nghiên cứu chẩn đoán kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ trước bên

1. ẹAậT VAÁN ẹEÀ
Thành công của phẫu thuật cột sống phụ thuộc vào sự lựa chọn bệnh
nhân, tiến trình mổ và kỹ thuật mổ chính xác. Muốn cuộc mổ Ýt biến chứng,
không để lại di chứng đòi hỏi đường mổ đúng, phẫu tích tỉ mỉ, phẫu trường rõ
ràng, Ýt thương tổn những mô xung quang, tránh làm tổn thương những cơ
quan khác khi không cần thiết… ĐiÒu đó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến
thức tốt về giải phẫu thường, thấu hiểu tường tận hình thể, cấu trúc của mỗi
cơ quan, và sự liên quan các cơ quan với nhau. Từ những kiến thức đó giúp
cho người phẫu thuật viên trong lúc mổ có cái nhìn cụ thể rỏ ràng phân biệt
được chính xác đâu là mô bình thường đâu là mô bệnh lý, nằm vị trí này là
đúng nằm vị trí khác là sai. Từ đó mới đưa ra quyết định giải quyết cách nào
đúng nhất mang lại hiệu quả tốt nhất cho người bệnh. Nh trong bệnh lý của
cột sống nói chung và cột sống cổ nói riêng, nếu sai xót dù rất nhỏ cũng làm
cho người bệnh tàn phế hay mất giọng nói suốt đời. Nh vậy chúng tôi viết
chuyên đề này nhằm mục tiêu:
Giúp cho phẫu thuật viên càng nhìn thấy rõ thêm về giãi phẫu cột sống
cổvà giãi phẫu,chức năng của đĩa đệm cột sống cổ.
1
Thiết đồ cắt ngang qua đĩa đệm và thân đốt sống cổ
2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG CỔ
Giải phẫu cơ sở của cột sống cổ bao gồm giải phẫu chức năng của các
cấu trúc xương, khớp, đĩa đệm, dây chằng, cơ và các cấu trúc thần kinh. Các
cấu trúc này có liên quan chặt chẻ với nhau
2 1. GIẢI PHẨU ẹAẽI THỂ VAỉ LIÊN QUAN CỦA ẹểA ẹỆM
Coọt soỏng coồ gồm 7 ủoỏt noỏi tửứ coồ chaồm ủeỏn ủoỏt soỏng ngửùc
T1. Mi ủoỏt coự 3 phần chớnh: thãn, cung sau vaứ caực moỷm. Giửừa cung
vaứ thãn coự loồ ủoỏt soỏng, táo nẽn oỏng tuyỷ khi caực ủoỏt soỏng chồng
lẽn nhau, trong ủoự chửựa ủửùng tuyỷ sống.
2
Gai sau
Mµng cøng

Mµng nhƯn
DiƯn khíp trªn
Tủ sèng
Cung sau
TÜnh m¹ch ®èt sèng
TM ®èt sèng
Nh©n ®Üa ®Ưm
§M ®èt sèng
Cng nhá
Th©n ®èt
DC däc tr#íc
Vßng sỵi
DC däc sau
RƠ sau
RƠ tr#íc
Bao rƠ
H¹ch TK
Sơm
Mµng mỊm
3
Mâm nha
R·nh §M vµ TK
Ch¹y qua
Cét sèng cæ nh×n phÝa sau
2.1.1. Thãn ủoỏt soỏng:
Coự hỡnh trú, trẽn vaứ dửụựi ủửụùc viền xung quanh bụỷi gụứ
xửụng, caực maởt naứy giaựp vụựi ủúa ủeọm, vỡ vãùy ủúa ủeọm chũu lửùc
trửùc tieỏp tửứ thãn ủoỏt soỏng. Maởt trẽn coự hai gụứ xửụng noồi lẽn ụỷ
hai bẽn vaứ khụựp vụựi phần dửụựi cuỷa thãn phớa trẽn, ụỷ giửừa coự
toồ chửực táo keo, coự caỏu truực nhử moọt khụựp, coự vai troứ giửừ ủúa

ủeọm khõng leọch sang hai bẽn, laứ ủaởc ủieồm riẽng cuỷa vuứng coồ.
Vuứng coồ coự 6 ủúa ủeọm, baột ủầu tửứ ủúa ủeọm giửừa C2 vaứ C3, cho
ủeỏn ủúa ủeọm giửừa C7 vaứ T1. Giửừa C1 vaứ C2 khõng coự ủúa ủeọm.
Toồng coọng caực ủúa ủeọm chieỏm 22% chiều daứi coọt soỏng coồ luực
nghổ ngụi. [12], [21].
2.1.2. ẹúa ủeọm:
Coự hỡnh thaỏu kớnh hai maởt lồi caỏu táo bụỷi toồ chửực liẽn
keỏt,daứy chửứng 3mm gồm hai phần chính : Phần chu vi laứ voứng sụùi
(Annulus fibrosus) raỏt ủaứn hồi:
2.1.2.1. Vòng s iợ (anulus fibrosus).
Vòng sợi có một lớp ngồi mỏng hơn bằng collagen và một lớp trong
rộng hơn bằng sụn sợi. Các lá (lamellae) của nã, vốn lồi về phía ngoại vi khi
4
nhìn trên thiết đồ cắt thẳng đứng, là những vòng tròn không hoàn chỉnh. Độ
lõm của các lá ở mặt trong phù hợp với hình dạng bề mặt của nhân tuỷ. Trên
tất cả các phần tư của vòng sợi, vào khoảng nửa số lá là không hoàn chỉnh; tỷ
lệ này tăng lên ở vùng sau bên. Bản chất chính xác của chất gian lá vẫn còn
những bàn cãi. Ở phía sau, các lá kết lại theo một cách phức tạp. Các sợi
trong phần còn lại của mỗi lá thì song song nhau và chạy chếch giữa các đốt
sống ở khoảng 65
o
so với chiều thẳng đứng. Các sợi trong các lá kế tiếp nhau
thì bắt chéo nhau chếch theo các hướng ngược nhau. Độ chếch của các sợi
trong những vùng sâu hơn biến đổi trong các lá khác nhau. Các sợi sau có thể
đôi khi chaùy theo chiều thẳng đứng, và điều này có thể là điều kiện thuận lợi
cho thoát vị [21].
Sự mô tả chung này về vòng sợi có thể không được áp dụng cho tất cả
các đoạn cột sống: ở các đĩa gian đốt sống cổ vòng sợi thường không hoàn
chỉnh ở phía sau.
ẹúa ủeọm

