nghiên cứu thực trạng và thực hiện một số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi trước 24 giờ tại nghệ an

Đặt vấn đề
Trong những năm qua, cấp cứu nhi khoa có những bước chuyển biến rõ
rệt, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến trung ương, nhân lực và trang thiết bị
ngày càng được chú trọng, góp phần giảm tỷ lệ tử vong trẻ em sau 24 giê
nhập viện. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trẻ em trước 24 giê nhập viện, đặc biệt tử
vong ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi còn cao và hầu nh thay đổi chưa
đáng kể. [1; 2; 7; 9; 11; 13]
Qua thống kê nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong ở nước ta trong
2 thập kỷ qua có giảm. Tỷ lệ tử vong trẻ em Việt Nam dưới 1 tuổi năm 1996
là 82 ‰, năm 1999 là 36,7 ‰, năm 2003 là 21 ‰, tử vong trẻ dưới 5 tuổi
năm 1999 là 42 ‰, năm 2003 là 32,8 ‰ [2]
Đặc biệt, tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi đã có giảm nhưng tử vong ở sơ
sinh vẫn ở mức cao chiếm 23% so với trẻ 1 tuổi, 11% so với trẻ 5 tuổi. Tử vong
sơ sinh trong tuần đầu chiếm 56,6%, từ 7 đến 28 ngày tuổi chiếm 43,4%. [12]
Tổ chức Y tế thế giới đã đánh giá hệ thống cấp cứu gồm 3 thành tố:
chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng; chăm sóc cấp cứu khi vận chuyển và chăm
sóc cấp cứu tại nơi cơ sở y tế tiếp nhận. Cấp cứu có hiệu quả khi hệ thống cấp
cứu có sự phối hợp khẩn trương và chính xác của 3 thành tố trên. [3]
Kinh nghiệm cho thấy, để tăng cường chất lượng chăm sóc cấp cứu ở
các bệnh viện cần phải có các cán bộ y tế có chuyên môn, có năng lực và
được hướng dẫn lâm sàng chuẩn mực với trang thiết bị y tế thiết yếu cho cấp
cứu đầy đủ.
Thực tế, trong thập kỷ qua ngành nhi khoa nói chung và hệ thống cấp
cứu nhi nói riêng đã có nhiều tiến bộ trong áp dụng khoa học kỹ thuật và công
nghệ cao trong chẩn đoán và can thiệp điều trị các bệnh hiểm nghèo. Chuyên
khoa cấp cứu và hồi sức nhi đã góp phần đáng kể nâng cao chất lượng chăm
1
sóc sức khoẻ, mang nhiều lợi Ých cho trẻ em, đặc biệt đối với trẻ em mắc
bệnh hiểm nghèo.
Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước cho thấy thực trạng cấp cứu Nhi
khoa, đặc biệt là tại các tuyến y tế cơ sở còn nhiều vấn đề cần phải củng cố.

