tình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2009

Đặt vấn đề
U xơ tử cung là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi
sinh đẻ, đó là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Tỷ lệ gặp 10 - 20% số
bệnh nhân đến khám phụ khoa [4].
U xơ tử cung có thể gây đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong
huyết hoặc băng kinh. Nếu tình trạng này kéo dài gây ảnh hưởng đến sức
khoẻ người bệnh và có thể dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng nề. Ở phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ, u xơ tử cung có thể là một trong những yếu tố gây vô
sinh do ngăn cản sự thụ thai và làm tổ của trứng. Mặt khác, u xơ tử cung còn
gây ra những biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản.
Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung bao gồm điều trị nội khoa
nh dùng nhóm progesteron, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại
khoa nh phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc
hoàn toàn.
Đối với phụ nữ còn muốn duy trì khả năng sinh sản và tuỳ thuộc vào tính
chất u xơ tử cung, tuổi, tình trạng bệnh nhân thì phẫu thuật bóc u xơ tử cung
được thực hiện bằng một trong hai phương pháp mổ mở hoặc mổ nội soi.
Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đã phát triển rất mạnh, nhanh
chóng được ứng dụng và ngày càng hoàn thiện. Phẫu thuật nội soi đã khẳng
định được tính ưu việt so với phẫu thuật mổ mở, mang lại lợi Ých cho người
bệnh bởi khả năng hồi phục sau mổ nhanh, giảm biến chứng nhiễm khuẩn và
đạt giá trị thẩm mỹ cao [64].
Phẫu thuật nội soi ra đời đã làm thay đổi một cách đáng kể việc điều trị
các bệnh phụ khoa có chỉ định can thiệp phẫu thuật trong đó có phẫu thuật
bóc u xơ tử cung.
1
Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung đã được thực hiện ở nhiều nước trên
thế giới.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương đã bắt đầu tiến hành phẫu thuật này
từ năm 1999 [9]. Tuy nhiên vẫn chưa có một đề tài nghiên cứu nào tìm hiểu
về kết quả của việc ứng dụng phương pháp này tại bệnh viện Phụ sản Trung

ương. Vì vậy, để góp phần nghiên cứu chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
"Ttình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2009" với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm có liên quan tới phẫu thuật nội soi bóc u
xơ tử cung.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý tử cung
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu
Hình 1.1. Tử cung và các bộ phận liên quan trong chậu hông nữ
(Atlas giải phẫu người, trang 400)
3
1.1.1.1. Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung
- Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông,
sau bàng quang và trước trực tràng.
- Kích thước trung bình: Cao 6 - 7cm, rộng 4 - 4,5cm, dày 2cm.
- Nặng trung bình 40 - 50g ở người chưa đẻ và 50 - 70g ở người đã chửa
đẻ.
- Tư thế bình thường của tử cung là gập trước và ngả trước.
+ Gập trước: Trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành
một góc 120
0
mở ra trước.
+ Ngả trước: Trục của thân tử cung hợp với trục của chậu hông (trục âm
đạo) thành một góc 90
0
mở ra trước.
Ngoài ra, tử cung còn có 1 số tư thế khác bất thường như tử cung ngả

sau, lệch trái, lệch phải [13].
1.1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
Tử cung hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3
phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC).
- Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng ở trên gọi là
đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung. Thân tử cung
có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ ở 2 bên.
+ Mặt trước dưới: Mặt này lồi, nhìn xuống dưới và ra trước, phúc mạc
phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang
tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung. Qua túi cùng này, tử cung liên quan
với mặt trên bàng quang.
Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễ bóc tách.
4
+ Mặt sau trên: Mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau. Phóc mạc phủ mặt
này xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo rồi quặt lên phủ mặt trước trực tràng,
tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng (tuí cùng Donglas) và qua tói này, tử
cung liên quan với trực tràng, đại tràng sigma và các quai ruột non.
Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của phúc mạc.
+ Đáy: Là bờ trên của thân có liên quan với quai ruột non và đại tràng sigma.
+ Bờ bên: Dày và tròn, dọc theo bờ này có dây chằng rộng bám, giữa hai
lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung.
+ Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ ở
dưới khi chuyển dạ thì eo từ cung gĩan ra tạo thành đoạn dưới, phía trước có
phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử cung và
mặt sau bàng quang. Phía sau và hai bên liên quan giống như thân tử cung.
- Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào,
chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Âm đạo bám vào
CTC theo đường chếch lên trên và ra sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phía
sau bám vào 1/3 trên.
+ Phần trên âm đạo: Mặt trước CTC dính vào mặt dưới bàng quang bởi

tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách. Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi
cùng Douglas và qua túi này liên quan với mặt trước trực tràng.
Hai bên cổ tử cung gần eo trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử
cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm.
+ Phần trong âm đạo: Nhìn từ dưới lên trông như mõm cá mè thò vào
trong âm đạo. Đỉnh mõm có lỗ ngoài cổ tử cung, lỗ này tròn ở người chưa đẻ,
bè ngang ở người đã đẻ.
5
+ Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm 4 phần:
trước, hai bên và sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan đến túi cùng
Douglas [12].
- Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
+ Líp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung, lớp này là phúc mạc bao bọc tử cung.
+ Lớp cơ khác nhau ở phần thân và cổ. Ở phần thân tử cung có 3 lớp cơ:
lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc và một Ýt cơ vòng, lớp giữa rất dày gọi là lớp
cơ rối gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy các mạch máu, líp
trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng. Ở phần cổ tử cung cơ mỏng hơn
nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc.
+ Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ.
Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng.
1.1.1.3. Mạch máu
- Động mạch tử cung:
Đường đi liên quan của động mạch tử cung được tách ra từ động mạch
hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung. Về liên
quan động mạch tử cung chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ
bịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới bờ buồng trứng.
+ Đoạn trong nền dây chằng rộng, động mạch chạy ngang từ ngoài vào
trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản. Chỗ
bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm.

+ Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch
chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng. Đoạn
này động mạch chạy xoắn như lò xo.
6
Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:
• Nhánh cho đáy tử cung: Cấp máu cho đáy tử cung.
• Nhánh vòi tử cung trong
• Nhánh buồng trứng trong
• Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch gồm 2 đường:
+ Đường nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu
quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị.
+ Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị.
- Bạch mạch:
Các bạch mạch ở CTC và thân TC thông nối nhau đổ vào cùng một thân
chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào các hạch
bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động
mạch chủ bụng.
1.1.2. Cấu tạo mô học
Cơ tử cung là mô cơ trơn. Những biến đổi kích thước của sợi cơ và tầng
cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [18].
Niêm mạc tử cung còn gọi là nội mạc tử cung. Nội mạc thân tử cung có
những đặc điểm cấu tạo và hoạt động khác với nội mạc của cổ tử cung.
Nội mạc tử cung gồm 3 líp:
- Lớp đặc (compact layer) là lớp biểu mô hình khối trụ lợp toàn bộ bề
mặt niêm mạc (trừ những khoảng trống tròn là cửa của tuyến).
7
- Lớp xốp (spongy layer) có nhiều hình tuyến ống, phủ các tuyến này là
biểu mô trụ liên tục từ lớp đặc gồm 3 loại tế bào giàu mô liên kết và hệ mạch
xoắn vây quanh lấy tuyến.

