Nghiên cứu mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy cổ xương đùi là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi với tỉ lệ nữ:nam
là 3:1 [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 1.6 triệu ca gãy cổ xương
đùi trên thế giới và ước tính đến năm 2050, thế giới có tới 6,25 triệu ca gãy cổ
xương đùi trong đó trên 50% số này sẽ thuộc khu vực châu Á [113]. Năm 2010,
tại Canada, chi phí chăm sóc trong và sau gãy cổ xương đùi là 3.9 tỷ đô la.
Theo Klotzbuecher (2000), người đã gãy cổ xương đùi tiếp tục mất xương gấp
1,4 lần (95%CI: 1,1 - 1,8) và nguy cơ gãy cổ xương đùi còn lại là 2,3 lần so với
người không gãy [trích từ 118]. Những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây gãy cổ
xương đùi ở người cao tuổi là tuổi, tình trạng giảm mật độ xương ở cổ xương
đùi, ngã, và các yếu tố liên quan đến ngã do suy giảm chức năng thần kinh cơ
như sức cơ, thị lực, các điều kiện ngoại cảnh xung quanh [118]. Kiểm soát các
yếu tố nguy cơ này là một trong những chiến lược chăm sóc sức khoẻ cho người
cao tuổi ở nhiều nước trên thế giới.
Mật độ xương và chất lượng của xương luôn được quan tâm ở người cao
tuổi. Mật độ xương được phản ánh khối lượng của xương. Chất lượng của
xương được phản ánh gián tiếp qua hoạt động của chu chuyển xương. Thông
qua các marker của quá trình tạo xương và hủy xương cho phép đánh giá
chuyển biến sinh học của mô xương. Theo Hội chống loãng xương Thế giới và
Hiệp hội sinh hoá Quốc tế (2011), cùng với mật độ xương, các marker chu
chuyển xương có ý nghĩa trong tiên lượng mất xương, dự báo nguy cơ gãy
xương và gãy xương tiếp theo, theo dõi hiệu quả điều trị loãng xương [111].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các marker chu chuyển xương có sự thay đổi sớm
hơn so với mật độ xương sau gãy xương cũng như sau điều trị thuốc chống
loãng xương. Osteocalcin và CTX huyết thanh tăng cao ở người gãy cổ xương
đùi. Còn sau điều trị thuốc chống loãng xương marker huỷ xương (CTX huyết
thanh) thấy cải thiện sớm ngay sau 6 tuần điều trị và marker tạo xương cải thiện
sau 2 đến 3 tháng điều trị [70], [111]. Trong khi đó sự thay đổi mật độ xương


chỉ đo được ít nhất sau 6-12 tháng điều trị. Định lượng nồng độ Osteocalcin và

CTX trong huyết thanh được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng theo dõi
hiệu quả điều trị thuốc chống loãng xương hoặc dự báo nguy cơ mất xương, gãy
xương tiếp theo ở các bệnh nhân loãng xương, gãy xương [111].
Ở Việt Nam tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, thống kê năm 2014 có
7,5 triệu người có độ tuổi trên 60 tuổi. Tuy nhiên hiểu biết của cộng đồng về
gãy xương ở người cao tuổi, những yếu tố nguy cơ và hậu quả của bệnh còn
nhiều hạn chế. Theo nghiên cứu dịch tễ của Nguyễn Thị Thanh Hương, tỉ lệ
loãng xương ở người trên 50 tuổi tại Việt Nam là 23% [82]. Theo Nguyễn Văn
Quang, tỉ lệ gãy cổ xương đùi tại trung tâm Chấn thương chỉnh hình - TP. Hồ
Chí Minh là 10% [10] và tỉ lệ loãng xương ở người nữ gãy cổ xương đùi tại
Trung tâm này là 77,5% [12]. Tìm hiểu đồng thời một số yếu tố nguy cơ gãy cổ
xương đùi, cùng mật độ xương và marker chu chuyển xương nhằm dự báo nguy
cơ gãy cổ xương đùi; làm rõ thêm ý nghĩa của marker chu chuyển xương trong
chẩn đoán và điều trị loãng xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi,
chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu mật độ xương và các marker chu
chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi" nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi, mật độ xương, tỉ lệ loãng
xương bằng phương pháp DEXA, nồng độ các marker chu chuyển xương
Osteocalcin và CTX huyết thanh ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ
xương và nồng độ các marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX huyết
thanh ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc xương đầu trên xương đùi
Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào
trong và hơi ra trước, đường kính 38-68mm. Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn

này dày nhất ở trung tâm. Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có 1 chỗ lõm không
có lớp sụn bao phủ. Đây chính là nơi bám của dây chằng tròn. Dây chằng tròn
có nhiệm vụ là giữ chỏm ở trong ổ cối (hình 1.2) [9], [14].
Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển.
Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong. Ở người lớn trục
của cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêng
khoảng từ 1250 - 1400. Cổ xương đùi không ở cùng mặt phẳng với thân xương đùi
mà nó tạo với mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi 1 góc gọi là góc xiên
khoảng 300. Chiều dài của cổ xương đùi trung bình từ 30mm – 40mm. Cổ xương
đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tỳ nén và lực
co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt [9], [14].
Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra
giống như lọ hoa. Vỏ xương cứng dày nhất ở vòm cung của cổ xương gọi là
vòm cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng,
ở phía dưới dày hơn [9], [14].
Lớp xương xốp đầu trên xương đùi gồm 5 nhóm bè xương, giữa các
nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward.
Đây chính là điểm yếu của cổ xương (hình 1.3). Hệ thống quạt chân đế: Các bè
xương xếp thành hình nan quạt bắt đầu từ chỏm xương đùi và tụ lại ở phần vỏ
xương đặc của cổ và từ đó tiếp nối với đường giáp.


