Nghiên cứu mật độ xương và các yếu tố liên quan trong bệnh viêm cột sống dính khớp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


MAI THỊ MINH TÂM




Nghiªn cøu mËt ®é x−¬ng vμ c¸c yÕu tè liªn quan
trong bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp





LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC







Hà Nội – Năm 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI THỊ MINH TÂM



Nghiªn cøu mËt ®é x−¬ng vμ c¸c yÕu tè liªn quan
trong bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp

Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa
Mã số: 3.01.31




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Vũ Thị Thanh Thuỷ
2. GS. TS. Trần Đức Thọ



Hà Nội - Năm 2008
Lời cảm ơn

Để hon thnh luận án ny, tôi xin by tỏ sự cảm ơn chân thnh tới:
*Ban giám hiệu, phòng Sau đại học trờng đại học Y H nội
v

Bộ giáo dục
v đo tạo đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trờng.
*Ban giám đốc Bệnh viện E đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập v hon thnh luận án.
*Bộ môn Nội tổng hợp trờng đại học Y H nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập tại trờng.
*Khoa Cơ Xơng khớp, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa huyết học, phòng
Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện E v Bệnh viện Bạch mai đã động viên về
tinh thần v giúp đỡ tôi trong thời gian học tập v hon thnh luận án.
Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc tới GS.TS.Trần Đức Thọ v
PGS.TS. Vũ Thị Thanh Thuỷ đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
thực hiện đề ti ny.
Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc tới các GS, PGS, TS đã đóng
góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hon thnh luận án ny:
*GS.TS. Trần Ngọc Ân, Trờng đại học Y H nội
*GS.TS. Nguyễn Khánh Trạch, Trờng đại học Y H nội
*PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Trờng đại học Y H nội
*TS. Cao Thị Nhi, Bệnh viện Bạch Mai
* PGS.TS. Lê Thu H, Bệnh viện TW Quân đội 108
*PGS.TS. Đon Văn Đệ, Học viện Quân Y 103
*GS.TS. Hong Đức Kiệt, Bệnh viện Hữu nghị
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Bạch Khánh Ho v TS.Hong Hạnh
Phúc đã giúp tôi thực hiện luận án ny.
Cuối cùng, tôi gửi lời cảm ơn tới các bạn bè, đồng nghiệp v gia đình, đặc
biệt lòng biết ơn tới chồng v hai con gái yêu Mai Hồng-Mai Hằng đã động
viên giúp đỡ tôi rất nhiều để hon thnh luận án.
Tác giả

Mai Thị Minh Tâm

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án





Mai Thị Minh Tâm

MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Bệnh viêm cột sống dính khớp 3
1.1.1. Lịch sử bệnh VCSDK 3
1.1.2. Dịch tễ 4
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh VCSDK 5
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh VCSDK 6
1.1.5. Cận lâm sàng của bệnh VCSDK 10
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán 12
1.1.7. Điều trị bệnh VCSDK
13
1.2. Chu chuyển xương và phương pháp đánh giá MĐX

1.2.1. Chu chuyển xương
1.2.2. Các phương pháp đánh giá MĐX
14
14
17
1.3. Tình trạng mất xương ở bệnh viêm cột sống dính khớp 24
1.3.1. Mất xương toàn thể 24
1.3.2. Mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK 28
1.3.3. Gãy xương bệnh lý ở VCSDK 32
1.3.4. Tổn thương xương tại chỗ của bệnh VCSDK
33
1.3.5. Tạo xương mới ở VCSDK 33
1.4.Tình hình nghiên cứu LX ở VCSDK trên Thế giới và Việt Nam
1.4.1. Trên Thế giới
1.4.2. Tại Việt nam
34
34
35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
37
2.1. Đối tượng nghiên cứu 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu 38
2.3. Xử lý số liệu 45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Đặc điểm chung của nhóm VCSDK và nhóm chứng
3.2. Mật độ xương của bệnh nhân VCSDK và nhóm chứng
47
55
3.3. Mối liên quan giữa mật độ xương và các yếu tố 63
Chương 4: BÀN LUẬN 78

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân VCSDK 78
4.2. Mật độ xương của nhóm nghiên cứu 82
4.3. Mối liên quan giữa mật độ xương và các yếu tố
95
KẾT LUẬN 109
KIẾN NGHỊ 110
NHỮNG CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN
111
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Tiêu chuẩn của Amor chẩn đoán bệnh lý cột sống
Phụ lục 2: Kỹ thuật xét nghiệm TNFα
Phụ lục 3: Ảnh
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân nội trú
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân ngoại trú
Phụ lục 6: Danh sách các đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm chứng



NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

BASDAI Chỉ số bệnh hoạt động của viêm cột sống dính khớp
(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
BASRI-h Chỉ số X quang liên quan viêm khớp háng
(Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-hip)
BMI Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
BN Bệnh nhân
CS Cộng sự
CSTL Cột sống thắt lưng
CVKS Chống viêm không steroid

CXĐ Cổ xương đùi
DPD Chất đánh dấu sinh học huỷ xương (Deoxypyridinoline)
DEXA Đo hấp thụ tia X năng lượng kép
(Dual energy X-ray absorptiometry)
HLA-B27 Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen B27)
IGF-1 Insulin-like growth factor-1
MĐX Mật độ xương
LX Loãng xương
TGF-β Transforming growth factor-β
TNFα Yếu tố hoại tử u alpha (Tumor necrosis factor α)
TGMB Thời gian mắc bệnh
TLTK Tài liệu tham khảo
VCSDK Viêm cột sống dính khớp
WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC CÁC BẢNG

Bảng Nội dung Trang
Bảng 1.1 Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh 5
Bảng 2.1 Bộ câu hỏi đánh giá tình trạng bệnh-BASDAI 40
Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 47
Bảng 3.2 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 48
Bảng 3.3 Phân loại BMI của đối tượng nghiên cứu 48
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng, sinh hoá và X quang của BN VCSDK 49
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN VCSDK theo độ tuổi 51
Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh của BN có cầu xương, không cầu xương 52
Bảng 3.7 Chiều cao, cân nặng, BMI, BASDAI của BN VCSDK theo chỉ số
T-score
53
Bảng 3.8 Viêm khớp háng trên hình ảnh X quang 54

Bảng 3.9 Mật độ xương của nhóm VCSDK và nhóm chứng 55
Bảng 3.10 Mật độ xương của nhóm VCSDK và nhóm chứng theo BMI 60
Bảng 3.11 Mật độ xương của nhóm VCSDK và nhóm chứng theo độ tuổi 61
Bảng 3.12 Mật độ xương của BN VCSDK theo nhóm tuổi 64
Bảng 3.13 Mật độ xương của BN VCSDK theo tuổi khởi phát bệnh 64
Bảng 3.14
Mật độ xương của BN
VCSDK theo chỉ số khối cơ thể BMI
65
Bảng 3.15 Mật độ xương của BNVCSDK theo thời gian mắc bệnh 65
Bảng 3.16 Mật độ xương của BN VCSDK theo chỉ số Schober 66
Bảng 3.17 Mật độ xương của BN có cầu xương và không cầu xương 67
Bảng 3.18 Tỷ lệ (%) BN VCSDK có cầu xương và không cầu xương có
MĐX thấp theo thời gian mắc bệnh
69
Bảng 3.19 Liên quan MĐX thấp với chỉ số BASDAI 70
Bảng 3.20 Liên quan MĐX thấp với chỉ số BASDAI và BASRI-h 71
Bảng 3.21 Liên quan MĐX thấp với chỉ số BASRI-h 72
Bảng 3.22 Liên quan MĐX thấp với viêm khớp cùng chậu 73
Bảng 3.23 Mật độ xương của BN VCSDK theo HLA-B27 74
Bảng 3.24
Nồng độ TNFα huyết thanh của BN VCSDK so với nhóm chứng
74
Bảng 3.25 Sự tương quan giữa MĐX và một số yếu tố 75
Bảng 3.26 Phân tích đa biến hồi quy logistic của MĐX tại CSTL 76
Bảng 3.27 Phân tích đa biến hồi quy logistic của MĐX tại CXĐ 77
Bảng 4.1 Tuổi nghiên cứu MĐX ở BN VCSDK của một số tác giả 79
Bảng 4.2 Kháng nguyên HLA-B27 (+) của BN VCSDK ở các nghiên cứu 80
Bảng 4.3 Giảm MĐX của BN VCSDK so với chứng ở các nghiên cứu 89
Bảng 4.4 Mật độ xương của BN VCSDK so với chứng ở các nghiên cứu 90

Bảng 4.5 Theo phân loại LX của WHO, tỷ lệ giảm MĐX và LX của BN
VCSDK ở các nghiên cứu
91
Bảng 4.6 Tỷ lệ gãy lún đốt sống của BN VCSDK ở các nghiên cứu 93
Bảng 4.7
Nồng độ TNFα của BN VCSDK ở các nghiên cứu
107

MỤC LỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ


MỤC LỤC CÁC HÌNH

Hình Nội dung Trang
Hình 1.1 Tư thế của bệnh nhân VCSDK 8
Hình 1.2 Định vị tư thế bàn chân để đo MĐX cổ xương đùi 21
Hình 1.3 Phân tích kết quả 21
Hình 1.4
Hình ảnh TNFα ở xét nghiệm hoá mô miễn dịch
31
Hình 1.5
Hình ảnh TGF-β
1
ở xét nghiệm hoá mô miễn dịch
31
Hình 2.1 Đo chỉ số Schöber 41
Hình 2.2 Khám khớp háng 42
Hình 2.3 Máy đo MĐX Unigamma x- ray Plus (đo DXA) 44
Hình 3.1 Loãng xương CXĐ của BN nam 48 tuổi 56
Hình 3.2 Loãng xương CSTL của BN nam 30 tuổi 57

