nghiên cứu hàm lượng c-peptide ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện bạch mai năm 2010

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh hay gặp ở nước ta cũng như trên thế giới. Những biến
chứng có thể dẫn đến tử vong ở bệnh nhân xơ gan là: hôn mê gan, xuất huyết
tiờu hoỏ (XHTH), nhiễm trùng, tăng đường máu.
Một trong những biến chứng của xơ gan là tăng đường máu . Thuốc
được lựa chọn để điều trị tăng đường máu ở bệnh nhân xơ gan là insulin. Tuy
nhiên ở bệnh nhân xơ gan thường có hiện tượng kháng insulin. Một trong
những xét nghiệm để đánh giá tình trạng kháng insulin đó là C peptide.
C - peptide có thời gian bán hủy dài hơn insulin 2-5 lần. Nồng độ C
peptide ở tuần hoàn ngoại vi cao hơn insulin, mức độ dao động của C peptide
thấp hơn insulin. C peptide không bị ảnh hưởng sau bữa ăn và nó cũng không
bị thay đổi ở những bệnh nhân đã được tiêm insulin. Vì những lý do đó mà
nồng độ C peptide huyết tương có thể phản ánh chính xác sự bài tiết insulin
của tụy hơn là bản thân nồng độ insulin.
Tăng đường máu và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan đã
được nghiên cứu nhiều trên thế giới [21],[27],[29].
Việc định lượng C peptide ở bệnh nhân xơ gan giúp chúng ta chẩn đoán
sớm tình trạng tăng đường huyết, trên cơ sở đó tư vấn xét nghiệm cần theo
dõi để phát hiện sớm.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thùy ở 80 bệnh nhân xơ gan có đái
đường thì thấy tình trạng tăng đường máu ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là mức
độ nhẹ và vừa [13].
1
Nghiờn cứu của Nguyễn Thu Hiền về nồng độ C peptide ở bệnh nhân
ĐTĐ, nhưng chưa có một nghiên cứu nào tìm hiểu vai trò của C peptide ở
bệnh nhân xơ gan có tăng đường máu [7].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
1. Xác định nồng độ C peptide ở bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa
Bệnh viện Bạch Mai năm 2010.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ C peptide và nồng độ đường
máu ở nhóm bệnh nhân trên.

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN
Xơ gan là một bệnh lý mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan
và tăng áp lực tĩnh mạch cửa với mức độ khác nhau .
1.1.1. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan .
* Lâm sàng:
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Cổ trướng: dịch tự do, dịch thấm, phản ứng Rivalta âm tính, bạch cầu <
250/mm
3
. Trường hợp nhiễm trùng dịch cổ trướng thì số lượng bạch cầu tăng cao.
Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.
Lách to: chia 4 độ:
Độ 1: Quá bờ sườn 2cm
Độ 2: Quá bờ sườn 4cm
Độ 3: Ngang rốn
Độ 4: Quá rốn
Hội chứng suy tế bào gan:
Mệt mỏi, đầy bụng , chậm tiêu.
Vàng da, củng mạc mắt và niêm mạc dưới lưỡi.
Sao mạch: có nhiều ở vùng cổ, ngực, lòng bàn tay son hoặc
cả hai
Xuất huyết dưới da và niêm mạc.
Phù hai chi dưới.
Xuất huyết tiêu hóa cao: do tăng ALTMC gõy gión vỡ TMTQ, có thể
gặp XHTH thấp do vỡ cỏc bỳi trĩ.
3
* Cận lâm sàng:

Siêu âm: Tĩnh mạch cửa đường kính > 13mm
Nhu mô gan, bờ gan không đều.
Soi dạ dày - thực quản: giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch dạ dày
hoặc cả hai.
- Xét nghiệm : Albumin máu <35 g/l.
Điện di prụtờin mỏu chỉ số A/G đảo ngược.
Bilirubin máu > 17 µmol/l
Tỷ lệ prothrombin giảm < 70%
Transaminase bình thường hoặc tăng.
1.1.2. Các biến chứng của xơ gan .
Nhiễm trùng
Chảy máu
Hôn mê gan
Hội chứng gan thận
Ung thư hóa
Rối loạn đường máu
Tăng đường máu nhẹ thường gặp trong xơ gan do đề kháng thứ phát ở
ngoại biên với insulin. Điều trị tăng đường máu này khó, chống chỉ định dùng
sulfamid hạ đường máu và biguanid vỡ cú nguy cơ hạ đường máu và nhiễm
toan acid lactic. Trên thực tế chỉ dùng chế độ ăn và insulin. Hạ đường huyết ít
gặp trong xơ gan.
4
1.2. QUÁ TRÌNH CHUYỂN HÓA ĐƯỜNG
1.2.1. Chuyển hóa đường ở người bình thường
Glucid là nguồn năng lượng chủ yếu cho hoạt động mọi tế bào, mô và
các cơ quan trong cơ thể. Nó được dự trữ ở gan dưới dạng glycogen để cung
cấp năng lượng khi cơ thể cần .
Thức ăn được vào cơ thể theo đường tiêu hóa, các polysaccarid,
disaccarid chuyển thành monosaccarid . Tại gan phần lớn monosaccarid được
giữ lại để tổng hợp thành glycogen. Gan là cơ quan dự trữ glucid quan trọng

nhất của toàn bộ cơ thể để duy trì cân bằng đường huyết. Gan giải phóng ra
glucose đi vào máu và đến các tổ chức, mô vào các tế bào để biến thành
năng lượng (ATP) cho hoạt động của tế bào.
Bình thường glucose máu khoảng 5,5mmol/l. Gan đóng vai trò cốt yếu
trong điều hòa chuyển hóa glucose [4].
Hệ nội tiết và hệ thần kinh là những cơ quan trực tiếp điều hòa đường
máu duy trì 4,4 - 6,6 mmol/l. Trong hệ nội tiết có nhiều hormon tham gia điều
hòa glucose trong máu, nhưng quan trọng hơn cả là vai trò của insulin ,
insulin có tác dụng làm hạ glucose máu bằng cách:
Tăng thoái hóa glucose ở cơ
Tăng dự trữ glycogen ở gan
Tăng hấp thu dự trữ và sử dụng glucose ở gan
Ức chế quá trình tạo đường mới
1.2.2. Chuyển hóa đường ở bệnh nhân xơ gan
Chuyển hóa glucid ở bệnh nhân xơ gan cũng qua 4 giai đoạn:
Hấp thu qua ống tiêu hóa.
5
Sản xuất glucose qua gan.
Bài tiết insulin của tụy.
Sử dụng insulin ở ngoại biên.
Nhưng một trong số những khõu trờn trục trặc đã gây rối loạn toàn bộ
quá trình chuyển hóa glucid .Tăng đường máu thường gặp trong xơ gan do đề
kháng thứ phát ở ngoại biên với insulin.
* Kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan:
Kháng insulin máu xảy ra khi tế bào của mụ đớch khụng đáp ứng hoặc
bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin mỏu. Khỏng insulin được
xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn này
thường kết hợp với các rối loạn khỏc. Khỏng insulin dẫn đến tăng glucose
máu, tăng insulin máu và một số rối loạn chuyển hoỏ khỏc. Vị trí kháng
insulin tồn tại cả ở gan và cỏc mụ ngoại vi.