Hệ cung nhọn: Là những bó xương mà chân của cung tựa vào vỏ xương
đặc ở thân xương; đỉnh cung hướng lên trên, riêng cung ngoài, các thớ đến
chỏm đùi giúp chỏm thêm phần vững chắc.
Do có cấu tạo các bè xương như trên nên ở ngươì trẻ tuổi, cổ xương đùi
tương đối vững chắc và chịu được sức nặng tỳ đè của toàn bộ cơ thể . Tuy nhiên
giữa 2 hệ thống chân đế và cung nhọn có một chỗ yếu là tam giác Ward là nơi
xương dễ bị gãy.
Nhóm chính

chịuCác
lực ép
Hình 1.1.
nhóm bè xương xốp của đầu trên xương
đùi
Nhóm bó
mấu
chuyển lớn
Hệ thống
*Nguồn: theo Nguyễn Đức Phúc (2005)
[9].
quạt chân
đế
Hệbao
thống
Tam
giác xương
Ward đùi có 3 cuống mạch nuôi xương (hình 1.3)
Vùng cổ
chỏm
cung nhọn
gồm: Động mạch
mũ
đùi
ngoài
xuất
phát
từ
động
mạch

đùi
sâu;
Động
mạch
mũ
Nhóm phụ chịu lực ép

đùi trong cũng xuất phát từ động mạch mũ đùi sâu. Động mạch dây chằng
Lớp vỏ đặc

Nhóm phụ
chịu lực căng

tròn xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này nhỏ chỉ cấp máu cho một
phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn. Hệ thống mạch máu
nuôi vùng cổ xương đùi rất nghèo nàn và ít nối thông với nhau nên khi gãy
cổ xương đùi dễ gặp biến chứng hoại tử chỏm xương đùi và khớp giả cổ
xương đùi [9], [14].
Biên độ động khớp háng như sau [9]:
- Gấp/ Duỗi

: 1200/00/200

- Dạng/ Khép

: 600/00/500

- Xoay trong/ Xoay ngoài : 300/00/400
Khả năng chịu lực của cổ xương đùi: Năm 1935 Pauwels, cũng như các
tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng khi cho đứng

trụ trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ phải chịu một lực tải lớn hơn gần 3 lần
trọng lượng của cơ thể và hướng của lực tác động vào khối cổ chỏm xương đùi
tạo một góc 1500 so với đường thẳng đứng là trục dọc của thân người. Do đó,


các lọai nẹp vít trượt (nẹp DHS) phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng
trên mới có thể phát huy tác dụng nén ép thường xuyên để hai mặt gãy luôn
luôn được dồn áp sát nhau khi cho bệnh nhân tập đứng. Trong thực tế nếu để vít
và cổ chỏm có góc dưới 1500 sẽ có những điểm không phù hợp với cấu trúc giải
phẫu của đầu trên xương đùi [9], [14].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi
Nhiều nghiên cứu khảo sát về mật độ xương, yếu tố nguy cơ gãy cổ
xương đùi ở các bệnh nhân gãy cổ xương đùi đã được thực hiện ở nhiều nước
trên thế giới, Theo thống kê của hệ thống Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ đã có 38 bài
báo đề cập đến vấn đề này một cách hệ thống, trong đó 18 bài là có đo mật độ
xương với 3 nghiên cứu tổng hợp và 15 nghiên cứu quần thể định hướng. Theo
đó, các yếu tố nguy cơ của GCXĐ được các tác giả chia thành 7 nhóm gồm:
tuổi, các yếu tố liên quan đến xương, các yếu tố liên quan đến ngã, tiền sử gãy
xương, các yếu tố nhân trắc và lối sống, các bệnh nền, yếu tố di truyền. Tuy
nhiên các yếu tố này không độc lập mà có liên quan tương tác lẫn nhau.


Yếu tố gen

Các yếu tố lâm sàng

Các yếu tố nguy cơ ngã

Cơ thể yếu
Sức khỏe

xương
Sức cơ
Thăng bằng

Hormon, cytokins, yếu tố tăng
trưởng, dấu ấn xương

Gãy
cổ xương đùi
Tử vong
Bệnh kết hợp

Gãy xương tiếp theo

Hình 1.2. Các nguyên nhân và hậu quả của gãy cổ xương đùi
* Nguồn: theo Piet G. (2010) [89].
1.1.2.1. Tuổi
Tỉ lệ bị GCXĐ tăng lũy tiến theo tuổi bất kể giới tính, vùng miền hay
chủng tộc. Các nghiên cứu về dịch tễ học của gãy cổ xương đùi cho thấy cứ mỗi
5 năm tuổi thì nguy cơ GCXĐ tăng từ 1,4 đến 1,8 lần khi đã điều chỉnh yếu tố
mật độ xương. Mặc dù không thể thay đổi được tuổi nhưng sẽ phân loại được
những nhóm người có nguy cơ cao [15], [118].
1.1.2.2. Chỉ số nhân trắc
Một số nghiên cứu cho thấy những người có chiều cao cao hơn, cân nặng
thấp hơn, trọng lượng mỡ của cơ thể thấp hơn và chỉ số khối cơ thể BMI thấp


hơn 18,5 kg/m2 là một trong những yếu tố nguy cơ của GCXĐ đặc biệt là ở giới
nữ. Nguyên nhân là do hững người có chiều cao cao hơn thì cổ xương đùi dài
hơn và có lẽ khả năng chịu lực kém hơn, dễ bị gãy khi có tác động đối lực.

Người có trọng lượng mỡ của cơ thể cao và chỉ số BMI cao thường có mật độ
phân bố mỡ vùng hông và quanh đầu trên xương đùi nhiều hơn nên dường như
có tác dụng bảo vệ đầu trên xương đùi do triệt tiêu lực va chạm nên giảm nguy
cơ GCXĐ.
1.1.2.3. Các yếu tố liên quan đến ngã
Các nghiên cứu cho thấy 95% bệnh nhân GCXĐ là do ngã nhưng chỉ có
5% số trường hợp ngã là bị gãy CXĐ [15], [118]. Như vậy cần phải có một điều
kiện nào đó liên quan đến ngã, đó là yếu tố nguy cơ gãy xương. Ngã được
chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập với GCXĐ ở cả hai giới.
Các yếu tố nguy cơ ngã là giảm thị lực, giảm sức cơ, nền nhà trơn trượt,
thoáng mất ý thức (liên quan đến bệnh lí tim mạch, đột quị não…).
- Giảm thị lực: đây là một yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tình
trạng ngã do giảm sút tầm nhìn ở người cao tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy
20% số bệnh nhân GCXĐ có giảm thị lực Người có thị lực thấp hơn 6/10 thì
nguy cơ GCXĐ tăng từ 1,6 lần - 2,0 lần [118].
- Chức năng thần kinh cơ: Theo nghiên cứu loãng xương do gãy xương
(Study of Osteoporosis Fracture - SOF), giảm sức cơ, giảm phản xạ gân xương
nhất là yếu cơ tứ đầu đùi là một yếu tố nguy cơ gây ngã ở người cao tuổi và từ
đó có nguy cơ gây GCXĐ [15].
1.1.2.4. Tiền sử gãy xương
Nhiều nghiên cứu chứng minh người có độ tuổi trên 50 tuổi, thì nguy cơ
GCXĐ tăng 1,5 lần (RR = 1,5 và 95% CI: 1,1 – 2,0). Và tiền sử gãy xương là
yếu tố nguy cơ độc lập của GCXĐ ở người cao tuổi [118].
Bảng 1.1. Tiền sử gãy xương và nguy cơ gãy xương tiếp theo


