nghiên cứu kiểu gen hla và kết quả sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận

MỤC LỤC
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận suy giai đoạn cuối
hiệu quả nhất không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục chức năng
nội tiết của thận. Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung và của ngành
thận học, niệu học, miễn dịch học nói riêng. Nhờ những hiểu biết về cơ chế thải
ghép và những phát minh các thuốc giảm miễn dịch mới, ghép thận có nhiều thành
công. Thận cho có thể từ người sống hoặc người chết não. Nhiều nghiên cứu trên
thế giới cũng đã cho thấy rằng ghép thận đã giảm đáng kể nguy cơ tử vong và bệnh
tim mạch cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống so với lọc máu chu kì. Trên 50
năm kể từ thành công hai trường hợp ghép thận ở Boston của Merril ở Paris của
Hamburger giữa những anh chị em sinh đôi khác trứng, trên thế giới đã có trên

400.000 trường hợp ghép. Trong ghép thận thì nghiên cứu về miễn dịch học là rất
quan trọng đặc biệt là vai trò của kiểu gen kháng nguyên bạch cầu người (HLA) sẽ
chỉ dẫn mức độ tương hợp giữa người cho và người nhận. Đây được xem là xét
nghiệm cơ bản nhất trong trong tuyển chọn cặp ghép cho và nhận trong ghép thận.
Cùng với sự ra đời của các loại thuốc miễn dịch mới như Cyclosporin vào những
thập niên 1980 đã cải thiện đáng kể tỷ lệ thải ghép ở bệnh nhân ghép thận. Theo tác
giả Sobl Mohamed A. tỷ lệ thận ghép sống là 90-95% sau năm thứ nhất và 60-70%
sau năm thứ năm và tỷ lệ này sẽ càng tăng hơn nữa với sự ra đời các thuốc ức chế
miễn dịch mới. Ở Việt Nam từ 1992 đã tiến hành ghép thận và tại bệnh viện Trung
ương Huế đã tiến hành ghép thận từ năm 2001 đến nay đã có nhiều kết quả đáng kể.
Hiện nay cũng chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về kiểu gen HLA cũng như tình
hình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận. Việc lựa chọn cặp

ghép phù hợp cũng như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hợp lý sẽ làm tăng tỷ lệ
thành công của việc ghép thận [1] [4] [17] [29].
3
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kiểu gen HLA và kết
quả sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu kiểu gen HLA trên các bệnh nhân ghép thận.
2. Đánh giá kết quả sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận.
4
Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH SUY THẬN MẠN
1.1.1. Đại cương

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút
từ từ số lượng nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu
thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với mức bình thường (120 ml/phút) thì
được xem là có suy thận mạn. Suy thận mạn được biết từ cách đây hơn 150 năm
được mô tả lần đầu tiên với hội chứng bao gồm lâm sàng và sinh hóa với tên gọi là
tăng ure máu mạn và sau đó được gọi là bệnh Bright “Mal de Bright”. Khác với suy
thận cấp, suy thận mạn là suy thận không có khả năng hồi phục sớm hay muộn sẽ
dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối. Trong quá trình tiến triển của suy thận mạn có
những đợt tiến triển nặng làm thận mất chức năng nhanh hơn.
1.1.2. Dịch tễ học
Suy thận mạn (STM) trước giai đoạn cuối ít được biết rõ vì không có đăng
ký và không được theo dõi, nhưng tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối

(STMGĐC) cần được điều trị thay thế thận suy thì người ta có thể biết được một
cách chính xác.
- Suy thận mạn ở các nước được xem là một vấn đề của y tế cộng đồng vì tỷ
lệ mắc bệnh, tỷ lệ mắc bệnh và chi phí cho điều trị suy thận mạn có khuynh hướng
gia tăng theo thời gian và khác nhau giữa nước này và nước khác. Tại Pháp năm
2001 đã thống kê cho thấy có gần 2 triệu người Pháp suy thận trong đó có 5000
người đang đợi ghép. Ở Mỹ năm 1999 có 340000 bệnh suy thận mạn được thay thế
thận suy và con số này ước tính tăng gấp đôi năm 2015. Theo tác giả Phạn Mạnh
Hùng ở Việt Nam suy thận mạn ở các vùng khác nhau dao động từ 0,06-0,81%.
- Suy thận mạn là một bệnh lý xảy ra chủ yếu ở người lớn. Thống kê của
Pháp trong số 70 bệnh nhân mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối thì chỉ có 5 bệnh
nhân là trẻ em và thanh niên, 65 bệnh nhân là người lớn. Suy thận mạn cũng có liên

quan với giới tính, tỷ lệ nam giới mắc bệnh gấp hai lần nữ giới. Độ tuổi trung bình
của số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tăng dần: năm
Bệnh mạch máu thận
Bệnh kẻ thận
Bệnh ống thận
Bệnh cầu thận
5
1987 là 55 tuổi, năm 1998 là 61 tuổi [9], [13].
Dưới đây là tỷ lệ mới mắc (Incidence) và tỷ lệ mắc (Prevalence) của
STMGĐC từ nguồn USRDS (United States Renal Data System) [75].
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ mắc bệnh STMGĐC tại một số nước (2009)
1.1.3. Nguyên nhân suy thận mạn

Đa phần các bệnh lý thận mạn tính đều dẫn đến STM nhưng thời gian diễn
tiến đến giai đoạn cuối thì có khác nhau tùy theo nguyên nhân.
Sơ đồ 1.1: Mô tả khái quát các vị trí tổn thương trong bệnh lý thận
6
Nguyên nhân của STM khác nhau giữa các nước và tỷ lệ các bệnh lý thận tiết
niệu cũng khác nhau trong mỗi nước theo thời gian. Dưới đây là một số nguyên
nhân chính, thường gặp gây nên STM [9], [17]:
1.1.3.1. Bệnh viêm cầu thận mạn nguyên phát
Bao gồm bệnh lý viêm cầu thận mạn nguyên phát, vô căn, hội chứng thận
hư. Đây là nhóm nguyên nhân chính ở các nước đang phát triển. Viêm cầu thận mạn
nguyên phát là nguyên nhân thường gặp nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi mắc STM.
Viêm cầu thận mạn (VCTM) chiếm tỷ lệ cao ở Nhật (35%) và là nguyên nhân

chính gây STM ở Úc (43%), trong khi ở Mỹ, Pháp thì đứng thứ 3 và chiếm 10 - 20%
trong các nguyên nhân gây STM. Ở Pháp thì trong nhóm nguyên nhân bệnh cầu thận
nguyên phát gây suy thận mạn thì thể bệnh do lắng đọng IgA là thường gặp nhất.
Theo tác giả Visith Sitprija thì một số nước Đông Nam Á như Việt Nam,
Singapore, Indonesia và Campuchia thì VCTM vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất
gây STM.
1.1.3.2. Bệnh viêm thận bể thận mạn tính
Chiếm tỷ lệ khoảng 30%, bao gồm nguyên nhân do vi trùng, có các yếu tố thuận
lợi như trào ngược, tắc nghẽn, trào ngược bất thường hệ niệu hoặc do thuốc, độc
chất…
Viêm thận bể thận mạn (VTBTM) do vi trùng là bệnh lý thường có liên
quan, gắn liền với sỏi thận tiết niệu. Tỷ lệ suy thận mạn do VTBTM ở các nước Âu

