tóm tắt luận án nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là tình trạng răng rơi
hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng sau chấn thương. Trên thế giới, tỷ lệ
gặp từ 0,5 - 16% sau chấn thương. Tại Việt Nam, tỷ lệ này là 5,6%.
Chấn thương thường gặp ở tuổi trẻ, dưới 18 tuổi. Răng cửa hàm trên
là răng hay gặp chấn thương nhiều nhất, chiếm 87%.
Các giải pháp điều trị bao gồm: cắm lại răng vào huyệt ổ răng,
làm răng giả tháo lắp, làm cầu răng, cắm implant. Trong các giải
pháp trên, cắm lại răng là lựa chọn điều trị tốt nhất, trả lại cho bệnh
nhân chức năng, thẩm mỹ, đảm bảo giữ nguyên vẹn thể tích xương
hàm xung quanh đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đang tuổi phát
triển mà không loại phục hình nào làm được, không ảnh hưởng đến
răng lân cận, tiết kiệm kinh phí.
Điều trị cắm lại răng phụ thuộc thời gian khô ngoài huyệt ổ
răng. Thực tế ở Việt Nam, 84% các trường hợp đến muộn, răng khô
ngoài huyệt ổ răng từ 60 phút trở lên. Khó khăn điều trị trong các
trường hợp này đó là: Dây chằng quanh răng đã hoại tử do vậy chân
răng bị tiêu nhanh chóng sau điều trị, thái độ điều trị của bác sỹ đóng
vai trò quan trọng, ảnh hưởng đến thành công của điều trị. Ở Việt
Nam chưa có nhiều nghiên cứu sâu về điều trị cắm lại răng muộn trên
lâm sàng và đặc biệt chưa có một nghiên cứu nào trên thực nghiệm
về lành thương sau điều trị cắm lại răng. Xuất phát từ các vấn đề trên
chúng tôi thực hiện đề tài này với 3 mục tiêu:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang các bệnh nhân có răng
cửa hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, thời gian răng
khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn hoặc bằng 60 phút.
2. Đánh giá kết quả điều trị cắm lại răng trong số bệnh nhân trên.
3. Mô tả quá trình lành thương của răng cắm lại muộn trên thực nghiệm.
1
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là chấn thương thường
gặp trong cộng đồng, kết quả điều trị phụ thuộc vào thời gian răng
nằm ngoài huyệt ổ răng, trong khi đó, ở Việt Nam bệnh nhân thường
đến muộn. Vậy đặc điểm lâm sàng của những trường hợp răng chấn
thương đến muộn như thế nào? Quá trình lành thương sau cắm lại
răng muộn ra sao? Răng có tồn tại trên cung hàm không? Có thực
hiện tốt chức năng và thẩm mỹ hay không? Các thay đổi về mô học
của răng và vùng quanh răng sau cắm lại răng trên thực nghiệm ra
sao là các vấn đề cần khảo sát, xác định, nhằm góp phần xây dựng
quy trình điều trị cắm lại răng muộn trên lâm sàng đạt hiệu quả cao.
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI
1. Mô tả được đặc điểm lâm sàng răng chấn thương bật khỏi
huyệt ổ răng, thời gian khô ngoài huyệt ổ răng ≥ 60 phút.
2. Khẳng định cắm lại răng muộn sau 60 phút vẫn cho kết quả
điều trị tốt đạt 79,6% tại thời điểm thăm khám cuối cùng.
3. Đưa ra bằng chứng cụ thể về lành thương sau cắm lại răng muộn
trên thực nghiệm.
4. Sáng tạo nẹp cố định răng bằng Polyethylen fiber
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 138 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến
nghị 5 trang, luận án gồm 4 chương: Chương 1: Tổng quan gồm 31
trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu gồm 28
trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu gồm 37 trang; Chương 4: Bàn
luận gồm 37 trang. Luận án có 37 bảng, 15 biểu đồ, 49 hình ảnh, 136
tài liệu tham khảo (9 tiếng Việt, 126 tiếng Anh).
2
B. NI DUNG LUN N
Chng 1
TNG QUAN
1.1. Gii phu ng dng rng v vựng quanh rng

1.1.1. Cỏc giai on phỏt trin ca chõn rng vnh vin
Theo Moorrees v cng s phõn chia cỏc giai on hỡnh thnh
chõn rng vnh vin lm 7 giai on. Trong cm li rng sm, nhng
rng ang hỡnh thnh chõn cú tiờn lng tt hn rng ó úng chúp
hon ton do chúp rng m rng nờn rng cú kh nng lnh thng
ty cao. Ngc li, trong trng hp cm li rng mun, nhng rng
cha úng chúp li cú tiờn lng kộm hn do chõn rng cha phỏt
trin hon ton, ng ty rng, lp ng chõn rng mng do vy m quỏ
trỡnh tiờu viờm v tiờu thay th din ra rt nhanh, trong mt vi nm
chõn rng b tiờu ht.
1.1.2. Mụ hc vựng quanh rng.
phớa chúp ca mt chõn rng ang phỏt trin cú bao biu mụ
Herwig, bao ny giỳp cho quỏ trỡnh hỡnh thnh tip tc ca chõn rng.
Trong quỏ trỡnh cm li rng ngay lp tc, ngay k c khi ty rng
khụng lnh thng m vn gi c bao Hertwig cũn sng, chõn
rng vn cú kh nng tip tc phỏt trin.
1.1.3. Gii phu vựng quanh rng
Dây chằng quanh răng là tổ chức liên kết, có cấu trúc đặc biệt
nối liền khoảng trống giữa răng và XOR. Cấu trúc tổ chức dây chằng
quanh răng gồm những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi mà một
đầu dính vào xê măng, một đầu dính vào XOR.
Xờ mng l lp bo v chõn rng, khỏng vi cỏc quỏ trỡnh
tiờu chõn rng. Khi lp xờ mng b tn thng, c bit trong trng
hp cm li rng, quỏ trỡnh dớnh khp rng v tiờu thay th xy ra.
3
1.2. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng
1.2.1 Định nghĩa
1.2.2. Dịch tễ, nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng
1.2.2.1. Dịch tễ: Chấn thương bật răng gặp từ 0,5-16% trong
chấn thương răng, ở Việt Nam gặp 5,6%.

