mô tả một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân có điểm wilkins lớn hơn 9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong số các bệnh van tim do thấp, hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim
thường gặp nhất. Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam trong số các
bệnh nhân điều trị nội trú tại viện tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn thuần hay
phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân (BN) nằm viện [7,15].
HHL là bệnh nặng, đặc biệt là HHL khít. Bệnh có nhiều diễn biến đột
ngột và biến chứng, có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề làm ảnh
hưởng đến cuộc sống của người bệnh. Đa số bệnh nhân HHL trong độ tuổi lao
động, vì vậy việc phát hiện sớm và có những biện pháp can thiệp kịp thời sẽ
giúp người bệnh tránh được các biến chứng nguy hiểm, kéo dài tuổi thọ, cải
thiện chất lượng cuộc sống và có thể trả lại cho gia đình và xã hội nguồn lực
lao động đáng kể. Điều trị nội khoa bệnh nhân HHL khít chỉ mang tính chất tạm
thời và/hoặc đối phó khi cú cỏc biến chứng đã xảy ra. [16, 17, 19, 22, 24, 27, 35,
39, 47, 64]. Để điều trị triệt để, HHL cần được giải quyết bằng cách can thiệp cơ
học làm mở rộng lỗ van.
Tuy nhiên phẫu thuật (kể cả mổ tim kín) vẫn là một can thiệp mang tính
chất khá xâm lấn và ẩn chứa những nguy cơ nhất định liên quan đến cuộc mổ.
Mặt khác, mổ tim đòi hỏi thời gian nằm viện nhất định, sự đau đớn trong và
sau cuộc mổ, để lại sẹo và chắc chắn ít nhiều ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân
[5, 32, 34, 36, 54, 56, 68].
Nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da từ lỗ chọc nhỏ ở tĩnh mạch
đùi phải được Kanji Inoue - một phẫu thuật viện tim mạch người Nhật Bản đề
xuất năm 1984 với những kết quả ban đầu rất khả quan đã mở ra một kỷ
nguyên mới trong điều trị bệnh HHL khít. Kết quả của phương pháp này đã
được kiểm nghiệm bằng nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới [20, 21, 26, 42,
45, 53, 55, 59, 62, 69] cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và hiệu quả.
Về lâm sàng, tiờn lượng sống còn và cải thiện mặt huyết động có thể so sánh
được với mổ tách van tim mở [23,71], tương tự thậm chí còn ưu việt hơn so
1
với mổ tách van tim kín [23,63,76]. Mặt khác NVHL còn ưu việt hơn so với
phẫu thuật là: Rất ít xâm lấn, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, không phải gây

mê, không để lại sẹo ngực và đặc biệt ít ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân.
Hơn nữa, NVHL đã chứng minh được lợi ích vượt trội ở những bệnh nhân ở
tình trạng đặc biệt như phụ nữ có thai, phù phổi cấp, suy tim quá nặng, trẻ em
và các trường hợp có bệnh phối hợp có khả năng kéo theo nhiều nguy cơ khi
phẫu thuật… Vì những ưu thế đó, NVHL đã trở thành phương pháp được lựa
chọn hàng đầu trong điều trị bệnh nhân HHL khớt trờn toàn thế giới.
Tại nước ta, đứng đầu là Viện Tim mạch Việt Nam, kỹ thuật nong van
hai lá bằng bóng Inoue đã được triển khai và bước đầu thu được những kết
quả khả quan, đáng khích lệ qua một số nghiên cứu theo dõi sớm và trung hạn
[2,3,9]. Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân được lựa chọn điều trị là các bệnh
nhân có tổn thương van khá phù hợp để thực hiện kỹ thuật này (chủ yếu đánh
giá qua thang điểm Wilkins). Thực tế số lượng bệnh nhân có tổn thương van
tim với hình thái tổn thương van nặng trên siêu âm (Wilkins ≥ 9 điểm) chiếm
một tỷ lệ không nhỏ ở các bệnh nhân HHL khít.
NVHL đã chứng minh được sự ưu việt của mình ở các bệnh có tổn
thương van thuận lợi. Kết quả NVHL ở các bệnh nhân có hình thái tổn thương
van nặng sẽ ra sao? Cú nên tiến hành kỹ thuật này không? Yếu tố nào có thể
ảnh hưởng đến kết quả nong van ở các bệnh nhân này? vv… là những vấn đề
cần được nghiên cứu và làm rõ.
Từ các lý do trên chứng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue
điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9 tại
Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011 .
2. Mô tả một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở
các bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH HẸP VAN HAI LÁ TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.