5
Nh©n
Vßng sîi
§Üa ®Öm
2.1.2.2. Nhân nh yà (nucleus pulposus).
Nhân nhày phát triển hơn ở các vùng cổ và thắt lưng và nằm ở giữa trung
tâm của đĩa và mặt sau của đĩa. Khi lóc mới sinh, nhân nhày to, mềm, giống như
keo và được tạo nên bằng chất nhầy. Nã chứa một Ýt tế bào nguyên sống nhiều
nhân và bị xâm lấn bởi các tế bào và các sợi collagen từ vùng trong của vòng
sợi. Các tế bào nguyên sống biến đi ở thập niên đầu tiên, đĩa mất khả năng
gắn nước của nã, trở nên cứng hơn và dễ bị tổn thương hơn [21].
2.1.3. Dây chằng dọc trước (The Anterior Longitudinal Ligament).
Dây chằng dọc trước là một dải sợi rộng và chắc trải dài dọc mặt trước các
thân đốt sống, từ đốt trục đến xương cụt. Nã rộng ở dưới hơn ở trên, dày ở
vùng ngực hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng, và hơi dày hơn ở ngang mức các
thân đốt sống so với mức các đĩa gian đốt sống. Nó bám ở trên vào thân đốt
trục, nơi nó liên tiếp với dây chằng đội-trục trước, và kéo dài xuống dưới cho
tới tận phần trên của mặt trước xương cụt. Nã được tạo nên bởi các sợi dọc
dày đặc; những sợi này dính chặt vào các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên
của thân đốt sống nhưng không dính vào phần giữa của các thân đốt sống.
Lóc đi qua phần giữa các thân đốt sống thì dây chằng dày lên để lấp vào vùng
lỏm ở mặt trước các thân đốt, làm cho mặt trước cột sống phẳng hơn. Nã được
tạo nên bởi vài lớp sợi khác nhau về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với
nhau. Những sợi nông nhất, là những sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc
năm đốt sống. Những sợi sâu hơn nằm ngay bên dưới trải dài giữa hai hoặc ba
đốt sống trong khi nhãm sợi ngắn nhất và sâu nhất chỉ đi từ đốt sống này đến
đốt sống kế cận. Ở mặt bên của các thân đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi
một Ýt sợi ngắn đi từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi
chỗ lám giữa các thân đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua [21].
6

Cột sống cổ phía trước
Dây chằng dọc sau (The Posterior Longitudinal Ligament)
Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các
thân đốt sống, từ thân của đốt trục, nơi nó liên tiếp với màng mái, tới xương
cùng. Nó rộng ở trên hơn là ở dưới và dày ở vùng ngực hơn là ở các vùng cổ
và thắt lưng. Các sợi mịn và bãng của nã gắn chặt với các đĩa gian đốt sống,
các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thân đốt sống liền kề, nhưng ở
giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh
mạch sống nền và các nhánh tĩnh mạch mà dẫn máu từ các tĩnh mạch sống
nền về phần trước của các đám rối tĩnh mạch đốt sống trong. Ở vùng cổ và
7
PhÇn nÒn x¬ng chÈm
Bao khíp ®éi chÈm
Mµng ®æi chÈm sau
Khíp ®æi trôc bªn
D©y ch»ng däc tríc
X¬ng chÈm
§èt ®éi C1
Bao khíp ®éi trôc
bªn
§èt trôc C2
Bao khíp mám
khíp bªn C 3- 4
ngực trên, dây chằng rộng và có chiều rộng đồng nhất, nhưng ở các vùng
ngực và thắt lưng nã hẹp lại lóc đi ngang qua các thân đốt sống và rộng ra khi
đi qua các đĩa gian đốt sống. Các sợi nơng của nã bắc cầu qua ba hoặc bốn đốt sống
trong khi đã các sợi sâu hơn chỉ trải dài giữa các đốt sống liền kề như là các dây
chằng gian đốt sống vốn dính vào vòng sợi của các đĩa gian đốt sống. [21].
Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau
2 2. GIẢI PHẪU VI THỂ VAỉ CHUYỂN HOÁ CỦA ẹểA ẹỆM

ẹúa ủeọm caỏu táo bụỷi 4 phần: voứng sụùi, nhãn, vaứ hai laự sún
cuứng. Caỏu táo chung ủều laứ toồ chửực liẽn keỏt nhửng coự tyỷ leọ
khaực nhau gồm 3 thaứnh phần chớnh laứ collagen, chaỏt gian baứo vaứ
caực teỏ baứo, riẽng chaỏt gian baứo lái gồm 3 yeỏu toỏ chớnh: dũch keừ,
glycoprotein, axit mucopolysaccharide vaứ protein khõng táo keo. Voứng
sụùi bao gồm nhiều boự sụùi caỏu táo chuỷ yeỏu laứ Collagen, caực boự
naứy cháy riẽng bieọt nhau, ủan xen ln nhau vaứ táo giửừa chuựng
moọt goực khoaỷng 30-60
o
vaứ táo nẽn caực lụựp ủồng tãm cho voứng
sụùi. Caực sụùi ngoái vi cháy ra ngoaứi, xuyẽn qua laự sún cuứng ủeồ
8
Mµng m¸i
PhÇn sau (phơ)
cđa mµng m¸i
D©y ch»ng
däc sau
Bao khíp ®éi chÈm
§èt ®éi C1
Bao khíp ®éi trơc
§èt ®éi C2
Bao khíp mám
khíp bªn C2-3
PhÇn mỊm x#¬ng chÈm (mỈt dèc)
gaộn vụựi thãn xửụng (boự Sharpey), caực boự phớa trửụực seừ gaộn vụựi
dãy chaống dóc trửụực, phía sau cháy vaứo dãy chaống dóc sau, phía
trong gaộn vụựi caực laự sún cuứng hay xuyẽn qua ủeồ gaộn vụựi maởt
xửụng. Khi coự lửùc ủeứ neựn thỡ caực boự sụùi chuyeồn ủoọng trửụùt lẽn
nhau táo nẽn tớnh chun giaừn cuỷa voứng sụùi vaứ coự taực dúng haỏp
thu lửùc taực ủoọng. Voứng sụùi dầy phớa trửụực hụn laứ phía sau nẽn laứm

