Đánh giá hiệu qủa điều trị bệnh gút bằng natri các bon nát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THU TRANG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH GÚT BẰNG
NATRI BICARBONAT
KHOÁ
LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC
SỸ
ĐA
KHOA
HÀ NỘI –
2007
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THU TRANG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH GÚT BẰNG
NATRI BICARBONAT
Chuyên
ngành: Nội
khoa
Mã số:
60.72.20
KHOÁ
LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC
SỸ
ĐA
KHOA

Người hướng dẫn khoa
họ
c
TS. NGUYỄN THỊ NGỌC LAN
HÀ NỘI -
2007
Lời cam
đoan
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá
trình
l

m
luận văn một cách khoa học,
chính
xác v trung
thực.
Các
kết
quả,
số
liệu
có trong luận văn ny
đều
có thật, thu
đ

ợc
trong
quá

trình
nghiên
cứu của chúng tôi v cha đăng tải trên bất kỳ
ti
liệu khoa học
n

o.
H Nội, 05 -
2007
Nguyễn Thu
Trang
Lời

cám
ơn
Nhân

dịp

ho
n

th

nh

luận

văn

n

y,

tôi

xin

chân

th

nh

cám
ơn
Ban giám
hiệu,

Phòng

đ

o

tạo
đại

học,

Bộ
môn

nội

tr

ờng

Đại
học

Y
H
Nội
đã

giúp

đỡ

tôi

trong

quá

trình

lm luận

văn.
Tôi

xin

đ

ợc

b

y

tỏ

lời

cảm

ơn

chân

th

nh

v
sâu

sắc

đến

Tiến
sĩ
Nguyễn

Thị

Ngọc

Lan

-
Phó

chủ

nhiệm

bộ

môn

Nội

Đại
học

Y H
Nội,
phó

chủ

nhiệm

khoa

Cơ

X

ơng

Khớp
Bệnh

viện

Bạch
Mai

-
ng
ời

đã

tận

tình

dạy
dỗ

v
truyền

đạt

nhiều

kinh

nghiệm

quý

báu
cho

tôi

trong
quá

trình

thực

hiện

đề

t

i.

Sự
h

ớng

dẫn

nhiệt

tình

của
cô

đã

giúp

cho
tôi

những

kiến

thức

quý

báu

để

ho
n

th

nh

luận

văn
n

y.
Tôi

xin

chân

th

nh

cảm

ơn

các

thầy

cô,

bác

sỹ

khoa

Cơ

X

ơng
Khớp
Bệnh

viện

Bạch
Mai,

Kho

lu
trữ

hồ

sơ

v
phòng

Kế

hoạch
Tổng

hợp
Bệnh

viện

Bạch
Mai

đã

tạo
mọi

điều

kiện

cho

tôi

ho
n
th

nh

luận

văn
n

y.
Tôi

xin

chân

th

nh

cảm

ơn

Thạc

sỹ.

Bác
sỹ

Ho

ng

Văn
Dũng,

bác
sü
c
h
u
y
ª

n

kh
o
a

C
¬

X
−
¬ng

Khíp
BÖnh

viÖn

B¹ch
Mai,

ng
−êi

®·
gióp

®ì
tận

tình

v
cùng

tôi

đánh

giá

các

dấu

hiệu

lâm

s

ng

trên

bệnh

nhân

để

đảm

bảo

tính

chính

xác

của

kết

quả

nghiên

cứu.
Tôi

xin

b

y

tỏ

lòng

biết

ơn,

tình

cảm

yêu
th

ơng

sâu

sắc

đến

ông
b,
cha

mẹ

v gia

đình

đã

d

nh

cho

tôi

tình

th

ơ
n
g

vô bờ
b
ế
n
,

sự
c
h
ă
m
sóc v

động

viên
để

tôi

có

điều

kiện

học

tập,

phấn

đấu

v tr

ởng

th

nh
nh
ng

y

hôm

nay.
Cuối

cùng,

tôi

xin

chân

th

nh

cảm

ơn

bạn
bè

tôi,

những

ng
ời
luôn
bên
cạnh

chia

sẻ,

động

viên
v
giúp

đỡ

tôi

trong

quá

trình

học
tập

v
ho
n

th

nh

luận

văn
n

y.
H
Nội

05

-
2007
Nguyễn

Thu

Trang
MỤC
LỤ
C
Lời cam đoan

Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục chữ viết tắt
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1 Đại cương bệnh gút 3
1.2 Các giai đoạn lâm sàng 8
1.3 Chẩn đoán bệnh gút 12
1.4 Điều trị bệnh gút 13
1.5 Natri bicarbonat và bệnh gút 15
1.6 Các nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới và Việt Nam 16
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu 18
2.2 Phương pháp nghiên cứu 18
2.3 Các bước thực hiện 19
2.4 Xử lý số liệu 20
2.5 Sai số và cách khống chế 20
2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 21
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22
3.1.1 Phân bố theo giới 22
3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 22
3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 23
3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 23
3.1.5 Chỉ số huyết học sinh hoá 27
3.1.6 Các điều trị chống viêm giảm đau đã dùng cho bệnh nhân gút 29
3.2 Hiệu quả điều trị của Natri bicarbonat 30
3.2.1 Thay đổi acid uric máu 30