1.2.2.2. Nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng:
Tai nạn sinh hoạt, bạo lực, tai nạn thể thao, tai nạn giao thông
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lành thương sau điều trị
1.2.3.1. Tuổi bệnh nhân
1.2.3.2. Giải phẫu phát triển răng
1.2.3.3. Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng
1.2.3.4. Môi trường bảo quản răng
1.2.3.5. Vai trò của cục máu đông và huyệt ổ răng
1.2.3.6. Các yếu tố trên bề mặt chân răng
1.2.4. Kết quả điều trị cắm lại răng qua các nghiên cứu
1.2.4.1. Việt nam: Đến nay, Việt Nam vẫn chưa có báo cáo nào
về nghiên cứu điều trị cắm lại răng muộn một cách có hệ thống, toàn
diện trên lâm sàng và thực nghiệm.
1.2.4.2. Trên thế giới: Tổng hợp các nghiên cứu trên lâm sàng
và trên thực nghiệm cho thấy: Kết quả điều trị cắm lại răng phụ thuộc
vào thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng. Những răng được cắm lại
ngay lập tức cho kết quả lành thương tốt. Những răng cắm lại muộn
có tỷ lệ cao tiêu thay thế và dính khớp. Trong cắm lại răng muộn,
tuổi trưởng thành có tiên lượng tốt hơn tuổi đang phát triển
1.3. Lành thương sau điều trị cắm lại răng
1.3.1. Sự lành thương của dây chằng quanh răng
Sự lành thương của hệ thống dây chằng quanh răng bao gồm:
tái bám dính, bám dính mới Xảy ra khi còn dây chằng quanh răng
sống nằm trên chân răng.
4
1.3.2. Tiêu chân răng
Tiêu chân răng xảy ra khi dây chằng quanh răng bị mất một
phần hay toàn bộ, tùy tình trạng dây chằng quanh răng bị mất và tủy
hoại tử mà xảy ra loại tiêu nào. Có ba loại tiêu chân răng là: Tiêu bề
mặt, tiêu thay thế, tiêu viêm.

1.3.3. Lành thương của mô lợi
1.3.4. Lành thương của xương ổ răng
1.3.5. Sự lành thương của tủy răng và tiếp tục hình thành chân răng
Chỉ có thể xảy ra trong điều kiện chân răng chưa phát triển
hoàn toàn, lỗ chóp còn mở rộng và răng được cắm lại ngay lập tức.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm 2 cấu phần: Lâm sàng và thực nghiệm
2.1. Nghiên cứu trên lâm sàng
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Răng bị chấn thương là răng cửa vĩnh
viễn hàm trên. Thời gian răng khô ngoài miệng ≥ 60 phút. Răng rơi
ra ngoài còn nguyên vẹn chân răng. Có sự phù hợp của huyệt ổ răng,
huyệt ổ răng không bị vỡ hoặc bị vỡ mà có thể nắn trở lại, có thể đặt
lại răng vào huyệt ổ răng. Bệnh nhân và gia đình đồng thuận tham gia
nghiên cứu.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Không thỏa mãn các tiêu chuẩn
trên. Bệnh lý quanh răng giai đoạn tiến triển. Chấn thương hàm mặt,
chấn thương toàn thân nặng. Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân như:
bệnh tâm thần, bệnh tim, bệnh máu, bệnh tiểu đường không kiểm
soát được
5
2.1.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt- Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện
Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội. Thời gian nghiên cứu từ tháng
09/2009 đến 5/2013.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở, không đối chứng, đánh giá
hiệu quả can thiệp theo mô hình trước sau.

2.1.2.2. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định tỷ lệ phần
trăm một nhóm can thiệp:
p
a
: Tỷ lệ thành công ước lượng trong nghiên cứu này (p
a
=0,9),
q
a
= 1- p
a
p
o
: Tỷ lệ thành công cắm lại răng muộn của Schatz (1995):
p
o
=0,72, q
o
= 1- p
o
Z
1-α/2:
Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% ( =1,96)
1-β: Lực mẫu (=90%); Z
1-β
=1,28
Tính được cỡ mẫu là 50 răng, thực tế, nghiên cứu này chọn
được 54 răng trên 38 bệnh nhân.
2.1.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu: Sử dụng kỹ thuật lấy