Bệnh hẹp van hai lá (HHL) đã được đề cập từ những năm đầu thế kỷ thứ
16 và được Morgagni lần đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng năm
1769 [30,70]. Bệnh vẫn khá phổ biến ở các nước nghèo hoặc đang phát triển .
Nguyên nhân gây bệnh HHL đa số do thấp tim, bệnh xảy ra do nhiễm liên cầu
bờta tan huyết nhóm A.
Việt Nam là một nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sống
còn thấp. Tỷ lệ mắc thấp tim còn cao nên HHL là khá phổ biến. Hoàng Trọng
Kim và cộng sự khảo sát trên 5000 học sinh từ 6 tuổi đến 12 tuổi cho thấy tỷ
lệ mắc thấp tim và /hoặc có di chứng bệnh van tim do thấp ở phía nam là
2,23% [6]. Tổng kết của giáo sư Phạm Gia Khải tại Viện Tim mạch Việt Nam
(1990 - 2000) khoảng 56,6% tổng số bệnh nhân nằm viện là bệnh van tim do
thấp [7].
Việc phòng thấp tim là điều rất quan trọng nhưng khi bệnh đã xảy ra thì
việc phát hiện sớm và có những biện pháp can thiệp tốt hoàn toàn có thể trả
người bệnh lại cuộc sống bình thường.
1.2. BỆNH HẸP VAN HAI LÁ.
1.2.1.Cấu tạo van hai lá.
Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trỏi giỳp mỏu di chuyển theo một
hướng từ nhĩ xuống thất, bao gồm 2 lá van: lá van lớn (hay lá van trước) và lá
van nhỏ (lá van sau). Vào thời kỳ tâm trương diện tích mở van trung bình từ
4-6 cm
2
. Được coi là hẹp van hai lá khi diện tích mở van ≤ 2 cm
2
(1,18 cm
2
/m
2
diện tích da cơ thể). Hẹp hai lá khít khi diện tích mở van ≤ 1,5 cm
2

, rất khít
khi diện tích mở van ≤ 1 cm
2
(0,6 cm
2
/ m
2
diện tích da cơ thể). [18].
3
1.2.2. Nguyên nhân gây HHL.
1.2.2.1. Thấp tim
Là nguyên nhân chủ yếu (>97%). Trên 40% số trường hợp HHL có tổn
thương các van tim khác đi kèm, trong đó tổn thương van động mạch chủ là
nhiều nhất [7,8].
Trong giai đoạn cấp tính thường có thể HoHL, sau đó HHL sẽ tiến triển
dần dần từ 2 năm, còn triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện sau nhiều năm
nữa. Sự dày lên của lá van và sự thâm nhiễm xơ tiến triển làm dính hai mép
van và co rút dây chằng gây hẹp van. van càng bị hạn chế hoạt động khi có sự
vụi hoỏ mộp van, thân van, vòng van, dây chằng… Sự thay đổi này cũng làm
van có hình phễu và lỗ van có hình miệng cá (nhờ vậy, người ta có thể bơm bóng
làm tách rộng hai mép van đã bị dính liền).
1.2.2.2. Các nguyên nhân hiếm gặp khác.
• Bệnh tim bẩm sinh: - Van hai lá hình dù bẩm sinh.
• Các bệnh hệ thống, miễn dịch: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa
khớp, carcinoid.
1.2.3. Sinh lý bệnh của HHL.
Diện tích lỗ van hai lá bình thường khoảng 4-6 cm
2
. Khi diện tích này
giảm xuống dưới 2 cm

2
sẽ gây cản trở dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái
trong thời kỳ tâm trương và chờnh ỏp giữa nhĩ trái và thất trái tăng lên.
Áp lực nhĩ trái tăng lâu ngày gây ra ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực
động mạch phổi (ĐMP). Áp lực ĐMP tăng lâu ngày làm tăng sức cản động
mạch nhằm bảo vệ phổi. Khi áp lực ĐMP tăng cố định thì NVHL không còn
nhiều ý nghĩa.
4
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán HHL.
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng.
a. Cơ năng:
Đa số bệnh nhân trong một thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng.
Khi có biểu hiện có thể gặp các triệu chứng sau:
* Khó thở: Triệu chứng hay gặp nhất, đặc trưng là khó thở khi gắng sức
sau đó là cơn khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm.
- Cơn hen tim và phù phổi cấp: Khá thường gặp là một biểu hiện đặc biệt
của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản chất là suy tim phải.
* Các triệu chứng khác có thể gặp và liên quan tới nhĩ trỏi gión to:
- Ho ra máu: do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch phổi.
- Khàn tiếng do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược
hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.
- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạch
chi…) do huyết khối buồng nhĩ trái - đặc biệt ở bệnh nhân có rung nhĩ.
- Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng) gây biểu hiện hồi hộp, trống
ngực, choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh). Rung nhĩ góp phần hình thành
huyết khối gây ra các biến chứng tắc mạch.
- Triệu chứng suy thất phải do tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày: gan
to, phù chi dưới…(cú thể gặp đau ngực gần giống đau thắt ngực do tăng nhu
cầu oxy thất phải).
- Mệt mỏi do cung lượng tim giảm.