3.2.2 Thay đổi các thông số nước tiểu 32
3.2.3 Thay đổi acid uric niệu 33
3.2.4 Các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị 35
Chương 4: Bàn luận
4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
36
4.1.1 Tuổi 36
4.1.2 Giới 37
4.1.3 Yếu tố nguy cơ 38
4.1.4 Yếu tố khởi phát và thời điểm khởi phát 39
4.1.5 Đặc điểm lâm sàng 39
4.2 Gút và tổn thương thận 41
4.3 Thay đổi nồng độ acid uric máu trước và sau điều trị 42
4.4 Thay đổi các thông số nước tiểu trước và sau điều trị 44
Kết luận
48
Kiến nghị
Tài liệu tham khảo
Danh sách bệnh nhân
Phiếu thu thập thông tin
50
DANH
MỤC CÁC B
ẢNG
Bảng 1.1: Phân loại và nguyên nhân tăng acid uric máu và gút 3
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 23
Bảng 3.2: Liên quan giữa lạm dụng rượu và tăng acid uric máu 24
Bảng 3.3: Mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS 27
Bảng 3.4: Chức năng thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27
Bảng 3.5: Đặc điểm huyết học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28

Bảng 3.6: Các kết quả xét nghiệm sinh hóa khác của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29
Bảng 3.7: Thay đổi nồng độ acid uric máu trước và sau điều trị 30
Bảng 3.8: Sự thay đổi acid uric máu ở bệnh nhân có hoặc không có suy thận 31
Bảng 3.9: Sự thay đổi acid uric máu liên quan đến hạt tô phi 31
Bảng 3.10: Thay đổi số lượng nước tiểu trước và sau điều trị 32
Bảng 3.11: Thay đổi tỷ trọng nước tiểu trước và sau điều trị 32
Bảng 3.12: Thay đổi pH niệu trước và sau điều trị 33
Bảng 3.13: Thay đổi lượng acid uric niệu trước và sau điều trị 33
Bảng 3.14: Thay đổi lượng acid uric niệu ở bệnh nhân suy thận và không suy thận 34
Bảng 3.15: Thay đổi lượng acid uric niệu ở bệnh nhân có và không có hạt tô phi 34
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của gút 5
Hình 1.2: Hình ảnh vi thể lắng đọng tinh thể urat gây tổn thương sụn khớp 7
Hình 1.3: Diễn biến tự nhiên của gút tiến triển qua ba giai đoạn 8
Hình 1.4: Bức tranh kinh điển mô tả cơn gút cấp ở khớp bàn ngón chân cái 9
Hình 1.5: Hạt tô phi ở bàn tay và vành tai 10
Hình 1.6: Hạt tô phi dưới kính hiển vi, nhuộm HE, × 75
10
Hình 1.7: Các tinh thể urat trong hạt tô phi dưới kính hiển vi chiết quang, nhuộm 10
HE, × 150
Hình 1.8: Tinh thể urat, × 160 và lắng đọng urat ở nhu mô thận
12
Hình 1.9: Tinh thể monosodium urat lưỡng chiết quang trong dịch khớp, quan sát 12
Hình 1.10: Vị trí tác dụng của thuốc điều trị gút và tăng acid uric máu 15
Hình 1.11: Cấu trúc phân tử Natri bicarbonat 16
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 21
Hình 3.1: Phân bố theo giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22
Hình 3.2: Biểu đồ phân bố theo tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22
Hình 3.3: Tuổi khởi phát bệnh 23
Hình 3.4: Yếu tố nguy cơ 24
Hình 3.5: Yếu tố khởi phát 25