mẫu không xác suất: mẫu thuận tiện.
2.1.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu
2.1.3.1. Lập phiếu thu thập thông tin
2.1.3.2. Thu thập thông tin trước phẫu thuật
Khám lâm sàng và chụp phim X-quang đánh giá các đặc điểm
của răng chấn thương và các tổn thương lân cận trong miệng.
6
2.1.3.3. Các bước tiến hành phẫu thuật cắm lại răng
Bước 1: Xử lý răng chấn thương: Bơm rửa chân răng nhẹ
nhàng bằng nước muối sinh lý để loại bỏ các cặn bẩn. Dùng gạc mềm
tẩm nước muối sinh lý xoa nhẹ chân răng để lấy bỏ DCQR bị hoại tử.
Mở tủy, lấy tuỷ hoại tử trước khi cắm lại răng. Ngâm răng trong dung
dịch natri florua 2% trong 20 phút. Đặt canxi hydroxit vào trong ống
tuỷ, hàn miệng vào ống tuỷ. Bước 2: Xử lý HOR và xử lý các tổn
thương khác trong miệng. Bước 3: Đặt lại răng vào HOR với áp lực
ấn của ngón tay. Kiểm tra lại vị trí của răng bằng lâm sàng và x-
quang. Bước 4: Cố định răng. Bước 5: Chăm sóc hậu phẫu: Cho
bệnh nhân dùng kháng sinh, tiêm phòng uốn ván, ăn mềm trong 2
tuần, tăng cường vệ sinh răng muộn, xúc miệng bằng Clohexidine
trong 2 tuần.
2.1.4. Đánh giá hiệu quả điều trị
Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào các tiêu chí lâm sàng và x-
quang, nghiên cứu này chia ra kết quả tốt, khá và kém. Các tiêu chí
trên lâm sàng và trên x-quang được xây dựng dựa trên phương pháp
đánh giá của tác giả Adreasen 2007, Ousama 2012. Mỗi bệnh nhân có
một phiếu theo dõi quá trình điều trị riêng và được ghi chép sau mỗi
lần khám theo dõi.
2.1.5. Biến số nghiên cứu
Biến độc lập là đặc trưng cá nhân của bệnh nhân. Biến phụ
thuộc là biến dùng để đánh giá kết quả điều trị: Tốt, khá, kém, và phân

loại kết quả: tốt, chưa tốt; còn tồn tại, không tồn tại.
2.1.6. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được được xử lý bằng phương pháp thống kê
y học với các thuật toán kiểm định khi bình phương, kiểm định giá trị
trung bình, phân tích hồi quy đơn biến bằng chương trình SPSS 16.0.
7
2.2. Nghiên cứu trên thực nghiệm
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu trên thực nghiệm
12 con thỏ đực, khỏe mạnh, giống Newzealand, khoảng 3 tháng
tuổi, cân nặng từ 1,8 - 2kg, nguồn gốc từ trung tâm giống dê và thỏ
Sơn Tây. Mỗi con thỏ tiến hành nghiên cứu 1 răng.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn
Mô Phôi Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Hình thái học, viện 69 - Bộ Tư
Lệnh Lăng.
2.2.3 Phương pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu invivo - nghiên cứu thực nghiệm trên động vật
nhằm xác định những bằng chứng liền thương về mặt mô học của
những răng được cắm lại muộn khi dây chằng quanh răng đã bị hoại
tử. Mô tả hình thái dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện
tử quét.
2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu
Gây mê thỏ, mỗi con thỏ nhổ răng cửa hàm dưới bên trái, để
khô ngoài miệng 60 phút. Dùng gạc mềm tẩm nước muối sinh lý xoa
nhẹ chân răng để lấy bỏ DCQR bị hoại tử. Mở tủy, lấy tuỷ hoại tử
trước khi cắm lại răng. Ngâm răng trong dung dịch natri florua 2%
trong 20 phút. Đặt canxi hydroxit vào trong ống tuỷ, hàn miệng vào
ống tuỷ. Đặt răng trở lại vào huyệt ổ răng. Cố định răng trong 1 tuần.
Tại mỗi thời điểm 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần 12 tuần, giết 3 con thỏ làm
tiêu bản mô học. Trước khi giết, chụp phim X- quang tại chỗ. Ở mỗi

con thỏ, phẫu tích mảng xương hàm dưới theo cả chân răng. Khử
khoáng mảnh cắt, cố định mảnh cắt trong paraffin. Tiến hành cắt lát và
nhuộm tiêu bản: mỗi răng cắt 3 mẫu ngang qua chân răng tại vị trí 1/3 giữa
chân răng, mỗi mẫu dày 3 micromet và cách nhau 1mm. Các mẫu được
nhuộm Hematoxilin–Eosin (H.E).
8
Nghiên cứu trên KHVĐTQ: Các mẫu nghiên cứu giai đoạn 4
tuần được mô tả sự lành thương trên siêu cấu trúc của bề mặt răng, bề
mặt xương ổ răng, và DCQR. Phân tích kết quả, so sánh răng cắm lại
và răng bình thường.
2.2.5. Đánh giá kết quả
Đánh giá lành thương trên đại thể và vi thể. Đại thể, đánh giá
lành thương trên lâm sàng và X- quang. Vi thể: Quan sát các hiện
tượng của lành thương DCQR, hiện tượng tiêu chân răng gồm tiêu
bề mặt, tiêu thay thế, tiêu viêm…
2.2.6. Các biến số nghiên cứu: Các biến định tính về thay đổi sau
cắm lại răng trên lâm sàng và trên thực nghiệm.
2.3. Biện pháp hạn chế sai số: Các biện pháp được áp dụng để hạn chế
sai số từ chọn mẫu, nhập số liệu, xử lý số liệu, đọc kết quả mô học.
2.4. Đạo đức nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân trước khi tham gia nghiên
cứu được giải thích đầy đủ, cặn kẽ và chu đáo về điều trị cắm lại răng.
Bệnh nhân được hiểu về kết quả và tác dụng phụ có thể xảy ra. Bệnh
nhân tự nguyện ký vào bản tham gia nghiên cứu. Các thông tin của
bệnh nhân được giữ bí mật, chỉ dùng với mục đích nghiên cứu.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, x-quang bệnh nhân chấn thương bật răng khỏi HOR
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tổng số 38 bệnh nhân được nghiên cứu: Tỷ lệ nam:nữ=2,45;1.
Nhóm ≤ 18 tuổi chiếm 68,4%. Tuổi trung bình 17,61 ± 7,027.

