GIẢI PHẪU SINH lý TUYẾN nước bọt

BÀI GIẢNG HÀM MẶT
GIẢI PHẪU - SINH LÝ TUYẾN NƯỚC BỌT
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Trình bày được liên quan giải phẫu của 3 đôi tuyến nước bọt chính.
2. Nêu được vai trò của nước bọt.
A. ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN NƯỚC BỌT.
I. GIẢI PHẪU.
Nước bọt được tiết ra bởi ba đôi tuyến chính đối xứng nhau gồm: tuyến
mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và rất nhiều những tuyến phụ rải
rác ở niêm mạc vòm miệng (hình 1).

Hình 1. Mốc giải phẫu của tuyến nước bọt
1.1. Tuyến nước bọt mang tai.
Tuyến mang tai nặng
khoảng 25 gam, mặt gồ,
nhiều thuỳ nhỏ, màu xám
hồng, dễ chẩy máu.
Tuyến có hai thuỳ: Thuỳ
nông và thuỳ sâu.
Giữa hai thuỳ này, dây thần
kinh mặt, sau khi chiu khỏi Hình 2. Thiết đồ cắt ngang tuyến mang tai
1
Tuyến
mang tai
Tuyến dưới
hàm
Tuyến dưới
lưỡi
Tĩnh mạch mặt
trước

Ống tuyến dưới hàm
Lỗ ống tuyến mang tai
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
lỗ trâm - chũm, bắt chéo mặt ngoài gai trâm rồi chui vào tuyến mang tai giữa
cơ trâm móng và cơ nhị thân. Dây thần kinh nằm sát thuỳ sâu, đi xuống dưới
ra trước và phân chia thành các nhánh tận (hình 2; 3).

Hình 3. Các kiểu phân chia nhánh tận của dây thần kinh mặt
Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm trong ổ mang tai, được giới
hạn ở mặt nông bởi bao cổ nông kết hợp với bao cơ cắn, cung gò má, xương
chũm, cơ ức đòn chũm; ở mặt sâu bởi mặt ngoài cơ ức đòn chũm và rèm trâm.
Tuyến mang tai được tiết bằng ống Stenon chạy trong má, ở ngoài cơ
cắn và đổ vào trong miệng qua lỗ tuyến ở niêm mạc má phía răng hàm lớn thứ
nhất trên.
1.2. Tuyến nước bọt dưới hàm.
Tuyến dưới hàm nặng khoảng 7 gam, mặt phẳng nhìn thấy những thuỳ
nhỏ, màu hồng nhạt (hình 4). Tuyến dưới hàm được tiết bởi ống Wharton nằm
ở sàn miệng. Tuyến dưới hàm nằm trong ổ dưới hàm.
Ổ dưới hàm gồm 3 thành và hai cực gồm: thành trong, thành trên-ngoài,
thành dưới-ngoài, cực trên và cực dưới.
2
BÀI GIẢNG HÀM MẶT


Hình 4. Lược đồ vị trí giải phẫu tuyến dưới hàm
 Thành trong: gồm 2 phần:
Phần trên xương móng có: cơ nhị thân, trâm-móng, móng-hàm, móng-
lưỡi và mặt sau là phần hầu của đáy lưỡi.
Phần dưới xương móng có: lá uốn lên của bao cổ nông áp với bao cổ
giữa, phủ những cơ dưới móng và đính vào bờ ngoài sừng lớn xương móng.

 Thành trên ngoài:
Có hố dưới hàm của xương hàm dưới ở trước, phần dưới cơ bướm trong
dính vào góc hàm ở sau.
 Thành dưới ngoài:
Là bao cổ nông tách ra thành 2 lá: lá sâu uốn lại đi dưới tuyến và dính
vào xương móng; lá nông đi thẳng, ngoài tuyến và dính vào bờ dưới xương
hàm.
 Cực sau: là phần dưới của khoang cạnh amidan.
 Cực trước: Phía sau bụng trước cơ nhị thân, ở đây màng bọc cơ móng hàm
hợp nhất với bao cổ nông.
1.3. Tuyến nước bọt dưới lưỡi.
Tuyến dưới lưỡi nặng khoảng 3 gam, kích thước dài khoảng 3 cm, cao
1,5 cm, rộng 7 - 8 mm, màu hồng nhạt giống tuyến dưới hàm.
Tuyến dưới lưỡi dài, dẹt ngang, chiếm phần lớn ổ dưới lưỡi. Nước bọt
của tuyến được dẫn bằng từ 15 đến 30 ống nhỏ mở ra vùng rãnh dưới lưỡi.
3
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
Một số ống có thể tập trung lại hợp thành ống Bartholin đổ vào niêm mạc gần
lỗ ống Wharton, đôi khi đổ ngay vào ống Wharton.
1.4. Những tuyến nước bọt phụ.
Có rất nhiều tuyến nước bọ phụ nằm rải rác ở khắp bề mặt niêm mạc
miệng, trừ vùng lợi và môi đỏ. Nó tập hợp lại nhiều ở mặt sâu môi, mặt sâu
má, đặc biệt ở xung quanh lỗ ống Stenon. Ở vùng 2/3 trước của hàm ếch có rất
nhiều tuyến nước bọt phụ. Ở vùng lưỡi thì có nhiều tuyến phụ ở đáy lưỡi, bờ
bên và vùng đỉnh của V lưỡi.
II. MÔ HỌC VÀ THẦN KINH
2.1. Mô học.
Có 3 nhóm tuyến nước bọt:
Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết huyết thanh
Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết nhày.