Mỹ đã giảm đáng kể. Ở các nước đang phát triển đây vẫn là nhóm nguyên nhân chủ
yếu, tại Thái Lan thì sỏi thận đứng hàng đầu, tương tự tại Kuwait hay Bắc Phi.
Nguyên nhân của viêm thận kẽ do thuốc thường được ghép chung trong
nhóm VTBTM, nhiều nhất vẫn là thuốc giảm đau, kháng viêm (Paracetamol,
NSAIDs…) hay gặp ở Mỹ (8 - 10%) và thuốc có nguồn gốc thảo mộc từ Trung
Quốc như thuốc có gốc A. Aristolochique (dùng giảm cân) do gây bệnh thận kẽ
mạn thứ phát và tiến triển nhanh.
1.1.3.3. Bệnh thận đái tháo đường
Bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) là nguyên nhân chính, chiếm tỷ lệ cao của
7
STMGĐC hiện nay tại các nước phát triển. Là nguyên nhân gây STMGĐC hàng
đầu tại Mỹ (> 40%) và thứ hai tại Pháp (gần 20%) [17].

1.1.3.4. Bệnh mạch thận
Bao gồm xơ hóa động mạch thận (lành tính hoặc ác tính), hẹp hoặc tắc động
mạch thận, thuyên tắc do Cholesterol. Sự gia tăng nhóm nguyên nhân này xảy ra
trong hai thập niên gần đây và chủ yếu trong nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi. Ở Pháp,
bệnh mạch thận đứng hàng đầu, còn ở Mỹ đứng hàng hai trong các nguyên nhân
gây STMGĐC.
1.1.3.5. Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền
Bao gồm bệnh thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận
chuyển hóa (Cystinose, Oxalose)… nhưng chủ yếu là bệnh thận đa nang di truyền
trội theo nhiễm sắc thể thường ở người lớn.
1.1.3.6. Nguyên nhân khác
Những bệnh hệ thống như Lupus, xơ cứng bì, nhóm bệnh viêm mạch (ban

xuất huyết dạng thấp, viêm quanh động mạch dạng nút… ). Sự phát triển của khoa
học kỹ thuật đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán bệnh lý, tuy nhiên việc chẩn đoán
nguyên nhân STM trong thực hành cũng có những khó khăn, ngay cả khi đầy đủ các
điều kiện xét nghiệm. Vì vậy vẫn còn một số lượng STM không rõ nguyên nhân.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn
Để giải thích cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn đã có nhiều giả thuyết được
đưa ra . Nhưng cho đến nay thuyết nephron nguyên vẹn do Bricker đề xuất và
chứng minh được hầu hết các tác giả chấp nhận. Thuyết nephron nguyên vẹn cho
rằng: trong hầu hết các bệnh thận mạn tính có tổn thương quan trọng khối lượng
nephron thì chức năng thận còn lại là do các nephron được cho là nguyên vẹn đóng
góp. Một nephron không còn chức năng của cầu thận hoặc không còn chức năng
của ống thận thì không còn là nephron nguyên vẹn. Khi bệnh tiến triển thì số

nephron nguyên vẹn giảm dần làm thận mất chức năng không hồi phục. Các
nephron này phải gia tăng phải gia tăng cấu trúc và hoạt động chức năng để bù đắp
cho sự sụt giảm số lượng nephron. Khi số lượng nephron giảm đến mức không còn
8
đảm bảo chức năng thận sẽ làm xuất hiện triệu chứng suy thận mạn. Người ta cho
thấy rằng khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì mức lọc cầu thận giảm
50% so với mức bình thường, lúc này mới xuất hiện các triệu chứng của suy thận
mạn. Quá trình tiến triển của bệnh từ khi có bệnh thận mạn tính đến suy thận giai
đoạn cuối trung bình là 10 năm cũng có thể chỉ 5 năm hay 20 năm . Suy thận tiến
triển nhanh hay chậm tùy theo nguyên nhân và các đợt tiến triển nặng của bệnh.
1.1.7. Chẩn đoán
1.1.7.1. Định nghĩa Suy thận mạn

Suy thận mạn được xác định với sự giảm thường xuyên, tiến triển và không
hồi phục mức lọc cầu thận (MLCT), suy thận mạn là diễn tiến của bệnh thận mạn.
Theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF, KDOQI) và sau đó là Hội thảo quốc
tế năm 2002 chẩn đoán bệnh thận mạn khi:
- Có bất thường về chức năng hoặc cấu trúc thận tiến triển từ 3 tháng trở lên:
Biểu hiện bởi bất thường về mặt hình thái học với điều kiện tương ứng về lâm sàng,
bất thường về mặt mô học hoặc bất thường các thành phần trong máu, trong nước
tiểu thứ phát sau một tổn thương thận.
- Và hoặc MLCT giảm dưới 60ml/phút/1,73m
2
từ 3 tháng trở lên.
Khi đó nếu dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) sẽ có những định nghĩa sau:

+ Khi MLCT ≥ 90 ml/phút/1,73m
2
: tương ứng chức năng thận bình thường.
+ Khi MLCT < 60 ml/phút/1,73m
2
: luôn tương ứng với suy thận, dù có hoặc
không có những chỉ điểm của bệnh lý thận.
+ Khi MLCT từ 60 - 89 ml/phút/1,73m
2
: có thể là bình thường hoặc giảm
chức năng thận, tùy thuộc vào độ tuổi, có hay có các bất thường về thận đi kèm [9].
1.1.7.2. Chẩn đoán Suy thận mạn

Bước 1: Khẳng định bệnh thận mạn
Để đánh giá bệnh nhân có bệnh lý thận hay không cần tiến hành khảo sát:
* Độ lọc cầu thận: tốt nhất dựa vào MLCT tính toán bằng cách tính hệ số
thanh thải (HSTT) của những chất ngoại sinh được lọc qua cầu thận nhưng không
tái hấp thu ở ống thận như Inuline, EDTA đánh dấu Cr
51
, Iothalamate hoặc Iohexol.
9
Thực tế lâm sàng vẫn thường dùng HSTT bằng Creatinin huyết thanh, tuổi, cân
nặng và chiều cao. Hai công thức thường được áp dụng để tính HSTT là:
- Công thức Cockcroft-Gault:
MLCT(ml/phút/1,73m

