Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng bàn chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGÔ THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ
KHUYẾT HỔNG VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Văn Đoàn
2. PGS.TS. Nguyễn Văn Huy

Phản biện 1: PGS.TS. Trần Đình Chiến
Phản biện 2: GS.TS. Lê Gia Vinh
Phản biện 3: GS. TS. Trần Thiết Sơn

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại
Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108

vào hồi:

giờ

ngày

tháng

năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cẳng chân - bàn chân
là tổn thương thường gặp và có xu hướng ngày càng gia tăng do tai
nạn giao thông với những tính chất tổn thương thì nặng nề, phức tạp,
đa dạng. Điều trị KHPM ở vùng cẳng - bàn chân vẫn luôn là vấn đề
khó khăn, đặc biệt đối với các tổn thương rộng, sâu có kèm theo tổn
thương xương khớp nhiễm khuẩn ở vùng 1/3 dưới cẳng chân, cổ bàn chân. Các phương pháp kinh điển như ghép da chỉ được thực
hiện khi có nền tổ chức hạt đẹp. Vạt xoay tại chỗ được sử dụng với
các KHPM vừa và nhỏ. Sử dụng vạt từ xa (chéo chân, trụ FilatovGillis) thì bệnh nhân phải chịu nhiều cuộc phẫu thuật phức tạp, thời
gian điều trị kéo dài, bất động gò bó, đặc biệt về thẩm mỹ nên khó
được người bệnh chấp nhận. Điều trị bằng phương pháp hút áp lục
âm (Vacuum Assisted Closure -VAC) có tác dụng: thu hẹp diện tích
tổn thương, kích thích và thúc đẩy tổ chức hạt phát triển nhanh.
Với KHPM rộng lộ gân, xương, khớp thì VAC thường được sử

dụng như một biện pháp để chuẩn bị cho phẫu thuật tạo hình cơ
bản tiếp theo.
Từ những năm 70 của thế kỷ XX, nhờ sự phát triển của vi
giải phẫu học và vi phẫu thuật, nhiều vạt tổ chức có trục mạch nuôi
được phát hiện và sử dụng dưới dạng cuống mạch liền hoặc dạng tự
do. Mỗi vạt đều có những ưu nhược điểm riêng của chúng. Vạt tự do
cũng chính là thành tựu đỉnh cao của phẫu thuật tạo hình hiện đại.
Vạt đùi trước ngoài (ĐTN) được Song Y. G. phát hiện vào
năm 1984, tác giả cho thấy vạt được cấp máu bởi nhánh mạch xuất
phát từ động mạch mũ đùi ngoài (ĐM – MĐN), xuyên vách giữa cơ
thẳng đùi và cơ rộng ngoài ra da. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này
chỉ ra rằng ngoài các mạch xuyên vách, vạt ĐTN còn được cấp máu
bởi các mạch xuyên qua cơ rộng ngoài, hình thái và tỷ lệ phân bố của
các mạch xuyên còn thay đổi giữa các tác giả. Vạt ĐTN đã được các
tác giả như Koshima, Wei, Yildirim, Wong, … nghiên cứu về giải


2
phẫu và ứng dụng lâm sàng đều xác nhận: Vạt rất linh hoạt được sử
dụng dưới nhiều hình thức khác nhau như vạt da mỡ, da cân, da cơ,
vạt siêu mỏng và đáp ứng được nhiều dạng tổn khuyết phức tạp và
đa dạng ở vùng cẳng - bàn chân. Bên cạnh đó, vạt còn có ưu điểm
như: cuống mạch dài, khá hằng định, đường kính lớn; vị trí cho vạt
thuận lợi, dễ lấy; vạt có thể lấy được kích thước lớn; vạt có thần kinh
cảm giác là nhánh thần kinh đùi bì ngoài; nơi lấy vạt ít ảnh hưởng
đến chức năng và thẩm mỹ.
Ở Việt Nam, vạt ĐTN được sử dụng từ năm 1998 tại Bệnh
viện TƯQĐ 108, đã có nghiên cứu về giải phẫu động mạch mũ đùi
ngoài và một số nghiên cứu sử dụng vạt ĐTN trong tạo hình vùng
cổ, mặt. Tuy nhiên, trong Chấn thương Chỉnh hình, việc sử dụng vạt

ĐTN chưa rộng rãi, số lượng các báo cáo còn ít, số lượng vạt sử
dụng chưa nhiều.
Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm tìm hiểu thêm về giải phẫu
ứng dụng, độ tin cậy và khả năng sử dụng của vạt, chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài
trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng - bàn chân” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu mạch máu và phân bố các mạch
xuyên da của vạt đùi trước ngoài ở người Việt trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều
trị khuyết hổng vùng cẳng - bàn chân.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Mô tả khá chi tiết đầy đủ đặc điểm giải phẫu mạch máu
của vạt ĐTN và định khu được vị trí các mạch xuyên trên da, diện
tích cấp máu của một mạch xuyên trên xác người Việt.
2. Với cách phân chia đường chuẩn đùi thành 10 khoảng và
đề xuất vòng tròn bàn kính bằng một khoảng luôn tìm thấy một mạch
xuyên (97,5%) dễ áp dụng trên lâm sàng. Chỉ ra vị trí các mạch
xuyên thường thấy ở khoảng 5/10 và 6/10.


3
3. Cho biết kết quả ứng dụng vạt trên lâm sàng che phủ
KHPM vùng cẳng chân là khá thuận lợi (do vạt có cuống mạch dài,
đường kính mạch lớn tương đồng với các mạch cho vùng cẳng bàn
chân) với tỷ lệ thành công cao 93,8%.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 130 trang (không kể phần tài liệu tham khảo
và phụ lục), với các phần chính như sau:
- Đặt vấn đề: 2 trang
- Chương 1. Tổng quan: 36 trang

- Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 24 trang
- Chương 3. Kết quả: 35 trang
- Chương 4. Bàn luận: 30 trang
- Kết luận: 2 trang
- Kiến nghị: 1 trang
- Luận án có 21 bảng, 17 hình, 55 ảnh
- Tham khảo 131 tài liệu (20 tiếng Việt, 111 tiếng Anh)
- Ba bài báo có liên quan trực tiếp đề tài đã được công bố.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.2. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài
Vạt ĐTN là một vạt mạch xuyên được Song và cộng sự phát
hiện, mô tả đầu tiên vào năm 1984. Vạt được cấp máu bởi nhánh
mạch tách ra từ nhánh xuống của ĐM - MĐN, xuyên qua vách liên
cơ giữa rộng ngoài và cơ thẳng đùi tại điểm tiếp giáp 1/3 trên và 1/3
giữa của đùi, nơi giao nhau giữa cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài và cơ
căng cân đùi. ĐM vạt có đường kính > 2 mm và thường có 1 hoặc 2
TM đi kèm, cuống mạch vạt > 8 cm. Vạt có thể lấy từ dưới mấu
chuyển lớn đến trên xương bánh chè 3 cm, bao gồm toàn bộ mặt
trước và mặt ngoài đùi, diện tích vạt đến 800 cm2.
1.2.1. Nguyên uỷ mạch máu của vạt
Mạch xuyên cấp máu cho vạt phần lớn xuất phát từ nhánh
xuống của ĐM – MĐN. Bên cạnh đó, còn tỷ lệ nhất định mạch cấp


4
máu cho vạt xuất phát trực tiếp từ ĐM đùi chung hoặc đùi sâu.
- Lakhiani (2012) khi nghiên cứu về giải phẫu mạch máu của
vạt ĐTN, bằng tổng quan y văn, trên 44 bài báo tác giả thấy: nhánh
xuống tách từ ĐM đùi sâu ở 6,25 - 13% trường hợp, tách từ ĐM đùi
chung ở 1-6% trường hợp, còn lại chủ yếu là xuất phát từ ĐM MĐN.

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Diệp Linh thì 100%
nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN. Trần Đăng Khoa nhận thấy nhánh
xuống tách từ ĐM - MĐN khoảng 80% các trường hợp. Như vậy,
còn có một sự khác biệt đáng kể giữa các tác giải trong nước về
nguồn gốc của nhánh xuống cấp máu cho vạt.
1.2.2. Các hình thái mạch máu của vạt
- Về hình thái mạch máu của vạt: vạt ĐTN được cấp máu
bởi các mạch xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống, nhánh chếch
và nhánh ngang của ĐM - MĐN. Bên cạnh đó, còn tỷ lệ nhỏ nhánh
xuyên xuất phát trực tiếp từ ĐM đùi chung, đùi sâu.
+ Trong nghiên cứu tổng quan của Lakhiani (2012), trên
2895 trường hợp tác giả thấy: mạch cấp máu cho vạt ĐTN xuất phát
từ nhánh chủ yếu từ nhánh xuống (57 - 100%), nhánh chếch (14 43%), nhánh ngang (4 - 35%), còn lại một phần nhỏ từ nhánh lên
(2,6 - 14,5% số trường hợp).
+ Nghiên cứu của các tác giả trong nước: Nghiên cứu của Lê
Diệp Linh cho thấy hình thái mạch máu của vạt ĐTN đều xuất phát
từ nhánh xuống của ĐM - MĐN (100%).
- Về thành phần mạch máu của vạt: cuống mạch vạt ĐTN
thường có 1 ĐM và 2 TM tuỳ hành đi kèm. Tuy nhiên, có một số
trường hợp chỉ có 1 TM đi cùng ĐM. Theo Chen (2003) có một tỷ lệ
rất nhỏ (dưới 2%) là không có TM đi kèm ĐM hoặc TM và ĐM
không tuỳ hành cùng nhau, đây cũng là trường hợp bất thường của
cuống mạch vạt.
- Về đường kính ngoài ĐM của vạt ở nguyên uỷ thường từ 2


5
- 2,5 mm, kích thước này còn có thể dao động trong khoảng từ 1,5 4 mm. Đường kính của TM tuỳ hành có lớn hơn đôi chút so với ĐM,
dao động trong khoảng từ 1,8 - 3 mm. Chiều dài của cuống mạch
vạt phụ thuộc vào từng nhánh, với nhánh xuống từ nguyên uỷ tới chỗ

bắt đầu chia các nhánh bên vào cơ từ 7 - 8 cm, chiều dài đoạn mạch
xuyên trong cơ không vượt quá 12 cm.
1.2.3. Mạch xuyên da
Dạng mạch xuyên: Vạt ĐTN được Song mô tả đầu tiên vào
năm 1984, tác giả nhận thấy 100% các trường hợp mạch xuyên da
cấp máu cho vạt ĐTN là dạng xuyên vách liên cơ ra da (hay còn gọi
là dạng mạch xuyên vách). Các nghiên cứu sau này chỉ ra rằng ngoài
mạch xuyên vách còn có mạch xuyên cơ: nghiên cứu của Kuo mạch
xuyên cơ 86,4%, mạch xuyên vách 13,6%, Wei mạch xuyên cơ
87,1%, mạch xuyên vách 12,9% trong các trường hợp, Trần Thiết
Sơn và Trần Đăng Khoa có tỷ lệ mạch xuyên cơ là 78%, mạch
xuyên vách 15%, nhánh da trực tiếp 7% trong tổng số mạch xuyên.
Về số lượng mạch xuyên: theo nghiên cứu của Choi số
lượng mạch xuyên trên một đùi là 4,2 mạch, Tansatit là 2,8 mạch,
Trần Đăng Khoa là 6,7 mạch. Tỷ lệ vạt ĐTN không tìm thấy mạch
xuyên có kích thước đủ lớn. Theo Kimata, khi nghiên cứu 74 vạt
ĐTN, có tới 4/74 (5,4%) vạt không có mạch xuyên, nhưng theo
Chen, thì có dưới 2% trường hợp không thấy mạch xuyên. Trong
nghiên cứu tổng quan y văn của Lakhiani, tỷ lệ không gặp mạch
xuyên là 1,8% (trong tổng số 2895 vạt).
Phân bố mạch xuyên trên da: có hai phương pháp được
nhiều tác giả sử dụng, đó là:
- Phân bố theo đường tròn: có tâm là trung điểm của đường
nối gai chậu trước trên với cực trên bờ ngoài xương bánh chè với các
bàn kính là 3, 4 hoặc 5 cm tùy theo tác giả.