Nhóm tuyến nước bọt hỗn hợp.
Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi
Hình 5. Hình ảnh mô học tuyến nước bọt
 Nhóm thuần khiết huyết thanh: nang tuyến thành chùm hoặc ống chùm,
được tạo bởi những tế bào dạng khối có bào tương chứa chất zymogen.
Tuyến nước bọt mang tai thuộc loại này (hình 5, 6).
 Nhóm thuần khiết nhày: hình ống chia nhánh, được tạo bởi những tế bào
hình đài trong bào tương có chứa chất mucinogen. Nước bọt nhầy chứa rất
4
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
nhiều mucin. Những tuyến nước bọt ở môi và niêm mạc đáy lưỡi thuộc loại
này. Tuyến nước bọt dưới lưỡi cũng chủ yếu tiết nước bọt nhày (hình 5).
 Nhóm hỗn hợp: được tạo thành bởi 2 loại tế bào kể trên. Những tế bào tiết
nước bọt huyết thanh được sắp xếp thành hình trăng lưỡi liềm ở quanh
nhóm tế bào tiết nước bọt nhầy (hình 5, 6). Những tuyến nước bọt dưới
hàm, tuyến nước bọt phụ ở niêm mạc má thuộc loại này.
Hình 6. Mô phỏng hình ảnh mô học của tuyến nước bọt.
2.2. Thần kinh
Trung tâm chỉ huy ở não, tác động qua hệ thống thần kinh vào tuyến và
vào mạch máu Như vậy kích thích bằng 2 con đường: tế bào và vận mạch.
Nhân nước bọt trên ở phần dưới của cầu não, sát nhập vào thần kinh mặt
(dây VII), nhân nước bọt dưới sát nhập với dây thần kinh thiệt hầu (dây IX).
5
Phần cuối của tiết
nước bọt huyết
thanh
Các tế bào huyết thanh của phần phân nhánh cuối
Ống nước bọt Ống nước bọt
Phần huyết thanh Các tế bào nhày
Liềm hình bán nguyệt

Các tế bào huyết thanh
Các tế bào hình rổ
Mao quản tiết
Phần xen giữa
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
Thần kinh phó giao cảm
Thần kinh giao cảm
Hình 7. Phân bố thần kinh vận động

Bắt đầu từ nhân nước bọt trên, những sợi vận động theo dây thần kinh
mặt, sợi màng nhĩ và dây thần kinh lưỡi. Những sợi đó dừng lại ở hạch dưới
hàm để tới những tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.
Từ nhân nước bọt dưới, những sợi vận động đi qua dây thần kinh thiệt hầu, đi
tới hạch tai để đi qua dây tai thái dương tới tuyến mang tai (hình 7).
Những tuyến nước bọt được chỉ huy bởi 2 hệ thống thần kinh: giao cảm
và phó giao cảm, có nhiệm vụ hỗ trợ nhau. Sinh lí tiết nước bọt hình thành
như kết quả của sự cân bằng giữa hai hệ thống (hình 7).
B. ĐẠI CƯƠNG VỀ NƯỚC BỌT
 Nước bọt trong miệng là hỗn hợp của 3 đôi tuyến nước bọt chính và của
các tuyến nước bọt phụ.
 Nước bọt của tuyến mang tai để nhai; nước bọt của tuyến dưới hàm để
nếm, nước bọt của tuyến dưới lưỡi để nuốt và nước bọt của các tuyến phụ
rải rác khắp miệng để duy trì cho niêm mạc miệng luôn luôn ướt.
 Nước bọt được tiết ra trung bình từ 1 - 1,5 lít trong 24 giờ. Trong đó:
90% là từ tuyến mang tai và tuyến dưới hàm
5% từ tuyến dưới lưỡi.
5% từ các tuyến nước bọt phụ.
6
Nhân nước bọt trên
Nhân nước bọt dưới