2
) =Kx
Với K=1,23 nếu là nam và 1,04 nếu là nữ. S là diện tích da được tính theo
công thức: S(m
2
) =
- Công thức MDRD (Modification of Diet in renal Disease Study):
MLCT(ml/phút/1,73m
2
)= 186,3 x [Creatinin máu(µmol/L) x 0,885]
-1.554
x

Tuổi
-0.203
x 0,742 (nếu là nữ).
* Khảo sát tính chất mạn của suy thận: có 3 tiêu chuẩn sau
- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây có tăng creatinin máu.
- Các tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm (chiều cao < 10cm trên
siêu âm hoặc ≤ 3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị).
- Các tiêu chuẩn về sinh học trong STM nặng:
+ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng sắc
(thứ phát sau giảm sản xuất Erythropoietin của tế bào thận)
+ Hạ canxi máu (thiếu 1,25 - dihydrocholecalciferol do thiếu 1 α hydroxyl)
Lưu ý một số trường hợp ngoại lệ: STM không giảm kích thước thận (ĐTĐ,

Amylose, thận ứ nước 2 bên, thận đa nang) hay STM không giảm canxi máu (U tủy,
di căn xương, STM kèm nguyên nhân tăng canxi…) [9].
Bước 2: Xác định giai đoạn của STM
Dựa vào MLCT tính bằng HSTT Creatinin, Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ và
sau đó là Hội thảo thế giới đã chia bệnh thận mạn tính thành 5 giai đoạn như sau:
Bảng 1.1: Giai đoạn suy thận mạn
Giai đoạn Mô tả
Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73m
2
)
1 Bệnh thận mạn với chức năng thận bình thường* > 90

2 Suy thận mạn nhẹ 60 - 89
3 Suy thận mạn trung bình 30 - 59
4 Suy thận mạn nặng 15 - 29
5 Suy thận mạn giai đoạn cuối
< 15Hoặc điều trị
thay thế thận
**
* Những bất thường thận về mặt sinh hóa, mô học hoặc hình thái học.
Điều
trị
bảo
tồn

Suy
Thận
Mạn
Điều
trị
thay
thế
thận
suy
Ghép thận
Từ người cho chết não
Từ người cho sống

Lọc máu ngoài thận
(Nhà/Bệnh viện)
Lọc màng bụng
Thận nhân tạo
10
** Nếu lọc máu gọi là 5D (Dialysis), ghép thận gọi là 5T (Transplantation).
Bước 3: Chẩn đoán nguyên nhân
Bước 4: Đánh giá và xử trí những yếu tố tiến triển
- Kiểm soát tốt huyết áp (dưới 130/80 mmHg và thấp hơn nữa nếu có thể).
- Giảm protein niệu tối đa, mục tiêu là dưới 0,5 g/ngày.
- Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể týp 1 của Angiotensin II.
- Dự phòng những đợt suy thận cấp.

- Tiết thực hạn chế protein (khuynh hướng yêu cầu protein 0,8 - 1g/kg/ngày
nếu MLCT dưới 60 ml/phút nhưng vẫn đảm bảo 30 - 35kcal/kg/ngày).
Bước 5: Nghiên cứu các nguy cơ tim mạch kết hợp
Bệnh nhân STM có nguy cơ tim mạch rất cao nên nguy cơ tử vong do tim
mạch ở bệnh nhân STMGĐC càng đáng sợ. Vì vậy cần điều trị ngay lập tức, triệt để
những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt là tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo
đường, nghiện thuốc lá, ít vận động, béo phì.
1.1.8. Điều trị
Sơ đồ 1.2: Các liệu pháp điều trị suy thận mạn
1.1.8.1. Điều trị suy thận mạn trước giai đoạn cuối:
11
* Làm chậm sự tiến triển của suy thận mạn

+ Điều trị tốt nguyên nhân gây suy thận mạn.
+ Duy trì tốt huyết áp và làm giảm Protein niệu.
Đây là một điểm rất quan trọng trong điều trị suy thận mạn các giai đoạn
nhẹ. Ở những bệnh nhân này, chỉ số huyết áp tối ưu cần đạt được sẽ phụ thuộc vào
lượng Protein niệu:
- Protein niệu < 1 g/24 giờ thì huyết áp tối ưu sẽ là 130/80 mmHg.
- Protein niệu 1g/24 giờ và / hoặc đái tháo đường thì huyết áp tối ưu sẽ là
125/75 mmHg.
* Cung cấp Protein trong chế độ ăn thích hợp.
* Tránh thuốc độc cho thận và thay đổi liều phù hợp theo
mức độ suy thận.
* Điều trị các biến chứng của suy thận mạn

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch: bằng duy trì tốt huyết áp.
- Điều trị rối loạn Lipid máu:
+ Dùng nhóm Statine khi tăng Cholesterol máu là chủ yếu.
+ Nhóm Fibrate trong trường hợp tăng Triglycerid.
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác: thuốc lá, ĐTĐ, béo phì…
- Điều trị rối loạn cân bằng Canxi - Phospho.
+ Duy trì nồng độ Canxi giữa 2,3 - 2,5 mmol/L.
+ Phospho máu dưới 1,7 mmol/L.
+ PTH máu dưới 3 lần bình thường, nồng độ lý tưởng là 100 - 200 pg/L.
- Điều chỉnh cân bằng kiềm toan.
Thường dùng muối Natri Bicarbonate để lượng HCO
3

-
> 22 mmol/L.
- Điều trị tăng Acid Uric máu
- Điều trị tấn công bằng Colchicin khi có cơn gout cấp.
- Khi acid uric > 600 mmol/L cần dùng Allopurinol, liều dùng cần dựa vào
mức thanh thải Creatinin.
12
- Điều trị thiếu máu
Mục đích của điều trị là duy trì Hb máu 11 đến 12 g/l. Với sự ra đời của
Erythropoietin tái tổ hợp với các chế phẩm Eprex, Epokin, Recormon và sau này có
thêm Darbepoetin alfa (Aranesp) đã giúp điều trị thiếu máu hiệu quả hơn rất nhiều.
Lưu ý bổ sung các vitamin B1, B6 và B12 (nhất là ở người cao tuổi có rối loạn tiêu

