Thực trạng bệnh và kiến thức, thái độ thực hành của bà mẹ có con dưới 5 tuổi về phòng chống bệnh tay chân miệng tại tỉnh Thái Nguyên Bùi Duy Hưng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
-




BÙI DUY HƢNG




THỰC TRẠNG BỆNH VÀ KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ,
THỰC HÀNH CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƢỚI 5 TUỔI
VỀ PHÕNG CHỐNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
TẠI TỈNH THÁI NGUYÊN





LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC





- 2014

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
-



BÙI DUY HƢNG



THỰC TRẠNG BỆNH VÀ KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ,
THỰC HÀNH CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƢỚI 5 TUỔI
VỀ PHÕNG CHỐNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
TẠI TỈNH THÁI NGUYÊN

: Y HỌC DỰ PHÕNG
Mã số: 60.72.01.63


LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. HẠC VĂN VINH

- 2014



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi, các
số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chƣa công bố
dƣới bất kỳ hình thức nào.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014
Học viên


Bùi Duy Hưng


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Khoa Y tế Công cộng trƣờng Đại học
Y- Dƣợc - Đại học Thái Nguyên.

- Ban Giám hiệu trƣờng, Phòng Đào tạo, Bộ môn Y học Cộng đồng
Trƣờng Cao Đẳng Y Tế Thái Nguyên
- Trung Tâm Y tế dự phòng tỉnh Thái Nguyên và Trung tâm Y tế huyện
Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để
hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến TS. Hạc Văn Vinh - người
Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành
luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo, Trường Đại học Y- Dược
Thái Nguyên đã giảng dạy, nhiệt tình chỉ bảo giúp tôi có được những kiến thức
cơ sở và kiến thức chuyên ngành.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội
đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các
đồng nghiệp, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và
thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thƣơng
yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu này.

Thái Nguyên, 2014
Học viên

Bùi Duy Hưng


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

DTTS
: Dân tộc thiểu số
KAP
: Kiến thức, thái độ, thực hành
TCM
: Tay chân miệng
THCS
: Trung học cơ sở
THPT
: Trung học phổ thông
TT - GDSK
: -
TTYTDP
:
TYT
:
VSDT TW
:
WHO
:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm chung của bệnh tay chân miệng 3
9
1.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng tới tình hình dịch bệnh tay chân miệng ở Việt
Nam 14
1.4. Một số Khảo sát về kiến thức, thái độ và thực hành của các bà mẹ về
bệnh tay chân miệng 17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 24
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 24
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 25
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá 28
2.5. Phƣơng pháp thu thập thông tin 32
2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu 32
2.7. Sai số gặp phải 33
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 33
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

chân miệng tại Thái Nguyên năm 2011 - 2013 34
3.2. Kiến thức, thái độ, thực hành của bà mẹ có con dƣới 5 tuổi về phòng
chống bệnh tay chân miệng 39
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 48
4.1. 2011 - 2013 48
4.2. Kiến thức, thái độ và thực hành của bà mẹ có con < 5 tuổi về phòng
chống bệnh tay chân miệng tại huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên 54


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

KẾT LUẬN 62
KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO 65
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Phụ lục 3
Phụ lục 4
Phụ lục 5



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

DANH MỤC BẢNG


2011 - 2013 34
Bảng 3.2. Phân bố tổng số ca bệnh theo tháng trong 3 năm 2011-2013 35
trong 3 năm 2011 - 36

3 năm 2011 – 2013 theo địa dƣ 37
Bảng 3.5 2013 37
Bảng 3.6. Phân độ lâm sàng bệnh TCM trong năm 2013 38
Bảng 3.7. 2013 38
Bảng 3.8 c bệnh TCM trong năm 2013 39
40
a đối tƣợng tham gia nghiên cứu 41
42
43
Bảng 3.13. Kiến thức của bà mẹ về bệnh tay chân miệng (n = 472) 44
Bảng 3.14. Thái độ của bà mẹ về bệnh tay chân miệng (n=472) 45
Bảng 3.15. Thực hành của bà mẹ về bệnh TCM (n = 472) 46
ức, thái độ, thực hành của bà mẹ có con 47
47



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố ca bệnh TCM 3 năm 2011-2013 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố ca bệnh tay chân miệng theo giới 3 năm (2011-2013) 36
Biểu đồ 3.3. Phân nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu 39
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm kinh tế gia đình của đối tƣợng tham gia nghiên cứu 41
47