6
- Phân bố theo khoảng: một số tác giả thường chia đường
chuẩn nối từ gai chậu trước trên với cực trên bờ ngoài xương bánh

chè thành 8 hoặc 10 khoảng.
1.3. Các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm vùng
cẳng - bàn chân
1.3.1. Các phương pháp kinh điển
1.3.2. Hút áp lực âm
1.3.3. Vạt có trục mạch sử dụng dưới dạng cuống mạch
1.3.4. Vạt động mạch xuyên sử dụng dưới dạng cuống mạch
1.3.5. Vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu
Phương pháp điều trị KHPM ở chi thể bằng sử dụng vạt tự
do có nối mạch nuôi là một phương pháp phục hồi hiện đại, đến nay
các tác giả nhận định phương pháp có các ưu điểm là: đảm bảo lựa
chọn được vạt tổ chức có cấu trúc giải phẫu, có hình dáng, kích
thước theo yêu cầu của tổn thương; có thể lựa chọn vị trí lấy vạt; với
các tổn khuyết phức tạp có thể phục hồi trong một lần phẫu thuật
bằng một vạt phức hợp; vạt sống độc lập không phụ thuộc vào nuôi
dưỡng vùng nhận, khả năng chống nhiễm khuẩn cao.
1.4. Tình hình ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị
KHPM vùng cẳng - bàn chân
1.4.1. Trên thế giới
Trong điều trị KHPM của chi dưới, vạt ĐTN có thể dụng ở
cả hai dạng: cuống mạch liền và dạng tự do.
1.4.1.1. Dưới dạng cuống mạch liền
Vạt ĐTN có thể được sử dụng với cuống mạch trung tâm để
che phủ các KHPM vùng bẹn bụng, mấu chuyển lớn, tầng sinh môn
hoặc với cuống mạch ngoại vi để che phủ các KHPM vùng gối, 1/3
trên cẳng chân.
1.4.1.2. Dưới dạng vạt tự do
Trên thế giới, vạt ĐTN đã được các tác giả sử dụng riêng rẽ
dưới nhiều dạng như: vạt da mỡ, cân mỡ, da cân, vạt da cơ phối hợp

7
hoặc vạt siêu mỏng, để tạo hình che phủ các KHPM đa dạng ở cẳng bàn chân. Tiêu biểu như: Wei, Yildirim, Hsieh, Ozkan, Park, Wong,
Lee và Yun, Liu và có sự so sánh với các vạt khác như Tamimy,
Demirtas cũng như khả năng sử dụng ở trẻ em EL-Gammal. Các tác
giả đều xác nhận: Vạt rất linh hoạt được sử dụng dưới nhiều hình
thức khác nhau như vạt da mỡ, da cân, da cơ, vạt siêu mỏng và đáp
ứng được nhiều dạng tổn khuyết phức tạp và đa dạng ở vùng cẳng bàn chân. Bên cạnh đó, vạt còn có ưu điểm như: cuống mạch dài,
khá hằng định, đường kính lớn; vị trí cho vạt thuận lợi, dễ lấy; vạt có
thể lấy được kích thước lớn; vạt có thần kinh cảm giác là nhánh thần
kinh đùi bì ngoài; nơi lấy vạt ít bị ảnh hưởng.
1.4.1.5. Biến chứng nơi lấy vạt đùi trước ngoài
Một trong những vấn đề quan trọng mà các tác giả phải đề
cập khi sử dụng bất kỳ một vạt nào là các biến chứng nơi cho vạt.
Năm 2012, trong một báo cáo tổng quan của Collins và cộng
sự, tác giả tổng hợp qua 42 bài báo có thông báo về các biến chứng
nơi cho của vạt ĐTN từ năm 1984 đến năm 2010. Với 2324 vạt ĐTN
được phẫu tích, tác giả nhận thấy có các biến chứng tại nơi cho vạt
như sau: số trường hợp có hội chứng chèn ép khoang là 0,09%, hoại
tử một phần cơ là 0,09%, máu tụ là 0,7%, nhiễm trùng vết mổ là
2,2%, sêroma là 2,4%, đau tại nơi cho vạt là 3,3%, sẹo lồi và phì đại
là 4,8%, thoát vị cơ tứ đầu là 4,8% và giảm cảm giác ở mặt ngoài đùi
là 24,0%.
1.4.2. Tại Việt Nam
Ca phẫu thuật sử dụng vạt ĐTN đầu tiên tại Việt Nam được
thực hiện vào tháng 4/1998 do phẫu thuật viên người Mỹ kết hợp với
Bác sỹ Viện Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương Quân
đội 108 để tạo hình che phủ cho KHPM ở bàn tay. Từ đó đến nay,
vạt ĐTN bước đầu đã được ứng dụng khá rộng rãi trong lâm sàng tại
nhiều trung tâm tạo hình ở Việt Nam như: Khoa Phẫu thuật Tạo hình

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Khoa Phẫu thuật Tạo hình


8
Bệnh viện Saint Paul, Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Việt
Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy…. Tuy nhiên, trong lĩnh vực Chấn thương
Chỉnh hình các công trình nghiên cứu còn chưa nhiều, chưa đầy đủ
đặc biệt là khả năng sử dụng các dạng vạt ĐTN khác nhau trong điều
trị KHPM vùng cẳng - bàn chân, đó là lý do chúng tôi thực hiện đề
tài này.
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu được tiến hành phẫu tích trên 40 đùi còn nguyên
vẹn ở 20 xác người Việt trưởng thành tại Bộ môn giải phẫu, Trường
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 5/2012, bao gồm:
12 xác nam, 8 xác nữ, tuổi là 70 ± 16 (từ 33 - 95 tuổi). Trong đó, có
13 xác bảo quản bằng Formol 10%, 7 xác tươi ban đầu được bảo
quản lạnh -300C sau đó để sử dụng duy trì nhiệt độ -120C đến -150C.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Mẫu nghiên cứu thoả mãn các tiêu chuẩn sau:
- Xác người Việt trên 18 tuổi.
- Xác bảo quản bằng Formol 10% trong 3 năm đầu, xác bảo
quản -300C trong vòng 3 tháng.
- Vùng đùi hai bên còn nguyên vẹn.
Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi mẫu nghiên cứu các xác có tổn thương ở vùng đùi
hoặc đã phẫu thuật vùng đùi (nối mạch máu, ghép mạch, tạo shunt),
các xác có bệnh lý u bướu làm thay đổi cấu trúc giải phẫu các mạch
máu vùng đùi.

