Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở thai phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI





INH TH HNG





nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục
d-ới ở thai phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ
tại bệnh viện phụ sản trung -ơng







Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện

Hà Nội - 2004

1
B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI





INH TH HNG





nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đ-ờng sinh dục
d-ới ở thai phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ
tại bệnh viện phụ sản trung -ơng

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 3.01.18


Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện




Ng-ời h-ớng dẫn khoa học:
GS. D-ơng Thị C-ơng


Hà Nội - 2004


2
đặt vấn đề
Nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới là một trong những bệnh phụ khoa
th-ờng gặp ở phụ nữ bình th-ờng và có thai. Nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục
d-ới nếu không đ-ợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể dẫn tới những
hậu quả nặng nề nh-: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh ở phụ
nữ có thai, nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới có thể gây ra sẩy thai, thai chết
l-u, đẻ non, nhiễm khuẩn sơ sinh Trong đó, đẻ non là một vấn đề lớn trong
sản khoa và sơ sinh vì tỷ lệ tử vong và bệnh tật của trẻ thiếu tháng rất cao.
Trong các nguyên nhân của đẻ non thì nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới
là nguyên nhân hay gặp, ph-ơng pháp phát hiện đơn giản và có thể điều trị
khỏi.Vì vậy việc phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới ở
phụ nữ có thai sẽ giảm đáng kể tỷ lệ đẻ non.

Nhiều phụ nữ bình th-ờng khi có thai hay mắc bệnh nhiễm khuẩn đ-ờng
sinh dục d-ới có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng
nghèo nàn là ra khí h- nên đã không đi khám tại các cơ sở y tế. Vì vậy việc
khám định kỳ để kiểm tra sức khoẻ của mẹ và thai đồng thời cũng để phát
hiện tình trạng nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới là một việc rất cần thiết.
Việt Nam là một n-ớc có khí hậu nhiệt đới nên có hệ vi sinh vật rất phát
triển, hơn nữa n-ớc ta là n-ớc đang phát triển nên điều kiện kinh tế xã hội,
điều kiện vệ sinh còn thấp nên tỷ lệ nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới cao,
bên cạnh đó do trình độ dân trí còn ch-a cao nên vấn đề này ch-a đ-ợc ng-ời
phụ nữ quan tâm một cách thích đáng.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm
đ-ờng sinh dục d-ới ở thai phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại Bệnh
viện Phụ sản Trung -ơng" với các mục tiêu sau:
1. Xác định tình hình viêm nhiễm đ-ờng sinh dục d-ới ở phụ nữ có thai 3
tháng cuối.
2. Tìm hiểu các tác nhân gây bệnh và một số yếu tố nguy cơ đối với
nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới.

3
Ch-ơng 1
tổng quan
1.1 Giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo và cổ tử cung.
1.1.1. Giải phẫu.
- Âm hộ: Đ-ợc cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở trong.
Phía trong, bên trong âm hộ có tuyến Bartholin và ở hai bên lỗ niệu đạo có
tuyến skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống
nhiễm khuẩn của dịch âm đạo.
- Âm đạo : Là một khoang ảo đi từ cổ tử cung tới âm hộ. Biểu mô niêm
mạc âm đạo là biểu mô lát tầng không sừng hoá có khả năng chống lại sự
xâm nhập của vi khuẩn.

- Cổ tử cung : Đ-ợc chia thành 2 phần
+Phần nằm ngoài âm đạo : Có cấu trúc biểu mô lát tầng giống biểu mô
niêm mạc âm đạo nên cũng có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn.
+ Phần nằm trong âm đạo: Có cấu trúc biểu mô tuyến có khả năng tiết
chất nhầy, trong chất nhầy của cổ tử cung chứa một số enzym kháng vi khuẩn.
1.1.2. Sinh lý học.
1.1.2.1. Dịch âm đạo.
- Dịch âm đạo ( th-ờng gọi là khí h- ) bao gồm các tế bào âm đạo bong
ra, chất tiết từ tuyến Bartholin , tuyến Skène, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết
từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo 51.
- Bình th-ờng dịch âm đạo có màu trắng, hơi quánh và thay đổi theo
chu kỳ kinh nguyệt. Vào thời gian phóng noãn dịch âm đạo nhiều và loãng.

4
1.1.2.2. Về mặt sinh hoá, dịch âm đạo chứa các phân tử carbonhydrate
(Glucose, maltose) , protein, ure, acid amin, acid béo, các ion Kali, Natri, Clo

1.1.2.3. Độ pH âm đạo.
Bình th-ờng môi tr-ờng âm đạo nghiêng về acid có độ pH toan (từ 3,8
đến 4,6) 9. Độ pH âm đạo là do glycogen tích luỹ trong tế bào biểu mô
chuyển thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlein 20. Nồng độ glycogen
dự trữ trong tế bào chịu ảnh h-ởng của estrogen 64 . Môi tr-ờng nghiêng về
acid này bảo vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩn nh-ng cũng có thể làm dễ dàng
cho sự phát triển của nấm.
1.1.2.4. Hệ vi sinh vật âm đạo.
Dịch tiết âm đạo chứa10
8
đến 10
12
vi khuẩn/ml, bao gồm trực khuẩn