Các tuyến của
khẩu cái và mũi
Nhân dây thần kinh
sinh ba
Tuyến dưới
lưỡi
Tuyến dưới hàm
Tuyến mang tai
Lưỡi
Hạch cổ trên
Nhân trung gian bên
Thân giao cảm
Mạch máu
Thần kinh phó giao cảm
Thần kinh giao cảm
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
 pH của nước bọt trung bình là 7 (người lớn khoảng 6 và trẻ em khoảng 7,3).
 Dòng chảy nước bọt khoảng 0,05 ml/phút.
I. Thành phần của nước bọt.
Nước là yếu tố chủ yếu chiếm từ 99,4 - 99,5% của trong lượng. Số còn
lại khoảng 0,6% là chất đặc bao gồm: 0,35% là chất hữu cơ (nhiều nhất là các
protid rồi đến các glucid, lipid, vitamin, hormon và enzym), 0,25% là các chất
khoáng nhất là muối canxi.
1.1. Protid
Thành phần protid bao gồm: chủ yếu là mucin và albumin, rất ít
globulin và khoảng 20 loại acid amin khác nhau.
1.2. Glucid
Với đậm độ thấp hơn ở trong máu và thay đổi tuỳ theo chức năng bài
tiết từ 11 - 30 mg%.
1.3. Lipid

Chất cholesterol có tỷ lệ 7 mg%, trong khi những chất lỏng phospho có
tỷ lệ 0,12 mg%.
1.4. Vitamin
Chủ yếu là vitamin nhóm B, vitamin C chỉ chiếm 0,4 mg%.
1.5. Hormon
Trong nước bọt có những chất oestrogen, gonadotrophin, histamin, và
gần đây có chất parotin được chứng minh có tác dụng trong canxi hoá men
răng.
1.6. Enzym
Nước bọt chứa đựng khoảng 29 loại enzym, được chia thành 5 nhóm
gồm: 9 Carbohydraza, 9 Esteraza, 5 Enzym vận chuyển, 3 Enzym tiêu protid
và 3 Enzym loại khác.
Trong các enzym này, quan trọng nhất là ptyalin với những đặc tính
giống như amylaza ở tuyến tuỵ.
Ngoài ra nước bọt còn có nhiều yếu tố chống vi khuẩn mà 2 yếu tố
chính là lisozym và inhibin (chất ức chế).
7
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
1.7. Vi khuẩn
Nước bọt là một môi trường rất thuận lợi cho sự phát triển của các vi
khuẩn, do những mảnh thừa còn lại của thức ăn, những tế bào biểu mô tróc
vẩy và những ổ sâu răng, nhiễm khuẩn quanh răng
II. Vai trò của nước bọt.
2.1. Vai trò nội tiết.
Năm 1926, Tomosaburo Ogata thí nghiệm và cho thấy tuyến nước bọt
có hoạt động nội tiết và hoạt động ngoại tiết. Hoạt động nội tiết gây giảm
canxi máu, được giải thích do kết quả của quá trình chuyển canxi trong máu
đến các xương và răng để gây tăng trưởng chất parotin la một chiết xuất của
tuyến mang tai.
Những công trình nghiên cứu của Yosoji Ito - Nhật bản đã xác minh

những khái niệm đó và kết luận: hoạt động nội tiết của tuyến nước bọt đảm
bảo sự tăng sản những tổ chức trung mô như sụn, xương răng, sợi đàn hồi hệ
thống lưới nội mô, tổ chức liên kết.
Hiện nay chất parotin là một hormon của tuyến mang tai được chứng
minh là cần thiết cho sự dinh dưỡng của các tổ chức xương và sụn.
2.2. Vai trò bảo vệ.
Nước bọt đóng vai trò bảo vệ bằng hoạt động cơ năng và bằng các đặc
tính vật lí.
Vai trò cơ năng khá quan trọng với việc nước bọt đẩy đi và được tăng
cường bằng những động tác của lưỡi và má. Sự thải trừ các mầm bệnh và chất
kích thích được dễ dàng bởi khả năng làm ướt của nước bọt và mucin kết tủa
lôi cuốn các mầm bệnh đi.
Vai trò lí hoá của nước bọt cũng quan trọng vì sự ổn định acid - kiềm do
khả năng đệm của nước bọt chống lại mọi thay đổi có lợi cho sự phát triển của
các mầm bệnh trong môi trường miệng.
Ngoài ra, nước bọt còn có khả năng diệt vi khuẩn do có tính chất huyết
thanh nhờ kháng thể và nhờ những enzym chống vi khuẩn như lisozym và
inhibin.
8
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
2.3. Vai trò tiêu hoá.
Về lí học: nước bọt cần thiết cho sự nhai và sự nuốt bằng cách làm ướt
và tan thức ăn và củng cố vị giác.
Về hoá học: tác động của nước bọt qua trung gian chất ptyaline với
chất bột.
2.4. Vai trò bài tiết.
Cũng giống như thận, nước bọt được bài tiết ra bởi vai trò của co mạch
tố. Những chất ngoại lai mang vào trong cơ thể có thể tìm thấy nhanh chóng ở
nước bọt như iodua, bromua, rượu, kháng sinh
9

