so sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dưới ở người lớn

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội


NGUYễN MINH ĐứC






So sánh tác dụng của gây tê ngoi mng cứng bằng
kết hợp Bupivacain với TRAMADOL hoặc morphin
trong mổ chi dới ở ngời lớn


Chuyên ngành: Gây mê - Hồi sức
M số:



Đề CƯƠNG luận văn thạc sỹ y học




Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Bùi ích kim

H nội - 2009
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội



NGUYễN MINH ĐứC





So sánh tác dụng của gây tê ngoi mng cứng bằng
kết hợp Bupivacain với TRAMADOL hoặc morphin
trong mổ chi dới ở ngời lớn

chuyên ngnh: gây mê hồi sức
m số: 607233



luận văn thạc sỹ y học




Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Bùi ích Kim

H nội - 2009

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Lịch sử của phơng pháp gây tê ngoài màng cứng 3
1.1.1. Nớc ngoài 3
1.1.2. Tại Việt Nam 4
1.2. Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC 5
1.2.1. Cột sống 5
1.2.2. Hệ thống các dây chằng 6
1.2.3. Màng não 7
1.2.4. Khoang ngoài màng cứng 9
1.2.5. Tủy sống 11
1.2.6. Dịch não tủy 13
1.3. Sinh lý của gây tê NMC 16
1.3.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC 16
1.3.2. Tác dụng gây tê NMC lên nội tiết 20
1.3.3. Tác dụng gây tê NMC lên huyết động 20
1.3.4. Tác dụng gây tê NMC lên hô hấp 20
1.3.5. Tác dụng gây tê NMC lên tiêu hoá 21
1.3.6. Tác dụng gây tê NMC lên đông máu 21
1.3.7. Các tác dụng khác gây tê NMC 21
1.3.8. Tác dụng gây tê NMC trong phẫu thuật chi dới 21
1.4. Thuốc dùng trong gây tê NMC 21
1.4. 1. Bupivacain 21

1.4.2 Morphin 24
1.4.3 Tramadol 26

Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 33
2.1. Đối tợng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 33
2.1.1. Đối tợng nghiên cứu 33
2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 34
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 34
2.2.3. Các chỉ số theo dõi và phơng pháp đánh giá 37
2.2.4. Xử trí trớc thất bại khi gây tê NMC 41
2.2.5. Phơng pháp thống kê y học 41
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 43
3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 43
3.1.2. Về tuổi, chiều cao, cân nặng 44
3.1.3. Về phân bố về nghề nghiêp 44
3.1.4. Phân bố về phân loại phẫu thuật 45
3.1.5. Về chất lợng an thần theo Ramsay 46
3.1.6. Thời gian phẫu thuật 47
3.2. Kết quả ức chế cảm giác 47
3.2.1. Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau (onset) 47
3.2.2. Thời gian vô cảm ở mức T
10
49
3.2.3. Thời gian giảm đau sau mổ (phút) 49
3.2.4. Đánh giá chất lợng tê theo Abouleizh Ezzat 50
3.3. Kết quả ức chế vận động 51
3.3.1. Thời gian xuất hiện mất vận động 51
3.3.2. Thời gian phục hồi vận động 51

3.3.3. Mức ức chế vận động theo Bromage 52
3.4. Kết quả ảnh hởng lên tuần hoàn 53
3.4.1. Tần số tim 53

3.4.2. Huyết áp tâm thu 54
3.4.3. Huyết áp tâm trơng 55
3.4.4. Huyết áp trung bình 57
3.4.5. Tụt huyết áp 58
3.4.6. Số lợng dịch truyền 58
3.4.7. Lợng ephedrin trong mổ 59
3.5. Kết quả ảnh hởng lên hô hấp 59
3.5.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch 59
3.5.2. Tần số thở 61
3.6. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 62
3.6.1. Bí tiểu 62
3.6.2. Nôn và buồn nôn 63
3.6.3. Đau đầu 63
3.6.4. Ngứa 63
3.6.5. Rét run 63
3.7. Về kỹ thuật 63
3.7.1. Số lần chọc kim NMC 63
3.7.2. Thời gian chọc kim 63
3.7.3. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 64
3.7.4. Tổng thời gian làm xong thủ thuật 64
Chơng 4: Bn luận 65
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 65
4.1.1. Tuổi 65
4.1.2. Giới 65
4.1.3. Chiều cao 65
4.1.4. Cân nặng 65

