procalcitonin trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng viêm phổi (2)

PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN,
ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯNG VIÊM PHỔI
TS BS LÊ TIẾN DŨNG
BIOMARKER
1. Procalcitonin (PCT)
2. CRP
3. Endotoxin
4. Interleukin – 6
5. Các chất đang nghiên cứu
1. Chất đánh dấu của hệ thống đông máu
2. TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cell 1)
3. LBP (Lipoprotein binding protein)
4. Mid pro – ANP ( Mid pro-atrial natriuretic peptid)
Lịch sử phát triển của Procalcitonin (PCT)
Dấu ấn dùng cho Chẩn đoán Sepsis/Sepsis nặng
 Được sử dụng thường qui trong thực hành lâm sàng trên 10 năm
 Gần đây được dùng để hướng dẫn điều trị kháng sinh
 FDA chấp thuận từ năm 2004
 Được hỗ trợ bởi hàng trăm bài báo khoa học
 Được khuyến cáo bởi hướng dẫn của SCCM (Hoa Kỳ) và Hội
Sepsis Đức
Cấu trúc của Procalcitonin (PCT)
= N-ProCT
= Calcitonin
= Katacalcin
= Cleavage site of Endopeptidases
= Peptidyl-Amidating Monooxygenase
91
116
PAM
Lys

Arg
Cys
Gly
As
Leu
Ser
Thr
Cys
MetLeu
Gly
Thr
Tyr
Thr
Gln
Asp
Phe
AsnLys
Phe
His
Thr
Phe
Pro
Gln
Thr
Ala Ile Gly
Yal
Gly
Ala
Pro
Gly

Lys
Arg
Asp
Met
Ser
Ser
As
Leu
Glu
Arg
Asp
His
Arg
Pro
His
Val
Ser
Met
Pro
Gln
AsnAla
Asn
Lys
PAM
1
Ala
Pro
Phe
Arg Ser
Ala

Leu
Glu
Ser
Ser
Pro
AlaAsp
Pro
Ala
Thr
Leu
Ser Glu
Asp
Glu
Ala
Arg
Leu
Leu
Leu
Ala
Ala
Leu
Yal
Gln
Asp
Tyr
Yal
Gln
Met
Lys
Ala

Ser
Glu
Leu
Glu
Gln
Glu
Gln
Glu
ArgGlu
Gly
Ser
Ser
Leu
AspSer
Pro
Arg
Ser
PROCALCITONIN
Mức độ gia tăng PCT và độ nặng nhiễm trùng – www.procalcitonin.com
7% trên bệnh nhân SIRS
Tỷ lệ tử vong gia tăng khi mức độ bệnh gia tăng
16% trên bệnh nhân Sepsis
20% trên bệnh nhân Sepsis nặng*
46% trên bệnh nhân Sốc NK
Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995)
Tỷ lệ tử vong là:
* Chẩn đoán bao gồm suy chức năng cơ quan
1 2 6 12 24 48 76
Diễn tiến phóng thích các Dấu ấn khác nhau
trong đáp ứng viêm hệ thống

Nồng độ trong huyết tương
Thời gian (giờ)
PCT
IL-6
IL-10
CRP
TNF
PCT
CRP
IL-6
IL-10
TNF
© M. Meisner
Meisner et al. J Lab Med (1999)
Các thông số chung
- Sốt (> 38.3°C)
- Hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36°C)
- Tần số tim > 90/phút hoặc hơn 2 độ lệch chuẩn (2SD) so với trị số bình
thường theo tuổi
- Thở nhanh
- Rối loạn tri giác
- Phù hoặc cân bằng dịch dương nhiều (> 20 mL/kg/24 giờ)
- Tăng đường huyết (> 140 mg/dL hoặc 7.7 mmol/L) dù không ĐTĐ
Các thông số viêm
- Tăng BC (WBC count > 12,000 μL–1)
- Giảm BC (WBC count < 4000 μL–1)
- BC không trưởng thành > 10%
- CRP > 2SD so với trị số bình thường
- PCT > 2SD so với trị số bình thường
Các thông số huyết động, Các thông số RLCN cơ quan

