đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm ở các bệnh nhân điều trị tại viện huyết học - truyền máu trung ương

1
Đặt vấn đề
Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trước tháng 3/2004 nằm trong
bệnh viện Bạch Mai, là mét bệnh viện đa khoa tiÕp nhận và điÒu trị tất cả các
bệnh nhân của nhiÒu chuyên khoa khác nhau. Đèi tượng bệnh nhân rất đa dạng
nhưng là mô hình bệnh của viện đa khoa, việc chẩn đoán và điÒu trị bệnh lý
huyết học chưa được tập trung, chưa có đầu tư chuyên sâu và số lượng bệnh
nhân của chuyên khoa huyết học cũng chưa nhiÒu.
Sau khi Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tách ra khái bệnh
viện Bạch Mai, số lượng bệnh nhân điÒu trị bệnh máu tại các tuyến được tập
trung gửi về Viện để chẩn đoán và điÒu trị tăng lên nhiÒu. Viện Huyết học –
Truyền máu Trung ương thực sự trở thành Viện đầu ngành Huyết học –
Truyền máu. Số lượng bệnh nhân được khám và điÒu trị tăng cao, các loại
bệnh lý huyết học được chẩn đoán, điều trị tại Viện ngày càng tăng, Viện đã
chẩn đoán được nhiều bệnh lý huyết học khó và hiếm mà trước đây Ýt gặp
như lơxêmi kinh dòng lympho, các bệnh lý rối loạn các yếu tố đông - cầm
máu, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh Von-Willebrand.
Hiện nay các phương tiện kỹ thuật được trang bị đầy đủ hơn, hiện đại
hơn nên việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn. Mô hình bệnh tật tại Viện
Huyết học - Truyền máu Trung ương ngày càng đa dạng, các bệnh lý gặp
tại Viện có thể phân loại như: nhóm bệnh lý giảm sinh tuỷ (suy tuỷ, giảm
sinh tuỷ), nhóm rối loạn sinh tuỷ (theo FAB 1982 có 5 thể, theo WHO 2001
có 8 thể), nhóm tăng sinh tuỷ ác tính (có 5 thể), nhóm tăng sinh lympho ác
tính, nhóm lơxêmi cấp, nhóm u hạch ác tính, nhóm thiếu máu, nhóm
hemophilia, nhóm bệnh lý tiểu cầu, nhóm rối loạn các yếu tố đông máu
ngoài hemophilia, và các bệnh lý khác.
Các loại rèi loạn đông cầm máu được thể hiện bởi các triệu chứng sau:
- Lâm sàng: xuất huyết, tắc mạch.
2
- Xét nghiệm: số lượng tiểu cầu giảm, PT , APTT, TT kéo dài, thiếu
hoặc giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI, Von -

Willebrand
Các triệu chứng này có thể gặp ở rất nhiều bệnh, với nhiều chuyên khoa
khác nhau như nội, ngoại, sản, nhi, răng hàm mặt và nhất là trong các bệnh
lý huyết học, đây là vấn đề rất đáng quan tâm, nghiên cứu.
Đặc điểm chung của các nhóm bệnh lý huyết học là sự thay đổi các
thành phần của máu như: tăng sinh, giảm sinh tế bào máu, thiếu hụt hoặc mất
các thành phần của máu (như huyết tương, các yếu tố đông cầm máu…) kết
hợp với việc các bệnh máu ác tính thường phải điều trị hoá chất, thuốc ức chế
sinh tuỷ, dẫn đến tình trạng xảy ra rất nhiều các rối loạn đông cầm máu và tỷ
lệ gặp các loại bệnh lý rối loạn đông cầm máu cũng cao hơn so với các
chuyên khoa khác. Mét trong các bệnh lý rối loạn đông cầm máu nguy hiểm
là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ngày càng gặp nhiều hơn, việc có
được phác đồ chẩn đoán thích hợp, chính xác các bệnh lý rối loạn đông cầm
máu như DIC là rất quan trọng và cần phải nghiên cứu.
Trên thế giới cũng như khu vực Châu á có rất Ýt bệnh viện nào tập trung
số lượng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học nhiều như tại Viện Huyết học
– Truyền máu trung ương. Các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần như đầy đủ các
nhóm bệnh lý về Huyết học.
Từ khi tách thành Viện đầu ngành đến nay, chưa có nghiên cứu tổng thể
nào về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học
- Truyền máu Trung ương. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với mục tiêu:
Đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm
ở các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ
tháng 8/2007 đến tháng 7/2008
3
4
Chương 1
Tổng quan
1.1. Sinh lý đông - cầm máu