4.1.5. Nghề nghiệp 66
4.1.6. Loại phẫu thuật 66

4.2. Bàn luận về vấn đề kỹ thuật 66
4.2.1. Lựa chọn đờng gây tê, số lần chọc kim để gây tê NMC 66
4.2.2. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 67
4.2.3. Thời gian chọc và tổng thời gian làm xong thủ thuật 67
4.3. Về phối hợp thuốc và liều lợng 67
4.3.1. Về phối hợp thuốc 67
4.3.2. Về liều lợng thuốc 68
4.3.3. Về việc dùng thuốc tiền mê 69
4.4. Bàn luận Về tác dụng ức chế cảm giác 70
4.4.1. Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau 70
4.4.2. Thời gian vô cảm ở mức T
10
71
4.4.3. Chất lợng vô cảm cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat 72
4.4.4. Thời gian giảm đau sau mổ 72
4.5. Bàn luận về Tác dụng ức chế vận động 72
4.5.1. Mức ức chế vận động theo Bromage 72
4.5.2. Thời gian xuất hiện mất vân động 73
4.5.3. Thời gian phục hồi vận động 74
4.5.4. Về mức độ an thần theo Ramsay 74
4.6. Bàn luận Về ảnh hởng trên tuần hoàn 75
4.6.1. Tần số tim 75
4.6.2. Huyết áp tâm thu 75
4.6.3. Huyết áp tâm trơng 76
4.6.4. Huyết áp trung bình 76
4.6.5. Tụt huyết áp 77
4.6.6. Lợng dịch truyền trớc và trong mổ, lợng ephedrin dùng trong mổ 77

4.7. Bàn luận về ảnh hởng hô hấp 78
4.7.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch 78
4.7.2. Tần số thở 79

4.8. Các tác dụng không mong muốn 79
4.8.1. Bí tiểu 79
4.8.2. Nôn và buồn nôn 79
4.8.3. Đau đầu 80
4.8.4. Ngứa 80
4.8.5. Rét run 80
KếT LUậN 81
Ti liệu tham khảo
Phụ lục


Chữ viết tắt


ASA : American Society of Anesthesiologists Hội gây mê hồi sức Mỹ
ASAI - II : Phân loại thể trạng bệnh nhân theo hội gây mê Mỹ
C
4
: Đốt sống cổ 4
D
6
: Đốt sống ngực 6
L
3
: Đốt sống thắt lng 3
D

3
- D
10
: Đốt sống ngực 3 - Đốt sống ngực 10
L
1
- L
2
: Đốt sống lng 1 - Đốt sống lng 2
SpO
2
: Saturation pluse oxygen - Độ bão hoà oxy
NMC : Ngoài màng cứng
NKQ : Nội khí quản
VAS : Visual Analogous Scale - Thang điểm nhìn đồng dạng
HA : Huyết áp
HAT T : Huyết áp tâm thu
HATr : Huyết áp tâm trơng
HATB : Huyết áp trung bình
TSHH : Tần số hô hấp
TST : Tần số tim


Danh mục các bảng

Bảng 3.1. Phân bố về giới tính 43
Bảng 3.2. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng 44
Bảng 3.3. Phân bố về nghề nghiệp 44
Bảng 3.4. Phân loại phẫu thuật 45
Bảng 3.5. Chất lợng an thần theo Ramsay 46

Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật 47
Bảng 3.7. Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau 47
Bảng 3.8. Thời gian vô cảm ở mức T
10
49
Bảng 3.9. Thời gian giảm đau sau mổ 49
Bảng 3.10. Đánh giá chất lợng tê theo Abouleizh Ezzat 50
Bảng 3.11. Thời gian xuất hiện mất vận động 51
Bảng 3.12. Thời gian phục hồi vận động 51
Bảng 3.13. Mức ức chế vận động theo Bromage 52
Bảng 3.14. Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu 53
Bảng 3.15. Huyết áp tâm thu tại các thời điểm nghiên cứu 54
Bảng 3.16. Huyết áp tâm trơng tại các thời điểm nghiên cứu 55
Bảng 3.17. Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 57
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp 58
Bảng 3.19. Số lợng dịch truyền trớc và trong mổ 58
Bảng 3.20. SpO
2
tại các thời điểm nghiên cứu 59
Bảng 3.21. Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu 61
Bảng 3.22. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 62
Bảng 3.23. Thời gian chọc 63
Bảng 3.24. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 64
Bảng 3.25. Tổng thời gian làm xong thủ thuật 64


Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính 43
Biểu đồ 3.2. Phân loại phẫu thuật 45

Biểu đồ 3.3. Thời gian bắt đầu xuất hiện cảm giác đau 48
Biểu đồ 3.4. Thời gian giảm đau sau mổ 50
Biểu đồ 3.5. Mức ức chế vận động 52
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi nhịp tim qua các thời điểm 53
Biểu đồ 3.7. Sự thay đổi HATT qua các thời điểm 55
Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi HATTr qua các thời điểm 56
Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi SPO
2
qua các thời điểm 60
Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi tần số thở qua các thời điểm 61


