điều trị suy tim mạn tính theo khuyến cáo của accf aha 2013

NCS HOÀNG TRỌNG HANH (báo cáo 3/ 2014)


BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN TỰ CHỌN 2

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
I. ĐỊNH NGHĨA 1
II. PHÂN LOẠI 3
2.1. Suy tim cấp và mạn tính 3
2.2. Suy tim có cung lượng thấp và suy tim cung lượng cao 4
2.3. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương 4
2.4. Suy tim theo định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ 5
III. ĐIỀU TRỊ 6
A. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU 17
1. Mục tiêu điều trị 17
2. Nguyên tắc chính điều trị 17
3. Những biện pháp điều trị chung 18
3.1. Các biện pháp không dùng thuốc: 18
3.2. Điều trị suy tim bằng thuốc 20
4. Điều trị nguyên nhân 40
5. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác 40
B. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG 45
1. Mục tiêu điều trị 45
2. Nguyên tắc chính trong điều trị 45
2.1. Điều trị nguyên nhân 45
2.2. Điều trị triệu chứng 45
2.3. Nguyên tắc điều trị suy tim tâm trương theo khuyến cáo của

Trường môn Tim mạch và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 46
3. Các biện pháp điều trị cụ thể 46
3.1. Điều trị các bệnh chính gây suy tim tâm trương 46
3.2. Điều trị triệu chứng 49
KẾT LUẬN 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH
THEO KHUYẾN CÁO CỦA ACCF/AHA 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim
mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh
và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim.
Gần đây, trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh
của suy tim, về tính năng và tác dụng của một số loại thuốc mới trong điều trị
suy tim, người ta đã thu được những kết quả khả quan trong việc điều trị hội
chứng này. Suy tim là hội chứng lâm sàng thường gặp, là hậu quả cuối cùng
của các bệnh tim mạch. Bởi vậy trong điều trị suy tim, ngoài việc điều trị triệu
chứng cần tiến hành điều trị nguyên nhân[10].
Điều trị suy tim bao gồm: Những biện pháp điều trị chung cho tất cả
các loại nguyên nhân đã gây ra suy tim, nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng
cường khả năng co bóp của cơ tim. Những biện pháp điều trị đặc biệt áp
dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân đã gây ra suy tim [10].
Ngày nay có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, ngoài các biện pháp
điều trị kinh điển còn có các biện pháp hỗ trợ, điều trị ngoại khoa, can thiệp
tim mạch, ghép tim đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong nâng cao chất lượng cuộc
sống, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.
Chính vì vậy, chúng tôi viết bài thu hoạch về điều trị suy tim mạn tính theo

khuyến cáo của ACCF/AHA năm 2013, với 2 mục tiêu:
1. Điều trị suy tim tâm trương
2. Điều trị suy tim tâm thu.
I. ĐỊNH NGHĨA
Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp
2

ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của
bệnh nhân[2],[3], [4], [5].
Theo khuyến cáo của Trường môn và Hội Tim mạch Hoa Kỳ
(ACC/AHA) [20],[24],[31] đã định nghĩa ''suy tim là một hội chứng lâm
sàng phức tạp xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng nào của tim
làm tổn hại đến khả năng đổ đầy máu và tống máu của thất''. Khuyến cáo
này cũng đưa ra các biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi, hạn
chế khả năng dung nạp gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến phù phổi và
phù ngoại biên.
Bảng1. Định nghĩa HFrEF (suy tim giảm phân suất tống máu) và HFpEF (suy
tim phân suất tống máu được bảo tồn) theo AHA 2013[31]
Phân loại
EF (%)
Mô tả
I. Suy tim với
phân suất tống
máu giảm
(HFrEF)
≤40%
Còn được gọi là suy tim tâm thu. Các
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chủ
yếu nghiên cứu trên các bệnh nhân
HFrEF, và do đó các phác đồ điều trị

chứng minh được sự hiệu quả của nó
thì chỉ áp dụng trên đối tượng này
II. Suy tim với
phân suất tống
máu được bảo
tồn (HFpEF)
≥50%
Còn được gọi là suy tim tâm
trương.Có một số các tiêu chuẩn khác
nhau được sử dụng để định nghĩa
HFpEF. Việc chẩn đoán HFpEF rất
khó bởi vì hầu như đây là một chẩn
đoán loại trừ các nguyên nhân ngoài
tim mạch gây ra các triệu chứng gợi ý
3

suy tim. Cho đến nay. Các liệu pháp
điều trị hiệu quả vẫn chưa được
nghiên cứu nhiều trên nhóm đối
tượng này
a. HFpEF, mức
ranh giới
41 – 49%
Những bệnh nhân được xếp vào
nhóm mức ranh giới hoặc trung gian.
Các đặc trưng, vấn đề điều trị và dự
hậu của nhóm bệnh nhân này cũng
tương tự như những bệnh nhân
HFpEF
b. HFpEF, cải