Hình 3.6: Thời điểm khởi phát cơn gút cấp 25
Hình 3.7: Vị trí khớp đau gặp trong cơn gút cấp 26
Hình 3.8: Số khớp bị đau 26
Hình 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân có hạt tô phi 27
Hình 3.10: Các thuốc chống viêm giảm đau đã dùng cho bệnh nhân gút 29
Hình 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân tăng acid uric máu trước điều trị 30
DANH
MỤC CÁC
HÌNH
dưới kính hiển vi phân cực
DANH
MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AU Acid uric
AMP Adenosine monophosphate
APRT Adenine phosphoribosyltransferase
BC Bạch cầu
BN Bệnh nhân
CVKS Thuốc chống viêm không steroid
GMP Guanosine monophosphate
HGPRT Hypoxanthin-guanine phosphoribosyltransferase
IL Interleukin
IMP Inosine monophosphate
MLCT Mức lọc cầu thận
MSU Monosodium urate
PRPP Phosphoribosylpyrophosphate
TB Tế bào
TNF Tumor necrosis factor - yếu tố hoại tử u
XO Xanthin oxidase
- 1
-

ĐẶT VẤN
ĐỀ
Gút là một bệnh lý rối loạn chuyển hoá thường gặp ở mọi quốc gia trên thế
giới. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc gút trong dân cư nói chung từ 0,7 – 1,4% ở nam giới và 0,5
– 0,6% ở nữ giới, tỷ lệ này tăng lên theo tuổi. Tại Việt Nam, gút cũng là một bệnh
lý thường gặp trong số các bệnh lý xương khớp. Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh
viện Bạch Mai, từ năm 1991 đến 2000, tỷ lệ bệnh nhân mắc gút điều trị nội trú là
8,57%[9]. Tuy nhiên, bệnh nhân gút Việt Nam thường không được chẩn đoán ngay
từ đợt gút cấp đầu tiên và không được điều trị đúng cách mà phần lớn là tự điều trị.
Vì thế chỉ khi bệnh nặng, bệnh nhân mới đến bệnh viện và khi đó, bệnh đã ở những
giai đoạn tiến triển và thường xuất hiện các biến chứng.
Hiện nay, y học hiện đại đã có nhiều hiểu biết sâu sắc về cơ chế bệnh sinh
của gút. Nền tảng sinh bệnh học của gút là sự tăng acid uric (AU) máu, dẫn đến tình
trạng lắng đọng các vi tinh thể urat tại khớp và mô. Lắng đọng tinh thể urat tại khớp
gây phản ứng viêm cấp, biểu hiện lâm sàng là đau khớp cấp. Lắng đọng ở mô dưới
da gây ra hạt tô phi. Đặc biệt, lắng đọng vi tinh thể urat tại thận sẽ gây nên bệnh
thận urat, sỏi thận và cuối cùng dẫn đến suy thận.
Điều trị gút hiện nay là dựa trên cơ chế bệnh sinh, với hai mục tiêu chính: (1)
điều trị chống viêm giảm đau trong đợt cấp nhằm làm giảm phản ứng viêm cấp tại
khớp và (2) điều trị hạ AU máu bằng cách tăng thải AU qua đường niệu, hoặc giảm
sản xuất AU máu kết hợp và điều chỉnh chế độ ăn.
Điều trị kiềm hoá nước tiểu là một điều trị kinh điển đã được nhắc đến nhiều
trong các sách giáo khoa về khớp học. Tại Việt Nam cũng thường xuyên áp dụng
phương pháp này, bằng cách cho bệnh nhân uống các loại nước khoáng kiềm. Một
số tác giả đề xuất truyền dung dịch kiềm cho bệnh nhân gút. Có nhiều ý kiến cho
rằng phương pháp truyền hoặc uống dung dịch natri bicacbonat có thể làm giảm
- 2
-
nồng độ AU máu, tăng thải AU qua thận, đặc biệt với bệnh nhân suy thận. Tuy
nhiên, đánh giá cụ thể hiệu quả của các phương pháp này thì chưa có đề tài nào

nghiên cứu.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài:
“Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh gút bằng Natri bicacbonat”
Đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả của truyền và uống Natri bicarbonat trong điều trị
bệnh gút dựa trên các thông số nồng độ acid uric máu, lượng acid uric
niệu, pH niệu, số lượng và tỷ trọng nước tiểu.
- 3
-
Chương 1
TỔNG
QUAN
1. 1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH GÚT
1.1.1 Định nghĩa và phân loại
Gút là tình trạng viêm khớp gây nên bởi sự lắng đọng các tinh thể Natri urat
(Monosodium urat – MSU) trong dịch khớp hoặc mô.
Gút được chia làm hai loại là gút nguyên phát và gút thứ phát:
- Gút nguyên phát do rối loạn chuyển hóa bẩm sinh hoặc giảm khả năng
đào thải AU của thận mà không có tổn thương thực thể tại thận.
- Gút thứ phát có liên quan đến các bệnh lý khác hoặc do thuốc.
Trong cả hai loại, tình trạng tăng AU máu mạn tính có thể là hậu quả của tăng sản
xuất AU hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả hai cơ chế.
Bảng 1. 1: Phân loại và nguyên nhân tăng AU máu và gút
Sản sinh AU
quá nhiều
Tăng AU máu nguyên phát: tự phát; thiếu một phần hoặc hoàn
toàn men HGPRT; men PRPP synthetase tăng hoạt động.
Tăng AU máu thứ phát: chế độ ăn nhiều purin; bệnh lý tủy tăng
sinh; tan máu; bệnh vẩy nến; bệnh lý dự trữ glycogen týp 1,3,5,7.
Giảm đào