cho ủúa ủeọm cao ụỷ phớa trửụực hụn, dớnh chaởt vụựi dãy chaống dóc
trửụực hụn [5], [12], [16].
Nhãn naốm giửừa caực voứng sụùi, thửụứng luứi về phía sau nhiều
hụn, chieỏm 40% dieọn tớch maởt phaỳng cuỷa ủúa. Nhãn coự caỏu truực
lửụựi, phớa ngoaứi laứ caực sụùi collagen (coự baỷn chaỏt khaực vụựi
collagen cuỷa voứng sụùi), ụỷ giửừa laứ chaỏt gel mucoprotein, chaỏt naứy
coự tớnh chaỏt huựt nửụực vaứ ủái dieọn cho tớnh huựt nửụực cuỷa nhãn.
Nhãn coự tớnh mềm deỷo do sửù saộp xeỏp ngu nhiẽn cuỷa caực sụùi
collagen nhãn vaứ tyỷ leọ giửừa mucopolysaccharide vaứ dũch keừ.
Ngoaứi hai phần caỏu táo chớnh coứn coự hai laự sún bóc phớa
trẽn vaứ dửụựi tieỏp giaựp vụựi thãn ủoỏt soỏng, ủãy laứ phần laứm
taờng chiều cao cuỷa coọt soỏng, noự tieỏp xuực vụựi phần gelatine cuỷa
nhãn ủeồ truyền lửùc cuỷa thãn ủoỏt soỏng, dầy chửứng 1mm, chửựa
nhiều sụùi cháy ủeỏn nhãn vaứ coự nhửừng l thuỷng nhoỷ laứ ủửụứng
vaứo cuỷa dũch chuyeồn hoaự nuõi dửụừng ủúa.
Chuyeồn hoaự cuỷa ủúa gồm hai cụ cheỏ: thaồm thaỏu dũch dửùa
trẽn ủoọ taọp trung nồng ủoọ vaứ caực doứng dũch, phớa ngoaứi voứng
sụùi coứn coự caực mách maựu nuõi dửụừng. Ngửụứi ta thaỏy nhửừng
mách maựu raỏt nhoỷ ủi vaứo ủúa ủeọm nhửng dần dần taộc lái, quaự
9
trỡnh ủoự baột ủaàu tửứ 8 thaựng tuoồi ủeỏn 30 tuoồi , coự theồ ủoự laứ nguyeõn
nhaõn maứ thoaựi hoaự thửụứng gaởp treõn 30 tuoồi [10], [12].
2.3. CÁC CỬ ĐỘNG CỦA CỘT SỐNG
Cột sống cổ đảm nhiệm phần quan trọng của cơ thể lại phải chịu áp lực và
trọng lượng của hộp sọ nhưng vẫn có chức năng vận động tương đối thoải mái
bao gồm: cói, ngữa, nghiêng và xoay.
Các đĩa gian đốt sống là những nơi chủ yếu của sự vận động của cột
sống. Mặc dù các cử động giữa từng cặp đốt sống thì nhỏ, tầm cử động tổng
cộng ở tất cả các cặp trong mỗi đoạn về gấp, ngữa, nghiêng bên và xoay thì
lớn. Mỗi cặp đốt sống với đĩa gian đốt sống và các dây chằng xen giữa được

gọi là một khóc vận động hay một đơn vị chức năng của cột sống.
Trong gấp (flexion), dây chằng dọc trước trở nên chùng lại khi phần
trước của các đĩa gian đốt sống bị Ðp. Ở giới hạn của nã, dây chằng dọc sau,
dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai và các sợi sau của đĩa
đệm bị căng; khoang giữa 2 mảnh sống rộng ra, các mỏm khớp dưới trượt lên
các mỏm khớp trên của đốt sống nằm ngay bên dưới và các bao khớp trở nên
căng. Sự căng của các cơ duỗi cũng quan trọng trong hạn chế gấp, chẳng hạn
như khi mang một vật nặng trên vai. Gấp không xảy ra ở vùng ngực. Trong
gấp ra trước của cột sống, các cơ bảo vệ cho các xương và dây chằng của cột
sống khỏi bị chấn thương nhưng khả năng bảo vệ an toàn có thể bị mất trong
lóc gấp lặp đi lặp lại hoặc kéo dài vì một phản xạ bảo vệ nào đấy của tuỷ sống
không được thực hiện. Một khi mất sự bảo vệ của cơ, chấn thương gấp ảnh
hưởng trước hết đến các dây chằng gian gai và sau đã là các bao khớp của
khớp giữa các mỏm khớp. Dây chằng vàng có tính đàn hồi cao đến nỗi mà nó
10
luôn có thể căng ra và có thể dãn tới 80% mà không bị tổn thương. Nhiệm vụ
của dây chằng này có lẽ là tạo một lớp lãt nhẵn và ổn định cho ống sống.
Trong lóc ngữa(extension) các sự kiện ngược lại xảy ra, và có sự Ðp
lên các sợi sau của đĩa đệm . Ngữa bị hạn chế bởi sự căng của dây chằng dọc
trước, các sợi trước của đĩa đệm và sự áp lại gần nhau của các đốt sống và các
mặt khớp. Ngữa có biên độ lớn ở các vùng cổ và thắt lưng và nhỏ hơn rất
nhiều ở vùng ngực, một phần vì các đĩa đệm ở đây mỏng hơn, nhưng một
phần cũng vì sự có mặt của các xương sườn và các cơ ngực. Trong ngữa đầy
đủ, trục chuyển động chuyển ra sau đĩa, dịch chuyển ra trước khi cột sống
thẳng lại và chuyển về gấp, đạt tới trung tâm của đĩa trong lóc gấp đầy đủ.
Gấp và ngữa một góc 127
o