Nguyên nhân chấn thương hay gặp là tai nạn sinh hoạt, bạo lực.
9
Bảng 3.2. Phấn bố nguyên nhân theo nhóm tuổi
Nguyên nhân
Nhóm tuổi
TNXM TNXĐ TNSH
Bạo
lực
Tổng p
≤ 18
n 3 6 9 7 25
< 0,05
% 12,0 24,0 36,0 28,0 100,0
>18
n 6 0 2 5 13
% 42,2 0,0 15,4 38,5 100,0
Tổng
N 9 6 11 12 38
% 23,7 15,8 28,9 31,6 100,0
Nhóm dưới 18 tuổi, nguyên nhân gặp cao nhất là tai nạn sinh
hoạt, nhóm trên 18 tuổi là tai nạn xe máy.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của răng bị bật khỏi huyệt ổ răng
38 bệnh nhân được điều trị cắm lại 54 răng với các đặc điểm
sau: 63,2% chấn thương bật 1 răng, 87% tổn thương gặp ở răng cửa
giữa, thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng trung bình 167,5 ±
116,933 phút, 70,4%(38/54) thời gian khô > 120 phút. 87% (47/54)
răng để khô không được bảo quản, 87% răng đã phát triển hoàn toàn.
Bảng 3.4: Phân bố răng chấn thương theo vị trí.
Răng
Tổng

n % N %
Răng cửa giữa
Răng 11 24 44.4
47 87,0
Răng 21 23 42.6
Răng cửa bên
Răng 12 4 7.4
7 13,0
Răng 22 3 5.6
Tổng 54 100,0 54 100,0
Chấn thương gặp chủ yếu ở răng cửa giữa với 87%.
3.1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng
Tổn thương lân cận trong miệng: 74,1% có tổn thương phần
mềm kèm theo, trong đó chủ yếu là các tổn thương liên quan đến
môi. 83,3% có kèm theo chấn thương răng lân cận, loại chấn thương
hay gặp nhất là lung lay răng.
Bảng 3.10: Liên quan giữa tuổi và tổn thương xương ổ răng.
10
Huyệt ổ răng
Nhóm tuổi
Bình thường
Gãy xương ổ
răng
Tổng
≤18
N 29 4 33
% 87,9 12,1 100,0
>18
N 10 11 21
% 47,6 52,4 100,0

p < 0,05
Tổng
n 39 15 54
% 72,2 27,8 100,0
Tỷ lệ gãy xương ổ răng ở nhóm dưới 18 tuổi thấp, chỉ có
12.1%. Ngược lại, nhóm >18 tuổi chiếm tới 52,4%.
3.2. Kết quả điều trị cắm lại răng bật khỏi huyệt ổ răng.
3.2.1. Kết quả lâm sàng
Bảng 3.17: Kết quả lành thương lợi qua các thời điểm tái khám.
Thời điểm tái
khám sau phẫu
thuật
Lành thương lợi
Tổng (%) Giá trị p
Bình
thường
Kém
n % n %
1 tuần 45 83,4 9 16,6 54 (100,0)
p > 0,05
1 tháng 52 96,3 2 3,7 54 (100,0)
3 tháng 51 96,2 2 3,8 53 (100,0)
6 tháng 50 100,0 0 0,0 50 (100,0)
1 năm 43 100,0 0 0,0 43 (100,0)
2 năm 27 100,0 0 0,0 27 (100,0)
Sau 1 tháng lành thương lợi bình thường đạt tới 96,3%. Từ
tháng thứ 6 trở đi, 100% liền thương lợi.
Sự thay đổi độ chắc của răng qua các thời điểm tái khám: Răng chắc,
không lung lay tăng dần từ 0% vào thời điểm tháo nẹp đến 97,7% sau
1 năm và 100% sau 2 năm. Âm thanh đanh bắt đầu xuất hiện tháng

thứ 3 với 13,2%, tăng nhanh theo thời gian, đạt 97,7% sau 1 năm,
100% sau 2 năm.
Bảng 3.19: Chức năng nhai qua các thời điểm tái khám
Thời điểm tái
Chức năng ăn nhai
Giá trị
11
Tốt Khá Kém
n % n % n %
1 tuần 0 0,0 32 59,3 22
40,
7
54 (100)
1 tháng 18 33,3 30 55,6 6 11,1 54 (100)
3 tháng 32 60,4 20 37,7 1 1,9 53 (100)
6 tháng 43 86,0 6 12,0 1 2,0 50 (100)
1 năm 43 100,0 0 0,0 0 0,0 43 (100)
2 năm 27 100,0 0 0,0 0 0,0 27 (100)
Tỷ lệ các răng cắm lại có thể ăn nhai như răng bình thường tăng
dần theo thời gian điều trị và theo dõi có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.2.2. Kết quả trên X- quang:
Hiện tượng tiêu chân răng thay đổi theo thời gian, 3 hiện tượng
quan sát được là tiêu bề mặt xuất hiện tại tháng thứ nhất, giảm dần,
đến tháng thứ 6 hết. Tiêu thay thế tăng dần từ 17% tại thời điểm 3
tháng sau phẫu thuật, tới 57,4% ở tháng thứ 6. 100% sau 2 năm phẫu.
Tiêu viêm gặp nhiều nhất tại thời điểm 1 tháng với 11,1. Từ 1 năm
trở đi, không răng nào có hiện tượng tiêu viêm.
3.2.3. Kết quả điều trị chung
Bảng 3.22: Kết quả chung thay đổi theo thời gian tái khám.
Thời điểm