thiện từ HFrEF
trước đó
(improved)
>40%
Có một số dưới nhóm các bệnh nhân
HFpEF trước đó là HFrEF. Những
bệnh nhân này phục hồi về mặt lâm
sàng liên quan đến EF, nhưng cần
phân biệt rõ với những bệnh nhân EF
giảm hoặc bảo tồn trường diễn. Cần
có các nghiên cứu xa hơn liên quan
đến nhóm đối tượng này
II. PHÂN LOẠI
Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, tiến triển, lưu lượng
tim, chức năng, dựa trên hình thái định khu [5],[14].
2.1. Suy tim cấp và mạn tính
- Suy tim cấp: Quá trình suy tim xuất hiện ngay sau khi có nguyên nhân
gây suy tim, diễn biến nhanh trong những ngày đầu của bệnh, ví dụ suy tim
cấp tính trong giai đoạn đầu của nhồi máu cơ tim, nghẽn động mạch phổi,
viêm cơ tim cấp, đứt dây chằng với cơ nhú Các thể suy tim cấp tính chính là
4

phù phổi cấp tính do tim và sốc tim. Khuyến cáo của Hội Tim châu Âu đã đưa
cả thể mất bù cấp tính của suy tim mạn tính vào diện này. Các thể suy tim này
rất nặng, có tử vong cao, các bệnh nhân cần được điều trị ở các trung tâm hồi
sức tích cực [2], [10], [13].
- Suy tim mạn tính: Tiến triển của suy tim diễn ra từ từ, có thể xẩy ra sau
suy tim cấp tính hoặc không, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm ví dụ trong suy tim
mắc phải hay các bệnh tim bẩm sinh, suy tim sau nhồi máu cơ tim, trong bệnh cơ
tim, tăng huyết áp Suy tim mạn có diễn biến lâu dài, nếu được điều trị tốt thì có

những thời gian bệnh ổn định; nhưng dễ xẩy ra những đợt tiến triển xấu (được gọi
là mất bù) làm cho tiên lượng xấu đi nhanh. Thể suy tim này thường thấy trong
các phòng khám bệnh, các bệnh viện [2], [10], [13].
2.2. Suy tim có cung lượng thấp và suy tim cung lượng cao
- Suy tim cung lượng thấp: Là thể suy tim thường gặp trong các bệnh
tim mắc phải hay các bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim thiếu máu cục bộ nhất là
sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn, tăng huyết áp, các bệnh màng tim [2],
[14], [15].
- Suy tim có cung lượng cao: gặp chủ yếu trong cường giáp, thiếu máu
mạn tính, bệnh tê phù, thông động-tĩnh mạch, bệnh đa hồng cầu, đa u tuỷ,
chứng tim phổi mạn tính , còn gặp ở phụ nữ khi có thai [2], [14], [15].
Trong thể suy tim này, cung lượng tim thường ở mức cao hơn so với
người bình thường trước khi có suy tim, chính cung lượng cao thường xuyên
đã tạo điều kiện hình thành suy tim.
2.3. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
- Suy tim tâm thu: Là suy tim do giảm chức năng co bóp cơ tim, đặc
trưng trên siêu âm tim là phân suất tống máu giảm, thất trái giãn, trên x quang
thấy tim to, khám thực thể thấy tim to có tiếng ngựa phi, tiếng tim mờ, gan to,
tĩnh mạch cổ nổi, phù; nguyên nhân chủ yếu do bệnh động mạch vành và
5

bệnh van tim [2], [14], [15].
- Suy tim tâm trương: Là suy tim do rối loạn chức năng tâm trương làm
giảm sự đổ đầy thất. Đặc trưng trên siêu âm tim là phân suất tống máu có thể
bình thường hoặc gần bình thường, phì đại thất trái mạnh cả trên siêu âm và
điện tâm đồ, nguyên nhân chủ yếu là do tăng huyết áp. Chẩn đoán suy tim tâm
trương chủ yếu dựa vào siêu âm tim [16]
2.4. Suy tim theo định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ
Ngoài ra người ta còn phân loại suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do
tăng hậu gánh.

Tuy nhiên, để tiện lợi trong đánh giá triệu chứng và điều trị, trên lâm
sàng người ta thường hay chia ra ba loại: suy tim trái, suy tim phải và suy
tim toàn bộ, nguyên nhân suy tim cũng được chia ra như vậy để dễ đánh giá
và theo dõi [3],[5].
Bảng 2. Các giai đoạn của suy tim theo ACCF/AHA và NYHA [31]
Phân độ suy tim theo ACCF/AHA
Phân độ chức năng theo NYHA
A
Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng
chưa có bệnh lý về cấu trúc tim
hoặc triệu chứng của suy tim
Không