b. Thực thể.
- Chậm phát triển thể chất gõy "lựn hai lá" khi HHL xảy ra từ nhỏ.
- Dấu hiệu của suy tim phải: phù chi dưới hoặc toàn thân, gan to, tĩnh
mạch cổ nổi…
- Dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da tái, đầu chi xanh tím.
5
- Sờ thấy rung miu tâm trương ở mỏm.
- Nghe tim: là biện pháp rất quan trọng để chẩn đoán HHL, nghe tim có
thể thấy:
• Tiếng clắc mở van 2 lá: Nghe rõ ở mỏm tim.
• Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe
rõ nhất ở mỏm.
• Tiếng T
1
đanh: T
1
đanh khi van còn mềm. Khi van vụi hoỏ nhiều hoặc
giảm sự di động của lá van, T
1
giảm.
1.2.4.2. Cận lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán.
a. Điện tim:
Rất nhiều bệnh nhân không còn nhịp xoang.
Ở bệnh nhân còn nhịp xoang, có thể thấy hình ảnh "P hai lá" do dày nhĩ trái.
Khi hẹp nặng biến chứng tăng áp ĐMP, có dấu hiệu dày thất phải.
b. X quang ngực.
Khi áp lực ĐMP tăng sẽ có hình cung ĐMP nổi và hình ảnh điển hình
gồm 4 cung ở bên trái theo thứ tự từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung
tiểu nhĩ trái và cung thất trái. Nếu nhĩ trái to và lộ ra sẽ có hình ảnh 5 cung ở
bờ tim trái.

Hình ảnh bờ tim phải 2 cung do giãn nhĩ trỏi cú 3 giai đoạn: giai đoạn
đầu là hình ảnh song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải,
giai đoạn tiếp theo là 2 cung này cắt nhau, cuối cùng nhĩ to lên, bờ nhĩ trái
vượt ra ngoài và song song với cung nhĩ phải.
c. Siêu âm tim
Là biện pháp thăm dò quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đoán
xác định, chẩn đoán mức độ hẹp, hình thái tổn thương của van, của tổ chức
dưới van và các tổn thương phối hợp giúp chỉ định điều trị. Siêu âm tim cũn
giỳp kiểm tra kết quả sau điều trị nong van hai lá hay phẫu thuật.
6
o M-Mode: lá van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai lá
van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là
HHL khít).
o Siêu âm 2D: hình ảnh hai lá van hạn chế di động, lá van hình vòm
hoặc giống như đầu gậy chơi hockey, vụi hoỏ lỏ van và tổ chức
dưới van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van
hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có
thể kèm theo.
o Siêu âm Doppler.
Siêu âm Doppler có ý nghĩa đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp van.
- Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van hai lá > 1 m/s gợi ý có HHL.
- Chờnh áp qua van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van.
• HHL nhẹ: chờnh ỏp trung bình qua van < 5 mmHg.
• HHL vừa: chờnh áp trung bình qua van từ 5 - 12 mm Hg.
• HHL khít: chờnh áp trung bình qua van > 12 mmHg.
- Ước tính áp lực ĐMP thông qua do phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc
hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL).
- Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HoC, huyết khối tiểu nhĩ hoặc
nhĩ trỏi…) điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp đúng đắn hơn.
• Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính

xác và dễ dàng. Thường đo bằng hai cách.
- Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D
7
- Đo qua thời gian bán giảm áp lực( PHT): hẹp hai lá làm thời gian giảm
áp lực của dòng chảy qua van hai lá kéo dài ra. Sóng E của phổ hai lá được
dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT.
• Diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT.
o Siêu âm tim qua thực quản.
Với hình ảnh rõ nét hơn, siêu âm qua thực quản đánh giá chính xác hơn
độ hẹp van, hình thái tổn thương van và tổ chức dưới van, phát hiện huyết
khối nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trỏi giỳp lựa chọn phương thức điều trị can thiệp
van hai lá.
1.2.5. Điều trị bệnh nhân HHL hiện nay.
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn tim mạch
Hoa Kỳ (AHA/ACC 1998 cải tiến năm 2006) [64]. Lựa chọn thái độ điều trị
cho bệnh nhân HHL nên dựa trên đánh giá tình hình cụ thể của HHL, mức độ
hẹp van, hình thái van và các thương tổn đi kốm…, trong đó đặc biệt quan
tâm đến triệu chứng của bệnh nhân bị HHL và vấn đề cần được quan tâm nhất
là làm rộng diện tớch lỗ van bị hẹp khi có chỉ định. Như vậy đối với bệnh
nhân HHL khít dù là triệu chứng nhẹ (NYHAI,II) hay nặng hơn, chỉ định can
thiệp van hai lá là rất cần thiết. Quan điểm này cho thấy vai trò của phương
pháp NVHL trong điều trị HHL.
1.2.5.1. Điều trị nội khoa.
o Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thường không cần điều trị,
chỉ cần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
o Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho thuốc lợi tiểu
để làm giảm áp lực nhĩ trái phối hợp với thuốc chẹn bê-ta giao cảm .
8
Sơ đồ 1.1. Thái độ đối với HHL có triệu chứng nhẹ ( NYHA I - II ) [64].
HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm

2
) HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm
2
)
Hình thái tốt cho NVHL
PAP > 60 mmHg
MVG > 15 mmHg
Siêu âm
g ng s cắ ứ
Không
Theo dõi hằng năm
Nong van hai lá
Không
Có
Có
9
HHL ( NYHA I - II )
hhjj ơ
Sơ đồ 1.2. Thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng
(NYHA III - IV) [64].
HHL (NYHA III - IV)
HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm
2
)
Siêu âm gắng sức
PAP > 60 mmHg
MVG > 15 mmHg
Không
Tìm nguyên nhân khác
Hình thái tốt cho NVHL