Tiền sử

Nguy cơ gãy xương (RR)
Cổ tay

Cổ xương đùi

Cột sống

Vị trí bất kì

Cổ tay

3,3

1,9

1,7

2,0

Cột sống

1,4

2,3

4,4

1,9

-

2,3

2,5

2,4

gãy xương

Cổ xương đùi

* Nguồn: theo Yuehuei H.A. (2002) [118].
1.1.2.5. Mật độ xương và các yếu tố liên quan đến xương
Khối lượng xương: Theo các nghiên cứu quần thể định hướng về gãy xương
do loãng xương (SOF - Study of Osteoporotic Fracture, năm 2004) trên 8134 phụ nữ
trên 65 tuổi và nghiên cứu dịch tễ về loãng xương ở 5 thành phố của Pháp (EPIDOS
- Epidemiologie de L’ Osteoporosis, năm 1998) đều chứng minh mật độ xương là
yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của GCXĐ. Cứ giảm một độ lệch chuẩn mật độ
xương (0,12 g/ cm2) thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 2,6 đến 4 lần. Và cứ mất 5% trọng
lượng xương mỗi năm thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 1,9 lần.
Yếu tố vi cấu trúc - Chu chuyển xương: Độ liên kết và các cấu trúc bè
xương với tổn thương tích lũy, chu chuyển xương có liên quan mật thiết với
nguy cơ GCXĐ. Việc lượng hóa marker chu chuyển xương đánh giá tình trạng
này. Tăng chu chuyển xương gây phá vỡ cấu trúc các bè xương và mạng lưới
trong xương nên làm giảm độ bền chắc của xương trong khi khối lượng xương
không thay đổi (Bone Mineral Density - BMD). Vì thế dự báo nguy cơ gãy
xương bằng kết hợp khối lượng xương (BMD) và nồng độ marker chu chuyển
xương có độ tin cậy cao hơn là chỉ dự báo bằng khối lượng xương đơn lẻ. Các
nghiên cứu còn cho thấy những phụ nữ mãn kinh có BMD dưới 2,5 độ lệch
chuẩn và có chu chuyển xương tăng cao trên 2 độ lệch chuẩn so với giá trị trung
bình ở phụ nữ tiền mãn kinh thì có nguy cơ GCXĐ tăng cao hơn so với những
phụ nữ chỉ có một trong hai yếu tố kể trên [71], [118].

Biểu đồ 1.1. Nguy cơ mất xương tại cổ xương đùi
* Nguồn: theo Yuehuei H.A. (2002) [118].
1.1.2.6. Các yếu tố nguy cơ khác
- Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy cho thấy người cao
tuổi hút thuốc lá có tăng nguy cơ GCXĐ từ 1,2 đến 2,1 lần so với người không
hút thuốc lá [15], [118].
- Yếu tố liên quan đến di truyền: Nếu mẹ có tiền sử GCXĐ thì nguy cơ
GCXĐ ở thế hệ kế tiếp là 1,8 lần (1,2 – 2,7) và độc lập với mật độ xương (theo
nghiên cứu gãy xương do loãng xương - SOF). Genotype CC của gen VDR
(vitamin D receptor) và genotype TT của gen COLIA 1 (collagen alpha type 1)
có liên quan đến GCXĐ ở phụ nữ da trắng, độc lập với mật độ xương [15].
1.1.3. Chẩn đoán và phân loại gãy cổ xương đùi
1.1.3.1. Chẩn đoán gãy cổ xương đùi: Dựa vào lâm sàng và chụp X-quang
khung chậu tiêu chuẩn tư thế thẳng.
Gãy cổ xương đùi còn gọi là gãy xương ở vùng có giới hạn từ sát chỏm
tới đường liên mấu chuyển.
* Triệu chứng lâm sàng:


- Triệu chứng cơ năng: sau một chấn thương ở vùng khớp háng bệnh nhân
thấy đau chói vùng bẹn và bất lực vận động hoàn toàn chân bên chấn thương.
- Triệu chứng thực thể:
+ Bàn chân bên chấn thương đổ xuống mặt giường.
+ Vùng háng sưng nề ít.
+ Chân bên gãy ngắn hơn chân bên lành.
+ Mấu chuyển lớn lên cao hơn bên lành (đường Nelaton-Rose, đường
Peter, tam giác Bryant và đường Schoemoker thay đổi).
+ Ấn trực tiếp ở điểm giữa cung đùi hoặc gõ dồn từ bàn chân lên bệnh

nhân thấy có điểm đau chói cố định ở bẹn.
* Triệu chứng X- quang
+ Chụp X-quang khung chậu tư thế thẳng là chẩn đoán xác định GCXĐ,
phân loại gãy cổ xương đùi theo cấu trúc giải phẫu của Linton.
Một số trường hợp gãy không hoàn toàn và không di lệch, chụp X-quang
chưa khẳng định được thì cần chụp CT- Scanner khớp háng chẩn đoán.
1.1.3.2. Phân loại gãy cổ xương đùi
Có nhiều cách phân loại GCXĐ nhưng hiện nay hay sử dụng là:
* Phân loại GCXĐ theo cấu trúc giải phẫu đầu trên xương đùi của Linton
dựa vào hình ảnh chụp X – quang khung chậu tiêu chuẩn. Đây là phân loại được
áp dụng nhiều trên lâm sàng. Phân loại như sau:
+ Gãy dưới mấu chuyển: đường gãy ở đầu trên xương đùi, trong phạm vi
vùng dưới vị trí mấu chuyển bé 5cm.
+ Gãy liên mấu chuyển: gãy nối mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé.
+ Gãy cổ chính danh: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển.
+ Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển.