BÀI GIẢNG HÀM MẶT
RỐI LOẠN BÀI TIẾT NƯỚC BỌT
TS. BS. Nguyễn Xuân Thực
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Nêu được nguyên nhân và cách xử trí chứng nhiều nước bọt.
2. Nêu được nguyên nhân của chứng khô miệng.
3. Nêu được đặc điểm lâm sàng của hội chứng Sjogren và bệnh
Mikulicz.
4. Trình bày được các biện pháp quản lí chứng khô miệng.
A. CHỨNG NHIỀU NƯỚC BỌT.
Bình thường, nước bọt được tiết ra từ 1000 đến 1500 ml trong 24 giờ
với nhịp độ không đều. Thật ra khó đánh giá chính xác khối lượng nước bọt,
do có một phần bị nuốt vào dạ dày. Do đó cũng khó nói được khi nào sự tiết
nước bọt thái quá (bệnh lí) nghĩa là tăng nhiều, quá khối lượng trung bình.
Theo định nghĩa, chứng nhiều nước bọt là chảy nước bọt ra ngoài miệng
do tăng khối lượng mà người ta cho là có khi lên tới 4 - 5 lít trong 24 giờ.
I. Nguyên nhân.
1.1. Do kích thích thần kinh.
- Ở trong miệng: khi mọc răng, sâu răng, viêm tuỷ, viêm quanh cuống,
viêm miệng, viêm họng, gãy xương hàm
- Ở ngoài miệng: tổn thương hay dị vật ở thực quản, co bóp tâm vị, loét dạ
dầy, kí sinh trùng đường ruột, bệnh khớp
- Ở trung tâm vỏ não: viêm não, bại liệt
1.2. Do nhiễm độc và nhiễm khuẩn.
- Trong nhiễm độc thuỷ ngân, iodua kali, chì, digitalin.
- Trong những cơn ure huyết.
- Trong đái tháo đường, Basedow, thai nghén
Thực ra trong nhiễm khuẩn thường có khô miệng do giảm tiết hoặc vô
tiết. Chỉ có những cơn kịch phát của nhiểm khuẩn mới có chứng nhiều nước

bọt, đó là những triệu chứng tốt không nên ngăn chặn.
10
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
1.3. Do thuốc.
Jaborandi và alcaloit của nó là pilocarpin làm tăng tiết nước bọt. Iodua
kali gây sổ mũi, chảy nươc mắt, chảy nước bọt nhiều và sưng tuyến mang tai.
II. Triệu chứng
- Ở thể nhẹ nước bọt quá tiết được nuốt vào dạ dày. Ở thể nặng, không nuốt
kịp, phải nhổ luôn miệng. Miệng luôn luôn đầy nước bọt, nuốt không kịp
thì nhổ, nhổ không kịp thì chảy liên tục ra mép má. Ban đêm, nước bọt tràn
ứ gây ho và có khi ghẹt thở vì nước bọt tràn vào đường hô hấp.
- Nuốt nước bọt nhiều quá có thể gây chướng hơi dạ dầy, khó tiêu.
- Tình trạng kéo dài, chứng nhiều nước bọt có thể gây tình trạng mất nước.
III. Chẩn đoán.
Chẩn đoán dễ dàng. Cần phân biệt với các trường hợp:
- Bệnh nhân suy nhược do một bệnh khác, không còn sức nuốt, môi trễ
xuống để chẩy nước bọt liên tục ra ngoài.
- Bệnh nhân bị viêm nhiễm miệng - họng do đau quá, hoặc khi ngủ nước bọt
cũng chảy qua miệng môi ra ngoài.
IV. Điều trị.
- Những thuốc ức chế phó giao cảm có tác dụng giảm tiết nước bọt như:
atropin với liều 0,5 - 1 mg trong 24 giờ.
- Gluconat canxi chống tiết nước bọt vì làm tăng canxi máu do vai trò chống
acetylcholin.
- Trong trường hợp nặng, có thể dùng liệu pháp tia xạ với liều nhẹ khoảng
600 rat; hoặc dùng phẫu thuật giật đứt dây thần kinh tai - thái dương.
B. CHỨNG KHÔ MIỆNG
I. Triệu chứng học.
Đó là tình trạng thường xuyên khô miệng, do giảm hoặc mất hoàn toàn
sự bài tiết nước bọt.