Nguy cơ cao nếu mổ
Không
Mổ sửa hoặc thay van Nong van hai lá
Có
HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm
2
)
Có
Không Có
10
o Rung nhĩ là biến chứng hay gặp trong HHL và rõ ràng là nguyên nhân
gây bệnh nặng thêm, vì thế cần điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển về
nhịp xoang) hoặc ít nhất phải kiểm soát nhịp thất.
o Bắt buộc điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vì nguy
cơ tắc mạch cao.
1.2.5.2. Phẫu thuật.
a. Phẫu thuật mổ tách van tim kín.
Các chỉ định tối ưu cho mổ tách van tim kín cũng tương tự như NVHL
bằng bóng. Hiện nay, hầu hết các trung tâm can thiệp chọn lựa NVHL bằng
bóng thay cho mổ tách van tim kín.
b. Phẫu thuật mổ tách van trên tim mở.
Là phương pháp ra đời và thay thế cho mổ tách van tim kín, thấy được
trực tiếp van để xẻ van và sửa van một cách chủ động. Tuy vậy phẫu thuật tim
hở vẫn là biện pháp xâm lấn với các nguy cơ liên quan đến gây mê, tim phổi
nhân tạo, đòi hỏi thời gian hồi phục và chi phí điều trị cao.
c. Phẫu thuật thay van hai lá.
Được chỉ định khi van đã tổn thương nặng: dày nhiều, xơ hoỏ, vụi hoỏ
nặng hoặc lan toả…
1.2.5.3. Nong van hai lá qua da.
a. Cơ chế:

Dựng bóng hoặc dụng cụ để tách hai mép van bị dính, làm lỗ van hai lá
rộng ra và chờnh ỏp qua van giảm. Cơ chế này đã được chứng minh trên giải
phẫu bệnh và /hoặc siêu âm.
b. Các phương pháp NVHL.
- Nong van hai lá bằng một bóng hoặc hai bóng [31, 46] hiện ít dùng do
kỹ thuật phức tạp và hiệu quả không vượt trội.
11
- Nong van hai lá bằng bóng Inoue [44]: là phương pháp dễ thực hiện,
kết quả tốt và tương đối ít biến chứng. Hiện nay, đây là phương pháp được áp
dụng ở hầu hết các trung tâm can thiệp trên thế giới.
- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) [29, 37].
Thay bóng bằng dụng cụ kim loại, phương pháp này có thể áp dụng tốt cho
những trường hợp HHL có van vụi hoỏ mà bóng không thể nong được.
1.3. TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP NONG VAN HAI LÁ BẰNG BểNG
INOUE TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ.
1.3.1. Lịch sử
Năm 1984, Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật Bản lần đầu tiên công
bố kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da không phải mổ để điều trị bệnh
hẹp van hai lá. Qua nhiều lần hoàn chỉnh phương pháp này được tối ưu hoá và
tiện lợi trên lâm sàng, kỹ thuật và bóng mang tên Inoue.
Kỹ thuật nong van hai lá của Inoue thực sự đã mở ra một bước ngoặt
mới trong điều trị bệnh HHL. Hàng loạt các tác giả đã tiến hành và công bố
các kết quả của phương pháp này trên thế giới.
Tại Việt Nam NVHL được thực hiện từ năm 1997 và hiện nay trở thành
phương pháp điều trị khác thường quy cho bệnh nhân HHL. NVHL là phương
pháp được ưu tiên lựa chọn vì.
- Là phương phỏp đó được chứng minh có tỷ lệ thành công cao và ít
biến chứng.
- Cải thiện đáng kể diện tích lỗ van cũng như tình trạng huyết động.
- Là phương pháp ít xâm lấn và có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật

như: thời gian nằm viện ngắn, ít đau, ít biến chứng do mổ và gây mê, không
để lại sẹo trên ngực và tâm lý người bệnh thoải mái hơn.
- NVHL còn thực hiện được trong một số tình huống lâm sàng khá đặc
biệt mà phẫu thuật có thể khó thành công như phụ nữ có thai, phù phổi cấp,
12
suy tim quá nặng, trẻ em, các bệnh nhân đang trong hoàn cảnh cấp cứu hoặc
đã mổ tách van trên tim kín.
1.3.2. Chỉ định nong van hai lá.
Lựa chọn bệnh nhân cho NVHL quyết định lợi ích điều trị và thành công
của phương pháp điều trị. Khi diện tích lỗ van dưới 2 cm
2
thường gây triệu
chứng nhưng phải đến khi diện tích dưới 1,5 cm
2
thỡ các triệu chứng thường
rõ và tăng tỷ lệ các biến chứng.
Khuyến cáo của AHA/ACC (1998 - có sửa đổi năm 2006) về điều trị
bệnh van tim có đề xuất: với những bệnh nhân HHL khít (diện tích lỗ van <
1,5 cm
2
dù triệu chứng nhẹ hay nặng cũng có chỉ định can thiệp, nếu diện tích
lỗ van > 1,5 cm
2
thì nờn xem xét các khả năng khác, chỉ can thiệp khi gắng
sức có sự gia tăng đáng kể áp lực ĐMP và chờnh ỏp qua van (sơ đồ 1.1. và
1.2.) [46].
Lựa chọn bệnh nhân NVHL còn cần phải căn cứ vào các tiêu chí khác như:
- Bệnh nhân không có tiền sử tắc mạch máu xảy ra gần đây (trong
vòng 3 tháng).
- Không kèm theo HoHL và/hoặc hẹp hay hở chủ hoặc nếu có thì mức