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ


Hiện nay nhân loại đang phải đối mặt với sự diễn biến phức tạp của các
bệnh dịch truyền nhiễm, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển, bao gồm cả bệnh
dịch mới xuất hiện cũng nhƣ bệnh dịch cũ quay trở lại, cụ thể là các bệnh gây
dịch nguy hiểm nhƣ: cúm A(H5N1), cúm A(H1N1), HIV/AIDS, Ebola, sốt
xuất huyết, tay chân miệng [1], [7]. Một trong những bệnh thƣờng gặp ở trẻ
nhỏ, có khả năng phát triển thành dịch lớn, gây ra nhiều hậu quả về kinh tế-xã
hội đó chính là bệnh tay chân miệng. Đây là một bệnh nhiễm virus cấp tính do
nhóm Enterovirus gây ra, bệnh có thể gây biến chứng nguy hiểm nhƣ viêm
não- màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp và thậm chí dẫn tới tử vong nếu
không đƣợc phát hiện sớm và xử lý kịp thời [12].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) thì
bệnh tay chân miệng đã xảy ra tại nhiều nƣớc trên thế giới, nhƣng bệnh tập
trung chủ yếu và đe doạ sức khoẻ trẻ em tại các nƣớc khu vực Châu Á - Thái
Bình Dƣơng [70]. Từ năm 2008 – 2012, ở Trung Quốc đã có 7.200.092
trƣờng hợp mắc tay chân miệng với tỷ lệ mắc mới hàng năm là 1,2/1.000
trẻ/năm; tập trung chủ yếu ở trẻ từ 12 – 36 tháng [73]. Vụ dịch tại Đài Loan
năm 1998 đƣợc coi là vụ đại dịch lớn với 129.106 trƣờng hợp mắc tay chân
miệng, 405 trƣờng hợp nặng và 78 trƣờng hợp tử vong; giai đoạn 1998-2005
thì bệnh tay chân miệng đã trở thành một bệnh phổ biến ở Đài Loan và bùng
phát hai vụ dịch nhỏ vào năm 2000 và 2001 [54], [56], [70]. Theo nhận định
của Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, đã xuất hiện những
vụ dịch tay chân miệng lan rộng ở một số nƣớc châu Á bao gồm Úc, Brunei,
Trung Quốc, Nhật Bản, Malaisia, Hàn Quốc, Singapore và Việt Nam [70].
Tại Việt Nam, bệnh tay chân miệng đã và đang là vấn đề y tế quan
trọng [11]. Theo báo cáo của Bộ Y tế, bệnh tay chân miệng gặp rải rác quanh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

năm ở hầu hết các địa phƣơng trong cả nƣớc. Trong năm 2012 cả nƣớc có
157.654 ca mắc, 45 ca tử vong và 3 tháng đầu năm 2013, cả nƣớc ghi nhận
hơn 14.260 trƣờng hợp mắc bệnh tay chân miệng tại 63/63 tỉnh/thành phố
trong đó có 4 trƣờng hợp tử vong [6].
Thái Nguyên là một tỉnh miền núi, cửa ngõ giao lƣu kinh tế - xã hội
giữa vùng trung du miền núi với vùng đồng bằng Bắc Bộ; điều kiện sống,
điều kiện vệ sinh và trình độ nhận thức của ngƣời dân còn chƣa cao [18]. Đặc
biệt là kiến thức nuôi dƣỡng chăm sóc trẻ cũng nhƣ hiểu biết của các bà mẹ
về bệnh tay chân miệng còn hạn chế. Đây là một trong những điều kiện thuận
lợi cho sự bùng phát dịch bệnh tay chân miệng và khó khăn cho công tác
phòng chống bệnh dịch. Theo Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Thái Nguyên,
dịch bệnh tay chân miệng bùng phát tại Thái Nguyên từ năm 2011 với 236 ca
mắc tay chân miệng đƣợc giám sát và tiếp tục xuất hiện trong các năm tiếp
theo [48].
Vấn đề đặt ra là thực trạng và xu hƣớng bệnh tay chân miệng ở
Thái Nguyên nhƣ thế nào? Thực trạng kiến thức, thái độ và thực hành của bà
mẹ có con dƣới 5 tuổi về bệnh tay chân miệng ra sao? Đây thực sự là thông
tin có giá trị thực tiễn để giúp ngành y tế tỉnh Thái Nguyên dùng làm cơ sở
khoa học chủ động xây dựng kế hoạch phòng chống dịch tay chân miệng
trong địa bàn tỉnh Thái Nguyên, góp phần ngăn chặn dịch xảy ra và bùng phát
trong cộng đồng, chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực
trạng bệnh và kiến thức, thái độ, thực hành của bà mẹ có con dưới 5 tuổi về
phòng chống bệnh tay chân miệng tại tỉnh Thái Nguyên” với mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng bệnh tay chân miệng tại tỉnh Thái Nguyên năm
2011- 2013
2. Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của bà mẹ có con dưới 5
tuổi về phòng chống bệnh tay chân miệng tại huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm chung của bệnh tay chân miệng
1.1.1. Khái niệm bệnh tay chân miệng
Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh nhiễm virus cấp tính, lây truyền
theo đƣờng tiêu hoá, thƣờng gặp ở trẻ nhỏ và có khả năng gây thành dịch lớn.
Biểu hiện chính là tổn thƣơng da, niêm mạc dƣới dạng phỏng nƣớc ở các vị trí
đặc biệt nhƣ niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh
có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm nhƣ viêm não - màng não, viêm cơ
tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không đƣợc phát hiện sớm và xử trí
kịp thời [13].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh tay chân miệng
thuộc nhóm vi rút đƣờng ruột (Enterovirus)
gây ra. Các Enterovirus có khả năng gây bệnh TCM trong nhóm này gồm:
virus Coxsackies, Echo và các virus đƣờng ruột khác, trong đó hay gặp là
virus đƣờng ruột týp 71 (Enterovirus 71 - EV71) và Coxsackies A16. EV71 là
virus gây bệnh mà có thể gây các biến chứng nặng; thậm chí dẫn đến tử vong
[27]. Các virus đƣờng ruột khác thƣờng gây bệnh nhẹ. Virus có thể tồn tại
nhiều ngày ở điều kiện bình thƣờng và nhiều tuần ở nhiệt độ 4
0
C. Tia cực tím,
nhiệt độ cao, các chất diệt trùng nhƣ formaldehyt, các dung dịch khử trùng có
chứa Clo hoạt tính có thể diệt virus [4].
1.1.3. Nguồn bệnh, thời kỳ lây truyền và đường lây truyền bệnh
- Nguồn bệnh: là ngƣời mắc bệnh, ngƣời mang virus không triệu chứng.
- Thời kỳ lây truyền: vài ngày trƣớc khi phát bệnh, mạnh nhất trong tuần