- Lớp đáy (basal layer) là đáy tuyến nằm sát cơ tử cung và không bong
theo chu kỳ kinh nguyệt.
Trước tuổi dậy thì: nội mạc thân tử cung mỏng, các tuyến nằm trong lớp
đệm chưa có hoạt động chế tiết. Nội mạc thân tử cung không có những biến
đổi cấu tạo có tính chu kỳ.
Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh: nội mạc thân tử cung có những biến
đổi cấu tạo có tính chất chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt và
thường được phân làm hai líp:
- Lớp sâu: mỏng nằm giáp với tầng cơ Ýt có biến đổi cấu tạo.
- Lớp nông: gọi là lớp chức năng dày giáp với khoang tử cung, chiều dày
và cấu tạo lớp này biến đổi rất mạnh theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh
nguyệt.
1.2. Bệnh u xơ tử cung
1.2.1. Định nghĩa
U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung [4], [25]
1.2.2. Dịch tễ học
U xơ tử cung thường gặp ở phụ nữ 35 tuổi trở lên, chiếm 20% hay gặp
nhất ở lứa tuổi 35 - 50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3% [4].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải
đến nay vẫn chưa có điều trị căn nguyên [4], [32]. Nhiều tác giả cho rằng u xơ
8
là biểu hiện cường estrogen tại chỗ. Người ta dựa vào các lý lẽ sau để giữ giả
thuyết này.
- Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì.
- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh
hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng.
- U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khi
kết thúc thai nghén.
- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif.

- U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen.
- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ cho thấy có cường estrogen, thông
thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết.
Có nhiều giả thuyết khác được nêu lên:
* Thuyết về nội tiết:
Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai trò
của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như
EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF
1
(Insulike Growth Factor l)
* Thuyết về di truyền:
Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong tế
bào khối u [4].
1.2.4. Phân loại u xơ tử cung
Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ
với cơ tử cung chia làm ba loại [4].
- U xơ dưới thanh mạc: Phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử
cung, thường có nhân to, Ýt gây rối loạn kinh nguyệt nhưng có thể gây xoắn
nếu có cuống.
9
- U xơ kẽ: Nằm trong bề dày cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho
tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây xảy
thai, đẻ non.
- U xơ dưới niêm mạc: Là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn
bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi là polip
xơ, nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo.
So với từng phần của tử cung chia làm ba vị trí:
U xơ ở thân tử cung.
U xơ ở eo tử cung.

U xơ ở cổ tử cung.
Các loại u xơ này đều làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuống
dài.
10
Hình 1.2. Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung
1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tuỳ theo các phần khác nhau của tử cung. Vị
trí thường gặp nhất là ở phần tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3%, còn u xơ
ở cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1% [4], [25].
Về số lượng: Exacuostos và cộng sự trong nghiên cứu của mình thấy một
u xơ đơn độc được phát hiện là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được phát
hiện trong 12% các trường hợp [43].
Về kích thước của khối u: Thay đổi từ bé nh hạt đậu cho đến rÊt to hàng
chục cm đường kính [4].
1.2.6. Chẩn đoán u xơ tử cung
1.2.6.1. Lâm sàng
Đại bộ phận u xơ tử cung nhất là khi còn nhỏ thường không có biểu hiện
lâm sàng, được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai
hoặc u xơ tử cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư
phô khoa hay qua siêu âm [32]. Cũng có một số trường hợp do ra máu âm đạo
kéo dài mà đi khám và siêu âm phát hiện u xơ tử cung, thường những trường
hợp này có kèm theo dấu hiệu thiếu máu có khi rất nặng.
* Triệu chứng cơ năng
Ra huyết từ tử cung: Đây là triệu chứng chÝnh gặp trong 60% trường
hợp [29], thường được thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh. Hầu hết
có phối hợp kinh mau và vòng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra (thường từ
10 - 25 ngày). Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10% số trường hợp,
mà thường là rong kinh, rong huyết làm cho người bệnh có cảm giác ra máu
liên tục [4].
11