2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
Gồm 64 BN có KHPM vùng cẳng - bàn chân được điều trị
tại Viện Chấn thương - Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội
108, từ tháng 01/2008 đến tháng 6/2014.
Tiêu chuẩn lựa chọn


9
Tất cả các BN này đều được chúng tôi thăm khám xác định
có chỉ định sử dụng vạt tự do, do các khuyết hổng này có tính chất:
- Có kích thước lớn vượt quá khả năng của vạt có cuống
mạch liền hay tại vị trí mà vạt cuống mạch liền không vươn tới.
- Các trường hợp có KHPM kèm theo tổn thương xương
khớp phức tạp, các phương pháp kinh điển hay vạt cuống mạch liền
không đáp ứng được.
- Trường hợp đã sử dụng cuống mạch liền bị thất bại.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các BN có bệnh lý về tổn thương máu mạch ngoại vi như:
viêm tắc động mạch, vữa xơ động mạch gây chít hẹp lòng mạch, hội
chứng Raynaud.
- Các BN già yếu mắc các bệnh lý mãn tính như tim mạch,
hô hấp không chịu được cuộc phẫu thuật kéo dài.
- Các BN không đồng ý hợp tác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.1.1. Quy trình thực hiện phẫu tích.
- Xác định các mốc trên da gai chậu trước trên, cực trên bờ
ngoài xương bánh chè, đường chuẩn đùi, chia đường chuẩn đùi thành
10 khoảng, vòng tròn có tâm là điểm giữa đường chuẩn đùi và có

bán kính bằng một khoảng (1/10 đùi)
- Rạch da theo mặt trước ngoài đùi, xác định các mạch
xuyên da vùng đùi trước ngoài và đối chiếu ra da.
- Phẫu tích ngược từ các mạch xuyên da lên đến cuống mạch
chính là nhánh xuống, nhánh chếch hoặc nhánh ngang của ĐM MĐN, sau đó bộc lộ ĐM - MĐN đến tận nguyên ủy, bộc lộ bó mạch
đùi sâu.
- Với xác tươi, bơm xanh Methylen để xác định phạm vi cấp
máu cho da của mạch xuyên chính từ ĐM cuống vạt.


10
2.2.1.2. Thu nhập số liệu
Các chỉ số định tính
- Nguyên uỷ động mạch mũ đùi ngoài
- Phân chia các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài
- Loại mạch xuyên ra da từ các nhánh ngang, nhánh chếch,
nhánh xuống (xuyên cơ hay xuyên vách)
- Sự phân bố các mạch xuyên, định khu đối chiếu các nhánh
xuyên lên da theo cách phân khoảng.
Các chỉ số định lượng (đơn vị đo mm, cm)
- Chiều dài đùi (từ gai chậu trước trên đến điểm nối bờ ngoài
và bờ trên xương bánh chè), chiều dài mỗi khoảng.
- Đo chiều dài toàn cuống mạch vạt: Mạch xuyên lớn nhất ở
mặt trước ngoài đùi trong mỗi lần phẫu tích được xác định để đo độ
dài cuống mạch vạt.
- Đường kính mạch được đo tại nguyên ủy cuống vạt. Đo
nửa chu vi của động mạch, tĩnh mạch cuống mạch vạt ở trạng thái
mạch bị ép dẹp. Với xác ngâm Formalin quy đổi theo hệ số của Bộ
môn Giải phẫu Đại học Y Hà nội.
- Diện ngấm Xanhmethylen trên xác tươi.

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo
dõi dọc, không đối chứng.
Hồi cứu
- Gồm 28 BN từ tháng 01/2008 đến tháng 6/2011.
Tiến cứu
- Gồm 36 BN từ tháng 7/2011 đến tháng 6/2014.
2.2.2.1. Quy trình phẫu thuật trên lâm sàng
Chuẩn bị bệnh nhân
Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật
Tiến hành phẫu thuật
- Cắt lọc tổn thương


11
- Cố định ổ gãy và các khớp vùng nhận
- Bóc vạt
Thiết kế và bóc vạt dựa theo Mardini và Wei.
- Ghép vạt vào nơi nhận
- Nối mạch
Kỹ thuật nối mạch: khâu nối mạch máu tận - tận, mũi rời
được sử dụng, tùy từng trường hợp, chúng tôi sử dụng kỹ thuật khâu
2 mũi chuẩn của Chen Zong Wei hoặc 3 mũi chuẩn của Cobbert.
- Khâu đóng các vết mổ
2.2.2.2. Theo dõi sau phẫu thuật
2.2.2.3. Điều trị sau phẫu thuật
2.2.2.4. Đánh giá định kỳ sau phẫu thuật
2.2.2.5. Đánh giá kết quả
Các chỉ tiêu đánh giá kết quả, chúng tôi căn cứ vào:
- Tại nơi nhận vạt: Tình trạng của vạt; Tình trạng nhiễm

khuẩn; Thẩm mỹ: sự phù hợp về hình dáng, khả năng mang giày dép.
- Tại nơi cho vạt: Tình trạng chèn ép hoại tử cơ tứ đầu,
nhiễm khuẩn vết mổ; Chức năng khớp gối, khớp háng; Cảm giác mặt
ngoài đùi; Thẩm mỹ vùng đùi, sẹo, chu vi vòng đùi
Chúng tôi phân loại đánh giá kết quả theo các tác giả trong
nước: Lê Văn Đoàn và Lê Hồng Hải chia làm 4 mức độ: Tốt, trung
bình, xấu, thất bại.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng toán thông kê y học theo
phần mềm SPSS phiên bản 20. Tính tỷ lệ %, trung bình ( X ), độ
lệch chuẩn (SD). Kiểm định sự khác biệt giữa hai trung bình bằng T
- Test. Sự khác biết có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05.
Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng thuật toán χ2. Sự
khác biết có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05.


12
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
3.1.1. Đặc điểm về mạch máu của vạt đùi trước ngoài
3.1.1.1. Nguyên uỷ và hình thái mạch máu của vạt
Nguyên uỷ mạch máu của vạt
- Xuất phát từ ĐM - MĐN là 37/40 tiêu bản, chiếm 92,5%.
- Xuất phát trực tiếp từ ĐM đùi sâu 2/40 tiêu bản, chiếm 5%.
- Xuất phát từ ĐM đùi chung 1/40 tiêu bản, chiếm 2,5%.
Hình thái mạch máu của vạt
Chúng tôi gặp 5 hình thái mạch máu của vạt là:
- Dạng 1: mạch máu của vạt là mạch xuyên tách từ nhánh
xuống của ĐM - MĐN (26/40 tiêu bản, chiếm 65%).
- Dạng 2: mạch máu vạt là mạch xuyên tách từ nhánh chếch

(nhánh xuống ngoài) của ĐM - MĐN (9/40 tiêu bản, chiếm 22,5%).
- Dạng 3: mạch máu vạt là mạch xuyên tách từ nhánh ngang
của ĐM - MĐN (2/40 tiêu bản, chiếm 5%).
- Dạng 4: mạch máu vạt là mạch xuyên tách trực tiếp từ ĐM
đùi sâu (2/40 tiêu bản, chiếm 5%)
- Dạng 5: mạch máu vạt là mạch xuyên tách trực tiếp từ ĐM
đùi chung (1/40 tiêu bản, chiếm 2,5%)
3.1.1.2. Thành phần, độ dài, đường kính mạch máu của cuống
vạt
Thành phần mạch máu của cuống vạt: Mạch máu của
cuống vạt ĐTN thường có 1 ĐM và 2 TM đi kèm chiếm 30/40 tiêu
bản (75%). Tỷ lệ cuống mạch vạt có 1 ĐM và 1 TM tùy hành chiếm
10/40 tiêu bản (25%). Chúng tôi không gặp bất thường nào về thành
phần cuống mạch vạt.
Độ dài cuống mạch của vạt: Cuống mạch của vạt có độ dài
là 11,6 ± 2,4 cm (với mẫu n=40). Trong đó, cuống mạch vạt dài nhất
là 16,5 cm và ngắn nhất là 5,7cm.
Đường kính ngoài ĐM và TM của cuống vạt.