tái khám
Tốt Khá Kém
Tổng
n % n % n %
1 tuần 11 20,4 34 63,0 9 16,6 54 (100)
1 tháng 18 33,3 30 55,6 6 11,1 54 (100)
3 tháng 32 60,4 19 35,5 2 3,8 53 (100)
6 tháng 36 72,0 12 24,0 2 4,0 50 (100)
1 năm 26 60,5 16 37,2 1 2,3 43 (100)
12
2 năm 16 59,3 10 37,0 1 3,7 27 (100)
Kết quả tốt cao nhất là 72,0% tại thời điểm 6 tháng. Kết quả
kém cao nhất vào tuần thứ nhất, sau đó có xu hướng giảm dần. Sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nếu coi kết quả tốt và
khá là thành công, còn kết quả kém và mất răng là thất bại, kết quả
thành công của cắm lại răng tại thời điểm tái khám cuối cùng là
79,6%; thất bại 7,4%; bỏ theo dõi 13%.
3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Phân tích hồi quy đơn biến xác định mối liên quan giữa các
nhóm yếu tố đến kết quả cắm lại răng cho thấy: Thời gian răng khô
ngoài HOR ≤ 120 cho kết quả tốt có số chênh lệch gấp 10 lần
khoảng thời gian > 120 phút với độ tin cậy 95%. Răng chấn thương
không kèm theo gãy XOR, kết quả điều trị tốt chênh gấp 4,762 lần
nhóm có kèm gãy XOR. Trong cắm lại răng muộn, những răng chưa
đóng kín cuống, kết quả điều trị kém hơn nhóm răng đóng kín cuống.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3. Kết quả lành thương cắm lại răng muộn trên thực nghiệm.
3.3.1. Lành thương đại thể sau cắm lại răng
Ngay sau tháo nẹp, các răng cắm lại chắc, thực hiện tốt chức
năng, thỏ ăn như bình thường. Hình ảnh X- quang sau 1 tuần khe dây

chằng quanh răng dãn rộng hơn so với răng bên cạnh. Sau 2 tuần, khe
DCQR trở lại bình thường. Sau 4 tuần, khe DCQR hẹp lại có nhiều
vùng mất khe DCQR. Sau 8, 12 tuần: Hình ảnh tiêu chân răng, mất
khoảng sáng khe DCQR quan sát được trên tất cả các phim x-quang.
13
3.3.2. Đặc điểm liền thương vi thể
3.3.2.1. Phân tích mô học: Phân tích mô học vào các thời điểm 2
tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần cho thấy tiêu thay thế chiếm ưu thế. Thời
điểm 2 tuần, thấy sự dày lên của mô liên kết. 4 tuần: Khe DCQR hẹp
lại với sự xâm lấn của mô liên kết cùng các hủy cốt bào, tạo cốt bào
xâm lấn thay thế ngà răng. 8 tuần, vùng chân răng bị tiêu và được
thay thế bởi tổ chức xương. 12 tuần, bên trong ổ răng thay thế hoàn
toàn bằng một khối mô đang cốt hóa, rải rác trong đó có các hệ thống
havers đang được hình thành.
3.3.2.2. Phân tích siêu cấu trúc trên kính hiển vi điện tử quét
Răng bình thường: Bề mặt chân răng bằng phẳng, thấy rõ cấu
trúc các bó sợi collagen đi ra để tạo liên kết với xương ổ răng, các sợi
collagen sắp xếp khá đều. Bề mặt pha khoáng được tạo nên bởi các
hạt khoáng có kích thước, bề mặt tương đối đồng đều và phẳng. Quan
sát rõ chân răng, bản XOR và DCQR dọc suốt chiều dài chân răng –
xương ổ răng.
Răng cắm lại: Bề mặt chân răng không bằng phẳng với rất nhiều
điểm gồ ghề. Các bó sợi collagen thuộc bản xương ổ răng xơ, bị tách rời
nhau rất rõ. Bề mặt pha khoáng có những vùng hủy khoáng xen kẽ
vùng tái khoáng. Khoảng cách giữa chân răng và xương ổ răng hẹp
hơn so với răng bình thường, nhiều vùng chân răng nằm sát xương.
Hệ thống dây chằng quanh răng thưa thớt, có nơi không thấy dây chằng
quanh răng.
Chương 4
14

BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, x-quang bệnh nhân chấn thương bật
răng khỏi HOR
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu trên 38 bệnh nhân cho thấy nam cao gấp 2,45 lần
nữ. Theo nghiên cứu của Adreasen tỉ lệ này là 2,43/1, Ousama:
2/1. Như vậy, kết quả của nghiên cứu này hoàn toàn phù hợp
Chấn thương bật răng gặp chủ yếu ở nhóm ≤ 18 tuổi (68,4%).
Adreasen, Grossman và Ship cũng chỉ ra lứa tuổi nhỏ hơn 18 thường
hay gặp nhất. Tuổi trung bình 17,61 ± 7,027. Tuổi trung bình trong
nghiên cứu của Ousama là 10,8, Pohl 10,4, Donaldson là 9,8 ± 3,61. Có
sự khác nhau là do các tác giả này chỉ nghiên cứu bệnh nhân từ 6 -18
tuổi, nghiên cứu của chúng tôi tiến hành ở mọi độ tuổi.
Nguyên nhân liên quan đến bạo lực chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,6%,
tiếp đó là TNSH. Nhóm từ 18 tuổi trở xuống, nguyên nhân hay gặp là
tai nạn sinh hoạt (36,0%). Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế
giới như Adreasen, Ousama, Pohl… nguyên nhân chủ yếu là TNSH
sau đó là tai nạn thể thao, tương tự như nhóm ≤ 18 tuổi của chúng tôi.
4.1.2. Đặc điểm của răng bị bật khỏi huyệt ổ răng
Trên 38 bệnh nhân đã được điều trị cắm lại 54 răng ta thấy
bệnh nhân bật một răng chiếm tỷ lệ cao, 63,20%. Kết quả này phù
hợp nghiên cứu của Andreasen, Ousama (2012), Donaldson (2005),
Schatz (1995).
Răng chấn thương thường gặp là hai răng cửa giữa với tỷ lệ
87%, tương tự nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, Adreasen,
15
Ousama, Pohl, Donaldson, Schatz. Các ông đều cho rằng răng cửa
giữa là răng ở trước nhất so với các răng khác, khi chấn thương là
răng chịu lực tác động đầu tiên, và chịu nhiều nhất.
87,0% răng để khô, thời gian răng khô ngoài HOR trung bình tới

167,5 ± 116,933 phút. Rhouma cho kết quả thời gian khô ngoài HOR
dưới 60 phút (67,6%), 69,5% răng được bảo quản trong sữa tươi,
Andreasen thời gian khô trung bình là 60,6 phút. Kết quả này cho thấy
hiểu biết và thái độ xử trí của người dân về chấn thương bật răng khỏi
HOR chưa tốt, cũng cho thấy giáo dục truyền thông về chấn thương
răng ở ta chưa được chú trọng.
4.1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng
Nhóm bệnh nhân ≤ 18 tuổi, 87,9% không kèm gãy xương ổ
răng. Ngược lại, ở nhóm > 18 tuổi, tỷ lệ có gãy xương ổ răng tương
đối cao, chiếm 52,4%. Kết quả này đồng thuận với nghiên cứu của
Andreasen (1995), Rhouma, Petrovic B., Ceallaigh P.O Điều này
có thể lý giải như sau: Hầu hết bệnh nhân chấn thương ở nhóm tuổi
răng vĩnh viễn trẻ, khoảng dây chằng quanh răng rộng, xương ổ răng
mềm, do vậy chỉ cần một lực tác động vừa phải đã làm răng bật khỏi
HOR mà không kèm theo thương tổn thân răng.
4.2. Kết quả điều trị cắm lại răng muộn
Lành thương lợi: Phần mềm lợi là tổ chức có tốc độ lành
thương diễn ra nhanh nhất, sau 1 tháng 96,3% lợi lành thương bình
thường. Tác giả Tsukiboshi cho rằng lợi lành thương chỉ trong vòng
2 tuần sau phẫu thuật.
16
Độ chắc của răng sau điều trị: Ngay sau tháo nẹp, 79,7%
răng đã chắc trên cung hàm như răng bình thường. Từ tháng thứ 3 xuất
hiện răng chắc, không lung lay, tăng nhanh theo thời gian đạt 97,7%
sau 1 năm và 100% sau 2 năm. Các răng không lung lay thể hiện tình
trạng dính khớp răng hoặc tiêu thay thế. Thực chất, những răng này
vẫn thực hiện chức năng ăn nhai tốt, do vậy những răng này vẫn được
xếp loại tốt khi đánh giá về độ chắc của răng.
Chức năng ăn nhai sau điều trị: Tỷ lệ các răng cắm lại có
thể ăn nhai như răng bình thường đạt 33,3% sau 1 tháng, 100% từ 1

năm trở đi. Kết quả này cho thấy sau thời gian lành thương, các răng
cắm lại đã thực hiện tốt chức năng ăn nhai, giúp cải thiện chất lượng
sống cho bệnh nhân. Theo Adreasen, những răng cắm lại có thể thực
hiện tốt chức năng sau điều trị cắm lại tới 25 năm.
Sự tiêu chân răng: Tiêu thay thế là chủ yếu, tăng dần từ
17% tại thời điểm 3 tháng tới 100% sau 2 năm phẫu thuật. Tiêu viêm
gặp nhiều nhất tại thời điểm 1 tháng với 11,1%, sang tháng thứ 3 chỉ
còn 2 trường hợp, tháng thứ 6 còn 1 răng. Răng bị dính khớp và tiêu
thay thế vẫn thực hiện được chức năng ăn nhai tốt vì tuy chân răng bị
tiêu đi nhưng lại được thay thế bởi tổ chức xương hàm, do vậy răng
rất chắc trên cung hàm. Do đó, kết quả kém ở đây là hiện tượng tiêu
chân răng do viêm. Tỷ lệ này chiếm rất ít.
Kết quả điều trị chung theo thời gian tái khám: Nghiên
cứu 38 bệnh nhân với 54 răng được điều trị cắm lại, thời gian theo
dõi trung bình: 19,29 ± 12,68 tháng. Kết quả tốt tăng dần theo thời
gian, đạt cao nhất tại thời điểm 6 tháng. Sau đó, kết quả tốt giảm dần
17
chuyển sang kết quả khá do chân răng bị tiêu thay thế và đổi màu
theo thời gian. Tuy nhiên, kết quả kém cũng giảm theo thời gian.
Tại thời điểm thăm khám cuối cùng, kết quả thành công của
cắm lại răng là 79,6%; thất bại 7,4%; bỏ theo dõi 13%. Khi so với các
nghiên cứu khác trên thế giới thì thấy tỷ lệ thành công trong nghiên
cứu của chúng tôi tương đồng với tác giả Bojan và cộng sự, thấp hơn
tác giả Pohl và Mackie, cao hơn tác giả Adreasen 1966. Có sự khác
nhau là do khác đối tượng nghiên cứu, thời gian theo dõi khác nhau
khác nhau và thời điểm nghiên cứu khác nhau. Thời gian theo dõi
trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ dài, do vậy việc đánh giá tỷ
lệ thành công chưa thật chính xác.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị cắm lại răng
muộn: Phân tích hồi quy đơn biến, tính tỷ suất chênh OR để tìm ra