Ra khí hư loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dưới
niêm mạc hoặc u có cuống. Rất hiếm gặp ra mủ âm đạo làm nghĩ đến biến
chứng nhiễm khuẩn hay nghĩ đến bệnh khác [4], [25].
Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn Ðp vào tạng bên cạnh.
Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ
tử cung [4].
Một số triệu chứng khác có thể thấy như đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính,
phù chi dưới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những
triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [25].
* Triệu chứng thực thể:
- Khám bụng dưới [4], [32]:
Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất thường ổ bụng.
Nhưng nếu khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc.
- Đặt mỏ vịt:
Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu
ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của
polip (nếu có).
- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:
Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiều
nhân xơ, Ên không đau, di động cùng tử cung. Tuy nhiên mức độ di động tuỳ
thuộc khối u có dính hay không.
Những u xơ dưới niêm mạc nằm ở eo sẽ làm cho cổ tử cung bị xoá, qua
lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy u xơ trong buồng tử cung.
12
Nếu u xơ dưới thanh mạc và có cuống dài khi thăm khám sẽ thấy khối u
biệt lập với tử cung nên không di động theo tử cung nhưng mật độ chắc
thường hình tròn. Nếu cuống dài có khi bị xoắn gây ra héi chứng cấp cứu về
ngoại khoa [4]. Loại u này dễ nhầm với u nang buồng trứng.
- Đo buồng tử cung: Tuy Ýt có giá trị nhưng có thể cho thấy buồng tử
cung dài hơn bình thường.

1.2.6.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm:
Ngày nay với tiến độ của y học, siêu âm là phương pháp tốt nhất để xác
định vị trí, kích thước, số lượng khối u trước khi phẫu thuật. Phương pháp
thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm qua ổ bụng và siêu
âm đầu dò âm đạo. Nếu thể tích tử cung nhá, nghi ngờ có u xơ dưới niêm mạc
hay polyp buồng tử cung thì nên làm siêu âm đầu dò âm đạo [8].
- U xơ dưới thanh mạc: Hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc khác
biệt cơ tử cung có bờ không rõ với tử cung, thường làm biến dạng mặt ngoài
tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân biệt với u
buồng trứng.
- U xơ phát triển trong cơ tử cung: Hình ảnh siêu âm là khối âm vang có
bê tha hơn tổ chức cơ. Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay đổi về
hình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang niêm mạc
trong buồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong buồng tử
cung.
- U xơ dưới niêm mạc: Ýt gặp chiếm 5% trong tổng số. Trên siêu âm u
xơ dưới niêm mạc có hình ảnh là một vùng âm đạo đậm trong buồng tử cung,
ranh giới rõ, kích thước tử cung to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình
13
to ra trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống phát triển xuống dưới.
Ngoài ra siêu âm còn phát hiện ra tình trạng tổn thương kèm theo của các
phần phụ, sự bất thường của niêm mạc tử cung và một số bệnh lý khác [8].
* Chụp buồng tử cung:
Chụp buồng tử cung không phải là một phương pháp cận lâm sàng
thường quy trong chẩn đoán u xơ tử cung nhưng chụp buồng tử cung được chỉ
định khi chẩn đoán lâm sàng còn chưa rõ (u xơ dưới niêm mạc không sờ thấy
khi thăm âm đạo, không phát hiện được qua siêu âm), khi muốn điều trị bảo
tồn tử cung ở người còn trẻ muốn có con hoặc nghi ngờ có kèm theo ung thư
niêm mạc tử cung mà cách điều trị là hoàn toàn khác. Trong trường hợp u xơ