hóa) và Folate có hệ thống trong thời gian điều trị bằng Erythropoietin nhằm ngăn
chặn suy tim do thiếu máu.
- Điều trị rối loạn nước điện giải.
- Dự phòng những tai biến do thuốc [14].
1.1.8.2. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.
Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 10 ml/phút/1,73m
2
, ngoài các phương pháp
điều trị bảo tồn như trên, để đảm bảo sự sống của người bệnh cần thiết phải có các
phương pháp điều trị thay thế thận suy, bao gồm: Ghép thận, Thận nhân tạo, Lọc
màng bụng.
Tiêu chuẩn chung được chấp nhận ở nhiều nước trên thế giới hiện nay là điều

trị thay thế thận suy khi MLCT giảm còn 5 - 10 ml/phút tương ứng với creatinin
máu từ 600 - 1100 µmol/L tùy theo độ tuổi và cân nặng người bệnh [9].
1.2. KHÁI QUÁT VỀ GHÉP THẬN
1.2.1. Đại cương
Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung và của ngành thận học,
niệu học, miễn dịch học nói riêng. Cũng như trong ghép tạng, người ta phân biệt:
- Ghép tự thân (Autograft).
- Ghép đồng loại cùng gen (Synograft, trước đây gọi Isograft).
- Ghép đồng loại khác gen (Allograft, trước đây gọi Homograft).
- Ghép khác loại (Xenograft, trước đây gọi Heterograft).
Ở Việt Nam từ 1992, đã tiến hành ghép thận tại Học viện Quân y và đến nay
đã có nhiều trung tâm trong cả nước thực hiện

13
1.2.2. Kiểu gen miễn dịch, sựu hòa hợp tổ chức, đọ chéo trong ghép thận
Sự thành công của ghép tạng bị giới hạn chủ yếu bởi sự thải ghép mô, xảy ra
do cơ chế miễn dịch chống lại các tác nhân xâm nhập bên ngoài. Hai kháng nguyên
bề mặt tế bào có vai trò chính trong sự sống sót của mảnh ghép là kháng nguyên
nhóm máu ABO và phức hợp hòa hợp tổ chức chính (MHC). Little và Johnson chỉ
ra rằng sự khác biệt thành phần người cho tại vị trí mã hóa những kháng nguyên chi
phối sự chấp nhận của splenic cấy ghép. Snell (1948) đã chỉ ra vai trò không chỉ của
gen hòa hợp tổ chức mà còn tuân theo bốn nguyên tắc ghép sau:
- Sự ghép mô giữa các cá nhân có thành phần gen xác định được chấp nhận.
- Sự cấy ghép mô thay đổi giữa các thành viên của các chuỗi khác nhau bị
thải ghép.

- Thế hệ lai F1 chấp nhận mảnh ghép từ thế hệ cha mẹ.
- Người nhận là thế hệ bố mẹ không chấp nhận mô ghép từ thế hệ F1.
Murray và Thomas (1993) chỉ ra rằng ghép thận giữa hai người sinh đôi cùng
trứng được chấp nhận vĩnh viễn. Hệ thống gen chính – vùng MHC sẽ quyết định kết
quả của việc ghép. Ngoài MHC thì có các hệ thống gen hòa hợp tổ chức nhỏ hơn
(mHC) có thể kích thích đáp ứng miễn dịch tại người nhận [9] [14].
1.2.2.1. Phức hợp hòa hợp tổ chức chính
1.2.2.1.1. Giải phẫu vùng gene
MHC bao gồm 100 vùng gen gần nhau trên nhiễm sắc thể số 6. Những gen
trong MHC được các nhà y học chia thành 3 vùng. MHC được mã hóa bởi những
protein trên bề mặt tế bào cũng như kháng nguyên bạch cầu người (HLA) đóng vai
trò chính trong sự phân biệt bản thân và không phải bản thân. Vùng thứ nhất mã hóa

cho chuỗi polypeptid nặng sản phẩm của những vị trí HLA-A, -B, -C. Gen lớp I
không phân loại có HLA-E, -F,-G, -H, -G ít tính miễn dịch hơn (theo Hedrick và CS
1991 và Powis and Trowsdale 1993). Vùng lớp II mã hóa cho chuỗi α, β của HLA-
DR, -DP, - DQ, - DM, DO. Ngoài ra vùng lớp II còn chứa ít nhất 4 gen mã hóa cho
protein vận chuyển peptid (TAP-1, TAP-2) cũng như gen mã hóa protein làm trung
gian điều hòa kháng nguyên (LMP-1, LMP-2). Những phân tử của lớp II khác lớp I
14
ở sự phân bố tế bào và cấu trúc protein. Trong khi các phân tử lớp I hiện diện trên
các tế bào có nhân bao gồm cả tế bào lympho T và B thì các phân tử lớp II có giới
hạn phân bố hơn trên các tế bào như tế bào mono, đại thực bào, tế bào biểu mô, tế
bào Langerhans của da và tế bào T hoạt hóa nhưng sự phân bố của HLA-DQ trên
các tế bào khác chưa biết [2] [9].

1.2.2.1.2. Chức năng
Mặc dù những phân tử MHC đảm nhận vai trò kháng nguyên trong ghép mô,
tuy nhiên vai trò sinh lý của chúng rất khác nhau từ tên gọi đến các peptid ngoại
sinh, các tế bào T đã khởi động đáp ứng miễn dịch bao gồm hoạt hóa dòng, tăng
sinh và biệt hóa. Dựa trên thành phần của MHC tế bào T được chia thành CD8 tế
bào T nhận biết kháng nguyên liên quan với MHC I và CD4 tế bào T nhận biết
kháng nguyên liên quan với MHC II. Sự phát triển của quá trình đồng miễn dịch, tế
bào T người nhận trực tiếp nhận diện kháng nguyên ngoại sinh từ tế bào người cho
hay nhận diện gián tiếp qua sự trình diện của tế bào người nhận [19].
1.2.2.1.3. Xác nhận kháng nguyên MHC
Kháng nguyên bạch cầu người (HLA) là tên dành cho các kháng nguyên hòa
hợp mô (ghép) chủ yếu ở người. Có nhiều kháng nguyên hòa hợp mô trên bạch cầu

trong đó kháng nguyên của hệ HLA là kháng nguyên quan trọng nhất. Những kháng
nguyên này hiện diện trên tất cả các mô của cơ thể nhưng chúng ta chỉ dễ dàng định
typ HLA trên các tế bào lympho máu ngoại biên vì chúng chỉ có mật độ đủ lớn trên
các tế bào này. Khác với hệ thống ABO của hồng cầu, không có kháng thể anti-
HLA tự nhiên trong cơ thể người.
Những yếu tố quyết định HLA được xác nhận đầu tiên do sự kết dính với
kháng thể, những kháng thể này được sinh ra ở trên những bệnh nhân với nhiều loại
bệnh khác nhau bao gồm bạch cầu không hạt hay được kích thích bởi truyền máu,
ngoài ra còn được tìm thấy trong thai kỳ [7] [14].
Thử nghiệm thường dùng nhất để định typ HLA là thử nghiệm gây độc
lympho bào (lymphocytotoxic test). Tế bào lympho sống được tách từ máu ngoại vi
bằng ly tâm gradient tỷ trọng. Dung dịch tế bòa sau đó được trộn với các huyết