Từ năm 2004, Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai chương trình
cấp cứu Nhi khoa cơ bản (BLS) và chương trình cấp cứu Nhi khoa nâng cao
(APLS) với sự hỗ trợ của Bệnh viện Nhi Hoàng gia Melbourne (Australia).
Chương trình đã được thực hiện thành công và tạo được những bước
chuyển biến tích cực tại một số tỉnh, thành phố lớn trong cả nước. Hệ thống
cấp cứu Nhi khoa có cải thiện nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu, yêu cầu
khám chữa bệnh. Đặc biệt tính chuẩn mực trong vận chuyển cấp cứu an toàn
chưa được áp dụng triệt để tại các cơ sở y tế, do đó tỷ lệ tử vong trong 24 giò
đầu còn cao, theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh (2005) tỷ lệ tử vong
24 giò đầu là 78,2 % tại bệnh viện huyện, 63,1 % tại bệnh viện tỉnh và 49,5 %
tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Trong đó tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ sơ sinh cao
nhất, chiếm tỷ lệ 50,5 %, trẻ 1 – 12 tháng tuổi là 19,7 %, trẻ 13 tháng – 5 tuổi
là 16,9 %, trẻ từ 5 -10 tuổi là 7,1 % và trẻ từ 10 – 15 tuổi chiếm tỷ lệ 5,8 %.
Nh vậy tỷ lệ tử vong trước 24 giê ở trẻ < 5 tuổi chiếm tỷ lệ 87,1 %. Nghiên
cứu cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng nhiều đến tử vong trong 24 giờ đầu
nhập viện là: trẻ đến bệnh viện muộn, chưa được xử trí ban đầu hoặc xử trí
không thích hợp, trẻ được chuyển thẳng từ nhà đến bệnh viện không qua cấp
cứu ban đầu hoặc trẻ được vận chuyển bằng phương tiện vận chuyển thô sơ,
chuyển viện không có cán bộ y tế đi kèm, không có trang thiết bị cấp cứu,
thiếu thuốc và hạn chế chuyên môn của cán bộ y tế tuyến y tế cơ sở về cấp
cứu nhi khoa.
Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy bằng một số biện pháp can
thiệp ở cộng đồng có thể giảm thấp được tử vong. Nghiên cứu của Đoàn Thị
2
Thanh Hương (2004), bằng biện pháp hướng dẫn cho phụ nữ có thai, đào tạo
cho nữ hộ sinh về chăm sóc trước và trong sinh đã giảm tỷ lệ tử vong chu sinh
ở Hải Phòng từ 12,6 ‰ xuống còn 9,34 ‰. Nghiên cứu của TrÇn Văn Nam
(2003), bằng biện pháp giáo dục sức khoẻ ở cộng đồng, huấn luyện cán bộ y
tế xã về cấp cứu tai nạn, thương tích và lồng ghép biện pháp phòng tai nạn với
các chương trình khác, đã giảm đáng kể tỷ lệ tai nạn và tử vong do tai nạn ở

Hải Phòng. [ 14; 17]
Kinh nghiệm ở Mexico, hệ thống tổ chức cấp cứu đã tổ chức hướng dẫn
cho các bậc cha mẹ trẻ và đào tạo cho cán bộ y tế cơ sở cách phân loại để xử
trí cấp cứu sớm, kịp thời, đã làm giảm được tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp và
tiêu chảy ở trẻ em. Tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp giảm được 43 % ở trẻ dưới 1
tuổi và 36 % ở trẻ dưới 5 tuổi; tỷ lệ tử vong do tiêu chảy giảm bớt 39 % ở trẻ
dưới 1 tuổi và 34 % ở trẻ dưới 5 tuổi.
Một số nghiên cứu khác cho thấy, nếu đào tạo cho các tình nguyện viên
ở cộng động một số động tác can thiệp đơn giản nh làm thông thoáng đường
thở, cách cố định gãy xương, cách kiểm soát tình trạng chảy máu ngoài bằng
phương tiện và nguồn lực sẵn có ở cộng đồng, đã góp phần mang lại nhiều
hiệu quả cấp cứu trước bệnh viện.
Công tác vận chuyển an toàn là một vấn đề được Bệnh viện Nhi Trung
ương đặc biệt chú ý trong thời gian qua. Nếu thực hiện tốt công tác vận
chuyển bệnh nhân an toàn, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh và trẻ bệnh nặng cần
thiết phải ổn định tình trạng người bệnh trước khi chuyển viện, chuẩn bị tốt
phương tiện, trang thiết bị và đội ngũ vận chuyển, liên hệ chặt chẽ với nơi
chuyển đến. Thực hiện tốt công tác vận chuyển bệnh nhân sẽ giảm thiểu được
các trường hợp tử vong đáng tiếc xẩy ra trong quá trình chuyển viện cũng như
tỷ lệ tử vong trước 24 giê nhập viện tại các bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân.
[10; 14; 15]
3
Tại Nghệ An, nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Phương (2003 – 2004)
chỉ ra rằng nhân lực và trang thiết bị cấp cứu Nhi khoa tại các tuyến y tế cơ
sở, nhất là tại các bệnh viện huyện và các trạm y tế còn thiếu thốn, chưa đáp
ứng được nhu cầu cấp cứu ban đầu tại địa phương. [8]
Trong những năm 2005 – 2007, với sự hỗ trợ của Dự án chăm sóc sức
khoẻ trẻ em do chính phủ Phần lan tài trợ (tại Nghệ An) và công tác chỉ đạo
tuyến của Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai chương trình cấp cứu Nhi
khoa cơ bản (BLS) được mét số khoá học tuy nhiên còn hạn chế về số lượng