tử cung to điển hình buộc phải mổ thì chỉ định chụp buồng tử cung không
được đặt ra.
1.2.7. Tiến triển và biến chứng
1.2.7.1. Tiến triển của u xơ tử cung
Những u xơ tử cung nhá có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù
không điều trị gì. Người ta cho rằng do không còn estrogen nữa nên các mạch
máu nhỏ tan đi, các sợi cơ đã được tăng sinh sẽ bị tiêu dần rồi được thay thế
bởi những sợi collagen, tạo thành một khối trong suốt nên còn gọi là thoái
hoá kính, đôi khi có lắng đọng canxi, vì vậy khối u nhỏ dần và biến mất. Tuy
nhiên khả năng này cũng hiếm gặp và phải có một thời gian dài.
Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn Ðp vào
trực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quang
gây bí đái cấp. U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hay phát triển
ra bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn Ðp vào tĩnh mạch vào niệu quản. U
xơ có thể bị kẹp trong tiểu khung, đè Ðp vào các động mạch và tĩnh mạch
chậu.
14
1.2.7.2. Biến chứng của u xơ tử cung
* Biến chứng chảy máu
Là biến chứng hay gặp nhất của u xơ tử cung. Theo Malbouli tỉ lệ này là
57,7% [58]. Theo Vò Nhật Thăng tỷ lệ này là 60% [32].
Khi tử cung có u xơ có thể gây ra các rối loạn kinh nguyệt như: rong
kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh.
Biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [4],
[21], [33]. Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiều
lần dẫn đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết
đồ, hemoglobin
* Biến chứng cơ giới:
- Khối u xơ có thể chèn Ðp vào niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bể
thận, chèn Ðp bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái, chèn Ðp trực tràng

gây táo bón trường diễn và chèn Ðp tĩnh mạch gây phù chi dưới.
- Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội,
kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc như nộn, bí trung đại tiện, toàn thân suy
sụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng đau. Một biến chứng sau đẻ có thể
gặp là tử cung bị xoắn theo trục dọc vì khối u phát triển dẫn đến đoạn eo bị
kéo dài [33].
* Biến chứng nhiễm khuẩn:
- Nhiễm khuẩn có thể xảy ra tại khối u xơ, niêm mạc tử cung và vòi tử
cung. Sự liên quan này thường xuyên xảy ra làm xuất hiện vòi tử cung cấp
tính hoặc mạn tính hay viêm phần phụ.
- Khi u xơ dưới niêm mạc có cuống hay còn gọi là polip xơ thò ra ngoài
cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoại tử. Bệnh nhân có những cơn đau bụng, sốt,
15
bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp. Khám qua mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm,
mềm, hoại tử cho cảm giác như một ung thư cổ tử cung.
- Hoại tử nhiễm khuẩn trong lớp cơ tử cung, hoặc u dưới thanh mạc.
Nhiễm khuẩn nối tiếp sau một thời gian diễn biến của hoại tử vô khuẩn sau
đẻ. Chụp buồng tử cung không được tiến hành khi khối u bị hoại tử nhiễm
khuẩn.
- Viêm niêm mạc tử cung: Loại nhiễm khuẩn này thường kín đáo. Khí hư
nhiều, đục, hôi, có thể có ra huyết, đau hố chậu, sốt, bạch cầu tăng.
* Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung:
- Các biến đổi lành tính:
+ Hoại tử vô khuẩn: Do thiếu máu cấp tính vì tắc nhánh động mạch tận
nuôi dưỡng u xơ.
+ U xơ có thể thoái hoá như: Thoái hoá phù, thoái hoá mỡ, thoái hoá
kính hoặc vôi hoá hoại tử [33].
- Biến đổi ác tính:
Ung thư hoá (Sarcoma) tỷ lệ này rất thấp, theo tài liệu nước ngoài thì tỷ
lệ này thấp dưới 0,1% [41], chẩn đoán thường khó, về lâm sàng khối u trở nên

mềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp nặng.
* Biến chứng sản khoa:
- U xơ tử cung và thai nghén:
+ Bệnh nhân có u xơ tử cung vẫn có thể có thai, u xơ tử cung và thai
nghén cùng tồn tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi. U xơ làm cho thai nghén
có nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đầu. Theo Glevin tần số sảy thay sớm thay
đổi từ 4 - 8% [50].
16
+ U xơ tử cung làm cho thai chậm phát trong tử cung trong trường hợp u
xơ tử cung quá to gây hạn chế lượng máu đến rau.
+ U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung.
+ U xơ tử cung gây đẻ non.
+ U xơ tử cung làm cản trở sự bình chỉnh của thai nhi ở giai đoạn tháng
thứ 6 đó là nguyên nhân làm cho ngôi bất thường dễ dẫn đến đẻ non.
+ Đẻ khó cơ học xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ.
+ Đẻ khó do rối loạn cơ tử cung gây ra bởi u xơ còn là vấn đề lý thuyết
chưa có nghiên cứu nào khẳng định điều này.
+ Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Nguyên nhân chảy máu ở thời kỳ này
thường do sót rau hoặc vì đờ tử cung.
- U xơ tử cung và vô sinh
+ U xơ tử cung là một yếu tố gây vô sinh. Những phân tích trong y văn
cho phép khẳng định điều này: u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn
vận, biến dạng buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một
đoạn đường xa hơn để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tưới
máu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có t hai.
+ Theo nghiên cứu của Buttram thì 27% bệnh nhân mổ về u xơ bị vô sinh [42].
17
1.2.8. Vấn đề thiếu máu nói chung
1.2.8.1. Định nghĩa thiếu máu nói chung
Thiếu máu là tình trang giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở

máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và
trong cùng một môi trường sống [3].
1.2.8.2. Phân loại thiếu máu ở phụ nữ [3]
Không thiếu máu Hb : 11g/dl
Thiếu máu nhẹ Hb : 9 - 10,9g/dl
Thiếu máu vừa Hb : 7,1 - 8,9g/dl
Thiếu máu nặng Hb : ≤ 7g/dl
Trong những năm gần đây tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương số lượng
bệnh nhân mổ u xơ tử cung tăng lên thì số lượng bệnh nhân bị thiếu máu do
biến chứng chảy máu của u xơ tử cung cũng ngày một tăng. Nguyên nhân
chảy máu này phần lớn là do u xơ dưới niêm mạc và u kẽ, u dưới phúc mạc
Ýt gây biến chứng chảy máu. Khi bị u xơ tử cung mà có kèm theo lạc nội mạc
tử cung trong cơ tử cung thì chảy máu rất nặng nề. Biểu hiện thiếu máu của
những bệnh nhân này nhiều khi thấy rất rõ trên lâm sàng như: da xanh, niêm
mạc nhợt, mạch nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng Ngoài ra xét
nghiệm có thể thấy Hb giảm < 11g/dl, huyết sắc tố giảm, hồng cầu giảm. Vì
vậy vấn đề điều trị thiếu máu ở bệnh nhân u xơ tử cung cũng cần phải xem xét
kỹ lưỡng nhằm hạn chế mức tối đa những ảnh hưởng xấu tới sức khoẻ của
bệnh nhân, có như thế chúng ta mới tiến tới hoàn thiện trong việc điều trị cho
bệnh nhân.
18
Tuỳ mức độ mất máu của bệnh nhân mà có khi phải truyền máu trước
mổ để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân và tạo điều kiện thuận lợi cho những
phẫu thuật ở tử cung sau này.
1.2.9. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung
1.2.9.1. Điều trị nội khoa
Người ta chưa biết rõ nguyên nhân sinh ra u xơ, nên không có điều trị
căn nguyên trong bệnh u xơ. Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen, nên
có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ định
dùng estrogen [4].

* Chỉ định điều trị nội khoa:
Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:
- Gây ra máu.
- Chẩn đoán chắc chắn.
- U có kích thước nhỏ hay vừa.
- Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác.
- Điều trị có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi.
Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnhu nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng.
Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãn
kinh nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị,
thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [4].
* Thuốc phối hợp estrogen – progestin
Thuốc này bị chống chỉ định vì làm u xơ to lên và dễ bị hoại tử vô
khuẩn.
19
* Androgen:
Trước đây vẫn dùng để điều trị cho bệnh nhân u xơ tử cung, nhưng ngày
nay bị chống chỉ định vì có tác dụng gây mạn tính và bị biến đổi chuyển hoá
thành estrogen.
* Progestin:
Progestin là thuốc điều trị hàng đầu. Không có bằng chứng thuốc có tác
dụng lên cơ tử cung, trái lại thuốc có tác dụng lên niêm mạc tử cung bị quá
sản [4].
* Ra máu vừa phải
Điều trị bằng progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 đến thứ 23 của vòng kinh.
Theo dõi điều trị bằng thăm khám lâm sàng cứ 3 tháng một lần để đánh
giá hiệu quả điều trị dựa vào lượng máu kinh, dựa vào công thức máu. Thăm
âm đạo kết hợp với siêu âm để đánh giá thể tích, kích thước khối u.
* Ra máu nhiều:
Điều trị bằng progestatif đơn thuần có thể là không đủ. Lúc đó nên dùng