13
Bảng 3.1. Đường kính ngoài của ĐM và TM
Số liệu
Nhỏ nhất
Lớn nhất
X ± SD
Động mạch (n=40)
1,8
3,7
2,51 ± 0,52

Tĩnh mạch lớn (n=40)
2,2
4,6
2,95 ± 0,56
Tĩnh mạch nhỏ (n=30)
1,2
3,2
2,18 ± 0,46
3.1.2. Đặc điểm về mạch xuyên da
Số lượng và tính chất mạch xuyên
Bảng 3.2. Số lượng và tính chất mạch xuyên (n=40).
Mạch xuyên
Xuyên cơ
Xuyên vách
Tổng
Vị trí
Đùi phải
69
14
83
Đùi trái
64
14
78
Tổng
133 (82,7%)
28 (17,3%)
161 (100%)
Nhận xét: Trên 40 đùi, có 161 mạch xuyên. Trung bình có 4
mạch xuyên trên 1 đùi. Mạch xuyên cơ 82,7%, mạch xuyên vách

17,3%
Tần suất bắt gặp mạch xuyên trên các tiêu bản
Bảng 3.3. Tần xuất bắt gặp mạch xuyên (n=40).
1
2
3
4
5
6
Số
Mạch Mạch Mạch Mạch Mạch Mạch TB
Đùi P
0
2
5
5
4
4
20
Đùi T
1
1
6
5
5
2
20
Cộng
1
3

11
10
9
6
40
Nhận xét: Trên một đùi có từ 1 đến 6 mạch xuyên ra da ở
vùng mặt trước ngoài đùi. Tần xuất gặp 3 mạch xuyên da chiếm tỷ lệ
cao nhất. Không gặp tiêu bản nào mà không có mạch xuyên da.
Vị trí phân bố các mạch xuyên theo 10 khoảng
Chiều dài đường chuẩn đùi là 39,9 ± 2,8cm (từ 35cm đến
44,5cm), độ dài trung bình một khoảng là 3,99cm (≈ 4cm).


14
Kết quả ở khoảng 6 mạch xuyên chiếm tỷ lệ cao nhất là
34/161 mạch xuyên (chiếm 21,1%), sau đó khoảng 5 là 27/161 mạch
xuyên (chiếm 16,8%), đây cũng là hai khoảng nằm trong đường tròn.
Số mạch xuyên trong vòng tròn chiếm tỷ lệ là 37,9% trong tổng số
các mạch xuyên. Loại mạch xuyên cơ (133 mạch) tập trung nhiều từ
khoảng 5 đến khoảng 8. Loại mạch xuyên vách (28 mạch) gặp nhiều
ở khoảng 3, 4 và 5.
Phân bố theo đường tròn có tâm là trung điểm đường
chuẩn đùi và bán kính bằng 1 khoảng
Bảng 3.4. Số lượng mạch xuyên trong vòng tròn trung tâm
Khoảng
Khoảng 5
Khoảng 6
Cộng
Vị trí
Đùi phải

13
18
31
Đùi trái
Cộng

14

16

30

27 (45,3%)

34 (55,7%)

61

Nhận xét: 39 tiêu bản (97,5%) chứa ít nhất một mạch xuyên
trong vòng tròn trung tâm. Có 1 tiêu bản (2,5%) trong vòng tròn
không chứa mạch xuyên nào.
3.1.3. Diện cấp máu của vạt
Bảng 3.5. Kích thước diện da ngấm xanh Methylen
Kích thước
Lớn nhất Nhỏ nhất
X ± SD
Vị trí
(cm)
(cm)
(cm)

Chiều dài (theo trục đùi)
29
16
22,86 ± 3,65
Chiều rộng (theo vòng đùi)
15
10
12,43 ± 1,91
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
3.2.1. Đặc điểm đối tượng
3.2.2. Thời gian từ khi tổn thương đến khi tạo hình vạt che phủ
3.2.4. Kết quả tạo hình vạt che phủ
3.2.4.1. Các dạng vạt được sử dụng
Vạt da mỡ làm mỏng: 12 vạt; Vạt da cân: 28 vạt; Vạt da cơ: 24 vạt


15
Bảng 3.8. Liên quan giữa dạng vạt được sử dụng
và tích chất ổ khuyết hổng (n=64)
Tính chất KHPM
Đơn
Viêm lộ
Viêm xương
Cộng
thuần
xương,
khớp sâu, mất
Vạt sử dụng
khớp
đoạn xương

Vạt da mỡ
9
3
0
12
Vạt da cân
21
7
0
28
Vạt da cơ
0
13
11
24
Cộng
30
23
11
64
3.2.4.2. Kết quả bóc vạt
Chiều dài vạt từ 8 - 35 cm, chiều rộng vạt 6 - 18 cm.
Vạt có kích thước lớn nhất 26 x 18cm, nhỏ nhất 8 x 6 cm
Chiều dài cuống mạch vạt trên lâm sàng từ 6 -15 cm.
Tính chất mạch xuyên: xuyên vách là 12/64 BN, xuyên cơ là
51/64 BN, không có mạch xuyên là 1/64 BN.
3.2.4.3. Kết quả khâu nối mạch máu
Bảng 3.11. Kết quả khâu nối mạch máu (n=177)
Vị trí
Mối nối

Mối nối
Cộng
Tình trạng mối nối
ĐM
TM
Mạch thông tốt
62
108
170
Tắc mạch ngay sau nối
1
0
1
Tắc mạch muộn sau 24 giờ
1
5
6
Cộng
64
113
177
3.2.4.4. Kết quả về xử lý nơi cho vạt
Bảng 3.12. Liên quan giữa chiều rộng vạt và xử lý nơi lấy vạt (n =64)
Kích thước < 9 cm 9 - 10 cm
> 10 cm
Cộng
Nơi lấy vạt
Đóng da trực tiếp
21
12