1
Đặt vấn đề

Đau trong và sau mổ là vấn đề thời sự đợc các nhà gây mê hồi sức
cũng nh các nhà ngoại khoa quan tâm. Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn
tâm sinh lý của ngời bệnh ảnh hởng lớn tới chất lợng cuộc sống. Đau là
nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn tại các cơ quan nh hô hấp tuần hoàn nội
tiết. Với bệnh nhân đau làm nặng nề tâm lý khi phải phẫu thuật Hậu quả
ảnh hởng rất lớn đến khả năng hồi phục sức khoẻ và sự thành công của phẫu
thuật. Do đó giảm đau sau mổ giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng
tâm sinh lý, sớm vận động trở lại và rút ngắn thời gian nằm viện. Trong vài
thập niên trở lại đây các phơng pháp giảm đau trong và sau mổ phát triển
ngày càng phong phú đa dạng, xuất hiện hàng loạt các biện pháp giảm đau
hiệu quả, đáp ứng với nhu cầu giảm đau của bệnh nhân nh dùng thuốc giảm
đau qua đờng uống, tiêm, châm tê, gây tê ngoài màng cứng [
9]
Trên thế giới việc áp dụng phơng pháp gây tê ngoài màng cứng (
NMC ) đã đợc thực hiện từ lâu. Tuy nhiên khi sử dụng đơn thuần thuốc tê

các tác dụng phụ bất lợi hay gặp là hạ huyết áp (HA), độc cho cơ tim
nhiều Để hạn chế những tác dụng không mong muốn trên và giảm đợc
liều thuốc tê mà vẫn tăng cờng đợc tác dụng giảm đau, ngời ta đã phối
hợp thuốc tê với morphin hoặc một số thuốc họ morphin nh fentanyl,
sufentanil, dolargan, tramadol.Trong nớc việc kết hợp bupivacain với các
thuốc họ morphin trong gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã đợc áp
dụng từ lâu và đã đem lại nhiều kết quả khả quan. Trơng Công Trung áp
dụng từ những năm 60 để mổ vùng đáy chậu và chi dới. Sau đó vào thập
niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào
khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong điều trị chấn thơng ngực và
giảm đau sau mổ tim - lồng ngực [
8].
2
Tramadol là thuốc giảm đau trung ơng đợc tổng hợp và đa vào sử dụng từ
năm 1977, có tác dụng giảm đau tốt, tính an toàn cao, khởi phát khá nhanh, ít
độc, ít gây nghiện [
39], [43], [57], [81], [ 91]. Tramadol là thuốc mới đợc
đa vào nớc ta cho nên cha có các báo cáo chính thức về phối hợp
bupivacain với tramadol trong gây tê NMC để phẫu thuật chi dới. Chính vì
vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " So sánh tác dụng gây tê ngoài màng
cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dới ở
ngời lớn" với hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng tiêm
một lần hỗn hợp bupivacain 0,5% liều 1 mg/kg với tramadol 50mg hoặc
morphin 500 mcg vào khoang ngoài màng cứng để phẫu thuật chi dới ở
ngời lớn.
2 . So sánh tác dụng không mong muốn của hỗn hợp Bupivacain +
Tramadol và Bupivacain + Morphin trong các cách kết hợp trên.

3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Lịch sử của phơng pháp gây tê ngoi mng cứng
Gây tê NMC là đa thuốc tê vào khoang NMC làm tê các rễ thần kinh
tủy sống qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên tơng ứng với các dây
thần kinh này chi phối. Lịch sử phát triển của gây tê NMC gắn liền với lịch sử
gây tê dới màng nhện và gây tê khoang cùng [
42].
1.1.1. Nớc ngoài [
92]
- Năm 1885 Corning nhà phẫu thuật thần kinh tại Mỹ do tiêm nhầm
cocain vào trong khoang dới nhện của chó và nhận thấy chó bị liệt và mất
cảm giác ở hai chân. Từ đó ông đề nghị đa cocain vào khoang dới màng
nhện của ngời để mổ chi dới [
92].
- Năm 1890 Tuffier ngời Pháp đã áp dụng phơng pháp gây tê khoang
dới nhện, sau đó nghĩ tới việc thay đổi phơng pháp vô cảm bằng cách đa
thuốc tê vào khoang NMC mà vẫn đạt đợc tác dụng giảm đau trong phẫu
thuật [
92].
- Năm 1901 Sicard và Cathelin đã độc lập nghiên cứu và phát triển kĩ
thuật này bằng cách tiêm cocain vào khoang ngoài màng cứng qua đờng khe