Trong nghiêng bên (lateral flexion), tối đa 72
o.

.vốn luôn luôn kết hợp
với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị áp ở bên và bị căng và dài ra ở
bên phía đối diện, và chuyển động được hạn chế bởi sự căng của các cơ và
các dây chằng đối kháng. Các cử động nghiêng bên xảy ra ở tất cả các phần
của cột sống nhưng có biên độ lớn nhất ở các vùng cổ và thắt lưng.
Cử động xoay quanh trục thẳng đứng (axial rotation) tối đa 124
o
.bao
gồm sự xoắn vặn của các đốt sống lên nhau kèm theo biến dạng xoắn của các
đĩa đệm xen giữa. Khoảng 70% cử động xoay cổ xảy ra ở hai đốt sống cổ
trên, chủ yếu là ở khớp đội-trục. Sau cổ, nơi có biên xoay lớn nhất là ở chỗ
tiếp nối ngực-thắt lưng.
Ở vùng cổ, sự nghiêng lên trên của các mặt khớp trên cho phép gấp và
ngữa tự do. Biên độ ngữa thường lớn hơn và bị kiềm chế trên bởi sự kẹp chặt
của các rìa sau của các mặt khớp trên đốt đội trong các hố lồi cầu xương
11
chẩm, và bên dưới bởi sự trượt của các mỏm khớp dưới của C7 vào những
rảnh nằm ở phía dưới-sau các mỏm khớp trên của đốt sống ngực thứ nhất.
Gấp ngừng lại khi cổ hết cong lồi ra trước, được kiềm chế bởi sự áp của các
mép nhô xuống dưới của các thân đốt sống lên các thân đốt sống liền kề bên
dưới. Nghiêng bên và xoay của cổ luôn đi theo nhau, và sự nghiêng về phía
trên trong của các mặt khớp trên gây nên xoay trong lúc nghiêng bên.
Cử động của cổ có thể được coi như bao gồm phần cổ trên (tức là các
phức hợp đội-chẩm và đội-trục) và phần cổ dưới (C3-C7). Hai cử động diễn
ra ở khớp đội chẩm: gấp-ngữa và bên. Khớp đội-trục cho phép gấp-ngữa và
xoay. Một số nghiên cứu cho rằng độ gấp-ngữa tối đa xảy ra giữa xương
chẩm và C1; tuy nhiên, những nghiên cứu khác lại cho rằng khớp đội chẩm có
tầm gấp-duỗi giữa 12,6 và 14,5
o
, tức là thấp hơn ở một số mức đốt sống cổ

khác. Tầm gấp cổ tổng cộng từ 45 đến 58
o
tuỳ thuộc vào phương pháp đo,
tuổi và giới: tầm ở người già và phụ nữ thấp hơn. Ở mức gian đốt sống, cử
động tăng từ mức đốt cổ hai, đạt mức cao nhất ở mức giữa cột sống cổ, với
14-17
o
ghi được ở C4/C5, trước khi giảm ở chỗ tiếp nối của các đoạn cổ và
ngực (9,8-11,5
o
được ghi nhận ở C6/C7). Tầm nghiêng bên tổng cộng từ 32
tới 47
o
, cũng giảm theo tuổi và giới, trong khi đã cử động xoay có tầm từ 63
tới 78
o
. Các tầm cử động gian đốt sống biến đổi từ 4,7 tới 6
o
cho nghiêng bên
giữa C2 và C7 và 2-12
o
cho xoay [21].
12
Chi phối thần kinh ống sống
Chu vi cuỷa ủúa ủửụùc bao bóc raỏt kyỷ,bụỷi caực moỷm moực vaứ
caực dãy chaống dóc nẽn coự tớnh oồn ủũnh cao tuy nhiẽn ụỷ phía
sau,dãy chaống dóc sau phuỷ khõng heỏt phần maởt cuỷa thãn ủoỏt
soỏng vaứ bụứ ủúa ủeọm cho tụựi bụứ sau cuỷa moỷm moực,ủãy laứ ủieồm
yeỏu (coự daỷi phú)nụi thoaựt vũ d xaỷy ra [6], [12], [18]
Tuỷy naốm trong oỏng tuỷy coự 8 ủoỏt caỏu táo gồm chaỏt xaựm

