đánh giá hiệu quả trên huyết động của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội



bùi văn tám



đánh giá hiệu quả trên huyết động
của lọc máu liên tục trong điều trị
sốc nhiễm khuẩn

Chuyên ngành
: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 60.72.31

luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Đặng Quốc Tuấn



Hà Nội - 2009
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội

bùi văn tám


đánh giá hiệu quả trên huyết động
của lọc máu liên tục trong điều trị
sốc nhiễm khuẩn



luận văn thạc sỹ y học






Hà Nội - 2009
Lời cảm ơn

Trớc tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy
hớng dẫn TS. Đặng Quốc Tuấn, Phó trởng Bộ môn HSCC, Trờng Đại học
Y Hà Nội, Phó Trởng khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai, đã dành nhiều thời
gian tận tình hớng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tối u cho tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng biết ơn GS. Vũ Văn Đính, GS.TS. Nguyễn Thị Dụ,
TS. Nguyễn Đạt Anh, TS. Nguyễn Gia Bình, TS. Phạm Duệ, PGS.TS
Nguyễn Thị Hà, TS. Trần Thanh Cảng đã tận tình giúp đỡ và cho tôi những
ý kiến vô cùng quý báu trong thời gian tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
bản luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau đại học-Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, khoa HSTC Nội-
bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian học tập Cao học và nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Chủ nhiệm và các thầy cô Bộ môn
HSCC-Trờng Đại học Y Hà Nội, tập thể nhân viên khoa HSTC, khoa Cấp
cứu, Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
ngời thân trong gia đình. Cảm ơn vợ và con trai đã chịu nhiều vất vả, luôn
cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian vừa qua.

Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm 2009

Bùi Văn Tám

Lời cam đoan



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu ra trong luận văn là trung thực và cha từng đợc công bố
trong bất cứ công trình nào khác.




Bùi Văn Tám
MụC LụC
Đặt vấn đề 1

Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Sốc nhiễm khuẩn 3
1.1.1. Lịch sử. 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh. 3
1.1.3. Chẩn đoán. 12
1.1.4. Điều trị 14
1.2. Lọc máu liên tục. 18
1.2.1. Những nguyên lý của lọc máu liên tục 18
1.2.2. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. 20
1.2.3. Biến chứng của lọc máu liên tục 21
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 24
2.1. Đối tợng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nghiên cứu 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 25
2.2.2. Cỡ mẫu 25
2.2.3. Cách thức nghiên cứu. 25
2.2.4. Thu thập số liệu. 30
2.3. Phân tích và xử lý số liệu. 31
Chơng 3: Kết quả 32
3.1. Đặc điểm chung. 32
3.1.1. Tuổi 32
3.1.2. Giới 32
3.1.3. Loại nhiễm khuẩn 32
3.1.4. Đờng vào 33
3.1.5. Mức độ nặng trớc khi LMLT 34
3.2. Hiệu quả trên huyết động của LMLT ở BN SNK. 34
3.2.1. Sự thay đổi các thông số huyết động trớc, trong và sau quá trình
LMLT. 34

3.2.2. Sự thay đổi các thông số đại diện cho các tạng suy trớc, trong và
sau quá trình LMLT 41
3.2.3. Sự thay đổi pH và lactat máu trớc, trong và sau quá trình LMLT. . 44
3.2.4. Kết quả điều trị. 45
3.3. Biến chứng của LMLT. 47
3.3.1. Biến chứng về kỹ thuật. 47
3.3.2. Biến chứng trên bệnh nhân. 48
Chơng 4: Bàn luận 50
4.1. Đặc điểm chung 50
4.1.1. Tuổi 50
4.1.2. Giới 50
4.1.3. Loại nhiễm khuẩn 50
4.1.4. Đờng vào của nhiễm khuẩn 50
4.1.5. Mức độ nặng trớc lọc máu liên tục 51
4.2. Hiệu quả trên huyết động của LMLT trong điều trị SNK 51
4.2.1. Sự thay đổi các thông số huyết động trớc, trong và sau quá trình
LMLT 51
4.2.2. Sự thay đổi các thông số đại diện cho các tạng suy trớc, trong và
sau quá trình LMLT 57
4.3.4. Kết quả điều trị. 58
4.3. Biến chứng của LMLT. 60
4.3.1. Biến chứng về kỹ thuật 61
4.3.2. Biến chứng trên bệnh nhân. 61
Kết luận 63
Kiến nghị 64
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
dANH MụC CáC CHữ VIếT TắT

aPTT : Thời gian thromboplastin từng phần đợc hoạt hoá

(Activated partial thromboplastin time).
BN : Bệnh nhân.
CI : Chỉ số tim (Cardiac index).
CO : Cung lợng tim (Cardiac output).
CVP : áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure).
HA : Huyết áp.
IL : Interleukin.
INR : Chỉ số bình thờng hoá quốc tế
(International Normalized ratio).
LMLT : Lọc máu liên tục.
LPS : Lipopolysaccharide.
NO : Nitric oxide.
PAWP : áp lực mao mạch phổi bít (pulmonary artery wedge pressure).
SNK : Sốc nhiễm khuẩn.
SRV : Sức cản mạch hệ thống (systemic vascular resistance).
SV : Thể tích nhát bóp (stroke volume).
TC : Tiểu cầu.
TNF : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor).