MỤC LỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Nội dung Trang
Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VCSDK 50
Biểu đồ 3.2 MĐX của BN VCSDK và nhóm chứng 58
Biểu đồ 3.3 MĐX tại CSTL và CXĐ của bệnh nhân VCSDK 59
Biểu đồ 3.4 T-score ở CSTL và CXĐ của BN nam VCSDK 59
Biểu đồ 3.5 Biến thiên MĐX theo nhóm tuổi 62
Biểu đồ 3.6 MĐX của BN VCSDK theo độ tuổi 63
Biểu đồ 3.7 MĐX thấp ở BN có cầu xương và không cầu xương 68

MỤC LỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ Nội dung Trang
Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh VCSDK 6
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 46






MỤC LỤC ẢNH

Ảnh Nội dung Trang
Ảnh 1 X quang viêm dính khớp háng BN nam 45 tuổi Phụ lục
Ânh 2 X quang cốt hoá dây chằng dọc trước và dây chằng
liên gai cột sống thắt lưng BN nam 50 tuổi
Phụ lục

Ảnh 3 X quang cột sống lưng (gù lưng) BN nam 55 tuổi Phụ lục
Ảnh 4 X quang cốt hoá dây chằng dọc trước và dây chằng
liên gai cột sống cổ BN nam 50 tuổi
Phụ lục
Ảnh 5 X quang cầu xương BN nam 29 tuổi Phụ lục
Ảnh 6 X quang gãy lún đốt sống BN nam 30 tuổi Phụ lục
Ảnh 7 Kỹ thuật thu nhận tia hình bút chì Phụ lục
Ảnh 8 Kỹ thuật thu nhận tia hình quạt Phụ lục
Ảnh 9 Định vị cột sống Phụ lục


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh khớp viêm mạn tính, biểu
hiện bởi viêm khớp cùng chậu, viêm đốt sống và viêm các điểm bám gân,
bệnh gặp chủ yếu nam giới trẻ tuổi. Cuối thế kỷ 19, bệnh viêm cột sống dính
khớp được Vladimir Bechterew mô tả đầy đủ và do đó còn gọi là bệnh
Bechterew. Hậu quả của bệnh rất nặng nề: dính khớp, dính cột sống, tạo tư
thế xấu và đôi khi gãy xương [134]. Đặc trưng của bệnh là hiện tượng cốt hoá
cột sống tạo cầu xương, phản ánh quá trình tạo xương mới. Với sự có mặt của
TGF-β (transforming growth factor β) cạnh các vùng tạo xương mới ở khớp
cùng chậu bệnh nhân VCSDK, các tác giả cho rằng TGF-β có liên quan đến
tạo xương mới [29], [43]. Bằng kỹ thuật hoá mô miễn dịch, tác giả thấy có
TNFα trên mẫu bệnh phẩm khớp cùng chậu bệnh nhân VCSDK ở giai đoạn
sớm của bệnh [43]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh: giảm mật độ xương và
loãng xương là thường gặp ở bệnh nhân VCSDK [35], [66], [75], [115] và là
đặc điểm của bệnh VCSDK [124], [139]. Như vậy song song với quá trình tạo
xương mới, giảm tạo xương cũng có thể xảy ra. Sự mất xương xảy ra ngay cả
giai đoạn sớm của bệnh [52], [124]. Tuy nhiên, gãy lún đốt sống do loãng

xương, xẹp đốt sống gây đau và làm biến dạng cột sống bệnh nhân VCSDK
thường không được ghi nhận là biến chứng của VCSDK [126].
Qua tổng hợp nhiều nghiên cứu Maillefert JF và Roux C cho rằng tỷ lệ
giảm mật độ xương của bệnh nhân VCSDK tại cổ xương đùi (CXĐ) từ 22%
đến 72% và tại cột sống thắt lưng (CSTL) từ 18% đến 32% [76] theo tiêu
chuẩn phân loại loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giới. Tỷ lệ loãng xương
thay đổi từ 0% đến 31% tại CXĐ và 5% đến 27% tại CSTL [76]. Trước đây
sự mất xương và loãng xương trên bệnh nhân VCSDK chưa được quan tâm
đúng mức và không được coi là đặc điểm quan trọng của bệnh [76].