ụỷ trong,chaỏt traộng ụỷ ngoaứi.Phớa trửụực chaỏt xaựm coự sửứng trửụực
chi phoỏi vaọn ủoọng taựch ra r vaọn ủoọng, phía sau sửứng sau chi phoỏi
caỷm giaực taựch ra r caỷm giaực,hụùp nhau ụỷ hách gai,sau ủoự taựch ra
13
§u«i sỵi
Trơc rƠ Ng-U
RƠ tủ sèng
Nh¸nh vßng sỵi
Vßng bao sỵi
RƠ TH
Nh¸nh bªn rƠ tr#íc
Nh¸nh c¬
Nh¸nh khíp
Nh¸nh c¬
Nh¸nh sau
Khíp trªn
Nh¸nh khíp
Gß trªn khíp
Nh« ngang
Nh¸nh gi÷a
rƠ sau
C¸c nh¸nh TK èng sèng
daõy thaàn kinh soỏng chui ra ụỷ loồ tieỏp hụùp. Trong thoaựt vũ ủúa ủeọm
coự theồ gaõy cheứn eựp tửứ phớa trửụực tụựi (trung taõm) neõn seừ cheứn
eựp vaứo tuỷy cuỷa vuứng vaọn ủoọng,neõn theồ hieọn laõm saứng laứ caực
trieọu chửựng vaọn ủoọng, neỏu cheứn eựp phớa beõn vaứo loồ tieỏp hụùp
theồ hieọn laõm saứng laứ trieọu chửựng reó,cheứn eựp trửụực beõn,hay
caùnh beõn gaõy neõn cheứn eựp caỷ tuyỷ laón reó. Reó C1 thoaựt ra phớa
treõn ủoỏt soỏng C1 coứn reó C8 thoaựt ra taùi vũ trớ giửừa C7 vaứ T1. ÔÛ
vuứng coồ mửực cuỷa tuyỷ vaứ cuỷa reó laứ ngang nhau (reó chaùy ngang

sang beõn) neõn thoaựt vũ ủúa ủeọm ụỷ vuứng coồ coự theồ gaõy cheứn eựp
caỷ tuyỷ laón reó ở cuứng moọt mửực (trong khi ụỷ vuứng thaột lửng thoaựt
vũ gaõy cheứn eựp reó thaỏp hụn). Caực reó tửứ C5 ủeỏn C8 ủi ra taùo neõn
ủaựm roỏi caựnh tay chi phoỏi cho toaứn boọ chi treõn [1], [13]
14
Các rễ TK cột sống cổ
3. SINH BỆNH HOẽC CỦA THOÁT Về ẹểA ẹỆM VUỉNG CỔ
3.1. CÁC YẾU TỐ DềCH TỄ HOẽC:
ẹeỏn nay vieọc tỡm hieồu nguyẽn nhãn beọnh naứy trẽn nhiều
lúnh vửùc vn coứn ủang tieỏp túc sau nhiều nghiẽn cửựu. Yeỏu toỏ về
tuoồi vaứ giụựi bao giụứ cuừng ủửụùc mõ taỷ, nam nhiều hụn nửừ, tuoồi
hay gaởp nhaỏt laứ 40. Vũ trớ thoaựt vũ hay gaởp nhaỏt tuyứ theo taực giaỷ,
nhỡn chung vũ trớ trớ C5-C6 laứ hay gaởp nhaỏt, rồi ủeỏn C4-C5 vaứ C6-
C7, coứn C3-C4 vaứ C7-T1 ớt gaởp hụn, vũ trớ C2-C3 chửa thaỏy coự taực
giaỷ naứo ủề caọp ủeỏn [2], [7], [11], [17].
Theo nghiẽn cửựu dũch t hóc cuỷa Kelsey JL tái New Haven vaứ
Hartford coự 3 yeỏu toỏ coự liẽn heọ chaởt cheừ vụựi beọnh thoaựt vũ ủúa
ủeọm coồ laứ hoát ủoọng laởn, mang vaực naởng vaứ huựt thuoỏc [11].
Hoát ủoọng bơi laởn ủửụùc giaỷi thớch laứ gãy sang chaỏn cho coọt
soỏng coồ ụỷ caỷ cuựi vaứ ngửỷa, ủaởc bieọt laứ khi nhaỷy xuoỏng nửụực
15
RƠ TK C1
RƠ TK C2-C7
RƠ TK C8
maứ coồ ngửỷa, laứm taờng toỏi ủa aựp lửùc noọi ủúa. Coứn mang vaực vaọt
naởng thỡ ngửụứi ta cho raống ủoự laứ do caực hoát ủoọng naứy laứm
caờng cụ giửừa coọt soỏng coồ vaứ tay trong khi phaỷi nãng cao tay laứ
moọt yeỏu toỏ quan tróng gãy ra thoaựt vũ ủúa ủeọm. Huựt thuoỏc thỡ coự
liẽn quan caỷ ụỷ thoaựt vũ vuứng thaột lửng ln vuứng coồ, ngửụứi ta cho
raống thuoỏc laự taực ủoọng ủeỏn chuyeồn hoaự xửụng, ủeỏn quaự trỡnh táo