độ hở các van này ≤ 2/4 và không ảnh hưởng đến huyết động của bệnh nhân.
- Không có huyết khối nhĩ trái được xác định bằng siêu âm, đối với các
bệnh nhân rung nhĩ phải loại trừ huyết khối bằng siêu âm tim qua thực quản.
- Hình thái van phải phù hợp cho NVHL, bộ máy van và tổ chức dưới
van không quá tồi và thường được đánh giá dựa trên chỉ số siêu âm tim (Echo
Score hay còn gọi là chỉ số Wilkins).
NVHL thông thường được tiến hành một cách có chuẩn bị và lựa chọn,
tuy nhiên NVHL cũng có thể tiến hành cấp cứu cho một số bệnh nhân HHL bị
phù phổi cấp hoặc suy tim nặng mà không đáp ứng với điều trị nội khoa.
13
Wilkins (1988) đã trình bày về một thang điểm để lượng hoá tình trạng
van và dây chằng giúp cho dự báo thành công của kết quả NVHL với độ nhạy
khá cao cả về kết quả sớm cũng như theo dõi lâu dài [78].
Bảng 1.2. Thang điểm siêu âm của Wilkins.
Điểm Di động van
Tổ chức dưới
van
Độ dày van
Mức độ vôi
hoá van
1
Van di động tốt, chỉ
hạn chế sát bờ van .
Dày ít, phần
ngay sát bờ
van .
Gần như bình
thường (4-5
mm) .
Chỉ có một

điểm vôi hoá .
2
Phần giữa thân van
và chân van còn di
động tốt .
Dày tới 1/3
chiều dài dây
chằng .
Dày ít phía bờ
van (5-8mm) .
Vôi hoá rải rác
phía bờ van .
3
Van vẫn còn di
động về phía trước
trong thời kỳ tâm
trương (chủ yếu là
gốc van).
Dày tới đoạn
xa dây chằng .
Dày lan xuống
cả thân lá van
(5-8mm) .
Vôi hóa lan đến
đoạn giữa lá
van .
4
Van không hoặc rất
ít di động .
Dày nhiều và

co rút dây
chằng, cột cơ.
Dày nhiều toàn
bộ cả lá van
(>8-10mm) .
Vôi hoá nhiều
lan toả toàn bộ
van .
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng với điểm siêu âm ≤ 8 điểm thì tỷ lệ thành
công là đáng kể, điểm siêu âm 9 - 11 điểm kết quả vẫn có thể tốt. Với điểm
siêu âm > 11 điểm thì không nên NVHL.
1.3.3. Các yếu tố dự đoán NVHL thành công.
Các nghiên cứu đa biến trờn cỏc trung tâm can thiệp lớn trên thế giới đã
chỉ ra nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả NVHL là: điểm siêu âm (hay
điểm Wilkins), tuổi cao, calci hoá van nhiều trên hình chiếu Xquang, tiền sử
mổ tách van trước đó, cú kốm hở van hai lá trước nong.
14
- Điểm Wilkins: Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy hình thái van hai
lá (đánh giá bằng thang điểm Wilkins) là yếu tố quan trọng dự báo thành công
về kết quả của NVHL trước mắt cũng như lâu dài. Hiện nay thang điểm siêu
âm của Wilkins được hầu hết các trung tâm can thiệp trên thế giới công nhận
và sử dụng như là một tiêu chuẩn quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân
NVHL.
- Tình trạng vụi hoỏ van trên X quang: Được coi như thông số quan
trọng giúp dự đoán thành công của NVHL.
- Tuổi: Tỷ lệ thành công và kết qủa hạn chế hơn ở nhóm bệnh nhân cao
tuổi. Về mặt huyết động, ở bệnh nhân > 65 tuổi chỉ đạt khoảng 50%. Có thể ở
nhóm này van bị vụi hoỏ nhiều hơn, tỷ lệ rung nhĩ cao hơn và thường điểm
Wilkins cũng cao hơn.
- Rung nhĩ: Tách riêng nhóm rung nhĩ mà có điểm siêu âm tương tự

nhóm nhịp xoang thì kết quả thu được không kém hơn. Có lẽ vấn đề cần lưu ý
nhất khi NVHL cho bệnh nhân rung nhĩ là cần loại trừ nguy cơ huyết khối
bằng siêu âm qua thực quản.
- Hở van hai lá trước nong phối hợp: HoHL từ vừa đến nhiều trước
nong van là một yếu tố độc lập dự báo kết quả NVHL xấu. Diện tích lỗ van
sau nong ở bệnh nhân có HoHL cũng hạn chế nhiều. Tất cả các trường hợp
HoHL > 2/4 đều chống chỉ định cho NVHL.
1.3.4. Biến chứng của NVHL
Trong NVHL, các biến chứng có thể gặp:
o Tử vong nói chung (< 1%) do nhiều nguyên nhân liên quan đến
thủ thuật và không kiểm soát được như biến chứng ép tim cấp
hoặc tai biến mạch não.
15
o Ép tim cấp do chọc vỏch liờn nhĩ không chính xác gây thủng thành
nhĩ hoặc thủng thành thất khi NVHL bằng bóng hoặc dụng cụ kim
loại.
o HoHL sau nong van luôn là biến chứng thường gặp và đáng ngại
nhất ( HoHL nặng sau nong từ 1- 6%, tại viện tim mạch Việt Nam
là 1,3%).
o Tắc mạch, đặc biệt là tắc mạch não (<1%).
o Thông liên nhĩ tồn lưu: Phần lớn lỗ thông sau chọc vỏch liờn nhĩ
tự đóng trong vòng 6 tháng. Những trường hợp còn tồn lưu (10%)
thì lỗ thông nhỏ, shunt bé và dung nạp tốt.