và chưa có bổ sung trang thiết bị thiết yếu phục vụ công tác cấp cứu nhi khoa.
Nghệ An là một tỉnh có địa bàn rộng, dân số hiện tại hơn 3 triệu dân, giao
thông đi lại còn nhiều khó khăn. Công tác cấp cứu ban đầu và vận chuyển bệnh
nhân cấp cứu còn có nhiều bất cập, ảnh hưởng đến tỷ lệ trẻ tử vong trước 24 giờ
nhập viện.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng và
thực hiện một số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi trước 24 giờ tại
Nghệ An” với mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng tử vong trước 24 giê ở trẻ em tại Nghệ An.
2. Nghiên cứu một số giải pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong trước 24 giê ở
trẻ em tại Nghệ An.
3. Bước đầu đánh giá hiệu quả của một số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong
trước 24 giờ ở trẻ em tại Nghệ An.
4
Chương 1
Tổng quan
1.1. Khái niệm về cấp cứu Y tế
Cấp cứu trong y tế được hiểu là một hoạt động nhằm can thiệp nhanh,
kịp thời để cứu sống bệnh nhân, hồi phục chức năng sống hoặc làm cho bệnh
nhân giảm bớt đau đớn quá mức. Mục đích chính của cấp cứu là làm ổn định
tình trạng bệnh, thoát khỏi tình trạng bệnh đe doạ tính mạng hay thương tích
có nguy cơ để lại di chứng lâu dài.
Khác với y học dự phòng hay chăm sóc sức khoẻ ban đầu, chăm sóc cấp
cứu tập trung vào nhiệm vụ can thiệp tức khắc hay cấp cứu, gồm hai vấn đề chính:
Đánh giá chẩn đoán nhanh và can thiệp sớm, làm thoát khỏi tình trạng
bệnh nguy kịch, tránh tử vong và di chứng.
Khác với hồi sức cấp cứu hay điều trị tích cực, mục đích của cấp cứu
là duy trì chức năng sống sau khi đã cấp cứu, làm lui các tình trạng bệnh
nặng, cứu sống người bệnh, hạn chế di chứng lâu dài.
Nhiệm vô của khoa cấp cứu là làm ổn định các tình trạng bệnh cấp cứu đủ

mọi chuyên khoa trước khi tiến hành các cấp cứu chuyên khoa. Khoa cấp cứu
không phải chỉ là nơi tiếp nhận bệnh nhân, mà trước hết là làm phân loại và cấp
cứu ban đầu, làm cho tình trạng bệnh lý cấp cứu hoàn toàn được ổn định.
1.2. các thành tố cơ bản của hệ thống cấp cứu
Hoạt động cấp cứu gồm ba thành tố:
• Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng.
• Chăm sóc cấp cứu trong quá trình vận chuyển.
5
• Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận.
Khái niệm này ứng dụng cho mọi tuyến cấp cứu.
1.2.1. Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng
Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng là thành tố thứ nhất của hoạt động cấp
cứu, có ý nghĩa quan trọng, vì hiệu quả của cấp cứu phụ thuộc rất nhiều vào
việc nhận biết sớm các biểu hiện nặng để xử trí kịp thời và đúng đắn. Chăm
sóc cấp cứu ở cộng đồng được coi như một nguồn lực cấp cứu trước bệnh
viện. Hầu hết các tình trạng bệnh cấp cứu đều bắt đầu tại nhà, tại cộng đồng,
do đó bất cứ hệ thống cấp cứu nào cũng đều quan tâm đến chăm sóc cấp cứu
tại cộng đồng, cấp cứu ban đầu, hướng dẫn cho nhân dân, tình nguyện viên,
cán bộ y tế cơ sở biết cách nhận biết, phát hiện sớm các biểu hiện bệnh nặng
cần cấp cứu kịp thời. Phát hiện sớm trẻ mắc bệnh và phát hiện sớm triệu
chứng bệnh nặng, góp phần quan trọng để cấp cứu thành công, hạn chế tử
vong.
1.2.2. Vận chuyển cấp cứu
Những trẻ em bị bệnh nặng hoặc chấn thương đầu tiên được đưa đến
các trạm cấp cứu. Tại đó, trẻ được điều trị cấp cứu nhưng những nơi này
thường không có khả năng hồi sức và điều trị chuyên sâu. Vì vậy, những trẻ
này phải được chuyển lên các khoa hồi sức nhi khoa, các bệnh viện chuyên
sâu, bệnh viện tuyến trên.
Nếu trẻ được vận chuyển không đúng phương pháp do những người
không được đào tạo về vận chuyển cấp cứu, có thể làm cho tình trạng của trẻ