2
Từ các nghiên cứu về mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK trên Thế giới
cho thấy hậu quả của bệnh ngày càng nặng nề như tăng tần suất gãy xương
sau chấn thương nhẹ, gây các biến chứng thần kinh [85], [125]. Theo Borman
và cs -2001 [17], nghiên cứu trên 32 bệnh nhân VCSDK loãng xương 34,3%
và ở nhóm chứng 6,2%. Mitra D và cs -2000 [85] cho thấy bệnh nhân
VCSDK mật độ xương giảm cả CSTL và CXĐ.
Tại Việt Nam, bệnh viêm cột sống dính khớp đã được nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh, các nghiên cứu này cho thấy di
chứng nặng nề ở giai đoạn cuối của bệnh chủ yếu là dính và mất khả năng vận
động hai khớp háng [2]. Những năm gần đây trong sự phát triển các kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật đo mật độ xương (MĐX) bằng phương pháp hấp
thụ tia X năng lượng kép (DEXA) đã được ứng dụng nhiều trong lĩnh vực
chẩn đoán loãng xương. Nhìn chung các nghiên cứu chưa đề cập đến sự mất
xương ở bệnh nhân VCSDK trẻ tuổi (17-30 tuổi), lứa tuổi có khối lượng
xương đỉnh cao và ở Việt nam cũng chưa có nghiên cứu nào về MĐX trên
bệnh nhân VCSDK. Vì vậy đề tài: “ Nghiên cứu mật độ xương và các yếu
tố liên quan trong bệnh viêm cột sống dính khớp” là rất cần thiết.

Mục tiêu của đề tài
1. Xác định mật độ xương của bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp.
2. Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến biến đổi mật độ xương trong bệnh
viêm cột sống dính khớp.









3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
1.1.1. Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớp lần đầu được Galen ghi nhận là bệnh khớp
viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Sự khám phá đầu tiên của nhà khảo
cổ học khi khai quật ngôi mộ xác ướp Ai cập 5000 tuổi ở thế kỷ thứ hai sau
Công nguyên về bệnh này là hình ảnh rõ nét của “cột sống hình cây tre”. Năm
1559, nhà giải phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả về bệnh và năm
1691 Bernard Connor xuất bản cuốn sách về bệnh. Năm 1818, Benjamin
Brodie nhà sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh
viêm cột sống dính khớp. Năm 1858, David Tucker xuất bản quyển sách nhỏ
mô tả về một bệnh nhân VCSDK có tên là Leonard Trask, bị biến dạng cột
sống. Năm 1833 Trask sau khi ngã ngựa đã bị gù lưng và biến dạng cột sống.
Tucker phát hiện dấu hiệu đặc trưng của bệnh VCSDK là viêm khớp và biến

dạng cột sống, vì lý do đó mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK
đầu tiên ở Mỹ [10].
Cuối thế kỷ 19 (1893-1898) bệnh được mô tả đầy đủ bởi Vladimir
Bechterew (1893) bác sỹ thần kinh người Nga và sau đó Adolph Strumpell ở
Đức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898), vì vậy bệnh còn được gọi là bệnh
Bechterew và Marie-Strumpell [142].
Vào năm 1973 Schlosstein [98] và Brerwerton [21] tìm thấy sự liên quan
chặt chẽ giữa bệnh VCSDK và kháng nguyên HLA-B27 đến 90%.
Gratacos J và cs -1994, phân tích nồng độ cytokin huyết thanh ở bệnh
nhân VCSDK cho thấy có sự tăng TNFα và IL-6 [51]. Với sự hiểu biết về vai



4
trò gây viêm của các cytokin tiền viêm TNFα, IL-6 cơ chế bệnh sinh của bệnh
VCSDK đã được sáng tỏ.
Năm 2000, Taggard DA và cs áp dụng phương pháp cố định phía sau cột
sống cổ cho bệnh nhân VCSDK gãy cột sống cổ đoạn thấp [109]. Năm 2005,
Samartzis đã thông báo ca lâm sàng gãy nhiều đoạn cột sống sau các chấn
thương [95]. Do vậy Francis H và cs- 2006, đề cập đến vấn đề quản lý gãy cột
sống cổ đoạn thấp ở bệnh nhân VCSDK [42].
Dựa trên các kết quả nghiên cứu, điều trị bệnh VCSDK ngày nay đã có
nhiều thay đổi, đó là điều hoà miễn dịch và điều hoà chu chuyển xương bằng
các kháng thể TNFα và pamidronat [132].
1.1.2. Dịch tễ
Tỷ lệ bệnh viêm cột sống dính khớp thay đổi tùy theo quần thể nghiên
cứu vì tỷ lệ kháng nguyên HLA B27 rất khác nhau trong mỗi quần thể.
Nghiên cứu ở Đức căn cứ vào tần suất HLA-B27 dương tính 9,3% trong dân
số Berlin (3,47 triệu người) thì tỷ lệ bệnh lý cột sống là 1,9% trong đó
VCSDK là 0,86% [18]. Nghiên cứu dịch tễ ở Pháp (nghiên cứu EPIRHUM),