Doderlin, các cầu khuẩn, trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn
Doderlin chiếm khoảng 50-88% 8. ở phụ nữ bình th-ờng, hệ sinh vật có
trong âm đạo ở trạng thái cân bằng động. Vì một lý do nào đó sự cân bằng này
mất đi sẽ dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo 41
- Cơ chế chống lại vi khuẩn của đ-ờng sinh dục d-ới :
+ pH âm đạo toan < 4,5 là môi tr-ờng không đ-ợc thuận lợi cho vi
khuẩn gây bệnh phát triển. Để có đ-ợc môi tr-ờng âm đạo toan cần phải nhờ
đến lực l-ợng vi khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo chuyển glycogen có
trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic.
+ Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có
đặc điểm kháng vi khuẩn.

5
+ Chất nhầy cổ tử cung có các enzym kháng vi khuẩn nh- lyzozim,
peroxydase, lactoferin.
Dịch sinh lý âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng nh-
kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa
nhân và không cần điều trị 8.
1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong
thời kỳ thai nghén.
D-ới ảnh h-ởng của estrogen, progesteron, niêm mạc âm đạo và mặt
ngoài cổ tử cung có một loạt thay đổi về giải phẫu và sinh lý.
1.2.1 Thay đổi về giải phẫu.
- Trong thời kỳ có thai âm đạo giãn dài và rộng ra, niêm mạc âm đạo
tăng các nếp và nổi rõ các nhú. Âm đạo tăng sinh mạch máu, nhất là các tĩnh
mạch giãn nở làm cho âm đạo có màu tím.
- Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc âm đạo
nhất là lớp trung gian và lớp đáy.
- D-ới ảnh h-ởng của progesteron, niêm mạc âm đạo bong hàng loạt
các tế bào bề mặt. Sự bong này kết hợp với dịch thấm âm đạo và sự tăng chế

tiết của niêm mạc cổ tử cung hình thành chất dịch và chất dịch này đặc quánh
lại tạo thành nút nhầy trong thời kỳ thai nghén làm ngăn cản sự xâm nhập của
vi khuẩn.
Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn
tĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho sự
phát triển của vi khuẩn.
1.2.2. Thay đổi về sinh lý.
- Trong thời kỳ có thai estrogen và progesteron làm tăng rất nhiều sự
tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Khi các tế bào này bong ra

6
làm giải phóng glycogen vào trong khoang âm đạo. D-ới ảnh h-ởng của trực
khuẩn Doderlin, glycogen chuyển thành acid lactic, từ đó làm giảm pH âm
đạo từ 3,8 đến 4,6 ngoài thời kỳ thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 trong khi có
thai là ph-ơng tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo, làm ngăn cản sự phát triển của
vi khuẩn nh-ng ng-ợc lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm 975.
1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới th-ờng gặp ở
phụ nữ có thai ba tháng cuối.
Các hình thái nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới gồm : viêm âm hộ, âm
đạo và viêm cổ tử cung. Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký
sinh trùng, nấm. Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu vấn đề viêm đ-ờng
sinh dục d-ới với những tác nhân gây bệnh th-ờng gặp : Candida,
Trichomonas vaginalis, bacterial vaginosis, Chlamydia trachomatis là những
mầm bệnh đặc tr-ng cho nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới và lây truyền theo
đ-ờng tình dục 1.
1.3.1. Viêm âm đạo do nấm Candida.
1.3.1.1. Đặc điểm vi sinh vật.
- Nấm Candida gây viêm âm hộ-âm đạo gồm nhiều chủng : Candida
albicans, C. turolopsis, C. glabrata và C. tropicalis. Trong đó nấm Candida
albicans chiếm 80-90% 41.

- Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế
bào hạt men nảy chồi có kích th-ớc 3-5mm 5.
1.3.1.2 Dịch tễ học.
- Candida là tác nhân gây bệnh th-ờng gặp nhất trong viêm nhiễm
đ-ờng sinh dục d-ới ở phụ nữ.
- Tỷ lệ nhiễm Candida khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu.

7
- Nấm Candida có thể lây truyền qua đ-ờng tình dục. Nghiên cứu trên
228 nữ sinh có quan hệ tình dục ở Bogota từ tháng 3 năm 1998 đến tháng 5
năm 1998, Demba cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm Candida albicans là 15% 39.
- Theo Lê Thị Oanh, phụ nữ có thai có tỉ lệ nhiễm nấm Candida là
54,4% 25.
-Theo Nguyễn thị Ngọc Khanh, phụ nữ có thai có tỉ lệ nhiễm nấm
Candida là 54,3% 14.
- Năm 2001 Đỗ Thị Thu Thuỷ tiến hành nghiên cứu ở Bệnh viện phụ
sản Hải Phòng thì tỉ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ có thai trong 3
tháng cuối chiếm 61,33% các nhiễm khuẩn đ-ờng sinh dục d-ới do tất cả các
căn nguyên 29.
- Bệnh lây truyền do tiếp xúc với dịch tiết âm đạo hay lây nhiễm từ
da của ng-ời mang bệnh. Nấm Candida có thể lây từ mẹ sang con trong
khi sinh.
1.3.1.3 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida.
- Thai nghén : Trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản giải phóng ra
glycogen, trực khuẩn Doderlin trong âm đạo phân huỷ glycogen thành acid
lactic làm pH âm đạo xuống thấp tạo điều kiện cho nấm phát triển 75. Trong
thời kỳ thai nghén pH âm đạo giảm xuống còn 3,5-4,5 là mức pH thuận lợi
cho nấm phát triển 45.
- Điều trị corticoid làm giảm sức đề kháng của cơ thể
- Dùng thuốc tránh thai có thể làm thay đổi độ toan trong âm đạo, tạo