1
34
Ghép da
1
10
19
30
Cộng
22
22
20
46


16
3.2.5. Kết quả gần
3.2.5.1. Diễn biến tại vạt
Bảng 3.13. Diễn biến tại vạt (n=64)
60/64 vạt sống hoàn toàn, chiếm (93,8%). 3/64 vạt bị hoại tử
mép đầu xa của vạt (4,7%). 1/64 vạt bị hoại tử toàn bộ (1,5%).
3.2.5.2. Diễn biến tại vết thương nơi cho vạt
Bảng 3.14. Tình trạng nơi cho vạt (n=64)
Liền kỳ đầu: 58 trường hợp (90,6%); Nhiễm khuẩn nông liền
kỳ hai: 3 trường hợp (4,7%); Trợt loét, hoại tử một phần da ghép: 2
trường hợp (3,2%); 1 trường hợp hoại tử một phần cơ tứ đầu (1,5%).
3.2.5.3. Diễn biến tại vết thương nơi nhận vạt
52/64 (81,3%) trường hợp nơi nhận liền da kỳ đầu. 8/64
(12,5%) trường hợp nơi nhận nhiễm khuẩn nông. 3/64 (4,7%) trường
hợp bị viêm rò kéo dài, phải can thiệp phẫu thuật bổ sung. Có 2
trường hợp liền vết thương, 1 trường hợp phải cắt cụt chi thể. 1/64

(1,5%) trường hợp vạt bị hoại tử toàn bộ, phải tháo bỏ vạt, điều trị
nghiệm pháp hút áp lục âm (VAC), sau ghép da làm liền tổn thương.
Phân loại kết quả gần Bảng 3.17. Phân lại kết quả gần (n=64)
Phân loại
Số bệnh nhân
Tỷ lệ
Tốt
46
71,9%
Trung bình
13
20,6%
Kém
4
6%
Thất bại
1
1,5%
3.2.6. Kết quả xa
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 76 tháng,
trung bình là 34,7 tháng. Trong số 64 BN, chúng tôi kiểm tra đánh
giá kết quả xa được 52 BN (chiếm 81,2%).
3.2.6.1. Tình trạng nơi nhận vạt
49/52 (94,3%) trường hợp tổn thương liền sẹo ổn định. 2/52
(3,8%) trường hợp viêm rò tài phát. 1/52 (1,9%) trường hợp viêm rò,
trợt loét xơ chai vạt tạo hình che phủ vùng đệm gót, kèm theo viêm


17
tiêu xương gót kéo dài trong 6 năm, bàn chân mất cảm giác, BN

không thể đi lại được. Trường hợp này phải cắt cụt cẳng chân.
3.2.6.2. Tình trạng nơi cho vạt
Trong số 52 BN được kiểm tra kết quả xa, có 48 BN được
đánh giá kết quả chức năng đùi hai bên để so sánh.
Bảng 3.18. Chu vi vòng đùi
Vạt sử dụng
Đùi cho vạt
Đùi đối diện
Giá
% đạt
được
X ± SD (cm)
X ± SD (cm) trị p
Vạt da mỡ và
da cân
Vạt da cơ
Vạt sử dụng

44,93 ± 5,03

45,83 ± 5,01

0,007

98%

42,47 ± 3,04
44,78 ± 2,7
Bảng 3.19. Lực cơ tứ đầu đùi
Đùi cho vạt

Đùi đối diện

0,001

94,8%

Giá
trị p

% đạt
được

X ± SD (kg)

X ± SD (kg)

Vạt da mỡ và 30,55 ± 3,72
31,13 ± 4,06
0,007 98,1%
da cân
Vạt da cơ
27,05 ± 3,91
28,42 ± 3,17
0,006 95,2%
Nhận xét: Kết quả bảng trên cũng cho thấy trong nhóm lấy vạt da cơ,
thì lực duỗi gối giảm nhiều hơn so với nhóm lấy vạt da cân.
Biên độ vận động khớp gối khớp háng bình thường, có 01 BN biên
độ vận động khớp gối giảm. Thẩm mỹ vùng đùi chấp nhận được ở
BN nam, 3/5 BN nữ không hài lòng với sẹo thẩm mỹ vùng đùi.
Phân loại kết quả xa: Bảng 3.20. Phân lại kết quả xa (n=52)

Kết quả
Số bệnh nhân
Tỷ lệ
Tốt
42
80,9%
Trung bình
6
11,5%
Kém
3
5,7%
Thất bại
1
1,9%
3.2.7. Tai biến, biến chứng, thất bại và cách xử trí


18
Bảng 3.21. Tai biến và biến chứng (n=64)
Tai biến và biến chứng
Số lượng
Không gặp mạch xuyên có kích thước đủ lớn
1
Khi phẫu tích làm tổn thương mạch xuyên
2
Trong mổ
1
Tắc mạch nối
Sau mổ

3

Tỷ lệ
1,5%
3%
1,5%
4,5%

Hoại tử một phần cơ tứ đầu
1
1,5%
Vạt phì đại, xơ chai, viêm rò, trợt loét
1
1,5%
Cộng
9
15,5%
Nhận xét: Bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong
điều trị KHPM vùng cẳng - bàn chân bằng vạt ĐTN tự do là 15,5%.
Trong đó, tai biến do tắc mạch nối gặp tỷ lệ nhiều nhất là 6%.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Giải phẫu mạch máu vạt đùi trước ngoài
Kết quả về chiều dài đùi của chúng tôi là 39,9 ± 2,8 cm,
tương tự với kết quả của Trần Đăng Khoa là 41,5 ± 2,6 cm và của
Chen nghiên cứu ở người Trung Quốc là 41,6 cm. Tuy nhiên, kết quả
của chúng tôi lại nhỏ hơn so với kết quả của Malhotra nghiên cứu ở
người Mỹ là 53,4 cm.
4.1.1. Nguyên uỷ, hình thái mạch máu của vạt
Nguyên uỷ mạch máu của vạt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên uỷ mạch máu của

vạt xuất phát từ ĐM - MĐN là 92,5%, ĐM đùi sâu là 5%, ĐM đùi
chung là 2,5% số trường hợp. Theo Kimata [65] thì nguyên ủy mạch
máu của vạt xuất phát từ ĐM - MĐN là 97,2% số trường hợp, còn lại
1,4% xuất phát từ ĐM đùi sâu và 1,4% xuất phát từ ĐM đùi chung.
Hình thái mạch máu của vạt
Theo Shieh gặp hai dạng hình thái mạch máu của vạt là:
dạng 1, mạch máu của vạt xuất phát từ nhánh xuống là 67,6% (mạch