gồm 9395 người từ 7 vùng khác nhau được đánh giá qua điện thoại và được
bác sỹ chuyên khoa khớp thẩm định về bệnh. Cuộc điều tra tỷ lệ viêm khớp
dạng thấp và bệnh lý cột sống ở Pháp năm 2001 thấy tỷ lệ viêm khớp dạng
thấp 0,31% và bệnh lý cột sống là 0,30% [97], [136]. Trong một nghiên cứu ở
Na Uy vào năm 1985, tỷ lệ bệnh VCSDK từ 1,1 đến 1,4% dân số [53], một
nghiên cứu khác ở Phần Lan tỷ lệ bệnh 0,15% dân số. Tỷ lệ mắc bệnh mới
hàng năm là từ 0,5 đến 14/100 000 nguời/năm [20].
Những kết quả khác nhau nói lên sự khó khăn trong việc xác định tỷ lệ
bệnh, sự thay đổi lớn của tỷ lệ bệnh dựa theo các quần thể được nghiên cứu.
Ở Mỹ tỷ lệ bệnh VCSDK là 0,25% dân số. Trên thế giới tỷ lệ bệnh từ 0,1-
1,0% dân số. Ở Việt nam, bệnh chiếm khoảng 0,15% dân số trên 16 tuổi [3].



5
Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới. Tuổi khởi phát bệnh từ 15 đến 35 tuổi, độ tuổi
trung bình của các nghiên cứu nằm trong khoảng 26-27 tuổi.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh VCSDK
Nguyên nhân của bệnh chưa biết rõ hoàn toàn, nhưng bệnh có hai đặc
điểm chính đó là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại CSTL [20]. Cơ chế bệnh
sinh bệnh VCSDK, được sơ đồ hoá thành 4 giai đoạn.
- Kháng nguyên HLA-B27
Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, kháng nguyên HLA-B27
có liên quan chặt chẽ nhất đối với bệnh VCSDK (bảng 1.1). Kháng nguyên
HLA-B27 cũng được tìm thấy trong các bệnh: Viêm khớp phản ứng, viêm
khớp do Yersinia hoặc Salmonella, viêm khớp vẩy nến có tổn thương cột
sống, viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn kèm biểu hiện khớp nhưng
với tỷ lệ thấp hơn nhiều so với bệnh VCSDK. Các nghiên cứu về viêm khớp
phản ứng [5] đặc biệt do Klebsiella, Chlamydia trachomatis cho thấy có phản
ứng chéo giữa một vài kháng nguyên vi khuẩn và kháng nguyên HLA-B27, cũng

như VCSDK có thể phối hợp với các bệnh Crohn, viêm khớp vẩy nến [134].
Bảng 1.1. Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh
Tên bệnh HLA-B27 dương tính Tỷ số nguy cơ mắc bệnh
Viêm cột sống dính khớp 90% 90
Hội chứng Reiter 60-70% 41
Viêm khớp phản ứng 40-60% 20
Viêm khớp vẩy nến 30-40% 10
Bệnh Crohn 20% 5-10

Người ta biết rằng nguyên nhân của bệnh có vai trò của kháng nguyên
HLA-B27, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn ở môi
trường. Bệnh VCSDK có yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%.



6
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh [20]
Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn

Phản ứng miễn dịch có sự tham gia của TNFα

Phản ứng viêm do men cyclo-oxygenase (COX)

Tổn thương khớp
(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám tận > xơ hoá, vôi hoá)

+ Phá huỷ sụn khớp
+ Hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp)
-Phản ứng miễn dịch
Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn

dịch kéo dài. Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNFα.
-Phản ứng viêm
Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và trong chuỗi phản
ứng viêm có các enzymes như cyclo-oxygenase (COX) dưới hai dạng COX-1
và COX -2.
-Tổn thương khớp
Phá huỷ khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế
vận động.
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh VCSDK
1.1.4.1. Khởi phát
Bệnh xuất hiện từ từ (80% số BN) với các biểu hiện: đau mỏi vùng cột
sống lưng, thắt lưng mạn tính (75%); hạn chế vận động các động tác của cột
sống biểu hiện bằng dấu hiệu cứng cột sống buổi sáng. Bệnh nhân có thể đau



7
khớp vùng khớp cùng chậu, vùng mông. Bệnh cũng có thể xuất hiện đột ngột
(20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp gối,
khớp cổ chân…) hoặc viêm các điểm bám gân như viêm gân Achille, viêm
mào chậu. Thời gian khởi phát kéo dài vài tháng đến vài năm và bệnh thường
bị bỏ qua, không được chẩn đoán.
1.1.4.2. Toàn phát
Biểu hiện tổn thương cột sống và khớp ngoại biên có thể xuất hiện
riêng rẽ (thể cột sống) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Ở Việt nam,
thường hay gặp thể phối hợp có tổn thương cột sống và các khớp ngoại biên
trầm trọng nên tỷ lệ tàn phế khá cao [2].
-Khớp ngoại biên: một khớp hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới (khớp gối,
khớp háng, khớp bàn cổ chân…) với biểu hiện đau khớp, viêm khớp, hạn chế
vận động, có thể có tràn dịch khớp gối.