Đông - cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiÕp
nèi của hàng loạt các phản ứng sinh vật, sinh hóa và vật lý. Cầm máu và đông
máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay hai hiện tượng này
cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông
bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [5], [29].
Từ thế kỷ XVII đã có nhiÒu công trình nghiên cứu về quá trình đông
-cầm máu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammerster
(1877) phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết
enzym về quá trình đông máu. Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng,
tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố
mạch và yếu tố nội mạch [5], [7].
- Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô
kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diÔn
ra trong mạch.
- Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính TC và tiÕt các
chất từ TC (quá trình cầm máu ban đầu).
- Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có
liên quan víi quá trình đông máu.
Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu của thế kỷ XX các tác giả khác đã
phát triÓn và đưa ra học thuyết hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai
đoạn (giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo
fibrin).
5
Theo quan niệm hiện nay đông - cầm máu là quá trình hết sức phức tạp
được tham gia bởi rất nhiÒu yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu.
Về cơ bản quá trình đông - cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban
đầu, đông máu huyết tương và tiêu fibrin [5], [7].
Giai đoạn cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu
ban đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau:

- YÕu tè co mạch:
+ Co mạch do cơ chế thần kinh.
+ Co mạch theo cơ chế thể dịch.
- YÕu tố thành mạch:
+ Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyx, mà
trong đó có chứa Heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh
huyết khối và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin
III là một chất ức chế rất mạnh các enzyme đông máu.
+ Dưới líp glucocalyx còn có một màng lipid kép chứa ADPase- đây
là một enzyme thúc đẩy cho sự thoái giáng ADP (chống được dính và ngưng
tập TC).
+ Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt các peptid
hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điÒu hòa vận mạch.
+ Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển
acid arachidonic thành prostacyclin (PGI
2
)- có tác dụng ức chế ngưng tập TC
rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate- cyclase để tạo ra một
lượng lớn AMP vòng [7], [12], [43], [29].
+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố von- Willebrand,
cần thiÕt cho quá trình dính của TC víi collagen ở lớp dưới néi mạc.
- YÕu tè TC: màng TC có nhiÒu nếp lõm sâu làm tăng diện tiÕp xúc.
Ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII,
6
XIII. Trong bào tương chứa nhiÒu sợi actomyosin, ATP, ADP, thromboxan
A
2
và các phospholipit đặc biệt tham gia vào cơ chế đông máu. Hiện nay,
người ta đã biÕt một số yếu tố TC sau [5], [23].
+ Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC- globulin để hoạt hóa

prothrombin thành thrombin.
+ Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác
dụng của thrombin.
+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi TC. Yếu tố
này rất cần thiÕt để hình thành thromboplastin néi sinh bằng cách tương tác
víi các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin
thành thrombin.
+ Yếu tè 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của antiheparin.
+ Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng tương tự fibrinogen.
+ Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết.
+ Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng
chuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin
tổ chức, ion calci hay yếu tố 5.
+ Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của TC, trong đó có hoạt
tính chống đông có liên quan víi phosphatidincerin.
+ Yếu tố 9: là yếu tố co rót giống thrombosthenin, tạo điÒu kiện cho co
cục máu được tốt hơn.
+ Yếu tố 10: là serotonin không phải do TC tạo ra mà do TC hấp thu
được từ đường tiêu hóa.
+ Yếu tố 11: là thromboplastin của TC.
+ Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương- yếu tố ổn định sợi
huyết, do chính TC hấp thụ lên bề mặt của nó.
+ Yếu tố 13: là ADP.
TiÓu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu.
7
1.1.1.1. Các giai đoạn của cầm máu ban đầu
Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện
tượng sau [7], [23].
- Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:
+ Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những