danh mục bảng

Bảng 3.1: Mức độ nặng trớc LMLT 34
Bảng 3.2: Sự thay đổi mạch trớc, trong và sau quá trình LMLT. 34
Bảng 3.3: Sự thay đổi HA trung bình trớc, trong và sau quá trình LMLT. .35
Bảng 3.4: Sự thay đổi CVP trớc, trong và sau quá trình LMLT 35
Bảng 3.5: Sự thay đổi PAWP trớc, trong và sau quá trình LMLT. 36

Bảng 3.6: Sự thay đổi CO trớc, trong và sau quá trình LMLT 36
Bảng 3.7: Sự thay đổi CI trớc, trong và sau quá trình LMLT 37
Bảng 3.8: Sự thay đổi SRV trớc, trong và sau quá trình LMLT 37
Bảng 3.9: Sự thay đổi SV trớc, trong và sau quá trình LMLT 38
Bảng 3.10: Sự thay đổi liều noradrenalin trớc, trong và sau quá trình LMLT. 38
Bảng 3.11: Sự thay đổi liều dobutamin trớc, trong và sau quá trình LMLT. 39
Bảng 3.12: Sự thay đổi tiểu cầu trớc, trong và sau quá trình LMLT 41
Bảng 3.13: Sự thay đổi bilirubin toàn phần trớc, trong và sau quá trình LMLT 41
Bảng 3.14: Sự thay đổi creatinin trớc, trong và sau quá trình LMLT 42
Bảng 3.15: Sự thay đổi PaO
2
/FiO
2
trớc, trong và sau quá trình LMLT 42
Bảng 3.16: Sự thay đổi điểm Glasgow trớc, trong và sau quá trình LMLT.43
Bảng 3.17: Sự thay đổi điểm SOFA trớc, trong và sau quá trình LMLT. 43
Bảng 3.18: Sự thay đổi pH máu trớc, trong và sau quá trình LMLT. 44
Bảng 3.19: Sự thay đổi lactat máu trớc, trong và sau quá trình LMLT 44
Bảng 3.20: Kết quả điều trị chung. 45
Bảng 3.21: Các biến chứng về kỹ thuật. 47
Bảng 3.22: Biến chứng rối loạn điện giải. 48
Bảng 3.23: Các biến chứng khác. 49
Bảng 4.1: So sánh kết quả điều trị giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên
cứu của Đặng Quốc Tuấn.
59
danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới. 32
Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo loại nhiễm khuẩn. 33
Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo đờng vào nhiễm khuẩn 33

Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi của HA trung bình và liều noradrenalin trớc,
trong và sau quá trình LMLT.
39
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi của SRV và liều noradrenalin trớc, trong quá
trình LMLT.
40
Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi của CO và liều dobutamin trớc, trong và sau
quá trình LMLT.
40
Biểu đồ 3.7: Kết quả điều trị chung 45
Biểu đồ 3.8: Kết quả điều trị theo thời gian từ khi SNK đến LMLT 46
Biểu đồ 3.9: Kết quả điều trị theo loại nhiễm khuẩn. 46
Biểu đồ 3.10: Kết quả điều trị theo mức độ nặng khi vào viện 47
Biểu đồ 3.11: Liên quan giữa dùng chống đông và đông màng sớm. 48
Biểu đồ 3.12: Liên quan giữa hạ kali, canxi máu và loại dịch thay thế 49
Biểu đồ 4.1: Sự thay đổi liều noradrenalin ở nhóm sống đợc LMLT và
nhóm sống không LMLT.
55
Biểu đồ 4.2: Sự thay đổi liều dobutamin ở nhóm sống đợc LMLT và nhóm
sống không LMLT.
56


1
đặt vấn đề

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý nặng, thờng gặp và tỷ lệ tử
vong cao hàng đầu trong các khoa Hồi sức cấp cứu[
41]. ở Pháp, Annane và
cộng sự[