B
Có bệnh lý về cấu trúc của tim
nhưng chưa có dấu hiệu hoặc
triệu chứng của suy tim
I
Không có giới hạn về hoạt
đông sinh lý. Các hoạt động
sinh lý bình thường không gây
ra các triệu chứng của suy tim
C
Có bệnh lý về cấu trúc của tim đi
kèm với các triệu chứng trước
đây hoặc hiện tại của suy tim
I
Không có giới hạn về hoạt
động sinh lý. Các hoạt động
sinh lý bình thường không

gây ra các triệu chứng của suy
tim


II
Có giới hạn hoạt động sinh lý ở
mức độ nhẹ. Khi nghỉ ngơi thì
không sao, nhưng những hoạt
6

động sinh lý bình thường sẽ gây
ra các triệu chứng suy tim


III
Giới hạn hoạt đông sinh lý rõ.
Lúc nghỉ ngơi thì không sao,
nhưng những hoạt đông sinh
lý mức độ nhẹ cũng có thể
gây ra triệu chứng của suy tim
D
Suy tim kháng trị cần có những
biện pháp can thiệp đặc hiệu.
IV
Không thể thực hiện được bất
cứ hoạt đông sinh lý nào vì
các triệu chứng của khó thở,
hoặc có triệu chứng của suy
tim ngay cả khi nghỉ ngơi

III. ĐIỀU TRỊ
Chiến lược điều trị suy tim. Đây là một chiến lược xử lý đơn giản để
điều trị suy tim. Nó bao gồm 3 phần quan trọng ngang nhau:[10]
- Giảm nhẹ gánh nặng và sự tiêu thụ oxy đối với tim.
- Khống chế sự ứ thừa natri và nước.
- Tăng cường chức năng tâm thu.
Ba chiến lược điều trị này đưa chúng ta trở về với 4 yếu tố quyết định
cung lượng tim.
- Nếu tần số tim quá thấp, thể tích nhát bóp sẽ không đủ lớn để bù trừ.
Nếu tần số quá nhanh, thì tâm trương sẽ quá ngắn và sẽ tăng tiền gánh đối với
thất trái.
- Tiền gánh là một phần của cơ chế Frank Starling, nó chỉ tốt chừng nào
bệnh nhân dưới giới hạn dự trữ tiền gánh. Quá giới hạn này thì ứ trệ tĩnh
mạch xảy ra.
- Hậu gánh là công mà tâm thất phải thực hiện để đẩy máu vào động
mạch chủ. Nếu như sức cản mạch hệ thống tăng thì công đó tăng lên.
- Lực co bóp là sức mạnh co bóp của cơ tim.
7

Như vậy, cách giải quyết thích hợp đối với bệnh nhân là đánh giá toàn
bộ các yếu tố này và thiết kế ra một chương trình điều trị để làm cho tất cả
các yếu tố đó tốt hơn.
- Giảm nhẹ công cho tim và giảm sự tiêu thụ Oxy cơ tim: có vai trò quan
trọng, cần phải: hạn chế hoạt động thể lực và nên nằm nghỉ tại giường trong
thời gian đầu. Nếu bệnh nhân có nguy cơ dễ bị tắc mạch cần dùng Heparin dự
phòng đến khi bệnh nhân đi lại. Hạn chế tối đa các chấn thương về tinh thần.
- Khống chế sự ứ thừa muối và nước: nhằm giảm tiền gánh.
+ Muốn đạt yêu cầu này bệnh nhân phải tuân theo chế độ ăn hạn chế muối.
+ Tiếp theo, phải làm giảm thể tích máu lưu thông bằng cách tăng lưu
lượng nước tiểu, khi đó các thuốc lợi tiểu thường rất có ích.

- Phương pháp không dùng thuốc: có tác dụng trong giai đoạn sớm của
suy tim mất bù.
- Giảm Natri là chính, bằng cách không nêm muối, không ăn các thực
phẩm có nhiều muối. Thường giới hạn ở mức 2g/ ngày.
- Hạn chế nước, khoảng 1,5lít nước/ ngày.
- Chọc tháo dịch màng bụng, màng phổi nếu không đáp ứng với lợi tiểu
và có dấu hiệu khó thở. Không nên hút nhiều và nhanh quá 1 lít vì dễ bị tụt
HA do sự thoát dịch nhanh từ lòng mạch vào khoang màng bụng hay màng
phổi. Nếu cần có thể chạy thận nếu có suy thận. [10]
8

Bảng 3. Các khuyến cáo điều trị các giai đoạn suy tim theo AHA 2013[31]
Giai đoạn A
Nhóm
Mức độ
chứng cứ
Tăng huyết áp và các rối loạn lipid máu nên
được kiểm soát theo các guideline hiện có để
giảm bớt nguy cơ suy tim
I
A
Những rối loạn khác có thể dẫn đến hoặc góp
phần vào suy tim như béo phì, đái tháo đường,
hút thuốc lá, và sử dụng những chất độc cho
tim, nên được kiểm soát hoặc tránh sử dụng
I
C

Giai đoạn B
Nhóm

Mức độ
chứng cứ
Ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim
hoặc giảm EF, thuốc ức chế men chuyển hoặc
ức chế thụ thể nên sử dụng để phòng ngừa suy
tim
I
A
Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc
giảm EF, thuốc chẹn beta nên được sử dụng để
giảm tỷ lệ tử vong.
I
B
Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, statin
nên được sử dụng để ngăn ngừa suy tim và các
biến cố tim mạch
I
A
9