đầu của bệnh và có thể kéo dài vài tuần sau đó, thậm chí sau khi bệnh nhân
hết triệu chứng. Virus có thể thải qua phân trong vòng từ 2 - 4 tuần, cá biệt có
thể tới 12 tuần sau khi nhiễm. Virus cũng tồn tại, nhân lên ở đƣờng hô hấp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

trên và đào thải qua dịch tiết từ hầu họng trong vòng 2 tuần. Virus cũng có
nhiều trong dịch tiết từ các nốt phỏng nƣớc, vết loét của bệnh nhân.
- Đường lây truyền: Bệnh TCM lây qua đƣờng tiêu hoá: thức ăn, nƣớc
uống, bàn tay của trẻ hoặc của ngƣời chăm sóc trẻ, các đồ dùng đặc biệt là đồ
chơi và vật dụng sinh hoạt hàng ngày nhƣ chén, bát, đĩa, thìa, cốc bị nhiễm
virus từ phân hoặc dịch nốt phỏng, vết loét hoặc dịch tiết đƣờng hô hấp, nƣớc
bọt. Ngoài ra bệnh cũng có thể lây truyền do tiếp xúc trực tiếp ngƣời - ngƣời
qua các dịch tiết đƣờng hô hấp, hạt nƣớc bọt [4], [7].
1.1.4. Tính cảm nhiễm với virus gây bệnh tay chân miệng
Mọi ngƣời đều có thể cảm nhiễm với virus gây bệnh nhƣng không phải
tất cả những ngƣời nhiễm virus đều có biểu hiện bệnh. Bệnh có thể gặp ở mọi
lứa tuổi nhƣng thƣờng gặp ở trẻ dƣới 5 tuổi, đặc biệt ở nhóm dƣới 3 tuổi [34].
Ngƣời lớn ít bị mắc bệnh có thể do đã có kháng thể từ những lần bị nhiễm
hoặc mắc bệnh trƣớc đây [4]. Hiện nay bệnh TCM chƣa có vắc xin phòng
bệnh và chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu [8], [66].
1.1.5. Chẩn đoán bệnh tay chân miệng
Theo Quyết định số: 1003/QĐ-BYT về việc Ban hành hƣớng dẫn chẩn
đoán, điều trị bệnh TCM [13], việc chẩn đoán xác định bệnh TCM dựa vào:
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
- Giai đoạn ủ bệnh: 3 - 7 ngày.
- Giai đoạn khởi phát: Từ 1 - 2 ngày với các triệu chứng nhƣ sốt nhẹ, mệt
mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.
- Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 - 10 ngày với các triệu chứng
điển hình của bệnh:

+ Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nƣớc đƣờng kính 2 - 3 mm ở niêm
mạc miệng, lợi, lƣỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nƣớc bọt.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

+ Phát ban dạng phỏng nƣớc: ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông;
tồn tại trong thời gian ngắn (dƣới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất
hiếm khi loét hay bội nhiễm.
+ Sốt nhẹ.
+ Nôn. (Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng).
+ Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp (nếu có) thƣờng xuất hiện sớm
từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
- Giai đoạn lui bệnh: thƣờng từ 3 - 5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu
không có biến chứng.
1.1.5.2. Các thể lâm sàng:
- Thể tối cấp: bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng nhƣ suy
tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24 - 48 giờ.
- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình nhƣ trên.
- Thể không điển hình: dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét
miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát
ban và loét miệng.
1.1.5.3. Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm cơ bản
+ Công thức máu: bạch cầu thƣờng trong giới hạn bình thƣờng. Bạch cầu
tăng trên 16.000/mm3 hay đƣờng huyết tăng > 160 mg% (8,9 mmol/L)
thƣờng liên quan đến biến chứng.
+ Protein C phản ứng (CRP) trong giới hạn bình thƣờng (< 10 mg/L).
+ Đƣờng huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trƣờng hợp có
biến chứng từ độ 2b.
- Xét nghiệm phát hiện virus (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần

chẩn đoán phân biệt: lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nƣớc, trực tràng, dịch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập virus chẩn đoán xác
định nguyên nhân [13].
1.1.6. Điều trị bệnh tay chân miệng
Theo Quyết định số: 1003/QĐ-BYT về việc Ban hành hƣớng dẫn chẩn
đoán, điều trị bệnh tay chân miệng [13].
1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị
- Hiện nay chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không
dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
- Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.
- Trƣờng hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu
- Bảo đảm dinh dƣỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
1.1.6.2. Phân tuyến điều trị
- Trạm y tế xã và phòng khám tƣ nhân
+ Khám và điều trị ngoại trú bệnh tay chân miệng độ 1
+ Chuyển tuyến: đối với bệnh TCM độ 2a trở lên hoặc độ 1 với trẻ dƣới
12 tháng hoặc có bệnh phối hợp kèm theo.
- Bệnh viện huyện, bệnh viện tƣ nhân.
+ Khám, điều trị bệnh tay chân miệng độ 1 và 2a.
+ Chuyển tuyến: đối với bệnh tay chân miệng độ 2b trở lên hoặc độ 2a
có bệnh phối hợp kèm theo.
- Bệnh viện đa khoa; Đa khoa khu vực; Chuyên khoa Nhi tuyến tỉnh.
+ Khám, điều trị bệnh tay chân miệng tất cả các độ.
+ Chuyển tuyến: đối với bệnh TCM độ 3,4 khi không có đủ điều kiện hồi
sức tích cực, đảm bảo chuyển tuyến an toàn.
- Bệnh viện Nhi, Truyền nhiễm và các bệnh viện đƣợc Bộ Y tế phân
công là bệnh viện tuyến cuối của các khu vực: khám, điều trị bệnh TCM ở tất

cả các mức độ bệnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu


1.1.7. Phòng bệnh và xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh
1.1.7.1. Phòng bệnh tay chân miệng
Theo Quyết định Số: 1003/QĐ-BYT về việc Ban hành Hƣớng dẫn chẩn
đoán, điều trị bệnh TCM [13].
- Nguyên tắc phòng bệnh
+ Hiện chƣa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu
+ Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh
lây qua đƣờng tiêu hoá, chú ý tránh tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
- Phòng bệnh tại các cơ sở y tế
+ Cách ly theo nhóm bệnh
+ Nhân viên y tế: đảm bảo nguyên tắc tiệt trùng trƣớc, trong và sau khi
chăm sóc bệnh nhân.
+ Khử khuẩn bề mặt, giƣờng bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%
+ Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giƣờng của bệnh nhân và dụng cụ
chăm sóc sử dụng lại theo quy trình.
- Phòng bệnh ở cộng đồng
+ Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng
+ Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn
+ Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn
+ Cách ly trẻ bệnh tại nhà khi trẻ bị bệnh/khi có ổ dịch
1.1.7.2. Các biện pháp xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh:
Phải tiến hành xử lý ngay bệnh/ổ dịch bệnh trong vòng 48 giờ khi phát hiện
- Các biện pháp chung để xử lý trƣờng hợp bệnh/ổ dịch bệnh
+ Sở Y tế tham mƣu cho Chủ tịch uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực
tiếp chỉ đạo, huy động nguồn lực và các ban, ngành, đoàn thể triển khai các

biện pháp phòng, chống dịch tại địa phƣơng [42].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

+ Quản lý và điều trị bệnh nhân sớm theo hƣớng dẫn chẩn đoán, điều trị
bệnh TCM ban hành kèm theo Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 30/3/2012
của bộ trƣởng Bộ Y tế để hạn chế tối đa biến chứng nặng và tử vong [13].
+ Tăng cƣờng giám sát, phòng chống bệnh tay chân miệng theo quyết
định số 581/QĐ-BYT ngày 24/2/2012 của Bộ trƣởng Bộ Y tế [12].
+ Củng cố hệ thống giám sát và báo cáo dịch tại tất cả các tuyến [15].
+ Tuyên truyền tới từng hộ gia đình, đặc biệt là bà mẹ, ngƣời chăm sóc
trẻ tại các hộ gia đình có trẻ dƣới 5 tuổi, giáo viên các trƣờng học, nhà trẻ,
mẫu giáo, lãnh đạo chính quyền, đoàn thể tại địa phƣơng về bệnh tay chân
miệng và các biện pháp phòng chống bằng nhiều hình thức nhƣ họp tổ dân
phố, họp dân, tập huấn, hƣớng dẫn tại chỗ, tờ rơi, loa đài, phát thanh, báo chí,
truyền hình [2], [24].
+ Tổ chức các đội tự quản tại chỗ (phối hợp ban, ngành, đoàn thể) để
hàng ngày kiểm tra, giám sát việc thực hiện các biện pháp phòng, chống dịch
tại từng hộ gia đình, đặc biệt gia đình bệnh nhân và những gia đình có trẻ em
dƣới 5 tuổi [8].
- Xử lý bệnh/ổ dịch bệnh tại hộ gia đình và cộng đồng
+ Phạm vi xử lý
Ca tản phát: nhà bệnh nhân
Ổ dịch: nhà bệnh nhân và các gia đình có trẻ em dƣới 5 tuổi trong
bán 100 mét tính từ nhà bệnh nhân
- Các biện pháp cụ thể
+ Thực hiện triệt để các biện pháp chung.
+ Nếu bệnh nhân đƣợc điều trị tại nhà theo quy định thì phải đƣợc cách
ly ít nhật 10 ngày kể từ ngày khởi bệnh. Hƣớng dẫn ngƣời nhà theo dõi bệnh
nhân, khi thấy có các biểu hiện biến chứng thần kinh hoặc tim mạch thì phải

đến ngay cơ sở y tế để khám và điều trị kịp thời.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