điều kiện cho nấm dễ phát triển.

8
- Dùng kháng sinh lâu dài làm rối loạn hệ vi sinh vật của âm đạo. Khi vi
khuẩn th-ờng có trong âm đạo mất đi, độ pH âm đạo thay đổi sẽ tạo điều kiện
cho nấm phát triển.
- Một số bệnh làm tăng khả năng mắc bệnh nấm nh- đái tháo đ-ờng,
lao, ung th- 3.
- ở phụ nữ có thai, tỉ lệ nhiễm khuẩn cao vào quý 3 thai kỳ52.
1.3.1.4 Triệu chứng lâm sàng.
- Ngứa âm hộ, âm đạo ở các mức độ khác nhau
- Có thể đái khó hoặc đái buốt, đau khi sinh hoạt tình dục
- Ra khí h- bột gặp 69% tr-ờng hợp 13
- Khám :
+ Âm hộ đỏ, vùng môi lớn có khí h- trắng.
+ Niêm mạc âm đạo viêm đỏ dễ chảy máu, có khí h- bột trắng nh-
váng sữa bám vào.
+ Cổ tử cung có thể bình th-ờng hoặc viêm đỏ, phù nề
1.3.1.5 Chẩn đoán.
- Soi t-ơi tìm nấm :
Cho vào ống nghiệm có tăm bông có bệnh phẩm vài giọt n-ớc muối
sinh lý, ép và xoay tăm bông trên thành ống để ép dịch ra càng nhiều càng tốt.
Sau đó lấy dịch này phết lên lam kính rồi soi d-ới kính hiển vi sẽ thấy các bào
tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồi hoặc không có chồi, kích
th-ớc từ 3-6Mm và phải có ít nhất 3 bào tử nằm trong 1 vi tr-ờng 12.

9
- Nhuộm Gram : Xác định nấm khi thấy có từ 3-5 bào tử nấm ở dạng
nảy chồi trên 1 vi tr-ờng, bắt màu Gram d-ơng. Ph-ơng pháp này dễ tiến hành
cho kết quả nhanh, cho độ đặc hiệu là 99%.

- Nuôi cấy : Dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi tr-ờng
thạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày ở nhiệt độ 37
O
C. Khuẩn lạc
Candida có màu trắng ngà và sền sệt.
1.3.1.6 Điều trị.
- ở phụ nữ có thai, viêm âm đạo do nấm điều trị tại chỗ là chủ yếu:
+ Rửa âm hộ bằng xà phòng kiềm.
+ Viên đặt âm đạo: Mỗi ngày đặt 1 viên Nystatin, Micodazol,
Clotrimazol trong 15 ngày. Kết quả điều trị đạt đ-ợc từ 70-93% 15.
- Điều trị cho ng-ời chồng: bôi thuốc mỡ chống nấm ở d-ơng vật và
quanh bao quy đầu, tránh giao hợp trong thời gian điều trị để tránh lây chéo.



1.3.1.7. ảnh h-ởng của viêm âm đạo do Candida đối với thai nghén và trẻ sơ
sinh.
- Trong thời kỳ thai nghén, viêm âm đạo do nấm th-ờng tại chỗ và có
thể điều trị khỏi.
- Nhiễm nấm âm đạo không gây ối vỡ non, ối vỡ sớm 37.
- Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm nấm trong lúc đẻ nhất là khi đẻ đ-ờng âm
đạo. Các hình thái hay gặp nhất là t-a l-ỡi, nấm mắt, viêm da

10
- Viêm ruột do Candida albicans hay xảy ra ở trẻ suy dinh d-ỡng nặng
hoặc đang dùng kháng sinh phổ rộng 83.
1.3.2. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.
1.3.2.1 Đặc điểm sinh học.
- Trichomonas vaginalis là một loại trùng roi chuyển động, hình tròn,
kích th-ớc 10-20Mm thuộc loại đơn bào kỵ khí.