thải AU
Tăng AU máu nguyên phát: Tự phát
Tăng AU máu thứ phát: suy thận; toan chuyển hóa; mất nước;
thuốc (lợi tiểu, cyclosprin, pyrazinamid, ethambutol, salicylat liều
thấp); tăng huyết áp; bệnh thận nhiễm độc chì.
Tăng sinh và
giảm đào
thải AU
− Nghiện rượu
− Thiếu men Glucose-6-phosphatase
− Thiếu men Fructose-1-phosphate-aldolase
1.1.2 Dịch tễ học
Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi,
nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn [1,
3, 34, 45]. Nghiên cứu ở Rochester, Minnesota (2004) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút
có xu hướng tăng lên trong hơn hai thập kỷ qua [19].
- 4
-
Tỷ lệ hiện mắc gút là 0,7% - 1,4% ở nam giới và 0,5% - 0,6% ở nữ giới [24]. Tỷ
lệ này tăng lên 4,4% - 5,2% ở nam và 1,8% - 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 [34].
Một nghiên cứu trên các bác sỹ nam trong thời gian trung bình 28 năm sau tốt
nghiệp, tỷ lệ mắc gút là 5,8% ở người da trắng và 10,9% ở người Mỹ gốc Phi [24].
Ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần
bằng nhau và nếu gút khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại cao hơn nam. Nghiên cứu
của Harrold và cộng sự trên 6133 người thấy tỷ lệ nam/nữ = 4,3; nữ có tuổi trung
bình cao hơn (70 ± 13 tuổi) so với nam (58 ± 14 tuổi) với p< 0,001 và nữ mắc
nhiều bệnh kết hợp và sử dụng lợi tiểu nhiều hơn (77% và 40%, p< 0,001) [37].
Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc bệnh gút tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc và hiện mắc
của tình trạng tăng AU máu trong cộng đồng. Tăng AU máu có liên quan rõ rệt với
tăng nguy cơ mắc bệnh gút. Những người có nồng độ AU máu trên 10 mg/dl (595

μmol/l), tỷ lệ mới mắc gút hàng năm là 70/1000 và tỷ lệ mắc bệnh trong 5 năm là
30%, trong khi những người có nồng độ AU máu dưới 7 mg/dl (416 μmol/l) thì tỷ
lệ mới mắc hàng năm chỉ là 0,9/1000 và tỷ lệ mắc bệnh trong 5 năm là 0,6% [21].
Nguy cơ tiến triển bệnh gút và độ tuổi khởi phát liên quan đến khoảng thời gian và
mức độ tăng AU máu. Ở những người có nồng độ AU máu trong khoảng 7,0 – 8,0
mg/dl (416 – 476 μmol/l) tỷ lệ mới mắc gút tích lũy là 3%, còn những người có
nồng độ AU trên 9,0 mg/dl (535 μmol/l) thì tỷ lệ mới mắc tích lũy trong 5 năm là
22% [34, 45]. Các yếu tố khác có mối tương quan chặt chẽ với nồng độ AU máu và
tỷ lệ mắc bệnh gút là nồng độ creatinin máu, trọng lượng cơ thể, chiều cao, huyết áp
và lượng rượu sử dụng [24].
1.1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh
Sự xuất hiện gút có xu hướng liên quan với tình trạng tăng AU máu mạn tính,
tuy nhiên chỉ khoảng 25% các trường hợp tăng AU máu sẽ dẫn đến bệnh gút
[24,34,45]. Con người là một trong số ít loài có men uricase không hoạt động, kết
quả là tăng nồng độ AU máu. AU bảo vệ cơ thể chống lại quá trình thoái hóa bằng
cách hoạt động tương tự chất chống oxy hóa. Nồng độ urat cao và trong các điều
kiện nhất định sẽ kết tủa thành các tinh thể MSU và khi những tinh thể này lắng
đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút.
- 5
-
Từ lâu gút đã được xem là một bệnh rối loạn chuyển hoá có tính chất gia đình,
khoảng 40% các bệnh nhân gút có tiền sử gia đình [50]. Cơ chế di truyền đến nay
vẫn chưa được biết rõ nhưng các nghiên cứu đã tiến hành gợi ý rằng nồng độ AU
máu được kiểm soát bởi nhiều gen liên quan đến quá trình sản xuất và đào thải AU.
Hình 1. 1: Cơ chế bệnh sinh của gút [46]
- 6
-
1.1.3.1 Tình trạng tăng AU máu
Nồng độ AU máu được duy trì ở mức tương đối hằng định trong cơ thể là nhờ
sự cân bằng giữa hai quá trình sản xuất và đào thải. AU có nguồn gốc ngoại sinh và