kích thích đau từ nơi tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm
lượng máu thoát ra ngoài. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế
bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II, TC được hoạt hóa và giải
phóng ra serotonin, thromboxan A
2
… là những chất gây co mạch [7], [23].
Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làm
cho dòng chảy của máu được giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy ra khái lòng
mạch. Đồng thời tạo điÒu kiện để hình thành nút tiÓu cầu và cục máu đông [23].
+ TiÓu cầu dính vào các thành phần dưới néi mạc: khi thành mạch bị
tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng
nền, vi sợi, chất chun…. là điÒu kiện cơ bản cho hiện tượng dính và ngưng
tập xảy ra, trong đó tiÓu cầu có điện tích âm dính vào collagen có điện tích
dương là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [23]:
+ Do lực hút tĩnh điện: tiÓu cầu có điện tích âm vì có nhiÒu acid Sialic
ở màng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương.
+ Do yếu tố Von-Willbrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn
kết các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiÓu cầu với collagen qua các vị trí
dính. Khi líp tiÓu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiÓu cầu được hoạt hóa,
chóng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiÓu cầu đó là những
chất có tác dụng gây ngưng tập tiÓu cầu, các tiÓu cầu kết tụ tại nơi tổn
thương thành mạch.
1.1.1.2. Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu
Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về sau
do hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ
có hiện tượng co cục máu nên nút TC míi trở nên chắc và ổn định hơn.
Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là TC và huyết tương
(cung cấp nhiÒu thành phần tham gia vào sự co cục máu).
8
Kt qu ca nhng quỏ trỡnh trờn l to ra nút TC hay nỳt trng. i với

vt thng nh, nh nỳt TC mỏu cú th ngng chy. i với cỏc vt thng ln
hn, nỳt TC tm thi bt kớn ch tn thng, s cm mỏu c thc hin nh
quỏ trỡnh tiếp theo - quỏ trỡnh ụng mỏu [7], [23], [29].
Tổn thơng thành mạch
Bộc lộ các thành phần dới
nội mạc (collagen, WWF)
Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức
Phản xạ
Thần kinh
Dính, ngng tập TC
(khởi đầu)
Hoạt hóa
XII
Tế bào
nội mạc
Phóng thích
các yếu tố tiểu cầu
Angiotensin
II
Serotonin
Yếu tố 3 TC
Thromboxan A2,
ADP
Co mạch
đông máu
Dính, ngng tập
Tiểu cầu (mở rộng)
Thrombin

Lu lợng dòng
máu bị giảm
Đinh cầm máu ban đầu
Fibrinogen
Đinh cầm máu
(to và ổn định)
Fibrin; XIIIa
9
Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu [25]
1.1.2. Đông máu huyết tương
1.1.2.1. Các yếu tố đông máu
Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia
vào quá trình đông máu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên
bằng các chữ số La mã. Nhưng về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị
bỏ đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với mét protein riêng
biệt nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như
prekallikrein, HMWK). Dưới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc
điÓm của chúng (bảng 1.2)[39].
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu và một số tính chất của chúng.
Yếu tè
Nồng độ
ở huyết
tương
(mg/dl)
Điện di Chức năng
Thời
gian
bán
huỷ
Nơi

sản
xuất
Phụ
thuộc
VTM
K
Yếu tè I
(fibrinogen)
150-
400
β globulin
Cơ chất
đông máu
90 giê Gan Không
Yếu tè II
(prothrombin)
10 - 15
α, β
globulin
zymogen
60 giê
Gan Có
Yếu tè V
Proaccelerin
0,5- 1,0 β globulin
Đồng yếu
tố
12-36
giê
Gan

Không
Yếu tè VII
(proconvertin)
1,0 α globulin zymogen 4- 6 giê Gan Có
Yếu tè VIII
(Antihemophilic A factor)
<0,01 β globulin
Đồng yếu
tố
12 giê Gan Không
Yếu tè IX
(Antihemophilic B factor)
0,01
α1
globulin
zymogen 24 giê Gan Có
Yếu tè X (Stuart factor) 0,75 albumin zymogen 24 giê Gan Có
Yếu tè XI
(PTA*)
1,2
β, γ
globulin
zymogen 40 giê Gan Có
Yếu tè XII
(Hageman factor)
0,4 β globulin zymogen
48- 52
giê
Gan Có
10

Yếu tè XIII
(fibrin stabiliring factor)
2,5 α2globulin
Chuyển
amydase
3-5
ngày
Gan Không
Prekallikrein
(fletcher factor)
0,3
fast α
globulin
zymogen
48- 52
giê
Gan Có
Kininogen trọng lượng
phân tử cao (HMWK**)
2,5 α globulin
Đồng yếu
tố
6,5
ngày
Gan Có
*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiÒn chất thromboplastin huyết tương.
**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao.
1.1.2.2. Những giai đoạn qua các con đường đông máu
- Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiÕp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu

nội sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu
tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm.
Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố
XII, tiÕp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành
kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để
chuyển XII thành XIIa nhiÒu hơn [23] (sơ đồ 1.2).
Đồng thêi XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng
của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được chuyển thành IXa.
Yếu tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion
calci và phospholipid (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X
thành Xa. Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường
đông máu ngoại sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực
hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipids).
Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diÔn tiÕn mở rộng của
quá trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa
và V thành Va.
11
- Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiÕp xúc với yếu
tố tổ chức (tissue factor= TF)
+ Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao víi yếu tố
VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và
VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.
+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF- VIIa có thể xúc tác để hoạt
hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX.
Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 TC).
- TF: yếu tố tổ chức.
- HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao.
Kallikrein