+ Đảm bảo có đủ xà phòng rửa tay tại hộ gia đình.
+ Đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm, ăn chín, uống chín.
+ Hƣớng dẫn hộ gia đình tự theo dõi sức khoẻ các thành viên trong gia
đình, đặc biệt trẻ em dƣới 5 tuổi, nếu phát hiện các triệu chứng nghi ngờ mắc
bệnh phải thông báo ngay cho cơ quan y tế.
+ Khuyến cáo những thành viên trong hộ gia đình bệnh nhân không nên
tiếp xúc, chăm sóc trẻ em khác và không tham gia chế biến thức ăn phục vụ
các bữa ăn tập thể [72].
- Xử lý tại nhà trẻ, mẫu giáo
+ Thực hiện triệt để các biện pháp chung.
+ Trẻ mắc bệnh không đến lớp ít nhất là 10 ngày kể từ khi khởi bệnh và
chỉ đến lớp khi hết loét miệng và các phỏng nƣớc.
+ Đảm bảo có xà phòng rửa tay tại từng lớp học.
+ Cô nuôi dạy trẻ/thầy cô giáo cần theo dõi tình trạng sức khoẻ cho trẻ
hàng ngày. Khi phát hiện có trẻ nghi ngờ mắc bệnh phải thông báo cho gia
đình và cán bộ y tế để xử lý kịp thời.
+ Tuỳ tình hình và mức độ nghiêm trọng của dịch, cơ quan y tế địa phƣơng
tham mƣu cho cấp có thẩm quyền tại địa phƣơng quyết định việc đóng cửa lớp
học/trƣờng học/nhà trẻ, mẫu giáo. Thời gian đóng cửa lớp học/trƣờng học/nhà
trẻ, mẫu giáo là 10 ngày kể từ ngày khởi phát của ca bệnh cuối cùng.
1.2
1.2.1. Tình hình dịch bệnh tay chân miệng trên thế giới
Coxsakie virus lần đầu tiên đƣợc phân lập trong phân ngƣời tại thị trấn
Coxsakie, New York, năm 1948 bởi G.DallDorf. Enterovirus typ 71 là một
trong các virus đƣờng ruột mới cũng gây bệnh tay chân miệng. EV71 lần đầu
tiên phân lập đƣợc ở một trẻ em viêm màng não tại California năm 1969 [28],

[57]. Năm 1974 trƣờng hợp này đã đƣợc thông báo. Vào những năm sau đó

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

EV71 cũng đƣợc phân lập ra ở nhiều nƣớc nhƣ Mỹ, Úc, Thụy Điển, Nhật [69].
Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh TCM là coxsackievirus A16, Enterovirus
71 là nguyên nhân phổ biến đứng hàng thứ 2 gây bệnh TCM trên ngƣời.
Trong khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, bệnh đã lan rộng ra nhiều quốc gia,
bao gồm: Úc, Brunei, Trung Quốc, Nhật Bản, Malaysia, Mông Cổ, Hàn Quốc,
Đài Loan, Singapore và Việt Nam [21]. Bệnh TCM do các chủng Enterovirus
khác thƣờng ở thể nhẹ ít có biến chứng, do EV71 nguy hiểm hơn và thƣờng
gây các biến chứng thần kinh nặng và có thể dẫn đến tử vong [10]. Nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng, tác nhân gây bệnh TCM là EV71 có liên quan đến các
biến chứng về thần kinh nhƣ: viêm não, viêm thân não, viêm não tuỷ, viêm
màng não, Các biến chứng tim mạch và hô hấp nhƣ: viêm cơ tim, phù phổi
cấp do thần kinh, tăng huyết áp, suy tim, truỵ mạch. Bệnh nhân chuyển sang
diễn biến nặng và rất dễ dẫn đến tử vong [20], [61]. Tỷ lệ mắc bệnh tay chân
miệng do nhiễm nhóm virus nguy hiểm EV71 đang gia tăng và lây truyền ở
nhiều khu vực [21].
Tại Đài Loan: năm 1998 có 129.106 trƣờng hợp mắc TCM, trong đó có
405 (0,3%) trƣờng hợp nặng (hầu hết trẻ nhỏ hơn 5 tuổi), có 78 trƣờng hợp
nặng tử vong (19,6%), trong số tử vong có đến 71 trẻ (91%) 5 tuổi hoặc nhỏ
hơn. EV71 đƣợc tìm thấy ở 44 trong số 59 trƣờng hợp nặng (75%), trong số
đó có 34/37 (92%) tử vong do EV71 [28], [36], [68].
Tại Singapore năm 2000: trong tổng số 175 bệnh nhân TCM cho thấy kết
quả 138 bệnh nhân (78,8%) là trẻ dƣới 4 tuổi; 12 bệnh nhân (6,9%) là trẻ trên
10 tuổi. Bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 71 tuổi, trong tổng số 175 bệnh nhân, tỷ
số mắc theo giới nam/nữ =1,7/1 [62]. Cũng tại Singapore năm 2006 trong
3.000 bệnh nhân có khoảng 80% số mắc là trẻ em dƣới 5 tuổi, mặc dù hầu hết
ngƣời lớn khoẻ mạnh đều có hệ thống miễn dịch chống lại sự xâm nhập của vi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