11
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
1.1. Triệu chứng cơ năng.
- Miệng bị khô, có cảm giác như có chất dẻo hay nóng bỏng ở lợi, lưỡi,
gây khó chịu, bứt dứt và vướng khi nhai, nuốt, nói làm bệnh nhân phải
luôn mang theo bình nước để nhấp.
- Rối loạn vị giác kéo dài có thể dẫn tới mất vị giác.
1.2. Triệu chứng thực thể.
- Khám miệng thấy hơi thở nặng mùi, môi khô nứt nẻ, chốc mép 2 bên, lưỡi
đỏ khô, có khi mất gai, hoặc có khi có những nứt kẽ ở bên bờ, niêm mạc
miệng đỏ tươi, bóng hoặc mờ.
- Ngách lợi hay dưới lưỡi có vệt nước bọt đọng lại quánh, sủi bọt, hoặc có
khi tạo thành sợi như vành dây trắng giữa lưỡi và hàm ếch.
- Lỗ ống Stenon và Wharton có thể không thấy hoặc khi soa bóp tuyến thấy
chẩy ra cục như keo.
- Răng để lâu có thể bị sâu nhiều và tiêu quanh răng.
- Tình trạng toàn thân cũng có thể bị ảnh hưởng do nhai, nuốt khó và bệnh
nhân luôn trong tình trạng bứt dứt, khó chịu.
- Những tuyến nước bọt ban đầu thì cương to, nhằm bù trừ thiếu hụt nước
bọt hoặc do xung huyết. Sau đó tuyến dần dần xơ hoá, rồi teo đi.
II. Nguyên nhân
Có 2 nhóm nguyên nhân chính.
2.1. Do một số loại thuốc.
- Có rất nhiều các loại thuốc khi sử dụng có thể gây ra triệu chứng khó chịu
này như thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm cholin, thuốc điều trị
chứng biếng ăn, thuốc chống chứng tăng huyết áp, thuốc chống loạn thần,
thuốc Parkinson, thuốc lợi tiểu, thuốc an thần.
- Các loại thuốc khác thường gây ra chứng khô miệng còn bao gồm thuốc
chống nôn mửa, thuốc thông mũi, thuốc giảm đau, thuốc trị tiêu chảy,
thuốc dãn phế quản, thuốc giãn cơ.

12
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
2.2. Do một số bệnh lí khác.
- Nguyên nhân phổ biến nhất gây nên chứng khô miệng là hội chứng Sjogren
và bệnh Mikulicz.
- Các bệnh khác có thể gây chứng khô miệng bao gồm viêm khớp dạng thấp,
lupus đỏ, bệnh cứng da, tiểu đường, đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ
nang, cấy ghép tủy xương, rối loạn nội tiết, thiếu hụt dinh dưỡng, viêm
thận, rối loạn chức năng tuyến giáp và các bệnh thần kinh như bại liệt và
não Bell….
- Chứng xơ gan mật, viêm dạ dày, suy tụy cũng có thể gây ra chứng khô
miệng. Mất nước do sự nôn mửa, tiêu chảy hoặc chứng đái nhiều cũng có
thể dẫn đến chứng bệnh này.
- Bên cạnh đó, trầm cảm, lo âu, căng thẳng hoặc sợ hãi, bệnh Alzheimer, đột
quỵ cũng là thủ phạm làm thay đổi tình trạng miệng.
III. Hội chứng Sjogren
Là bệnh tự miễn của các tuyến ngoại tiết (tuyến nước bọt, tuyến lệ…).
Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1929 bởi Houwers - một bác sỹ nhãn
khoa ở Amsterdam. Năm 1933, Sjogren tổng hợp lại và kể từ đó hội chứng
được mang tên Sjogren. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới với tỷ lệ trên 90%.
Hội chứng bao gồm những rối loạn chức năng của các tuyến ngoại tiết
gây nên:
- Khô miệng.
- Viêm khô kết mạc, giác mạc.
- Viêm khô họng, mũi, thanh quản.
- Viêm khí quản, phế quản.
- Viêm khô âm đạo.
- Khô da.
- Sưng tuyến mang tai (có khi lại teo).
13

BÀI GIẢNG HÀM MẶT
- Rối loạn các phủ tạng kết hợp gồm có: thấp khớp, bệnh chất tạo keo, hội
chứng Raynaud, viêm cơ, bệnh nội tiết
14
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
3.1. Lâm sàng.
 Khô miệng là triệu chứng quan trọng nhất. Nước bọt hầu như không có
hoặc có rất ít mà lại đặc quánh. Răng có nhiều lỗ sâu. Các lỗ ống Stenon
và Wharton đôi khi bị bịt kín. Các tuyến nước bọt có thể bình thường
hoặc to hơn do sưng hoặc hiếm hơn có thể bị teo đi. Có những đợt viêm
tuyến gây đau nhức, ấn vào có mủ lẫn nước bọt đặc quánh ló ra đầu lỗ
ống tiết.
 Viêm khô kết mạc kèm theo khô miệng có ở 25% - 85% trường hợp. Cảm
giác như bỏng hay kim châm, sợ ánh sáng. Kết mạc khô, nhẵn, đỏ, với
những tiết dịch sợi làm dính mi mắt khi dậy buổi sáng. Nhuộm bằng rose
bengale sẽ thấy rõ những tổn thương ăn mòn hoặc loét ở giác mạc và kết
mạc (hình 8).
Hình 8. Viêm khô kết giác mạc
3.2. Cận lâm sàng.
 Có giá trị là chụp tuyến có thuốc cản quang (lipiodol) còn gọi là chụp
sialography.
Ở thể mới mắc, chùm nang tuyến bình thường được thay thế bởi một hệ
thống ống cứng đờ, giãn ra từng khúc như đứt đoạn, ống Stenon dãn không
đều, từng giọt nhỏ lipiodol đọng lại như hạt kê ở nhu mô, các ống nhỏ bị mất
dần, hoặc đứt đoạn, giãn ra (hình 9).
15
BÀI GIẢNG HÀM MẶT

