đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolone acetonid trong tổn thương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Quá trình liền vết thương là một quá trình sinh học phức tạp, năng
động, diễn biến trong một thời gian nhất định. Vết sẹo được coi là lý tưởng
khi sẹo bằng phẳng với mặt da, mảnh, mềm mại, kín đáo, không ảnh hưởng
đến chức năng và thẩm mỹ [10]. Khi quá trình lành sẹo bị rối loại sẽ dẫn đến
tình trạng sẹo xấu, đặc biệt là sẹo lồi và sẹo phì đại.
Theo một số nghiên cứu, người da màu, nhất là người da đen có tỷ lệ cao
bệnh hơn nhiều so với người da trắng [65]. Hai loại sẹo bệnh lý này là hậu
quả của tăng lắng đọng quá mức collagen tại tổ chức. Trong những năm gần
đây, nhờ những tiến bộ vượt bậc trong sinh học phân tử và tế bào đó giỳp
chúng ta hiểu rõ hơn sinh bệnh học của bệnh.Tuy nhiên cho đến nay, cơ chế
sinh bệnh còn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ [15],[37].
Sẹo lồi và sẹo phì đại là những bệnh lý tuy lành tính, nhưng lại ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Đặc biệt với tính chất phát triển liên
tục, sẹo lồi có thể gây biến dạng, làm hạn chế vận động các khớp. Một số
trường hợp sẹo bị loét mạn tính và có thể ung thư hóa. Vì vậy việc phòng và
điều trị sẹo lồi là rất cần thiết.
Điều trị sẹo lồi không chỉ nhằm đưa sẹo bệnh lý về trạng thái bình thường,
hạn chế tái phát sẹo, phòng tránh những biến chứng do bệnh gây nên mà còn
giải quyết yêu cầu về thẩm mỹ. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi
khác nhau đã được ứng dụng như:

phẫu thuật cắt bỏ, laser, áp lạnh, xạ trị, phủ
gel silicon, tiêm 5 fluorouracil, corticossteroid vào nội tổn thương… hoặc phối
hợp các biện pháp trên theo nhiều cách, tuy nhiên mỗi phương pháp có những
ưu nhược điểm riêng và kết quả cũng khác nhau tùy từng nghiên cứu.
1
Theo một số nghiên cứu, Corticosteroid có tác dụng làm giảm tổng hợp
sợi collagen, glycosaminglycan. Ngoài ra, Corticosteroid còn làm giảm sản
xuất các interleukin (IL) gõy viờm dẫn đến giảm quá trình tăng sinh nguyên
bào sợi trong quá trình liền vết thương [22]. Vì vậy, nhiều tác giả trên thể giới

áp dụng biện pháp tiêm triamcinolone acetonid, một loại corticosteroid vào
nội sẹo để điều trị sẹo lồi hay sẹo phì đại [53][54][76]. Tuy nhiên khi đánh giá
kết quả, hầu hết các tác giả đánh giá chung mà không đánh giá tách biệt hiệu
quả điều trị trên từng nhóm người cú cựng chủng tộc, hơn nữa các tác giả này
cũng không nêu cụ thể liều điều trị có tác dụng tối ưu.
Ở Việt Nam hiện nay, chưa có những số liệu nghiên cứu về tỷ lệ mắc
bệnh sẹo lồi trong cộng đồng. Tại khoa Laser Phẫu thuật thẩm mỹ - Bệnh viện
Da liễu Trung ương, số bệnh nhân đến điều trị sẹo lồi ngày càng tăng. Năm
2006 có 609 lượt bệnh nhân, năm 2007 là 680 lượt bệnh nhân, và năm 2008
có 708 lượt bệnh nhân điều trị sẹo lồi trong tổng số 11668 bệnh nhân khám và
điều trị tại khoa. Điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolon nội thương tổn cũng
đã được thực hiện nhiều năm nay tại Việt nam. Tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào về liều lượng, hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn của
điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone nội thương tổn.Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone
acetonid trong tổn thương” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng sẹo lồi ở bệnh nhân đến
khám tại Bênh viện Da Liễu Trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone
acetonid trong tổn thương.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quá trình hình thành vết thương
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu của da:
- Da cấu tạo bởi ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì; trong đó chỉ có hai
lớp trên cùng tham gia vào quá trình liền sẹo.
- Lớp đáy trong thượng bì luôn sinh sản và đẩy dần các lớp tể bào lên
trên và sừng hóa. Lớp màng đáy còn nguyên vẹn trong vết thương thỡ khụng
hình thành sẹo vì thượng bì không có collagen và tốc độ phát triển của lớp

đáy rất cao.
- Thành phần quan trọng trong lớp trung bì là collagen, tập trung thành
bó và tạo sức căng của vựng bỡ.
1.1.2. Các giai đoạn của quá trình liền vết thương:
Là một quá trình phức tạp gồm ba giai đoạn xen kẽ với nhau
1.1.2.1. Giai đoạn viêm
- Co mạch tại chỗ: hệ thống đụng mỏu khởi động kéo theo sự ngưng
kết tiểu cầu tạo nút máu đông. Tiểu cầu giải phóng một loạt các hoạt chất sinh
học (prostaglandin, serotonin, histamin) ảnh hưởng tới mạch máu, ngoài ra
còn giải phóng cỏc húa hướng động và yếu tố tăng sinh.
- Gión mạch tại chỗ: do tác động của các chất histamin, serotonin và
kinin, tính thấm thành mạch tăng cao trong 48 - 72h đầu.
3
- Phản ứng tế bào: các fibroblast bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực
bào .v.v di tản tới vùng tổn thương. Các tế bào này tiết ra các yếu tố tăng
trưởng như yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào
sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF), yếu tố tăng trưởng tế bào
keratin (KGF) [26]. Đặc biệt là các bạch cầu đa nhân, ngoài vai trò thực bào,
các tế bào này còn tiết ra các chất hóa hướng động và yếu tố tăng trưởng để
tăng sinh tế bào nội mạch [36] và tế bào sợi non.
1.1.2.2. Giai đoạn tăng sinh
+ Tái tạo biểu mô: Khi da bị tổn thương các tế bào sừng sản xuất ra các
cytokine và chemokine. Các yếu tổ này kích thích các tế bào gốc (stem cells)
ở da tăng sinh, phát triển và biệt hoá thành các tế bào biểu mô để phủ tổn
khuyết. Bình thường các tế bào gốc có mặt ở các nang nông và ở lớp tế bào
đáy giữa các nang lông. Vì vậy trong quá trình liền sẹo, các tế bào biểu mô
thường phát triển từ xung quanh mép vết thương vào hoặc từ các thành phần
khác trong lớp sâu (nang lông, tuyến bó…).
+ Tổ chức hạt: Tổ chức hạt bao gồm các tế bào viờm, tõn mạch và tế
bào sợi non trên nền của các chất collagen, fibrin, glycoprotein và