Nguy cơ đối với khớp háng và khớp vai là huỷ sụn. Tổn thương khớp háng có
huỷ sụn tiến triển làm mất khả năng lao động [134]. Theo các tác giả tổn
thương khớp ngoại biên là 10-50% số BN trong thời kỳ đầu của bệnh. Viêm
một khớp, viêm nhiều khớp biểu hiện như viêm khớp dạng thấp, thấp khớp
cấp, hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter. Nhiều khớp có thể bị tổn thương:
khớp háng, khớp vai, khớp gối, khớp cổ chân, khớp cổ tay, khớp khuỷu và
các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Khớp háng là khớp hay bị tổn thương,
gây đau tại chỗ, hạn chế vận động, teo cơ và co cơ khi gấp.
Viêm các điểm bám gân: hay gặp là viêm gân Achille, viêm cân gan bàn chân
với biểu hiện lâm sàng đau vùng gót chân.
- Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm của bệnh, bệnh nhân đau khi
ấn vùng khớp cùng chậu và có thể đau lan dọc xuống hai mông và đùi.
-Tổn thương cột sống [134]



8
Ba vị trí giải phẫu của cột sống có thể bị viêm: Đĩa liên đốt sống. Dây
chằng quanh đốt sống. Các khớp liên mỏm gai sau
+Dấu hiệu chức năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40,
thường khởi phát âm ỉ, tiến triển, đau kéo dài trên 3 tháng, kèm theo có cứng
cột sống, đau được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm nhanh khi
được điều trị với thuốc chống viêm không steroid, đau thường xuất hiện nửa
đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi sáng.
+Dấu hiệu thực thể: các dấu hiệu dính khớp và biến dạng của cột sống. Hạn
chế vận động cột sống :
Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng,
quay). Lúc đầu, cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy
tăng khoảng cách cằm-ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn muộn cột
sống cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân ''không bao giờ nhìn thấy mặt trời

mọc'' và mất khả năng nhìn ngang [134].

Hình 1.1. Tư thế của bệnh nhân VCSDK [76]
(A). Mất tư thế ưỡn cột sống thắt lưng; (B). Gù lưng được chỉnh bằng cách
tăng ngửa cổ; (C). Gù lưng đầu cúi xuống; (D). Mất khả năng nhìn ngang.
Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm.
Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schöber giảm,
tăng khoảng cách tay đất.



9
- Tổn thương lồng ngực
Tổn thương khớp sườn-đốt sống, thường không có triệu chứng và có thể
dẫn đến suy hô hấp. Đau phía trước của thành ngực có giá trị rất lớn trong
chẩn đoán.
- Tổn thương ngoài khớp
+ Mắt: Viêm mống mắt quan sát thấy trong 20- 50% trường hợp VCSDK
+ Tim: Bloc nhĩ thất, suy tim, hở van động mạch chủ
+ Phổi: Xơ hoá phổi, tâm phế mạn tính sau biến dạng lồng ngực
-Hậu quả của bệnh là dính khớp biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và đôi khi
gãy xương.
+ Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm này
sẽ được “hàn gắn” lại dưới dạng cốt hoá. Sự cốt hoá dây chằng làm mất khả
năng vận động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schöber. Ở cột sống lưng,
dính khớp liên quan đến các dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức
sườn. Dính khớp ở vùng này giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp.
+ Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của người
bệnh khi có tình trạng viêm, các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu là mất
ưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với đầu cúi

xuống dưới và cuối cùng là mất khả năng nhìn ngang (Hình 1.1).
+ Gãy xương đốt sống có thể: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mặt thân đốt
sống, gãy cung sau đốt sống, gãy qua đĩa đốt sống.
Xẹp đốt sống do loãng xương: loãng xương ở đốt sống gặp trong 1/3 số
trường hợp VCSDK. Xẹp lún đốt sống là do loãng xương. Loãng xương xảy
ra do tình trạng viêm, với tác dụng của TNFα và IL-6 làm tăng mất xương.
Ngoài ra LX do BN bất động cột sống ở tư thế giảm đau ngay khi chưa có
hiện tượng dính.