* Phân loại theo góc của đường gãy theo Pauwels. Đây là phân loại dựa
vào góc tạo bởi góc giữa đường gãy với đường thẳng nằm ngang để phân độ bao
gồm: Pauwels 1 khi góc này < 300, Pauwels 2 nếu góc này từ 300 đến dưới 500,
và Pauwels 3 nếu góc này ≥ 500 [9].
* Phân loại theo mức độ di lệch của các bè xương theo Garden như sau [9]:
+ Garden 1: gãy xương không hoàn toàn, các bè xương không di lệch
+ Garden 2: gãy xương hoàn toàn, các bè xương không bị tách rời nhau
nhưng bao hoạt dịch trước bị rách một phần
+ Garden 3: gãy hoàn toàn các bè xương, có di lệch
+ Garden 4: gãy hoàn toàn và di lệch hoàn toàn bè xương, bao hoạt dịch
rách hoàn toàn, hai mặt gãy tách rời nhau.
1.1.4. Điều trị gãy cổ xương đùi

* Ngoại khoa: Điều trị ngoại khoa GCXĐ gồm: điều trị bảo tồn, phẫu
thuật kết hợp xương và thay khớp háng nhân tạo (bán phần hoặc toàn phần)
[9], [11].
* Nội khoa
Mục đích cơ bản là làm giảm nguy cơ gãy xương tiếp theo (gãy cổ xương
đùi bên đối diện, gãy xương khác ngoài cổ xương đùi), dự phòng bội nhiễm,
điều trị các bệnh nội khoa kết hợp như tăng huyết áp, đái tháo đường... (nếu có)
- Dự phòng các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi gồm: làm nền nhà có độ
ma sát, tránh trơn trượt. Ánh sáng trong nhà phải đủ độ. Hướng dẫn người cao
tuổi thường xuyên tập thể dục phù hợp để tăng khối cơ và sức mạnh của cơ,
nhất là cơ vùng đùi và cẳng chân; sử dụng miếng đệm bảo vệ hai bên hông cho
người cao tuổi. Ăn uống đủ vitamin và khoáng chất.
- Điều trị tình trạng loãng xương: nhằm tăng mật độ xương, ngăn chặn
tình trạng mất xương. Theo phác đồ điều trị loãng xương hiện nay tại Việt Nam,
khi có loãng xương sẽ dùng nhóm thuốc chống hủy xương là nhóm


bisphosphonate (sử dụng một trong những thuốc Alendronate, Zoledronic acid,
Riserdronate) và calcitonin (như miacalcic, rocalcic) có tác dụng giảm đau tốt
nhờ làm tăng sản xuất beta-endorphin tại chỗ. Đảm bảo đủ dinh dưỡng và các vi
chất như calcium, vitamin D, phospho, magie, vitamin K2.
1.1.5. Quá trình liền xương, tiến triển và biến chứng của gãy cổ xương đùi
* Quá trình liền xương
- Về mặt tổ chức học diễn tiến bình thường của một quá trình liền xương
gãy là qua 4 giai đoạn [66]:
+ Giai đoạn pha viêm: 3 tuần. Giai đoạn viêm và hình thành tổ chức hạt
+ Giai đoạn 2 (giai đoạn tạo can xương): 1 đến 4 tháng. Gồm 2 giai đoạn
kế tiếp nhau: Giai đoạn can xương mềm do tổ chức hạt sang một tổ chức can
xương; Và Giai đoạn can xương cứng có sự cốt hóa tạo thành các bè xương
cứng để liền ổ gãy vững chắc nhưng các bè xương, lá xương chưa được định

hướng đúng.
+ Giai đoạn sửa chữa hình thể can: nhiều năm. Xương Haver được định
hướng thay thế can xương cứng trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của
xương.
+ Giai đoạn phục hồi hình thể xương như ban đầu: nhiều năm. Hình thể
xương phục hồi gần với cấu trúc ban đầu.
- Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương: yếu tố toàn thân và tại chỗ.
+ Yếu tố toàn thân: Tuổi (trẻ liền xương nhanh hơn tuổi già; Gãy xương
đùi ở trẻ xương liền sau 1,5 - 2 tháng, ở người lớn thời gian liền xương 3-3,5
tháng); Các bệnh lý gây ảnh hưởng tới sức khỏe toàn thân (lao, xơ gan …) đều
có thể làm chậm liền xương; Phụ nữ có thai và cho con bú liền xương chậm
hơn; Các bệnh thiếu vitamin, thiếu calcium, phospho đều ảnh hưởng không tốt
đến can xương; Hormone sinh dục, tuyến cận giáp trạng cũng ảnh hưởng đến
quá trình liền xương.


+ Yếu tố tại chỗ: nắn chỉnh tốt ổ gãy, vùng xương gãy gần đầu xương xốp
được nuôi dưỡng tốt thì liền xương nhanh hơn và ngược lại. Bộc lộ ổ gãy quá
nhiều, bóc tách làm giập nát nhiều cốt mạch và phầm mềm xung quanh, chất
liệu kim loại kết hợp xương không phù hợp đều làm chậm liền xương.
* Tiến triển. Bình thường, nếu GCXĐ được điều trị hợp lý, diễn biến thuận
lợi, đúng phương pháp có thể sẽ liền xương trong vòng 3-4 tháng. Tuy nhiên,
GCXĐ thường gặp ở người cao tuổi và thường có các bệnh nội khoa mạn tính kèm
theo như tăng huyết áp, bệnh phổi phế quản mạn tính, tiểu đường hoặc các thương
tổn kết hợp như gãy đầu dưới xương quay, chấn thương sọ não… sẽ khiến cho tình
trạng GCXĐ nặng thêm và có thể diễn biến khó lường [9], [66], [118].
* Các biến chứng của gãy cổ xương đùi. 25% là các biến chứng nặng xảy
ra trong vòng từ 6 tuần đến 8 tuần đầu sau khi gãy. 10% đến 20% bệnh nhân
GCXĐ tử vong ngay trong năm đầu sau gãy xương [9], [118].
Biến chứng toàn thân: huyết khối gây tắc mạch ở não, phổi, chi... do nằm

lâu. Biến chứng tim mạch như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim....
Hoặc các biến chứng ở các cơ quan khác như viêm phổi, xuất huyết tiêu hóa,
nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận, suy mòn, thiểu dưỡng, loét điểm tỳ hay trầm
cảm, suy nhược thần kinh... [9], [118].
Biến chứng tại chỗ: chậm liền xương, khớp giả cổ xương đùi và tiêu
chỏm xương đùi gặp ở 20% số bệnh nhân. Liền xương lệch thể khép làm cho bệnh
nhân đi lại khó khăn và gây thoái hóa khớp háng ... Ngoài ra có thể gặp nhiễm
khuẩn vết mổ, viêm xương, gãy đinh, bật nẹp và trật khớp nhân tạo [9], [66], [118].