glucosaminoglycan. Các tế bào sợi non xuất hiện tại các vết thương từ ngày
thứ 2 hoặc 3 và tạo ra collagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan.
+ Collagen: Các sợi collagen được tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4 của
quỏ rỡnh lành vết thương và tập hợp thành các bó sợi. Số lượng collagen tăng
dần kéo theo sự tăng sức căng của vết thương, tối đa vào tuần thứ 3.
+ Quá trình hình thành tân mạch được kích thích bởi yếu tố tăng sinh
mạch (VEGF-A,B,C) được các tế bào đại thực bào, các tế bào nội mô, các tế
4
bào xơ.Các mạch máu tõn tạo phát triển, xâm nhập vào vết thương, thúc đẩy
nhanh qúa trình lành sẹo.
1.1.2.3. Giai đoạn tạo sẹo
Là giai đoạn cuối cùng, sẹo trở nên rõ ràng và chắc hơn, sẹo giảm dần
màu đỏ và nhạt màu dần. Quá trình này gắn liền với hiện tượng sửa chữa và
tổ chức lại các thành phần của sẹo uõCsc sợi collagen được sắp xếp lại. Lỳc
đầu cỏc bú sợi collagen sắp xếp lộn xộn, dần dần được sắp xếp lại theo cấu
trúc lớp song song, do vậy làm tăng sức căng của sẹo.
Quá trình lành sẹo trên thực tế không diễn biến hết giai đoạn này rồi
mới đến giai đoạn tiếp mà diễn biến đan xen nhau, đôi khi khó có thể xác định
rừ ràng từng giai đoạn cụ thể của quá trình lành sẹo.
1.2. Sự tổng hợp và thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hưởng.
1.2.1. Cấu trúc và sự phân bố của collagen.
Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức, là một
dạng Protein đặc biệt, trong thành phần hầu như không cú cỏc acid amin chứa
lưu huỳnh như cystein và tryptophan.Ngược lại trong thành phần có hai loại
acid acid amin mà bình thường trong các protein khác không có là prolin và
lysin. Collagen chiếm 1/3 tổng lượng protein có trong cơ thể. Trên 90%
collagen năm trong tổ chức xương và da[50][60]
Căn cứ vào trọng lượng phân tử, số lượng các loại acid amin và cách
sắp xếp của chúng, người ta phân ra các loại (type) collagen khác nhau. Cho
tới nay, có ít nhất là 13 loại collagen đã được biết đến, tuy nhiên chỉ có 5 loại

đầu tiên là được biết một cách khá đầy đủ cả về sự phân bố cũng như chức
năng của chúng. Người ta đặc biệt quan tâm đến loại I, III collagen, chúng có
5
nhiều trong tổ chức liên kết, nhất là trong da. Trong quá trình hàn gắn vết
thương, hai loại collagen này xuất hiện rất sớm: collagen III và procollagen
thấy xuất hiện ở 24-48h sau phẫu thuật ở trẻ em. Collagen loại I bắt đầu xuất
hiện từ giờ thứ 72 trở đi và gắn liền với sự xuất hiện của cỏc nguyờn bào sợi
(NBS) trong vết thương[8][60]
1.2.2 Sự tổng hợp của collagen.
Quá trình tổng hợp collagen gồm hai giai đoạn. Giai đoạn trong tế bào
thông qua mRNA (menssage ribonucleic acide), các preproα-polypeptide và
các proα- polypeptide được tổng hợp tại hệ thống lưới nội mô. Kết thúc giai
đoạn nội bào, các chuỗi polypeptide hình thành và tạo liên kết xoắn ba, các
procollagen hình thành và được đưa ra ngoài qua hệ thống ống lưới nội mô.
Các procollagen ban đầu ở dạng hòa tan, ra ngoại bào nhờ tác động của các
chất căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các
sợi collagen. Trong quá trình tổng hợp collagen, acid ascorbic và ion sắt (Fe
+
+
) có vai trò rất quan trọng, cùng với các enzyme hydroxylase, xúc tác cho
phản ứng thủy phân của proline và lysine, tạo ra hydroxyproline và
hydroxylysine – hai amino acide có vai trò làm ổn định trạng thái sinh lý của
cấu trúc xoắn ba, tạo chất nền cho việc hình thành các mối liên kết chéo và
đóng vai trò quyết định tạo sức căng của các sợi fibrin. Do vậy, trong trường
hợp thiếu ion Fe
++
và acid ascorbic, quá trình tổng hợp collagen sẽ bị ức chế.
Cũng như vậy, ion đồng (Cu
++
) giúp cho phản ứng ngậm oxy của lysine tạo