nội sinh, là sản phẩm cuối của quá trình chuyển hóa purin trong thức ăn và acid
nucleic trong quá trình đổi mới TB. Hầu hết AU máu được lọc tại cầu thận, 80%
được tái hấp thu tại ống lượn gần, một số ít tại ống lượn xa, sau đó một phần lại
được bài tiết vào lòng ống thận. Kết quả là khoảng 10% AU được đào thải qua thận.
AU máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào thải AU qua
thận. 80% - 90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng giảm đào thải AU niệu
mặc dù chức năng thận bình thường, có thể do giảm quá trình lọc, tăng tái hấp thu
hoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng nhất thì vẫn chưa được rõ ràng.
AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tủy tăng sinh,
béo phì, nghiện rượu và thuốc). Tổn thương thận gây tăng AU máu chủ yếu do giảm
khối lượng lọc ở cầu thận và giảm bài tiết ở ống thận [38]. Những bệnh nhân mắc
bệnh thận do nhiễm độc chì dường như có xu hướng đặc biệt tiến triển thành bệnh
gút. Các nghiên cứu gần đây thấy phơi nhiễm với chì có thể góp phần gây tăng AU
máu và gút trong một số trường hợp [36]. Cơ chế tại thận là nguyên nhân của hầu
hết các trường hợp tăng AU máu liên quan đến thuốc. Aspirin liều thấp làm thay đổi
khả năng giữ urat của thận trong vòng một tuần sau điều trị, đặc biệt là ở người già
[22]. Cyclosporin tác động đến dòng máu qua thận và chức năng ống thận.
Khoảng 10% đến 20% bệnh nhân gút nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫn
đến tăng sản sinh AU. Có 4 loại rối loạn di truyền trong tổng hợp purin là: (1) Tăng
hoạt động men PRPP synthetase, (2) Thiếu men glucose-6-phosphatase, (3) Thiếu
men fructose-1-phosphate aldolase, và (4) Thiếu men HGPRT. Trong các rối loạn di
truyền này thì thiếu hụt HGPRT được biết đến nhiều nhất. Thiếu hụt hoàn toàn men
này gây ra hội chứng Lesch-Nyhan ở trẻ em và thiếu hụt một phần liên quan với
bệnh gút khởi phát sớm và sỏi thận.
Hầu hết các bệnh lý liên quan đến tình trạng tăng AU máu thứ phát có đặc trưng
là sản xuất quá mức AU do tăng đổi mới TB như đa u tủy xương, đa hồng cầu, thiếu
máu huyết tán, rối loạn sinh tủy và tăng sinh lympho, và các bệnh lý ác tính khác.
- 7
-
Ngoài ra, tình trạng tăng AU máu ở một số bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch do hậu