Huyết áp nên được kiểm soát để ngăn ngừa suy
tim có triệu chứng
I
A
Thuốc ức chế men chuyển nên được sử dụng ở
tất cả các bệnh nhân có giảm EF để ngăn ngừa
suy tim
I
A
Thuốc chẹn beta nên được sử dụng ở tất cả các

bệnh nhân có giảm EF để ngăn ngừa suy tim
I
C
Máy khử rung (ICD) là một sự lựa chọn hợp lý ở
những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ không triệu chứng, ít nhất 40 ngày sau
khi bị nhồi máu, có phân suất tống máu thất trái
≤ 30%, và đang điều trị theo phác đồ
IIa
B
Thuốc chẹn canxi nhóm nondihydropyrine
không nên sử dụng ở những bệnh nhân có phân
suất tống máu thất trái thấp
III
C

Giai đoạn C HFrEF
Giai đoạn C
Nhóm
Mức độ
chứng cứ
Bệnh nhân bị suy tim nên được giáo dục để thích
nghi với bệnh lý của mình, cũng như để tự chăm
sóc bản thân
I
B
Việc hạn chế muối là nên áp dụng ở những bệnh
nhân suy tim có triệu chứng để giảm bớt triệu
chứng xung huyết
IIa

C
Thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) có thể
IIa
B
10

có lợi để làm tăng phân suất tống máu thất trái
và cải thiện triệu chứng chức năng ở những bệnh
nhân bị suy tim và ngưng thở khi ngủ
Việc luyện tập thể dục (hoặc hoạt động sinh lý
đều đặn) được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị
suy tim, trong khả năng cho phép, để cải thiện
triệu chứng cơ năng
I
A
Phục hồi chức năng tim (cardiac rehabilitation)
có thể hữu ích ở những bệnh nhân lâm sàng ổn
định để cải thiện khả năng hoạt động, khả năng
gắng sức, và tử vong
IIa
B
Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo sử dụng ở
những bệnh nhân HFrEF có dấu hiệu của tình
trạng ứ dịch, trừ khi có chống chỉ định, để cải
thiện triệu chứng suy tim
I
C
Thuốc ức chế men chuyển
Thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo sử

dụng ở những bệnh nhân HFrEF có triệu chứng,
trừ khi có chống chỉ định, để giảm tỷ lệ bệnh tật
và tử vong
I
A
Thuốc ức chế thụ thể
Thuốc ức chế thụ thể được khuyến cáo ở những
bệnh nhân HFrEF có triệu chứng, và không dung
nạp được với thuốc ức chế men chuyển, trừ khi
có chống chỉ định, để làm giảm tỷ lệ bệnh tật và
tử vong
I
A
Thuốc ức chế thụ thể có thể sử dụng như liệu
pháp đầu tiên thay thế cho thuốc ức chế men
chuyển để làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong,
đặc biệt là ở những bệnh nhân hiện đang sử dụng
IIa
A
11

thuốc ức chế thụ thể cho những chỉ định khác,
trừ khi có chống chỉ định
Việc bổ sung thuốc ức chế thụ thể có thể cân
nhắc ở những bệnh nhân HFeRF không cải thiện
triệu chứng mặc dù đang được điều trị với thuốc
ức chế men chuyển và một thuốc chẹn beta, trên
những bệnh nhân chống chỉ định với thuốc ức
chế aldosterone.
IIb

A
Việc sử dụng kết hợp một cách thường xuyên
giữa thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và
kháng aldosterone sẽ có hại cho bệnh nhân
HFrEF
III
C
Thuốc chẹn beta
Việc sử dụng một trong 3 thuốc chẹn beta sau đã
được chứng minh có khả năng giảm được tỷ lệ
tử vong (bisoprolol, carvedilol và metoprolol
succinate phóng thích chậm) được khuyến cáo ở
tất cả các bệnh nhân suy tim có triệu chứng
HFrEF, trừ khi có chống chỉ định
I
A
Thuốc kháng aldosterol
Thuốc kháng aldosterol (hoặc ức chế receptor
của hormone khoáng) được khuyến cáo ở tất cả
các bệnh nhân NYHA nhóm II – IV có phân suất
tống máu dưới 35%, trừ khi có chống chỉ định,
để cải thiện tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Những
bệnh nhân NYHA nhóm II có tiền sử nhập viện
trước đó vì bệnh lý tim mạch hoặc năng nồng độ
BNP huyết tương thì nên cân nhắc việc sử dụng
thuốc kháng thụ thể aldosterol. Nồng độ
creatinin nên <2.5mg/dL ở nam giới hoặc
<2.0mg/dL ở nữ giới (hoặc độ thanh thải
I
A