16
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện
Bạch Mai.

Trong những năm qua, cùng với sự có mặt của các bác sĩ, chuyên gia đầu
ngành gồm 3 Giáo sư, 16 Tiến sỹ, 29 Thạc sỹ, và 2 Kỹ sư, Viện Tim mạch
luôn là đơn vị mũi nhọn của bệnh viện Bạch Mai và của Ngành y tế trong việc
ứng dụng các kỹ thuật cao để chẩn đoán và điều trị những bệnh lý về Tim
mạch. Viện đã hoàn thiện nhiều quy trình kỹ thuật thăm dò chẩn đoán và điều
trị hiện đại, cập nhật các tiến bộ khoa học trên thế giới, mạnh dạn triển khai
nhiều kỹ thuật mới. Việc triển khai các kỹ thuật mới này đã cung cấp thêm
nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị mới với hiệu quả cao cho các bệnh
nhân tim mạch. Viện cũng đã cử cán bộ hướng dẫn chuyển giao thành công
cỏc cỏc kỹ thuật chụp nong và đặt Stent ĐMV, nong van hai lá, thăm dò điện
sinh lý và Điều trị các rối loạn nhịp bằng RF, bít thông liên nhĩ, bớt cũn ống
động mạch cho nhiều đơn vị khác như: Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh viện
Trung ương Huế, Bệnh viện Hoàn Mỹ (Đà nẵng), Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh
viện Thống Nhất, Viện Tim (thành phố HCM)
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Đối tượng trong nghiên cứu này của chúng tôi là tất cả những hồ sơ bệnh
án của bệnh nhân bị hẹp hai lá khớt đã được điều trị bằng nong van hai lá
bằng bóng tại Viện Tim mạch Việt Nam. Các hồ sơ bệnh án được lấy theo
thời gian tiến hành bắt đầu từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2010.
17
Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
a. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa mãn yêu cầu:
+ Những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bị hẹp hai lá khớt đó được điều trị
bằng nong van hai lá bằng bóng tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 5 năm
2010 đến tháng 5 năm 2011 và đã được siêu âm tim lại trong vòng 01 tuần sau
NVHL.
+ Hồ sơ không bị gạch xóa, tẩy; không bị rách hoặc mất trang; thông tin
địa chỉ rõ ràng, cụ thể.
b. Tiêu chuẩn loại trừ:

- những hồ sơ bệnh án bị rách mất, bị tẩy xóa hoặc thông tin không rõ
ràng cụ thể về địa chỉ và số điện thoại liên lạc; những bệnh án của bệnh nhân
không được siêu âm tim kiểm tra lại sau NVHL.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiờn cứu mô tả cắt ngang hồi cứu có so
sánh. Kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính.
- Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu số liệu sẵn có
tại BV có so sánh, tiến hành từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011.
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam.
- Chúng tôi chia làm 2 nhóm bệnh án để nghiên cứu:
Nhóm A:. Gồm tất cả các bệnh án của bệnh nhân HHL có điểm siêu âm
Wilkins ≥ 9 đến 11 điểm.
Nhóm B: Gồm tất cả các bệnh án của bệnh nhân HHL có điểm siêu âm
Wilkins < 9 điểm, có cùng thời gian và địa điểm.
18
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:
- Cỡ mẫu: ước tính khoảng 400 bệnh án( khoảng 200 bệnh án BN có
điểm Wilkins ≥ 9 và khoảng 200 bệnh án BN có điểm Wilkins < 9) được
NVHL.
- Cách chọn mẫu: chọn tất cả các hồ sơ bệnh án bệnh nhân được NVHL
trong thời gian từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011 đáp ứng được các
tiêu chuẩn nghiên cứu. Các bệnh án này được lưu trữ tại phòng Hồ sơ của
Bệnh viện.
2.3.3. Các nội dung nghiên cứu.
- Các thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ
- Các triệu chứng lâm sàng: triệu chứng cơ năng theo NYHA, các dấu
hiệu thực thể của HHL
- Cận lâm sàng: + Các thông số được luợng hoỏ trờn siêu âm tim:
• Diện tích lỗ van hai lá (MVA)
• Hình thái van và tổ chức dưới van: thang điểm Wilkins (bảng 1.2).