15
thanh định typ khác nhau, sau đó bổ thể (người ta thường dùng huyết thanh thỏ bình
thường để làm nguồn cung cấp bổ thể) được thêm vào. Sau khi ủ một thời gian ở
37
0
C, những tế bào được kháng thể nhận diện sẽ bị giết bằn phản ứng ly giả qua
trung gian bổ thể. Tế bào chết được phát hiện qua khả năng chúng không thể ngăn
thuốc nhuộm xâm nhập. Nếu đa số (>90%) các tế bào bị giết bởi một kháng huyết
thanh nào đó, thì điều đó có nghĩa rằng chúng ta đã mang HLA tương ứng nên đã bị
kháng thể nhận diện. Thử nghiệm này chỉ được tiến hành thường quy ở nững
chuyên khoa chuyên định typ HLA cho các trường hợp ghép cơ quan. Hiện nay việc
định typ HLA được thực hiện bằng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) để

phát hiện gen HLA. Kỹ thuật này tốn kém hơn nhưng có độ chính xác và độ nhạy
cao hơn nhiều so với các ký thuật khác [2] [19].
1.2.2.1.4. Tác động của sự hòa hợp HLA trong ghép thận
Thải ghép là vấn đề chính gây mất chức năng mảnh ghép. Phù hợp miễn dịch
giữa người nhận và người cho càng cao thì cơ hội mảnh ghép bảo tồn được chức năng
càng tốt. Nếu người nhận và người cho là anh chị em sinh đôi cùng trứng, nghĩa là hòa
hợp về mặt miễn dịch 100%, không cần phải dùng thuốc chống thải ghép. Nếu người
nhận và người cho cùng huyết thống gần chẳng hạn anh chị em ruột với nhau, bố hoặc
mẹ cho con thì phù hợp về kháng nguyên hòa hợp tổ chức thường đạt 50% và liều
thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép thấp hơn những người nhận thận từ người
sống cho khác huyết thống hoặc từ người chết não, tỷ lệ thải ghép cũng thấp hơn. Đối
với những trường hợp ghép thận mà người cho là người chết não thì tầm quan trọng

của HLA vẫn còn đang tranh cải. Dù trong kỉ nguyên azathioprine hay cyclosporin thì
có mối liên quan giữa hòa hợp HLA và tỉ lệ sống của mô ghép (Cecka 1986, Kerman
1994). Theo Held et al 1994 đã chỉ ra rằng sự gia tăng số lượng HLA-A, -B, -DR
không tương hợp liên quan đến sự gia tăng nguy cơ suy thận trong lần ghép thận đầu
tiên. Thêm vào đó theo báo cáo của Terasaki et al (1993) thì có sự liên quan giữa typ
HLA và tỷ lệ sống của mảnh ghép. Những bệnh nhân được điều trị với azathioprine và
prednisone thì sự không hòa hợp HLA là nguyên nhân giảm thời gian nửa đời của mô
ghép (Cecka 1997, Opelz et al 1999). Gjerston (1997) đã báo cáo rằng người nhận với
16
zero-HLA-A, -B, -DR không hòa hợp với thận từ người chết não thì thời gian sống nửa
đời của thận ghép là 12 năm cao hơn đáng kể so với thời gian nửa đời trung bình của
mô ghép không hòa hợp từ thận người sống. Sự phù hợp HLA có vai trò quan trọng

trong miễn dịch ghép, trong đó các locus HLA-D đóng vai trò trung tâm trong khởi
phát đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên ghép. Phù hợp HLA càng cao thì cơ thể
càng dễ chấp nhận mảnh ghép và càng giảm được lượng thuốc chống thải ghép cần
dùng [4] [17] [24].
1.2.2.1.5. Đọ chéo trong ghép thận
Việc kiểm tra sự hòa hợp mô giữa người cho và người nhận nhằm đạt đến sự
thành công trong ghép thận cần sử dụng ba nguyên lý: sự tương hợp nhóm máu, hòa
hợp HLA, đọ chéo giữa người cho và người nhận. Trong đó đọ chéo nhằm tìm ra sự
miễn dịch chống lại người cho và nó được xem là bước quan trọng nhất trong các
các xét nghiệm hòa hợp mô. Trước khi ghép nếu cơ thể người nhận đã tiếp xúc với
các kháng nguyên giống các kháng nguyên trên cơ thể người cho thì cơ thể sẽ sản
xuất các kháng thể độc tế bào và những kháng thể này sẽ chống lại mảnh ghép. Có

hai phương pháp chung để phát hiện khả năng phản ứng thể dịch kháng người nhận:
độc tế bào phụ thuộc bổ thể (CDC), NIH-CDC tiêu chuẩn, Amos CDC điều chỉnh,
CDC kháng globulin người hay phương pháp ELISA. Những phương pháp này
khác nhau về độ nhạy cảm, nhiệt độ buồng ủ, thời gian phản ứng của tế bào đích với
huyết thanh hay bổ thể, bước rửa và việc sử dụng tế bào lympho ngoại biên không
phân tách hay phân tách cũng như sử dụng kháng thể IgM hay IgG. Việc phân tích
kết quả của đọ chéo đòi hỏi cần có kiến thức về phương pháp, bệnh thận tiên phát
của bệnh nhân, tiền sử truyền máu hay ghép [17] [23].
1.2.2.1.6. Độ mẫn cảm trước ghép của người nhận
Trong quá trình sống con người đã tiếp xúc với các kháng nguyên lympho lạ,
sau đó cơ thể sinh ra kháng thể chống lại các kháng nguyên này, đặc biệt là trong
truyền máu nhiều lần, phụ nữ đã mang thai nhiều lần hay những người đã ghép mô

tạng trước đó. Sự mẫn cảm của người nhận với các lympho bào lạ có sẵn trước có
thể phát hiện bằng phản ứng tiền mẫn cảm (độ mẫn cảm trước ghép). Bản chất cảu
17
phản ứng tiền mẫn cảm là phát hiện các kháng thể kháng HLA có sẵn trong huyết
thanh người nhận trước khi ghép thận. Tốt nhất phản ứng tiền mẫn cảm của người
nhận phải âm tính để tránh các phản ứng thải ghép tối cấp hay cấp tính nhanh. Nếu
phản ứng tiền mẫn cảm dương tính càng cao thì nguy cơ thải ghép càng cao. Vì vậy
người ta chỉ tiến hành ghép thận khi người nhận có phản ứng tiền mẫn cảm ≤ 20%.
Trên thực tế những bệnh nhân dự kiến ghép thận không nên điều trị thiếu máu bằng
truyền máu vì khi truyền máu sẽ làm giảm nguy cơ ghép thận thành công [4].
1.2.3. Chọn người nhận và cho thận
1.2.3.1. Người nhận thận [1] [7] [18]