vaứ huyỷ xửụng cuừng nhử laứ hoỷng khụựp, ngoaứi ra ho khi huựt thuoỏc
laứ nguyẽn nhãn gãy taờng aựp lửùc noọi ủúa. Tuy nhiẽn, cụ cheỏ taực
ủoọng coứn chửa roừ raứng [8], [11].
Trong khi ủoự caực yeỏu toỏ maứ trửụực khi bò nghi ngụứ nhử laựi
caực loái xe coự ủoọ rung lụựn, quay coồ thửụứng xuyẽn trong cõng vieọc
hay phaỷi ngồi laứm vieọc nhiều lái khõng thaỏy coự liẽn quan vụựi
beọnh naứy (maởc ủuứ ủửụùc ủaựnh giaự laứ coự liẽn heọ vụựi beọnh
thoaựt thaột lửng theo caực nghiẽn cửựu khaực) [11].
3.2. ẹAậC ẹIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VAỉ Cễ CHẾ SINH LÝ BỆNH
Hầu nhử taỏt caỷ caực taực giaỷ ủều cho raống thoaựt vũ ủúa ủeọm
coồ vaứ thoaựi hoaự coọt soỏng coồ laứ hai beọnh lyự khaực nhau nhửng
ủều laứ caực giai ủoán cuỷa moọt quaự trỡnh, quaự trỡnh thoaựi hoaự vaứ
thoaựt vũ ủúa ủeọm laứ giai ủoán sụựm cuỷa quaự trỡnh naứy noựi ủuựng
hụn laứ “tai bieỏn” cuỷa quaự trỡnh thoaựi hoaự, trong khi caực thaứnh phần
khaực coứn chửa coự hieọn tửụùng naứy, nhửng maứ khõng phaỷi ủúa ủeọm
naứo thoaựi hoaự ủều coự bieồu tửụùng thoaựt vũ [12], [13], [16], [20].
Về cụ cheỏ coự nhiều yự kieỏn khaực nhau, Naylor thaỏy ụỷ caực
mu ủúa ủeọm thoaựt vũ coự sửù giaỷm ủaựng keồ collagen cuỷa voứng sụùi
vaứ taờng caực protein khõng táo keo trong khi ủoự ụỷ nhãn thỡ coự sửù
taờng collagen, caực collagen naứy coự theồ chửa trửụỷng thaứnh hoaởc ủaừ
16
thoaựi hoaự nẽn chaỏt lửụùng keựm laứm maỏt tớnh mềm deỷo cuỷa nhãn
naứy, hụn nửừa khi maỏt ủi thaứnh phần mucopolysaccharide cuỷa nhãn,
ủuựng hụn laứ sửù giaựng hoaự cuỷa caực phửực hụùp phãn tửỷ naứy dn
tụựi taờng caực phãn tửỷ nhoỷ taực ủoọng tụựi tớnh thaồm thaỏu cuỷa ủúa,
haọu quaỷ laứ ủúa bũ taờng aựp lửùc dn tụựi vụừ ủúa (vụừ voứng sụùi) gãy
ra thoaựt vũ [9], [16].
Trong khi ủoự Hendry cho raống qua trỡnh thoaựi hoaự ủồng nghúa
vụựi quaự trỡnh maỏt nửụực (quaự trỡnh maỏt nửụực ụỷ ủúa ủửụùc quan saựt
ụỷ tuoồi taờng lẽn) vaứ cho raống giaỷm aựp lửùc thaồm thaỏu cuỷa ủúa ủaừ

ủeỏn 3 hieọn tửụùng:
- Sửù co keựo cuỷa nhãn vaứ voứng sụùi seừ dần dần chuyeồn lẽn
voứng sụùi.
- Baỷn chaỏt cuỷa co keựo naứy thay ủoồi theo caực aựp lửùc taực
ủoọng lẽn ủúa.
- ẹúa coự theồ haỏp thu dũch nhửng khõng chửựa ủửụùc dũch keỏt
quaỷ laứ thay ủoồi phãn boỏ aựp lửùc trẽn maọt ủúa.
Caỷ 3 cụ cheỏ naứy ủều dn ủeỏn maỏt thaứnh phần gel cuỷa nhãn
vaứ maỏt tớnh chaỏt cụ hóc cuỷa ủúa vaứ haọu quaỷ laứ gãy ra thoaựt vũ.
Trong cụ cheỏ gãy beọnh, nhiều taực giaỷ nhaỏt trớ raống thoaựt vũ
nhãn khõng xaỷy ra dửụựi lửùc taực dúng trửùc tieỏp nẽn chaỏn thửụng
ủoựng moọt vai troứ chuỷ yeỏu, hay ủuựng hụn chổ laứ yeỏu toỏ gãy chuự
yự tụựi trieọu chửựng, quaự trỡnh thoaựt vũ thửùc sửù laứ aỷnh hửụỷng tụựi
toaứn boọ thoaựi hoaự chung cuỷa coọt soỏng [12], [13], [16], [17], [19],
[20]. Nhửng trẽn nhửừng beọnh nhãn tửụng ủoỏi treỷ maứ quaự trỡnh
thoaựi hoaự coọt soỏng lái chửa roừ raứng nẽn thỡ nguyẽn nhãn thoaựt
vũ ủúa ủeọm laứ gỡ, phaỷi chaờng ủoự laứ nguyẽn nhãn chaỏn thửụng?
17
Vaỏn ủề naứy vn chửa coự cãu traỷ lụứi cú theồ, vỡ theỏ moọt soỏ taực
giaỷ khaực thỡ cho raống vaỏn ủề thoaựt vũ laứ moọt beọnh tửù nhim
nhửng ủeỏn naứy vn chửa chửựng minh ủửụùc roừ raứng [22].
Khi quaự trỡnh thoaựt vũ xaỷy ra, voứng sụùi bũ phaự vụừ, chaỏt
nhãn vửụùt qua ch vụừ ủoự vaứ ra ngoaứi (thoaựt vũ), thửụứng laứ ra sau,
coự theồ naốm trong dãy chaống dóc hoaởc phaự vụừ dãy chaống naứy
ủeồ naốm tửù do trong oỏng tuyỷ hay ụỷ bẽn. Neỏu quaự trỡnh thoaựt vũ
nhãn khõng xaỷy ra thỡ ủúa coự theồ tieỏp túc thoaựi hoựa rồi maỏt dần
thaứnh phần mucopolysaccharide vaứ taờng collangen vaứ xụ hoựa ủúa, sau
ủoự maỏt ủi hỡnh thuứ cuỷa ủúa vaứ chiều cao cuỷa ủúa, luực ủoự cuừng
coự theồ gãy cheứn eựp thần kinh, ủoự laứ quaự trỡnh thoaựt vũ cuỷa
voứng sụùi [12].