thêm estrogen khi bắt đầu điều trị. Theo một số tác giả có thể tiêm prémerine
20mg 1 - 3 ống/24h sau đó tiến hành điều trị bằng progestatif hay chỉ định
dùng thuốc tương tự LH - RH.
* Thuốc tương tự LH - RH (Decapeptyl, Enantone, Suprefact, Synarel,
Zoladex). Thuốc làm cho kích thước u xơ bé đi 50% trong một nửa số trường
hợp. Nhưng không thể thay thế hoàn toàn cho việc phẫu thuật vì hiệu quả của
nó không thường xuyên. Sau khi ngừng điều trị 6 tháng u xơ tử cung to trở lại
nh ban đầu. Theo nghiên cứu của Felberbaum, liều LH - RH điều trị cho bệnh
nhân là 60mg tiêm bắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân được tiêm
20
nhắc lại với liều 30mg hoặc 60mg vào ngày 21 hoặc 28 của vòng kinh và sau
14 ngày siêu âm bằng đầu dò âm đạo thấy kích thước khối u giảm đi 31,3%
[48].
* RU 486 (Mifepristol)
Ngoài những thuốc điều trị trên, trong một nghiên cứu của Hoa Kỳ 1994
còn đề cập đến vấn đề điều trị u xơ tử cung bằng RU 486 là một chất kháng
progesteron với liều 50mg/ngày/3 tháng thì thấy kích thước khối u giảm đi
22% sau 4 tuần, giảm 39% sau 8 tuần và giảm 49% sau 12 tuần điều trị [48].
* Làm tắc mạch tử cung
Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u
xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u
bé đi. Đây là thủ thuật Xquang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của
thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện
trong ngày [34].
- Nội soi thắt động mạch tử cung: Nội soi thắt động mạch tử cung là một
phương pháp mới hứa hẹn điều trị u xơ tử cung có triệu chứng với Ýt đau sau
mổ so với phương pháp nút mạch [55].
* Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung
Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học trong nước
cũng như nước ngoài đi sâu nghiên cứu một số loại thảo dược có tác dụng

điều trị u xơ tử cung và một trong số loại thảo dược đó là Trinh nữ hoàng
cung. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005 Nguyễn Đức Vy và cộng
sự cũng đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị u xơ tử cung cho 42 bệnh nhân bằng
thuốc viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được kết quả
21
đánh khả quan, 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều
trị [36].
22
1.2.9.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh
nhân bị u xơ tử cung. Đó là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quả
tốt nhất. Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò điều trị hỗ trợ
trước khi phẫu thuật [4]. Chỉ định ngoại khoa dành cho các trường hợp sau:
Những u xơ tử cung phức tạp, xuất huyết mà điều trị nội khoa không đáp
ứng được hoặc đáp ứng kém.
Những bệnh nhân u xơ tử cung kèm theo những tổn thương bệnh lý khác
như sa tử cung, u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, ung thư tử cung.
Những u xơ tử cung có kích thước quá to trên 8cm đường kính hoặc u xơ
tử cung bị biến chứng như xoắn, hoại tử.
Những u xơ tử cung làm biến dạng buồng tử cung, làm di lệch vòi tử
cung dẫn đến biến chứng vô sinh cho bệnh nhân.
Ngoài những chỉ định trên việc điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc vào
các yếu tố: tuổi, vị trí u xơ tử cung, thai nghén của bệnh nhân và những biến
chứng do u xơ tử cung gây ra trước khi điều trị phẫu thuật [4].
Phẫu thuật u xơ tử cung có thể thực hiện bởi thủ thuật bóc tách u xơ hoặc
cắt u hoặc cắt bỏ tử cung.
* Phẫu thuật bóc tách nhân xơ
Năm 1840 Amsat ở Pháp đã làm phẫu thuật bóc tách nhân xơ đầu tiên,
tiếp đó là Washington Lee Atlle cũng phẫu thuật bóc tách nhân xơ ở Mỹ. Vào
năm 1844 Victo Boney, Isacdone Rubon, Charless Clay ở Manchester cũng