19
xuyên cơ là 56,8%, xuyên vách 10,8%) và dạng 2, mạch máu của vạt
xuất phát từ nhánh ngang 32,4% (mạch xuyên cơ là 27%, xuyên
vách 5,4%). Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 5 dạng như nghiên cứu
của Wong.
4.1.2. Thành phần, chiều dài, đường kính mạch máu của cuống
vạt
Cuống mạch vạt gồm có hai thành phần là ĐM và TM.
Trong nghiên cứu trên xác của chúng tôi, cuống mạch vạt có 1 ĐM
và 2 TM là 75%, 1 ĐM và 1 TM là 25%. Theo Chen, tỷ lệ cuống
mạch bất thường này chiếm khoảng 2%.
Về chiều dài của cuống mạch vạt: cuống mạch vạt có độ dài
là 11,6 ± 2,4 cm (từ 5,7 - 16 cm). Khi so sánh với các tác giả trong
nước: theo Lê Diệp Linh với 28 tiêu bản thì cuống mạch vạt dài
trung bình là 13,43 cm (trước cơ là 6,86 ± 1,87 và sau cơ là 6,57 ±
1,68). Như vây, chiều dài của cuống mạch vạt của chúng tôi so với
đa số tác giả trong và ngoài nước thì không có sự thay đổi nhiều.
Về đường kính mạch máu của vạt: Trong nghiên cứu của
chúng tôi ĐM vạt có đường kính là 2,51 ± 0,52 mm (từ 1,9 - 3,7
mm) tương đồng với kết quả Molhotra là 2,39 mm, của Tansatit là
3,4 mm.

Như vậy, đây là vạt có cuống mạch dài, đường kính mạch
lớn, rất thuận lợi cho việc khâu nối mạch.
4.1.3. Mạch xuyên da
Nghiên cứu của chúng tôi có trung bình 4,01 mạch xuyên
trên một đùi. Malhotra trung bình một đùi có 4,26 mạch xuyên (từ 1
- 11 mạch xuyên); trong nghiên cứu của Choi, trung bình là 4,2 mạch
(từ 1 - 8 mạch xuyên); theo Yildirim, trung bình là 3,24 mạch (từ 3 5 mạch xuyên) không có sự khác biệt.
Tính chất mạch xuyên:
Phần lớn các mạch xuyên trong nghiên cứu của chúng tôi
(61/161 mạch = 37,9%) nằm trong vòng tròn xung quanh trung điểm


20
của đường chuẩn đùi (trong khoảng 5 và khoảng 6). Tỷ lệ mạch
xuyên nằm ở khoảng 6 (34/161 mạch) ở nửa dưới vòng tròn cao hơn
nửa trên vòng tròn khoảng 5 (27/161 mạch).
4.1.4. Diện cấp máu
Trong 14 tiêu bản xác tươi được chúng tôi bơm xanh
Methylene, vùng da ngấm thuốc có chiều rộng là 12,43 ± 1,91 cm (từ
10 - 15 cm), chiều dài (được tính theo trục đùi) là 22,86 ± 3,65 cm
(từ 16 – 29 cm). Khi so sánh với các tác giả khác như: Sananpannich
diện da ngấm xanh Methylene có chiều rộng trung bình là 8,5 cm
(6,2 - 16,5 cm), chiều dài trung bình 14,1 cm (10,4 - 19,9 cm). Với
số lượng tiêu bản còn ít, nhưng kết quả ban đầu cũng là một định
hướng tốt giúp các phẫu thuật viên tự tin hơn trong việc thiết kế các
vạt da lớn.
4.2. Kết quả ứng dụng trên lâm sàng
4.2.1. Lý do lựa chọn vạt đùi trước ngoài
Để thuận tiện và an toàn cho việc nối mạch cấp máu cho vạt
ở vùng cẳng - bàn, thì một điều kiện thuận lợi mang lại kết quả thành

công cao là cuống mạch vạt phải dài, đường kính mạch lớn. Vạt
ĐTN có kích thước mạch máu khá lớn với đường kính ĐM là 2,51 ±
0,52 mm, đường kính TM lớn 2,95 ± 0,56 mm, đường kính TM nhỏ
2,18 ± 0,46 mm. Đây cũng là vạt có cuống mạch dài 11,6 ± 2,4 cm.
(so với vạt cơ lưng to trong nghiên cứu của Lê Văn Đoàn cuống
mạch dài là 7,73 cm, đường kính ĐM là 2,38 mm, TM là 3,32 mm;
vạt bả vai bên bả trong nghiên cứu của Lê Hồng Hải cuống mạch dài
6,52 cm, đường kính ĐM là 1,98 mm, đường kính TM là 2,48 mm).
Bên cạnh đó vạt có tính linh hoạt cao, sử dụng dưới nhiều dạng da
mỡ, da cân, da cơ nên rất thích hợp cho việc lựa chọn tạo hình che
phủ các KHPM vùng cẳng - bàn chân.
4.2.2. Dạng vạt được sử dụng và khả năng làm mỏng vạt
Trong 12 vạt (kích thước từ 9,5 x 6,5 cm đến 28 x 14 cm)
chúng tôi gặp 3 trường hợp bị hoại tử đỉnh vạt, vùng vạt bị hoại tử


21
thường nằm cách xa rốn vạt trên 10 cm. Theo Wei, khi sử dụng vạt
được làm mỏng thì không nên làm mỏng vạt rộng quá 9 cm xung
quanh cuống mạch xuyên để bảo đảm an toàn sự cấp máu cho đỉnh
mép vạt. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Rajacic tác giả sử dụng 12
vạt ĐTN được làm mỏng đến 4 - 5 mm, cách rốn vạt từ 3 - 4 cm,
trong đó có 5 vạt có chiều dài 30 cm. Kết quả là chỉ có một trường
hợp bị hoại tử đỉnh vạt 1 cm. Yang sử dụng 7 vạt ĐTN làm mỏng để
che phủ vùng cổ cằm, vạt có kích thước từ 11 x 5 cm đến 26 x 8 cm
(trung bình 21,3 x 6,5 cm), có 3 vạt chiều dài từ 22 - 26 cm. Kết quả
có một vạt bị hoại tử đỉnh vạt
Như vậy, vạt da mỡ ĐTN làm mỏng là một chất liệu tốt cho
phục hồi phần mềm vùng cổ, bàn chân. Để an toàn cho vạt không
nên lấy vạt rộng quá 9 cm xung quanh cuống mạch xuyên.