19] phân tích số liệu từ 22 bệnh viện trong 8 năm, từ 1993 đến 2000
thấy rằng: tỷ lệ bị SNK là 8,2% số bệnh nhân (BN) vào khoa Hồi sức cấp cứu
và tỷ lệ này ngày càng tăng từ 7,0% năm 1993 đến 9,7% năm 2000; trong đó
tỷ lệ tử vong rất cao chiếm 60,1% và có giảm từ 62,1% năm 1993 đến 55,9%
năm 2000, nhng vẫn còn cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ tử vong ở các BN
không bị SNK. ở Mỹ, theo Sharma năm 2007 tỷ lệ bị nhiễm khuẩn nặng là
3/1000 dân, trong đó 51,1% phải chăm sóc tích cực, tử vong 26,2%[
54]. ở
Việt Nam hiện cha có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc SNK, nhng theo đa số
tác giả tỷ lệ tử vong do SNK còn khá cao, khoảng 50%[
7].
Trong sinh bệnh học của SNK, ngời ta thấy rằng sự xuất hiện của các
cytokine gây viêm là yếu tố chủ yếu dẫn đến sốc và suy đa tạng.
Điều trị SNK đòi hỏi các biện pháp tổng hợp bao gồm điều trị nguyên
nhân (nhiễm khuẩn), bồi phụ thể tích tuần hoàn và dùng các thuốc vận mạch,
điều trị hỗ trợ các cơ quan và điều trị cơ chế bệnh sinh của SNK.
Lọc máu liên tục (LMLT) đã đợc nghiên cứu và áp dụng từ nhiều năm
nay với mục đích loại bỏ cytokine và các chất hòa tan, cân bằng nớc điện
giải, kiềm toan. Tuy nhhiên hiệu quả của phơng pháp này ở BN SNK cho đến
nay vẫn cha đạt đợc sự đồng thuận cao. Theo phần lớn các tác giả, LMLT là
biện pháp điều trị phối hợp có tác dụng cải thiện huyết áp (HA) trung bình và
giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa, nhng có tác giả lại cho rằng hiệu quả của
LMLT không thực sự tốt hơn lọc máu ngắt quãng.


2
Để góp phần tìm hiểu hiệu quả của LMLT trong điều trị SNK, chúng tôi
nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu nghiên cứu sau đây:

1. Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trên huyết động ở bệnh

nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. Nhận xét một số biến chứng của lọc máu liên tục trên bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn.




















3
Chơng 1
tổng quan

1.1. Sốc nhiễm khuẩn.
1.1.1. Lịch sử.
- Từ năm 1546 Hieronymus đa ra lý thuyết vi sinh vật trong nhiễm khuẩn.

- Năm 1892 Richard nhận thấy độc tố chính là tác nhân gây sốc.
- Năm 1914 Schottmueller cho rằng SNK là tình trạng vi khuẩn xâm nhập
vào máu và gây ra các dấu hiệu lâm sàng.
- Năm 1992 Bone đã đa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn
nặng và SNK.
- Hiện nay các hội Hồi sức và Truyền nhiễm trên thế giới đã thống nhất
đa ra hớng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng và SNK.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.
1.1.2.1. Giải phóng các chất trung gian hoá học của quá trình viêm.
Khi xâm nhập vào cơ thể với một số lợng đủ và có điều kiện, vi khuẩn
sẽ giải phóng ra các độc tố, Lipopolysaccharide (LPS), peptidoglycan của vi
khuẩn Gram âm và peptidoglycan, acid lipoteichoic của vi khuẩn Gram
dơng. Khi nội độc tố của vi khuẩn đợc giải phóng ra trong máu, nó sẽ gắn
vào protein mang và đợc trình diện với recepter CD14 của đại thực bào làm
hoạt hoá tế bào này. Đại thực bào hoạt hoá tiết ra yếu tố hoại tử u (tumor
necrosis factor-TNF), từ đó hoạt hoá các hệ thống tế bào bao gồm các đại thực
bào khác, bạch cầu trung tính, tiểu cầu, tế bào nội mạc và dịch thể nh bổ thể,
hệ thống đông máu, protease từ đó giải phóng các cytokine nh Interleukin-
1(IL-1), IL-2, IL-6, IL-8, IL-12Và giải phóng các chất trung gian hoá học
khác nh: Nitric oxide (NO), yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF), interferons


4
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của SNK[
53]
Nội độc tố
LPS của vi khuẩn Gr(-)

Gắn LPS vào protein mang

CD14 receptor






Nhiều TNF Yếu tố hoại tử u(TNF)
ĐTB
IL-1,-2,-6,-8,-12
Interferon
PAF



Vùng dới đồi Tế bào nội mạc mao mạch Thành mạch


Sốt Bạch cầu trung tính bám dính Tổng hợp NO
Nhịp tim nhanh Tiểu cầu bám dính
Nhịp thở nhanh DIC với lâm sàng huyết khối
và/hoặc chảy máu Giãn mạch
Giảm thể tích trong lòng mạch