1.2. LOÃNG XƯƠNG VÀ MARKER CHU CHUYỂN XƯƠNG Ở NGƯỜI
CAO TUỔI
1.2.1. Bệnh loãng xương
1.2.1.1. Định nghĩa loãng xương
Theo định nghĩa loãng xương (LX) mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG) năm 2001: “Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền
của xương bị suy giảm dẫn đến làm tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của
xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương” [8], [15].
1.2.2.2. Phân loại loãng xương
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại [8]:
- Loãng xương nguyên phát: là loại loãng xương không tìm thấy căn
nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/ hoặc tình trạng mạn kinh ở phụ nữ
- Loãng xương thứ phát: là loãng xương xuất hiện có liên quan đến một
số bệnh mạn tính hoặc xuất hiện sau sử dụng một số loại thuốc.
1.2.1.3. Chẩn đoán loãng xương
* Lâm sàng
- Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng
chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau
âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi [8].
- Biến dạng cột sống: như mất đường cong sinh lý, gù vẹo cột sống hoặc xẹp

đốt sống, gãy xương cẳng tay, gãy cổ xương đùi sau những sang chấn nhẹ [8].
* Các phương pháp chẩn đoán loãng xương
- Chụp X - quang quy ước: thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất thớ ngang
của bè xương, lún đốt sống, gãy xương khác. Một số tiêu chuẩn đánh giá mật độ
xương bằng chụp X - quang: chỉ số Barnett – Nordin ở ngón tay, chỉ số Meunier ở
cột sống và chỉ số Singh ở cổ xương đùi nhưng độ chính xác không cao [8].


- Sinh thiết xương: đánh giá chất lượng xương và sự chuyển hóa tuần hoàn
của xương nhưng là xét nghiệm thâm nhập, tiến hành phức tạp [15].
- Các phương pháp đo mật độ xương [8], [15], [17]:
+ Đo hấp thụ năng lượng quang phổ đơn (Single Photon Absorptiometry
- SPA): do Cameron phát hiện năm 1963. Sử dụng 1 nguồn phóng xạ đo mật độ
xương ở cổ xương đùi và xương sống. Hiện không sử dụng trên lâm sàng.
+ Đo hấp thụ năng lượng quang phổ kép (Dual Photon Absorptionmetry DPA): do tác giả Mazess phát minh năm 1964. Dùng chất phóng xạ để sản sinh
bức xạ và đo mật độ xương ở cổ xương đùi và xương sống. DPA sử dụng liều xạ
thấp nhưng thời gian đo dài hơn các phương pháp khác, hiện không ứng dụng
trên lâm sàng.
+ Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed
Tomography - QCT): do Ruegsegger đề xuất năm 1976. Phương pháp này cho
độ chính xác cao, xác định được thể tích của khối xương đo được. Có đo mật độ
xương ở ngoại vi như xương cổ tay ngoại vi gọi là peripheral QCT (pQCT) hoặc
đo mật độ xương ở trung tâm là vùng cột sống. QCT cũng ít được áp dụng vì giá
thành cao, sử dụng liều xạ cao và kém chính xác hơn DEXA.
+ Phương pháp siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasound- QUS):
Avioli phát hiện năm 1987. Siêu âm thường được sử dụng trong sàng lọc tại
cộng đồng. Phương pháp này sử dụng sóng âm để xác định mật độ xương
(thường là xương gót. Nếu kết quả siêu âm cho thấy mật độ xương thấp thì
DEXA được sử dụng để xác nhận lại kết quả. Phương pháp siêu âm nhanh,
không gây đau và không sử dụng chất phóng xạ như trong phương pháp X

quang nhưng không đo được mật độ xương của các xương gần rạn, gãy do
loãng xương như cổ xương đùi và xương đốt sống.


+ Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptionmetry DEXA).
Phương pháp này hiện được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng do được
TCYTTG đánh giá là tốt và có độ chính xác cao, lượng tia X vào cơ thể thấp
hơn so với các phương pháp khác, kinh phí xét nghiệm hợp lý.
Nguyên lý: Nguồn tia sử dụng là tia Gama phát ra từ một đồng vị phóng
xạ được thay bằng nguồn tia X. Nguồn photon phát xạ lớn gấp 500 - 1000 so
với phương pháp DPA, thời gian thăm dò ngắn (từ 5-7 phút), độ chính xác cao,
sai số là 1%, phát xạ với liều không đáng kể khoảng 2 - 4 mra.
Vị trí đo: Cột sống thắt lưng từ L1 đến L4 và cổ xương đùi (vùng cổ
chính danh, vùng liên mấu chuyển, mấu chuyển lớn, tam giác Ward’s) và toàn
cơ thể. Đơn vị đo: g/cm2
Kết quả: Máy tính sẽ tự động cho ta biết các chỉ số sau: T-Score (Là giá
trị so sánh mật độ xương của bệnh nhân với mật độ xương của người trẻ, cùng
giới, cùng chủng tộc) và Z-Score (Là giá trị so sánh mật độ xương của bệnh
nhân với mật độ xương của người cùng tuổi, cùng giới, cùng chủng tộc).
* Chẩn đoán xác định loãng xương: dựa vào đo mật độ khoáng của xương
Chẩn đoán xác định loãng xương dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của
TCYTTG năm 1994 với đo mật độ xương tại cổ xương đùi và CSTL bằng
phương pháp DEXA trên máy Hologic [76].


Bảng 1.2. Chẩn đoán loãng xương
Mật độ xương
Bình thường

Trị số T-score

≥ - 1,0

Giảm mật độ xương
Loãng xương

-2,5 đến - 1,0
≤ - 2,5

Loãng xương nặng

≤ - 2,5 và kèm theo gãy xương

*Nguồn: theo Tổ chức Y tế Thế giới (1994) [76].
1.2.1.4. Điều trị loãng xương
Mục đích cơ bản của dự phòng và điều trị loãng xương là làm giảm nguy
cơ gãy xương [8], [18]. Điều đó có thể đạt được bằng cách:
- Tăng cường khối lượng xương trong giai đoạn phát triển xương.
- Ngăn chặn sự mất xương.
- Phục hồi vô cơ hóa của xương và cấu trúc xương đã có loãng xương rõ.
* Các thuốc được khuyến cáo điều trị loãng xương và gãy xương do
loãng xương hiện nay theo Hội Thấp khớp học Việt Nam, đó là:
Các thuốc ức chế hủy xương:
- Nhóm bisphosphonate: tăng độ cứng và khối lượng xương, đặc biệt
xương cột sống. Thuốc có tác dụng ức chế huy động và hoạt hóa hủy cốt bào
nên làm giảm chu chuyển xương. Ngoài ra thuốc còn có tác dụng trên các men
và protein bên trong tế bào nên làm giảm sản xuất acid do đó làm giảm quá
trình hủy xương. Các thuốc nhóm này có thể là: alendronate, riserdronate,
pamidronate...
- Calcitonin: là một chuỗi các acid amin từ cá hồi, có tác động ức chế hủy
xương do ức chế trực tiếp hoạt động của hủy cốt bào, kích thích tạo cốt bào tạo

xương. Thuốc còn có tác dụng giảm đau tốt nhờ làm tăng sản xuất betaendorphin tại chỗ. Các biệt dược có thể là: miacalcic, rocalcic..