Ở người bình thường vào ban đêm, khi người bệnh đã ngủ, lượng
glucose cần với tỷ lệ từ 1,8- 2,0mg/kg/phỳt. Lượng glucose cung cấp chủ yếu
cho não và cỏc mụ thần kinh khác, trong đó não chiếm 50-60% tổng số năng
lượng. Khi nồng độ insulin máu lúc đó tăng cao gấp hai lần bình thường sẽ ức
chế sản xuất glucose từ gan rất mạnh. Chính điều này buộc phải có tình trạng
kháng insulin tại gan, thì gan mới tiếp tục sản xuất glucose để đáp ứng theo
yêu cầu của cơ thể.
Chính tình trạng tăng gánh glucose máu này buộc gan phải có phản ứng
kháng lại tăng insulin máu. Từ đó gây ra các hậu quả:
- Quá trình giảm khả năng ức chế sản xuất glucose tại gan nặng lên.
6
- Những khiếm khuyết trong việc ức chế sản xuất glucose tại gan vẫn
tiếp tục. Tăng sản xuất glucose tại gan được thực hiện theo hai con đường là
tăng sản xuất đường mớivà tăng phân huỷ glycogen .
Năm 1985 Cavalloperin P và cộng sự đã tìm ra cơ chế của kháng insulin
ở bệnh nhân xơ gan, nêu ra được bằng chứng của sự khiếm khuyết receptor và
hậu receptor[21].
1.2.3. Mối liên quan của insulin và C peptide.
* Insulin là hormon chính chịu trách nhiệm trong chuyển hóa đường, nó được
tổng hợp từ tế bào β của tiểu đảo Langerhans của tuyến tụy. Insulin được giải
phóng qua hai tiền chất: đầu tiên là preproinsulin rồi đến proinsulin.
Các proinsulin dự trữ trong các hạt của bộ Golgi. Khi các hạt đó chớn
tách ra 1 phân tử insulin và một C peptide [2].
Định lượng insulin là cần thiết trong test dung nạp đường bằng đường
uống hoặc tĩnh mạch xem tiết insulin của tụy và mức độ kháng insulin.
* C peptide:
C peptide không có chức năng sinh học nhưng có thời gian bán hủy cao
gấp 2 - 5 lần insulin, nồng độ C peptide ở tuần hoàn ngoại vi cao hơn insulin
5 - 6 lần, sự dao động của C peptide thấp hơn insulin. C peptide được đào thải
ở thận, không được đào thải ở gan do vậy nồng độ C peptide trong nước tiểu

cao gấp 20 - 50 lần trong huyết thanh. Không giống như insulin huyết tương
C peptide không bị thay đổi sau bữa ăn do đó định lượng C peptide trong 24
giờ ở nước tiểu sẽ phản ánh sự bài tiết insulin của tụy chính xác nhất. C
peptide được ứng dụng lâm sàng trong các trường hợp sau :
Đánh giá chức năng tế bào β của tụy ở những bệnh nhân đã điều trị
insulin để phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2.
7
Chẩn đoán nguyên nhân hạ đường huyết để phân biệt xem có phải hạ
đường huyết do dùng insulin hay không. Khi đó dựng insulin thì nồng độ
insulin tăng cao trong khi nồng độ C peptide không thay đổi.
C peptide được dùng để chẩn đoán u tiết insulin đặc biệt ở bệnh nhân đã
điều trị bằng insulin.
C peptide là chỉ điểm đánh giá chức năng của mô tụy còn lại sau phẫu
thuật cắt tụy.
1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP KIỂM ĐỊNH NỒNG ĐỘ C PEPTIDE .
- Phương pháp kiểm định phóng xạ (Radioimmunoassay-RIA).
- Kỹ thuật miễn dịch enzym (Enzym linked immunosorbant assay - ELISA).
- Kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang.
1.4. NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG ĐƯỜNG MÁU VÀ KHÁNG INSULIN Ở
BỆNH NHÂN XƠ GAN.
1.4.1.Tăng đường máu ở bệnh nhân xơ gan.
* Trên thế giới:
Theo David Zakim M.D và cộng sự thì thấy ít nhất 80% bệnh nhân xơ
gan có bất thường về dung nạp đường [22].
Holstein A và cộng sự nghiên cứu trên 52 bệnh nhân xơ gan ở Đức thấy
có 71% bệnh nhân xơ gan có ĐTĐ, 25% có giảm dung nạp đường [24].
* Tại Việt Nam:
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thùy ở 80 bệnh nhân xơ gan có đái
đường thì thấy tình trạng tăng đường máu ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là mức
độ nhẹ và vừa [13].