Giảm oxy tế bào
Kháng lực mạch hệ thống thấp

Toan lactic Chết

1.1.2.2. Đặc điểm và vai trò của các cytokine gây viêm trong SNK.
Cytokine bản chất là các phân tử protein có trọng lợng phân tử thấp từ
8000 đến 60000 dalton do các tế bào hoạt hoá tiết ra, tác dụng của các
cytokine thờng là không đặc hiệu, đối tợng của một cytokine là rất nhiều

5
loại tế bào khác nhau. Các cytokine có tác dụng kích thích thờng gây ra các
vòng khuếch đại để làm tăng số lợng các tế bào lympho đặc hiệu với bất kỳ
kháng nguyên nào và động viên đợc nhiều cơ chế hiệu lực cần thiết để loại
trừ kháng nguyên đó. Các cytokine thờng đợc sản xuất liên tiếp nhau và ảnh
hởng lẫn nhau[
6]. Các cytokine còn tác động lên nhau tạo ra một loạt các
chất có hại tới các tế bào xung quanh. Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực
bào là cơ quan đích của cytokine, khi bị kích thích sẽ giải phóng ra các
cytokine khác và các gốc oxy tự do nguy hiểm cho tế bào. Có đến 50 cytokine
đợc phát hiện và đợc sản xuất từ các màng tế bào và nguyên sinh chất. Có
hai nhóm nguy hiểm nhất là các men tiêu tế bào và các gốc tự do. TNF là một
cytokine tổng hợp từ các đại thực bào khi tiếp xúc với một loại độc tố. Khi
tiêm TNF cho súc vật một liều vừa đủ, TNF gây ra[
7]:
- Về lâm sàng: Hạ HA, mạch nhanh, sốt, lờ đờ, nổi da gà, ỉa chảy
- Về sinh hoá: Cô đặc máu, toan lactic, tăng glycerid máu, tăng bạch cầu đa
nhân trung tính.
- Về nội tiết: tăng cortisol, glucagon, insulin và catecholamin.
- Vể giải phẫu bệnh:
+ ở phổi: tổn thơng phổi kẽ.
+ ở ruột: tổn thơng nội mạch, phù kẽ, hoại tử tế bào thợng bì.
+ ở thận: hoại tử ống thận.

Nếu đợc tiêm với liều ít hơn và kéo dài, TNF sẽ gây ra gầy đét, suy
kiệt do biếng ăn.
Nếu làm cho súc vật không còn bạch cầu đơn nhân hoặc dùng kháng
thể đơn dòng kháng TNF trớc khi tiêm Lipopolysaccharid thì các triệu chứng
sốc nội độc tố không xuất hiện.



6
Nguồn gốc, trọng lợng phân tử, các tác dụng chính của một số
cytokine gây viêm[
10].

Cytokine
gây viêm
Phân tử
lợng(KD)
Nguồn gốc Các tác dụng chính
TNF-
17
Monocyte
ĐTB
Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng BC
trung tính, tác dụng độc tế bào
IL-1
IL-1ò
15-17
Monocyte
ĐTB
Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt hoá

lympho bào, sản xuất IL-6 và CSF
IL-6 23-30
Monocyte,
nguyên bào
xơ, tế bào T
Sốt, tụt HA, kích thích phân triển
tơng bào và tế bào lai, tạo thuận
sản xuất Ig
IL-8 6,5
Monocyte,
TB nội mô,
ĐTB phế
nang, NB xơ
Hoá hớng động, hoạt hoá BC trung
tính và tế bào T

IL-10 17-21
Tế bào T, B
hoạt hoá,
monocyte
Kích thích tế bào B phân triển và
sản xuất kháng thể, kích thích tế bào
mast, chuyển Th thành Th2
IL-13 10
Tế bào B,
ĐTB
Kích thích tiết IgE

Ngày nay ngời ta đã chứng minh trong SNK, các cytokine tăng cao và
có liên quan giữa sự tăng các cytokine và tỷ lệ tử vong trong SNK. Tác giả

Pinsky năm 1993 đã định lợng TNF- và IL-6 ở 35 BN SNK và 18 BN không
sốc thấy rằng nồng độ TNF- và IL-6 trong máu cao hơn có ý nghĩa ở nhóm
SNK so với nhóm không sốc[
48]. Năm 2003 Tamion đã tiến hành định lợng
TNF- và IL-6 ở thời điểm ban đầu và 48 giờ sau ở 30 BN SNK thấy rằng
nồng độ TNF- và IL-6 cao hơn có ý nghĩa ở nhóm SNK tử vong so với nhóm
SNK sống[
55]. Ngoài ra nồng độ các cytokine còn liên quan đến sự tiến triển