HMWK
Prekallikrein
XII
XIIa
XI
XIa
Con ®êng néi sinh
IX
Ca
++
PL
IXa VIIIa
VIII
Ca
++
PL
Xa Va
X
V
TF. VIIa
II
IIa
Fibrinogen
Fibrin
(hßa tan)
XIII
XIIIa
Fibrin
(kh«ng hßa tan)
Con ®êng ngo¹i

sinh
TF + VII
12
Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu (theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; Practical
haematology, 8
th
edition, 1994). [32]
Yếu tè IXa víi sù hiện diện của phospholipid (PL) và ion calci sẽ tạo
hợp với VIIIa để tạo nên một phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa
X thành Xa. Đến đây phức hợp Xa- Va víi sự có mặt của ion calci và PL sẽ
hoạt hóa II thành IIa (thrombin) [23].
- Sự tạo thành fibrin:
+ Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một
enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để
tạo thành XIIIa, sự hoạt hóa này được tăng cường khi có ion calci.
Yếu tè XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không tan qua việc tạo
các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra
mèi liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibronectin, α2
antiplasmin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu
đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng
của quá trình cầm máu (sơ đồ 1.3)[41].
Fibrinnogen
Fibrin polymer (hßa tan)
Fibrin monomer
Fibrinopeptid A/B
IIa
XIII XIIIa
Fibrin kh«ng hßa tan
13

S 1.3. S to thnh fibrin.
1.1.3. Tiờu fibrin
1.1.3.1. Hot húa plasminogen thnh plasmin
Khi fibrin ca cc ụng xut hin lp tc xy ra hin tng kớch hot
plasminogen. Tt c cỏc cht t- PA, urokinase, streptokinase u thc hin
vic hot húa theo mt c ch l ct cu trỳc phõn t ca plasminogen qua
mối liờn kt vi arginin v valin. Trong cỏc cht hot húa plasminogen thỡ
t- PA cú vai trũ quan trng, phỏt huy tỏc dng sm nht v mnh nht, hiu
lc hot húa tng lờn rt nhiều khi cú mt ca fibrin.
1.1.3.2. Tỏc dng ca plasmin lờn quỏ trỡnh tiờu fibrin
Quỏ trỡnh ny xy ra do tỏc dng ca plasmin lm phõn hy fibrin
khụng hũa tan v to ra cỏc sn phm thoỏi húa cú trng lng phõn t thp,
hũa tan. S thoỏi giỏng do tỏc dng ca plasmin xy ra nhiều giai on: giai
on sm to ra cỏc sn phm X v Y ; giai on mun to ra cỏc sn phm D
v E [17], [35].
Hệ thống các chất ức
chế sự tiêu fibrin
Hệ thống các chất hoạt
hóa plasminogen
plasminogen
PAI - 1
PAI - 2
Kháng streptokinase
Transamin
EACA
t - PA
Urokinase
Streptokinase
Các chất hoạt hóa trong
huyết t8ơng (Yếu

tố XIIa, Kallikrein)
plasmin
fibrin
Mảnh X
Mảnh Y+D
Mảnh E+D
Kháng plasmin
- Kháng plasmin sinh lý
- Kháng plasmin không sinh lý
Chú thích:
Kích thích, hoạt hóa
- ức chế
-
+
-
14
Sơ đồ 1.4. Quá trình tiêu fibrin[42].
15
1.2. Các nhóm bệnh lý huyết học thường gặp tại Viện Huyết học - Truyền máu
Trung ương
Có nhiÒu cách phân loại bệnh lý huyết học, tuy nhiên trong nghiên cứu
của chúng tôi áp dụng cách phân loại theo nhóm bệnh lý có đặc điÓm tương
đồng về các rối loạn trong đông cầm máu.
1.2.1. Nhóm giảm sinh tủy xương (suy tủy, giảm sinh tủy)
- Suy tủy đơn dòng: dòng tiÓu cầu, dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt
trung tính.
- Suy tủy đa dòng (suy tủy toàn bộ): tế bào nguồn giảm sinh hoặc
không sinh sản do đó cũng không biệt hoá.
- Suy tủy bẩm sinh: Fanconi, héi chứng Schwachman, dyskeratosis.
- Suy tủy mắc phải: không rõ nguyên nhân chiÕm >65%, ngoài ra có