8
1.4.2. Nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan trên thế giới.
Tháng 11 năm 2005, Kwon S.Y, Kim S.S, Kwon O.S và cộng sự đã tiến
hành nghiên cứu đánh giá ý nghĩa tiên lượng của kiểm soát đường máu ở
bệnh nhân xơ gan do nhiễm viêm gan virut B , viêm gan virut C và đái đường.
Kết quả: Đánh giá hằng định nội môi của kháng insulin và mức độ
insulin miễn dịch hoạt động liên quan đến tình trạng xơ hóa.
Năm 2005 Fartoux L và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra kết luận kháng
insulin là nguyên nhân của tiến trình xơ hóa và thoái hóa mỡ ở viêm gan C
mạn tính.
1.4.3. Nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan tại Việt Nam
Chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân
xơ gan.
Đó có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
có đái đường [13].
9
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Các bệnh nhân xơ gan được chẩn đoán xác định tại khoa Tiêu hóa bệnh
viện Bạch Mai năm 2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Chẩn đoán chắc chắn xơ gan dựa vào lâm sàng rõ: có đủ triệu chứng
của hai hội chứng: hội chứng tăng ALTMC và hội chứng suy tế bào gan.
Chẩn đoán chưa chắc chắn xơ gan, cần bổ sung các triệu chứng cận lâm sàng:
Hội chứng tăng ALTMC không điển hình cần làm 1 trong 2 xét nghiệm sau:
+ Siêu âm: tĩnh mạch cửa đường kính > 13mm, nhu mô gan, bờ gan
không đều.
+ Soi dạ dày: giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch phình vị hoặc cả hai.
Hội chứng suy tế bào gan không đầy đủ cần làm thờm cỏc xét nghiệm:

+ Albumin < 35g/l.
+ Chỉ số A/G < 1.
+ Bilirubin máu tăng > 17µmol/l.
+ Prothrombin < 70%.
Nếu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không rõ cần soi ổ bụng hoặc
sinh thiết gan.
Soi ổ bụng: gan nhạt màu, mật độ chắc mất tính nhẵn bóng, mặt gan mấp
mô do có nhân xơ.
Sinh thiết gan và xét nghiệm mô bệnh học khẳng định xơ gan.
Xác định tình trạng tăng đường máu
Xơ gan có tăng đường máu:
+ Xơ gan có đái tháo đường thực sự:
10
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo WHO năm 2000:
Đường máu tĩnh mạch ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) ở bất kì thời điểm nào.
Đường mỏu lỳc đúi ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) xét nghiệm lúc bệnh nhân
nhịn đói trên 10 giờ, làm hai lần vào hai thời điểm khác nhau.
Đường máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết bằng đường uống
với 75g glucose sau 2 giờ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl).
+ Xơ gan có rối loạn dung nạp đường máu:
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn dung nạp đường máu theo WHO (1999):
Đường mỏu lỳc đúi Máu mao mạch toàn
phần
Huyết thanh tĩnh mạch
Lỳc đói <6,1mmol/l
(<110 mg/dl)
< 7mmol/l (126 mg/dl)
Sau 2 giờ uống 75g
đường glucose
≥ 7,8 mmol/l

(≥140 mg/dl) và <11,1
mmol/l (<200 mg/dl)
≥7,8 mmol/l (≥ 140
mg/dl) và < 11,1
mmol/l (<200 mg/dl)
Xơ gan không có tăng đường máu: Nồng độ đường mỏu khụng thuộc
các tiêu chuẩn trên.
2.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân xơ gan có ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư:
Siêu âm nhu mô gan có ổ tăng âm hoặc nghi ngờ vùng tăng
âm, có huyết khối TMC.
Bệnh nhân xơ gan có hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác
như: tai biến mạch máu não, ngộ độc.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
11
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2010.
2.2.3. Mẫu và cách chọn mẫu.
Cỡ mẫu được tính theo công thức của tổ chức y tế thế giới tính cỡ mẫu :
Trong đó:
Đối tượng nghiên cứu sẽ được lựa chọn theo phương pháp:
2.2.4. Biến số, chỉ số:
STT Tên biến số Định nghĩa Phân loại
Kỹ thuật
thu thập
1 Tuổi Năm Định tính Hỏi bệnh
2 Giới - Nam ; Nữ Định tính Quan sát
3 Nghiện rượu Có – không Định tính Hỏi bệnh