quả của quá trình giáng hóa adenosine triphosphate xảy ra nhanh.
1.1.3.2 Quá trình lắng đọng AU và hình thành viêm do tinh thể
Ở nồng độ dưới 7,0mg/dl (416 μmol/l) và pH bằng 7,4 AU gần như hòa tan hoàn
toàn dưới dạng ion dương urat. Khi nồng độ AU trong máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượt
quá nồng độ hòa tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể MSU [ 34]. Các điều
kiện thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở các
khớp ngoại vi), giảm pH dịch ngoài tế bào, và giảm khả năng gắn urat của protein
máu. Ngoài ra còn có các yếu tố khác như chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăng
nhanh do sự huy động của nước từ mô ở ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù).
Hình 1. 2: Hình ảnh vi thể lắng đọng tinh thể urat gây tổn thương sụn khớp [24]
Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được hoàn
toàn hiểu rõ. Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các
immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào
cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải
phóng các cytokin, yếu tố hóa học và các hoạt chất trung gian khác. Tiếp theo là quá
- 8
-
trình hóa ứng động tế bào thực bào đặc biệt là bạch cầu trung tính vào mô viêm.
Các đại thực bào sẽ thực bào tinh thể urat và phá hủy lysosome giải phóng
arachidonate, collagenase, các gốc oxy hoá. Yếu tố góp phần kết thúc quá trình
viêm bao gồm sự phân hủy các tinh thể bởi men myeloperoxidase, tăng nhiệt độ và
tưới máu dẫn đến các tinh thể bị phá hủy và đào thải ra khỏi khớp.
1.2. CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
Hình 1. 3: Diễn biến tự nhiên của gút tiến triển qua ba giai đoạn [34]
1.2.1 Tăng AU máu không triệu chứng
Tăng AU máu được định nghĩa khi nồng độ AU máu trên 7,0 mg/dl (416
μmol/l) ở nam và phụ nữ sau mãn kinh, trên 6,0 mg/dl (360 μmol/l) ở phụ nữ chưa
mãn kinh [6].
Thời gian từ khi tăng AU máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp là khoảng 10 đến
30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương của bất kỳ cơ quan nào

trong giai đoạn này. Tuy nhiên tại sao và khi nào cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn còn
chưa được sáng tỏ [34].
1.2.2 Cơn gút cấp và gút giữa các đợt cấp
Cơn gút cấp đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp khởi phát đột ngột, đau dữ dội,
kèm theo sưng, nóng và đỏ ở khớp bị tổn thương, đau tăng dần đến mức tối đa sau
8-12 tiếng.
- 9
-
Cơn gút ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp (85%-90% bệnh nhân) và
hơn 1/2 các trường hợp là ở khớp bàn ngón chân cái. Trong giai đoạn sớm của gút,
các khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân, gót chân và khớp gối cũng có thể bị tổn
thương. Các khớp cổ tay, bàn ngón tay và khớp khuỷu là vị trí tổn thương thường
gặp trong những đợt cấp ở giai đoạn sau. Ở phụ nữ lớn tuổi, tổn thương các khớp
nhỏ ở ngón tay (các khớp đã bị tổn thương trước đó do viêm xương khớp) thường
thấy sớm hơn trong đợt gút cấp.
Hình 1. 4: Bức tranh kinh điển mô tả cơn gút cấp ở khớp bàn ngón chân cái[43]
Viêm nhiều khớp trong cơn gút đầu tiên chiếm khoảng 10 - 15% các trường hợp.
Nếu không điều trị thì cơn gút cấp thường giảm sau vài ngày, tuy nhiên có thể kéo
dài vài tuần. Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu
chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đổi từ vài
tháng đến vài năm, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát
ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn. Rất hiếm
bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai. Trong một nghiên cứu được tiến hành
trước khi sử dụng các thuốc làm giảm AU máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiện cơn
gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm [25].
Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng,
nhưng các vi tinh thể MSU vẫn tiếp tục lắng đọng. Vì vậy có thể tìm thấy tinh thể
urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang.
Cuối cùng, sau khoảng 10 đến 20 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành
gút mạn có hạt tô phi.

- 10
-
1.2.3 Gút mạn có hạt tô phi
Trong giai đoạn gút mạn, sau đợt vượng cấp, các khớp bị tổn thương không trở
về bình thường và có thể vẫn sưng. Ngoài ra thường xuất hiện các hạt tô phi.
Hình 1. 5: Hạt tô phi ở bàn tay và vành tai [24]
Hình 1. 6: Hạt tô phi dưới kính hiển vi,
nhuộm HE, x 75 [43]
Hình 1. 7: Các tinh thể urat trong hạt
tô phi dưới kính hiển vi chiết quang,
nhuộm HE, x 150 [43]
Hạt tô phi dưới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch, đặc
biệt là quanh khớp gối và khớp khuỷu, dọc theo gân ở bàn tay và bàn chân, quanh
các khớp đốt ngón giữa và xa ở bàn tay. Các hạt tô phi thường chắc và di động, da
phủ phía trên có thể bình thường hoặc mỏng và đỏ. Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất
lắng đọng trông như phấn và có màu kem hoặc vàng nhạt. Hạt tô phi có thể xuất
hiện ở những nơi không liên quan đến khớp như vành tai, trong nội tạng như cơ tim,
ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màng cứng cột sống.
Tiến triển hình thành hạt tô phi khác nhau tùy từng bệnh nhân, nhưng nói chung
nếu bệnh nhân không được điều trị giảm nồng độ AU huyết thanh, thời gian trung
bình từ cơn gút đầu tiên đến giai đoạn gút mạn có hạt tô phi là khoảng 12 năm [24].
- 11
-
1.2.4 Các bệnh lý liên quan
Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh gút và tăng AU máu (cả hai
loại nguyên phát và thứ phát), hay gặp là bệnh thận. Hầu hết tổn thương thận ở bệnh
nhân gút tiên phát là xơ hóa thận do tăng huyết áp. Tuy nhiên, tăng AU máu có thể
là nguyên nhân trực tiếp trong tiến triển của bệnh thận và tăng huyết áp.
Bệnh lý thận cấp tính do AU có liên quan với hội chứng ly giải khối u gặp ở
bệnh nhân lơ xê mi hoặc u lympho đang điều trị hóa chất. Hậu quả dẫn đến hội

