm, tuy nhiên nó kém tác
dụng với G. vaginalis và pepto-streptococci [44]. Metronidazol không có tác
dụng chống lactobaccilli, vì vậy giúp cho quá trình tái định cư của các vi sinh
vật để khôi phục hệ vi khuẩn chí AĐ sau đợt điều trị.
• Metronidazole 500 mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày.
• Hoặc Metronidazole 2g một lần duy nhất.
Liệu pháp 7 ngày có tỷ lệ khỏi cao hơn theo một số nghiên cứu của
Jerve, Hovik, Eschenbach, Alawattegama và Swedberg [45].

22
1.4.4. Điều trị viêm cổ tử cung
- Điều trị viêm CTC do các nguyên nhân gây VAĐ dựa vào xét nghiệm
dịch AĐ.
- Điều trị viêm CTC do Chlamydia bằng Doxicylin hoặc Azithromycin
1g uống liều duy nhất hoặc Doxyciline 100mg uống ngày 2 lần trong 7 ngày.
- Điều trị viêm CTC do lậu: Ceftriaxone, 125mg tiêm bắp sâu liều duy
nhất hoặc Ofloxacin, 400 mg uống một lần [43], [63].
1.5. VAGIKIT
- Thành phần:
Viên đặt vagikit có thành phần gồm: nystatin 100.000 đơn vị,
diiodohydroxyquin 100mg, benzalkonium chloride 7,0 mg. Tác dụng của từng
thành phần như sau:
+ Nystatin có tính kháng nấm hoặc tác dụng diệt nấm đối với rất nhiều
loại nấm gây bệnh và không gây bệnh do đó nó được chỉ định điều trị nấm
Candida âm đạo. Nấm Candida hiếm khi kháng với nystatin.
+ Diiodohydroxyquin có tác dụng điều trị hiệu quả đối với các thể đơn
bào và thể nang của lỵ amibe ở đường tiêu hóa. Vì thuốc được hấp thụ rất kém ở
đường tiêu hóa nên thuốc có thể đạt nồng độ cao trong ruột và có tác dụng diệt
amibe chính xác ở vị trí viêm nhiễm, không có dấu hiệu hấp thu vào cơ thể.
+ Benzalkonium chloride có tác dụng giữ nước, nhũ tương hóa, tác
dụng diệt khuẩn nhanh đối với nhiều chủng vi khuẩn. Nó cũng có tác dụng
diệt nấm.
Viên đặt vagikit sử dụng điều trị viêm âm đạo do nấm Candida,
Trichomonas và các nhiễm trùng âm đạo khác.
Do thuốc có 3 thành phần thuốc, các thành phần này vừa có tác dụng
23
điều trị với nấm vừa có tác dụng với các đơn bào và có cả tác dụng với các
loại vi khuẩn khác nhau. Với VAĐ, trong nhiều trường hợp bệnh nhân không
bị một tác nhân gây bệnh mà có sự phối hợp các nguyên nhân thì sự sử dụng

vagikit càng có hiệu quả hơn, đơn giản hơn cho người sử dụng vì thuốc có tác
dụng với nhiều loại tác nhân đó.
- Liều lượng và cách dùng:
Đặt 1 viên vào âm đạo, đặt 1 viên/1ngày x 10 ngày. Thuốc đặt vào âm
đạo tốt nhất khi nằm ngửa và co chân nhẹ nhàng. Thời gian đặt thuốc một đợt
là 1 tuần liên tục, vì vậy nên tính toán để tránh thời kỳ kinh nguyệt. Nếu cần
thiết có thể điều trị đợt thứ 2.
Ở Mỹ, khi sử dụng vagikit người ta thấy nó có hiệu quả tốt với VAĐ do
nấm, do Trichomonas và VAĐ do các loại vi khuẩn khác nhau. Do vagikit có
sự phối hợp của 3 hoạt chất có tác dụng đặc hiệu diệt nấm, chống các ký sinh
trùng và kháng khuẩn nên thuốc có tác dụng cả với VAĐ do nhiều nguyên
nhân phối hợp. Tuy nhiên Uỷ ban về thuốc của Viện Hàn lâm Nhi khoa Mỹ
(Drugs of the American Academy of Pediatrics) lưu ý có một nguy cơ tiềm ẩn
độc tính đối với trẻ sơ sinh và trẻ em từ clioquinol và diiodohydroxyquinoline
khi dùng bôi tại chỗ. Thuốc hấp thu tốt khi bôi lên vùng da bị viêm. Kể từ khi
các chế phẩm thay thế hiệu quả có sẵn cho viêm da, Ủy ban khuyến cáo các sản
phẩm có chứa một trong những hợp chất này không nên được sử dụng. Vagikit
có chứa diiodohydroxyquinoline, vì vậy, thuốc không nên dùng cho trẻ em [46].
Theo WHO, diiodohydroxyquin có tác dụng điều trị hiệu quả đối với
các thể đơn bào và thể nang của lỵ amibe ở đường tiêu hóa, tuy nhiên không nên
sử dụng các dẫn xuất halogen hóa hydroxyquinolines cho việc điều trị bệnh tiêu
chảy cấp tính hoặc amoebiasis ở trẻ em. Không có bằng chứng về hiệu quả của
các dẫn xuất halogen hóa hydroxyquinolines trong bệnh tiêu chảy cấp và các
24
thuốc này có thể gây các ảnh hưởng nghiêm trọng về thần kinh [9].
Chống chỉ định: vagikit chống chỉ định dùng với người nhạy cảm với
thuốc hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
25
Chương 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám Bệnh, Bệnh viện Phụ Sản
Trung ương từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 6 năm 2013.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (tuổi từ 18 đến 45) đến khám tại
bệnh viện Phụ Sản Trung ương vì những triệu chứng ra khí hư bất thường
hoặc ngứa âm hộ, AĐ có được làm các xét nghiệm phân lập được các tác
nhân gây bệnh gồm:
- Xét nghiệm nấm.
- Xét nghiệm xác định Trichomonas.
- Xét nghiệm xác định Bacterial vaginosis.
- Xét nghiệm xác định tạp khuẩn.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Đã có gia đình.
- Có các triệu chứng ngứa rát âm hộ AĐ, ra nhiều khí hư hoặc khí hư
hôi, đau khi giao hợp, hoặc kèm theo tiểu buốt.
- Được chẩn đoán VAĐ. Xét nghiệm dịch AĐ có nấm. Trichomonas,
Bacterial vaginosis hoặc VAĐ do vi khuẩn ưa khí.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.