12

creatinine >30mL/phút/1.73m
2
), và nồng độ Kali
<5.0mEq/L. Khi sử dụng thuốc này, cần theo dõi
sát nồng độ kali, chức năng thận, và liều lượng
thuốc lợi tiểu, để hạn chế tối thiểu nguy cơ tăng
kali máu và suy thận
Thuốc kháng thụ thể aldosterol được khuyến cáo
để làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau nhồi
máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân có phân suất
tống máu dưới 40% biểu hiện triệu chứng suy
tim hoặc những người có tiền sử đái tháo đường,
trừ khi có chống chỉ định
I
B
Việc sử dụng không hợp lý thuốc kháng
aldosterol sẽ rất nguy hiểm vì nó có thể làm tăng
kali máu nguy hiểm đến tính mạng hoặc suy
thận, đặc biệt khi nồng độ creatinine huyết tương
dưới 2.5mg/dL ở nam hoặc dưới 2.0mg/dL ở nữ
(tức là độ thanh thải creatinine
<30mL/phút/1.73m
2
cơ thể) và/hoặc nồng độ
Kali >5.0mEq/L
III
B
Hydralazine và isosorbide dinitrate

Việc kết hợp giữa hydralazine và isosorbide
dinitrate được khuyến cáo có thể làm giảm được
tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân
người Mỹ gốc Phi NHYHA III – IV HFrEF đang
điều trị tối ưu với ức chế men chuyển và chẹn
beta, trừ khi có chống chỉ định
I
A
Việc kết hợp giữa hydralazine và isosorbite
dinitrate có thể hữu ích để làm giảm tỷ lệ bệnh
tật và tử vong ở những bệnh nhân có triệu chứng
trước đó HFrEF không thể sử dụng thuốc ức chế
men chuyển hoặc ức chế thụ thể do không dung
IIa
B
13

nạp, hạ huyết áp, suy thận, trừ khi có chống chỉ
định
Digoxin
Digoxin có thể có ích ở những bệnh nhân
HFrEF, trừ khi chống chỉ định, để làm giảm tỷ lệ
nhập viện do suy tim
IIa
B
Thuốc chống đông
Bệnh nhân bị suy tim mãn tính có đi kèm rung
nhĩ và một yếu tố nguy cơ khác hình thành huyết
khối từ tim (tiền sử tăng huyết áp, đái tháo
đường, đột quỵ trước đó hoặc thiếu máu cơ tim

thoáng qua, hoặc ≥75 tuổi) nên sử dụng liệu
pháp chống đông
I
A
Việc lựa chọn liệu pháp chống đông (warfarin,
dabigatran, apixaban, hoạc rivaroxaban) để điều
trị rung nhĩ nên được thực hiện một cách cá nhân
hóa
I
C
Việc điều trị chống đông nên được cân nhắc chỉ
định ở những bệnh nhân suy tim, rung nhĩ nhưng
không đi kèm với một yếu tố nguy cơ hình thành
huyết khối nào khác.
IIa
B
Thuốc chống đông không được khuyến cáo sử
dụng ở những bệnh nhân suy tim HFrEF mãn
tính mà không đi kèm rung nhĩ, hoặc một biến
cố về huyết áp trước đó, có nguồn gốc từ tim
III
B
Statin
Statin không có ích lợi gì nên bệnh nhân suy tim,
trừ khi có các chỉ định khác
III
A
Chẹn canxi
Thuốc chẹn canxi không được khuyến cáo điều
trị thường xuyên ở những bệnh nhân HFrEF

III
A
14

Giai đoạn C HFpEF
Khuyến cáo
Nhóm
Mức độ
chứng cứ
Kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trương nên được thực hiện theo các guideline đã
được xuất bản
I
B
Thuốc lợi tiểu nên sử dụng để giảm bớt các triệu
chứng do quá tải thể tích
I
C
Tái thông mạch vành ở những bệnh nhân bị bệnh
lý mạch vành có cơn đau thắt ngực hoặc thiếu
máu cơ tim mặc dù đã điều trị theo phác đồ
khuyến cáo
IIa
C
Điều trị rung nhĩ theo các phác đồ đã xuất bản ở
những bệnh nhân HFpEF để cải thiện triệu chứng
suy tim
IIa
C
Sử dụng thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển, và

ức chế thụ thể đề điều trị tăng huyết áp ở những
bệnh nhân HFpEF
IIa
C
Thuốc ức chế thụ thể có thể cân nhắc sử dụng ở
những bệnh nhân HFrEF để giảm nguy cơ nhập
viện
IIb
B
Việc sử dụng các chế phẩm dinh dưỡng không
được khuyến cáo ở những bệnh nhân HFrEF
III
C
15