rút, nhƣng những ngƣời bị suy giảm miễn dịch, ngƣời già có hệ miễn dịch yếu
vẫn có thể mắc bệnh.
Năm 2003 tại các tỉnh phía Tây Bengal - Ấn Độ đã xảy ra vụ dịch TCM
và theo thống kê của Nilendu Sarma có 38 trẻ phải nhập viện [64]. Trong năm
2006, ở Ấn Độ bùng phát một ổ dịch tại Kuching, Sarawak với 07 trẻ tử vong
và nhiều trƣờng hợp mắc bệnh TCM.
Năm 2008: một đợt bùng phát dịch ở Trung Quốc, bắt đầu từ tháng ba tại
Phụ Dƣơng, An Huy, dẫn đến 25.000 ngƣời mắc bệnh, và 42 ngƣời chết, vào
ngày 16 tháng 5 [21]. Nhiều đợt dịch tƣơng tự cũng đƣợc đƣa tin ở Singapore
(hơn 2.600 ca vào ngày 20 tháng 4 năm 2008), Việt Nam (2.300 trƣờng hợp,
11 ca tử vong), Mông Cổ (1.600 trƣờng hợp), và Brunei (1.053 trƣờng hợp từ
tháng 6 - tháng 8/2008). Tại Trung Quốc, trong 3 tháng đầu năm 2009 đã ghi
nhận 41.846 ca mắc bệnh TCM trong đó có 18 trƣờng hợp tử vong. Bệnh chủ
yếu xảy ra ở trẻ em dƣới 5 tuổi [21].
Năm 2010: tại Trung Quốc, một ổ dịch tay chân miệng xảy ra tại miền
nam Trung Quốc ở Khu tự trị tỉnh Quảng Tây cũng nhƣ Quảng Đông, Hà
Nam, Hà Bắc và Sơn Đông. Cho đến tháng ba có 70.756 trẻ em bị mắc bệnh
và 40 ngƣời chết vì căn bệnh [21], [75].
Liên tục trong các năm từ 2010 - 2013 đó dịch bệnh xảy ra ở nhiều quốc
gia nhƣ: Việt Nam, Campuchia… khiến cho hàng triệu ngƣời mắc bệnh và
hàng nghìn trƣờng hợp tử vong gây thiệt hại to lớn về kinh tế xã hội [21].
1.2.2. Tình hình dịch bệnh tay chân miệng tại Việt Nam
Tại Việt Nam, bệnh tay chân miệng đƣợc ghi nhận từ năm 2003 ở thành
phố Hồ Chí Minh [36], [63]. Năm 2005, nghiên cứu hợp tác giữa bệnh viện
Nhi Đồng 1 - Viện Pasteur TPHCM - Đại học Sarawak - bệnh viện Sibu
(Malaysia) và đại học Sydney (Úc) cho thấy, trong số 764 bệnh nhân đƣợc
chẩn đoán mắc bệnh TCM, có tới 411 trƣờng hợp xét nghiệm phân lập đƣợc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

tác nhân gây bệnh là virus (53,8%). Bao gồm: 216 trƣờng hợp do
Coxsackievirus A16 (52,6%); 173 trƣờng hợp Enterovirus 71(42,1%) và 22
trƣờng hợp virus đƣờng ruột khác (5,3%). Bệnh TCM có thể xảy ra ở tất cả
các lứa tuổi, tuy nhiên bệnh thƣờng xảy ra ở trẻ dƣới 10 tuổi, cao nhất ở trẻ 1
đến 2 tuổi, theo số liệu thống kê của Bệnh Viện Nhi Đồng 1, TP.HCM trong
năm 2005 trẻ 1 đến 2 tuổi chiếm 71,5% [50].
Trong các năm từ 2008- 2010 mỗi năm phía Nam ghi nhận khoảng
10.000 ca bệnh. Bệnh TCM chính thức đƣợc đƣa vào hệ thống báo cáo
thƣờng quy của Bộ Y tế từ năm 2011. Theo báo cáo của Cục Y tế dự phòng,
Bộ Y tế năm 2011, cả nƣớc ghi nhận 112.370 trƣờng hợp mắc bệnh tay chân
miệng tại 63 tỉnh thành. Số ca tử vong là 169. Khu vực phía nam chiếm 60%
số ca mắc và 85,8% số ca tử vong tay chân miệng của cả nƣớc, theo thống kê
số liệu bệnh TCM tính đến tuần 37 của năm 2011, số trƣờng hợp tử vong ở
nam giới chiếm 71,3%, trẻ dƣới 3 tuổi chiếm 79,6% [36].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Vũ Minh Thƣ về “đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng, chủng virus của bệnh nhân tay chân miệng nặng tại bệnh viện Nhi
Đồng, Đồng Nai từ 3/1-15/5/2012” cho thấy: 100% bệnh nhi TCM nặng trong
cuộc khảo sát dƣới 4 tuổi, thì có 72,9% bệnh nhi dƣới 2 tuổi [45].
Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Trần Nhƣ Dƣơng, Ngô Huy Tú, Vũ
Đình Thiểm: toàn bộ ca bệnh tay chân miệng theo đúng định nghĩa ca bệnh
của Bộ Y tế ghi nhận trong hệ thống giám sát thƣờng xuyên năm 2011 của
khu vực miền Bắc đều đƣợc đƣa vào nghiên cứu. Kết quả cho thấy đã ghi
nhận 20.529 trƣờng hợp mắc bệnh với 3 trƣờng hợp tử vong. Ca bệnh xuất
hiện ở tất cả các tỉnh, thành phố miền Bắc, trong đó Hải Phòng, Thanh Hoá,
Hà Nội, Hoà Bình và Ninh Bình là những tỉnh, thành phố có số mắc cao nhất
với trên 1.000 trƣờng hợp/tỉnh [23]. Các trƣờng hợp mắc bệnh xuất hiện ở
nhiều nhóm tuổi nhƣng tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi dƣới 5, trong đó nhóm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