- Trichomonas vaginalis ký sinh chủ yếu trong âm đạo và trong niệu
đạo nữ, ở nam Trichomonas vaginalis cũng th-ờng ký sinh ở niệu đạo 4.
- Theo Hein P., Mc. Gregor JA. thì Trichomonas vaginalis sản xuất ra
phospholipase A2 sẽ xúc tác phospholipide hình thành acid arachidonic là tiền
chất của prostaglandin. Prostaglandin là chất gây co bóp tử cung và gây chín
muồi cổ tử cung, từ đó có thể gây ối vỡ non, ối vỡ sớm 48.
1.3.2.2. Dịch tễ học.
- Đây là bệnh lây truyền qua đ-ờng tình dục
- Tại Mỹ, tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis ở phụ nữ có thai là 12,6%,
ở phụ nữ đến khám phụ khoa là 5% 66.
- Theo D-ơng Thị C-ơng và cộng sự, tỉ lệ viêm âm đạo do Trichomonas
vaginalis chiếm 3% trong các nguyên nhân viêm sinh dục đến khám tại bệnh
viện Phụ sản Trung -ơng năm 1995 7
- Theo Phan Thị Kim Anh thì tỉ lệ này là 5,66% năm 1997.
- Theo Phạm Văn Thân và cộng sự thì tỉ lệ này chiếm 2,4% 27
- Một số tác giả không phát hiện đ-ợc một tr-ờng hợp nhiễm
Trichomonas vaginalis nào nh- trong nghiên cứu tiến hành tại cộng đồng đ-ợc
tiến hành tại Thái Bình18, Nghệ An 24.

11
- Tại các n-ớc đang phát triển, nhiễm Trichomonas vaginalis có tỉ lệ 15-
30% ở phụ nữ có thai 6.
1.3.2.3 Các yếu tố nguy cơ.
- Phụ nữ có thai có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao hơn so với
phụ nữ không có thai.
- Quan hệ tình dục với nhiều ng-ời và với ng-ời bị nhiễm Trichomonas
vaginalis 70.
- Phụ nữ mại dâm có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao 77.
- Thiếu estrogen và âm đạo kiềm tính, pH âm đạo >4,5 là môi tr-ờng
thuận lợi cho Trichomonas vaginalis 2.

- Phụ nữ bị nhiễm Trichomonas vaginalis th-ờng bị nhiễm lậu kèm theo
19.
1.3.2.4. Triệu chứng lâm sàng.
- Ng-ời bệnh có triệu chứng ra khí h- nhiều, mùi hôi, màu vàng hay hơi
xanh, loãng, có bọt nhỏ, ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau.
- Đặt mỏ vịt thấy :
+ Niêm mạc âm đạo viêm đỏ
+ Cổ tử cung viêm đỏ, bôi lugol sẽ thấy hình ảnh "sao đêm" khi soi cổ
tử cung.
1.3.2.5. Chẩn đoán.
- Soi t-ơi : Cho vào ống nghiệm có tăm bông có bệnh phẩm vài giọt
n-ớc muối sinh lý, ép và xoay tăm bông trên thành ống để ép dịch ra càng
nhiều càng tốt. Sau đó lấy dịch này nhỏ lên lam kính rồi soi ở kính hiển vi sẽ
thấy trùng roi di động 12. Theo Zuo thì độ nhạy của ph-ơng pháp này là 60-
70% và độ đặc hiệu là 95-99% 76.

12
- Nuôi cấy trong môi tr-ờng Diamond tìm Trichomonas có giá trị chẩn
đoán cao, độ nhạy 97% 19.
1.3.2.6. Điều trị.
- Metronidazol là thuốc điều trị đặc hiệu đối với Trichomonas cho hiệu
quả cao.
- Chống chỉ định dùng Metronidazol trong 3 tháng đầu thai kỳ.
- Viêm âm đạo do Trichomonas trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể điều trị:
+ Viên đặt âm đạo : Đặt âm đạo mỗi ngày 1 viên Flagyl 500mg trong
10 ngày.
+ Điều trị cho chồng : Fasigyn 250mg x 4 viên, uống 1 lần duy nhất.
+ Tránh sinh hoạt tình dục trong thời gian điều trị để tránh lây chéo.
1.3.2.7. ảnh h-ởng của viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis đối với
thai nghén và trẻ sơ sinh.

- Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có thể gây đẻ non, ối vỡ non,
ối vỡ sớm 6.
-Theo Mc.Gregor, những phụ nữ nhiễm cả Trichomonas vaginalis và
Bacterial vaginosis có tỉ lệ đẻ non là 28%, điều trị cả 2 căn nguyên này sẽ làm
giảm tỉ lệ đẻ non xuống còn 17% 60.
- Trichomonas vaginalis có thể lây từ mẹ sang con trong khi đẻ. Tỉ lệ
nhiễm Trichomonas vaginalis chu sinh đ-ợc báo cáo khoảng 5% trẻ có mẹ bị
nhiễm 19.
1.3.3 Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis .
1.3.3.1. Đặc điểm sinh học.
- Năm 1955 lần đầu tiên Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩn
Gram âm lấy tên là Hemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerella

13
vaginalis. Vào cuối những năm 80, ng-ời ta nhận thấy bệnh viêm âm đạo này
do nhiều loại vi khuẩn khác nhau nên đổi tên thành Bacterial vaginosis 42.
- Bacterial vaginosis đặc tr-ng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacillus
bằng các vi khuẩn yếm khí : Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides
species , Gardnerella vagivalis trong môi tr-ờng âm đạo, trong đó trên 80% là
Gardnerella vagivalis. Các vi khuẩn này gây nên viêm âm đạo không đặc hiệu
19.
- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân huỷ protein
thành các acid amin nh- : putrescine, cadaverine và trimethy lamine. Trong
môi tr-ờng kiềm các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng bay hơi và tạo nên
mùi cá -ơn 51.
1.3.3.2. Dịch tễ học.
- Theo kết quả nghiên cứu ở các n-ớc khác nhau, tỷ lệ viêm âm đạo do
Bacterial vaginosis ở phụ nữ có thai từ 10-41% [50].
- Theo Eschenbach, tỉ lệ nhiễm Bacterial vaginosis ở phụ nữ đều khám
phụ khoa khoảng 10% và ở phụ nữ có thai là 15-20% [41].

- ở Việt Nam, tỉ lệ viêm âm đạo do Bacterial vaginosis thay đổi theo
dân số nghiên cứu, thấp nhất ở phụ nữ khám định kỳ hàng năm (5%) và cao
nhất ở các trung tâm điều trị bệnh lây truyền qua đ-ờng tình dục (37%). Tại
bệnh viện da liễu thành phố Hồ Chí Minh, viêm âm đạo do Bacterial vaginosis
chiếm tỉ lệ 18,1 % [16].
- Theo nghiên cứu của Phan Thị Kim Anh thực hiện trên các phụ nữ
đến khám phụ khoa tại viện BV BMTSS thì tỉ lệ nhiễm Bacterial vaginosis
là 3,8% [2].
1.3.3.3. Các yếu tố nguy cơ.

14
- Phụ nữ có quan hệ tình dục với nhiều ng-ời và với ng-ời nhiễm
Bacterial vaginosis thì có tỉ lệ mắc bệnh cao [33] .
- Phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung có tỷ lệ nhiễm Bacterial vaginosis cao
hơn những phụ nữ không dùng dụng cụ tử cung [31].
- Thai nghén làm tăng khả năng nhiễm Bacterial vaginosis [84].
- pH âm đạo > 4,5 thuận lợi cho nhiễm Bacterial vaginosis [11].
-Theo Mannojk. Biswas, 91% phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có pH
âm đạo >5 [58].
1.3.3.4. Triệu chứng lâm sàng.
- Ra khí h- nhiều hôi rất khó chịu, đặc biệt sau khi giao hợp hoặc dùng
xà phòng kiềm tính [51]
- Ng-ời bệnh có thể thấy ngứa và khó chịu ở âm hộ, âm đạo.
- Tuy vậy khoảng 50% phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis không có các
triệu chứng nói trên [47].
- Khám thấy âm đạo có nhiều khí h- lỏng thuần nhất, màu trắng hoặc
xám, mùi hôi tanh. Niêm mạc âm đạo th-ờng không viêm đỏ.
1.3.3.5. Chẩn đoán.
- Bacterial vaginosis gồm nhiều vi khuẩn yếm khí, trong đó Gardnerella
vaginalis chiếm hơn 80% nên chúng tôi lấy tiêu chuẩn chẩn đoán Gardnerella

vaginalis làm tiêu chuẩn chẩn đoán cho Bacterial vaginosis. Nh- vậy, theo Tổ
chức y tế thế giới, để chẩn đoán là viêm âm đạo do Bacterial vaginosis cần có
ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau [80] :
+ Khí h- loãng, trắng, đồng nhất dính vào thành âm đạo.
+ pH dịch âm đạo > 4,5.

15
+ Test sniff (test amin) d-ơng tính: là thấy mùi cá -ơn khi nhỏ vài giọt
KOH 10% vào khí h- [28] .
+ Clue cells chiếm 20% tế bào biểu mô âm đạo.
Clue cells là các tế bào biểu mô gai của âm đạo đ-ợc bao vây bởi nhiều
vi trùng rất nhỏ cho ra hình hạt [79].
- Nhuộm Gram khí h- tìm Clue cells có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu
79% [19].
1.3.3.6. Điều trị.
- Metronidazol là thuốc có tác dụng tốt nhất với Bacterial vaginosis [57].
- Trong 3 tháng cuối thai kỳ, viêm âm đạo do Bacterial vaginosis có thể
điều trị :
+ Đặt âm đạo mỗi tối 1 viên Flagyl 500mg trong 10 ngày. Tỉ lệ khỏi 79%.
Ngoài ra có thể dùng Clindamylin, Amoxin hay Ampicilin.
- Không cần phải điều trị bạn tình theo khuyến cáo của trung tâm kiểm
soát và phòng ngừa bệnh [19].
- Tỉ lệ tái phát sau điều trị Metronidazol khoảng 10% [68].
1.3.3.7. ảnh h-ởng của viêm âm đạo do Bacterial vaginosis lên thai
nghén và trẻ sơ sinh.
- Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis có thể gây nhiễm trùng ối, gây vỡ
ối non, vỡ ối sớm, đẻ non. Bacterial vaginosis cũng có thể gây viêm nội mạc tử
cung sau đẻ, sau mổ lấy thai [19].
-Theo Michael F.E., tỉ lệ đẻ non ở thai phụ nhiễm Bacterial vaginosis là
27% và tỉ lệ ối vỡ sớm là 21% [61].