xơng cùng và đã đợc áp dụng ban đầu với mục đích điều trị [
72].
- Năm 1917 Thomson cùng Baker đã ứng dụng và hoàn thiện hơn về
phơng pháp gây tê khoang cùng [
2]. Sau đó rất nhiều tác giả đã áp dụng
phơng pháp này nhng đã gặp tai biến trong đó có tai biến gây chết ngời vì
vậy phơng pháp gây tê NMC đã bị dừng lại không phát triển.
- Năm 1931 Dogliotti ngời ý đã đa ra nghiệm pháp "mất sức cản" để
xác định kim đã vào khoang NMC một cách đơn giản, chính xác nên phơng
pháp này đợc áp dụng trở lại [
2].
4
- 1949 Curbello sử dụng Catheter niệu quản để thực hiện gây tê NMC liên
tục với kim Tuohy. Nhờ những cải thiện về kĩ thuật ( kim để chọc, catheter ) sự
hiểu biết sâu hơn về dợc lý các thuốc tê cũng nh về sinh lý của gây tê NMC,
ngời ta luồn catheter vào khoang NMC để bơm thuốc liên tục nhằm đáp ứng
những vô cảm cho cuộc mổ kéo dài, phơng pháp gây tê NMC qua vùng thắt
lng đã có bớc tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn [
12].
- 1949 Palonsky nhận xét "tính u việt của phơng pháp này là vô cảm
tốt, không gây ức chế trung tâm hô hấp, không gây đau, không gây đau đầu
kéo dài [
12].
- 1960 Bonica, Bromage, Crawford, Moore và Lund đã chỉ ra gây tê
NMC là một kĩ thuật thành công chắc chắn, dễ làm và cho phép đảm bảo tuyệt
vời gây tê phân đốt liên tục [
33].
- 1971 receptor opioid đợc phát hiện trên cơ thể ngời [
67].
- 1979 ngời ta đã xác định đợc các receptor opioid đặc hiệu trên tủy

sống đã mở ra một bớc tiến mới cho kĩ thuật gây tê NMC. Từ đó đến nay kĩ
thuật gây tê NMC để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ đợc các nhà gây
mê - hồi sức trên thế giới tiến hành rộng rãi đối với các phẫu thuật lồng ngực,
bụng, chấn thơng chỉnh hình và trong sản khoa [
67].
-Nghiên cứu mù đôi của Vicker và cộng sự năm 1992 [
82] ở 30 bệnh
nhân sau mổ phụ khoa, chia hai nhóm ngẫu nhiên ( nhóm tramadol và pethidin
) với phơng pháp giảm đau PCA kết quả điểm đau tính theo thang VAS ở hai
nhóm là nh nhau.
- Stamer 1997 [
76] nghiên cứu mù đôi ở 180 bệnh nhân sau mổ phụ
khoa đợc giảm đau PCA bằng morphin hoặc tramadol. Kết quả không có sự
khác biệt về điểm đau VAS giữa hai nhóm, nhng nhóm morphin có một
bệnh nhân thở chậm, SaO2 80% .
1.1.2. Tại Việt Nam
5
- 1963 Trơng Công Trung là ngời đầu tiên áp dụng và phổ biến
phơng pháp gây tê NMC để vô cảm cho các phẫu thuật bụng, chấn thơng
chỉnh hình. Sau đó Nguyễn Ngọc Độ, Lê Xuân Bích là những ngời áp dụng
và có những thống kê lớn có ý nghĩa [
22].
- 1980 Chu Mạnh Khoa đã áp dụng phơng pháp này bằng tiêm Morphin
để giảm đau trong chấn thơng lồng ngực, sau mổ tim, lồng ngực [
8].
- 1984 Tôn Đức Lang và cộng sự đã hoàn chỉnh về đặc điểm giải phẫu
khoang NMC và ứng dụng gây tê NMC [
11].
- 1998 Nguyễn Thị Hà đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê
NMC với hỗn hợp bupivacain- morphin bơm ngắt quãng qua Catheter đờng

thắt lng [
3].
- 2003 Cao Thị Anh Đào nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng
gây tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain morphin [
2].
- 2003 Đào Khắc Hùng đánh giá tác dụng gây tê khoang cùng bằng kết
hợp lidocain với morphin cho mổ vùng đáy chậu [
6].
-2008 Dơng Đức Hiếu nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng
bằng kết hợp bupivacain với sufentanil cho mổ chi dới.
1.2. Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC [11], [14], [15], [16], [92]
1.2.1. Cột sống
Cột sống cong hình chữ S bao gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống lng, 5 đốt sống cùng dính vào nhau và tận cùng bằng xơng cụt. Cổ
cong ra trớc, cong nhất ở C
4
. Ngực cong ra sau, cong nhất ở D
6
. Thắt lng
cong ra trớc, cong nhất ở L
3
.
Các chiều cong này cong nhiều hay ít tuỳ thuộc vào lứa tuổi, giới tính,
tình trạng sinh bệnh lý (đặc biệt khi có thai, béo bệu, dị dạng do thấp khớp
cấp, não). Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất
nên dễ chọc kim khi gây tê. Đốt L
5
đôi khi dễ bị cùng hoá.
6
Các gai sau của cột sống chạy chéo dần từ trên xuống dới, chéo nhất ở