thành allsine và hydroxyallysine. Do vậy, trong trường hợp thiếu ion Cu
++
hoặc

yếu tố này bị khử (như trường hợp dùng penicillamine), sẽ cản trở quá
trình tổng hợp collagen gây cản trỏ quá trình lành sẹo [8][56][60].
6
1.2.3. Sự thoái biến của collagen
Trong cơ thể, hai quá trình tổng hợp và phân hủy collagen luôn ở trạng
thái cân bằng động. Sự cân bằng này chịu ảnh hưởng rất lớn vào men
collagenase. Hoạt động phân hủy collagen của collagenase trong cơ thể được
Gross và Lapiere phát hiện lần đầu tiên vào năm 1962. Tác dụng này của
collagenase cũng được Peacok khẳng định trên môi trường nuôi cấy tế bào in
vitro năm 1967. Những thay đổi hoạt động của collagenase có thể làm mất
cân bằng giữa hai quá trình tổng hợp và giỏng húa collagen gây nên các tình
trạng bệnh lý của quá trình lành sẹo. Nếu như tăng phân hủy là một hiện
tượng nguy hiểm (vì collagen là nền tảng vững chắc của tổ chức) thì ngược lại
khi hoạt tính của men collagenase giảm sẽ làm tăng sự xơ hóa do tăng lắng
động collagen quá mức tại tổ chức.
Nếu chúng ta chủ động can thiệp vào quá trình trên chúng ta có thể đạt
được mục đích điều trị; tăng nhanh quá trình liên sẹo trong các tổn thương
chậm liền sẹo hoặc làm chậm quá trình liền sẹo trong điều trị các tổn thương
sẹo bệnh lý như trong các trường hợp sẹo lồi, sẹo phì đại [28][47][52][6].
Trong cơ thể enzyme collagenase chịu sự tác động điều chỉnh bởi nhiều
yếu tố. Chisnh các nguyên bào sợi (NBS) vừa sản xuất men collagenase, vừa
sản xuất ra chất ức chế collagnease. Một trong số các chất ức chế men này là
TIMP (Tissue Inhibitor of Metallo Proteinase), một glycoprotein có trọng
lượng phân từ 30.000 Daltons. Một số men proteinkinases hay các cytokine
như TGF – beta, acide retinoid có tác dụng làm tăng sản xuất TIMP từ đó
gây ức chế colagenase một cách gián tiếp và làm giảm quỏ rỡnh giỏng húa

collagen [59].
7
Nghiên cứu của IM và cộng sự (1975) cho thấy hormon glucocorticoid
của cơ thể có vai trò ức chế sự tổng hợp và sản xuất collagen. Tiờm
glucocorticoid tại chỗ không những có tác dụng ức chế tổng hợp các protein
nói chung đặc biệt là collagen, đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ thoái biến của
collagen [43].
Theo một nghiên cứu mới đay của Wen- Sheng cho thấy corticosteroid
có tdungj làm giảm các yếu tố tăng sinh các mach mau (VEGF), đặc biệt là
VEGF-A( hình 1) tai tổ chức sẹo, dẫn độn ức chế tang sinh các mach mau tan
tao, một yếu tố quan trọng hình thành và phất triển sẹo lồi

Hình 1.1. Glucocorticoid có tác dụng ức chế VEGF-A sau 7 ngày điều trị. VEGF-
A trong thương tổn sẹo trước điều trị (A), sau điều trị(B) (Wen- Sheng Wu et al.
Juornal of Investigative Dermatology. March (2006) 126, 1264-1271)
Hơn nữa, tác giả Wen- Sheng Wu cũng chứng minh được rằng tiêm
steroid tại chỗ có tdung ức chế sự nhan len của các tb xơ và đưa ra cơ chế về
ức chế của glucocoricoid đối với sự nhân lên của tb xơ(hỡnh 2)
Steroid (TAC)
8
B
A
InsulinGF
Hình 2. Cơ chế ức chế của steroid đối với sự nhân lên của các tế bào
(Wen- Sheng Wu et al. Juornal of Investigative Dermatology. March (2006)
126, 1264-1271)
Retinoid acide có tác dụng tăng quá trình giỏng húa của các sợi
collagen thông qua việc ức chế sinh tổng hợp collagenase và tăng sản xuất
TIMIP của cỏc nguyờn bạo sợi [6][72].
Ngược lại, sử dung một số thuốc chống cơn động kinh như Phenytoin

có thể làm tăng sự lắng đọng collagen, tác dụng này có được thông qua việc
làm giảm quá trình phân hủy collagen [21]
Các yếu tố EGF (epidermal growth factor) và TGF-
β
(transforming
growth factor -
β
), là các cytokine có nguồn gốc từ tổ chức bào, tế bào biểu
mô và tiểu cầu vừa có khả năng làm giảm phân hủy collagen và tăng sự lắng
đọng collagen tại vết thương [8][24][29]. Ngược lại với cytokine trên, bFGF
(basic fibroblast factor) – cũng được tiết từ nhiều loại tế bào da, lại có khả
năng gây ức chế sản xuất collagen [46].
9
GR
VEGFR
Tăng sinh
Giảm sự nhân
lên của TB
↓
VEGF
F
↓IGF1
Interleukin – 1 (IL-1), một loại cytokine gõy viờm được tiết ra từ các tế
bào bạch cầu đơn nhân, đại thức bào tại vùng tổn thương cũng có tác dụng
kích thích sản xuất men collagenase. Sự có mặt quá mức của collagen sẽ kích
hoạt các tế bào đơn nhân, đại thực bào và các tế bào lympho tăng sản xuất IL-
1, kích thích sản xuất ra men colllagenase, làm tăng quá trình phá hủy tổ chức
liên kết. Với khả năng này, IL – 1 đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng
trong điều trị các tổn thương sẹo lồi hay sẹo phì đại [68].
Các nghiên cứu cũng cho thấy, hormon giới tính như: estradiol,