nặng lên.[26; 27; 30]
Tại Anh, hội hồi sức nhi khoa có quy định về thực hành vận chuyển
bệnh nhân. Việc vận chuyển bệnh nhân do các nhóm chuyên gia vận chuyển
bệnh nhân thực hiện. Các nhóm vận chuyển có thể đảm trách vận chuyển
bệnh nhân tới các phòng hồi sức cấp cứu nhi khoa hoặc các chuyên khoa đặc
6
biệt khác như khoa báng, khoa thần kinh. Ngoài ra trong cùng một bệnh viện,
bệnh nhân cũng thường được chuyển từ khoa này sang khoa khác và những
khi chuyển bệnh nhân như vậy cũng có khi có các tai biến liên quan tới việc
vận chuyển này.[24]
Các nguyên tắc cơ bản trong vận chuyển bệnh nhân phải được thực
hiện khi vận chuyển bệnh nhân nặng trong phạm vi bệnh viện hoặc giữa các
bệnh viện với nhau.
Đầu tiên, phải đánh giá tình trạng bệnh nhân, hồi sức và ổn định tình
trạng bệnh nhân trước khi vận chuyển. Thông thoáng đường thở, bảo đảm hô
hấp phải được làm đầu tiên bất kể bệnh nhân bị chấn thương hay bị bệnh
nặng. Phải thiết lập đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch và cho thuốc cấp
cứu. Khám lâm sàng tỉ mỷ, phát hiện các triệu chứng – bệnh lý cần cấp cứu
trước khi vận chuyển.
Lấy máu làm các xét nghiệm cơ bản về huyết học, sinh hoá khi đặt
đường truyền tĩnh mạch, chụp X quang phải được thực hiện cùng lúc.
Liên lạc với nhân viên y tế nơi bệnh nhân sẽ được chuyển đến. Cung
cấp thông tin về tình trạng bệnh nhân, bệnh sử cho họ biết. Cả 2 nhóm vận
chuyển và tiếp nhận bệnh nhân sẽ quyết định bệnh nhân có đủ điều kiện để
chuyển được không, nơi nào sẽ giám sát quá trình vận chuyển.
Sự phối hợp giữa kíp vận chuyển bệnh nhân và bệnh viện nơi sẽ tiếp
nhận bệnh nhân phải được thiết lập ngay sau khi cấp cứu và ổn định tình trạng
bệnh nhân. [14; 22; 23]
1.2.2.1. Cấp cứu và ổn định tình trạng bệnh nhân
 Chuẩn bị trang thiết bị hồi sức vận chuyển bệnh nhân. [6; 7]