mức D
3
- D
10
sau đó rất nhanh các gai này chạy ngang ra ở mức L
1
- L
2
cho tới
tận các đốt cùng. Chiều dài của các gai sau cũng có thay đổi, các gai sau dài
nhất ở mức các đốt sống cổ và từ D
10
các gai này ngắn và tù dần.
Nh vậy các gai sau của cột sống vùng thắt lng nằm ngang hơn so với
các gai sau của cột sống vùng ngực, khe đốt sống rộng hơn nên gây tê NMC
vùng thắt lng dễ thực hiện hơn gây tê NMC vùng ngực.
1.2.2. Hệ thống các dây chằng (hình1.1)



Hình 1.1. Các dây chằng cột sống
7
- Da tuy không phải là một dây chằng, song trên một số bệnh nhân da
dày là một đặc điểm cần chú ý khi gây tê vùng. Khi dùng các kim có đờng
kính to cần gây tê tại chỗ chọc kim. Gây tê NMC bằng kim có đờng kính lớn
cần phải dùng 1 kim nhỏ chọc qua da để dẫn đờng ( kỹ thuật Sise ).
- Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau, việc chọc qua dây
chằng này thờng dễ dàng.
- Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau thờng chỉ ở các bệnh nhân
già các dây chằng này trở lên dày và dai. Khi chọc kim gây tê tủy sống thờng

không gặp khó khăn gì và ta có thể hơi cảm thấy cảm giác ( mút kim ) nhng
đôi khi chọc kim gây tê NMC đầu tù ( Tuohy ) có thể gặp trở ngại.
ở một số bệnh nhân, các dây chằng liên gai còn tạo thành dạng giả
nang có thể đánh lừa cảm giác của ngời tiến hành gây tê vì khi chọc vào
cũng có cảm giác (sựt) nh qua dây chằng vàng, đó là vùng giảm sức cản nh
vào khoang NMC nhng khi áp dụng vào các kỹ thuật nhận biết khoang NMC
có thể cho kết quả âm tính.
- Dây chằng vàng nằm ngay trong các dây chằng liên gai luôn là dây
chằng vững chắc nhất, đặc biệt là ở những vận động viên thể thao và ngời lao
động chân tay, ở ngời già thậm chí nó có thể bị vôi hoá làm cho không chọc
kim gây tê qua đợc. Ngợc lại ở một số ít ngời, dây chằng này lại rất mềm
mại và dây chằng này là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC
và khoang dới nhện ở bên trong.
- Đờng kính của các lỗ ghép cũng bị thu nhỏ theo tuổi làm việc, tiến hành
kỹ thuật ở ngời già trở nên khó khăn hơn và liều lợng thuốc cũng cần giảm bớt.
Theo Bromage có thể phải giảm liều lợng thuốc tê tới 30 - 40% [
33].
1.2.3. Màng não
1.2.3.1. Màng cứng
Là sự tiếp nối của màng cứng từ hộp sọ, nên khoang NMC có thể lu
thông tới khoang NMC trên hộp sọ.
8
ống tủy đợc coi là một ống hình trụ hay chóp nón bắt đầu từ lỗ chẩm
và kết thúc ở mức đốt sống cùng 2 hoặc 3. Trên thực tế màng cứng còn tiếp
nối thành dây chằng xơ kéo dài tới tận đốt sống cụt.
Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới
tận các lỗ ghép, màng cứng ít đàn hồi, tuy vậy màng cứng có thể chịu đợc
một số biến dạng tuỳ thuộc vào t thế của ngời bệnh. Nh vậy ống tủy vừa có
thể thông với hộp sọ vừa có thể thông với khoang cạnh cột sống. ống tủy nằm
trong khung xơng vững chắc nên thể tích của nó không thể vợt qua thể tích