Hình 9. Hình ảnh lipiodol đọng lại như hạt kê ở nhu mô tuyến
Ở giai đoạn sau, có hình thái khuyết hoặc hang. Diện ngấm lipiodol bị

thu nhỏ lại và thiếu những ống tận cùng. Ống Stenon như có những lớp giấy
chồng lên nhau (hình 10).
Hình 10. Hình ảnh viêm mạn tính tuyến mang tai
 Giải phẫu bệnh.
Có sự biệt hoá tế bào với thâm nhiễm lymphocyte mạnh. Những nang
tuyến ít nhiều bị biệt hoá có khuynh hướng trở lại ống bài tiết nhỏ của phôi,
hoặc họp thành những đảo nhỏ tế bào cơ biểu mô. Có tổn thương xơ ở tổ chức
kẽ, và có sự xâm nhập tế bào tròn và xơ chất tạo keo (hình 11).
16
BÀI GIẢNG HÀM MẶT


Hình 11. Hình ảnh giải phẫu bệnh viêm tuyến mạn tính
3.3. Tiến triển
Thường là chậm và lành tính, kèm theo những đợt đột biến khô miệng
quá mức, hoặc những đợt nhiễm khuẩn ở các tuyến.
IV. Bệnh Mikulicz.
Năm 1888, Mikulicz lần đầu tiên mô tả một bệnh đặc biệt, lành tính, biểu
hiện bằng phì đại các tuyến nước bọt và tuyến lệ ở cả 2 bên, không có những
nguyên nhân rõ rệt và cũng không đau, nhưng thường có tính chất mạn tính.
4.1. Lâm sàng.
- Gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường ở tuổi trung niên, nam gặp nhiều hơn nữ.
- Bắt đầu từ từ, đột nhiên thấy góc ngoài mi mắt trên sưng gồ, to dần rồi lan
sang bên đối diện. Vùng gồ đẩy mi mắt dưới làm mắt nhỏ lại. Mắt bị khô.
- Vài tháng hay vài năm sau các tuyến nước bọt bắt đầu phì đại, thường tuyến
mang tai bị trước, phì dại lan toả, đều, không đau, sờ chắc, da bình thường,
không có hiện tượng viêm nhiễm. Khuôn mặt bị phình 2 bên ở dưới trông
như quả lê hay quả phật thủ. Các tuyến nước bọt khác cũng có thể dần dần bị
xâm nhiễm, phì đại. Có khô miệng nhẹ hoặc trung bình (hình 12).
- Sức khoẻ không bị ảnh hưởng, chỉ vướng và khó chịu vì bị khô mắt và khô

miệng. Ảnh hưởng chủ yếu đến thẩm mỹ, không có tổn thương phủ tạng.
17
BÀI GIẢNG HÀM MẶT

Hình 12. Phì đại tuyến mang tai
4.2. Tiến triển.
Bệnh Mikulicz tiến triển lành tính, chậm, chủ yếu là phì đại các tuyến
nước bọt mang tai và tuyến lệ gây khô miệng và khô mắt.
V. Quản lí chứng khô miệng.
Lý tưởng nhất cho việc quản lý chứng khô miệng là cần phải xác định
nguyên nhân tiềm ẩn gây nên chứng bệnh này. Trong trường hợp có thể
thực hiện để giảm thiểu tác dụng của các nguyên nhân thì nhất thiết phải
thực hiện điều này.
Đối với chứng khô miệng do liên quan đến việc sử dụng thuốc bạn nên
tuân thủ chặt chẽ chế độ thuốc men của bác sỹ trong quá trình điều trị.
Ngoài ra, điều trị chứng khô miệng thông thường bao gồm 4 vấn đề sau:
tăng lưu lượng nước bọt hiện có, thay thế nước bọt tiết ra, kiểm soát sâu răng
và các biện pháp cụ thể điều trị nhiễm trùng.
5.1. Thay đổi các thói quen sinh hoạt.
- Thăm khám nha khoa thường xuyên để phòng ngừa những bệnh về răng
miệng như loại bỏ cao răng và mảng bám răng, điều trị viêm lợi, hàn
răng sâu. Ngoài ra, cần chải răng và xỉa thường xuyên, sử dụng kem chải
răng chứa florua hàng ngày.
18
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
- Không nên đeo răng giả khi ngủ và nên giữ răng giả cho sạch bằng cách
ngâm qua đêm.
- Tránh những loại thực phẩm hay đồ uống có chứa đường hoặc acid vì
chúng khiến răng miệng bị khô. Tránh những loại thực phẩm có kích
thích như khô, cay, hoặc quá nóng, quá lạnh. Cần loại bỏ thuốc lá và