chứng suy thận cấp.
Mối liên quan giữa gút với bệnh thận và nhiễm độc chì mạn tính được chú ý ở
một số cộng đồng dân cư. Ở Mỹ người ta cho rằng mối liên quan này là do uống
rượu whisky sản xuất lậu có chứa chì cũng như nghề nghiệp tiếp xúc với chì [39].
Gút cũng liên quan với béo phì, đái tháo đường, tăng lipid máu, và xơ vữa động
mạch. Nghiện rượu làm thúc đẩy cơn gút cấp ở người nhạy cảm. Nghiện rượu nặng
trong thời gian dài dẫn đến tăng AU máu do giảm khả năng đào thải của thận và
tăng sản xuất AU; một số đồ uống có cồn đặc biệt là bia, cũng là một nguồn thực
phẩm giàu purin.
1.2.5 Biến chứng
Bệnh gút nếu không điều trị sẽ dẫn tới hình thành hạt tô phi và phá hủy khớp,
nhưng biến chứng này có thể phòng nếu chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp.
Sỏi thận: 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên quan đến
nồng độ AU huyết thanh nhưng có liên quan nhiều hơn với lượng AU được thải ra
trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên 50% nếu nồng độ urat huyết thanh
trên 13,0 mg/dl (773 μmol/l) hoặc AU niệu trên 1100 mg/24giờ [34].
Suy thận: trước kia, suy thận tiến triển rất hay gặp ở gút; có 25% bệnh nhân gút
tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều [34]. Tăng huyết
áp, đái tháo đường, nhiễm độc chì mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tố
quan trọng góp phần gây ra biến chứng này. Tuy nhiên trong thực tế mặc dù đã
kiểm soát chặt chẽ huyết áp động mạch ở bệnh nhân gút nhưng vẫn xuất hiện suy
thận. Bệnh lý thận mạn tính do urat được mô tả là một tình trạng bệnh lý riêng gây
ra bởi sự lắng đọng các vi tinh thể MSU trong nhu mô và tháp thận [34].
- 12
-
Hình 1. 8: Tinh thể urat, x160 [40] và lắng đọng urat ở nhu mô thận [43]
1.3 CHẨN ĐOÁN BỆNH GÚT
Chẩn đoán chắc chắn gút khi tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc
hạt tô phi. Tinh thể urat hình kim, lưỡng chiết quang, nằm trong tế bào trong giai
đoạn cấp nhưng có thể nhỏ hơn và tù hơn và nằm ngoài tế bào trong giai đoạn giữa

các đợt cấp (xem dưới kính hiển vi phân cực).
Hình 1. 9: Tinh thể monosodium urat lưỡng chiết quang trong dịch khớp, quan
sát dưới kính hiển vi phân cực, (a) tự do, (b) trong bạch cầu đa nhân [24].
Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng có điều kiện để
chứng minh được có các tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc hạt tô phi. Chính vì
vậy, Bennett và Wood năm 1968 đã đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:
Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968):
Chẩn đoán xác định gút khi có tiêu chuẩn A hoặc ít nhất hai yếu tố của tiêu chuẩn B
A. Hoặc tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc trong các hạt tô phi.
- 13
-
B. Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính
chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng
hai tuần.
+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
tính chất như tiêu chuẩn trên.
+ Tìm thấy hạt tô phi.
+ Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin
trong tiền sử hoặc hiện tại.
1.4 ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân gút bao gồm điều trị cơn gút cấp; ngăn
ngừa các cơn gút tiếp theo; đánh giá các yếu tố liên quan và yếu tố ảnh hưởng; điều
trị hạ AU máu dài hạn nếu cần.
1.4.1 Cơn gút cấp
Điều trị cơn gút cấp càng sớm càng tốt, mục đích là hạn chế đau và các triệu
chứng khác. Các thuốc để điều trị cơn gút cấp bao gồm colchicin, thuốc chống viêm
không steroid (CVKS), ACTH và corticoid. Yếu tố quyết định hiệu quả điều trị đợt
cấp không phải là loại thuốc mà là thời điểm sử dụng sau khi khởi phát bệnh. Nếu
dùng ngay trong những phút đầu thì các triệu chứng có thể giảm nhanh và kết thúc