4 Tiền sử viêm gan Cú- không Định tính Hỏi bệnh
5 Trình độ văn hóa
Tốt nghiệp đại học: A
Tốt nghiệp CĐ,trung cấp: B
Tốt nghiệp phổ thông trở
xuống: C
Định tính Hỏi bệnh
6 Cổ chướng Cú- không Định tính
Khám- siêu
âm
7 Tuần hoàn bàng hệ Cú- không Định tính
Khám lâm
sàng
8 Xuất huyết tiêu hóa Cú- không Định tính
Hỏi bệnh- soi
phõn tỡm
HC.
9 Lách to Độ 1,2,3,4 Định tính
Khám lâm
sàng- siêu
âm.
10 Mệt mỏi Cú- không Định tính Hỏi bệnh
12
11 Vàng da Cú- không Định tính Quan sát
12 Sao mạch Cú- không Định tính
Khám lâm
sàng
13 Xuất huyết Cú- không Định tính
Khám lâm
sàng

14 Phù Cú- không Định tính
Khám lâm
sàng
15 Giãn TM thực quản Cú- không Định tính
Nội soi dạ
dày
16 Anti HCV, HBsAg Dương tính – âm tính Định tính Xét nghiệm
17 Nghề nghiệp Trí thức-nghề khác Định tính Hỏi
18 Dân tộc
Kinh: A
Tày: B
Thái: C
dân tộc khác: D
Định tính Hỏi
19 Albumin máu G/l Định lượng Xét nghiệm
20 Bilirubin máu àmol/l Định lượng Xét nghiệm
21 Tỉlệ Prothrombin % Định lượng Xét nghiệm
22 Đường máu mmol/l Định lượng Xét nghiệm
23 SGOT,SGPT UI/l Định lượng Xét nghiệm
24 C Peptide nmol/l Định lượng Xét nghiệm
25 Isulin máu mmol/l Định lượng Xét nghiệm
26 Công thức máu
Đếm số lượng các thành
phần hữu hình trong máu
Định lượng Xét nghiệm
13
2.2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:
Số liệu sẽ được thu thập thông qua phương pháp phỏng vấn dựa trên bộ
câu hỏi thiết kế sẵn. Bộ công cụ thu thập số liệu sẽ được nhóm nghiên cứu
xây dựng với sự giúp đỡ của các giảng viên. Bộ công cụ thu thập số liệu sẽ

được thực nghiệm trước khi đưa vào áp dụng chính thức trong nghiên cứu.
2.2.6. Qui trình thu thập số liệu:
Hỏi bệnh: giới, tuổi, nghề nghiệp, triệu chứng cơ năng liên quan đến bệnh:
Tuổi
Giới
Nghề nghiệp
Hỏi triệu chứng cơ năng liên quan đến bệnh.
Hỏi tiền sử bệnh tật:
Tiền sử viêm gan: B, C, bao nhiêu năm.
Tiền sử xơ gan.
Tiền sử nghiện rượu: bao nhiêu ml/ngày, bao nhiêu năm.
Tiền sử ĐTĐ.
Thăm khám lâm sàng:
Thăm khám chi tiết theo mẫu bệnh án của bệnh nhân xơ gan. Các bệnh
nhân được thăm khám phát hiện các dấu hiệu:
Tinh thần: tỉnh, lơ mơ, hôn mê.
Phù chi: nhẹ, vừa, nặng.
Cổ trướng: khụng, ớt, vừa, nhiều.
Tuần hoàn bàng hệ: cú, khụng.
Da, củng mạc mắt vàng: không, nhẹ, vừa, nặng.
Lách to: có hoặc không.
Gan to: cú, khụng.
Xuất huyết tiêu hóa: cú, khụng.
14
Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh:
100% bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng lỳc đúi trước 8
giờ sáng để làm các xét nghiệm sau:
Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu bằng máy đếm.
Định lượng tỷ lệ prothrombin (theo thang điểm Child-Pugh):
Định lượng bilirubin máu (theo thang điểm Child-Pugh):