1.2.3.1.1. Chỉ đinh được ghép thận
- Ở người lớn từ: 16-50 tuổi.
- Ở trẻ em: cho trẻ nặng trên 10 kg tốt hơn.
- Thời điểm ghép: sau lọc máu hoặc ghép chặn trước (chưa lọc máu).
- Trạng thái toàn thân: bảo đảm ghép.
- Suy thận mạn giai đoạn cuối.
- Có nguyện vọng.
1.2.3.1.2. Chống chỉ định ghép thận
* Xét nghiệm:
- Tiền mẫn cảm dương tính trên 25%.
- Phản ứng đọ chéo dương tính.
Theo M Campise trong những nguyên lý và thực hành ghép thận thì đã nêu

ra tóm tắt các chống chỉ định trong ghép thận dưới bảng sau: [9]
Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối
Ung thư Bệnh cầu thận Lipoprotein
Rối loạn chuyển hóa Bệnh hồng cầu hình liềm
Lao tiến triển Béo phì hay suy dinh dưỡng
AIDS hay viêm gan tiển triển
Nhiễm trùng đường tiểu hay tái phát, khó
diều trị
Bệnh mạch máu nặng Bệnh mạch máu ngoại biên
Lạm dụng ma túy tĩnh mạch Đái tháo đường không kiểm soát
Dự đoán thời gian sống <5 năm Tiền ung thư
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ Bệnh Amylose

18
Giai đoạn cuối của bệnh tim, phổi, gan Bệnh sử không phù hợp
Không đảm bảo tài chính cho thuốc sau ghép Sự hỗ trợ xã hội không đầy đủ
Bệnh thận có tỷ lệ tái phát cao
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng
Bệnh globulin chuỗi lớn
Quá già
Không ổn định tâm lý, vấn đề về tâm thần
1.2.2. Người cho thận
1.2.2.1. Từ người sống
- Tuổi từ 18 đến 65 tuổi.
- Tự nguyện.

- Trạng thái sức khỏe tốt.
- Không mắc các bệnh lây nhiễm: Lao. Giang mai, sốt rét, HIV, CMV, HBV,
HCV.
- Không mắc các bệnh hệ thống, bệnh máu, ung thư, đái tháo đường, tăng
huyết áp.
- Có hai quả thận.
- Xét nghiệm hòa hợp mô tương đồng: nhóm máu ABO, Rh, đọ chéo, kháng
nguyên hòa hợp mô bạch cầu HLA đáp ứng yêu cầu [10].
Ủy ban ghép thận Việt Nam nêu lên 60 chỉ số chuyên môn để tuyển chọn
người nhận và người cho.
1.2.2.2. Từ người mất não
- Do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt.

- Có hòa hợp mô.
Được hội đồng chuyên môn về ghép chỉ định theo luật.
1.2.4. Biến chứng của ghép thận [4] [8] [23] [27]
1.2.4.1. Viêm ống kẽ thận cấp tính: Do ảnh hưởng của các yếu tố bao gồm
tình trạng người cho, kỹ thuật hồi sức trong chết não, phương pháp lấy thận, thời
gian thiếu máu lạnh. Lâm sàng biểu hiện: thiểu niệu, vô niệu.
1.2.4.2. Sự thải ghép: Lâm sàng được phân loại dựa trên thời gian mà phân
thành tối cấp, cấp tính nhanh, cấp, mạn.
19
1.2.4.2.1. Thải ghép tối cấp là thải ghép xảy ra trong và phút đến và giờ sau
khi kẹp mạch máu của thận ghép được tháo ra. Bệnh sinh của thải ghép tối cấp là
viêm mạch máu do cơ chể miễn dịch. Hiện tượng này xảy ra do các yếu tố kiễn dịch

có sẵn trong huyết thanh người nhận như độc tế bào, kháng thể kháng HLA lớp I
(IgG đồng dạng) hoặc kháng thể kháng nhóm máu ABO (IgM đồng dạng). Thận
ghép sẽ đổi màu xanh tím hoặc tái, cứng sau đó thậm chí bị vỡ. Cần phải lấy bỏ
thận ghép. Cho đến nay chưa thể điều trị thành công thải ghép tối cấp. Có thể dự
phòng được thải ghép tối cấp bằng các xét nghiệm chuẩn bị trước ghép như nhóm
máu ABO, phản ứng tiền mẫn cảm, phản ứng đọ chéo để phát hiện kháng thể kháng
lại kháng lại kháng nguyên của mảnh ghép có sẵn trong huyết thanh người nhận.
1.2.4.2.2. Thải ghép cấp tính nhanh là thải ghép xảy ra trong vòng và ngày sau
ghép (từ 24 giờ tới 4 ngày sau ghép). Thải ghép cấp tính nhanh xảy ra khi người nhận
đã được mẫn cảm với kháng nguyên mảnh ghép từ trước có thể do người nhận đã cấy
ghép mô tạng trước đây hay do truyền máu, mang thai nhiều lần. Thải ghép cấp tính
nhanh cũng xảy ra khi người nhận thận được ghép thận lần hai cũng từ những người

cho sống cùng huyết thống. Thải ghép cấp tính nhah khó điều trị được bằng các thuốc
ức chế miễn dịch hiện tại và có thể làm mất chức năng mảnh ghép sớm.
1.2.4.2.3. Thải ghép cấp là thải ghép xảy ra từ ngày thứ 5 đến vài tuần sau
ghép ( thường từ 7 đến 90 ngày sau ghép), là loại thải ghép thường gặp nhất. Biểu
hiện của thải ghép cấp là bệnh lý viêm hệ thống với nhiều triệu chứng như sốt, đau
cơ, đau khớp, thận to, đái ít, protein niệu, ure và creatinin máu tăng. Chẩn đoán nhờ
siêu âm nhất là nhờ sinh thiết thận. Tổn thương mô hoc hay gặp nhất là viêm ống
thận. Thải ghép cấp đáp ứng với liệu pháp steroid.
1.2.4.2.4. Thải ghép mạn tính là thải ghép xảy ra chậm sau vài tháng tới vài
năm sau ghép, đặc trưng bởi xơ hóa cầu thận, teo ống thận, nứt vỡ màng nền cầu
thận, xơ hóa kẽ thận và tiến triển tới mất chức năng mảnh ghép. Ít nhất một nữa cơ
quan thận hay tim ghép hoàn toàn không chống lại sự thải ghép mạn tính trong vòng