Làm quen với các dụng cụ theo dõi, cấp cứu là điều kiện tiên quyết đối
với tất cả các nhân viên cấp cứu tham gia vào vận chuyển bệnh nhân.
- Dụng cụ cấp cứu đường thở:
7
+ Canuyn miệng – hầu (Canuyn Mayo) sè 000, 00, 0, 1, 2, 3.
+ èng nội khí quản số 2.5 – 7.5 không có bóng và ống 7.5 có bóng.
+ Đèn đặt nội khí quản: lưỡi thẳng và lưỡi cong.
+ Kẹp magil: sử dụng trong trường hợp đặt ống nội khí quản đường mũi.
+ èng hót Yankauer
+ èng hút mềm
+ Bé kim chọc màng nhẫn giáp
- Dụng cụ cấp cứu nhịp thở:
+ Mặt nạ thở oxy
+ Bóng Ambu tự phồng, có túi chứa oxy: 250ml, 500ml, 1500ml.
+ Mặt nạ dày để bóp bóng:
+ Cho trẻ nhũ nhi: cỡ 01, 1, 2. Có hình tròn
+ Cho trẻ nhỏ: cỡ 2, 3. Theo hình giải phẫu mặt
+ Cho trẻ lớn: cỡ 4, 5. Theo hình giải phẫu mặt
- Dụng cụ cấp cứu tuần hoàn:
+ Máy điện tâm đồ, khử rung có điện cực cho trẻ em
+ Máy theo dõi huyết áp không thâm nhập
+ Máy theo dõi oxy máu động mạch
+ Các loại catheter luồn tĩnh mạch từ số G18 – G25
+ Kim truyền qua xương G16 – G18
+ èng đếm giọt
+ Bơm tiêm từ 1 – 50 ml
+ Máy truyền tĩnh mạch
+ Bộ dụng cụ bộc lé tĩnh mạch
- Các loại thuốc, dịch truyền:
+ Huyết thanh mặn 0,9 %

+ Dung dịch Lactate ringer
8
+ Dung dịch Glucose 5 %
+ Dung dịch keo
+ Dung dịch albumin 4,5 %
+ Adrenalin 1/10 000
+ Adrenalin 1/1000
+ Atropin
+ Bicacbonat natri 4,2 – 8,4 %
+ Lignocain 1 %
+ Amiodarone
+ Dung dịch Glucose 10 % hoặc 20 %
+ Canxiclorua 10 %
+ Furosemid 20 mg/ml
+ Manitol 10 % hoặc 20 %
+ Kháng sinh
- Dụng cụ khác:
+ Máy đo đuờng máu
+ Bộ dụng cụ dẫn lưu màng phổi
 Cấp cứu, ổn định tình trạng bệnh nhân, chuẩn bị công tác vận chuyển.
• Đường thở và thở.
Phải thông thoáng đường thở, bảo đảm hô hấp bất kể khi trẻ bị ốm
nặng hay bị chấn thương. Bệnh nhân được đặt nội khí quản phải cho thở máy
nếu có điều kiện. Máy thở xách tay có các chức năng cho phép đo áp lực đỉnh
khi thở vào, áp lực dương tính cuối thì thở ra (PEEP), thông khí phút, nâng
nồng độ oxy khí thở vào. Một vài máy thở xách tay mới có báo động khi áp
lực đường thở thấp, có bộ phận theo dõi nồng độ CO2 cuối thì thở ra, báo
động khi nồng độ CO2 tăng, rất dễ dàng theo dõi hô hấp khi vận chuyển bệnh
9
nhân. Ngoài ra sử dụng máy hút xách tay, máy làm Èm khí thở sẽ làm giảm

khả năng tắc ống nội khí quản trên đường vận chuyển.
Khi vận chuyển, sử dụng thuốc an thần và thuốc giãn cơ cho bệnh nhân
đã được đặt ống nội khí quản sẽ làm cho tình trạng bệnh nhân ổn định và an
toàn hơn, làm giảm nguy cơ tuột ống nội khí quản. Tuy nhiên phải lựa chọn
kích thước và độ dài ống nội khí quản phù hợp với trẻ khi đặt ống và phải cố
định. Đặt ống nội khí quản đường mũi ngày càng được sử dụng nhiều hơn vì
dễ cố định và dễ chăm sóc nếu không có chống chỉ định trong trường hợp vỡ
nền sọ hay rối loạn đông máu.
Bình chứa oxy loại E, chứa khoảng 600 lít oxy thường được sử dụng
trong vận chuyển bệnh nhân. Công thức tính lượng oxy cần được sử dụng
trong vận chuyển bệnh nhân là:
(PSI x 0,3)/dòng chảy (l/ph) = thời gian sử dụng oxy có được.
Ví dụ bình chưa E có khoảng 2000 PSI, dòng chảy oxy là 4 l/ph, ta có:
(2000 x 0,3)/4 = 150 phót.
Phải luôn mang theo lượng oxy gấp 2 lần lượng oxy tính được.
• Tuần hoàn
Phải mang theo bơm tiêm điện có thể lắp được bơm tiêm từ 10 – 50 ml,
đặt Ýt nhất hai đường truyền tĩnh mạch. Phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
cho trẻ có nguy cơ suy tuần hoàn bằng các catheter có nhiều nòng để cùng
một lúc cớ thể vừa cho dịch keo, vừa đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, vừa
truyền các thuốc vận mạch và các thuốc khác.
Catheter tĩnh mạch trung tâm phải do các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm
đặt. Nếu có rối loạn đông máu cần tránh đặt đường tĩnh mạch dưới đòn. Nếu
bệnh nhân có tăng áp lực sọ não, chấn thương nội sọ, chấn thương cột sống
thì tránh đặt đường tĩnh mạch cổ.
10
Mục đích của điều trị sốc là cải thiện tuần hoàn vi mạch, ngăn chặn và
điều trị các rối loạn chuyển hoá do giảm tưới máu các mô. Để điều trị sốc tốt,
cần cấp cứu theo các buớc ABC và áp dụng phương pháp điều trị khác nh cho
thuốc vận mạch, điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá nh hạ đường máu, toan