Toựm lái taỏt caỷ ủều dn ủeỏn haọu quaỷ laứ ủúa bũ vụừ vaứ
thoaựt vũ xaỷy ra, nhửng vn chửa tìm ra moọt cụ cheỏ ủầy ủuỷ ủeồ giaỷi
thớch. Trong khi ủoự ngửụứi ta thaỏy raống khõng phaỷi bao giụứ thoaựt vũ
ủúa ủeọm cuừng xaỷy ra, dửụựi taực ủoọng cuỷa caực quaự trỡnh trẽn ủúa
coự theồ bũ xụ hoaự vaứ cuứng thoaựi hoaự vụựi caực thaứnh phần khaực
cuỷa coọt soỏng (khụựp, ủoỏt soỏng, dãy chaống…), quaự trỡnh thoaựi hoaự
naứy thửụứng raỏt lãu, roừ raứng thoaựt vũ ủúa ủeọm laứ beọnh lyự baỏt
thửụứng raỏt lãu, trong quaự trỡnh thoaựi hoaự.
Cheứn eựp do thoaựt vũ ra sau, neỏu ụỷ giửừa, ủầu tiẽn taỏn cõng
vaứ dãy chaống dóc sau, sau ủoự ủoọi maứng cửựng lẽn, táo nẽn moọt
tuựi maứng cửựng ụỷ ủoự, coự theồ gãy dầy dớnh maứng tuyỷ vaứ cuoỏi
cuứng laứ cheứn vaứo phớa trửụực tuyỷ, gãy taờng sinh teỏ baứo thần kinh
ủeọm, sau ủoự laứm maỏt thaứnh phần myeline. Neỏu cheứn eựp bẽn
(giửừa moỷm moực vaứ dãy chaống dóc sau) thỡ gãy eựp r, bao r seừ
18
bũ phuứ lẽn rồi xụ hoaự, naởng hụn laứ chaỏn thửụng sụùi trúc, do ủoự
coự theồ lyự giaỷi tái sao caực beọnh nhãn ủeỏn muoọn thửụứng phúc
hồi chaọm. Cuừng coự taực giaỷ chia theo thoaựt vũ giửừa, bẽn, canh
giửừa vaứ hai bẽn [4], coự taực giaỷ chia ra ba loái giửừa, bẽn vaứ cánh
bẽn nhử De Palma vaứ Rothman [12].
tửứ moỷm moực, moỷm khụựp hay maỷnh bẽn. Dửùa vaứo ủaởc
ủieồm naứy ngửụứi ta chia ra laứm hai loái thoaựt vũ coự tẽn gói laứ
thoaựt vũ ủúa mềm (soft disc herniation) vaứ thoaựt vũ cửựng (hard disc
herniation), thoaựt vũ ủúa mềm laứ thoaựt vũ trong trửụứng hụùp khõng
coự thoaựi hoaự ủi keứm hoaởc raỏt ớt, thửụứng ụỷ ngửụứi tửụng ủoỏi treỷ
vaứ trieọu chửựng din ra caỏp tớnh, keứm hoaởc raỏt ớt, thửụứng ụỷ
ngửụứi tửụng ủoỏi treỷ vaứ trieọu chửựng din ra caỏp tớnh, coứn thoaựt vũ
ủúa cửựng xaỷy ra ụỷ ngửụứi nhiều tuoồi hụn, keứm theo thoaựi hoaự cuoọc
soỏng din bieỏn keựo daứi hụn [12]. Caực loái thoaựt vũ naứy ủều coự
theồ gãy nẽn cheứn eựp tuyỷ hay r, nẽn ủửựng trửụực beọnh nhãn ta

cần phaỷi xem xeựt roừ caực thoaựi hoaự coự theồ coự vaứ ủoỏi chieỏu vụựi
lãm saứng cuừng nhử toồn thửụng cuỷa ủúa ủeọm [12], [13].
19
4. KẾT LUẬN
ẹúa ủeọm coự hỡnh thaỏu kớnh hai maởt lồi, caỏu táo bụỷi toồ chửực
liẽn keỏt, daứy chửứng 3 mm gồm 2 thaứnh phần chính:
+ phần chu vi laứ voứng sụùi (annulus fibrosus) raỏt ủaứn hồi
vaứ phần giửừa laứ nhãn (nucleus pulposus) coự tớnh mềm deỷo. Khi coự
thay ủoồi caực tớnh chaỏt naứy seừ gãy nẽn beọnh lyự ủúa ủeọm.
+ ẹúa naốm giửừa caực thãn ủoỏt soỏng vaứ coự caỏu truực mõ
liẽn keỏt nẽn ủửụùc coi nhử laứ moọt khụựp cuỷa coọt soỏng.
Hai thaứnh phần phú laứ 2 laự sún cuứng (cartilagenous end-plates)
naốm phớa dửụựi, kép voứng sụùi vaứ nhãn ụỷ giửừa [12], [18].
Xung quanh caực toồ chửực xửụng laứ dãy chaống, quan tróng nhaỏt
laứ caực dãy chaống dóc:
+ Phớa trửụực laứ dãy chaống dóc trửụực, phía sau trửụực oỏng
tuyỷ laứ dãy chaống dóc sau, hai dãy naứy liẽn quan trửùc tieỏp ủeỏn
ủúa ủeọm, gaộn chaởt vụựi voứng sụùi. Dãy chaống dóc trửụực phuỷ maởt
trửụực caực thãn ủoỏt soỏng vaứ ủúa ủeọm, raỏt khoeỷ vaứ daứy nẽn khoự
xaỷy ra thoaựt vũ trửụực.
+ Phớa sau dãy chaống dóc sau khõng phuỷ heỏt dieọn cuỷa
thãn ủoỏt soỏng vaứ bụứ ủúa ủeọm cho ủeỏn bụứ sau cuỷa moỷm moực nhử
laứ dãy chaống trửụực (ủeỏn bụứ trửụực cuỷa moỷn moực) nẽn giửừa dãy
chaống naứy (maởc duứ coự daừi phú) vaứ bụứ sau cuỷa moỷm moực coự
moọt vũ trớ troỏng ủoỏi vụựi ủúa ủeọm, ủoự laứ ủieồm yeỏu ủeồ thoaựt vũ
ủúa ủeọm xaỷy ra. [6], [12], [18],[23]
Ngoaứi ra, do din ra cuứng vụựi quaự trỡnh thoaựi hoaự nẽn coự
theồ thaỏy hieọn tửụùng thoaựi hoaự tái cuứng ủoỏt soỏng hay caực ủoỏt
khaực, chuỷ yeỏu gai xửụng, coự theồ xuaỏt thãn tửứ ủoỏt soỏng (tửứ bụứ
trửụực hay sau, gai xửụng xuaỏt phaựt tửứ phía sau quan tróng hụn vỡ noự