tuổi 1 - 4 có tỷ lệ mắc cao nhất (chiếm 82,5%). Bệnh phân bố ở cả 2 giới
(nam 59 %; nữ 41 %).
Nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Bích Loan và cộng sự cho thấy trong 71
ca bệnh TCM thì giới nam chiếm 67,6% [38]. Các ca bệnh chủ yếu là ở thể
nhẹ (phân độ lâm sàng 1 và 2a), trong đó phân độ 1 chiếm đa số (89,5%);
phân độ 2a chiếm (9,8%); các độ lâm sàng nặng (2b, 3, 4) chiếm tỷ lệ rất thấp
dƣới 1%. Tác nhân gây bệnh đƣợc phát hiện gồm EV71 chiếm 41%; tác nhân
CA16 và CA6 chiếm tỉ lệ lần lƣợt là 5% và 4%; các virus đƣờng ruột chƣa
phân loại chiếm 50% [23].
Đến năm 2012 cả nƣớc có 157.654 ngƣời mắc bệnh TCM, 45 ngƣời tử
vong, trong đó: khu vực Miền Bắc ghi nhận 44.185 ca mắc (tỷ lệ mắc
111,0/100.00 dân); Miền Trung ghi nhận 17.889 ca (tỷ lệ mắc 151,9/100.00
dân); Miền Nam ghi nhận 88.294 ca (tỷ lệ mắc 261,1/100.00 dân); Tây Nguyên
ghi nhận 7.286 ca (tỷ lệ mắc 177,9/100.00 dân) [14]. Ba tháng đầu năm 2013, cả
nƣớc có 14.260 ngƣời mắc bệnh, 4 ngƣời tử vong do bệnh TCM [6]. Trong năm
2012 số ca số 10 loại bệnh có số ngƣời mắc cao nhất năm 2012, bệnh tay chân
miệng (157.654) đứng thứ hai so với bệnh tiêu chảy (725.810). Tỷ lệ ngƣời
mắc bệnh và tử vong cao nhất tập trung ở các tỉnh phía nam, theo báo cáo của
Viện Pasteur TP. HCM, tại các tỉnh phía Nam, số bệnh nhân TCM tăng trong
2 đợt: từ tháng 3 - 5 và tháng 9-12 hàng năm. Năm 2011 và 2012 tỷ lệ tử vong
ở khu vực phía nam cao gấp hơn hai lần so với mức chung của cả nƣớc [5].
Theo viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh, trong năm 2012 nếu tính số ca mắc trên
100.000 dân thì Bình Dƣơng có tỷ lệ mắc cao nhất nƣớc (với 143/100.000
dân), tiếp theo là Bà Rịa - Vũng Tàu (136/100.000 dân), và Thành phố Hồ Chí
Minh (79/100.000 dân).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

1.2.3. Tại tỉnh Thái Nguyên
Dịch bệnh tay chân miệng bắt đầu xuất hiện tại Thái Nguyên từ tháng 7
năm 2011; đến hết tháng 12/2011, toàn tỉnh Thái Nguyên có 236 trƣờng hợp
mắc bệnh tay chân miệng đƣợc giám sát. Bệnh nhanh chóng lây lan ra cộng đồng,
năm 2012 trên địa bàn tỉnh ghi nhận 647 trƣờng hợp mắc đƣợc giám sát. Dịch
bệnh xuất hiện tại 147/181 xã/phƣờng của 9/9 huyện thành trong đó có nhiều ổ
dịch với hàng chục ca mắc bệnh tại các trƣờng mầm non, nhà trẻ; hàng trăm
trƣờng hợp đƣợc khám và điều trị tại các cơ sở y tế. Năm 2012, trong 9 huyện thành
của tỉnh Thái Nguyên: khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là Huyện Đại Từ; khu
vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là huyện Đồng Hỷ và huyện Định Hoá. Tất cả các
trƣờng hợp mắc bệnh đƣợc giám sát không có trƣờng hợp nào tử vong [49].
Năm 2013 dịch bệnh tay chân miệng tiếp tục diễn biến phức tạp hầu hết
trên địa bàn tỉnh, tuy nhiên hiện tại chƣa có thống kê báo cáo đầy đủ, chi tiết
về dịch bệnh TCM trên địa bàn trong những năm qua và trong năm 2013.
1.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng tới tình hình dịch bệnh tay chân miệng ở
Việt Nam
1.3.1. Điều kiện địa lý, xã hội, kinh tế
- Địa lý: Việt Nam là một quốc gia nằm ở khu vực Đông Nam, có khí
hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm, nhiệt độ trung bình năm trên 20
o
C, độ ẩm cao
(>80%), lƣợng mƣa nhiều (1200mm – 1500mm). Đây là điều kiện thuận lợi
cho các vi khuẩn, virus phát triển dẫn đến các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm,
đặc biệt là bệnh tay chân miệng.
- Xã hội: Việt Nam là một nƣớc có dân số đông, mật độ dân số cao, đặc
biệt là ở các vùng đồng bằng, đô thị. Mật độ dân số tăng làm tăng lây truyền
trực tiếp của các bệnh nhiễm trùng và làm ảnh hƣởng đến các yếu tố sinh thái.
Đô thị hoá liên quan chặt chẽ tới các thay đổi về cấu trúc xã hội, tăng di biến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