thể do hoá chất, tia xạ, virus, thai nghén.
1.2.2. Héi chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome = MDS)
- Theo FAB (1982) phân ra 5 thể: RA (Refractory anemia), RARS (RA
+ ring sideroblasts), RAEB (RA+excess blast), RAEBt (RA+excess blast in
tranformation), CMML (Chromic myelomonocytic leukemia).
- Theo WHO (2001) phân ra 8 thể: RA (Refractory anemia), RARS
(Refractory anemia with ringed sideroblasts), RCMD (Refractory cytopenia
with multilineage dysplastic), RCMD - RS (Refractory cytopenia with
multilineage dysplastic and ringed sideroblasts), RAEB - 1(Refractory
anemia with exccess blasts1), RAEB – 2 (Refractory anemia with excces
blasts2), MDS - U (Myelodysplastic syndrom unclassified), MDS associated
with isolatsed del (5q).
1.2.3. Nhóm tăng sinh tủy ác tính
- Đa hồng cầu (Polycythemia).
- Lách to sinh tủy (Myelofibroblasttic).
- Tăng tiÓu cầu tiên phát (Primary thrombocythemia).
16
- Lơ xê mi kinh dòng tủy chung (Chromic myeloid leukemia = CML).
- Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chromic granulocyte
leukemia=CGL).
1.2.4. Nhóm tăng sinh lympho ác tính
- Lơ xê mi kinh dòng lympho (Chromic lymphocytic leukemia = CLL).
- Lơ xê mi tế bào tóc (Hairy cell - leukemia).
- Bệnh lý tương bào :
+ Multiple Myeloma (đa u tủy xương).
+ Waldenstrom (bệnh đại phân tử).
1.2.5. Nhóm lơ xê mi cấp
- Lơ xê mi cấp dòng tủy(AML = Acute myeloid leukemia): gồm 8 thể
M
0

, M
1
, M
2
, M
3
, M
4
, M
5
, M
6
, M
7
.
- ALL (Acute Lymphoid Leukemia): gồm 3 thể L
1
, L
2
, L
3
(theo FAB),
tế bào T, B, NK (theo phương pháp miÔn dịch).
- Lơ xê mi cấp tế bào lai: lai tủy + NK, lai tủy T hoặc B lympho.
- Lơ xê mi cấp tế bào chưa biệt hóa.
- Lơ xê mi cấp tương bào.
1.2.6. Nhóm u hạch ác tính
- U lympho hodgkin.
- U lympho không hodgkin.
1.2.7. Nhóm thiÕu máu

1.2.7.1. ThiÕu máu do nguyên nhân tại hồng cầu
* Bất thường về men hồng cầu:
- ThiÕu men G6PD (Glucose 6 phosphat dehydrogenase).
- ThiÕu men PK (Pyruvat kinase).
* Bất thường về huyết sắc tố:
17
- Bệnh huyết sắc tố có thay đổi về số lượng do hư hại gen kiÓm
soát: bệnh thalassemia (alpha, beta, gamma, delta thalassemia).
- Bệnh rối loạn huyết sắc tố về chất lượng: bệnh huyết sắc tố S,
bệnh huyết sắc tố M, bệnh huyết sắc tố E, bệnh huyết sắc tố C, bệnh
huyết sắc tố Lepore…
* Bất thường do cấu trúc màng hồng cầu:
- Bệnh Minkowski Chauffard.
- Bệnh hồng cầu hình gai.
- Bệnh hồng cầu hình thoi.
- Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.
1.2.7.2. Do nguyên nhân ngoài hồng cầu
* Tan máu miÔn dịch:
- ThiÕu máu tan máu sơ sinh.
- ThiÕu máu tan máu do tự kháng thể.
- ThiÕu máu tan máu do tự kháng thể lạnh.
- Tan máu miÔn dịch do thuốc.
* Tan máu ngoài hồng cầu do cơ chế miÔn dịch:
- Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh.
- ThiÕu máu tan máu mắc phải không do kháng thể tự sinh:
nhiÔm độc thạch tín, rắn cắn, nấm, nhiÔm khuẩn, sốt rét, xơ gan, lách
to
1.2.8. Nhóm bệnh lý tiÓu cầu
* Giảm số lượng tiểu cầu:
- Giảm tiểu cầu do giảm sản xuất:

+ Do tiểu cầu bị ức chế sinh sản gặp trong điều trị hoá chất, thuốc, virus.
18
+ Do giảm sinh tủy: do thuc gây độc tế bào, tia xạ, suy tủy, lơ xê mi,
rối loạn sinh tủy, xơ tủy, thâm nhiễm tủy (lymphoma, carcinoma), đa u tủy
xương, nhiễm HIV
- Giảm tiểu cầu do tăng phá huỷ ở ngoại vi:
+ Do miễn dịch, do thuốc, hoá chất, bệnh hệ thống, lymphoma, lơ xê
mi kinh dòng lympho, virus, sốt rét, sau truyền máu, xuất huyết giảm tiểu cầu
thai nhi
+ Do rối loạn đông máu nội mạch (DIC = Disseminated intracvascular
coagulation).
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.
+ Do cường lách.
* Giảm chất lượng tiểu cầu:
- Do di truyền:
+ Bệnh Glanzmann (Glanzmann disease) - nguyên nhân do giảm khả
năng ngưng tập tiểu cầu, giảm GPIIb/IIIa.
+ Hội chứng Bernard Soulier do giảm GPIb làm giảm chức năng dính
của tiểu cầu.
- XuÊt huyết giảm tiểu cầu mắc phải do các nguyên nhân sau:
+ Điều trị bằng heparin.
+ Do tăng gama globulin.
+ Hội chứng tăng sinh tủy
+ Tăng urê máu.
1.2.9. Nhóm Hemophilia
Bệnh hemophilia: có tần số cao nhất trong các bệnh đông máu di truyền.
19
- Hemophilia A: chiếm tỷ lệ khoảng 85% [27], nguyên nhân do thiếu
yếu tố VIII.
- Hemophilia B: chiếm khoảng 15%, nguyên nhân do thiếu yếu tố IX.

20
1.2.10. Các bệnh lý rèi loạn yếu tố đông máu khác
Thiếu các yếu tố đông máu huyết tương di truyền (ngoài bệnh
hemophilia)
- Bệnh giai đoạn tạo fibrin:
+ Thiếu fibrinogen: Ýt thấy không có fibrinogen mà thường là giảm
fibrinogen do phân tử fibrinogen có cấu tạo bất thường ảnh hưởng lên tạo fibrin.
+ Thiếu yếu tố XIII: yếu tố XIII là một men transaminase có tác dụng
làm bền vững fibrin thành hình thái không bị các enzyme tiêu đạm ảnh
hưởng, bệnh chỉ gây chảy máu trên người đồng hợp tử.
- Thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.
+ Thiếu yếu tố VII: Ýt thấy.
+ Thiếu yếu tố X: Ýt thấy.
- Thiếu yếu tố V: bệnh Ýt thấy, chảy máu trầm trọng nhất là sau phẫu
thuật, có thể kết hợp với hemophilia A.
- Thiếu yếu tố XII: không gây chảy máu mà trái lại có thể gây huyết khối.
- Thiếu yếu tố XI: (bệnh Rosenthal): di truyền không liên kết giới tính
nên gặp ở cả nam và nữ, lâm sàng giống bệnh hemophilia.
- Thiếu các yếu tố ức chế:
+ Thiếu AT III (Anti thrombin III): thiếu số lượng hay chất lượng, là
nguồn gốc gây huyết khối, đây là yếu tố phụ đầu tiên của heparin có hoạt tính
anti IIa và anti Xa, cũng có khả năng ức chế XIIa, XIa, IXa.
+ Thiếu protein C và protein S: đây là các yếu tố phụ thuộc vitamin K,
thiếu hụt gây huyết khối.
21
1.2.11. Các bệnh lý khác: bệnh gan, sau điÒu trị ung thư, các bệnh lý néi
khoa.
1.3. Bệnh lý rèi loạn đông cầm máu hay gặp kèm theo các bệnh lý huyết học
Thường gặp nhiÒu hơn so víi các rối loạn đông máu di truyền, có
nhiÒu nguyên nhân do phần nhiÒu liên quan đến rất nhiÒu ngành bệnh học