tối đa của bao màng cứng và khi ống tủy đợc lấp đầy thì áp lực ở ngoài màng
cứng giữ vững ổn định ở mọi t thế của ngời bệnh.
1.2.3.2. Màng nhện
Là một màng cực mỏng, lợp phủ thành của hộp sọ và ống tủy sống.
Mạng nhện trợt trên thành bên ngoài của nó là màng cứng vững chắc. Nh
vậy có 1 khoang ảo giữa 2 lớp màng, 2 màng này còn liên kết bằng các vách
tua mỏng.
- Do màng cứng đợc gắn ở lỗ chẩm, nh vậy khi tiến hành gây tê NMC
thuốc tê khó có thể lan tới não và các trung tâm tuần hoàn, hô hấp. Khi có bất
thờng về giải phẫu có thể có thông khoang NMC lng với khoang NMC hộp
sọ các thuốc tê có thể lan lên tới trung tâm hô hấp, tuần hoàn gây liệt các
trung tâm này.
- Khi tiến hành gây tê tủy sống lúc đầu ta có thể để bệnh nhân ngửa cổ
rồi chọc gây tê, sau khi rút kim ta lại cho bệnh nhân gấp cổ tối đa thì sẽ làm
cho màng nhện trợt trên màng cứng do đó lỗ chọc kim của cả hai màng sẽ
cách xa nhau chúng sẽ đợc "bịt" lại bởi màng bên cạnh, điều đó sẽ hạn chế
việc thoát dịch não tủy ra khoang ngoài màng cứng và giảm tỷ lệ nhức đầu.

9
1.2.3.3. Màng nuôi
Màng nuôi là màng não trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch
não tủy đợc chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện.
Giữa màng nuôi và màng nhện có các vách tua nhỏ liên kết chúng lại
với nhau. Màng nhện sẽ bao bọc lấy các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống
chạy ra ngoài.
1.2.4. Khoang ngoài màng cứng (hình1.2)

Hình 1.2. Khoang ngoài màng cứng và liên quan
10
Về lý thuyết khoang NMC là một khoang ảo giới hạn ở trên là lỗ chẩm

và giới hạn dới là túi cùng màng cứng kết thúc ở S
2
, khoang NMC kết thúc ở
S
5
( Hiatus xơng cùng ).
- Khoang NMC ở ngực hẹp 1-2mm càng xuống dới càng rộng rãi ở
thắt lng có thể tới 5-6mm vì vậy chọc khoang NMC ở đoạn ngực - lng khó
hơn ở đoạn thắt lng khoang NMC có chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ
tủy sống.
- Có tất cả 58 lỗ ghép mà kích thớc của chúng thay đổi theo tuổi, giới
và bệnh lý của ngời bệnh, do có các lỗ ghép này mà khoang ngoài màng
cứng có thông với khoang cạnh cột sống.
- Hệ thống các tĩnh mạch trong khoang NMC cũng có các đặc điểm
quan trọng về giải phẫu. Các tĩnh mạch chạy dọc 2 bên của khoang NMC do
vậy chỉ cần chọc kim không đúng đờng giữa cũng có thể chọc vào các tĩnh
mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc thẳng vào tĩnh mạch hoặc nặng hơn có
thể gây máu tụ chèn ép khoang NMC.
Các tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch chủ dới, khi có chèn ép các tĩnh
mạch này sẽ dẫn tới ứ máu ở các đám rối màng mạch trong khoang NMC, vừa
làm giảm khoảng trống của khoang NMC, vừa làm tăng diện tiếp xúc với
mạch máu của thuốc do đó tăng hấp thụ thuốc tăng mức độ độc hại của thuốc.
Ngoài ra các tĩnh mạch ở khoang NMC không có van nên càng dễ ứ máu
trong hệ tĩnh mạch khi có chèn ép ở tĩnh mạch chủ, đặc biệt ngời già khoang
ngoài màng cứng thực ra chỉ là một khoang ảo có chứa nhiều tổ chức mỡ. Các
rễ thần kinh chạy từ tủy sống ra đều qua khoang NMC này, khi bơm thuốc tê
vào các rễ này sẽ bị ngập trong thuốc tê và thuốc ngấm trực tiếp vào rễ thần
kinh. Các rễ thần kinh ở vùng cổ và thắt lng cùng có đờng kính lớn hơn các
rễ ở vùng ngực.
Một đặc điểm nữa của các rễ thần kinh là càng xa tủy thì tỉ lệ bọc