động dân số, ảnh hƣởng đến việc cung cấp nƣớc và vệ sinh môi trƣờng, dẫn
đến tăng những bệnh tiêu hoá, bệnh do vectơ truyền [43].
- Kinh tế: tuy trong những năm qua, nền kinh tế Việt Nam đã đạt đƣợc
nhiều thành tựu đáng kể, tốc độ tăng trƣởng cao, nhƣng do còn phải đầu tƣ
vào nhiều mặt nên kinh phí dành cho công tác phòng chống bệnh chân tay
miệng còn hạn chế, ảnh hƣởng đến hiệu quả của công tác phòng dịch.
1.3.2. Công tác tổ chức phòng chống dịch
Các hoạt động phòng, chống bệnh đã đƣợc triển khai ở địa phƣơng
nhƣng chƣa triệt để nên tình hình dịch bệnh giảm chậm. Các kế hoạch triển
khai phòng chống bệnh TCM chƣa đƣợc thực hiện có hiệu quả, kinh phí dành
cho việc triển khai các hoạt động phòng chống dịch còn hạn hẹp [14].
Chính quyền địa phƣơng các cấp tỉnh, huyện, xã tại một số tỉnh chƣa
thực sự quan tâm đến công tác phòng chống dịch TCM: chƣa đầu tƣ kinh phí
cho công tác phòng chống dịch bệnh, giao phó chủ yếu cho ngành y tế, sự
tham gia của các ban, ngành, đoàn thể trong công tác phòng chống bệnh TCM
tại các địa phƣơng chƣa đƣợc tích cực [14].
Công tác tuyên truyền chƣa đến đƣợc đối tƣợng đích là những ngƣời
chăm trẻ ở các hộ gia đình có trẻ nhỏ dƣới 5 tuổi; hành vi vệ sinh cá nhân, vệ
sinh cho trẻ của các bậc cha mẹ và ngƣời chăm sóc trẻ chuyển biến chậm [6].
Nội dung thông điệp truyền thông trên các phƣơng tiện thông tin đại
chúng, báo chí còn mang tính phiến diện tại các cơ sở điều trị, chƣa chú ý đến
tuyên truyền thay đổi hành vi của ngƣời dân tại cộng đồng; không cổ vũ, lôi
kéo đƣợc toàn dân tham gia phong trào phòng chống dịch TCM [14].
Việc xử lý ổ dịch còn gặp nhiều khó khăn do tác nhân gây bệnh là virus
đƣờng ruột nên không có biện pháp xử lý dịch bệnh đặc hiệu, việc xác định
nguồn lây là ngƣời lành mang trùng khó khăn. Công tác điều trị bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

đôi khi gặp nhiều khó khăn do quá tải ở các bệnh viện tuyến trung ƣơng, khoa
nhi, khoa truyền nhiễm tại các bệnh viện tuyến tỉnh [14].
1.3.3. Hành vi phòng chống bệnh tay chân miệng
Không rửa tay bằng xà phòng khi chăm sóc trẻ, không thực hành đảm
bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, không cách ly trẻ khi có bệnh dịch hay không
đƣa trẻ đi khám tại cơ sở y tế khi có biểu hiện bệnh, không tham gia công tác
vệ sinh môi trƣờng nơi sinh sống Là những hành vi thuận lợi cho sự bùng
phát dịch bệnh TCM [14], [43].
1.3.3.1. Khái niệm hành vi của con người
Hành vi của con ngƣời là một hành động, hay là tập hợp phức tạp của
nhiều hành động, mà những hành động này lại chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu
tố bên trong và bên ngoài, chủ quan cũng nhƣ khách quan. Ví dụ: hành vi
mớm thức ăn cho trẻ, hành vi phóng uế hoặc vứt rác thải bừa bãi hoặc không
chịu đƣa con đi tiêm chủng tại trạm y tế… [3].
1.3.3.2. Hành vi sức khoẻ
Hành vi sức khoẻ là hành vi của cá nhân, gia đình, cộng đồng tạo ra các
yếu tố tác động trực tiếp, hoặc gián tiếp đến sức khoẻ của chính họ, có thể có
lợi hoặc có hại cho sức khoẻ [3].
1.3.3.3. Thành phần chủ yếu của hành vi
Hành vi sức khoẻ của con ngƣời chủ yếu thể hiện ở các thành phần nhƣ
kiến thức, thái độ và thực hành. Muốn làm thay đổi hành vi sức khoẻ của đối
tƣợng giáo dục sức khoẻ thì truyền thông giáo dục sức khoẻ (TT-GDSK) phải
tác động vào các thành phần kể trên, nhƣng tuỳ từng mục tiêu cụ thể mà cần
tác động vào thành phần nào là chủ yếu [3], [29], [52].
Các yếu tố qui định nên hành vi của con ngƣời có thể tóm tắt nhƣ sau:
- Kiến thức (Knowledge – K): Kiến thức hay hiểu biết của mỗi ngƣời
đƣợc tích luỹ dần qua quá trình học tập và kinh nghiệm thu đƣợc trong cuộc