7
của bệnh và mức độ nặng của bệnh. Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 60
BN nhiễm khuẩn nặng ở Brazil cho thấy nồng độ IL-1ò, IL-6, IL-8, IL-10, IL-
13, interferon, MCP-1, TNF- cao hơn có ý nghĩa ở nhóm BN SNK so với
nhiễm khuẩn nặng, nồng độ cytokine liên quan đến độ nặng và sự tiến triển
suy tạng[
24]. ở Việt Nam, Phạm Thị Ngọc Thảo và Trơng Ngọc Hải[12] đã
định lợng các cytokin nh TNF-, IL-1a, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong vòng
24 giờ ở 49 BN nhiễm khuẩn huyết trong đó có 20 BN SNK thấy rằng: nồng
độ các cytokine này tăng cao ở BN nhiễm khuẩn huyết; có sự khác biệt về
nồng độ TNF-, IL-1a, IL-1b, IL-10 giữa 2 thể bệnh nhiễm khuẩn huyết và
SNK nhng không có sự khác biệt về nồng độ TNF-, IL- 1, IL-6, IL-8, IL-10
giữa nhóm sống và nhóm chết.
1.1.2.3. Sự mất cân bằng giữa chất gây viêm và chất kháng viêm.
Sự tơng tác giữa chất gây viêm và chất kháng viêm chính là sự tác
dụng của các chất đối kháng và gây ra các hậu quả khác nhau tuỳ thuộc vào
đáp ứng nào trội hơn:
- Nếu đáp ứng gây viêm và đáp ứng kháng viêm cân bằng nhau, tổn thơng
nhiễm khuẩn ban đầu đợc khắc phục, cân bằng nội môi sẽ đợc phục hồi lại.
- Nếu đáp ứng gây viêm mạnh hơn đáp ứng kháng viêm sẽ dẫn đến tổn thơng
tim mạch, sốc, chết tế bào theo chơng trình, suy chức năng cơ quan.

- Nếu đáp ứng kháng viêm mạnh hơn đáp ứng gây viêm sẽ dẫn đến sự ngăn
chặn của hệ thống miễn dịch.






8
Hậu quả lâm sàng của đáp ứng gây viêm và đáp ứng kháng viêm trong
nhiễm khuẩn[
45]:

Đáp ứng gây
viêm tại chỗ
Tổn thơng ban đầu
(vi khuẩn, virus, chấn thơng, bỏng)
Đáp ứng kháng
viêm tại chỗ

Hệ thống truyền
tin của các chất
trung gian
kháng viêm
Hệ thống truyền
tin của các chất
trung gian gây
viêm
Đáp ứng hệ thống
Gây viêm
Kháng viêm
Hỗn hợp
Hằng định
nội môi


Kháng viêm
và gây viêm
cân bằng
Tổn thơng
tim mạch
(sốc)

Gây viêm

chiếm u
thế
Chết tế
bào theo
chơng
trình

Gây viêm
trội hơn
Bảo vệ
của hệ
miễn dịch

Kháng
viêm trội
hơn
Suy chức
năng cơ
quan

Gây viêm
trội hơn

1.1.2.4. Các rối loạn tuần hoàn.
- Giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng thoát dịch ra gian
bào: NO đợc coi là có vai trò trung tâm trong các chất giãn mạch dẫn đến
SNK. NO đợc sản xuất ra từ các tế bào nội mạc bị nhiễm nội độc tố dới tác
dụng của men NO synthase. Khi vào tuần hoàn hệ thống NO gây giãn mạch
và tăng tính thấm thành mạch, làm giảm cơ chế kiểm soát sự cung cấp và nhu

9
cầu sử dụng oxy ở tuần hoàn trung tâm, tuần hoàn vùng và vi tuần hoàn, thêm
vào đó NO có thể khởi phát tổn thơng hệ thần kinh tự động. Ngoài ra, yếu tố
tiềm tàng góp phần gây giãn mạch dai dẳng là giảm tiết vasopressin. Một
nghiên cứu cho thấy nồng độ vasopressin huyết tơng ở 19 BN SNK thấp hơn
nhiều so với 12 BN sốc tim có HA tâm thu nh nhau (3,1 so với 22,7
pg/ml)[
38].
- Giảm thể tích tuần hoàn:
+ Giảm thực sự: do sự thoát quản, ứ đọng dịch ở khoang thứ ba (trong lòng
ruột, trong các khoang tự nhiên nh màng phổi, ổ bụng ), mất nớc ra ngoài
cơ thể.
+ Giảm tơng đối: do tình trạng giãn mạch ngoại biên, thoát dịch vào khoảng
gian bào.
- Giảm nặng sức cản mạch hệ thống do tình trạng giãn mạch lan toả.
- Đối với tuần hoàn trung tâm: Suy giảm chức năng tâm thu và tâm
trơng thất do ảnh hởng của các chất trung gian hoá học đợc giải phóng,
đặc biệt là yếu tố ức chế cơ tim, do tình trạng giảm tới máu và do nhiễm toan
chuyển hoá.
- Đối với tuần hoàn vùng: Rối loạn phân bố lu lợng máu, lu lợng
máu tới các tổ chức giảm, trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các nội tạng,
thận; lu lợng máu đợc u tiên cho tim và não.
- Rối loạn vi tuần hoàn: xuất hiện shunt, giãn hệ thống mao mạch, xuất
hiện huyết khối trong vi mạch, hậu quả là rối loạn chức năng các cơ quan.
- Hoạt hoá hệ thống đông máu gây đông máu nội mạch rải rác làm
giảm thể tích tuần hoàn.
1.1.2.5. Các rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn.
* Các thông số huyết động ở ngời bình thờng (theo Tarascon Internal
Medicine & Critical Care Pocketbook).