4.2.4. Kết quả điều trị
4.2.4.1. Kết quả khâu nối mạch máu
4.2.4.2. Kết quả sống chết tại vạt
Qua sử dụng 64 vạt trên lâm sàng, chúng tôi thu được kết
quả sau: 60/64 (93,8%) vạt sống hoàn toàn. 1/64 (1,5%) vạt bị hoại
tử toàn bộ do tắc mạch, 3/64 (4,7%) vạt bị hoại tử mép đầu xa của
vạt. Như vậy, tỷ lệ vạt sống của chúng tôi là 98,5%. Wei tỷ lệ vạt
sống hoàn toàn là 95,68%, vạt bị hoại tử một phần là 2,53%, vạt hoại
tử hoàn toàn là 1,79%. Ozkan cho thấy 30/32 (96,8%) vạt sống hoàn
toàn 1/31 (3,2%) vạt bị hoại tử toàn bộ do tắc mạch. Khi so sánh kết
quả sử dụng vạt ĐTN ở dạng tự do với các tác giả khác trong nước
như Phan Thị Việt Dung (tỷ lệ vạt sống là 81,82%), Lê Diệp Linh (tỷ
lệ vạt sống là 94%) thì kết quả mà chúng tôi đạt được (tỷ lệ vạt sống
là 98,5%) là rất khích lệ.
4.2.4.3. Kết quả liền vết thương
Qua 52 BN được đánh giá kết quả xa chúng tôi thấy: 49/52
(94,3%) trường hợp tổn thương liền ổn định. Khi so sánh với các tác
giả khác như: Lê Văn Đoàn, tỷ lệ liền vết thương là 26/28 tổn thương


22
(92,9%), 1/28 tổn thương bị viêm ṛ tái phát, 1/28 tổn thương sẹo lồi
loét tái phát. Lê Hồng Hải, 100% tổn thương liền sẹo. Kết quả liền
vết thương của chúng tôi so với các tác giả khác trong nước không
có sự khác biệt.
4.2.5. Biến chứng nơi cho vạt
Biến chứng sớm nơi cho vạt chúng tôi gặp là: 3 trường hợp
vết mổ vùng đùi bị nhiễm khuẩn nông; 2 trường hợp hoại tử một
phần mảnh ghép; trường hợp biến chứng chèn ép khoang, gây hoại
tử một phần cơ tứ đầu, nguyên nhân là khâu da trực tiếp vùng đùi

quá căng và nhiễm khuẩn vết mổ.
Năm 2012, Collins và cộng sự, tổng hợp 42 bài báo có thông
báo về các biến chứng nơi cho của vạt ĐTN từ năm 1984 đến năm
2010. Với 2324 vạt ĐTN được phẫu tích, tác giả nhận thấy có các
biến chứng tại nơi cho vạt như sau: Hội chứng chèn ép khoang là
0,09%, hoại tử một phần cơ là 0,09%, máu tụ là 0,7%, nhiễm trùng
vết mổ là 2,2%, sêroma là 2,4%, đau tại nơi cho vạt là 3,3%, sẹo lồi
và phì đại là 4,8%, thoát vị cơ tứ đầu là 4,8% và giảm cảm giác ở
mặt ngoài đùi là 24,0%.
4.2.6. Thất bại và nguyên nhân
Vạt tắc mạch hoại tử toàn bộ: nguyên nhân mối nối ĐM bị
chùng, bất động khớp cổ - bàn chân không tốt (nẹp bột khi thay băng
thì bỏ nẹp) dẫn đến gập góc tắc mối nối ĐM vạt, do mổ vào ngày
cuối tuần nên việc chăm sóc và phát hiện các biến chứng muộn do đó
dẫn đến tắc vi tuần hoàn trong vạt và hậu quả không cứu được vạt.
Vạt viêm rò trợt loét xơ chai: do vạt không có cảm giác, dư
thừa vạt nên khi đi lại bàn chân không vững, vạt dễ bị phì đại rồi trợt
loét. BN không đến kiểm tra lại, điều trị không tốt dẫn đến nhiễm
khuẩn sâu, viêm tiêu xương gót. BN được cắt cụt 1/3G cẳng chân.


23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu giải phẫu vạt ĐTN trên 40 tiêu bản xác và
ứng dụng lâm sàng trên 64 trường hợp có KHPM ở vùng cẳng - bàn
chân, chúng tôi có kết luận sau:
1. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài
- Giải phẫu mạch máu vạt:
Nguyên uỷ mạch máu của vạt tách từ ĐM - MĐN là 92,5%, ĐM đùi
sâu là 5%, ĐM đùi chung là 2,5% các trường hợp.

Có 5 hình thái mạch máu của vạt: theo nhánh xuống của ĐM
- MĐN là 65%, theo nhánh chếch của ĐM - MĐN là 22,5%, theo
nhánh ngang của ĐM - MĐN là 5%, từ ĐM đùi sâu là 5%, từ ĐM
đùi chung là 2,5% các trường hợp.
Cuống mạch vạt có chiều dài là 11,6 ± 2,4cm (từ 5,7 - 16,5
cm), thường có 1 ĐM và 2 TM kèm theo chiếm 75%. Đường kính
ĐM là 2,51 ± 0,52 mm (từ 1,8 - 3,7 mm), TM lớn là 2,95 ± 0,56 mm
(từ 2,2 - 4,6 mm), TM nhỏ là 2,18 ± 0,46 mm (từ 1,2 - 3,2 mm).
Không có trường hợp nào bất thường về thành phần cuống mạch vạt.
- Phân bố mạch xuyên da:
Số lượng mạch xuyên trên trung bình 1 đùi là 4,1 mạch (từ 1
- 6 mạch), tỷ lệ mạch xuyên cơ chiếm 82,7%, mạch xuyên vách
chiếm 17,3%. Các mạch xuyên tập trung nhiều nhất ở vòng tròn
trung tâm, có bán kính bằng 1/10 chiều dài đùi (trung bình là 4 cm)
chiếm 37,9% tổng số mạch xuyên. Với vòng tròn trung tâm này, thì
tỷ lệ bắt gặp ít nhất 1 mạch xuyên là 97,5% các trường hợp.
- Diện ngấm xanh Methylen có chiều dài theo trục đùi là
22,86 ± 3,65 cm (từ 16 - 29 cm), chiều rộng theo chu vi vòng đùi là
12,43 ± 1,91 cm (từ 10 - 15 cm).
2. Kết quả ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị KHPM
vùng cẳng - bàn chân