Định lượng albumin máu (theo thang điểm Child-Pugh).
Định lượng SGOT, SGPT.
Định lượng glucose máu: lấy máu tĩnh mạch lỳc đúi (5 giờ sáng) làm 2
lần vào 2 thời điểm khác nhau. Tăng đường máu khi đường máu ≥ 7mmol/l.
Các macker về viêm gan: HBsAg, Anti HCV.
Xét nghiệm công thức máu, tỷ lệ prothrombin được làm tại khoa Huyết
học - Bệnh viện Bạch Mai.
Xét nghiệm định lượng bilirubin máu, albumin máu, SGOT, SGPT,
glucose máu được làm tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.
Xét nghiệm HBsAg, anti HCV được làm tại khoa Vi sinh Bệnh viện
Bạch Mai.
Định lượng C peptide:
+ Kỹ thuật lấy máu: mọi đối tượng nghiên cứu đều được lấy 2ml máu
tĩnh mạch. Huyết thanh được đựng trong ống nghiệm vô trùng và được bảo
quản ở nhiệt độ 2- 8
0
C.
+ Thời gian lấy máu: tất cả các đối tượng đều được lấy máu vào buổi
sáng lỳc đúi (sau ăn 8 giờ)
+ Kỹ thuật định lượng C peptide:
Sử dụng phương pháp miễn dịch hóa phát quang của máy ELECSYS E-170.
Đơn vị đo nồng độ C peptide : nmol/l
Giá trị bình thường là 0,37 - 1,47 nmol/l
15
Xét nghiệm C peptide được làm tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.
Siêu âm ổ bụng: Tại khoa Tiêu hóa và khoa Thăm dò chức năng Bệnh
viện Bạch Mai .
Nguyên liệu: máy Control sigma 1 loại Real - Time đầu dò Sector hoặc
Liner 3,5 MHz.
Kết quả siêu âm: Gan: kích thước, tính chất nhu mô, bờ gan.

Tĩnh mạch cửa: đường kính
Lách: kích thước
Dịch ổ bụng: ít, vừa hay nhiều.
Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Được tiến hành khi các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng chẩn đoán xơ gan không rõ.
Soi ổ bụng: Kích thước gan, màu sắc gan, mật độ gan, mặt gan mất tính
chất nhẵn bóng.
Sinh thiết gan dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc qua soi ổ bụng. Mảnh
sinh thiết 1,5cm, gửi xét nghiệm mô bệnh học.
Kết quả xét nghiệm mô bệnh học của xơ gan là:
Tổn thương tế bào gan.
Tái tạo tế bào gan thành hạt.
Xơ tăng sinh lan tỏa.
Đảo lộn cấu trúc gan.
Nội soi thực quản - dạ dày: Máy nội soi ống mềm, của sổ thẳng nhãn
hiệu Olympus XQ 30 có bộ phận nối với video.
Kỹ thuật soi do cỏc Bỏc sỹ khoa Tiêu hóa và khoa Thăm dò chức năng
Bệnh viện Bạch Mai đảm nhiệm theo một quy trình chung.
Đánh giá giãn TMTQ: chia làm 3 độ:
Độ 1: các tĩnh mạch giãn nhẹ, mất khi bơm hơi căng.
16
Độ 2: các tĩnh mạch giãn trung bình, búi tĩnh mạch không mất khi bơm
hơi căng và choán dưới 1/3 khẩu kính thực quản.
Độ 3: các tĩnh mạch giãn to, choỏn trờn 1/3 khẩu kính thực quản.
Phân chia bệnh theo mức độ nặng – nhẹ dựa vào thang điểm Child-Pugh
(1999)
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Biểu hiện não - gan Không Nhẹ Hôn mê
Cổ trướng Không Ít Nhiều
Tỷ lệ prothrombin(%) > 65 40 - 65 < 40