Các thuốc tăng tạo xương: Parathyroid hormon, Strontium ranelate. Tuy
nhiên Parathyroid hormon hiện chưa có tại Việt Nam. Strontium ranelate chưa
được Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug
Administration - FDA) chấp thuận sử dụng trên lâm sàng do tác dụng không
mong muốn của thuốc trên hệ thống tim mạch (tăng nguy cơ tắc mạch.
- Thuốc khác:
+ Calcium: là nguyên liệu bổ xung cho xương khi chế độ ăn không đáp
ứng đủ hoặc cơ thể hấp thu không đầy đủ. Liều lượng cần bổ xung đủ 1200mg/
ngày.
+ Vitamin D: giúp sử dụng calci hiệu quả hơn. Liều lượng cần bổ xung đủ
800IU/ ngày.
+ Kết hợp với cung cấp đủ vitamin, khoáng chất khác và đủ đạm...
1.2.2. Gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân loãng xương (Cập nhật số liệu mới
thay cho số liệu năm 1990/ tình hình chung GCXĐ ở bệnh nhân loãng
xương tăng hay giảm)
Gãy cổ xương đùi là bao gồm gãy cổ chính danh, gãy liên mấu chuyển,
gãy dưới mấu chuyển. Ước tính có 1,66 triệu ca gãy cổ xương đùi trên thế giới
vào năm 1990 trong đó 1.197 nghìn ca là nữ và 463 nghìn ca là nam. Chi phí
hàng năm ở châu Âu là khoảng 13 tỷ Euros. Gãy cổ xương đùi (GCXĐ) là hậu
quả nặng nề nhất của loãng xương, luôn đòi hỏi cần phải điều trị trong bệnh
viện. Chẩn đoán thường được gợi ý bằng đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán xác
định bằng hình ảnh gãy cổ xương đùi trên phim chụp X-quang tiêu chuẩn.
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới khảo sát nguy cơ, mật độ xương ở
người gãy cổ xương đùi. Các nghiên cứu đều cho thấy có 7 nhóm nguy cơ gồm
yếu tố liên quan đến xương (mật độ xương, marker chu chuyển xương), các yếu
tố liên quan đến ngã, tiền sử có gãy xương, chỉ số nhân trắc và lối sống, các yếu
tố di truyền. Các yếu tố này không độc lập và có tương tác với nhau [15]. Dữ

liệu ở nước Anh cho thấy tỉ lệ mới bị GCXĐ chung là 21.1 ca / 1000 người/
năm trong đó 23.5 ca nam giới GCXĐ mới / 1000 người/ năm và 23.5 ca nữ
(xem lại số liệu nam/ nữ có GCXĐ) giới GCXĐ mới / 1000 người/ năm. Bất
kỳ xương nào cũng sẽ có thể bị gãy nếu có lực đủ mạnh tác động. Ở người cao
tuổi, khối lượng xương thấp là yếu tố chính, với đa phần các trường hợp gãy
xương thường xuất hiện sau một lực tác động nhỏ như ngã ở tư thế tầm đứng trở
xuống nhưng cũng có thể tự nhiên bị gãy mà không nhớ có chấn thương khi
nào.. Tỉ lệ gãy xương ở nữ giới tăng dần sau 35 tuổi, có liên quan với mãn kinh
và tăng gấp đôi so với nam giới [trích từ 118]. GCXĐ gây nhiều hậu quả nặng
nề, khoảng 20% số người sau GCXĐ tử vong trong năm đầu sau gãy xương, và
hơn 50% số người sau GCXĐ không có khả năng tự phục vụ mà cần có sự hỗ
trợ, chăm sóc tại nhà. Đa số những trường hợp tử vong sau GCXĐ xuất hiện
trong vòng 6 tháng đầu sau gãy xương, và nguy cơ tử vong giảm theo thời gian.
1.2.3. Chu chuyển xương và các marker chu chuyển xương ở người cao tuổi
gãy cổ xương đùi
1.2.3.1. Chu chuyển xương bình thường
Xương là mô sống, luôn có tình trạng cấu trúc và tái cấu trúc xương để
đạt được sự tạo xương và hoặc làm mới xương. Hai quá trình này phối hợp nhau
trong quá trình phát triển xương để định dạng xương và sửa chữa các vùng cấu
trúc xương bị tổn thương. Quá trình cấu trúc xương lúc còn nhỏ là tạo hình dạng
và chiều dài của xương, mật độ xương gia tăng tối đa. Mô hình này diễn ra trên
bề mặt xương, luôn có tạo xương và hủy xương. Khi xương đạt tới mức độ
trưởng thành, quá trình cấu trúc xương giảm đi. Quá trình tái cấu trúc xương
giúp phân hủy xương cũ, xương bị tổn hại và thay bằng xương mới. Quá trình
này diễn ra liên tục, suốt đời và 25% lượng xương xốp và 5% lượng xương đặc
được thay đổi mới trong vòng một năm [15].
Ở mức phân tử, xương được cấu tạo tử 4 loại tế bào: tạo xương
(osteoblast), tế bào hủy xương (osteoclast), tế bào xương hay cốt bào

(osteocyte) và tế bào liên kết. Chu chuyển xương bình thường được diễn tiến
bằng hai quá trình chính là hủy xương, tạo xương với sự tham gia của 4 loại tế
bào này. Ở giai đoạn khởi động nhờ tín hiệu kích hoạt là vi tổn thương mô
xương, tế bào tạo xương sẽ kích thích tủy xương biệt hóa tế bào tạo máu và
cùng với sự kích thích tế bào xương sản xuất ra yếu tố RANKL trên bề mặt tế
bào tạo xương mà tạo nên các tế bào hủy xương trưởng thành hoạt động. Tiếp
đến là giai đoạn hủy xương, các tế bào hủy xương nhiều nhân sẽ đục bỏ, làm
sạch những xương cũ bị tổn hại thông qua phân hủy chất khoáng và tạo nên
những lỗ hổng trên bề mặt xương. Sau đó là giai đoạn các tế bào đơn nhân
giống đại thực bào thu dọn các mảnh vụn được thải ra trong quá trình hủy
xương. Tiếp theo là giai đoạn tạo xương với sự xuất hiện của tế bào xương và
bắt đầu sửa chữa lấp đầy những xương tổn thương bằng xương mới. Trong quá
trình này một số tế bào xương còn ở lại trong mô xương và chuyển thành các tế
bào xương. Khi xương mới được khoáng hóa là chu chuyển xương được hoàn
thiện. Giai đoạn hủy xương thường ngắn kéo dài vài tuần. Giai đoạn tạo xương
dài hơn có thể vài tháng để hoàn tất sửa chữa một vùng xương mới. Chu chuyển
xương diễn ra suốt đời và theo chu kỳ. Một chu kỳ chu chuyển xương để tạo
xương mới kéo dài 6 đến 9 tháng [56]. Trong thời kỳ trưởng thành trên 30 tuổi,
xương được thay thế theo chu kỳ khoảng 10 năm. Ở giai đoạn phát triển, quá
trình tạo xương diễn ra với tốc độ cao hơn so với hủy xương, do đó mật độ
xương tăng lên để đạt tối đa độ tuổi 25 – 30 tuổi, các yếu tố di truyền đóng vai
trò quan trọng trong giai đoạn phát triển này. Sau khi mật độ xương đạt đỉnh,
xương bắt đầu suy giảm với tốc độ khác nhau theo độ tuổi.
Bình thường hai quá trình tạo xương và hủy xương cân bằng nhau nhờ hệ
thống kiểm soát sinh học gồm các nội tiết tố như estrogen và testosteron, PTH,
vitamin D, các steroid và các yếu tố trung gian (như cytokin, yếu tố tăng
trưởng). Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong
quá trình tạo xương do làm giảm số lượng và ức chế hoạt động của tế bào hủy