những yếu tố ảnh hưởng đến điều trị cắm lại răng muộn chúng tôi
nhận thấy: Những răng có thời gian khô ngoài HOR < 120 phút cho
kết quả tốt với độ chênh gấp 10 lần so với nhóm > 120 phút. Sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này hoàn toàn phù
hợp với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy thời gian
khô ngoài HOR càng ngắn, kết quả điều trị càng cao. Những răng bật
khỏi HOR mà HOR nguyên vẹn có kết quả tốt với số chênh gấp
4,762 lần trường hợp có kèm gãy xương ổ răng. Khi XOR bị gãy, ảnh
hưởng đến quá trình lành thương của răng cắm lại. Thời gian cố định
dài hơn. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: Thời gian cố định dài là một
trong những nguyên nhân dẫn đến quá trình tiêu thay thế và dính
khớp xuất hiện sớm nhiều hơn. Trong điều trị cắm lại răng muộn
18
những răng chưa đóng kín cuống, kết quả điều trị kém hơn nhóm răng
đóng kín cuống. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết
quả này tương ứng với nghiên cứu của Ousama, Adreasen, Schatz J.P.
4.3. Đặc điểm liền thương trên thực nghiệm
4.3.1. Đặc điểm liền thương trên lâm sàng và x-quang
không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ, chứng tỏ
quy trình điều trị cho cắm lại răng muộn đã đảm bảo loại bỏ được hết
tổ chức hoại tử, đảm bảo được vô trùng khi cắQua kết quả x-quang
tại các thời điểm tái khám cho thấy: Tuần 1 có hình ảnh khe DCQR
dãn rộng là do hoạt động của phản ứng viêm do còn sót những
DCQR hoại tử, các bạch cầu, thực bào, đại thực bào đến dọn dẹp, giải
phóng enzym và sản phẩm quá trình viêm làm dãn rộng khoảng
DCQR. Sang đến tuần thứ 2, khe DCQR trở lại bình thường, chứng
tỏ quá trình liền thương tốt, không có hiện tương viêm nhiễm xảy ra.
Đến tuần thứ tư, cả 9 răng đều thấy khe DCQR hẹp lại. Có nhiều
vùng mất khe DCQR. Chân răng bắt đầu tiêu. Đến 8 tuần và 12 tuần,
hình ảnh tiêu chân răng thay thế, mất khoảng sáng khe DCQR quan

sát được trên tất cả các phim x-quang. Tuần thứ 8, xuất hiện tiêu thay
thế là do khi DCQR bị mất hoặc hoại tử tiếp xúc với xương và hủy
cốt bào thì mô cứng của chân răng sẽ tham gia vào quy trình sửa
chữa. Khi đó chân răng bị tiêu và xương được hình thành trên bề mặt
chân răngm lại răng.
19
4.3.2. Đặc điểm liền thương vi thể
4.3.2.1. Phân tích mô học: Hình ảnh mô học tuần thứ 4 bắt đầu thấy
sự xuất hiện của mô xương mới đang được hình thành ở khe DCQR.
Sự tiêu chân răng với hình ảnh các hủy cốt bào và sự hình thành mô
cứng mới với các tạo cốt bào được quan sát trên cả hai bề mặt chân
răng và thành xương ổ răng tương ứng trên X- quang là hình ảnh hẹp
khe DCQR. Kết quả này cũng phù hợp với những nghiên cứu trước
đây của các tác giả Graziela Garrido Mori và cộng sự năm 2010.
Tuần thứ 8, trên tất cả các tiêu bản mô học đều thấy hoạt động tiêu
thay thế diễn ra mạnh mẽ, tiêu thay thế xảy ra ở tất cả các răng, sự
dính khớp xảy ra khi DCQR được thay thế hoàn toàn bởi tế bào
xương, và tổ chức xương liên kết trực tiếp với chân răng. Điều này
phù hợp với kết quả trên lâm sàng chúng tôi khám được, ở tuần thứ 8
tất cả các răng đều không lung lay, gõ răng âm cao, X-quang mất khe
DCQR. Cũng cùng kết quả như vậy trong nghiên cứu của Andreasen
năm 1981 cho thấy tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần. Hoạt
động mạnh mẽ ở tuần thứ 8. Nhóm cắm lại muộn cho thấy tiêu thay
thế nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay. Một nghiên cứu của
Ichinokawas – cắm lại răng đã lấy bỏ hoàn toàn DCQR trên khỉ
chứng minh là mô xương hình thành trên bề mặt chân răng sau cắm
lại trong vòng 1 tuần. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, sự lắng đọng mô
xương do tạo cốt bào bắt nguồn từ DCQR vào xương ổ răng xảy ra
trước khi tiêu chân răng. Sự hoà nhập giữa một phần xương bám trên
bề mặt chân răng và xương ổ răng quan sát thấy sau cắm lại 4 tuần