tesrosterone, progesterone đều không làm thay đổi đến hoạt tính cũng như
hàm lượng men collagenase được tạo ra [25][29][33].
1.3. Sẹo lồi:
Năm 1806, Jean Louis Alibert (1768 – 1837) lần đầu tiên mô tả về một
tình trạng bệnh lý của da có sự phát triển giống như bệnh ung thư. Ông
gọi tên là Cancroides. Đến năm 1816, tác giả đổi tên thành Chesloide để
chỉ ra những tổn thương ở da có xu hướng phát triển rộng ra, gây co kéo
và phát triển 10ang tục, lấn vào tổ chức lành như những càng cua. Đến
năm 1825, bệnh được gọi theo tiếng Anh là Keloid và tên này được
10ang đến ngày nay [13][6][23].
1.3.1 Dịch tễ học và nguyên nhân bệnh:
1.3.1.1 Dịch tễ học:
Tỷ lệ mắc bệnh sẹo lồi được các tác giả đưa ra là rất khác nhau, tùy
theo cộng đồng người được khảo sát, từ 16% trong số người lớn ở Zaire đến
0.09% trong cộng đồng người Anh. Nhìn chung, các tác giả đều thống nhất
cho rằng tỷ lệ bệnh ở người da đen là cao hơn bất kỳ cộng đồng nào khác.
10
Theo Matas (1896), tỷ lệ bệnh giữa người da đen và da trắng là 9/1.
Geschickter và Lewis (1935), cho rằng tỷ lệ này là từ 6/1 đến 18.7/1. Còn
theo Ketchum (1974), tỷ lệ này là từ 5/1 đến 15/1 [47].
Alhady (1969), qua nghiên cứu thấy những người thuộc quần đỏa
Hawaii có sẹo lồi nhiều gấp 5 lần ở người gốc Nhật, gấp 3 lần ở người gốc
Trung Quốc [28][68]
Albert và cộng sự (1993) cho rằng, chưa bao giờ thấy sẹo lồi ở người
bạch tạng. Giải thích cho các kết quả thống kê trờn, cỏc tác giả cho rằng có
thể có mối liên quan giữa gen qui định mật độ sắc tố bào của da với việc hình
thành sẹo bệnh lý của các cá thể [68].
1.3.1.2. Tuổi bị bệnh:
Sẹo lồi có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn phát triển nào của cơ thể, tuy
nhiên, thực tế cho thấy các sẹo bệnh lý này thường gặp nhất ở độ tuổi từ 10

đến 30 tuổi [6]. Ketchum và cộng sự (1974) cho rằng đây là lứa tuổi hay bị
chấn thương và sức căng da lớn ở lứa tuổi này cũng là điều kiện thuận lợi cho
sự xuất hiện sẹo lồi [47]. Mặt khác ketchum (1974), Rockwell (1988) còn cho
rằng, mức độ tổng hợp collagen ở da người trẻ tuổi lớn hơn ở người cao tuổi,
điều này có thể liên quan đến việc tăng tiết của 11ang11ơ11 tăng trưởng – SH
(stimulating 11ang11ơ11) [47][68].
1.3.1.3. Giới
Đa số các nghiên cứu đều cho thấy khả năng bị sẹo lồi ở nam giới và nữ
giới là tương đương nhau (Cosman 1961, Ketchum 1974 ) [28].
Tuy nhiên, Jacobsson (1948); Edgerton, Hanrahan, Davis (1951) và
Koomin (1964) lại cho rằng, phụ nữ trong thời kỳ mang thai có khả năng bị
11
bệnh cao hơn so với nam giới. Có thể có sự liên quan đến việc tăng lượng
hormone sinh dục nữ trong thời kỳ thai nghén [28]. Cosman và Wolff (1974)
khẳng định rằng, tỷ lệ sẹo bệnh lý ở nữ giới cao hơn nhiều so với ở nam giới,
Theo các tác giả, nguyên nhân chủ yếu ở đây chỉ đơn giản là do phụ nữ áp
dụng các thủ thuật thẩm mỹ trên có thể nhiều hơn so với nam giới, do vậy mà
nguy cơ mắc các bệnh sẹo bệnh lý ở phụ nữ cũng cao hơn so với nam [33].
1.3.1.4.Vị trí sẹo trên cơ thể:
Sẹo lồi có thể xuất hiên ở bất kỳ vùng da nào trên cơ thể, tuy nhiên một
số vùng nhất định trờn cú nguy cơ hình thành sẹo bất thường cao hơn cỏc
vựng khỏc.
Qua khảo sát trên những bệnh nhân sẹo lồi, Ketchum thấy vùng trước
xương ức và khu vực lưng trên, là những vùng hay gặp sẹo lồi nhất [47]. Một
nghiên cứu khác ở những bệnh nhân người châu Phi cho thấy, gầ 50% số
bệnh nhân có sẹo lồi hình thành và phát triển ở vùng vai và cẳng chân, khu
vực giữa ngực và vùng đứng thứ 12ang12ơ hai vựng trờn. Theo Cosman
(1961); Crockett (1964), khu vực nửa trên của cơ thể như: đầu, cổ, ngực, vai,
cánh tay, lưng trên, la khu vực có khả năng bị sẹo bất bình thường nhiều nhất.
Tại khu vực này lại thấy có xu hướng tâm xung quanh đường giữa của cơ thể