chuyển hoá, rối loạn điện giải. Cần theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập
đối với tất cả các bệnh nhân có rối loạn huyết động và đang được cho thở
máy.
11
• Thần kinh
Khi vận chuyển bệnh nhân, phải đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân bị hôn
mê, nhất là đối với bệnh nhân chấn thương sọ não. Hôn mê là dấu hiệu tổn
thương hệ thần kinh trung ương cần phải điều trị khẩn cấp để tránh tổn
thương thứ phát. Phải khám, đánh giá toàn diện, điều trị theo các bước ABC,
chống co giật tốt trước khi cho bệnh nhân chụp CT hay MRI.
• Ủ ấm
Trẻ em mất nhiệt rất nhanh, đặc biệt trong trường hợp ốm nặng. Khi
thăm khám và cấp cứu phải tiến hành từng bước một, bảo đảm cho trẻ không
bị hạ thân nhiệt. Phải ủ Êm trẻ bằng chăn và truyền dung dịch đã được làm
Êm.
• Hồ sơ - Bệnh án
Tất cả các xét nghiệm, x quang, bảng theo dõi, phản ứng chéo phải
được chuyển cho nơi sẽ nhận bệnh nhân. Nếu các kết quả xét nghiệm có sau
khi bệnh nhân đã được chuyển đi, phải thông báo cho nơi nhân bệnh nhân.
• Bố mẹ bệnh nhân
Phải thông báo đầy đủ tình trạng bệnh và về nơi nhận bệnh nhân sẽ
được chuyển đến cho bố mẹ bệnh nhân biết. Điều này làm tăng sự hợp tác
giữa cán bộ y tế với người nhà bệnh nhân, giảm bớt nỗi lo lắng cho họ.
1.2.2.2. Tổ chức vận chuyển an toàn
 Đảm bảo nguyên tắc cấp cứu ABC.
Trong quá trình vận chuyển, kíp thực hiện vận chuyển bệnh nhân phải
luôn luôn đảm bảo cấp cứu bệnh nhân theo trình tự ABC. Muốn thực hiện tốt
được yêu cầu này, đòi hỏi đội vận chuyển phải chuẩn bị đủ trang thiết bị,
dụng cụ và thuốc thiết yếu cấp cứu đi cùng, đồng thời mỗi cán bộ y tế tham
12