trong đó Huyết học chiếm tỷ lệ khá lớn.
Cơ chế các rối loạn mắc phải gồm có:
1.3.1. Suy tế bào gan (giảm tổng hợp):
- Gan tổng hợp nhiÒu yếu tố đông máu huyết tương: fibrinogen, yếu tố
V, yếu tố XIII, các yếu tố phụ thuộc vitamin K(II, VII, IX, X).
- Gan cũng tổng hợp các chất ức chế sinh lý đông máu: AT III, protein
C, protein S (cũng phụ thuộc vitamin K) và một vài thành phần của hệ tiêu sợi
huyết như plasminogen, anpha antiplasmin.
- Các bệnh lý tại gan có thể gây rối loạn đông máu:
+ Xơ gan
+ Viêm gan cấp do huỷ hoại tế bào, do nhiÔm độc (hoá chất, thuốc)
+ Viêm gan mãn, gan ứ sắt, bệnh wilson
1.3.2. ThiÕu vitamin K
- Các yếu tố II, VII, IX, X và hai chất ức chế sinh lý là protein C và
protein S thuộc về gia đình các yếu tố phụ thuộc vitamin K, chúng được tổng
hợp tại gan dưới dạng tiÒn chất và chỉ khi có mặt vitamin K thì sự tổng hợp
của chúng mới thực sự trọn vẹn.
- Trong trường hợp thiÕu vitamin K, gan chỉ tổng hợp ra các tiÒn chất
của các yếu tố nói trên, các tiÒn chất này có đặc điÓm sau:
+ Mang đặc tính kháng nguyên của chính các yếu tố đông máu tương ứng.
+ Có hoạt tính sinh học đông máu rất thấp.
22
+ Thậm chí chúng còn có hoạt tính ức chế đông máu nữa.
Những chất này được gọi là: các protein được tạo ra do thiÕu vitamin
K hoặc do chất đối kháng với vitamin K (protein induced by vitamin K
absence or antagonists = PIVKA).
- ThiÕu vitamin K có thể do:
+ Kém hấp thu: chế độ ăn uống kém hay không thích hợp, cắt ruột,
vàng da tắc mật
+ Ngộ độc thuốc chống vitamin K: do cố ý hay uống nhầm liÒu

1.3.3. ThiÕu các yếu tố đông máu do tăng tiêu thô
* Đông máu rải rác néi mạch (Disseminated intracvascular coagulation
= DIC):
- DIC Là thuật ngữ để chỉ hội chứng lâm sàng bệnh lý thường là rất
nghiêm trọng, gây ra do nhiÒu nguyên nhân khác nhau được đặc trưng bởi
tăng quá mức sự hoạt hoá protease, dẫn đến:
+ Tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ, rải
rác trong lòng mạch.
+ Đồng thời cũng hoạt hoá một quá trình tiêu fibrin siêu tốc.
Cả hai quá trình này dẫn đến sự tiêu thụ quá nhiÒu các yếu tố đông máu.
- Nguyên nhân của DIC:
+ NhiÔm trùng: vi khuẩn gram âm, gram dương, vi khuẩn kỵ khí, lao,
viêm màng não do vi khuẩn, shock nhiÔm khuẫn, nhiÔm khuẩn sau cắt lách,
hội chứng shock nhiÔm độc, nhiÔm nấm, nhiÔm virus, sốt rét
+ Bệnh lý tân tạo: các u đặc (adernocarcinoma, lymphoma), lơxêmi
(lơxêmi thể tiÒn tủy bào, lơxêmi cấp, lơxêmi kinh dòng tủy, lơxêmi cấp dòng
lympho).
23
+ Bệnh lý về mạch: phồng động mạch chủ, u mạch máu lớn (hội chứng
Kassaback-Merritt), u mạch, giãn nhiÒu mao mạch, nhồi máu cơ tim cấp,
khối u trong tim và nghẽn mạch, bơm bóng động mạch chủ, viêm mạch.
+ Bệnh gan: suy gan bùng phát, xơ gan, héi chứng Reye, tắc mật.
+ BiÕn chứng sản khoa: nghẽn mạch do dịch ối, bong rau non, sảy thai
muộn (3 tháng cuối), sảy thai nhiÔm khuẩn, vỡ tử cung, thai chết lưu, nhiÔm
độc thai nghén, chửa trứng.
+ Phản ứng truyền máu: phản ứng tan máu cấp do truyền máu, truyền
máu ồ ạt
+ Ngoại khoa: phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật nối thông tim, ghép gan.
+ Bị trúng nọc độc: rắn đuôi chuông, các loại rắn hổ mang, một số loại
rắn khác, côn trùng