xương. PTH giúp tăng trưởng cả tạo xương và hủy xương, giúp canxi di chuyển


từ xương vào máu. Calcitriol được sản sinh từ cholecalciferol có chức năng kích
thích ruột hấp thu canxi và phospho. Calcitonin do tuyến giáp bài tiết và có vai
trò ức chế các tế bào hủy xương hoạt động, chất này có vai trò quan trọng trong
kiểm soát nồng độ canxi huyết. Các cytokin có chức năng kiểm soát các tín hiệu
giữa tế bào hủy xương và tế bào tạo xương do đó kiểm soát sự hoạt hóa và
trưởng thành của tế bào này, khi gia tăng cytokin sẽ làm biệt hóa các tế bào hủy
xương và tăng mất xương [100].
Chu chuyển xương
Pha tĩnh
Pha tạo xương

Các marker tạo xương

Pha hoạt hóa
Pha hủy xương

Các marker hủy xương

Hình 1.3. Các marker được bài tiết trong quá trình chu chuyển xương
*Nguồn: theo Sahana S. (2016) [100]
Quá trình tạo xương và hủy xương có sản xuất ra một số protein tế bào là
các marker tạo xương hoặc hủy xương và định lượng trong máu hoặc nước tiểu.
- Các marker tạo xương là sản phẩm của các tế bào tạo xương, hoạt động
trong các giai đoạn phát triển của tế bào, phản ánh chức năng của tế bào và quá
trình tạo xương. Hiện các marker tạo xương đều được phân tích từ huyết thanh.
+ Osteocalcin (OC): Là một protein gồm 49 acid amin, phân tử lượng là
5800Da [4]. OC là một protein đặc hiệu được tổng hợp từ tế bào tạo xương,

nguyên bào răng và tế bào sụn phì đại. Nồng độ OC trong máu liên quan chặt chẽ
đến tốc độ tạo xương và sự canxi hoá nên OC được xem là một marker đặc hiệu
của chức năng tạo xương, khoáng hóa xương.


+ Phosphatase kiềm đặc hiệu của xương (Bone Specific Alkaline
phosphatase - BSAP): Phosphatase kiềm là các enzym của màng tế bào, được
chia thành 4 nhóm isoenzym gồm rau thai, biểu mô rau thai, ruột, gan, thận và
xương. BSAP là một enzym có ở màng tế bào tạo xương. BSAP được sử dụng
để đánh giá sự tạo xương, nhưng độ đặc hiệu không cao do phụ thuộc vào tuổi,
nhất là ở phụ nữ mãn kinh. Trong bệnh loãng xương BSAP bình thường hoặc
tăng [15].
+ Procollagen týp 1 propeptid (Total procollagen type 1 amino - terminal
propeptid - total P1NP): Collagen týp 1 có nhiều nhất trong cơ thể người, trong
các tổ chức liên kết, đặc biệt là trong da và xương. Trong xương collagen týp 1
chiếm tới 90% mạng lưới hữu cơ xương và được tổng hợp bởi các tạo cốt bào
dưới dạng một tiền phân tử collagen lớn là týp 1 procollagen. Tùy thuộc vào đầu
tận cùng của phân tử là N (amino-) hay C (carboxyl-) mà người ta chia các
procollagen thành P1NP hay P1CP. Các đoạn kéo dài này ở đầu các phân tử
procollagen được tách khỏi phân tử nhờ các peptidase đặc hiệu sau khi các
procollagen được giải phóng khỏi tế bào, sau đó sẽ được giải phóng vào dịch
ngoại bào. P1NP toàn phần được giải phóng trong quá trình tổng hợp collagen
týp 1. P1CP được chuyển hóa ở gan, thời gian bán hủy rất ngắn dưới 10 phút
[111].
- Các marker huỷ xương: thường là sản phẩm thoái biến của các collagen
trong xương, ngoại trừ các phosphatase acid, bone sialoprotein (BSP), cathepsin
K.
+ Sản phẩm thoái biến của collagen týp 1 bao gồm CTX (C terminal
crosslinked telopeptide of type I collagen hay còn gọi là β-Crosslap, sau này được
gọi là CTX), ngoài ra còn có NTX (N terminal crosslinked telopeptide of type I

collagen) [111]. Đây là hai thành phần được tiết ra từ các chất collagen týp 1 của
quá trình hủy xương, có nguồn gốc từ các liên kết xa ở các acid amin ở đầu tận C.
Các sản phẩm này đều có chứa 8 AA octapeptid được đồng phân hóa 2 lần, là liên