• Chờnh áp qua van hai lá tối đa (MaxVG) và trung bình (MVG) tính
bằng mmHg.
• Áp lực động mạch phổi tối đa
• Đường kính nhĩ trái.
• Đường kính thất trái cuối tâm thu(Ds), tâm trương(Dd).
• Phân số tống máu (EF)(%).
• Tỷ lệ % co cơ (%D).
• Các thương tổn đi kèm: Hở van hai lá, hở/và hoặc hẹp van động mạch
chủ.
- Kết quả kiểm tra lại bằng siêu âm được tiến hành trong vòng 01 tuần
sau nong van để đánh giá.
19
- Tiền sử:
+ Tiền sử thấp tim và/hoặc bệnh van tim do thấp
+ Tiền sử mổ tách van
+ Tiền sử NVHL
- Lập một bệnh án nghiên cứu để sao chép từ bệnh án cũ
- Lập bảng câu hỏi tham khảo ý kiến nhận xét, đánh giá của các bác sĩ
can thiệp những bệnh nhân trên
Bảng các biến số và chỉ số nghiên cứu:

Mục tiêu
Tên biến số/
Chỉ số
Định nghĩa
Phân
loại
Phương
pháp thu
thập

Thông tin
chung
Giới Nam/nữ Nhị phân Ghi chép
vào biểu
mẫu thiết
kế sẵn
Tuổi Năm dương lịch
chia thành 5
nhóm:
Liên tục
Mụ
c
tiêu
1
Mức độ
cải thiện
các triệu
chứng
lâm
sàng, cận
lâm sàng
Điểm Wilkins
trung bình
Điểm trung bình Rời rạc Ghi chép
vào biểu
mẫu thiết
kế sẵn
Ghi chép
vào biểu
Đường kính nhĩ

trái
mm trung bình Liên tục
Dd mm trung bình Liên tục
Ds mm trung bình Liên tục
%D % Liên tục
EF (%) % Liên tục
ALĐMP tâm
thu
mmHg Liên tục
Huyết khối tiểu
nhĩ trái
Có/không Nhị phân
MaxVG (mmHg) Liên tục
MVG mmHg Liên tục
MVA (2D) diện tích cm
2
Liên tục
MVA (PHT)) diện tíchcm
2
Liên tục
20
Mục tiêu
Tên biến số/
Chỉ số
Định nghĩa
Phân
loại
Phương
pháp thu
thập

mẫu thiết
kế sẵn
Mức độ HoHL Các mức từ 1
đến
Rời rạc
Nhận xét đánh
giá của các bác
sĩ can thiệp
Theo các mức độ
( kém- bình
thường -tốt- rất
tốt)
Rời rạc Phỏng vấn
trực tiếp
qua bộ câu
hỏi hướng
dẫn
Mụ
c
tiêu
2
Các yếu
tố ảnh
hưởng
Độ suy tim
(NYHA)
Độ phân theo
tiêu chuẩn của
lâm sàng
Rời rạc Ghi chép

vào biểu
mẫu thiết
kế sẵn

Tần số tim (chu
kỳ/phút) khi
nhập viện
Lần/phút Rời rạc
Mức độ HoHL
trước NVHL
Các mức:
( không- nhẹ -
vừa- nhiều)
Rời rạc
HATT(mmHg) mmHg Liên tục Ghi chép
vào biểu
mẫu thiết
kế sẵn
HATTr(mmHg) mmHg Liên tục
Gan to Thứ hạng Rời rạc
Phù chi dưới Có/không Nhị phân
Nhịp xoang Có/không Nhị phân
Rung nhĩ Có/không Nhị phân
Phụ nữ có thai Có/không Nhị phân
Người cao tuổi Có/không Nhị phân
21
Mục tiêu
Tên biến số/
Chỉ số
Định nghĩa

Phân
loại
Phương
pháp thu
thập
Ghi chép
vào biểu
mẫu thiết
kế sẵn
Tiền sử Tiền sử thấp
tim và/hoặc
bệnh van tim
do thấp
Có/không Nhị phân
Tiền sử mổ
tách van
Có/không Nhị phân
Tiền sử NVHL
Có/không Nhị phân
Tiền sử bị
TBMMN
Có/không Nhị phân
2.3.4. Phương pháp thu thập thông tin:
2.3.4.1. Phương pháp :
a) Thu thập thông tin sẵn: các thông tin có trong các hồ sơ, bệnh án. Trong
khuôn khổ của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tiến hành thu thập các thông tin phù
hợp cho mục tiêu nghiên cứu, các thông tin khác sẽ được tham khảo.
b) Phỏng vấn: tiến hành phỏng vấn các bác sĩ mổ chính của kíp mổ cho
các bệnh nhân được chọn với mục đích; tham khảo thêm thông tin tự đánh giá
theo quan điểm của các bác sĩ về những thuận lợi, khó khăn hay những ưu