Giảm tưới máu mô
- Tăng Lactate máu (> 1 mmol/L)
- Giảm thời gian phản hồi mao mạch
Surviving Sepsis Campaign 2012 :
Hướng dẫn quốc tế cho xử trí Sepsis nặng và Sốc nhiễm khuẩn:
1. Dự phòng kháng sinh và điều trị sớm ổ nhiễm khuẩn
2. Loại bỏ ổ nhiễm/điều trị kháng sinh
3. “Điều trị hỗ trợ”
(= Điều trị suy chức năng cơ quan)
- EGDT, hỗ trợ suy chức năng cơ quan.
4. Điều trị bổ sung
- IgM/IgG (?), Selenium (?),
Surviving Sepsis Campaign 2012 :
Điều trị Sepsis / Sepsis nặng
Vai trò của PCT:
1. Chẩn đoán sepsis / nhiễm khuẩn nặng
2. Đánh giá mức độ nặng của nhiễm khuẩn
3. Hướng dẫn và kiểm soát điều trị kháng sinh
4. Động học PCT là quan trọng
Tránh điều trị không cần thiết, chỉ điều trị bệnh nhân bệnh thực sự:
- không điều trị KS cho BN không có sepsis
- tránh điều trị KS trong nhiễm trùng tại chỗ
● PCT < 0.25 ng/ml: rất không khả năng có Sepsis, điều trị KS có
thể không cần thiết.
● PCT < 0.5 ng/ml: không khả năng có Sepsis
● PCT > 2 ng/ml: nhiều khả năng có Sepsis
PCT: Chẩn đoán sepsis / nhiễm khuẩn nặng
Viêm màng não do vi khuẩn và siêu vi
PCT (ng/ml)
Gendrel

Clin Inf Dis 1997
n = 59
Schwarz
Crit Care Med 2000
n = 30
Vi khuẩn Siêu vi
Âm tính
giả
54 ± 35
4.8 - 110
n = 18
1.75
0.16 - 60
n = 16
p < 0.001
0.32 ± 0.35
0 - 1.7
n = 41
0.24
0.12 - 0.29
n = 14
p < 0.001
0/18
3(5)/16
© M. Meisner
Bệnh có Nguy hiểm hay Không?
Có
- Sepsis nặng,
- Suy cơ quan và
- Nguy cơ tử vong gia tăng?

Procalcitonin (PCT) cho biết thông tin về
- mức độ nặng của sepsis
(nhiễm trùng tại chỗ - sepsis nặng)
- nguy cơ của bệnh nhân
(suy cơ quan, tử vong)
- diễn tiến của bệnh
(điều trị thành công)
PCT: Đánh giá mức độ nặng của nhiễm khuẩn
Đánh giá nguy cơ Sepsis
Nguy cơ PCT (ng/ml) Sepsis
Rất cao > 2
Cao > 0.5
vùng xám
Thấp < 0.25
Rất thấp < 0.1
Không!
Có!
PCT, CRP và Sepsis: Tương quan với hệ
thống thang điểm của suy cơ quan
Meisner et al. Crit Care (1999) © M. Meisner
PCT
0.1
10
100
< 9 10-19 20-29 > 30
*
1
0.1
ng/ml
1

10
100
PCT
1-6
7-12 13-18
19-24
*
*
*
APACHE II
SOFA-Score
CRP
10
100
1000
< 9 10-19 20-29 > 30
n=2 n=54
n=193
n=67
CRP
10
mg/l
100
1000
1-6
7-12 13-18
19-24
n=2
n=161 n=106
n=7

