QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ ÁP XE CẠNH HẬU MÔN

QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN SAU MỔ ÁP XE CẠNH HẬU MÔN
I. THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chính
- Họ và tên:
- Năm sinh:
- Giới tính:
- Nghề nghiệp:
- Dân tộc:
- Địa chỉ:
- Ngày vào viện: lúc
- Ngày vào khoa: lúc
2. Lý do vào viện
3. Bệnh sử
4. Tiền sử bệnh
- Bản thân:
- Gia đình:
- Thói quen:
5. Chẩn đoán
- Ban đầu:
- Hiện tại:
6. Tình trạng hiện tại (lúc giờ phút, ngày tháng năm )
- Tổng trạng
o Chiều cao
o Cân nặng
o BMI:
- Tri giác
- Da niêm
- Dấu sinh hiệu
- Tuần hoàn
- Hô hấp

- Tiêu hóa
- Thận – tiết niệu – sinh dục
- Tai – mũi – họng
- Thần kinh
- Vận động
- Vệ sinh cá nhân
- Tâm lý
- Ngủ nghỉ
7. Cận lâm sàng
Tên xét nghiệm Kết Quả
Chỉ số bình
thường
Đơn vị Nhận xét
Công thức máu ( ngày / / )
WBC 4.6-10.2 K/uL
NEU% 37.0-80.0 %
LYM% 10.0-50.0 %
MONO% 0.0-12.0 %
EOS% 0.0-7.0 %
BASO% 0.0-2.5 %
NEU# 2.0-6.9 K/uL
LYM# 0.6 - 3.4 K/uL
MONO# 0.0 - 0.9 K/uL
EOS# 0.0-0.7 K/uL
BASO# 0.0-0.2 K/uL
RBC 4.04-6.13 M/uL
HGB 12.2-18.1 g/dL
HCT 37.7-53.7 %
PLT 142-424 K/uL
Sinh hóa máu ( ngày / / )

Glucose 3.9 – 6.4 mmol/L
Ure 2.5 – 8.2 mmol/L
Creatinine 55 – 120 µmol/L
eGFR >=60 mml/phú
t
AST (GOT) <=37 U/L –
37
0
C
ALT (GPT) <= 40 U/L –
37
0
C
Bilirubin toàn
phần
<=17 µmol/L
Bilirubin trực tiếp <=4.3 µmol/L
Điện giải đồ ( ngày / / )
Na
+
135 - 145 mmol/L
K
+
3.5 – 5.5 mmol/L
Cl
-
98 - 106 mmol/L
Canix máu toàn
phần
2.15 – 2.6 mmol/L

Đông máu 6h30 ngày 27/12/2014
TQ 10-15 Giây
TL 70-100 %
INR 0.9-1.3
TCK 30 -40 Giây
CẬN LÂM SÀNG KHÁC
Tên Xn Kết quả Nhận xét
ECG
X QUANG
SIÊU ÂM
BỤNG
SIÊU ÂM
TIM
CT
Kết luận:
Xét nghiệm đề nghị
8. Hướng điều trị
(Tường trình phẫu thuật)
9. Y lệnh về điều trị và chăm sóc
a. Y lệnh điều trị
b. Y lệnh chăm sóc
10.Phân cấp điều dưỡng
II. SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT
1. Sinh lý bệnh
2. Triệu chứng học
3. Điều dưỡng thuốc
Bệnh Triệu chứng học Thực tế lâm sàng Biện luận
3.1 Điều dưỡng thuốc chung
- Nhận định được người bệnh và hiểu rõ tại sao người bệnh được dùng
thuốc.

- Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân.
- Thực hiện đúng tiêm an toàn
- Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu
hiệu bất thường và báo kịp thời NVYT
3.2 Điều dưỡng thuốc riêng
STT
Tên thuốc và
thành phần
Liều dùng, đường
dùng, thời gian
dùng
Tác dụng
(chỉ định, chống chỉ
định, tác dụng phụ)
Điều dưỡng
thuốc
1
2
3
4
5
6
III. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1. Trước mắt
2. Lâu dài
IV. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
1. Trong lúc nằm viện
2. Sau khi xuất viện
3. Dinh dưỡng
V. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

STT
Chẩn đoán ĐD Mục tiêu Can thiệp ĐD Lý do
Lượng
giá
Vấn đề trước mắt
1
2
3
4
5
Vấn đề lâu dài
1
2
3
4