10
Gãy trên cột sống bị dính: xẹp lún đốt sống xuất hiện ngay cả khi cột sống bị
dính, gãy xương cũng xảy ra ở cả xương dài.
1.1.5. Cận lâm sàng của bệnh VCSDK
1.1.5.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Viêm khớp cùng chậu
Dấu hiệu viêm khớp cùng chậu rất quan trọng để chẩn đoán và theo dõi
tiến triển của bệnh [6].
Theo phân loại New York có 4 giai đoạn của viêm khớp cùng chậu, phân
loại này thường sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng
Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu
Giai đoạn 2: viêm khớp cùng chậu rõ
Giai đoạn 3: viêm khớp cùng chậu nặng
Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn
Phân loại của Forestier viêm khớp cùng chậu cũng được chia làm 4 giai
đoạn, dễ nhớ và dễ áp dụng:
Giai đoạn 1: rộng và mờ khe khớp cùng chậu
Giai đoạn II: bờ khớp không đều và có “hình ảnh tem thư”
Giai đoạn III: đặc xương dưới sụn hai bên và đối xứng

Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu
Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X quang thường quy có thể chưa
rõ ràng, trong thường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào
mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của
xương dưới sụn .
- Dấu hiệu của cột sống
Gồm tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm đốt sống. Viêm phía trước đốt
sống. Các cầu xương, cột sống có hình cây tre. Calci hoá đĩa đệm, tổn thương
khớp liên mỏm gai sau, tổn thương khớp xương sườn - đốt sống. Trên film X



11
quang có thể nhìn thấy hình ảnh tăng độ trong suốt của đốt sống ở giai đoạn
muộn và cũng có thể thấy ở giai đoạn sớm. Các nghiên cứu mật độ xương đã
chứng minh tần suất loãng xương tăng ở giai đoạn sớm của bệnh. Loãng
xương có thể gây đốt sống cong lõm hai mặt, gãy cầu xương đốt sống hoặc
gãy cung sau.
-Viêm khớp háng
Viêm khớp háng thường quan sát thấy hẹp khe khớp háng, viêm khớp háng
hai bên, bờ khớp không đều. Người ta có thể thấy đặc xương dưới sụn và dính
khớp trong giai đoạn cuối. Viêm khớp háng có nhiều dạng: dính khớp, bào
mòn khớp hoặc phá huỷ khớp. Viêm khớp háng ở VCSDK khác với viêm
khớp háng nhiễm khuẩn, vì nó tiến triển từ từ, không có ổ apxe.
- Các tổn thương của điểm bám gân
Viêm cột sống dính khớp có thể bắt đầu bằng viêm các đầu gân bám vào
xương.
+ Khớp mu có thể bị bào mòn, xơ xương hoặc dính.
+ Xương gót có hình ảnh “gai” lớn và không đều khác với gai xương gót do
viêm cân gan chân.

+ Ngoài ra viêm các vị trí ụ ngồi, mào chậu, mấu chuyển lớn, lồi củ trước
xương chày.
Mới đây, siêu âm và chụp cộng hưởng từ đã được sử dụng để chẩn đoán
sớm viêm điểm bám gân trước khi xuất hiện tổn thương X quang và đánh giá
đáp ứng điều trị kháng TNFα.
1.1.5.2. Xét nghiệm máu
- Tốc độ máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh, tuy nhiên tốc độ máu
lắng đôi khi bình thường, nhất là giai đoạn bắt đầu của bệnh. Đôi khi có thiếu
máu kín đáo, số lượng bạch cầu thường không tăng.



12
- Yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng nhân âm tính. Globulin miễn dịch Ig A
đôi khi tăng (một vài trường hợp viêm cột sống dính khớp phối hợp với viêm
cầu thận lắng đọng Ig A đã được thông báo).
- Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27 dương tính trong khoảng 90%.
- Xét nghiệm cytokin: TNFα, IL-6 tăng trong huyết thanh.
1.1.5.3. Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm: deoxypyridinolin nước tiểu có thể tăng cao trong giai đoạn bệnh
tiến triển.
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán được đề suất đầu tiên vào năm 1962, chỉ hoàn
toàn là triệu chứng lâm sàng, không có tiêu chuẩn X quang. Cuối năm 1970,
hội Thấp khớp Học Mỹ họp ở New York đã đề ra tiêu chuẩn, tiêu chuẩn X
quang được bổ sung gọi là tiêu chuẩn New York và được sửa đổi cuối cùng
năm 1984 [119]. Ngoài ra có một số tiêu chuẩn khác như tiêu chuẩn của nhóm
nghiên cứu bệnh lý cột sống của châu Âu (European Spondyloarthropathy
Study Group-ESSR). Tiêu chuẩn của Amor chẩn đoán bệnh lý cột sống, ngày
nay vẫn được ứng dụng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao và có các triệu

chứng biểu hiện ngoài khớp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK -ACR-American College of Rheumatology
(tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984) [119].
* Tiêu chuẩn lâm sàng
1. Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi
nghỉ.
2. Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng.
3. Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).
* Tiêu chuẩn X quang