Albumin huyết tương(g/l) >35 28 - 35 < 28
Bilirubin(µmol/l)
< 26 26 - 51 > 51
+ Child A: 5 - 6 điểm: tiên lượng tốt.
+ Child B: 7- 9 điểm: tiên lượng xấu.
+ Child C: 10 - 15 điểm: tiên lượng rất xấu.
2.2.7. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu.
Số liệu sau khi được thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính
bằng phần mềm Epidata 2.1. Phần mềm thống kê Stata 10 sẽ được sử dụng
trong phân tích số liệu. Cả thống kê mô tả và suy luận sẽ được thực hiện.
Kết quả được thể hiện dưới dạng :
Giá trị trung bình.
Tỷ lệ phần trăm (%)
Sử dông test λ
2
để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ phần trăm.
Sử dông test T-Student để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình.
Mức ý nghĩa thống kê p <0,05 sẽ được sử dụng trong thống kê suy luận.
17
2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài.
- Nghiên cứu được sự chấp thuận của hội đồng khoa học trường đại học
Y Hà nội.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng
mà không nhằm mục đích nào khác.
- Đây là nghiên cứu mô tả vì vậy không có bất kì một can thiệp nào vào
đối tượng nghiên cứu.
- Trước khi tham gia vào nghiên cứu, tất cả các đối tượng nghiên cứu sẽ
được cung cấp thông tin rõ ràng liên quan đến nghiên cứu. Họ sẽ được thông
báo là họ tự nguyện quyết định tham gia vào nghiên cứu bằng cách ký nhận
vào bản hợp đồng tham gia nghiên cứu.Các thông tin cá nhân của đối tượng

nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật, không có câu trả lời nào là đúng hay sai
và họ có quyền dừng sự tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào và
việc từ chối tham gia hay rút khỏi nghiên cứu sẽ không ảnh hưởng gì đến họ.
18
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Thông tin chung về các đối tượng nghiên cứu:
Đặc điểm Tần số %
Giới:
Nam
Nữ
Tuổi:
<15
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
>64
Nghề nghiệp:
Trí thức
Nghề khác
Tiền sử bệnh:
Viêm gan virut
Nghiện rượu
Xơ gan trước đó
Trình độ văn hóa
Đại học
Cao đằng, trung cấp
Tốt nghiệp phổ thông

trở xuống
Dân tộc:
Kinh : A
Tày: B
Thái: C
- dõn tộc khác: D
3.2. Dự kiến kết quả theo mục tiêu 1:
19
- Nồng độ C-peptide huyết thanh lỳc đúi ở nhóm nghiờn cứu:
C-peptide(ở nhúm nghiờn cứu)(nmol/l)= ± SD.
* Liên quan giữa nồng độ C-peptide huyết thanh và mức độ nặng của xơ gan
ở cả quần thể nghiên cứu:
Mức độ xơ
gan
n
C-peptide huyết thanh
(nmol/l)
p
? SD
Child A – B(?)
> 0,05
Child C(?)
Nhận xét:
* Liên quan giữa nồng độ C-peptide huyết thanh với Albumin huyết thanh
Albumin
huyết thanh
n
C-peptide huyết thanh
(nmol/l)
p