đợt cấp. Nhưng nếu không dùng thuốc trong vòng 48 tiếng thì sẽ cần ít nhất 2 ngày
mới kiểm soát được bệnh [34].
CVKS là thuốc được sử dụng nhiều nhất để điều trị gút vì khả năng dung nạp
tốt. Nên bắt đầu điều trị với liều tối đa và giảm dần khi các triệu chứng được cải
thiện. Không nên dùng CVKS ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng, thận trọng với
bệnh nhân suy thận hoặc các bệnh lý có giảm tưới máu thận.
Colchicin là thuốc có hiệu quả điều trị tốt nhưng khả năng dung nạp kém hơn
CVKS. Thuốc dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Tác dụng phụ trên tiêu hóa:
đầy hơi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau quặn bụng. Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh
nhân suy gan, suy thận, MLCT dưới 25 ml/phút, tắc mật ngoài gan. Thuốc gây ức
chế tủy xương, nếu dùng không đúng có thể gây ngộ độc nặng, thậm chí tử vong.
- 14
-
Corticoid thường chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng
colchicin, CVKS hoặc điều trị nhưng không hiệu quả. Ở Việt Nam, vì bệnh nhân
thường không tuân thủ điều trị, nên để đề phòng các tác dụng phụ không kiểm soát
được, corticoid toàn thân được chỉ định rất hạn chế. Corticoid có thể được dùng
đường tiêm nội khớp.
Phòng cơn gút cấp tái phát bằng colchicin liều thấp hoặc uống một liều CVKS
cơ bản hàng ngày. Nếu chỉ phòng bệnh bằng colchicin thì không kiểm soát được
tình trạng tăng AU máu nên sự hình thành hạt tô phi và quá trình phá hủy khớp vẫn
tiếp tục tiến triển mà không có các dấu hiệu của đợt gút cấp. Liều Colchicin 0,5-0,6
mg 1-3 lần/ngày giảm sự xuất hiện cơn gút cấp xuống 75-85% [34]. Liều này ít gây
tác dụng phụ đường tiêu hóa, nhưng dùng kéo dài có thể gây biến chứng thần kinh
cơ ở bệnh nhân suy thận, người già. Biểu hiện là yếu cơ gốc chi, dị cảm đau, tăng
creatinin kinase, bất thường điện cơ, tuy nhiên có thể khỏi sau khi ngừng thuốc.
1.4.2 Điều trị gút mạn tính
Điều chỉnh chế độ ăn rất cần thiết để kiểm soát các tình trạng bệnh lý liên quan
với gút nhưng không làm nồng độ AU máu thay đổi nhiều. Thuốc hạ AU máu giúp
ngăn ngừa các đợt cấp, ngăn sự hình thành và làm giảm các hạt tô phi. Mục tiêu là

duy trì nồng độ AU máu ≤ 5,0 mg/dl (300 μmol/l), ở nồng độ này các tinh thể sẽ bị
phân ly và đào thải. Nếu AU máu luôn cao hơn 7,0 mg/dl (8,0 –10,0 mg/dl; 476 –
595 μmol/l) thì sự lắng đọng urat vẫn tiếp tục nhưng với tốc độ chậm hơn.
Thuốc ức chế tổng hợp AU
Allopurinol: Thuốc ức chế men xanthine oxidase, làm giảm AU máu ở bệnh
nhân tăng AU máu do giảm đào thải và đặc biệt là do tăng sản sinh AU. Chỉ định:
bệnh nhân có hạt tô phi, sỏi thận, và không dung nạp thuốc tăng thải AU niệu. Liều
dùng 300 mg/ngày (tối đa là 800 mg/ngày), giảm liều nếu có suy thận. Tác dụng
phụ: sốt, đau đầu, ỉa chảy, khó tiêu, viêm màng phổi, viêm da dị ứng, tăng phản ứng
da, thúc đẩy cơn gút cấp và hội chứng quá mẫn do Allopurinol.
Febuxostat là thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm hơn
Allopurinol. Thuốc chuyển hóa tại gan nên có thể dùng cho bệnh nhân suy thận nhẹ
đến vừa. Thuốc cũng an toàn khi điều trị cho bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ đến