myeline càng giảm.
11
Các rễ thần kinh sống cũng thờng chạy ra kèm với động mạch, tĩnh
mạch và mạch bạch huyết, do vậy chèn ép thần kinh đồng thời có nghĩa là
chèn ép mạch máu và càng chèn ép mạch máu càng gây ảnh hởng làm tăng
chèn ép thần kinh lại càng gây đau hơn.
* áp lực âm tính của khoang NMC: khoang NMC bình thờng có áp
lực âm nhờ đó ta có thể áp dụng thử nghiệm giọt nớc hay bóng khí, áp lực
âm tính này đợc giải thích bằng:
- Do kim chọc gây tê NMC đẩy màng cứng vào trong.
- Thay đổi thể tích của các đám rối tĩnh mạch.
- Sự phản ánh thay đổi áp lực trong lồng ngực thông qua các lỗ ghép.
Tác giả Andrade mới đây còn giải thích áp lực âm của khoang ngoài
màng cứng là sự phản ánh áp lực của dịch não tủy trong sọ [
16]. Do vậy áp lực
ở khoang NMC âm hơn khi bệnh nhân nằm so với khi bệnh nhân đứng.
1.2.5. Tủy sống
Tủy sống liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm ở trẻ sơ sinh tủy sống nằm
tới L
3
sau 1 tuổi tủy sống lên tới L
2
cho tới tuổi ngời lớn.
Nh vậy hệ phó giao cảm hầu nh không bị ảnh hởng khi tê tủy sống
trừ ở mức cùng S
1
, S
2
, S
4

chi phối cho vùng tiểu khung.
- Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trớc tủy nên ít
gặp biến chứng chọc phải động mạch khi gây tê tủy sống. Trong khi ở vùng cổ
có tới 4 - 5 động mạch chi phối tủy sống, còn ở vùng ngực - thắt lng chỉ có 1
động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
Kích thớc của tủy sống thay đổi từ lỗ chẩm giảm dần tới khi phân chia
các rễ thần kinh đuôi ngựa. Tủy sống tạo ra 31 đôi rễ thần kinh.
Tủy sống đợc gắn giữ bằng hai dây chằng nên nó khá di động. Khi ở
t thế ngồi tủy sống thờng dịch ra phía sau đặc biệt ở các chỗ mà cột sống
cong ra sau có thể nó nằm sát vào mặt sau ống sống, trong trờng hợp này
việc chọc vào khoang NMC rất khó khăn và tiêm thuốc dễ lan lên cao. Còn
ngợc lại khi nằm tủy sống chạy dịch ra trớc và ít khó khăn để chọc vào
khoang NMC hơn.
12
Khoang nằm giữa tủy sống và màng cứng rất mỏng ở mức cổ cho tới
mức D
12
khoang này chỉ khoảng 3mm nhng tới mức L
1
khoang này rộng tới
15 mm nên chọc kim ở đây ít nguy hiểm hơn.
Các rễ thần kinh cảm giác tập hợp ở các rễ sau để chạy vào chất xám
của sừng sau tủy sống còn các rễ vận động ở phía trớc, cả hai rễ này tạo nên
dây thần kinh ngoại vi.
Các sợi thần kinh thực vật ( hình 1.3 ) chạy qua nhánh nối thẳng vào
các hạch của chuỗi thần kinh thực vật nằm ở trớc bên của cột sống từ D
1
đến
L
2

, từ các hạch này có các sợi sau hạch chạy ra đi cùng với các dây thần kinh
ngoại vi và các dây thần kinh tạng. Các sợi này là sợi giao cảm.

Hình 1.3. Hệ thần kinh thực vật
13
1.2.6. Dịch não tủy
Các đặc điểm: về sinh lý hoá học
- Số lợng: khoảng 120 - 140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh dịch
não tủy = 4ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25ml. Số lợng dịch não
tủy phụ thuộc vào áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo của máu.
Dịch não tủy đợc trao đổi rất chậm khoảng 0,5ml trong 1 phút tức
khoảng 30ml/giờ. Dịch não tủy đợc tạo ra chủ yếu ở các não thất và 1 phần
nhỏ ở tủy sống.
- Tỷ trọng thay đổi từ 1003 đến 1010.
- Thành phần của dịch não tủy: glucose 50 - 80 mg%, clo 120 - 130
mEq, natri 140 - 150 mEq, bicarbonat 25 - 150 mEq, nitơ không phải protein
20 - 30 mg%, protein rất ít, pH từ 7,4 đến 7,5.
Thành phần của dịch não tủy thay đổi theo một số tình trạng bệnh lý nh:
ure máu cao, tăng đờng huyết, xơ gan, vàng da, sốt cao. Đặc biệt tỷ trọng của
dịch não tủy có liên quan nhiều đến kỹ thuật gây tê tủy sống với thuốc tê u
trơng (hyperbares) hoặc đẳng trơng (isobares). Do vậy để đảm bảo thuốc tê
đúng là u trơng phải có tỷ trọng trên 1022, sau khi bơm xong thuốc tê nhanh
chóng trở thành đẳng trơng do pha loãng trong dịch não tủy.
- Sự sản sinh dịch não tủy: dịch não tủy đợc tạo ra nhờ siêu lọc ở đám
rối màng mạch của não thất 4.
- Dịch não tủy theo lỗ Luchska ra bề mặt não và qua lỗ Magendie
xuống tủy sống. Dịch não tủy đợc hấp thụ ở các nhung mao của màng nhện.
Trong trờng hợp tăng áp lực não tủy, các nhung mao này bị chèn ép nên dịch
não tủy lại càng không tiêu đi đợc.
- Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh

hởng bởi các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi t thế, một số các
thay đổi áp lực trong ổ bụng và màng phổi Tuần hoàn của dịch não tủy rất
chậm, do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau tê tủy sống bằng
morphine. Sự hấp thụ nớc não tủy trở lại lòng mạch nhờ lọc và thẩm thấu,
14
đặc biệt là ở các thể Paccioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu
não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hoà tan trong
mỡ cao, chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn morphin lại có tác dụng
kéo dài vì morphin ít hoà tan trong mỡ lại ít gắn với protein.
- áp lực của dịch não tủy: áp lực trung bình của dịch não tủy là 14,8cm
H
2
O, nó phụ thuộc vào các chỉ số sau:
+ Tăng áp lực của tĩnh mạch, dòng máu ở động mạch cảnh, độ thẩm
thấu, suy thở với u thán.
+ Tổn thơng do u não hoặc viêm, cao huyết áp, suy tim.
+ Co bóp cơ khi đẻ.
+ Một số thuốc: tiêm các loại morphin vào tĩnh mạch, các halogen, các
dung dịch nhợc trơng truyền tĩnh mạch làm tăng áp lực dịch não tủy, ngợc
lại tụt nhiệt độ và nhợc thán làm giảm áp lực dịch não tủy.
+ Thay đổi sinh lý do t thế: khi nằm áp lực dịch não tủy đồng đều từ não
xuống tủy sống, nhng khi bệnh nhân ngồi dịch não tủy dồn xuống dới khoang
NMC sẽ hẹp lại và áp lực dịch não tủy tăng dần từ trên xuống dới. Khi áp lực
dịch não tủy cao hơn áp lực ở xoang tĩnh mạch dịch não tủy sẽ vợt sang xoang
tĩnh mạch, còn ngợc lại khi áp lực ở xoang tĩnh mạch cao hơn các nhung mao
của màng nhện bị xẹp lại, hạn chế quá trình siêu lọc của dịch não tủy sang máu
do vậy khi gây tê tủy sống ở t thế ngồi thuốc tê rất khó lan lên cao.
Tác dụng của dịch não tủy chủ yếu là bảo vệ các tổ chức não tủy, bù lại thể
tích của tổ chức não, giảm bớt các co kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh.
- Mức chi phối đau ở trong và ngoài tủy sống: cần phải nắm chắc mức

chi phối cảm giác và vận động, thần kinh thực vật chi phối các tạng để đảm
bảo gây tê cho các cuộc mổ cụ thể và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân theo
đúng nghĩa "tê vùng". Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của
15
tủy sống có mối tơng quan với đốt sống tủy tơng ứng, từ đó cho ta khái
niệm về khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim ( khe đốt sống).
- Vùng chi phối cảm giác theo khoanh tủy ( hình 1.4 )
+ Vùng vai do các đám rối cánh tay chi phối.
+ Vùng cơ hoành do các nhánh từ C
4
chi phối.
+ Các nhánh chi phối cho tim từ D
4
.
+ Vùng bụng trên do các nhánh từ D
6
- D
10
.
+ Vùng rốn do các nhánh từ D
10
.
+ Vùng nếp bẹn do các nhánh từ D
12
.
+ Chi dới do đám rối thắt lng và thắt lng cùng chi phối.
Chú ý:
- Nếu có nhịp chậm tim là mức ức chế thần kinh lên cao tới D
4
- D

5
.
- Nếu tê không đếm bằng ngón tay cái đợc là mức tê đã tới C
8
- D
1
.
- Có một số sợi của đám rối thận chi phối cho cảm giác của tinh hoàn,
do vậy đôi khi cơn đau của thận lan tới tinh hoàn.
- Bộ phận sinh dục nữ có nhánh chi phối từ D
10
, cổ và thân tử cung đợc
chi phối từ D
11
, D
12
và một phần của L
1
, thậm chí có thể cao hơn. Đôi khi tử
cung còn nhận đợc một số nhánh xuất phát từ buồng trứng nên kỹ thuật tê
NMC tốt nhng không làm hết đau hoàn toàn trong sản khoa.
- Túi mật đợc chi phối từ nhánh D
5
nên rất gần với các nhánh chi phối
cho tim.