? SD
>= 28g/l
> 0,05
<28g/l
20
* Liên quan giữa nồng độ C-peptide huyết thanh với prothrombin huyết thanh
Tỷ lệ prothrombin n
C-peptide huyết thanh
(nmol/l)
p
? SD
>= 40%
> 0,05
<40%
* Liên quan giữa nồng độ C-peptide huyết thanh với Bilirubin toàn phần
Bilirubin toàn
phần
n
C-peptide huyết thanh
(nmol/l)
p
? SD
>= 51mmol/l
> 0,05
<51mmol/1
* Liên quan giữa nồng độ C-peptide huyết thanh với Transaminase
Transaminase n
C-peptide huyết thanh
(nmol/l)
p

? SD
GOT
Không tăng
> 0,05
Tăng
GPT
Không tăng
Tăng
Nhận xét:
21
* So sánh nồng độ C-peptide huyết thanh ở nhúm bệnh nhõn xơ gan có tiền
sử được chẩn đoán đái đường kèm theo với nhúm bệnh nhõn xơ gan không có
tiền sử đái đường
n Xơ gan có
đái đường
Xơ gan
không đái
đường
p
Nồng độ C-peptide huyết
thanh (nmol/l)
Nhận xét:
3.3.Dự kiến kết quả theo mục tiêu 2:
* Tương quan giữa nồng độ C-peptide huyết thanh và Glucose mỏu lỳc đúi ở
nhóm nghiên cứu.
Đồ thị: Tương quan giữa nồng độ C-peptide huyết thanh và glucose máu lỳc
đói (GMLĐ).
22
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN

- Giải thích kết quả theo mục tiêu:
- So sánh với các kết quả của các nghiên cứu trước đây:
- Hạn chế của nghiên cứu:
+ Sai số: Có thể gặp trong quá trình thu thập số liệu
+ Cách khắc phục: chuẩn hoá bộ cõu hỏi bộ thu thập thông tin
+ Kỹ thuật lấy thông tin:
+
23
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
* Kết luận về kết quả nghiên cứu:
- Liên quan giữa nồng độ C-peptide và mức độ nặng của xơ gan
- Đặc điểm về nồng độ C-peptide huyết thanh và mối liên quan với tình
trạng glucose máu
- Tương quan giữa nồng độ C-peptide huyết thanh với glucose mỏu lỳc đúi
- Liên quan giữa nồng độ C-peptide và các rối loạn chức năng gan.
Khuyến nghị về chính sách
Theo nghiên cứu này cho tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có biến chứng tăng
đường huyết là cao. Do đó việc phòng ngừa và quản lý bệnh nhân xơ gan
được đặt ra là vấn đề quan tọng đối với các cơ sở khám chữa bệnh.
Việc định lượng C-Peptide ở bệnh nhân xơ gan có tăng đường máu và
không tăng đường máu nhằm đề ra phác đồ điều trị kịp thời, phù hợp là rất
quan trọng. Do vậy cần trang bị phương tiện giúp cho việc thực hiện xét
nghiệm này ở các tuyến cơ sở .
24
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
STT Hoạt động
Thời hạn
hoàn
thành
Sản phẩm mong đợi

Người
chịu
trách
nhiệm
1.
Xây dựng đề cương và
bộ công cụ
Đề cương và bộ công
cụ được xây dựng
2.
Thông qua đề cương và
bộ công cụ
Đề cương và bộ công
cụ được thông qua
3. Điều tra thử
Bộ công cụ được thử
nghiệm
4. Chỉnh sửa bộ công cụ
Bộ công cụ được
hoàn tõt
5. Tập huấn điều tra viên
Các điều tra viên có
đầy đủ kiến thức và
kỹ năng thu thập số
liệu
6. Thu thập số liệu
Hoàn tất thu thập số
liệu
7.
Kiểm tra và nhập số

liệu
Số liệu được kiểm tra
và vào máy
8.
Phân tích số liệu và
viết báo cáo
Bản thảo báo cáo
được viết
9. Báo cáo kết quả Viết bản thảo báo cáo
10
Viết bài báo cáo khoa
học
01 bài báo được đăng
tại tạp chí khoa học
trong nước
25