ủng hộ và thực hiện phẫu thuật này.
23
Phẫu thuật bóc nhân xơ cho phép bảo tồn được tử cung, giữ được chức
năng sinh sản đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị được
những triệu chứng do u xơ gây ra cho người bệnh. Vì những lý do trên mà
phẫu thuật bóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân còn trẻ tuổi,
chưa có con hoặc mới chỉ có một con. Đồng thời việc chỉ định còn phụ thuộc
vào kích thước, vị trí và số lượng của u xơ.
Việc bóc u xơ tử cung có thể được xem xét và thực hiện bằng đường
bụng, hoặc qua nội soi ổ bụng. Điều này còn phụ thuộc vào trang thiết bị,
kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và vị trí của u xơ.
Tại Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005)
đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số
88 nhân xơ. Kết quả là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nào
phải mổ lại vì tại biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ
(14,8%) sau đó tất cả đều ổn định. Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình
thường 24 giê sau mổ. Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giê sau mổ, chỉ có
2,5% bệnh nhân nằm lại viện hơn 3 ngày [26].
Cắt bá u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử
cung dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính
lớn nhất của u nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ với
thành tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4cm [11].
Cùng với những ưu điểm của phương pháp bóc u xơ tử cung thì thủ thuật
này cũng có những biến chứng. Phẫu thuật có thể làm giảm khả năng thụ thai
dẫn đến vô sinh vì dính sau mổ. Tuỳ từng phương pháp bóc tách mà tỷ lệ dính
buồng tử cung sau mổ khác nhau. Theo Buttram biến chứng dính sau mổ
chiếm 50 - 90% với phương pháp bóc u xơ qua đường rạch bụng, dưới 50%
với phương pháp cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ bụng và thấp hơn nữa nếu việc
24
bóc tách được thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [42]. Vì

vậy cần phải phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung dưới niêm mạc qua nội soi buồng
tử cung cũng gây dính buồng tử cung và là nguyên nhân của vô sinh và sảy
thai liên tiếp [32].
* Phẫu thuật cắt tử cung
Phẫu thuật cắt tử cung có nhiều mức độ khác nhau được chỉ định khi u
xơ tử cung có biến chứng mà điều trị nội khoa thất bại hoặc không thể bóc
tách được, hoặc bệnh nhân không muốn có con nữa [4]. Có hai loại phẫu thuật
chính là cắt tử cung không hoàn toàn và cắt tử cung hoàn toàn.
* Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn
Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn là cắt thân tử cung để lại cổ tử
cung. Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ (vòi tử cung, buồng trứng)
hoặc cả hai phần phụ tuỳ theo từng trường hợp. Phẫu thuật cắt tử cung không
hoàn toàn được J.L.Fauvre thực hiện đầu tiên năm 1897, H.A. Kelly đã áp
dụng năm 1900 trên tử cung có u xơ.
Ngoài chỉ định như trên, phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn được
đặt ra khi tình trạng cổ tử cung không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu của
bệnh nhân bình thường, vị trí của u xơ cho phép và còn phụ thuộc vào tuổi của
bệnh nhân. Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử
cung cho bệnh nhân. Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ tử
cung, do đó sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học [4].
* Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử
cung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, buồng trứng để lại phúc
25