như: đầu, cổ, ngực có mật độ sẹo cao hơn cả; trong đó vùng trước xương ức là
vùng đặc biệt dễ hình thành các tổn thương sẹo lồi [28][64].
Sức căng của da tăng lên có thể góp phần tạo ra sẹo bất bình thường. Sẹo
lồi thường xảy ra ở những vựng cú sức căng da lớn như vùng trước xương ức,
vùng deltoid. Trên cùng một bệnh nhân song song tồn tại những sẹo hoàn
tàon bình thường ở những vùng da tự do (sức căng da kém), có thể thình
12
thành sẹo lồi ở những vùng da có sức căng lớn. Wang và cộng sự (1999) đã
chỉ ra rằng, những nguyên bào sợ dưới sức căng sẽ sản xuất ra nhiều collagen
hơn [75]. Trong phẫu thuật, việc giải phóng sức căng da bằng các phẫu thuật
tạo hình chữ Z, chữ W, hoặc thông qua các vạt da tại chỗ, các vạt da rời…
được xem là một trong những phương pháp điều trị và dự phòng hình thành
sẹo lồi và sẹo phì đại [14][57]. Copenhagen và Calnan (1967) đã phẫu thuật
lấy một vạt da có sẹo lồi, sau đó cấy chuyển vạt sẹo lồi này đến một vùng da
có sức căng da ít, sau một thời gian thấy vạt sẹo này tự thoỏi hoỏ và xẹp đi.
Các tác giả cho rằng, rõ 13ang sự tồn tại và phát triển của sẹo lồi là có 13ang
quan đến sức căng của vùng da. Tuy nhiên, xuất phát từ một thực tế mặc dù
dái tai là vùng da rất tự do song đây cũng là một trong những vùng da có tỷ lệ
gặp sẹo lồi rất cao. Chính vì vậy, vấn đề sức căng da chắc chắn không phải là
yếu tố duy nhất góp phần vào quá trình bệnh sinh sẹo của sẹo lồi [6][28][63].
1.3.2. Nguyên nhân:
Cơ chế của bệnh cho đến hiện nay còn chưa được hiểu đầy đủ. Người
ta cho rằng sự tham gia của nhiều yếu tố: mô học, sang chấn, kết hợp với yếu
tố di truyền ở phần lớn các trường hợp [35] [37]
Trong những năm gần đây những kết quả nghiên cứu về sinh học phân tử,
cơ chế sinh bệnh học của sẹo lồi và sẹo quỏ phỏt ngày càng được làm sang tỏ.
1.3.2.1. Vai trò của các cytokine tăng trưởng
Các yếu tố TGF beta (transforming growth factor-beta) và FGF
(fibroblast growth factor –FGF) đóng vai trò quan trọng trong quá trình việc
hình thành sẹo. Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ TGF beta tăng cao trong

sẹo lồi chứng tỏ yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự hình thành sẹo lồi
13
[45]. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng TGF -
β
(transforming growth factory)
có khả năng làm chậm quá trình hồi phục của sẹo bình thường, tuy nhiên các
TGF-
β
lại không làm thay đổi tốc độ phát triển của các NBS trong sẹo lồi.
Mặt khác trong quá trình hồi phục của tổn thường da, TGF -
β
vừa có khả
năng làm giảm tổng hợp mới enzyme collagenase từ tế bào, vừa làm ức chế
hoạt tính phân huỷ collagen từ các nguồn khác [39][46]. Colwell và cộng sự
(2005) nghiên cứu trờn cỏc NBS phân lập từ sẹo lồi, sẹo phì đại và từ da bình
thường cho thấy, dưới sự kích thích của TGF -
β
1,2,3, các NBS của sẹo lồi,
sẹo phì đại tăng tiết CTGF (connective tissue growth factory – yếu tố kích
thích của tổ chức 14ang kết ) cao gấp nhiều lần (từ 100 – 150 lần ) so với các
NBS của da lành; các số liệu này chỉ tăng 15 – 20 lần trong trường hợp các
NBS không được kích thích bằng TGF -
β
. Với các kết quả trờn, cỏc tác giả
cho rằng có thể giảm được nguy cơ hình thành sẹo bệnh lý thông qua việc
ngăn chặn hoạt tính của CTGF [29].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các NBS của tổ chức sẹo lồi và sẹo bình
thường, trong điều kiện nghiên cứu, đã phát triển mạnh dưới sự kích thích của
cytokine EGF (epidermal growth factor).Hơn nữa, Kenneth (2000) cho rằng,
cũn cú một cytokine khác là bFGF (basic fibroblast growth factory) được tiết

ra từ các tế bào da trong đó có tất cả các NBS, có khả năng ức chế sản xuất
collagen [46].
Những nghiên cứu trên đây cho thấy các yếu tố tăng trưởng EGF, bFGF
và nhất là TGF -
β
là những yếu tố có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của
sẹo lồi, sẹo phì đại.
14
+ Ngoài ra các yếu tố khác như Smad3, VEGF, CTGF, cũng đóng vai
trò quan trọng trong sinh bệnh học của sẹo lồi. Tuy có nhiều giả thuyết đã
được nêu để giải thích sự hình thành sẹo phì đại và sẹo lồi, nhưng vẫn chưa có
giả thuyết nào được thừa nhận rộng rãi [44], [51], [61].
1.3.2.2. Bằng chứng về các gen di truyền với sẹo bệnh lý:
Có những bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa một số gen nhất
định với các cá thể địa dễ hình thành sẹo lồi. Người ta đã thấy có mối 15ang
quan giữa các gen thuộc kháng nguyên bạch cầu người (human leukoctyte
antigen – HLA): HLA-B14, HLA-B21, HLA- BW16, HLA – BW35, HLA –
DR5, HLA- DQW3 và nhóm máu A với sự phát triển của sẹo bệnh lý. Tuy
vậy, vẫn chưa tìm thấy sự tồn tại của một cấu trúc nhất định trong cách thức
di truyền cả ở các cấu trúc nhiễm sắc thể trội, cũng như ở các nhiễm sắc thể
lặn [48][65].
1.3.2.3. Các yếu tố khác
Khi nghiờn cứu mối liên quan giữa sẹo lồi với tuổi dậy thì, tình trạng
thai nghén và bệnh lý cường giáp cho thấy một số hormone có thể đóng vai trò
quan trọng trong việc hình thành sẹo lồi, đặc biệt là các hormone của tuyến
yên. Trong một số trạng thái cường tuyến yên sẽ làm tăng sắc tố da mà nguyên
nhân là do hocmon kích thích các sắc tố bào – MSH (melanocyte stimulating
liên quan), được tăng cường sản xuất. Bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng MSH
trong máu lưu hành cũng có thể là nguyên nhân của sẹo lồi [47].
1.3.3 Triệu chứng lâm sàng:

Sẹo lồi phát triển như một u xơ nguyờn phỏt của da do sự tăng sinh tế
bào xơ và tích tuỹ quá thừa sợi collagen cũng như các hợp chất ngoại bào
15
glycosaminoglycans tại tổn thương [54]. Trờn lâm sàng, sẹo lồi nổi cao trên
mặt da, bờ sắc nét, bề mặt màu đỏ hoặc nâu, có thể có giãn mạch. Sẹo có xu
hướng phát triển ra xung quanh vượt ra ngoài giới hạn của thương tổn ban đầu
[10] làm cho tổn thương có hình dạng nhiều nhánh như càng cua (hình 1.1).
Triệu chứng cơ năng thường có ngứa hoặc cảm giác khó chịu tại tổn thương.
Sẹo lồi thường có tính chất tự phát hay sau một tổn thương da do viêm (sẹo
lồi sau trỳng cỏ), chấn thương v.v.
Hình 1.1. sẹo lồi
Tác giả Kirton (1999) đã thống kê các đặc điểm về lâm 16ang sẹo lồi
như sau [1]:
1.3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của sẹo lồi:
- Sẹo lồi là bệnh lý chỉ có ở người, có thể liên quan đến yếu tố di truyền
thông qua một gen hoặc một nhóm gen.
16
- Bệnh thường xuất hiện trong giai đoạn phát triển của cơ thể (từ 10 đến
30 tuổi).
- Có một số vùng da nhất định trên cơ thể rất dễ bị sẹo lồi: vùng trước
xương ức, vùng lưng trờn, vựng gỏy, vựng da cơ delra, da tỏi, vựng trước
ngực, vùng môi trên, cằm và khu vực xương hàm dưới.
- Hình dạng của sẹo rất khác nhau, từ có chân, sù sì nhiều múi cho đến
mềm mại với bề mặt nhẵn, ranh giới đều đặn. Có thể nhô cao khỏi bề mặt da
lành từ vài mm đến 2-3cm.
- Khối sẹo phát triển xâm lấn vào trung bì da làm xung quanh nhưng
hiếm khi có xâm nhập xuống tổ chức dưới da.
- Mật độ sẹo có thể cứng và đàn hồi hoặc cứng như đá; thường gây ngứa và
đau tại chỗ; sẹo có thể gây co kéo và hạn chế vận động của vùng cơ thể bị bệnh.
- Sẹo có thể liên tục phát triển, tăng kích thước trong một thời gian dài,

không có biểu hiện sự thoái lui, và rất dễ tái phát sau điều trị.
1.3.3.2. Giải phẫu bệnh:
Tổn thương ở trung bì bao gồm sự tập của các sợi collagen dày đặc kết
hợp với cỏc nguyờn bào sợi. Các sợi collagen to bất thường, 17ang và bắt
mầu thuốc nhuộm eosin [16]. Ngoài ra cũn cú sự tăng sinh các mạch máu. Sự
khác biệt về mô bệnh học giữa hai loại sẹo lồi và sẹo phì đại là không rõ, nhất
là với những vết sẹo đang chuyển biến [10].
Đặc điểm mô bệnh học của sẹo lồi
+ Tầng biểu bì: Các lớp tế bào của tầng biểu bì đều tăng sinh mạnh, mật
độ các sắc tố bào trong lớp mầm tăng cao.
17
+ Tầng trung bì:
- Cỏc nhú chân bì rất cao và không đều
- Trung bì dày đặc cỏc bú 18ang18ơ1818 to nhỏ không đều, sắp xếp rất
lộn xộn, xen kẽ là cỏc đỏm collagen 18ang18ơ18 hoá bắt màu hồng thuần
nhất, tập trung thành từng đám lớn.
- Chất căn bản ngoại bào bao gồm tổ chức nhày cùng với các tế bào bạch
cầu đa nhân trung tớnh, cỏc tế bào mast, tương bào và các lympho bào.
- Các tế bào sợi, cỏc bú collagen, tập tủng thành từng đám xung quanh
các mạch máu nhỏ.
- Rất giàu các mạch máu tăng sinh, các tế bào viêm đặc biệt là các
lympho bào xâm nhập xung quanh các mạch máu, Thành của các mạch máu
tân tạo bị bít tắc một phần hoặc hoàn toàn do có sự tăng sinh quá mức các
thành phần của tổ chức liên kết thành mạch và ngoài mạch máu [2][3][34][48]
1.3.4. Tiến triển và tiên lượng:
Tiến triển của sẹo lồi thường phát triển tăng dần nếu không được điều
trị. Biến chứng tại chỗ của sẹo lồi hiếm gặp. Một số trường hợp sẹo loét lâu
lành, đôi khi có thể ung thư hóa (ung thư tế bào gai)[10].
1.3.5 Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt với sẹo phì đại: Giống như sẹo lồi, sẹo phì đại