4.3.2.2 Phân tích trên kính hiển vi điện tử quét :
20
Bề mặt chân răng bình thường bằng phẳng, thấy rõ cấu trúc các
bó sợi collagen đi ra để tạo liên kết với xương ổ răng, các sợi collagen
sắp xếp khá đều. Trên pha khoáng thấy các hạt khoáng có kích thước,
bề mặt tương đối đồng đều và phẳng. Quan sát rõ chân răng, bản XOR
và DCQR dọc suốt chiều dài chân răng – xương ổ răng. Trong khi đó,
răng cắm lại: Bề mặt chân răng không bằng phẳng với rất nhiều điểm gồ
ghề. Các bó sợi collagen thuộc bản xương ổ răng xơ, bị tách rời nhau rất
rõ. Trên pha khoáng có những vùng hủy khoáng xen kẽ vùng tái
khoáng. Khoảng cách giữa chân răng và xương ổ răng hẹp hơn so với
răng bình thường. Hệ thống dây chằng quanh răng thưa thớt, hầu như
không thấy dây chằng quanh răng. Kết quả này cho thấy răng cắm lại có
các hiện tượng tiêu chân răng và bề mặt xương ổ răng, không có hình
ảnh lành thương của dây chằng quanh răng.
21
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm bệnh nhân và răng nghiên cứu
1.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Độ tuổi trung bình: 17,61 ± 7,027. Chấn thương bật răng gặp
chủ yếu ở nhóm nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi (68,4%).
- Bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam:nữ = 2,45/1.
- Nguyên nhân chấn thương chính: bạo lực (31,6%), TNSH 28.9%.
1.2. Đặc điểm răng cửa hàm trên chấn thương bật khỏi HOR, thời
gian khô ngoài HOR lớn hơn 60 phút:
- Chủ yếu chấn thương bật một răng: 63,2%.
- Răng cửa giữa là răng chấn thương chính: 87%.
- Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng trung bình 167,5 ± 116,93 phút.
- Bảo quản răng ngoài huyệt ổ răng: 87% để khô.
- Giai đoạn phát triển răng: 87% chân răng phát triển hoàn toàn.

1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng
- 74,1% có tổn thương phần mềm kèm theo.
- 83,3% có chấn thương răng lân cận kèm theo, loại chấn
thương hay gặp nhất là lung lay răng, chiếm 51,9%.
- Xương ổ răng tại vị trí răng bật: 72% bình thường, 28% gãy
xương ổ răng. Tuổi lớn hơn 18 tỷ lệ gãy xương ổ răng cao hơn nhóm
dưới 18 tuổi.
22
2. Kết quả điều trị cắm lại răng muộn:
2.1. Lâm sàng
Kết quả chung tốt dần theo thời gian. Tỷ lệ thành công tại thời
điểm thăm khám cuối cùng là 79,60%. Cụ thể sự lành thương trên
lâm sàng thể hiện qua các tiêu chí như sau:
- Phần mềm lành thương nhanh nhất. Sau phẫu thuật 1 tháng,
lợi lành thương 93,3%. Từ 6 tháng trở đi, 100% lợi lành thương.
- Tỷ lệ răng không lung lay (độ 0) tăng nhanh từ 0% vào thời
điểm tháo nẹp đến 97,7% sau 1 năm và 100% sau 2 năm.
- Từ 1 năm trở đi, 100% các răng cắm lại ăn nhai tốt.
2.2. X-quang
- Tiêu chân răng: tiêu thay thế là chủ yếu đạt 100% sau 2
năm phẫu thuật. Tiêu viêm ít gặp, gặp 11,1% sau 1 tháng rồi giảm
dần. Từ 1 năm trở đi, không răng nào có hiện tượng tiêu viêm.
- Tiêu xương ổ răng cao nhất tại thời điểm sau phẫu thuật 3
tháng chiếm 41,5%, hầu như không thay đổi theo thời gian.
2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cắm lại răng muộn
Kết quả điều trị cắm lại răng muộn tốt hơn khi:
- Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng nhỏ hơn 120 phút.
- Thành huyệt ổ răng còn nguyên vẹn.
- Răng đã phát triển hoàn toàn.
3. Đặc điểm lành thương vi thê sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm

- Không thấy hình ảnh liền thương dây chằng.
- Tiêu thay thế và dính khớp chiếm ưu thế, quan sát trên tiêu
bản tuần thứ 2. Từ tuần 8, 100% các mẫu đều có tiêu thay thế.
- Có sự phù hợp giữa lâm sàng, X-quang và tiêu bản mô học.
23
KIẾN NGHỊ
Từ thực tế nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi mạnh dạn
đưa ra một số kiến nghị như sau:
- Phổ biến kiến thức, áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị
cắm lại răng muộn cho các cơ sở chuyên khoa.
- Giáo dục truyền thông kiến thức chăm sóc, sơ cứu, bảo
quản răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng ở cộng đồng.
- Nghiên cứu với số lượng răng lớn hơn với thời gian theo
dõi dài hơn để đánh giá khả năng đảm nhiệm lâu dài chức năng, thẩm
mỹ của răng được cắm lại.
24