rượu để kiểm soát tình trạng răng miệng.
- Sử dụng chất bôi trơn như vaseline hoặc Orajel, Swabs glycerin bôi trên
môi và dưới răng giả có thể làm giảm bớt khô, nứt, đau nhức.
- Nước bọt nhân tạo hoặc các chất kích thích lợi nước bọt như nhai kẹo
cao su, ngậm ô mai có thể được sử dụng để kích thích dòng chảy nước
bọt khi chức năng tuyến nước bọt vẫn còn.
- Ăn cà rốt hoặc cần tây cũng có thể giúp tăng thêm tiết nước bọt cho
người có chứng khô miệng. Ngoài ra các hương vị như thảo dược, gia vị
và chất chiết xuất từ trái cây có thể khiến người có chứng khô miệng
cảm thấy ngon miệng hơn.
5.2. Sử dụng thuốc lợi nước bọt.
Hiện nay trên thị trường thuốc Việt Nam chưa có các chế phẩm dược để
điều trị chứng khô miệng.
Thị trường quốc tế có 2 chế phẩm thông dụng để điều trị chứng khô
miệng gồm:
 Salagen (pilocarpine 5 mg)
- Liều khởi đầu uống 1/2 viên x 3 lần/ ngày (cách mỗi 8 giờ) trong
vòng 1 tháng. Sau đó tăng liều chậm dần tối đa là 5 mg (1 viên) x 3
lần/ngày tơi khi đạt hiệu quả điều trị.
- Thuốc cũng có 1 số tác dụng phụ như: toát mồ hôi, kích thích dạ dày
tá tràng, nhìn mờ, hiếm gặp chậm hoặc tăng nhịp tim.
- Thuốc chống chỉ định trong trượng hợp có bệnh glaucoma góc đóng.
 Evoxac (cevimeline HCl 30 mg)
- Cách dùng theo đường uống 3 lần/ngày giống như Salagen.
19
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
- Thuốc này ít tác dụng phụ hơn Salagen.
- Chống chỉ định đối với người có bệnh glaucoma góc đóng hẹp.
20
BÀI GIẢNG HÀM MẶT

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT DO SỎI
TS. BS. Nguyễn Xuân Thực
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Nêu được đặc điểm lâm sàng, x.quang và chẩn đoán sỏi tuyến dưới hàm.
2. Trình bày được các bước phẫu thuật lấy sỏi ở ống Wharton.
I. ĐẠI CƯƠNG
 Sỏi nước bọt được được Ambroise Pare nói đến từ thế kỷ thứ XVI. Chứng
bệnh này ngày càng trở nên phổ biến. Tuyệt đại đa số gặp ở tuyến dưới
hàm (chiếm 80 - 90%) nhất là ở ống Wharton. Tuyến mang tai ít gặp hơn
(chiếm 5 - 10%) cũng chủ yếu ở ống tuyến. Tuyến dưới lưỡi và các tuyến
nước bọt phụ rất hiếm có sỏi (5%). Do đó khi nói đến sỏi nước bọt, thường
là để chỉ sỏi tuyến dưới hàm.
 Sỏi nước bọt có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở độ
tuổi 30 - 60. Nam gặp nhiều hơn nữ một chút.
 Kích thước sỏi từ 0,1 - 30 mm.
 Thường gặp sỏi ở một bên tuyến.
 Thành phần chủ yếu của sỏi là muối photphate và muối carbonate.
II. SỎI TUYẾN DƯỚI HÀM.
2.1. Lâm sàng.
- Lúc đầu sỏi dưới hàm có thể thầm lặng trong thời gian khá lâu. Dần dần
biểu lộ bằng những triệu chứng tắc nước bọt và nhiễm khuẩn.
- Dấu hiệu thoát vị nước bọt: Xảy ra trong bữa ăn, tự nhiên tuyến dưới hàm
sưng phồng lên do sỏi làm tắc nước bọt, ứ lại trong tuyến. Tự nhiên nước
bọt lại thoát ra được, hết sưng tuyến và không gây đau.
- Dấu hiệu cơn đau quặn sỏi: Là một tai biến cơ học, do sỏi di động trong
tuyến gây ra với những co thắt của thành ống đẩy sỏi đi. Morestin mô tả
như sau: "giữa bữa ăn, bệnh nhân thấy đau chói ở sàn miệng. Đồng thời
thấy phồng khá to và nhanh vùng trên xương móng, đẩy cao niêm mạc
dưới lưỡi. Đau dịu dần và hết khi tống được một tia nước bọt ra khỏi lỗ