cũng là kết quả của quá trình phục hồi mô quá mức. Tuy nhiên, sẹo phì đại chỉ
duy trì trong vùng da bị chấn thương ban đầu [49], ( hình 1.2). Sau một thời
gian tiến triển sẹo phì đại có xu hướng thoái lui, cuối cùng trở nên bằng và
18
mềm mại hơn. Nếu được phẫu thuật cắt bỏ, sẹo ít bị tái phát [10]. Tuy nhiên,
nhiều trường hợp bờnh nhõn rất khó phân biệt giữa sẹo lồi và sẹo phì đại.
Hình 1.2: Sẹp phì đại
Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt sẹo lồi với u xơ da, sacom xơ da, u
xơ cứng, sẹo và bệnh sacoidosis[49].
1.3.6. Các biện pháp dự phòng sẹo lồi:
Dự phòng là nguyên tắc đầu tiên trong điều trị sẹo lồi. Các biện pháp dự
phòng cơ bản bao gồm:
- Trỏnh các phẫu thuật mang tính thẩm mỹ không cần thiết trờn cỏc bệnh
nhân có cơ địa hình thành sẹo lồi.
- Khi tiến hành khâu vết thương, cần giảm tối đa sức căng.
- Không được tạo các đường rạch ra đi ngang qua bề mặc các khớp.
- Trỏnh các đường rạch da ngang qua giữa ngực và cần dảm bảo chắc
chắn các đường rạch luôn đi theo các nếp da (nếu có thể)
19
1.3.7 Điều trị:
Có rất nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi đã được áp dụng. Các biện
pháp này được chia làm 4 loại và thường được sử dụng phối hợp tùy từng
trường hợp cụ thể và tùy kinh nghiệm của mỗi thầy thuốc.
1.3.7.1 Sử dụng thuốc:
Tại mọi thời điểm và mọi giai đoạn của quá trình phân chia tế bào,
thuốc ức chế phân chia tế bào được sử dụng để điều trị sẹo lồi làm giảm quá
trình phân chia cũng như thúc đẩy quá trình giỏng húa cỏc tế bào theo chu
trình (apoptosis) [9][76].
* Nhóm Steroid (glucocorticoid, corticoid )
Steroid đã được dùng điều trị sẹo hơn nửa thế kỷ qua. Baker và

Whitaker để xuất từ năm 1950, nhưng kết quả không được như ý muốn. Năm
1965, Maguire lần đầu tiên thành công trong việc gây xẹp một vết sẹo lồi
rộng bằng cách tiêm vào thương tổn triamcinolon acetonid. Từ đó
triamcinolone acetonid (TAC) được sử dụng như một loại Steroid để điều trị
sẹo lồi [10]
- Liều lượng và cỏch tiờm TAC được sử dụng tùy từng tác giả.
Ketchum đề nghị 20ang liều TAC theo tuổi bệnh nhân và kích thích sẹo như
sau: người lớn tối đa 120 mg; trẻ em tối đa: 1-5 tuổi 40 mg; 6-10 tuổi 80 mg.
Cách sử dụng: tháng 1 lần tiêm, đợt điều trị 4-6 tháng; 20-40 mg đối
với thương tổn đường kính 1-2 cm, 40-80 mg đối với thương tổn 2-6 cm; 80-
120 mg đối với thương tổn 6-10 cm và lớn hơn nữa [10]
20
- Steroid là nhóm thuốc hay được lựa chọn trong điều trị sẹo trờn lõm
21ang [41][62]. Các nghiên cứu cho thấy đối với các sẹo trên diện tích rộng
hay hẹp thì steroid đều làm giảm các triệu chứng đồng thời làm nhỏ và mềm
sẹo. Ngoài ra, khi tiêm TAC nội tổn thương làm giảm đáng kể tình trạng ngứa
ở 93% bệnh nhân [54].
Về cơ chế tác dụng theo một nghiên cứu thì steroid (triamcinolone) ức
chế sự sao chép của gen tổng hợp collagen và ức chế tổng hợp collagen cũng
như làm tăng quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào thuộc
mô sẹo [19]. Tuy nhiên, steroid tiêm tại chỗ có thể gây ra một số tác dụng phụ
bao gồm: giảm sắc tố da, teo da.Tỏc dụng phụ nặng nhất là hoại tử da, ổ hoại
tử và gây ra hội chứng Cushing ở một số trường hợp. [74]
* Thuốc chống ung thư
- 5-Fluorouracil là thuốc kháng chuyển hoá thuộc nhóm pyrimidin. 5-
FU ức chế thymidine synthase do đó ngăn cản quá trình chuyển uridine thành
thymidine, từ đó ảnh hưởng tới quá trình sinh tổng hợp DNA của nguyên bào
sợi, điều này dẫn tới ức chế quá trình phân bào .Các thí nghiệm trên động vật
cho thấy tiêm 5-FU tại chỗ có thể ức chế sự phân bào của nguyên bào sợi
đồng thời thức đẩy quá trình thoỏi hoỏ của sẹo lồi.[32]

- Tiêm 5 fluorouracil (5-FU) có lợi trong điều trị sẹo lồi. [54]
Tiêm tại chỗ dung dịch 5-FU nồng độ 50mg/ml với liều tổng cộng từ
50ml-150ml/tuần, số lần tiêm tối đa là 16. Kết quả cho thấy: triệu chứng giảm
50% trong các bệnh nhân [67]
21
* Kháng 22ang22ơ2222e: Cohen và cộng sự (1972) đã gợi ý 22ang các
chất kháng 22ang22ơ2222e có thể làm giảm hoặc hết hẳn triệu chứng ngứa rát
của các sẹo bệnh lý.
* Penicillamin: cản trở quá trình hình thành cỏc nhúm aldehyt cần thiết cho
sự 22ang kết các phân tử 22ang22ơ22, do đó cũng là một loại thuốc điều trị sẹo
lồi.
* Methotrexat: năm 1980, Onwkuwe báo cáo đã sử dụng methotrexat để
phòng ngừa tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ sẹo lồi.
* Colchicin: dựa vào khả năng kích thích hoạt động đối với collagenase
của colchicin Chepil (1980) đề nghị 22ang colchicin trong điều trị sẹo bệnh
lý.
* Beta – aminopropionitril (BAPN): Peacock (1981) đã thử nghiệm chất
BAPN để điều trị sẹo lồi, nhưng sau đó nó được phát hiện gây độc 22ang22ơ
thể nên chỉ được dùng hạn chế đối với những trường hợp chọn lọc.
* Madecassol: thường được 22ang dưới dạng thuốc mỡ, được 22ang
ngay sau khi cắt chỉ vết mổ, mỗi ngày xoa 2 lần, đợt điều trị kéo dài 3-6
tháng. Ngoài ra, còn được sử dụng dưới dạng thuốc viên để uống và tẩm sẵn
vào gạc để đắp lên vết bỏng, vết loét chậm liền nhắm dự phòng sẹo bệnh lý.
Các thuốc khác bao gồm Interferon alfa 2b, tiêm bleomycin, interferon
gamma, acid retinoic, tamoxifen cũng được chỉ định trong điều trị sẹo lồi.
1.3.7.2 Biện pháp cơ học
Năm 1974, Larson và cộng sự đề xuất phương pháp điều trị sẹo bệnh lý
bằng cách đố ộp liên tục một thời gian dài nhưng kết quả cũng hạn chế và cơ
22
sở khoa học còn chưa rõ. Sloan (1974) cho rằng hiệu quả đố ộp trờn sẹo là do