Các khuyến cáo giai đoạn D
Khuyến cáo
Nhóm
Mức độ
chứng cứ
Hỗ trợ tăng co bóp cơ tim
Điều trị theo hướng shock tim
I
C
Điều trị bảo tồn theo hướng chuẩn bị ghép tim
hoặc tuần hoàn cơ học ở những bệnh nhân
giai đoạn D kháng trị
IIa
B
Điều trị hỗ trợ ngắn hạn cho những bệnh nhân

có nguy cơ suy chức năng cơ quan đích giai
đoạn D và HFrEF mức độ nặng
IIb
B
Điều trị hỗ trợ dài hạn với liệu pháp hỗ trợ
với truyền tĩnh mạch liên tục ở một số bệnh
nhân giai đoạn D
IIb
B
Việc điều trị bằng đường tĩnh mạch thường
xuyên, có thể ngắt quãng, hoặc liên tục, có hại
cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn D
III
B
Điều trị truyền tĩnh mạch ngắn hạn cho những
bệnh nhân nhập viện không có dấu hiệu của
shock hoặc suy chức năng cơ quan đích thì
cũng có hại
III
B
16


Tuần hoàn ngoài cơ thể
Tuần hoàn ngoài cơ thể được chỉ định ở một
số bệnh nhân suy tim giai đoạn D, nếu họ đã
được lên lịch cho một phương pháp điều trị cụ
thể (ví dụ ghép tim)
IIa
B

Ghép tim
Việc chỉ định ghép tim nên được chỉ định cẩn
thận ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn D
mặc dù đã điều trị theo phác đồ, phụ thuộc
vào khả năng phẩu thuật, thiết bị của từng
trung tâm
I
C

17


Sơ đồ 1. Phác đồ điều trị suy tim theo AHA 2013, giai đoạn C [31]
A. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
1. Mục tiêu điều trị
Giảm các triệu chứng, làm cho suy tim tiến triển chậm lại, các biến
chứng nặng ít xuất hiện, cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống
của bệnh nhân và cuối cùng là kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần
vào viện, giảm tỷ lệ tử vong [2].
2. Nguyên tắc chính điều trị
- Điều trị nguyên nhân gây suy tim
- Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu
HFrEF giai đoạn C, NYHA nhóm I - IV
Nhóm 1, mức độ chứng cứ A
Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức
chế thụ thể kết hợp với chẹn beta
Tất cả những bệnh nhân có
tình trạng ứ dịch,
NYHA II - IV
Nhóm 1, mức độ chứng cứ C

Thêm lợi tiểu quai
Nhóm I, mức độ chứng cứ A
Thêm Hydral - Nitrates
Triệu chứng trường diễn,
NYHA III - IV
Đối với NYHA II – IV, độ
thanh thải creatinine >
30mL/phút và K+ <
5.0mEq/dL
Thêm Hydral - Nitrates
Nhóm I, mức độ chứng cứ A
Thêm thuốc ức chế
Aldosterone.
18

- Điều trị triệu chứng suy tim bằng các biện pháp không dùng thuốc và
dùng thuốc [2].
3. Những biện pháp điều trị chung
3.1. Các biện pháp không dùng thuốc:
a. Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì nó góp phần
làm giảm công của tim. Nói chung bệnh nhân cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt
động gắng sức. Trong trường hợp suy tim nặng thì phải nghỉ tại giường theo
tư thế nửa nằm nửa ngồi. Tuy nhiên, trong trường hợp suy tim mà bệnh nhân
phải nằm điều trị lâu ngày thì khi hoàn cảnh cho phép, nên khuyến khích
bệnh nhân xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là
hai chi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm
bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thường hay gặp ở những bệnh nhân
này[5], [6], [7].
b. Chế độ ăn giảm muối:
- Chế độ ăn giảm muối là cần thiết, vì muối ăn (NaCl) làm tăng áp lực

thẩm thấu trong máu, do đó làm tăng khối lượng tuần hoàn, từ đó gây tăng
gánh nặng cho tim.[31]
- Một người bình thường hấp thu khoảng 6 - 18g muối NaCl/ ngày, tức
là 2,4 - 7,2g (100 - 300mmol) Na+ / ngày. Đối với bệnh nhân suy tim, tùy
từng trường hợp cụ thể mà áp dụng chế độ ăn giảm muối hoặc chế độ ăn gần
như nhạt hoàn toàn.
- Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl
/ngày, tức là < 1,2g (50 mmol) Na+ /ngày.
- Chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: Bệnh nhân chỉ được ăn < 1,2g
muối NaCl /ngày tức là < 0,48g (20mmol) Na+ /ngày.
Liên quan đến phác đồ mới nhất của AHA 2013, có một khuyến cáo
nhóm IIa, mức độ chứng cứ C: “Việc hạn chế muối là hợp lý ở những bệnh
19