10
HA trung bình 70-105 mmHg
CVP 0-8 mmHg
áp lực mao mạch phổi bít
1-10 mmHg
Cung lợng tim 4,0-6,0 lít/phút
Chỉ số tim 2,6-4,2 lít/phút/m
Sức cản mạch hệ thống
1130 178 dyne/giây/cm5
Thể tích nhát bóp 40-60 ml/nhịp

* Các rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn.
- HA động mạch: trong giai đoạn đầu của sốc HA thờng giao động,
sau đó HA tụt.
- áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): thờng giảm trong SNK, nói lên
tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, có thể tăng trong giai đoạn cuối, khi đã có
suy chức năng cơ tim nặng.
- áp lực mao mạch phổi bít thờng giảm do giảm thể tích tuần hoàn, áp
lực này tăng ở giai đoạn cuối do suy chức năng cơ tim nặng.
- Cung lợng tim (CO), chỉ số tim (CI) tăng trong giai đoạn đầu (tăng
động). CI trong SNK thờng trên 2,2 lít/phút/m
2
diện tích da, có thể giảm nếu
có suy chức năng cơ tim nặng (giai đoạn muộn).
- Sức cản mạch hệ thống giảm.
1.1.2.6. Các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn.
a. Giai đoạn tăng động.
+ Nhu cầu sử dụng oxy của tổ chức tăng lên, cung lợng tim tăng, BN
phải tăng thông khí, hậu quả là kiềm hô hấp.

+ Do tình trạng sốc, việc sử dụng oxy ở tổ chức giảm, vì vậy chênh lệch
oxy máu động - tĩnh mạch (DavO
2
) giảm, đồng thời sức co bóp cơ tim giảm
theo.

11
b. Giai đoạn giảm động.
Nớc và huyết tơng ra ngoài khoảng kẽ, cung lợng tim giảm do giảm
tuần hoàn trở về và giảm sức co bóp của cơ tim do sản sinh yếu tố ức chế cơ
tim (MDF: myocardial depressant factor). MDF do men tiêu tế bào tạo ra ở
vùng ổ bụng bị thiếu máu. BN thờng có toan chuyển hoá.
Giai
đoạn
Chỉ
số
tim
(CI)
Sức cản
mạch hệ
thống
(SVR)
HA
áp lực
TMTT
(CVP)
Nhu
cầu oxy
t/chức
(MRO

2
)
Chênh
lệch oxy
động-tm
(DavO
2
)
pH

Tăng
động

Tăng

Giảm
Dao
động
hoặc
giảm
nhẹ

Giảm
nhẹ

Tăng

Giảm
Bình
thờng

hoặc
tăng nhẹ
Giảm
động
Giảm Tăng Giảm Tăng Giảm Giảm Giảm

1.1.2.7. Tổn thơng các cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn.
a. Phổi: Sự tăng tính thấm mao mạch phế nang gây tăng thể tích nớc ở phổi,
làm giảm độ chun giãn của phổi và cản trở sự trao đổi oxy. Sự thấm dịch lan
toả tiến triển ở phổi và hạ oxy máu động mạch gây nên tổn thơng phổi cấp
(ALI) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển gặp trong khoảng 50% BN nhiễm khuẩn nặng và SNK[
30].
b. Thận: suy thận cấp chức năng do giảm tới máu thận có thể tiến triển tới
suy thận cấp thực thể do hoại tử ống thận cấp.
c. Huyết học: giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác (DIC). Mặc dù giảm
tiểu cầu thờng xảy ra trong 10-30% BN SNK nhng cơ chế gây ra thì vẫn
cha đợc hiểu rõ. Số lợng tiểu cầu luôn giảm rất thấp (< 50.000/ml) ở BN
đông máu nội mạch rải rác; số lợng thấp này phản ánh một cách điển hình sự
tổn thơng nội mạc lan toả hoặc huyết khối vi mạch máu.