hiện tượng thiếu oxy trong khối tổ chức bị ép. Theo kinh nghiệm của Cohen
và Mc Coy (1980), đố ộp có hiệu quả đối với sẹo phì đại hơn sẹo lồi. Thời
gian băng ép cần đảm bảo tói thiểu 12 tiếng đồng hồ mỗi ngày.
Liệu pháp băng ép cũng được sử dụng rộng rãi. Thuốc dán gel silicon và
băng ép silicon có tác dụng chống sẹo lồi, làm giảm hydrat hóa sẹo. Băng ép
đựoc cho là giảm oxy huyết mô tại chỗ và cho thấy tác dụng làm mỏng sẹo.
1.3.7.3 Vật lý liệu pháp
- Áp lạnh cục bộ:
+ Thủ thuật làm đông lạnh sẹo lồi bằng nitrogen lỏng làm hư hoại tế
bào và các mao mạch dẫn tới thiếu oxy ở mô. Nhìn chung từ 1 tới 3 chu kỳ
làm tan mảng sẹo đã được đóng băng kéo dài trong 10-30 giây có tác dụng
như mong muốn. Việc điều trị có thể được nhắc lại trong 20 – 30 ngày và có
hiệu quả nhất khi phối hợp với tiêm corticosteroid.
Có thể phối hợp với liệu pháp lạnh nhờ đó tổn thương được làm lạnh
ngay từ đầu với nitrogen lỏng, làm tan và sau đó tiêm TAC ( 10-40mg/mL).
Sau làm lạnh, tổn thương bị phù và dễ hơn để tiêm [54]
+ Sử dụng khí cacbonic cũng được chỉ định để điều trị sẹo lồi, nhưng
thường mất nhiều thời gian mà kết quả thường thấp, không có hiệu quả rõ rệt
đối với sẹo lồi, có khi cũn gõy lở loét trên và xung quanh sẹo.
Liệu pháp xạ trị là an toàn và cho kết quả khả quan. Loại phóng xạ thường
được sử dụng là cobalt 60 teletherapy hay iridium 192[54]. Đối với các
trường hợp sẹo quá lớn, cần kết hợp phẫn thuật và xạ trị cho kết quả tốt.
23
Các loại laser YAG – KTP hay Laser màu 585nm cú tác dụn làm giảm
sẹo, đồng thời làm giảm tình trạng đỏ và giảm các triệu chứng cơ năng như
ngứa, đau.
Các liệu pháp CO
2
, đốt điện và laser argon được sử dụng như các biện
pháp tiêu cực trong điều trị sẹo lồi.

1.3.7.4. Phẫu thuật
Tổn thương được cắt bỏ bằng phẫu thuật thường tái phát to hơn tổn
thương ban đầu. [49].
Chỉ riêng phẫu thuật cắt bỏ cho rất ít hiệu quả với tỷ lệ tái phát là 45-
100%. [54].Trong nhiều ca nặng và khi xuất hiện mất chức năng, tổn
thương được cắt bỏ bằng phẫu thuật thường tái phát to hơn tổn thương ban
đầu. Xạ trị ngay sau phẫu thuật có hiệu quả hơn. Đặc biệt, với sẹo lồi thực
sự, cắt bỏ đơn thuần có thể tăng gấp đôi khả năng tái phát khối u nếu không
điều trị gì 24ang. [42].
Việc điều trị sẹo lồi đôi khi rất khú, tựy từng trường hợp bệnh nhân cụ
thể mà chúng ta có thể áp dụng đơn thuần một trong các biện pháp điều trị
trờn dõy, tuy nhiên trong rất nhiều các trường hợp, cần kết hợp nhiều biện
pháp mới cho kết quả tốt.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 65 bệnh nhõn đến khám và điều trị tại khoa laser và phẫu thuật,
Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2009 – 12/ 2009.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán về lâm 25ang là sẹo lồi với đặc điểm:
+ Khối sẹo phát triển cao lên và rộng ra, xâm lấn vào tổ chức da lành
xung quanh, vượt quá giới hạn của tổn thương da ban đầu.
+ Phát triển liên tục, không có khuynh hướng tự thoái lui theo thời
gian.
+ Khối sẹo có màu sắc từ màu hồng đến màu nâu hoặc đỏ, có nhiều
mạch máu dưới lớp biểu mô sẹo.
+ Mật độ sẹo cứng – chắc, ấn đau.
+ Triệu chứng cơ năng : sẹo thường xuyên gõy cỏc triệu chứng ngứa và

đau tại chỗ.
- Thời gian bị bệnh ít nhất là 9 tháng.
- Tuổi từ 15 đến 60.
25