nhân suy tim có triệu chứng để giảm bớt các triệu chứng xung huyết”.
Khuyến cáo này chỉ ở nhóm IIa, mức độ C do chưa có đầy đủ các nghiên cứu
ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng, nhất là ở những bệnh nhân suy tim giai
đoạn C và D, và hiện tại chưa có đủ thông tin để có thể đưa ra mức Natri như
thế nào là hợp lý. Do lượng Natri tiêu thụ trong dân số nói chung bình thường
đã khá cao (>4g/ngày), do đó bác sĩ nên khuyên bệnh nhân có thể giảm xuống
một mức độ thấp hơn, chẳng hạn <3g/ngày ở những bệnh nhân suy tim giai
đoạn C và D để cải thiện triệu chứng [31].
c. Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân:
- Cần hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm
giảm bớt khối lượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim.
- Nói chung chỉ nên dùng cho bệnh nhân khoảng 500 - 1000ml lượng dịch
đưa vào cơ thể mỗi ngày[10].
d. Thở ôxy: là biện pháp cần thiết trong nhiều trường hợp suy tim vì nó tăng
cung cấp thêm ôxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở của bệnh nhân,
đồng thời làm hạn chế sự co mạch phổi thường gặp ở những bệnh nhân

thiếu ôxy.
Khuyến cáo của AHA 2013 có đề cập đến thông khí áp lực dương liên tục
(CPAP), có thể hữu ích để làm tăng phân suất tống máu và cải thiện tình trạng
chức năng của những bệnh nhân bị suy tim và chứng ngưng thở lúc ngủ
(Nhóm IIa, mức độ chứng cứ B)[31].
e. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:
- Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê
- Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.
- Tránh các xúc cảm mạnh (stress).
- Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các
thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc Verapamil hay Disopyramide, Flecainide
20

- Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng,
rối loạn nhịp tim
Ngoài ra, khuyến cáo mới nhất của AHA 2013 cũng khuyến khích việc tập thể
dục (hoặc thực hiện các công việc thường quy) trong mức độ an toàn cho
phép là rất tốt cho những bệnh nhân suy tim để có thể cải thiện tình trạng
chức năng của tim.(nhóm I, mức độ chứng cứ A). Ngoài ra, việc phục hồi
chức năng tim mạch có thể hữu ích ở những bệnh nhân có lâm sàng ổn định
có triệu chứng suy tim để cải thiện khả năng hoạt động, khả năng dung nạp
với gắng sức, chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ tử vong (Nhóm IIa, mức độ
chứng cứ B) [31].
3.2. Điều trị suy tim bằng thuốc
3.2.1. Glucosid trợ tim:
a. Các dạng Glucosid trợ tim được dùng trên lâm sàng:
+ Digitalis với các dạng Digitalin hay Digitoxin lấy từ Digitalis
Purpurea; Digoxin và Isolanid lấy từ Digitalis Lanata.
+ Strophanthus với các dạng G Strophantin (tức Uabain) lấy từ
Strophantus Kombe.

+ Trong thực hành lâm sàng hiện nay DIGOXIN là loại thuốc trợ tim
tiêu biểu thường được các thầy thuốc hay sử dụng nhiều nhất[1].
b. Cơ chế tác dụng:
+ Digoxin làm tăng sức co bóp của cơ tim gián tiếp thông qua việc ức
chế men Natri-Kali-Adenosine Triphosphatase (Na+-K+-ATPase) của bơm
ion ở màng tế bào cơ tim, từ đó cản trở việc ion Na+ thoát ra ngoài màng tế
bào. Do sự ức chế này làm cho nồng độ Na+ trong tế bào tăng cao, vì vậy sự
vận chuyển Na+- Ca++ qua màng tế bào cũng bị rối loạn, làm tăng nồng độ
Ca++ trong tế bào cơ tim, từ đó thúc đẩy các sợi cơ tim tăng cường co bóp.
+ Mặt khác Digoxin còn tác động trên hệ thống thần kinh tự động của
21

tim, làm giảm nhịp tim và giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ - thất.
+ Ngoài ra Digoxin còn làm tăng trương lực hệ phó giao cảm và làm
giảm hoạt tính của hệ giao cảm [7].
c. Dược động học:
+ Digoxin thường được dùng dưới dạng uống (viên nén, viên nang,
dạng cồn) hoặc tiêm.
+ Ở dạng uống, phần lớn Digoxin được hấp thu ở ruột non sau đó sẽ
được phân bố tiếp tại một số mô. Nồng độ Digoxin thường được tập trung
chủ yếu ở thận, tim, gan, tuyến thượng thận, ống tiêu hóa
+ Digoxin được chuyển hóa chủ yếu tại gan. Phần lớn Digoxin được
thải trừ qua đường nước tiểu, chỉ có một phần nhỏ (khoảng 25%) được thải
trừ qua đường phân.
+ Ở người lớn, với chức năng gan, thận bình thường thì thời gian bán
hủy trung bình của Digoxin (theo đường uống) là 36 giờ.
+ Một số nghiên cứu đã cho thấy là nồng độ trung bình trong huyết
tương của Digoxin có tác dụng điều trị thường trong khoảng từ 0,5 hoặc 0,8
đến 2,0ng/ml. Tuy nhiên khoảng cách giữa nồng độ điều trị và nồng độ
ngộ độc là rất hẹp. Có bệnh nhân phải dùng trên 2,0 ng/ml mới có tác dụng