ống. Sưng bớt dần, có khi mấy giờ sau mới hết hẳn".
21
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
- Viêm tấy vùng sàn miệng: Bệnh nhân đau dữ dội cả vùng sàn miệng,
không ăn, nuốt, nói được. Há miệng hạn chế vì đau, tình trạng chỉ bớt khi
mủ thoát ra được ngoài qua lỗ tuyến.
- Viêm tuyến dưới hàm: Thường xảy ra do quá trình viêm nhiễm liên tiếp
của ống Wharton, hoặc hiếm hơn do sỏi trong tuyến gây ra. Đột nhiên bệnh
nhân thấy đau dữ dội vùng dưới hàm, nuốt thấy vướng, đau, có sốt nhẹ.
Tuyến dưới hàm gồ, sưng, đau. Vùng sàn miệng cương đỏ, nề, sưng đau
như tả ở trên.
2.2. Chẩn đoán.
 Chẩn đoán dựa vào tiền sử cơn thoát vị nước bọt hoặc cơn đau quan sỏi.
 Dựa vào triệu chứng lâm sàng viêm tấy sàn miệng hoặc viêm xơ tuyến
dưới hàm. Trường hợp sỏi nằm ở ống Wharton có thể sờ thấy sỏi.
 Dựa vào x.quang: phát hiện thấy sỏi cản quang (hình 13). Những loại phim
thường được chỉ định gồm:
- Phim Belot: Phim cắn giữa 2 hàm răng, tia theo đường thẳng góc 90
0
thấy
rõ những sỏi ở ống Wharton, nhất là những sỏi ở phần trước (hình 13).
Hình 13. Sỏi ống Wharton trên phim Belot
- Phim chụp tuyến cản quang (sialography): chụp tuyến dưới hàm sau khi
bơm 1 - 2 ml lipiodol qua ống Wharton. Chụp theo tư thế hàm chếch thấy
rõ ống Wharton to có viêm dãn không đều, hoặc có khi chỉ ngấm thuốc ở
phía trước sỏi, rồi tắc lại ở chỗ có sỏi, thuốc có thể qua được sỏi nhưng rất
ít. Chỗ có sỏi biểu lộ bằng hình không ngấm thuốc.
22
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
2.3. Điều trị.

2.3.1. Sỏi ở ống Wharton.
Dùng phẫu thuật đường trong miệng dưới gây tê tại chỗ bằng xylocain
2% để lấy sỏi theo các bước kỹ thuật: gây tê tại chỗ, cố định sỏi (tránh hiện
tượng sỏi tụt sâu về phía tuyến), rạch, bộc lộ sỏi, lấy sỏi và khâu phục hồi
(hình 14; 15; 16; 17).
Hình 14. Cố định và rạch
Hình 15. Bộc lộ sỏi
Hình 15. Bộc lộ sỏi
Hình 16. Lấy bỏ sỏi
23
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
Hình 17. Khâu phục hồi
2.3.2. Sỏi ở sâu , đầu tuyến hoặc trong tuyến.
Trường hợp có sỏi ở đầu tuyến hoặc trong tuyến thì khi khám khó phát
hiện sỏi. X.quang với phim Belot cũng có thể không phát hiện thấy sỏi cản
quang. Tuy nhiên với những trường hợp sỏi lớn, có thể thấy hình cản quang
đậm trên phim panorama (hình 18).
Hình 18. Hình ảnh sỏi tuyến dưới hàm trên phim panorama
Trường hợp sỏi nằm ở đầu tuyến hoặc trong tuyến, hoặc trường hợp
tuyến dưới hàm đã viêm nhiễm nhiều lần và bị xơ hoá không còn khả năng
bảo tồn thì có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến đường ngoài miệng (hình 19).
Hình 19. Tuyến dưới hàm xơ hoá và sỏi trong tuyến
24
BÀI GIẢNG HÀM MẶT
III. SỎI TUYẾN MANG TAI.
Hiếm gặp, chỉ chiếm 5 -10% các trường hợp sỏi nước bọt. Nếu gặp
cũng chỉ gặp ở ống Stenon (95%) rất hiếm thấy sỏi trong tuyến. Người ta cho
rằng ít gặp sỏi mang tai do nước bọt của tuyến mang tai rất lỏng, ít mucin và
các muối khoáng so với nước bọt dưới hàm.
Gặp ở cả nam và nữ, không phân biệt lứa tuổi nhưng ít gặp ở trẻ nhỏ.

Sỏi nhỏ theo đường ống, hình san hô, thường chỉ có một sỏi. Cấu tạo
hầu như chỉ có photphate tricalcic.
Về lâm sàng cũng giống như sỏi dưới hàm, thường là biểu hiện bằng
viêm ống và lỗ ống Stenon, sau đó gây viêm tuyến. Đôi khi triệu chứng đầu
tiên làm bệnh nhân quan tâm là một viêm tuyến mang tai cấp với mủ đặc ở lỗ
ống Stenon.
Có thể sờ dọc ống Stenon trong miệng để phát hiện sỏi. Đôi khi có chỉ
định chụp tuyến cản quang sialography.
Điều trị: phẫu thuật lấy sỏi theo đường trong miệng. Hiếm khi phải phẫu
thuật cắt tuyến.
25