+ Chấn thương và tổn thương mô: tổn thương não, đột quỵ, tổn thương
do vùi lấp, bỏng, sốt cao, giảm thân nhiệt, ngạt, thiÐu ô xy, thiÕu máu cục
bộ, nghẽn mạch do mì.
+ Shock.
+ Các hội chứng tổn thương, suy hô hấp nguy kịch.
+ Các bệnh lý di truyền: thiÕu antithrombin gia đình, thiÕu protein C
đồng hợp tử, tăng lipoprotein máu typ II, IV.
+ Do thuốc và các tác nhân điÒu trị: tác nhân tiêu fibrin, giảm tiÓu cầu
do sử dụng heparin, ancrod (chất chiÕt từ nọc rắn Angkistrodon rhodostome),
warfarin (trong héi chứng Trousseau, thiÕu hụt protein C), các thuốc dạng
nhũ tương lipid, chất cô đặc yếu tố đông máu (yếu tố IX, IX hoạt hoá), phản
ứng miÔn dịch với thuốc.
+ Một số bệnh khác: thoái hoá tinh bột, bệnh viêm nhiÔm đường ruột,
các bệnh lý về tế bào, mô, phản vệ, viêm tuỵ.
24
* Tiêu sợi huyết: (tăng tiêu huỷ fibrin: hyperfibrinolysis)
- Là hiện tượng tiêu fibrin quá mạnh, dẫn đến làm tốn thương hệ thống
đông máu và hậu quả là có thể gây ra chảy máu trầm trọng.
- Trạng thái tiêu huỷ fibrin có thể xảy ra toàn thân hoặc tại chỗ, có thể
thứ phát hoặc tiên phát.
- Tiêu fibrin thứ phát chủ yếu gặp trong DIC.
- Tiêu fibrin nguyên phát chủ yếu gặp trong một số bệnh lý gan, ung thư,
có những trường hợp không rõ nguyên nhân, ngoài ra có thể thấy tiêu fibrin
điÓn hình khi sử dụng các tác nhân tiêu fibrin (streptokinase, urokinase, t-
PA )
1.3.4. ThiÕu các yếu tố đông máu do kháng đông lưu hành
Giảm riêng lẻ một yếu tố do có một chất kháng đông lưu hành chống
yếu tố đó
- Kháng thể trong bệnh lupus kết hợp với tiêu thụ yếu tố II.
- ThiÕu riêng lẻ yếu tố X.

- ThiÕu AT III trong điÒu trị bằng oestrogen (ung thư tuyến tiÒn liệt,
uống thuốc ngừa thai), trong héi chứng thận hư (do yếu tố thoát ra khái cầu
thận).
1.3.5. Rèi loạn đông máu do truyền máu ồ ạt
1.3.6. Tăng đông và huyết khối
* Tăng đông di truyền:
- ThiÕu AT III di truyền.
- ThiÕu protein C di truyền.
- Giảm protein S di truyền.
- ThiÕu yếu tố heparin II.
25
- Rèi loạn phân tử fibrinogen.
- Bệnh phối hợp thiÕu hụt nhiÒu yếu tố.
- Rèi loạn hệ thống tiêu sợi huyết: thiÕu plasminogen, giảm yếu tố XII,
tăng PAI-1, giảm t-PA, phèi hợp tăng PAI-1 và giảm t-PA.
- Giảm plasminogen.
- ThiÕu yếu tố XII.
- Tăng lipoprotein (A) thường kết hợp với huyết khối, do cạnh tranh víi
vị điÓm plasminogen trên tế bào.
- Thay đổi glycoprotein giàu histidin: là một glycoprotein có hiệu lực
ức chế tiêu sợi huyết bằng cách tạo phức hệ với plasminogen.
* Tăng đông mắc phải:
- Sinh lý: thai kỳ, tuổi cao, mất nước, hút thuốc lá.
- Bệnh lý:
+ Phẫu thuật.
+ Béo phì hay tiÓu đường.
+ Do thuốc (thuốc ngừa thai, thuốc chống tiêu sợi huyết, corticoid ).
+ Ung thư: phổi, tuỵ
+ Bất động, suy tim (trì trệ tuần hoàn).
+ Chấn thương.

+ Kháng viêm thể chống phospholipid.
+ Viêm động mạch.
+ Xơ vữa động mạch.
+ Tăng độ quánh máu (đa hồng cầu, bệnh chuỗi nặng globulin, hồng
cầu hình liÒm ).