*
*
APACHE II
SOFA-Score
Kiểm tra thời gian điều trị
Cần điều trị KS trong bao lâu?
Nên ngưng điều trị KS,
nếu ổ nhiễm khuẩn đã được kiểm soát
và BN có thể tự hồi phục.
Hướng dẫn và kiểm soát điều trị kháng sinh
Động học PCT là quan trọng
Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474
Briel et al., Arch intern Med 2008; 168:2000-2007
458 randomised/ 8162 Patients
N0 1:
Ảnh hưởng của điều trị kháng sinh dưới hướng dẫn của
procalcitonin và kết cục trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới:
thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên, mù đơn
597 bệnh nhân, có triệu chứng khó thở/ho
M. Christ-Crain et al. The Lancet (2004)
Nhóm hướng dẫn theo PCT: (n = 279)
1. Tiến hành mà không biết trước thuộc nhóm PCT
2. Sau đó sử dụng PCT theo hướng dẫn:
PCT 0.1 - 0.25 ng/ml: Không dùng KS
PCT 0.25 - 0.5 ng/ml: Dùng KS
PCT > 0.5 ng/ml: Dùng KS là chắc chắn
Nếu bệnh nhân đang điều trị KS lúc nhập viện:
Nếu PCT < 0.25 ng/ml: khuyến cáo ngưng KS
Đánh giá lại sau 6-24 giờ khi có thể
N0 2

Chuẩn PCT
Chỉ định KS 83% 44%
Thời gian điều trị KS (ngày) 12.8 ngày 10.9 ngày
Chi phí KS cho mỗi BN (US$) 202 $ 96 $
Số ngày nằm viện: 11.2 ngày 10.7 ngày
Thời gian nằm tại ICU 5% 4%
Tử vong 3% 3%
Điều trị KS theo hướng dẫn của PCT trên
nhiễm trùng đường hô hấp cấp (ARTI)
Christ-Crain M et al. Lancet 2004;363:600~7
Prospective interventional trial
Hướng dẫn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân Viêm
phổi cộng đồng (CAP) - Nghiên cứu “ProCAP“
Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 84-93
n=151
n=151
Tiêu chí nghiên cứu chính: Thời gian dùng kháng sinh
N0 3
Thời gian điều trị giảm từ 13 ngày xuống còn 5 ngày
Kết cục của cả hai nhóm giống nhau!
Sử dụng Procalcitonin để rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh
trên BN nhiễm khuẩn (ICU, sepsis, sepsis nặng)
Nobre et al, Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(5):498-505
Can thiệp:
Ngưng kháng sinh, nếu PCT giảm trên 90% so
với giá trị ban đầu, nhưng không được ngưng
trước 3 ngày.
Kết quả:
- Rút ngắn 3,5 ngày điều trị KS (trung bình)
(n= 79, p = 0.15)

- tỷ lệ tử vong tương tự
N0 4
5-8 ngày
là đủ?
Nobre et al, Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(5):498-505
Sử dụng Procalcitonin để rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh
trên BN nhiễm khuẩn (ICU, sepsis, sepsis nặng)
Nobre et al, Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(5):498-505
Nghiên cứu ProHOSP: JAMA 2009:
Schuetz P, JAMA 2009; 302:1059-1, 066
- Khoa CC của 6 BV trường Đại học
- Can thiệp mở
- Chẩn đoán phân biệt/Bệnh lý
-Phác đồ theo PCT
Rất không khuyến khích dùng KS nếu:
- PCT < 0.1 ng/ml
Không khuyến khích dùng KS nếu:
- PCT < 0.25 ng/ml
______________________
Khuyến khích bắt đầu KS nếu:
- PCT > 0.25 ng/ml
Rất khuyến khích bắt đầu KS nếu:
- PCT > 0.5 ng/ml
-Giả thuyết chính:
- kết cục không xấu hơn.
- 1381 Bệnh nhân ngẫu nhiên
Schuetz P, JAMA 2009, 302:1059