13
4. Viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên, giai đoạn 2 (hai bên), hoặc giai
đoạn 3-4 (một bên).
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn X quang và ít nhất một tiêu chuẩn lâm
sàng.
1.1.7. Điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp
Điều trị thường quy [33]
+ Thuốc chống viêm không steroid (CVKS). Thuốc CVKS được sử dụng ngắt
quãng hoặc liên tục phụ thuộc vào tình trạng nặng của bệnh. Đáp ứng rất hiệu
quả đối với thuốc CVKS cũng là một trong các yếu tố trong tiêu chuẩn chẩn
đoán bệnh lý cột sống của Amor.
+ Thuốc giảm đau có thể sử dụng phối hợp.
+ Tiêm tại chỗ glucocorticoid: diprospan, depo-Medrol.
+ Corticosteroid có thể được đề nghị cho bệnh nhân VCSDK nhưng không
khuyến cáo bởi vì nhiều tác dụng phụ do điều trị lâu dài và corticosteroid liều
nhỏ không đủ hiệu quả cho bệnh.
+ Điều trị cơ bản: Salazopyrin cho hiệu quả rất khác nhau. Methotrexat hiệu
quả không rõ ràng trên tiến triển của bệnh mặc dù có hiệu quả trong viêm

khớp mạn tính khác.
+ Vật lý trị liệu: tập luyện hàng ngày, tập luyện chống dính khớp, tăng khả
năng vận động của khớp, chống suy hô hấp.
+ Ngoại khoa: thay khớp háng, hoặc chỉnh sửa cột sống và điều trị biến chứng
của gãy cột sống [42], [129].
Điều trị mới [19], [49], [67], [101], [120], [131], [140]
+ Bisphosphonat [58], [114]: Pamidronat được chỉ định điều trị VCSDK
kháng với thuốc CVKS [25], [56], [58], [59], [77], [78], [79], [114], [116] và
ở VKDT giai đoạn sớm [63], ngoài tác dụng chống viêm, thuốc còn có tác
dụng chống huỷ xương giảm tỷ lệ gãy xương ở trẻ em trong bệnh sinh xương



14
không hoàn hảo [48] và tăng khối lượng xương ở BN viêm khớp dạng thấp
[34]. Zochling J và cs năm 2006 sử dụng liệu pháp điều trị loãng xương cho
bệnh nhân VCSDK thấy có hiệu quả trên sự mất xương [131].
Điều trị loãng xương trong bệnh VCSDK. Điều tra 449 bác sỹ chuyên khoa
khớp ở Anh, cho thấy khoảng 1/3 số nguời trả lời có quản lý loãng xương một
cách thường quy [19] và có 12% không điều trị loãng xương cho VCSDK.
Hiện nay bisphosphonat là thuốc thường được sử dụng cho loãng xương trong
bệnh VCSDK [131].
Nghiên cứu trên 29 BN bệnh lý cột sống điều trị
infliximab (kháng TNFα) trong 6 tháng thấy mật độ xương tăng có ý nghĩa cả
cột sống thắt lưng và cổ xương đùi [9].
+ Kháng TNF
α
: Infliximab, etanercept làm giảm nhanh và cải thiện các triệu
chứng một cách có ý nghĩa ở nhiều bệnh nhân VCSDK thể hoạt động. Ngoài
hiệu quả giảm đau, chống viêm, kháng TNFα làm tăng MĐX một cách có ý

nghĩa 2,2-3,6% ở cột sống, cổ xương đùi và mấu chuyển lớn sau 6 tháng điều
trị khởi đầu bằng infliximab [9] hoặc etanercept [80]. Thuốc được chỉ định ở
thể nặng. Ở Việt nam hiện nay chưa ứng dụng nhóm chế phẩm sinh học vì
thuốc chưa có trên thị trường và giá thuốc quá đắt.
1.2. CHU CHUYỂN XƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẬT
ĐỘ XƯƠNG
1.2.1. Chu chuyển xương

Tạo xương, huỷ xương: sự mất xương diễn ra như thế nào? xương là một mô
sống luôn đổi mới thường xuyên nhờ các chức năng của tạo cốt bào và huỷ
cốt bào. Để xương được đổi mới huỷ cốt bào đầu tiên phải phá huỷ xương cũ
bằng cách đào thành các “ hố” trong xương. Tạo cốt bào tiếp theo chịu trách
nhiệm sản xuất xương mới. Mô xương trẻ mới, mô xương tiếp theo calci hoá
nhờ các tinh thể calcium (khoáng hoá xương). Bình thường sự phá huỷ xương