10 năm. Sau năm đầu tiên mảnh ghép tồn tại thì thải ghép mạn tính tăng mỗi 3-5%
mỗi năm theo Cecka 1998. Thải ghép mạn tính thường liên quan đến kháng thể
20
kháng người cho cơ quan ghép, ngoài ra nó còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố
không miễn dịch khác như tổn thương mạch máu người cho, thời gian thiếu máu
lạnh kéo dài trước khi ghép, thiếu hụt dòng máu thận của người nhận tất cả những
yếu tố đó dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ. Tổn thương thải ghép mạn là là typ
mẫn cảm muộn, thiếu máu mạn tính và vai trò của thuốc ức chế miễn dịch như
cyclosporin. Tổn thương thải ghép mạn thường không đáp ứng với các phương pháp
điều trị hiện có [11] [20].
1.2.5. Thuốc chống thải ghép sử dụng trong ghép thận
1.2.5.1. Cyclosporin [4] [14] [25] [28]

Hiện nay Cyclosporin có hai dạng bào chế là Sandimun và dạng mới thể sữa
là Neoral. Cyclosporin là polypeptid vòng có phân tử lượng thấp, được chiết xuất từ
nấm. Phân tử có 11 amino acid và có trọng lượng phân tử là 1203 Da. Cyclosporin
trung tính và không tan trong nước nhưng tan trong các dung môi hữu cơ và lipid.
Amino acid ở các vị trí 11, 1, 2, 3 là các vị trí hoạt động ức chế miễn dịch. Cấu trúc
vòng của thuốc cần thiết cho tác dụng ức chế miễn dịch của thuốc.
Cơ chế tác dụng: Cyclosporin có tác dụng ức chế miễn dịch chọn lọc trên
đáp ứng miễn dịch. Thuốc không ức chế hoạt động thực bào của bạch cầu đa nhân
như corticoid cũng không ức chế phân bào như azathioprin. Hiệu quả ức chế miễn
dịch của azathioprin phụ thuộc vào sự tạo thành phức hợp với protein receptor trong
bào tương của tế bào là cylophylin. Phức hợp này gắn với calcineurin làm ức chế
hoạt động của calcineurin. Vì calcineurin có chức năng hoạt hóa phosphatase là

enzym phân giải lipid của protein điều hòa hoạt động của nhân. Cơ chế tác dụng của
cyclosporin tương tự như tacrolimus. Hiệu quả ức chế miễn dịch của cyclosporin
liên quan đến liều điều trị, khi calcineurin hoạt động giảm 50% là biểu hiện đáp ứng
có hiệu quả.
Tác dụng không mong muốn:
+ Nhiễm độc thận: là tác dụng không mong muốn quan trọng nhất. Biểu hiện
chính là suy sụp chức năng thận ghép.
21
+ Giảm dòng máu và mức lọc cầu thận chức năng: tác dụng này liên quan đến
liều dùng cylosporin. Do cyclosporin gây co động mạch đến của cầu thận do tăng tạo ra
chất co mạch thromboxan A2 và giảm sản xuất chất giãn mạch nitric oxit (NO).
+ Xơ hóa kẽ thận mạn tính: tổn thương này có thể dẫn đến suy thận giai đoạn

cuối, điều này đã được báo cáo ở bệnh nhân ghép tim.
+ Bệnh vi mạch cấp tính biểu hiện lâm sàng khó phân biệt với thải ghép
mạch máu cấp.
+ Nhiễm độc cyclosporin ngoài thận: nhiễm độc gan. Phì đại lợi, tăng lipid
máu, rối loạn dung nạp glucose, đau đầu, đau xương, dễ nhiễm khuẩn, tăng acid
uric máu [4] [12] [22] [25].
Sơ đồ cơ chế tác dụng không mong muốn của cyclosporine (CsA)
1.2.5.2. Corticosteroid
Corticosteroid là thuốc có vị trí quan trọng trong ghép thận, là thuốc để
chống thải ghép đầu tiên. Tất cả các mô của động vật có vú đều có receptor của
corticosteroid trong các tế bào và đều chịu tác dụng của chúng, gồm tác dụng đặc
hiệu lên tế bào lympho T, đại thực bào và tác dụng không đặc hiệu ức chế miễn dịch

và chống viêm.
Khi sử dụng liều cao kéo dài corticosteroid gây ra nhiều biến chứng khác
nhau như hội chứng Cushing, dễ nhiễm khuẩn, loãng xương, hoại tử vô khuẩn, đục
CsA
Giảm trưởng thành tế
bào T, IL-2
Tăng TGF-β
Tăng chất
ngoại bào
Tăng
endothelin-1
Giảm hoạt

hóa tế bào
Ức chế miễn dịch
Tăng huyết áp
Bệnh thận
22
thủy tinh thể, rối loạn dung nạp glucose, giữ nước và tăng huyết áp, rối loạn tâm
thần, loét đường tiêu hóa, tăng lipid máu, nhiều trứng cá, suy thượng thận.
1.2.5.3. Azathioprin
Hiện nay với sự có mặt của cyclosporin thì vai trò của azathioprin không còn
quan trọng như trước đây. Azathioprin có cấu trúc tương tự purin, thuốc đi vào tế
báo và gắn với DNA. Azathioprin ức chế tăng sinh tiền tủy ở tế bào tủy xương, dẫn
đến giảm số lượng mono trong tuần hoàn, giảm khả năng chuyển thành đại thực

bào. Vì thể azathioprin ức chế đáp ứng miễn dịch ban đầu có tác dụng phòng khởi
phát thải ghép cấp. Azathioprin không có tác dụng điều trị ở giai đoạn thải ghép.
Tác dụng không mong muốn quan trọng nhất của azathioprin là tác dụng trên
tế bào máu [21].
1.2.5.4. Mycophenolate mofetil
Mycophenolate mofetil (cellcept) là thuốc kháng chuyển hóa chọn lọc, chúng
ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào lympho T và B, ức chế tạo thành kháng thể và ức
chế hoạt động của tế bào T độc tế bào, ngoài ra nó còn ức chế các phân tử kết dính
tế bào T vì vậy làm giảm gắn tế bào T lên tế bào nội mạc mạch máu.
Tác dụng phụ có thể gặp là đau khớp, ỉa chảy xảy ra ở 1/3 số bệnh nhân,
viêm thực quản viêm dạ dày xấp xỉ 5% số bệnh nhân, hầu hết các triệu chứng trên
giảm khi giảm liều thuốc [4] [15] [22].