16
-Theo Mannojk. Biswas, tỉ lệ đẻ non ở thai phụ nhiễm Bacterial
vaginosis là 34% [58].
-Theo Frederick, tỉ lệ sảy thai ở những thai phụ nhiễm Bacterial
vaginosis là 31,6% [43].
-M.c Gregor khi nghiên cứu trên phụ nữ có thai d-ới 22 tuần cho thấy
những phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có tỉ lệ sảy thai tăng gấp 3,1 lần và tỉ
lệ đẻ non tăng gấp 1,9 lần so với phụ nữ không nhiễm tác nhân gây bệnh
này(p<0,05). Tác giả này cũng kết luận rằng 21,9% các tr-ờng hợp đẻ non có
liên quan tới Bacterial Vaginosis và điều trị bằng Clindamycin uống sẽ làm
giảm tỉ lệ đẻ non và ối vỡ sớm xuống một nửa [60].
-Morales cho rằng điều trị Bacterial Vaginosis bằng Metronidazol uống
sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non xuống 50% [62].
1.3.4.Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis.
1.3.4.1. Đặc điểm sinh học.
- Chlamydia là một nhóm vi khuẩn bắt màu Gram âm, ký sinh nội bào
bắt buộc [10]. Các chủng gây bệnh bao gồm C.psittasi, C.trachomatis và
C.pneumoniae [17].
- Chlamydia gây viêm cổ tử cung, viêm phần phụ và viêm niệu đạo ở
phụ nữ, viêm mào tinh hoàn, viêm khớp ở nam giới và gây viêm phổi, viêm kết
mạc ở trẻ sơ sinh [35].
1.3.4.2. Dịch tễ học.
- Đây là bệnh lây truyền qua đ-ờng tình dục.
- Vào những năm 80, Bắc Mỹ và Châu Âu đã quan tâm nhiều đến
Chlamydia và đã phát hiện ra đây là một trong những bệnh lây truyền qua
đ-ờng tình dục phổ biến nhất ở các n-ớc này[82].

17
- ở Thái Lan, tỉ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ có thai là 5,7% [54].

- Theo D. Heather Watls, tỉ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ có thai là 10%
[38].
- ở Việt Nam, tỉ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ có thai là 7,6% và ở phụ
nữ đến khám phụ khoa là từ 4,4% đến 5% [2] [74]. Nghiên cứu của Vũ Thị
Nhung tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ này là 4,5% [22].
- Theo nghiên cứu của Rastogi S. trên 350 phụ nữ có thai ở quí 1 và
2 kết luận có 18,8% phụ nữ có thai bị nhiễm Chlamydia, trong đó 2% nhiễm
cùng với Candida, 1,7% nhiễm cùng với Trichomonas vaginalis và 1,7% nhiễm
cùng Bacterial vaginosis, không có tr-ờng hợp nào nhiễm cùng lậu cầu [63].
1.3.4.3. Các yếu tố nguy cơ.
- Tuổi: Nhiễm Chlamydia gặp nhiều ở lứa tuổi trẻ 26, phụ nữ d-ới 25 tuổi
có tỉ lệ nhiễm Chlamydia cao gấp 3,3 lần so với lứa tuổi trên 34 [36].
- Số bạn tình: ng-ời có từ 3 bạn tình trở lên có nguy cơ nhiễm khuẩn
cao gấp 8 lần so với ng-ời có 1 bạn tình[36].
1.3.4.4. Triệu chứng lâm sàng.
- Hay gặp thể không có triệu chứng cơ năng và thực thể nào.
- Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp : Ra khí h- nh- mủ, đái khó, ra
máu [83].
- Khám : 20% số tr-ờng hợp thấy lộ tuyến cổ tử cung, cổ tử cung phì
đại, chảy máu khi chạm vào hoặc có dịch tiết nh- mủ nhầy ở cổ tử cung [8].
Theo D.Heather Watls, chỉ có 25% phụ nữ bị nhiễm Chlamydia có biểu hiện
viêm cổ tử cung [38].
1.3.4.5. Chẩn đoán.

18
- Nuôi cấy tìm Chlamydia trên tế bào nuôi cấy Mc Coy hoặc Hela 229
là ph-ơng pháp tốt nhất để chẩn đoán nh-ng đòi hỏi kỹ thuật cao, tốn tiền và
mất thời gian [81].
- Phản ứng miễn dịch huỳnh quang phát hiện Chlamydia có độ đặc hiệu
74-90% và độ nhạy là 98-99%.