nhược điểm của phương pháp can thiệp trên những bệnh nhân của nghiên cứu
so với những bệnh nhân nhóm điều trị theo phương pháp thường quy của
Viện. Những thông tin của các bác sĩ sẽ bổ sung và làm rừ thờm cho các
thông tin sẵn có. Điều này sẽ củng cố thêm cho kết quả nghiên cứu có độ
chính xác và tin cậy hơn.
c) Lập bảng câu hỏi để ghi nhận xét đánh giá của các bác sĩ can thiệp
NVHL
22
2.3.4.2. Công cụ thu thập thông tin: bảng biểu mẫu ghi chép thông tin từ hồ
sơ, bệnh án, các bảng kiểm đánh giá kết quả phương pháp điều trị. Bộ câu hỏi
hướng dẫn cho phỏng vấn sõu cỏc bác sĩ.
2.3.5. Xử lý số liệu.
- Nhập số liệu: làm sạch số liệu, trước khi nhập liệu bằng phần mềm
STATA. Với thông tin định tính sẽ được mã hóa số liệu theo chủ đề và mục
tiêu. Việc nhập liệu được thực hiện bởi các nghiên cứu viên tham gia đề tài và
có sự trợ giúp của các chuyên gia đảm bảo việc nhập số liệu sẽ đảm bảo đầy
đủ và chính xác.
- Phân tích số liệu:
• Các số liệu thu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Các thuật
toán thống kê y sinh học được áp dụng thích hợp.
• Kết quả được thể hịờn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn đối
với các biến liên tục hoặc tỷ lệ % với các biến logic.
• Dùng test t cú ghộp cặp để so sánh các kết quả trước và sau nong
van, kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê ở mức P < 0.05.
• Dùng test ANOVA để so sánh trung bình giữa các nhóm, kết quả
được coi là có ý nghĩa thống kê ở mức P < 0.05.
• Dùng kiểm định χ
2
để so sánh các tỷ lệ %.
• Dùng bảng 2x2 để tớnh cỏc nguy cơ tương đối (RR) trong việc phân

tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van.
2.3.6. Sai số và khắc phục:
- Tránh mắc sai số chọn (Selection bias): ít xảy ra do nghiên cứu chọn
toàn bộ số hồ sơ bệnh án hiện có, chỉ loại trừ những bệnh án không đầy đủ
thông tin. Vì vậy sẽ tránh được sai số chọn trong nghiên cứu này.
- Tránh sai số thu thập thông tin: khai thác kỹ các thông tin liên quan
đến chẩn đoán, các chỉ số đo lường tình trạng bệnh và sức khỏe trước, sau
23
điều trị. Một số bệnh án ghi không đầy đủ thông tin liên quan đến mục tiêu
nghiên cứu được khắc phục bằng cách cố gắng liên lạc với bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân qua điện thoại để bổ sung thông tin. Các giám sát viờn
cú nhiệm vụ kiểm tra, giám sát và đối chiếu các thông tin thu thập đươc để
đảm bảo rằng các thông tin thu thập là chính xác và tin cậy.
- Tránh mắc sai số hệ thống: do bệnh án được ghi chép bởi nhiều bác sĩ
vì vậy, mọi thuật ngữ chuyên môn phải thống nhất, các đơn vị đo lường trong
xét nghiệm, chẩn đoán, và các mức độ đánh giá các chỉ số phải được thống
nhất giữa các nghiên cứu viờn. Cỏc thông tin có sẵn, vì vậy nghiên cứu sẽ
tránh được sai số trả lời, từ chối, nhớ lại trong quá trình thu thập thông tin.
- Nghiờn cứu viên và giám sát biên được đào tạo kỹ trước khi tiến hành
nghiên cứu nhằm hạn chế đến mức thấp nhất sai số có thể xảy ra.
2.3.7. Các vấn đề về y đức của nghiên cứu.
- Đề tài nghiên cứu chỉ tiến hành sau khi được sự chấp thuận của lãnh
đạo Viện Tim mạch Việt Nam và lãnh đạo cỏc phũng ban liên quan. Các hồ
sơ bệnh án phải bảo quản giữ gìn nguyên trạng khi hoàn trả.
- Đối tượng của nghiờn cỳu là số liệu hồi cứu, nghiên cứu không trực
tiếp trên người bệnh. Điều này không ảnh hưởng đến sức khỏe hay phiền
phức đến người bệnh.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho việc nâng cao chất lượng
điều trị cho bệnh nhân.
- Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ phụ vụ

cho nghiên cứu.
2.3.8. Thực hiện nghiên cứu:
Thực hiện nghiên cứu là các bác sĩ chuyên ngành Tim mạch, Học viên
Cao học và NCS của Trường Đại học Y Hà Nội cùng với sự trợ giúp của các
24
chuyên gia về chuyên ngành Tim mạch và phương pháp NCKH của Viện đào
tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội.
2.3.9. Những hạn chế của NC:
Do người ghi chép bệnh án không thống nhất về định nghĩa các thuật
ngữ, cách đo lường hoặc cách phân loại. Vì vậy, một số thông tin thu thập
được từ hồ sơ, bệnh án thường không phù hợp và không đáp ứng được mục
tiêu nghiên cứu, do các thông tin thường không dầy đủ, không hoàn thiện
hoặc dưới dạng không sử dụng được. Để khắc phục hạn chế này, ngoài việc
giám sát việc thu thập trực tiếp các số liệu từ hồ sơ bệnh án, chúng tôi còn tổ
chức các nhân viên ghi chép hồ sơ và các bác sĩ cùng thảo luận để đi đến
thống nhất các biến số, chỉ số và các thuật ngữ rõ ràng đảm bảo thông tin thu
thập được là chính xác và tin cậy.
Nhóm nghiên cứu và thu thập số liệu được tập huấn và thống nhất về
các kỹ thuật thu thập thông tin.
25