kết được hình thành từ giai đoạn đầu của quá trình hủy collagen. Các marker này
đặc hiệu cho quá trình hủy xương, tăng cao khi có mất xương, loãng xương
[96], [112].
+ Hydroxyprolin (HYP): được hình thành trong tế bào từ quá trình
hydroxyl hóa của prolin, chứa khoảng 12 – 14% tổng số amino acid chất keo
trong xương. HYP được giải phóng cả trong quá trình tạo xương và hủy xương
hoặc từ thức ăn. 90% HYP được sản xuất ra từ quá trình hủy xương do thoái
biến của các chất keo trong xương. HYP được chuyển hóa qua gan và bài tiết ra
nước tiểu. Khoảng 10% HYP niệu có thể xuất phát từ các chất keo mới hình
thành. Do đó HYP trong nước tiểu được coi là chỉ số không đặc hiệu về sự chu
chuyển của collagen [52].
* Hydroxylysin - Glycosid: được hình thành trong quá trình sản xuất
collagen và tồn tại dưới hai dạng glycosyl - galatosyl - hydroxylysin (GGHL) và
galatosyl - hydroxylysin (GHL). Cả hai thành phần này đều được bài tiết vào
nước tiểu trong quá trình thoái biến collagen và có thể đo lường được.
Hydroxylysin - Glycosid không chịu ảnh hưởng bởi thức ăn. GGHL có cả trong
da và bổ thể C1q; còn GHL chiếm phần lớn trong xương: GGHL/ GHL bằng
0,47. Chất này không chuyển hóa qua gan và được bài xuất nguyên vẹn qua
nước tiểu [15].
* Pyridinolin tự do và toàn phần (PYD) và Deoxypyridinolin tự do và
toàn phần (DPD): Hai thành phần này được tạo ra trong quá trình trưởng thành
của chất keo. Trong quá trình huỷ xương, chất keo (crosslinked collagens) bị
phân hủy và được bài tiết vào tuần hoàn và nước tiểu. Đo lường các chất này
không chịu sự chi phối của các collagen mới trưởng thành và mức độ bài tiết
phản ánh quá trình phân hủy của các collagen. Các chất này có thể tăng cao

khi bị mất xương, loãng xương và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Đo lường
PYD, DPD trong nước tiểu phản ánh quá trình hủy xương [15].


* Phosphatase acid đối kháng tartrate (TRAP): Là sản phẩm của huỷ cốt bào
nên được xem là marker của quá trình hủy xương. Tuy nhiên TRAP còn có trong
đại thực bào, được mã hóa bởi 1 gen của thể nhiễm sắc phụ [111].
* BSP (Bone Sialoprotein): là một glycoprotein, một sản phẩm quan
trọng của các tế bào tạo xương và hủy xương nhưng còn thấy cả trong các tế
bào giống như hủy xương và tế bào ung thư. BSP có trong xương và răng. Chất
này phản ánh quá trình hủy xương [111].
* Cathepsin K: một thành phần của họ cystein protease, được tế bào hủy
xương tiết ra. Chất này mới chỉ được quan sát trên động vật thực nghiệm: quan
sát trên chuột thấy khi thiếu cathepsin K thì có rối loạn chu chuyển xương [52].
1.2.3.2. Chu chuyển xương trong loãng xương, gãy cổ xương đùi ở người cao
tuổi
Cơ thể người khi đến một độ tuổi nhất định thì nồng độ phần lớn các
marker chu chuyển xương cả trong máu và nước tiểu sẽ giảm và thấp hơn ở độ
tuổi dậy thì. Sự ổn định này thường xảy ra ở độ tuổi 30. Sau đó, các marker hủy
xương và tạo xương bắt đầu tăng. Ở thời kỳ mãn kinh ở nữ và mãn dục ở nam
giới (thường sau 50 tuổi), các tế bào hủy xương năng động hơn tế bào tạo
xương, kết quả là suy giảm mật độ xương và chất lượng xương, do đó làm gia
tăng nguy cơ gãy xương.
Loãng xương là tình trạng giảm khối lượng và chất lượng xương, hậu quả
là làm tăng nguy cơ gãy xương. Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa
hai quá trình tạo xương và hủy xương, cụ thể là tốc độ hủy xương sẽ cao hơn
tốc độ tạo xương. Chính tình trạng mất ân đối này dẫn đến hậu quả là cơ thể bắt
đầu bị mất xương. Khi có tình trạng mất xương, thì lực của xương suy giảm, cấu
trúc xương không còn vững chắc khiến xương trở nên giòn và dễ gãy. Tính
trung bình một người nữ sẽ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc

trong suốt quãng đời của họ do cả sự thiếu estrogen, sự lão hóa và các yếu tố


môi trường gây nên. Trong 5 năm đầu ngay sau mãn kinh, mật độ xương ở phụ
nữ sẽ tụt giảm nhanh chóng sau đó tốc độ mất xương chậm hơn. Ở phụ nữ sau
mãn kinh, điều trị estrogen lâu năm có thể giảm kích hoạt các marker hủy
xương như DPD và NTX xuống mức thấp. Một thử nghiệm lâm sàng có đối
chứng trong 3 năm của Greenspan và cs (2005) đăng trên tạp chí Nội tiết lâm
sàng ở Úc theo dõi phụ nữ ở giai đoạn tiền mãn kinh đến sau mãn kinh trong 3
năm thấy có giảm độ tạo xương và tăng hủy xương [15], [54]. Mật độ xương, tỉ
lệ mất xương và nguy cơ loãng xương đều liên quan với nhau, trong đó mật độ
xương thấp và mất xương nhiều đều đã được chứng minh là có liên quan đến
nguy cơ gãy xương. Có nhiều yếu tố dẫn đến tình trạng mất xương và chất
lượng khoáng của xương, một trong những yếu tố đó là tốc độ chu chuyển
xương quá cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy các marker hủy xương dường như
tiên đoán tỉ lệ mất xương tốt hơn các marker tạo xương, tuy nhiên các marker
này không thay thế được mật độ xương trong chẩn đoán loãng xương trên lâm
sàng [113]. Christiansen C. và cs (1987) theo dõi các phụ nữ mãn kinh và thấy
phosphatase kiềm đặc hiệu cho xương, OC trong máu và canxi có thể tiên lượng
khoảng 60-70% tình trạng mất xương. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy
OC chỉ giải thích được khoảng 43% độ biến đổi về tình trạng mất xương giữa
các cá thể [31].
Ở người cao tuổi gãy cổ xương đùi, nhiều nghiên cứu lâm sàng đối chứng
ngẫu nhiên cho thấy những bệnh nhân loãng xương không được điều trị tỉ lệ gãy
xương cột sống gia tăng khi tốc độ chu chuyển xương tăng cao. Theo Keen và
cs (1996), khi theo dõi 141 phụ nữ mạn kinh trong 4 năm thấy tỉ lệ gãy xương
cột sống gia tăng khi có tăng chu chuyển xương (tăng mất xương). Van Daele
P.L.A. và cs (1996) [109] nghiên cứu trên 7983 người trên 55 tuổi trong đó 60%
là phụ nữ thấy nồng độ marker hủy xương niệu tăng cao thì tăng nguy cơ gãy
xương đùi; những phụ nữ có OC thấp thì cũng tăng nguy cơ gãy xương đùi lên

3,1 lần (OR = 3,1; 95%CI: 1,0 – 9,2) [15]. Theo nghiên cứu EPIDOS (Pháp,