- Phát hiện Chlamydia trachomatis bằng phản ứng miễn dịch xét nghiệm
chẩn đoán Chlamydia nhanh (d Best One-step Chlamydia Trachomatis) là xét
nghiệm sắc ký miễn dịch, dùng kháng thể đơn dòng và đa dòng để xác định
Chlamydia trachomatis. Ph-ơng pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, rẻ
tiền và cho kết quả rất cao.
1.3.4.6. Điều trị.
Những tr-ờng hợp viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis trong
thời kỳ thai nghén cần đ-ợc điều trị ngay để giảm những biến chứng cho mẹ
và thai nhi.
- Các kháng sinh có tác dụng tốt trong điều trị Chlamydia trachomatis là :
Erythromycin, Amoxicilin, Doxycyclin, Azithromycin [74].
- Những phụ nữ có thai 3 tháng cuối bị nhiễm Chlamydia trachomatis
có thể điều trị: uống 2g Erythromycin/ ngày trong 7 ngày hoặc uống
Amoxicilin 1,5g/ ngày trong 7 ngày hoặc 1g Azithromycin uống liều duy nhất.
- Trong đó Azithromycin là thuốc đ-ợc -u tiên lựa chọn hơn cả vì thời
gian và liệu trình điều trị (1 liều duy nhất), hiệu quả cao và ít gây tác dụng phụ
trên đ-ờng tiêu hoá so với Erythromycin [19]. Theo Links, điều trị uống
Azithromycin 1g liều duy nhất có hiệu quả t-ơng đ-ơng với uống 2g
Erythromycin 1 ngày trong 7 ngày với tỉ lệ thành công lần l-ợt là 88,1% và
93% (p > 0,05) nh-ng tác dụng phụ trên đ-ờng tiêu hoá của Azithromycin

19
thấp hơn hẳn so với Erythromycin với các tỉ lệ lần l-ợt là 11,9% và 58,1%
(p<0,05) [56].
- Điều trị bằng Azithromycin và Doxycyclin không cần xét nghiệm lại
vì trị liệu trên có hiệu quả cao [6].
- Điều trị chồng : Doxycyclin 200mg/ngày trong 7 ngày và kiêng giao
hợp để tránh lây chéo.
1.3.4.7. ảnh h-ởng của nhiễm Chlamydia đối với thai nghén và trẻ sơ
sinh.

- Điều trị cho thai phụ nhiễm Chlamydia làm giảm đáng kể tỉ lệ ối vỡ
sớm và đẻ con nhẹ cân [65]. Theo Rastogis, điều trị nhiễm Chlamydia ở phụ
nữ có thai làm giảm tỉ lệ đẻ non, tuổi thai trung bình lúc đẻ ở nhóm thai phụ
nhiễm Chlamydia đ-ợc điều trị là 35,5 tuần, còn ở nhóm không đ-ợc điều trị
là 33,1 tuần (p < 0.05), trọng l-ợng trẻ sơ sinh trung bình ở nhóm thai phụ
nhiễm Chlamydia đ-ợc điều trị là 2200g, còn ở nhóm không đ-ợc điều trị là
2113,3 g (p > 0,05) [63].
- Những nghiên cứu tại Mỹ cũng kết luận nhiễm Chlamydia làm tăng tỉ
lệ trẻ đẻ nhẹ cân lên 1,5 lần [30].
- Cũng theo nghiên cứu của Rastogis cho thấy nhóm thai phụ nhiễm
Chlamydia có tỉ lệ thai chết l-u là 11,5% cao hơn hẳn so với nhóm thai phụ
không nhiễm Chlamydia, nhóm này có tỉ lệ thai chết l-u là 4,7% (p < 0,05),
còn nhóm thai phụ nhiễm Chlamydia đ-ợc điều trị không có tr-ờng hợp nào bị
thai chết l-u [63].
- Chlamydia lây từ mẹ sang con trong khi đẻ do trẻ sơ sinh tiếp xúc trực
tiếp với dịch tiết âm đạo ng-ời mẹ. 60-70% các bà mẹ nhiễm Chlamydia
trachomatis không đ-ợc điều trị có khả năng truyền bệnh sang con [71].

20
- Trẻ sơ sinh của những bà mẹ nhiễm Chlamydia trachomatis khi đ-ợc
đẻ qua đ-ờng âm đạo có thể bị :
+ Viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh trong tháng đầu sau đẻ với tỉ lệ 30%-50%,
xuất hiện vào 2 đến 14 tuần sau sinh [67].
+ 10-20% trẻ sơ sinh của những bà mẹ này bị viêm phổi trong khoảng 1
tháng tuổi [67]. Tại Mỹ, viêm phổi do Chlamydia trachomatis là nguyên nhân
hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh [46].
+ Ngoài ra nhiễm Chlamydia trachomatis ở trẻ sơ sinh cũng xảy ra ở
hầu họng, đ-ờng sinh dục và hậu môn [6].

21

Ch-ơng 2
Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
Nghiên cứu đ-ợc tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Trung -ơng từ tháng
5/ 2003 đến tháng 10/ 2003.
2.2. Đối t-ợng nghiên cứu.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn.
Phụ nữ có thai từ 28 tuần trở lên đến khám và quản lý thai nghén tại
bệnh viện Phụ sản trung -ơng.
Một thai và thai sống.
Kinh nguyệt đều, nhớ chính xác ngày kinh cuối cùng.
Không có mổ đẻ cũ, sẹo mổ cũ ở tử cung, dị dạng tử cung.
Không có u xơ tử cung, u buồng trứng, rau tiền đạo.
Không có tiền sử đẻ non.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Đang dùng kháng sinh toàn thân, dùng thuốc đặt âm đạo hoặc thụt rửa
âm đạo trong thời gian hai tuần tr-ớc khi đến khám.
2.3. Ph-ơng pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.
Đây là nghiên cứu dọc t-ơng lai ở thai phụ có thai 3 tháng cuối cho tới
khi đẻ.
Tất cả các đối t-ợng nghiên cứu đ-ợc phỏng vấn, khám sản khoa, khám
phụ khoa và xét nghiệm dịch âm đạo, cổ tử cung.