12
d. Hệ thần kinh trung ơng: sảng, lú lẫn, hôn mê.
e. Tim mạch: suy tim, hạ HA.
f. Gan: rối loạn chức năng gan, suy gan.
g. Hệ tiêu hoá: ỉa chảy, loét do stress.
1.1.3. Chẩn đoán.
Bone là ngời đầu tiên đa ra tiêu chuẩn cho các thuật ngữ dùng trong
các trờng hợp nhiễm khuẩn huyết và SNK trong một số nghiên cứu năm 1987
và đợc bổ sung năm 1991[

22]. Theo tiêu chuẩn của Bone, tác giả nhấn mạnh
tới SNK nh một tình trạng nhiễm khuẩn huyết biểu hiện giảm tới máu tổ
chức cấp và tụt HA song vẫn còn đáp ứng với test bồi phụ thể tích hay dùng
thuốc vận mạch. Tình trạng sốc nặng (hay còn gọi là sốc trơ) khi tình trạng
SNK nh tiêu chuẩn nêu trên với tụt HA kéo dài trên một giờ. Tình trạng này
thờng không đáp ứng với test bồi phụ thể tích hay thuốc vận mạch.
ở Việt Nam, Nguyễn Gia Bình và Vũ Văn Đính[
3] năm 1993 đa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán SNK nh sau:
* HA tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA cơ bản của BN.
* Lu lợng nớc tiểu < 30 ml/giờ.
* Có ổ nhiễm khuẩn rõ ràng hoặc cấy máu dơng tính.
* Có tình trạng nhiễm khuẩn:
- Thân nhiệt > 38
0
C hoặc < 36
0
C.
- Nhịp thở > 20 lần/phút.
- Nhịp tim > 90 lần/phút.
- Bạch cầu > 10.000/mm
3
hoặc < 4.000/mm
3.
.
Chẩn đoán xác định SNK khi BN có hai tiêu chuẩn nêu trên trong đó bắt buộc
phải có một tiêu chuẩn gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn.
Năm 2003 nhóm chuyên gia của Hội Hồi sức và Lồng ngực Mỹ
(American Colleague of Chest Physicans and Society of Critical Care

13
Medicine-ACCP/SCCM)[
23] đã thống nhất đa ra các tiêu chuẩn với các thuật
ngữ sau:
* Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): Có ít nhất hai trong bốn triệu
chứng sau:
- Sốt > 38
0
C hoặc hạ nhiệt độ < 36
0
C.
- Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tăng thông khí với PaCO
2
<
32mmHg.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút.
- Bạch cầu tăng > 12.000/mm
3
hoặc giảm < 4.000/mm
3
hoặc bạch cầu
đũa > 10%.
* Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do vi
khuẩn gây nên (có ổ nhiễm khuẩn hoặc cấy máu dơng tính).
* Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): là tình trạng nhiễm khuẩn
phối hợp với tụt HA (nhng vẫn còn đáp ứng với bù dịch) và/hoặc phối hợp
với giảm tới máu hoặc rối loạn chức năng của một hay nhiều cơ quan:
- Suy hô hấp cấp tiến triển.
- Rối loạn ý thức.
- Thiểu niệu.

- Rối loạn đông máu.
- Toan chuyển hoá không giải thích đợc.
- Tăng acid lactic máu.
* SNK (septic shock) là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có:
- HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với HA cơ bản của
BN, không đáp ứng với bù dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA.
- Có biểu hiện giảm tới máu tổ chức hoặc rối loạn chức năng ít nhất
một cơ quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic).

14
1.1.4. Điều trị.
Năm 2003 các chuyên gia Hồi sức và Truyền nhiễm của mời một tổ
chức quốc tế đã đa ra hớng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng và SNK thống
nhất trên toàn thế giới, đợc bổ sung và cập nhật vào tháng 1/2008 bao gồm
các nội dung sau[
28][29]:
1.1.4.1. Hồi sức ban đầu.
- Bắt đầu ngay khi BN tụt HA hoặc lactate máu 4 mmol/l.
- Mục tiêu trong 6 giờ đầu:
+ CVP: 8 - 12 mmHg (12 - 15 cmH
2
O).
+ HA trung bình (MAP) 65 mmHg.
+ Nớc tiểu 0.5 ml/kg/giờ.
+ Độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm (Scvo
2
) 70% hoặc độ bão hoà oxy
tĩnh mạch trộn (SVO
2
) 65%.