điều trị, ngược lại một số bệnh nhân khác ở nồng độ 0,8 - 1,5 ng/ml đã có
triệu chứng của ngộ độc Digoxin [1].
d. Liều lượng và cách dùng:
+ Trước đây người ta hay dùng bắt đầu bằng liều tấn công sau đó
chuyển sang liều duy trì.
+ Liều tấn công thường là 0,25 - 0,5mg, rồi cứ sau 6 giờ có thể cho
thêm 0,25mg để đạt tổng liều là 1 - 1,5 mg/ngày.
+ Khi đạt được hiệu quả, thường chuyển sang liều duy trì từ 0,125 -
0,375mg/ngày.
22

+ Ngày nay người ta thường không còn dùng liều tấn công với một
lượng thuốc lớn trong một thời gian ngắn như trên vì cách này rất dễ gây
nguy hiểm cho bệnh nhân. Trong đa số các trường hợp, các thầy thuốc
thường bắt đầu ngay bằng liều duy trì như đã trình bày ở trên để đạt dần tới
liều có hiệu lực điều trị.
Khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu [22], Trường môn Tim mạch và Hội
tim mạch Hoa Kỳ [24],[30],[31] cũng dùng theo cách như trên
+ Việc theo dõi nồng độ Digoxin trong huyết tương sẽ giúp ta điều
chỉnh được tới liều điều trị tối ưu. Nồng độ Digoxin huyết tương trong
khoảng từ 1,8 - 2 ng/ml được coi là nồng độ có hiệu lực điều trị, quá nồng độ
đó thì dễ bị nhiễm độc Digoxin.
e. Tương tác thuốc:
+ Một số thuốc có thể làm giảm việc hấp thu Digoxin như:
Cholestyramine, Cholestipol, Kaolin-pectin, Sulfasalazine, Neomycine v.v
Ngược lại, một số thuốc có thể làm tăng việc hấp thu Digoxin như:
Tetracycline hoặc Erythromycine. Một số thuốc khác có thể làm giảm đáng kể
độ thanh thải Digoxin, do đó có thể làm tăng nồng độ của Digoxin trong
máu như: Quinidine, Verapamil, Spironolactone, Amiodarone
+ Cần đặc biệt chú ý không bao giờ được dùng phối hợp Digoxin với

các muối Canxi (đường tĩnh mạch) vì sự phối hợp này có thể gây nên những
rối loạn nhịp tim nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong [7].
f. Chỉ định:
+ Suy tim với cung lượng tim thấp, đặc biệt khi có rung nhĩ nhanh.
+ Các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng động nhĩ.
+ Chú ý: Những trường hợp suy tim với cung lượng tim cao (thiếu
máu, nhiễm độc giáp, dò động - tĩnh mạch, bệnh thiếu vitamin B1 ) hoặc
suy tim có liên quan đến một tắc nghẽn cơ học hay suy tim trong tâm phế
mạn không phải là những chỉ định của Digoxin [19].
23

Khuyến cáo sử dụng digoxin trong Guideline mới nhất 2013, ở nhóm
IIa, mức độ chứng cứ B: “Digoxin có thể hữu ích ở những bệnh nhân HFrEF,
trừ khi có chống chỉ định, để làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim”. Khuyến
cáo này dựa trên một vài các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy
việc điều trị với digoxin trong thời gian từ 1 – 3 tháng có thể cải thiện các
triệu chứng, chất lượng cuộc sống, và khả năng dung nạp gắng sức ở những
bệnh nhân suy tim mức độ nhẹ đến trung bình, cho dù nhịp tim bên dưới của
bệnh nhân là gì (nhịp xoang bình thường hay rung nhĩ), nguyên nhân gây suy
tim (thiếu máu hay không thiếu máu), và các thuốc sử dụng kèm theo (có
hoặc không kèm theo ức chế men chuyển). Trong một thử nghiệm dài hạn cho
thấy, những bệnh nhân NYHA độ II hoặc III, được điều trị trong thời gian từ
2 – 5 năm thì không giúp cải thiện được tỷ lệ tử vong nhưng làm giảm được
nguy cơ kết hợp giữa tử vong và nhập viện [31].
g. Chống chỉ định:
+ Nhịp tim chậm.
+ Bloc nhĩ - thất cấp II, cấp III chưa được đặt máy tạo nhịp.
+ Ngoại tâm thu thất.
+ Nhịp nhanh thất và rung thất.
+ Hội chứng Wolff - Parkinson - White.

+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
+ Cần thận trọng trong trường hợp: Nhồi máu cơ tim cấp (vì Digoxin
làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim) và các rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ K+
máu và / hoặc hạ Mg ++ máu[10].
h. Nhiễm độc Digoxin: một số thống kê đã cho thấy số bệnh nhân dùng
Digoxin bị nhiễm độc chiếm khoảng 5 - 15% tổng số bệnh nhân dùng thuốc.
+ Yếu tố thuận lợi cho nhiễm độc Digoxin là :
* Rối loạn điện giải: hạ K+ máu, hạ Mg++ máu, tăng Ca++ máu.