coự theồ cheứn vaứo oỏng soỏng),
20

21
Gai sau
Rễ TK
Nhân thoát vị
Nhân
Vòng sợi
Tuỷ sống
Thoát vị cạnh bên
Màng cứng
Tuỷ sống
Rễ TK
Nhân đĩa đệm
Nhân thoát vị
Tuỷ sống
Nhân thoát vị
Thoát vị trung tâm Thoát vị bên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Đỗ Xuân Hợp (1978), Giải phẫu ngực, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Võ Xuân Sơn, Trần Hùng Phong, Trần Minh Tâm (1999), Thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ: Hồi cứu 64 trường hợp mổ tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Hội
nghị Việt úc về Ngoại thần kinh.
3. Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt (1999), "Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ", Tạp chí Nghiên cứu Y
học, 9(1): 3-6.
Tiếng Anh
4. Arsenic C., Simionescu M. (1973), "Cervical disk disease", Bucarest,

333-352.
5. Austin G., Thomas C.C (1961), "The spinal cord. Basic aspects and
surgical considerations", Charles Thomas, 106-120.
6. Brown MD. (1971), "The pathophysiology of disc disease", Othopedic
Clinics of North America, 2(2): 359-370.
7. Bucciero A., Vizioli L., Cerillo A. (1998), "Soft cervical herniation. An
anlysis of 187 cases", Journal of Neurosurgical Sciences, 42: 125-130.
8. Gpre D.R (1998), "The epidemiology of neck pain", Medscape
Orthopaedics & Sports Medicine, 2(5).
9. Kambin P., Abda S., Kurpicki F. (1980), "Intradiskal pressure and
volume recording: evaluation of normal and abnormal cervical disks",
Clinical Orthopaedics and Related Research, 146: 144-147.
10. Katz M.M, Hargens A.R, Garfin S.R (1986), "Intervertebral disc
nutrition", Clinical orthopaedics and Related Research, 210: 243-245.
22
11. Kelsey J.L, Githens P.B, Walter S.D et al. (1984), "An epidemiological
study of acute prolapsed cervical intevertebral disc", J Bone Joint Surg,
66-A: 907-914.
12. Lestini W.F, Wiesel S.W (1989), "The pathogenesis of cervical
spondylosis", Clinical Orthopaedics and Related Research, 239: 69-93.
13. Macnab I. (1975), "Cervical spondylosis", Clinical Orthopaedics and
Related Research, 109: 69-77.
14. Marshall. Allen J., Miller R.H (1995), "Essentiel of Neurosurgery", Mc
Graw-Hill, 389-417.
15. Matsumoto M., Fujimura Y., Toyama Y. (1996), "Usefulness and
realbility of neurological signs for level diagnosis in cervical myelopathy
caused by soft disc herniation", Journal of Spinal Disorders, 9(4): 317-321.
16. Naylor A. (1971), "The biochemical changes in the human intervertebral
disc in degeneration and nuclear prolapse", Othopedic Clinics of North
America, 2(2): 343-358.

17. Odom G.L., Finney W., Woodhall B. (1958), "Cervical disk lesions",
JAMA, 166: 23-38.
18. Parke W.W., Schiff D.C.M (1971), "The applied anatomy of the
intervertebral disc", Othopedic Clinics of North America, 2(2): 309-321.
19. Rothman R.H, Marvel J.P (1975), "The acute cervical disk", Clinical
Clinical Orthopaedics and Related Research, 109: 59-68.
20. Scoville W.B (1966), "Type of cervical disk lesions and their surgical
approaches", JAMA, 196(6): 479-481.
21. Urovitz E.P, Fornasier V.L (1979), "Autoimmunity in degenerative disk
disease", Clinical Orthopaedics and Related Research, 142: 215-218.
22. Vakili H. (1967), "The spinal cord", IMB, 1-22.
23
MỤC LỤC
1. A T VẤN Ềẹ ậ ẹ 1
2. GI I PH U CH C N NG C T S NG CẢ Ẫ Ứ Ă Ộ Ố Ổ 2
2 1. GIẢI PHẨU A I THỂ VA LIÊN QUAN CỦA A ẹ ẽ ỉ ẹể
ỆMẹ 2
2.1.1. Thãn o t so ng: ủ ỏ ỏ 4
2.1.2. úa e m:ẹ ủ ọ 4
2.1.3. Dây ch ng d c tr c (The Anterior Longitudinal Ligament). ằ ọ ướ 6
2 2. GIẢI PHẪU VI THỂ VA CHUYỂN HOÁ CỦA A ỉ ẹể
ỆMẹ 8
2.3. CÁC C NG C A C T S NG Ử ĐỘ Ủ Ộ Ố 10
3. SINH BỆNH HO C CỦA THOÁT V A ỆM VU NG CỔẽ ề ẹể ẹ ỉ
15
3.1. CÁC YẾU TỐ D CH TỄ HO C:ề ẽ 15
3.2. A C IỂM GIẢI PHẪU BỆNH VA C CHẾ SINH LÝẹ ậ ẹ ỉ ễ
BỆNH 16
4. K T LU N Ế Ậ 20
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
CHUYÊN ĐỀ
GIẢI PHẪU VÀ SINH BỆNH HỌC THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
CỦA ĐỀ TÀI:
“NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
BẰNG ĐƯỜNG MỔ TRƯỚC BÊN
Chuyên ngành: Phẫu thuật thần kinh - sọ não
Mã sè: 62.78.07.20
Nghiên cứu sinh : Th.s. Lê Trọng Sanh
Người hướng dẫn chuyên đề: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy
Người hướng dẫn khoa học : GS. Dương Chạm Uyên
HÀ NỘI - 2009