- Nếu Scvo
2
không đạt 70% hoặc SVO
2
không đạt 65% khi đã đủ dịch thì:
Truyền khối hồng cầu để hematocrit 30% hoặc truyền dobutamin cho tới
liều tối đa 20 àg/kg/phút.
1.1.4.2. Kháng sinh.
- Cho kháng sinh đờng tĩnh mạch sớm nhất có thể và trong vòng 1 giờ đầu
khi phát hiện nhiễm khuẩn nặng hoặc SNK.
- Sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: kháng sinh phổ rộng, một
hoặc nhiều kháng sinh cùng tác động lên những nguyên nhân vi khuẩn nh
nhau và thấm tốt vào tổ chức dự đoán là nguồn nhiễm khuẩn.
- Đánh giá tác dụng của kháng sinh hàng ngày để đạt hiệu quả tối u,
phòng kháng kháng sinh, tránh ngộ độc, giảm thấp nhất giá thành.
+ Xem xét phối hợp kháng sinh khi nhiễm Pseudomonas.
+ Phối hợp kháng sinh ở BN giảm bạch cầu.
+ Phối hợp kháng sinh 3-5 ngày sau đó dùng kháng sinh phổ hẹp theo
kết quả kháng sinh đồ.

15
- Thời gian dùng kháng sinh từ 7-10 ngày, kéo dài hơn nếu đáp ứng chậm
hoặc còn ổ nhiễm khuẩn hoặc suy giảm miễn dịch.
- Ngừng điều trị kháng sinh nếu không phải do nhiễm khuẩn.
1.1.4.3. Giải quyết ổ nhiễm khuẩn.
- Tìm vị trí ổ nhiễm khuẩn nhanh nhất có thể.
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lu ổ nhiễm khuẩn
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn sớm nhất có thể ngay sau khi hồi sức ban đầu
thành công.
- Chọn biện pháp có hiệu quả nhất và ít ảnh hởng đến sinh lý nhất.

- Loại bỏ các đờng vào mạch máu nghi nhiễm khuẩn.
1.1.4.4. Truyền dịch.
- Có thể dùng dịch tinh thể hoặc dịch keo
- Mục tiêu CVP 8 mmHg ( 12mmHg nếu thở máy).
- Tiếp tục truyền nếu huyết động cải thiện.
- Truyền 1000 ml dịch tinh thể hoặc 300- 500 ml dịch keo trong 30 phút.
Truyền nhanh hơn và số lợng nhiều hơn trong trờng hợp giảm tới máu
tổ chức.
- Giảm tốc độ dịch truyền khi đã đủ dịch mà không cải thiện huyết động.
1.1.4.5. Vận mạch.
- Đảm bảo HA trung bình 65 mmHg.
- Noradrenalin và dopamin là 2 thuốc vận mạch đợc lựa chọn đầu tiên
+ Adrenalin, phenylephrine, vasopressin không đợc lựa chọn đầu tiên
trong SNK. Vasopressin 0.03 đơn vị/phút có thể dùng phối hợp với
noradrenalin khi các thuốc trên không đáp ứng.
+ Adrenalin đợc lựa chọn trong SNK khi mà HA đáp ứng kém với
noradrenalin hoặc dopamin.
- Không dùng dopamin liều thấp để bảo vệ thận.
- ở BN dùng vận mạch nên đặt catheter động mạch để theo dõi HA.

16
1.1.4.6. Thuốc trợ tim.
- Dùng dobutamin ở BN giảm co bóp cơ tim để tăng sức bóp và tăng cung
lợng tim.
- Không làm tăng chỉ số tim trên mức bình thờng.
1.1.4.7. Corticosteroids.
- Xem xét sử dụng hydrocortison ở BN SNK khi HA đáp ứng kém với
truyền dịch và thuốc vận mạch.
- Hydrocortison đợc a thích hơn dexamethason.
- Bỏ steroid khi đã bỏ đợc vận mạch.

- Liều hydrocortison nên 300 mg/ngày.
- Không dùng corticosteroids để điều trị nhiễm khuẩn không sốc trừ khi
BN có tiền sử phụ thuộc corticoid.
1.1.4.8. Protein C hoạt hoá bằng công nghệ gen (rhAPC).
- Xem xét rhAPC ở BN có nguy cơ tử vong cao (APACHE II 25 hoặc suy
đa tạng), nếu không có chống chỉ định.
- Nhiễm khuẩn nặng và nguy cơ tử vong thấp (APACHE II < 20 hoặc suy 1
tạng) thì không nên dùng rhAPC.
1.1.4.9. Các chế phẩm máu.
- Truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 7.0 g/dl để đạt 7.0- 9.0 g/dl.
- Không dùng erythropoietin điều trị thiếu máu do nhiễm khuẩn.
- Không dùng plasma tơi đông lạnh để điều trị rối loạn đông máu trên xét
nghiệm trừ khi có chảy máu hoặc có kế hoạch làm thủ thuật xâm nhập.
- Không dùng antithrombin.
- Truyền tiểu cầu khi:
+ Khi tiểu cầu < 5 G/l
+ Tiểu cầu từ 5 đến 30 G/l và có nguy cơ chảy máu rõ.