22
Các đối t-ợng nghiên cứu đ-ợc chẩn đoán, điều trị, theo dõi tới khi đẻ.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.

9,156
)1,0.71,0(

29,0.71,0.96,1
).(
.
2
2
2
2
2/1




p
qpZ
N

Trong đó:
N: cỡ mẫu
: xác suất của sai lầm loại 1 (loại bỏ H
0
khi H
0
đúng)
= 0,05 Z
(1-

/2)
= 1,96
p = 0, 71 là tỷ lệ thai phụ có viêm đ-ờng sinh dục d-ới trong 3
tháng tháng cuối thai kỳ theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thu Thủy năm

2001 tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng.
q = 1- p
= 0,1 là độ sai lệch giữa nghiên cứu và thực tế
Trong đề tài này, chúng tôi chọn cỡ mẫu bằng 200 sản phụ.
2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin.
2.4.1. Phỏng vấn đối t-ợng nghiên cứu.
Tuổi.
Nghề nghiệp đang làm và nghề nghiệp của chồng.
Nơi ở: thành thị, nông thôn.
Đặc điểm về văn hóa, kinh tế, xã hội.
Tiền sử sản, phụ khoa.
Tiền sử mắc các bệnh đ-ờng sinh dục, tiết niệu của hai vợ chồng.
Triệu chứng ngứa, tiết dịch âm đạo.

23
2.4.2. Khám lâm sàng.
Để phát hiện tình trạng viêm đ-ờng sinh dục d-ới.
2.4.2.1. Bất th-ờng ở âm hộ.
Viêm đỏ, vết trắng, u sùi, loét.
2.4.2.2. Đặt mỏ vịt để xác định.
Đánh giá tính chất của dịch âm đạo:
o Khí h- trong.
o Khí h- đặc, trắng nh- bột.
o Khí h- xanh, vàng, có bọt.
o Khí h- nh- mủ.
o Khí h- thuần nhất màu trắng hoặc xám.
Phát hiện những biểu hiện bất th-ờng của âm đạo: viêm âm đạo, loét,
trợt thành âm đạo, u sùi âm đạo.
Phát hiện những bất th-ờng ở cổ tử cung, u sùi ở cổ tử cung.
2.4.3. Ph-ơng pháp cận lâm sàng.

Xét nghiệm khí h- để tìm tác nhân gây viêm nhiễm, đ-ợc thực hiện tại
khoa Vi sinh học Bệnh viện Phụ sản trung -ơng.
2.4.3.1. Cách lấy bệnh phẩm.
Bệnh phẩm lấy ở âm đạo, là những bệnh phẩm đ-ợc lấy ở vùng khí h-
nghi ngờ có tác nhân gây bệnh hoặc lấy ở cùng đồ sau để:
o Đo độ pH âm đạo.
o Làm test Sniff.
o Soi t-ơi tìm nấm Candida.

24
o Soi t-ơi tìm Trichomonas vaginalis.
o Nhuộm Gram tìm nấm Candida, Clue cells, vi khuẩn gây bệnh,
bạch cầu đa nhân.
o Cấy tìm các vi khuẩn gây bệnh và nấm.
Bệnh phẩm lấy từ ống cổ tử cung để:
o Tìm Chlamydia Trachomatis bằng ph-ơng pháp miễn dịch phát
hiện trực tiếp kháng nguyên.
2.4.4. Kỹ thuật tiến hành.
2.4.4.1. Đo độ pH: thấm khí h- từ túi cũng sau lên giấy thử, so màu với
giấy chuẩn. Giấy thử dùng trong nghiên cứu của hãng Maccherey Nagel, đo
đ-ợc độ pH từ 2 đến 9, chia độ cách nhau 0,5.
Test Sniff ( còn gọi là test ngửi ).
Cho khí h- lên lam kính, nhỏ vài giọt dung dịch KOH 10% lên
bệnh phẩm rồi trộn đều. Nếu có mùi cá -ơn là test Sniff d-ơng tính, nếu
không có mùi là test Sniff âm tính.
2.4.4.2. Soi t-ơi và nhuộm Gram.
Dùng kính hiển vi quang học nhãn hiệu OLYMPUS, sử dụng vật kính 10
hoặc 40.
Soi t-ơi tìm nấm Candida: nhỏ n-ớc muối sinh lý lên bệnh phẩm, soi
tìm tế bào Candida có chồi.

Soi t-ơi tìm Trichomonas: nhỏ vào khí h- n-ớc muối sinh lý, soi t-ơi
tìm Trichomonas di động.
Nhuộm Gram khí h- âm đạo: