nghiên cứu chỉ định và kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ BƯỚC
ĐẦU LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA NỘI SOI
NGƯỢC DÒNG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Hướng dẫn khoa học : PGS.TS. LÊ MẠNH HÀ
Sinh viên : NGUYỄN THỊ KIỀU OANH
HUẾ, 2014
1
KÝ HIỆU VIẾT TẮT
NSMTND : Nội soi mật tụy ngược dòng
OMC : Ống mật chủ
OGT : Ống gan trái
OGP : Ống gan phải
OGC : Ống gan chung
CCVO : Cắt cơ vòng Oddi
HSP : Hạ sườn phải
CSTL : Cột sống thắt lưng
2
MỤC LỤC
3
PHẦN I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nước ta, số lượng bệnh nhân điều
trị sỏi mật ở các bệnh viện là rất nhiều. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn ĐÌnh
Hối đăng trên tạp chí y học 1997 đã tổng kết dựa trên 54 tài liệu thì tại các bệnh
viện lớn tại Việt Nam từ những năm 1960-1990 mỗi năm có gần 2184 trường
hợp sỏi đường mật phải phẫu thuật điều trị. Nếu như tất cả các cơ sở phẫu thuật
trong toàn quốc có thống kê đầy đủ thì số liệu sẽ rất lớn.[2]
Theo những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ 80-
90% những năm gần đây tỷ lệ có giảm đi nhờ siêu âm phát hiện các trường hợp

sỏi túi mật không triệu chứng tuy nhiên sỏi ống mật chủ là bệnh lý gây ra nhiều
biến chứng nghiêm trọng tại chỗ cũng như toàn thân, dễ tái phát, ảnh hưởng
nhiều tới cuộc sống bệnh nhân. Tại bệnh viện trung ương Huế, tỷ lệ mổ cấp cứu
chiếm 20% và tỷ lệ tử vong còn 2% [1]
Dựa vào bản chất, sỏi mật ở nước ta hiện nay thường gặp nhất là sỏi sắc
tố mật, muối mật và sỏi cholesterole, trong đó chủ yếu là sỏi sắc tố mật , muối
mật liên quan nhiều tới vai trò của giun đũa.[6]
Trước đây, phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi là phương pháp cổ điển
để điều trị bệnh lý sỏi đường mật và hiện nay trên cả nước có nhiều cơ sở y tế
đã thực hiện phương pháp này. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là
quy trình mổ phức tạp, dễ sót sỏi và vì vậy người bệnh có thể phải chịu nhiều
lần phẫu thuật , thời gian nằm viện lâu và có nhiều biến chứng sau mổ. Với sự
ra đời và phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật nội soi trong những năm gần đây vào
trong vấn đề điều trị sỏi đường mật đã khắc phục được phần nào những nhược
điểm của phương pháp phẫu thuật kinh điển.
Phương pháp lấy sỏi ống mật chủ qua đường nội soi ngược dòng ERCP
(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) được thực hiện tại bệnh
viện Trung ương Huế và BV trường ĐHYD Huế trong nhiều năm nay và ngày
4
càng được hoàn thiện giúp cho bệnh nhân tránh được cas mổ hở phức tạp và
thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng hơn các phương pháp khác. Tuy nhiên phương
pháp này có những chỉ định riêng và các biến chứng cũng đã được ghi nhận.
Những năm trước đây cũng đã có một số đề tài nghiên cứu về kỹ thuật này
nhưng với sự phát triển và cải tiến về phương tiện, kỹ thuật cũng như nhu cầu
của bệnh nhân thì đã có sự mở rộng chỉ định cũng như sự thay đổi kết quả bước
đầu của phương pháp điều trị này mà gần đây chưa có đề tài nghiên cứu nào đề
cập tới . Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài :” Nghiên
cứu chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi
ngược dòng” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định lấy sỏi ống mật

chủ qua nội soi ngược dòng
2. Đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng
5
PHẦN II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I. Sơ lược lịch sử bệnh lý sỏi mật:
Sỏi mật là bệnh đã được phát hiện từ rất lâu đời, bằng chứng khảo cổ học
đã phát hiện được sỏi mật ở một phụ nữ Ai Cập chết cách đây trên 2000 năm.
Vào thế kỷ XV, XVI, các triệu chứng lâm sàng của viêm túi mật, sỏi mật , vàng
da tắc nghẽn được ghi nhận trong y văn. Đến thế kỷ XVIII với sự tiến bộ của
ngành y học hiện đại đã giúp con người hiểu rõ hơn về căn bệnh này.
Năm 1877, Charcotte đã mô tả tam chứng kinh điển : đau bụng, sốt, vàng
da đồng thời cũng nêu lên được mối quan hệ mật thiết giữa sỏi mật và nhiễm
khuẩn, tam chứng đó được mang tên ông ( tam chứng Charcotte) và cũng là tiêu
chuẩn chẩn đoán kinh điển trong bệnh lý sỏi mật
Năm 1891, G.Hartman đã phát hiện được vi khuẩn ở trong đường mật
Cùng với sự phát hiện nhiều hơn về bệnh lý sỏi mật, các phương pháp
điều trị cũng được đưa ra và ngày càng hoàn thiện
Năm 1876, John Bobbs đã tiến hành mổ hở cắt túi mật
Năm 1822 Anghen Buck và Kummel mổ mở ống mật chủ
Năm 1888 Rieiedel mổ nối ống mật chủ tá tràng
Năm 1897 H.Kehr đã sáng chế ống dẫn lưu hình chữ T áp dụng trong dẫn
lưu ống mật chủ trong mổ hở lấy sỏi đường mật, ngày nay được gọi là sonde Kehr
Năm 1968, William S.Mccune và cộng sự tại đại học George Wasington đã
chụp hình ống mật tụy bằng quang tuyến có tên tiếng anh là Endoscopic
Retrograde Cholangio Pancretography viết tắt la ERCP
Năm 1973, tại Nhật Bản Kawai đã thực hiện kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi để
lấy sỏi đường mật, đây là một bước ngoặt lớn trong điều trị bệnh lý mật tụy.
Tại Việt Nam , nội soi mật tụy ngược dòng được thực hiện đầu tiên tại
bệnh viện Bình Dân ( TP Hồ Chí Minh) năm 1993
Bệnh viện Trung ương Huế thực hiện kỹ thuật này vào năm 1998

6
7
II. Giải phẫu , sinh lý đường mật và các vùng lân cận:
1. Đặc điểm giải phẫu gan mật:
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng nhưng lại liên quan
nhiều với thành ngực. Về sinh lý, gan là một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết
(tiết ra mật)
Gan có màu nâu đỏ, trơn bóng, mật độ chắc nên dễ bị nghiền nát và dễ vỡ
trong trường hợp chấn thương và khi vỡ thì chảy máu rất nhiều. Ở người chết
gan nặng 1500g. Người sống thì nặng khoảng 2300g do có chứa nhiều máu. Về
kích thước gan có bề ngang trung bình 28cm, bề trước sau trung bình khoảng
18cm, bề cao trung bình 8cm [7].
Mật được gan tiết ra từ tế bào gan , theo sự dẫn lưu tù các vi mật quản từ
nhỏ tới lớn dần rồi đổ vào các ống hạ phân thùy và phân thùy tiếp tục tới các
ống gan trái , phải và đổ vào ống gan chung, sau khi đi qua vị trí túi mật được
đổi tên thanh ống mật chủ (OMC). Mật một phần được dự trữ tại túi mật, túi
mật và ống túi mật (OTM) sẽ được đổ vào thượng lưu ống mật chủ cùng với
ống gan chung (OGC),OMC đổ vào tá tràng chung với ống tụy lớn tại bóng
Vater [8].
Ống gan, OMC được gọi là đường dẫn mật chính. Túi mật ,OTM gọi là
đường dẫn mật phụ. Đường mật ngoài gan gồm OMC, OGC, OTM và túi mật
Ống phân thùy trước hơp lại với ống phân thùy sau thành ống gan phải
(OGP). Ống mật phân thùy sau vòng ra phía sau cuống phân thùy trước rồi ra
trước tĩnh mạch của phân thùy sau tạo nên quai Hjortsjo, năm 1931 tác giả
Hjortsjo nghiên cứu giải phẫu đường mật trong gan bằng cách tiêm chất dẻo vào
các ống mật để tìm hiếu sự phân chia các đường ống này trong gan. Ống mật
phân thùy trước gồm hai nhánh gần như thẳng đứng và nhận cách nhánh nằm
ngang, OGP ngắn hơn ống gan trái (OGT), có chiều dàitrung bình 9mm, và có
nhiều bất thường vê giải phẫu vì vậy ít có giá trị về mặt phẫu thuật, OGT dài
hơn OGP, có chiều dài trung bình 20mm, được hợp bởi ba ống mật của phân

8
thùy giữa và phân thùy bên, OGT nằm nông sát tổ chức gan , không nằm sâu
trong nhu mô như OGP và có giá trị đặc biệt về mặt phẫu thuật, có thể áp dụng
nối mật tiêu hóa tròn các trường hơp OMC bị chít hẹp[9].
OGC được hình thành do OGP và OGT hợp với nhau và nằm theo bờ tụ do
của mạc nối bé có độ dài trung bình 2-4cm, đường kính khoảng 5mm,khi gặp
OTM đổ vào hợp thành ống mật chủ
OMC đi từ bờ trên tá tràng tới phần sau trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ
vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng.
Người ta chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng,
đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng.
Nhú tá lớn, OMC đổ vào bóng Vater cùng với ống tụy chính ( ống
Wirsung) gặp trong 50% trường hợp, Nơi đây có cơ vòng Oddi để điều chỉnh sự
bài tiết dich mật và dịch tụy vào tá tràng. Nếu không có bóng gan tụy , OMC và
ống tụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một hay hai lỗ riêng biệt.[9]
Túi mật có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật
nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan và không được phúc mạc che phủ. Túi
mật có hình quả lê , dài 8cm, chỗ rộng nhất 3cm và có 3 phần: phần đáy, phần
thân và phần cổ túi mật. Phần cổ phình ra thành túi Harman va tiếp nối với OTM
2. Giải phẫu tá tràng:
Tá tràng nằm sát sau thành bụng, trước cột sống và các mạch máu trước
cột sống, gồm 4 phần:
- Phần trên: tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng , phần trên nằm
ngang hay chếch ra sau và sang phải ngang mức đốt sống thắt lưng (ĐSTL) I,
ngay dưới gan
- Phần xuống: chạy thẳng dọc bờ phải ĐSTL III, , giữa phần trên và phần xuống
là góc tá tràng lên
9
- Phần ngang: vắt ngang qua CSTL, từ phải sang trái, ngang mức gian đốt III, IV
đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới

- Phần lên: chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng nằm bên trái
cột sống, cạnh động mạch chủ
Tá tràng dài 25cm, đường kính từ 3-4 cm. Phần đầu phình to thành hành tá
tràng, phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp nơi có
động mạch mạc treo tràng trên
Mặt trong tá tràng cần lưu ý một số thành phần:
- Nhú tá lớn: gai hình nón ở mặt trong phần xuống ,50% rỗng ở giữa gọi là bóng
Vater, đổ vào bóng là OMC và ống tụy chính
- Nhú tá bé, nằm trên nhú tá lớn 3cm, đỉnh có lỗ thông với ống tụy phụ.[10][11]
[9].
3. Giải phẫu học nhú tá lớn:
Năm 1962 Dowlty và cộng sự tìm thấy chiều dài nhú thay đổi từ 1-7mm,
trung bình 3mm và đường kính thi từ 3-8mm, trung bình 4mm.
Vị trí nhú tá lớn có vài sự khác biệt tùy theo tác giả nghiên cứu, tuy nhiên
đa số là đổ vào đoạn D2 tá tràng.[12]
4. Cơ vòng Oddi:
Theo những nghiên cứu của BARRAYA, cơ vòng Oddi có thể chia nhỏ ra
làm 3 phần, gần giống với đầu tận của cây bút chì:
- Cơ vòng dưới: được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)
- Cơ vòng giữa: tạo bởi phễu mật (mặt vát cây bút chì)
- Cơ vòng trên: chỗ nối với OMC( chỗ nối mặt vát và thân)
10
Trong 3 cơ vòng nay thì cơ vòng giữa quan trọng nhất về cả phương diện
giải phẫu và sinh lý.
Chức năng cơ vòng Oddi: đó là vai trò kiểm soát bài tiết mật –tụy và dịch
tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tụy. Vùng áp lực cao # 16mmHg
trong OMC ở vài mm chiều dai gần nhú so với áp lực 12mmHg trong lòng
OMC, trong khi áp lực tại tá tràng là 0mmHg. Điều này là một chướng ngại cho
dịch vào và ra qua lỗ mở của nhú, sau CCVO cơ vòng này sẽ mất chức năng
vĩnh viễn.[12][10]

11
5. Liên quan giữa ống tụy chính ( ống Wirsung) với ống mật chủ
Theo khảo sát của Warsen, trên 80% trường hợp có một kênh chung tồn tại
giữa 2 ống. Nhiều trường hợp ống tụy chính chạy một bên OMC mà không kết
hợp lại và nó có 1 lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%). Có khoảng 2% không
tồn tại ống tụy chính, ống tụy phụ sẽ thay thế chức năng trong trường hợp
này[12]
6. Đặc điểm sinh lý:
• Thành phần cấu tạo mật:
Mật do tế bào gan sản xuất , là một dịch kiềm có pH tù 8-8,3. Có màu vàng
tươi hoặc màu vàng lục, quánh , có vị đắng, có độ thẩm thấu như huyết tương
chứa đựng sắc tố mật, muối mật,cholesterol, lexitin , mỡ trung tính, photphatase
và một số chất điện giải, cụ thể
- Muối mật: do sự kết hợp của acid mật với Taurin và Glycin. Acid mật được tạo
thành từ Cholesterol và là dẫn xuất của acid cholanic ( A. Litocholic;
A.chenodeoxycholic; A. Deoxycholic; A. cholic ). Mỗi ngày gan tạo ra khoảng
5g acid mật đổ vào ruột, 90% được tái hấp thu cùng với lipid, 1% được thải ra
phân. Bình thường không có muối mật trong nước tiểu
- Sắc tố mật: gồm Biliverdin và Bilirubin, sắc tố mật được tạo ra do quá trình tiêu
hủy hồng cầu và cụ thể là sự chuyển hóa nhân heme. Sỏi sắc tố mật có hai loại
là sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu. Nếu có quá nhiều bilirubin trong mật,
bilirubin kết hợp với các thành phần khác trong mật, ví dụ canxi, để tạo thành
sắc tố (gọi như vậy vì nó có màu nâu đen). Sắc tố hòa tan kém trong mật, như
cholesterol, chúng kết hợp với nhau tạo thành các hạt, phát triển kích thước và
cuối cùng tạo thành sỏi mật. các sỏi sắc tố được hình thành theo cách này được
gọi là sỏi sắc tố đen vì chúng màu đen và cứng. Nếu sự co bóp của túi mật giảm
hoặc sự cản trở dòng chảy của mật qua các ống dẫn, vi khuẩn từ tá tràng có thể
12
lên các ống dẫn mật và túi mật. Vi khuẩn làm biến đổi bilirubin trong các ống
dẫn và túi mật, và bilirubin đã biến đổi kết hợp với canxi tạo thành sắc tố. Sắc tố

sau đó kết hợp với các chất béo trong mật (cholesterol và acid béo từ lecithin)
để hình thành các hạt phát triển thành sỏi mật. Loại sỏi mật này được gọi là sỏi
sắc tố nâu vì nó nâu hơn đen. Nó cũng mềm hơn sỏi sắc tố đen.
- Cholesterol : Dịch mật chứa khoảng 1% cholesterol. Cholesterol không tan
trong nước nhưng nhờ muối mật mà dịch mật có thể hoa tan cholesterol. Nếu
gan bài tiết quá nhiều cholesterol với một lượng acid mật và lecithin mà nó tiết
ra, một số cholesterol sẽ không được hòa tan. Tương tự như vậy, nếu gan không
tiết đủ acid mật và lecithin, một số cholesterol cũng không được hòa tan. Trong
cả hai trường hợp, các cholesterol không được hòa tan sẽ gắn kết với nhau và
hình thành các hạt cholesterol, phát triển kích thước và cuối cùng tạo thành sỏi
mật.[6][14]
Gan bài tiết mật liên tục, trung bình từ 700-800ml/24h. Mật trong gan
loãng hơn mật ở túi mật vì mật dự trũ tại túi mật do thành túi mật tái hấp thu lại
một phần nước và điện giải làm mật có màu sẫm hơn, đục hơn mật ở trong gan
Túi mật và các cơ Lusken, cơ ODDI cũng tham gia tống mật xuống tá
tràng. Túi mật bình thường chứa 30-90ml mật, khi có hiện tượng tắc mật, túi
mật phình to và chứa nhiều hơn
Áp lực đường mật trung bình từ 10-15cm H20[13],[15]. Ở bệnh nhân tắc
mật áp lực này tăng lên 20-30cm H2O hoặc cao hơn nữa.
7. Những đặc điểm cơ bản của sỏi OMC ở Việt Nam:
- Sỏi: số lượng từ 1 đến nhiều, màu vàng, nâu, đen. Hình dạng bầu dục hay đóng
hình OMC. Mật độ mềm thể mủn, dễ vỡ. Nhiều trường hợp có cả giun sống
hoặc chết trong đường mật. Có và hiếm cả sán lá gan phối hợp
13
- Ảnh hưởng của sỏi với gan: gan to ứ mật giai đoạn đầu, có thể có các ổ áp xe
trong trường hợp viêm, áp xe đường mật, có thể có gan xơ do ứ mật ở giai đoạn
cuối
- Đường mật: dãn, thành viêm dày, có thể có viêm loét thủng. Dịch mật có bùn
mật, nuôi cấy có vi khuẩn đường ruột đặc biệt là E.coli
- Nguyên nhân hình thành theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Kim Sơn tóm tắt thành

3 thuyết tạo sỏi đó là thuyết nhiễm trùng, thuyết nhiễm ký sinh trùng đặc biệt là
vai trò của giun đũa, nhiều nghiên cứu cho thấy lõi của sỏi có xác và trứng giun
và thuyết chuyển hóa và tăng cholesterol máu[16]
- Thành phần sỏi mật nước ta chủ yếu là sắc tố mật và muối mật trong khi các
nước châu Âu và Bắc Mỹ chủ yếu là cholesterol. Theo tác giả Nguyễn Đức
Ninh trong các trường hợp đã được phân tích cho thấy các thành phần như sau:
Sỏi sắc tố mật chiếm từ 9,9-60%. Cholesterol chiếm từ 2,2-38%, ngoài ra
còn các thành phần hóa học khác như oxyt cacil, oxyt magie, khi cắt lớp sỏi
OMC và sỏi trong gan có 29,6-57,7% có giun đũa hoặc mảnh xác giun[17].
- Sỏi OMC ở nước ta có thể hình thành tại chỗ hay trên gan rơi xuống, ít khi sỏi
OMC đơn thuần, có khoảng 60-80% kết hợp với sỏi trong gan[17],[18].
III. Triệu chứng lâm sàng sỏi ống mật chủ:
Khi sỏi mật được hình thành trong OMC , ngày càng phát triển về kích
thước nhưng có thể im lặng không gây ra triệu chứng lâm sàng rõ ràng (20%).
Dó vậy có nhiều trường hợp trên thực tế không biểu hiện đầy đủ triệu chứng.
Tuy nhiên trong các thể cấp hay điển hình chúng ta sẽ thấy được các triệu
chứng lâm sàng sau.[16]
1. Triệu chứng cơ năng:
14
Tam chứng Charcot là tam chứng cơ năng kinh điển nhất trong bệnh lý sỏi
mật và trong trường hợp tam chứng này xuất hiện tái đi tái lại nhiều lần thì
thường chắc chắn là sỏi ống mật chủ.
- Đau bụng vùng hạ sườn phải đột ngột và dữ dội xuyên ra sau lưng hay vai phải
có khi lan xuống thượng vị thường xuất hiện sau bữa ăn từ 1-2h , một số người
có thể xuất hiện bất kỳ thời điểm nào trong ngày. Cơ chế đau do viên sỏi di
chuyển; tăng nhu động túi mật và tăng co bóp ống mật và sỏi gây tắc hoàn toàn
hoặc bán phần đường mật làm cho áp lực tăng đột ngột (gấp 1,5 lần sẽ xuất hiện
đau) nhất là khi mật được kích thích để tăng tiết sau bữa ăn. Đau có thường liên
tục và có thể thành cơn như cơn đau giun chui ống mật.
- Sốt thường xảy ra sau cơn đau vài giờ , ít khi xảy ra đồng thời trừ cơn đau do

viêm đường mật . Đường mật bị ứ trệ tạo điều kiện vi khuẩn phát triển tiết ra
nội độc tố với các cơn sốt cao 39 - 40
o
C, rét run sau đó run lạnh và vã mồ hôi,
nhiệt độ có thể hạ xuống bớt.
- Vàng da thường xuất hiện muộn hơn hai triêu chứng kia, sau 24 -48h, là dấu
hiệu ứ trệ và tắc đường mật có thể rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc.
- Ngoài ra còn có các triêu chứng khác như nôn mửa, nước tiểu màu vàng, phân
bạc màu hay là triệu chứng ngứa.[15]
2. Triệu chứng thực thể:
- Toàn thân: tình trạng nhiễm trùng với vẻ mặt nhiễm trùng, bệnh nhân hốc hác,
lờ đờ,môi khô , lưỡi bẩn, vã mồ hôi, sốt cao, mạch nhanh, hơi thở hôi, sốt từ 39-
40
o
C
- Khám bụng:
Nhìn thấy thành bụng có vị trí gồ lên hình trong, bầu dục ở hạ sườn phải
trong trường hợp túi mật căng to.
15
Sờ thấy túi mật căng to
Nghiệm pháp Murphy (+) trong trường hợp viêm túi mật xơ teo
Gan mấp mé hạ sườn phải, gan mật độ mềm có trường hợp có rung gan (+)
Phản ứng thành bụng nhẹ ở hạ sườn phải.[15],[16].
IV. Triệu chứng cận lâm sàng:
1. Các dấu hiệu sinh hóa:
- Công thức máu: bạch cầu tăng 10000-15000/mm3, ưu thế đa nhân trung tính.
- Billirubin máu: tăng cao (bình thường 10mg/L) chủ yếu là billirubin trực tiếp.
- Photphatase kiềm tăng cao ( bình thường 10 đơn vị KingAmstrong).
- Transaminase tăng ( SGOT,SGPT >40 IU) phản ánh tình trạng có hoại tử tế bào
gan.

- Rối loạn chức năng gan thể hiện: thời gian Quick tăng cao
- Prothrombin giảm.
- Có thể có tăng creatinin máu do giảm chức năng thận.
- Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật mà bình thường các thành phàn này không
có.[15],[16]
2. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp đường mật cản quang: nay ít sử dụng
- Chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đang được sử dụng
rộng rãi và đem lại nhiều kết quả cao.
16
- Siêu âm bụng: là phương pháp phổ biến, dễ áp dụng, không gây đau và có thể
làm nhiều lần, tỷ lệ chẩn đoán đúng trên 95% nó xác định có sỏi hay không,
kích thước, vị trí, tình trạng viên sỏi, tình trạng đường mật, tình trạng ổ bụng.
- Siêu âm qua nội soi: cho phép xác định được các viên sỏi rất nhỏ tuy nhiên cần
trang thiết bị đắt tiền và người thực hiện có chuyên môn cao.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): là phương pháp chẩn đoán tốt nhưng còn hạn
chế về mặt kinh tế. CT cho phép thấy rõ mức độ giãn đường mật, vị trí sỏi, đặc
biệt là các sỏi nhỏ kẹt ở phần thấp của ống mật chủ, trường hợp này siêu âm khó
phát hiện được.
Diễn biến sỏi đường mật: có thể diễn biến theo 2 cách là khỏi tạm thời
hoặc gây biến chứng cấp tính.
• Khỏi tạm thời:
- Ngoài thời kỳ cấp tính, sỏi nằm trong OMC có thể tạm thời ổn định. Lâm sàng
hết đau, hết sốt, hết vàng da. Bệnh ổn định trong một số thời gian dài hay ngắn
tùy theo sự di chuyển của sỏi, nhưng loại diễn biến này có thể gây ra các biến
chứng mạn tính như xơ gan, viêm tụy mạn.
• Các biễn chứng cấp tính:
- Thấm mật phúc mạc: là biến chứng hay gặp trước đây, nguyên nhân do sỏi gây
tắc làm túi mật căng to và đường mật giãn mỏng , mật sẽ thấm qua thành ống
mật vào ổ bụng

- Viêm phúc mạc mật: do tắc mật, viêm đường mật gây hoại tử túi mật hay OMC,
nước mật nhiễm khuẩn chảy vào ổ bụng.
17
- Sốc nhiễm khuẩn đường mật: là một biến chứng nặng nề do nhiều yếu tố gây ra:
nội độc tố vi khuẩn Gram(-) gây các chuỗi phản ứng nội tại, làm giảm khối
lượng tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch và giảm sức co bóp cơ tim ngoài ra
còn do tổn thương nội tại gan, túi mật,đường mật.
- Chảy máu đường mật: viêm, áp xe đường mật gây loét thành ống mật, phá hủy
nhu mô gan, làm thông đường mật với đường tĩnh mạch.
- Viêm tụy cấp do sỏi: sỏi tắc tại tại cơ Oddi, ứ dịch tụy gây viêm tụy.
- Viêm thận cấp do sỏi ( hội chứng gan thận): việc ứ đọng muối mật, acid mật ,
tăng billirubin máu làm tổn thương tế bao ống thận. Sự rối loạn huyết động
cũng gây giảm chức năng thận.
- Viêm đường mật cấp với thể ure máu cao hay suy gan thận, hay thể apxe đường
mật, viêm mủ đường mật. [16]
V. Điều trị sỏi đường mật:
1. Điều trị nội khoa:
Mục đích điều trị nội khoa là chuẩn bị tình trạng sức khỏe bệnh nhân được
tốt nhất để thực hiện phẫu thuật, giảm biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong và điều trị
trong quá trình hậu phẫu.
Điều trị nội khoa bao gồm:
- Điều trị cũng như dự phòng nhiễm trùng mà chủ yếu là sử dụng các kháng sinh
diệt vi khuẩn Gram(-)
- Điều trị các trường hợp rối loạn đông máu: tùy nguyên nhân gây ra mà có thể sử
dụng máu tươi, plasma tươi, vitamin K, canxi
- Điều chỉnh các rối loạn nước điển giải , cân bằng kiềm toan, hỗ trợ trong nâng
cao thể trạng bệnh nhân.
- Điều trị các bệnh lý kèm theo , các rối loạn chức năng các cơ quan của bệnh
nhân nếu có.[15]
2. Điều trị phẫu thuật:

18
Tùy vào tình trạng bệnh nhân, vị trí sỏi, tình trạng đường mật để có thể chỉ
định thực hiện các phương pháp phẫu thuật sau:
2.1. Phương pháp phẫu thuật kinh điển mở ống mật chủ lấy sỏi đặt dẫn lưu
Kerh:
Đây là phương pháp đang được thực hiện ở Việt Nam từ 70-80%, sử dụng
thường quy để điều trị ngoại khoa sỏi OMC. Xu hướng mới ngày nay là phẫu
thuật nội soi lấy sỏi tuy nhiên phương pháp này vẫn có những chỉ định riêng:
trong các trường hợp sỏi ống mật chủ đơn thuần , mổ lấy hết sỏi, không có hẹp
cơ vòng Oddi, không có hẹp đường mật.
Vấn đề đặt dẫn lưu Kerh còn tùy vào từng bệnh nhân, thông thường Kerh
được đặt dẫn lưu trong vòng 10-14 ngày. Mục đích là theo dõi tình trạng đường
mật, sự thông thương mật ruột, bảo vệ chỗ mở OMC cũng như để súc rửa đường
mật trong trường hợp cò sỏi. Trước khi rút Kerh, bệnh nhân thường được chụp
đường mật qua Kerh hoặc kết hợp với siêu âm để đánh giá lại lưu thông mật ruột.
2.2. Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp nối mật tiêu hóa, chỉ định trong sỏi tái
phát, sót sỏi sau mổ, hẹp cơ vòng Oddi, bệnh nhân phải mổ nhiều lần.
2.3. Phương pháp tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật và sau phẫu thuật.
2.4. Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ngược dòng ERCP và cắt cơ vòng Oddi:
- Lịch sử:
Năm 1945, bác sĩ Lee Gillette đã dùng máy nội soi ống cứng bán gập soi
đến tá tràng qua nhú Vater chụp được hình ảnh đường mật và thấy sỏi trong túi
mật. Dù nghiên cứu không được công bố nhưng ông có thể được xem là người
đầu tiên làm điều này mà trước đó chưa có ai làm được.
Năm 1958, Hirschowitz và cộng sự giới thiệu ống nội soi mềm, thấy được tá
tràng và hình truyền ra được là một lăng kính khúc xạ qua những sợi quang học.
Khởi đầu người ta dùng máy chiếu sáng phía trước, vào cuối 1960 đã thấy được
nhú tá tràng tuy nhiên đó mới chỉ là hình ảnh gián tiếp, chưa phải trực diện.
Năm 1965, R.Hansen đã cải tạo máy nội soi tinh thế hơn có chiếu sáng
bên, cho hình ảnh trực diện, từ đó người ta sử dụng nó trong nội soi ống mềm

tới tận ngày nay.
Cũng năm 1965, Rabinov và Simon đã đặt catheter vào đường mật qua nhú
tá tràng dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang. Dù đã cố gắng hết sức nhưng
chỉ được thực hiện được một trong tám bệnh nhân.
19
Năm 1968,William S.Mc Cune và cộng sự tại đại học George Wasington
đã nhìn thấy và đặt catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụp ảnh được ống mật
tụy bằng quang tuyến, thực hiện thành công trong 4 trường hợp.
Năm 1970, Oi và phụ tá người Nhật đã hoàn thiện kỹ thuật, sau đó đến
Kawai và cộng sự năm 1972. Trong suốt 2 năm này họ đã thực hiện thành công
và đặt nhuần nhuyễn và sau đó phương pháp này đã lan nhanh sang châu Âu và
châu Mỹ.
Năm 1973, Kawai ở châu Á( Nhật Bản); năm 1974, Classen và Demling ở
châu Âu (Đức) đã đưa kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi vào điều trị. Đây là một cuộc
cách mạng thật sự trong điều trị sỏi mật, nhất là sỏi đường mật chính.
- Tình hình NSMTND và CCVO ở Việt Nam:
Ở Việt Nam , máy nội soi tá tràng được người Nhật trang bị tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ trước năm 1975 và tới sau khi đất nước thống nhất cũng chỉ dừng
lại ở giai đoạn chẩn đoán.
Năm 1993, kỹ thuật NSMTND điều trị bệnh lý mật –tụy được thực hiện
đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân TPHCM, không chỉ chẩn đoán mà còn điều trị
các bệnh lý thường gặp như: lấy giun chui ống mật, lấy sỏi OMC, giảm áp lực
đường mật trong nhiễm trùng đường mật, đặt nòng thông đường mật
Từ năm 1995, nhiều cơ sở điều trị đã trang bị và thực hiện kỹ thuật này và
cũng đã thu lại được nhiều thành công.
- Chỉ định của ERCP và CCVO:
Có sự tắc nghẽn trên đường mật: sỏi đường mật, sỏi ống mật chủ, sỏi trong
gan, ung thư đường mật, hẹp đường mật lành tính, bệnh ký sinh trùng
Bệnh lý tụy: ung thư tụy, viêm tụy cấp do sỏi hoặc ký sinh trùng, viêm tụy mãn
Trong các trường hợp vàng da ứ mật mà khi chụp đường mật tĩnh mạch

không thực hiện được
Sỏi có đường kính nhỏ hơn 1cm có thể trôi xuống tá tràng tự nhiên trong
vòng 48 giờ.
Sỏi có đường kính 1-2 cm được lôi xuống bằng giỏ Dormia hay sonde
Fogarty.
Sỏi có đường kính hơn 2 cm được tán sỏi hay bơm thuốc làm tan sỏi (đối
với sỏi cholesterol sử dụng monooctanoin acid)
20
Khi không lấy được sỏi, cần phải lưu thông đường mật (thông mật-mũi).
- Các loại dao cắt và kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi:
Dao cắt: được tạo nên từ một sợi kim loại ở phía dưới của một catheter. Có
hiều loại dao cắt cơ vòng khác nhau:
Dao cắt kiểu hình cánh cung của Classen, cho phép cắt từ trong ra ngoài
bằng cách căng dần dần cung của dao cắt.
Dao cắt kiểu đẩy hoặc kiểu cầu vồng của Soma và các dạng biến thể của
nó kiểu vây cá mập.
Dao cắt kiểu mũi kim hoặc dao thấu nhiệt, cho phép đục lỗ từ ngoài vào trong.
Trên thực tế hay sử dụng nhất là kiểu dao hình cánh cung, hai loại còn lại
chỉ sử dụng trong trường hợp không thể cắt kiểu cổ điển được.[23]
- Kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi:
Có hai kỹ thuật cắt thường sử dụng là kỹ thuật cắt chuẩn và cắt trước.
Kỹ thuật cắt chuẩn: cắt từ trong ra ngoài, dùng lưỡi dao hình cánh cung
của Classen, đặt vào trong kênh mật, khi cắt phải kéo từ từ lưỡi dao ra ngoài và
chỉ sử dụng 1/3 ngoài (đầu cuối) của lưỡi dao mà thôi. Có 3 yếu tố quan trọng
trong kỹ thuật cắt đều được xác định rõ, đó là : độ sâu, độ cao, và hướng. Dòng
điện sử dụng là dòng hỗn hợp giữa cắt và đốt, nếu cắt thì tăng nguy cơ chảy
máu, ngược lại đốt nhiều thì gây phù. Kích thước đường cắt cũng không được
quá lớn vì dễ chảy máu và thủng ruột, nếu bé thì không hiệu quả và dễ có nguy
cơ nghẽn sỏi và viêm đường mật thời kỳ hậu phẫu.
Kỹ thuật cắt trước: khi sỏi kẹt ở nhú tá lớn thường ngăn cản việc vào sâu

trong OMC. Trong những tình huống này, áp dụng kỹ thuật cắt trước. Dùng dao
hình mũi kim nhô ra chừng 4-5mm cắt trực tiếp từ miệng nhú hướng về phía
trên cho tới khi thấy được viên sỏi. Có thể nới rộng miệng cắt bằng lưỡi dao có
dạng giống đầu mũi kim và sỏi có thể rơi ra một cách từ nhiên , đồng thời dùng
lưỡi dao chuẩn tiếp tục việc cắt cơ vòng như tiêu chuẩn và sỏi được lấy ra bằng
các dụng cụ lấy sỏi. Điều bất lợi của cắt trước là khi cắt , ta chỉ xác định được
hướng cắt mà không lường được độ sâu hay độ cao của đường cắt. Chính vì vậy,
dễ cắt sâu hay nông hơn cần thiết và cũng khó phát hiện khi cắt lệch ra ngoài
đường mật.
- Những biến chứng sau NSMTND và CCVO:
21
Những biến chứng sớm: là những biến chứng xảy ra trước 30 ngày sau khi
làm thủ thuật
Viêm tụy cấp: gặp khoảng 3%. Mức độ trầm trọng của viêm tụy thay đổi ,
từ viêm tụy cấp thể phù đơn giản đến viêm tụy xuất huyết hoại tử.
Nhiễm trùng ( viêm đường mật, nhiễm trùng máu ), khoảng 1%
Chảy máu: gặp khoảng 2-9%, thường gặp nhất là chảy máu tạm thời, xảy
ra ngay sau khi cắt cơ vòng thắt. Chảy máu thường xảy ra nhất từ 24-48h sau
CCVO, nhưng cũng có thể xảy ra thứ phát cho đến ngày thứ 6. Chảy máu sau
CCVO thường chỉ cần điều trị nội khoa. Có khoảng 10-15% số trường hợp chảy
máu cần phải can thiệp ngoại khoa để cầm máu. Những thủ thuật can thiệp này
thường khó khăn.
Thủng tá tràng: tỷ lệ thủng tá tràng được nêu trong y văn thay đổi từ 0-3%,
tỷ lệ trung bình là 1,5%. Thủng tá tràng thường gặp nhất là thủng sau phúc mạc,
do cắt cơ vòng Oddi quá dài đến thành tá tràng, nhất là khi đường mật nhỏ và
phễu mật ít lồi.
Tử vong: khoảng 1%
Những biến chứng muộn:
Theo Sautereau D. Và cộng sự, những biến chứng muộn là những biến
chứng xảy ra sau thủ thuật 30 ngày trở lên, thường ít gặp, gồm: tái phát sỏi 0-

7%; hẹp Oddi 0,2- 4%; viêm túi mật khoảng 10% (túi mật có sỏi và mất chức
năng). Viêm đưòng mật do trào ngược chỉ là ngoại lệ. Tỷ lệ tử vong liên quan
đến những biến chứng do CCVO rất thấp (1,4%), trong khi tử vong do bệnh tái
phát thường gặp hơn (12%), liên quan đến tuổi của bệnh nhân và do những bệnh
toàn thân trầm trọng khác.
22
PHẦN III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
I. Đối tượng nghiên cứu:
Là những bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC nhập viện điều trị tại bệnh
viện Trường Đại Học Y Dược Huế và bệnh viên Trung Ương Huế từ tháng
12/2013 đến tháng 03/2015
1.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh: những bệnh nhân được chẩn đoán sỏi
ống mật chủ lần đầu hoặc tái phát dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng mà chủ
yếu là siêu âm
- Lâm sàng: có triệu chứng lâm sàng của sỏi đường mật
- Siêu âm: OMC có sỏi, đường kính ≤ 2cm, hình ảnh sỏi trong ống gan không rõ
ràng trên siêu âm hoặc dạng xác giun ( khảo sát tối thiểu 2 lần).
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân từ chối thực hiện phẫu thuật
- Đang ở trong tình trạng nặng, thần kinh hay tim mạch, hô hấp không ổn định.
Có choáng trước phẫu thuật không đáp ứng với hồi sức tích cực
- Bất thường về cấu trúc của thực quản, dạ dày, ruột non như: hẹp thực quản,
thoát vị thực quản bất thường, túi thừa thực quản, chứng xoắn dạ dày – ruột, tắc
lối thoát dạ dày, tắc ruột non.
- Đã làm các phẫu thuật làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, chẳng hạn như sau khi
phẫu thuật cắt dạ dày một phần bằng Billroth II hoặc Roux-en-Y
- Kích thước sỏi OMC trên siêu âm > 2cm, kèm sỏi túi mật, sỏi trong gan
- Rối loạn đông máu nặng chưa được điều chỉnh
II. Phương pháp nghiên cứu:
- Nghiên cứu tiến cứu

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học
III. Quy trình nghiên cứu:
1. Thu thập số liệu:
- Bệnh nhân được hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng , kết hợp cận lâm sàng để
chẩn đoán xác định
- Xem xét các tiêu chuẩn loại trừ có hay không trên bệnh nhân
- Nếu bệnh nhân đủ điều kiện thì ghi nhân thông tin vào phiếu điều tra
23
- Giải thích mục đích nghiên cứu để có sự đồng ý cộng tác của bệnh nhân và gia
đình
- Theo dõi quá trình diễn tiến bệnh trước mổ, trong mổ, sau mổ
2. Các biến số nghiên cứu:
2.1. Các thông tin chung:
- Tuổi: phân chia độ tuổi với khoảng cách 10
- Giới tính: tìm hiểu mối liên quan giữa giới tính và tần suất bệnh
- Nghề nghiệp: cán bộ, học sinh- sinh viên, làm nông, buôn bán, nghề khác
- Địa phương: nông thôn, thành thị, miền biển, miền núi
2.2. Các đặc điểm lâm sàng:
- Thời gian mắc bệnh: tính bằng năm
- Tiền sử mổ sỏi mật: số lần, cách đây bao lâu
- Tam chứng Charcot
+ Đau hạ sườn P
+ Sốt
+ Vàng da
- Tình trạng ngứa
- Nước tiểu sẫm màu
- Phân nhạt màu
- Gan lớn
- Túi mật căng lớn
2.3. Các cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:
Bạch cầu, công thức bạch cầu
Tỷ prothrombin: lúc vào viện, trước khi làm thủ thuật
Bilirubin máu: Toàn phần, trực tiếp, gián tiếp ( bình thường TP:0 -1µmol/l,
gián tiếp: 2-17µmol/l, trực tiếp: 0-3µmol/l).
Transaminase: SGOT, SGPT (bình thường: SGOT: 0-38 UI/l, SGPT: 0-42 UI/l)
Amylase máu ( bình thường : 0-110UI/l)
HbsAg
- Xét nghiệm nước tiểu: sắc tố mật, muối mật
- Siêu âm: thực hiện bởi khoa chẩn đoán hình ảnh BVTW Huế và BV Trường
ĐHYD Huế
Đường kính OMC trên siêu âm
Vị trí, kích thước, số lượng sỏi OMC, có sỏi trong gan kèm theo
Tình trạng gan, túi mật
- Hình ảnh Xquang của chụp hình đường mật ngược dòng: đường kính OMC, số
lượng sỏi, kích thước sỏi, vị trí sỏi OMC.
2.4. Nghiên cứu về chỉ định điều trị:
24
- NSMTND chỉ định cho những bệnh nhân sỏi OMC không có tiêu chuẩn loại trừ
ở trên.
- CCVO khi: kích thước sỏi >0.5 cm, đường kính OMC >10 mm.
2.5. Phương pháp tiến hành:
Nguyên tắc: nội soi tiếp cận nhú tá lớn, bơm thuốc cản quang qua catheter
vào đường mật phát hiện sỏi, tiến hành CCVO đủ rộng rồi lấy sỏi bằng rọ hoặc
bằng bóng hoặc bằng dao cung.
2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân và người nhà phải được bác sĩ giải thích rõ tiến trình kỹ thuật, lợi ích
của thủ thuật cũng như những tai biến, biến chứng có thể xảy ra.
- Làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu thường quy, chú ý các xét nghiệm về
nhóm máu,CTM, chức năng đông máu, các xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức

năng gan, tụy
- Cho kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật tùy diễn biến, tình trạng bệnh
- Cho bệnh nhân nhịn ăn, nhịn uống trước khi soi 6 giờ
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ở tay trái vì dây chuyền tay P sẽ vướng vào đầu
may Xquang tăng sáng.
- Tháo bỏ răng giả.
- Vô cảm, gây mê nội khí quản
- Tư thế bệnh nhân trên bàn Xquang; nằm nghiêng trái, hơi sấp, chân phải co lên
ngang gối, mặt quay về bên phải hướng đối diện với bác sĩ nội soi. Có thể thay đổi
tư thế bệnh nhân trong khi làm thủ thuật để đưa ống soi vào miệng dễ dàng.
2.5.2. Chuẩn bị dụng cụ:
- Phòng thực hiện thủ thuật phải đủ rộng, đáp ứng tiêu chuẩn càng giống phòng
mổ càng tốt, có máy Xquang tăng sáng truyền hình (OEC).
- Có đầy đủ các phương tiện, dụng cụ , các loại thuốc cho công việc gây mê, hồi
sức.
- Dụng cụ chính gồm: hệ thống máy nội soi tá tràng, Videoscope ( bao gồm
nguồn sáng, bộ xử lý camera, ống soi tá tràng có mặt kính bên).
- Chức năng các nút vặn ống soi tá tràng:
Nút U (up): vặn nút này đầu ống soi quay lên.
Nút D (down): vặn nút này đầu ống soi quay xuống.
Nút R (ringht): vặn nút này đầu ống soi quay về bên phải.
Nút L ( left): vặn nút này đầu ống soi quay về bên trái.
- Dao điện chuyên biệt dùng cho nội soi can thiệp là phích cắm thích hợp với dao
cung hoặc dao kim để CCVO.
25