1.2.5.5. Tacrolimus
Thuốc được thử nghiệm lâm sàng nhiều trong ghép gan, tỏ ra hiệu quả tương
tự như cyclosporin, thuốc làm giảm tỷ lệ thải ghép cấp. Tacrolimus cơ chế ức chế
miễn dịch và gây ra tác dụng phụ tương tự cyclosporin [16].
Bảng 2: Bảng liều sử dụng và liều duy trì thuốc ức chế miễn dịch trong ghép
thận [15]
Thuốc Liều bắt đầu Giới hạn nồng độ đích (ng/ml)
Bắt đầu (90 ngày
đầu tiên)
Duy trì
Cyclosporine
Sandimmune

Neoral
8-17 mg/kg/ngày 250-350 150-250
8-12mg/kg/ngày 250-350 150-250
23
SangCyA 8-15 mg/kg/ngày 250-375 150-250
Tacrolimus 0.3 mg/kg/ngày 10-20 5-15
Sirolimus 5-15 mg/ngày 10-15 5-10
Mycophenolate mofetil 2-3 mg/kg >3.10
3
>3.10
3
Lịch sử ra đời của các thuốc ức chế miễn dịch (nguồn Medscape

(30/08/2012)
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Trong nước cũng đã có các nghiên cứu về ghép thận cũng như các biến
chứng sau ghép thận. Theo tác giả Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh về nghiên cứu
chức năng thận ghép và một số biến chứng thường gặp sau ghép thận trên 118 bệnh
nhân thì cho kết quả bệnh nhân có đa niệu kéo dài trong năm đầu, sau 1 năm ghép
thận thì tỷ lệ không suy thận là 37,3%, suy thận giai đoạn II là 21,6%, suy thận giai
đoạn IIIa trở đi là 1%. Sau 5 năm tỷ lệ suy thận trên IIIa là 16,7%. Thời gian sống
thêm của thận ghép 1 năm và 5 năm là 81,8% và 57,6%. Biến chứng thường gặp sau
ghép là thải ghép cấp 42,2%, nhiễm trùng đường tiết niệu 24,2%.
Theo Võ Tam, Phan Thị Tuyết qua 2 trường hợp thải ghép cấp trong số 12
bênh nhân ghép thận tại BV TW Huế từ năm 2001 đến 2005 thì ghi nhận tỷ lệ thải

ghép cấp là 16,66%. Cơn thải ghép cấp thường xảy ra vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau
ghép. Các triệu chứng của thải ghép cấp xuất hiện theo thứ tự: Đau thận ghép, sốt,
nước tiểu ít so với trước, khám thận ghép lớn, tăng huyết áp, tăng ure, creatinin
24
máu, tăng cân, chán ăn. Phác đồ sử dụng Methylprednisolon liều vừa phải
250mg/ngày, trong 5 ngày, sau đó chuyển sang đường uống, thay azathioprin bằng
Mycophenolate Mofetil có kết quả tốt. Các triệu chứng của thải ghép cấp biến mất
sau 5, 6 ngày sử dụng.
Những bệnh nhân được điều trị với azathioprine và prednisone thì sự không
hòa hợp HLA là nguyên nhân giảm thời gian nửa đời của mô ghép (Cecka 1997,
Opelz et al 1999).
Theo Held et al 1994 đã chỉ ra rằng sự gia tăng số lượng HLA-A, -B, -DR

không tương hợp liên quan đến sự gia tăng nguy cơ suy thận trong lần ghép thận
đầu tiên. Thêm vào đó theo báo cáo của Terasaki et al (1993) thì có sự liên quan
giữa typ HLA và tỷ lệ sống của mảnh ghép.
Nghiên cứu của JP Robert trên 32.609 bệnh nhân được ghép thận, không hòa
hợp HLA-A và hoặc HLA-B ảnh hưởng không có ý nghĩa đến tỷ lệ mất chức năng
thận ghép hay số đợt thải ghép cấp trong 6 tháng đầu sau ghép. Ngược lại HLA-DR
lại làm tăng một phần những con số này.
Gần đây nhất báo cáo trong hội nghị thường niên thứ 9 của hiệp hội phẫu
thuật ghép tạng Hoa Kỳ năm 2009, Locke J đã phân tích kết quả ghép thận trên
76.346 bệnh nhân giai đoạn từ 1990-2007 và nhận thấy việc tăng kháng nguyên
HLA không hòa hợp không tương quan với giảm tỷ lệ mất chức năng thận ghép. Do
vậy, các nhà nghiên cứu khuyến cáo không cần coi hòa hợp HLA như là một tiêu

chí bắt buộc trong lựa chọn người cho và người nhận.
Theo Irene tại Singapore năm 2012 thì sau 10 năm tỷ lệ sống của mảnh ghép
là 69,4% và tỷ lệ sống của bệnh nhân là 83,8%. Sự ra đời của các thuốc chống thải
ghép mới, thuốc kháng sinh kháng nấm tốt hơn đã cải thiện những tỷ lệ này.
25
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG
Đối tượng nghiên cứu gồm 66 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đã
được ghép thận trước và trong thời gian nghiên cứu, tại Bệnh viện Trung ương
Huế. Những bệnh nhân này được theo dõi và điều trị sau ghép tại Bệnh viện Trung
ương Huế.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận và theo dõi
điều trị sau ghép liên tục tại bệnh viện Trung ương Huế .
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp ghép thận tại nước ngoài được theo dõi tái khám tại
bệnh viện Trung Ương Huế.
- Những bệnh nhân không theo dõi liên tục sau ghép.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu cắt ngang kết hợp tiến cứu.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2012 đến tháng 07/2013.

- Địa điểm nghiên cứu: tại Khoa Nội Thận - Cơ xương khớp BVTƯ Huế.
- Trước ghép: tất cả các bệnh nhân nhận thận và người hiến thận đều được
tuyển chọn chặt chẽ, đầy đủ trước ghép theo quy trình ghép thận của Bộ Y tế quy định.
- Phác đồ dùng thuốc chống thải ghép:
+ Trước lúc mổ và trong mổ tại bệnh viện Trung Ương Huế
Chỉ định J(-2) J(-1) J (0)
CyclosporinA
(Neoral)
Sáng 75 mg
Chiều 100 mg
Sáng 75mg
Chiều 100 mg

300mg lúc 6 giờ sáng
uống ít nước
Mycophenolate
mofetil (Cellcept)
Sáng 500 mg
Chiều 500 mg
Sáng 500 mg
Chiều 500 mg
1000mg lúc 6 giờ
sáng uống ít nước
Acyclovir (Zovirax) Sáng 400mg Sáng 400mg 800mg lúc 6 giờ uống