gia vận chuyển cấp cứu đòi hỏi phải thành thạo các kỹ năng cấp cứu về Nhi
khoa.
13
 Liên hệ, nhận hướng dẫn của nơi nhận.
Trước khi vận chuyển bệnh nhân cần thiết phải liên hệ, hội chẩn với
nơi nhận, nhằm thống nhất, quyết định thời gian vận chuyển, đội vận chuyển
và sự sẵn sàng của nơi tiếp nhận bệnh nhân.
1.2.2.3. Bàn giao nơi nhận.
Bàn giao về tình trạng bệnh nhân, các thuốc đã sử dụng tại tuyến trước
cũng như đã sử dụng trong quá trình vận chuyển bệnh nhân.
Bàn giao các xét nghiệm, các kết quả chụp X quang, và các thăm dò
chẩn đoán hình ảnh khác.
Bàn giao các thủ tục hành chính, các chế độ viện phí, bảo hiểm.
1.2.2.4. Các mô hình vận chuyển cấp cứu.
 Vận chuyển cấp cứu tại các cơ sở y tế công lập.
Hầu hết các tuyến y tế công lập đều có các đội vận chuyển cấp cứu, tuy
nhiên hoạt động của hệ thống này còn gặp nhiều khó khăn về nhân lực, trang
thiết bị và phương tiện cấp cứu. Hoạt động chủ yếu dựa vào các xe vận
chuyển cấp cứu, chịu sự quản lý trực tiếp của các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh
viện tuyến huyện.
 Vận chuyển cấp cứu tại các cơ sở y tế tư nhân.
Trong những năm qua, chính sách xã hội hoá công tác y tế đã thúc đẩy
phát triển mạnh mẽ hệ thống y tế tư nhân. Song song với sự ra đời của các
bệnh viện tư nhân, các đội vận chuyển cấp cứu tư nhân được thành lập ngày
càng phong phú, tập trung chủ yếu tại các trung tâm thành thị, các địa bàn
đông dân cư.
Các đội vận chuyển cấp cứu tư nhân hoạt động dưới sự quản lý trực
tiếp của các bệnh viện tư nhân và của sở y tế.
14
1.2.3. Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận.

Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận đầu tiên và bệnh viện là
thành tố thứ 3 của hệ thống cấp cứu. Cơ sở y tế tiếp nhận bệnh nhân cấp cứu
chuyển đến rất khác nhau, có thể ở tuyến thấp nhất như ở tuyến 1, đến cơ sở y
tế cao nhất như tuyến 4. Khả năng cấp cứu ở các cơ sở tiếp nhận rất khác
nhau ảnh hưởng đến hiệu quả cấp cứu bệnh nhân.
Khả năng, chất lượng cấp cứu ở các cơ sở y tế tiÕp nhận được xác định
bởi hai yếu tố: Nhân lực và tổ chức.
Nguồn nhân lực bao gồm số lượng, kiến thức và kỹ năng được đào tạo.
Yếu tố tổ chức bao gồm cơ sở, trang thiết bị thích hợp, thuốc, dịch vụ
cung ứng, quy trình cấp cứu, vận chuyển và cách thức hoạt động.
Do vậy, để tăng cường hệ thống cấp cứu phải quan tâm đầy đủ đến đào
tạo đội ngũ thực hành cấp cứu, kể cả bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên vận
chuyển, cung cấp trang thiết bị, có quy trình cấp cứu thích hợp. Nội dung đào
tạo phải dựa vào chức năng và trình độ của từng tuyến, từ thấp đến cao, đào
tạo cứu thương, cấp cứu ban đầu, cấp cứu cơ bản, cấp cứu nâng cao. Trang
thiết bị thích hợp phải căn cứ vào thực trạng cấp cứu, tính phổ biến và tính
chuyên sâu ở từng tuyến. Về quy trình thực hành cấp cứu, Gove S và cộng sự
(1999) nêu lên kinh nghiệm của nhiều nước đang phát triển cho thấy điểm yếu
nhất của nhiều hệ thống cấp cứu là khâu sàng lọc, phân loại và xử trí ban đầu. Do
sàng lọc phân loại bệnh không đầy đủ đã bỏ qua nhiều dấu hiệu bệnh nặng không
phát hiện được khi nhập viện. Nghiên cứu của Nolan và cộng sự (2001) ở 21 bệnh
viện của 7 nước đang phát triển cho thấy do việc sàng lọc, phân loại bệnh cấp cứu
kém và xử trí ban đầu không đầy đủ đã ảnh hưởng nhiều đến tử vong. [26 ; 31]
15
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nghiên cứu tại cộng đồng:
- Các hé gia đình có trẻ em từ 0 – 15 tuổi được chọn ngẫu nhiên trên
địa bàn tỉnh Nghệ An.

- Chọn đối tượng nghiên cứu đại diện các vùng miền: miền núi, đồng
bằng, thành thị và vùng ven biển.
2.2.2. Nghiên cứu tại Bệnh viện
2.2.2.1. Bệnh viện tuyến tỉnh.
 Bệnh viện Nhi Nghệ An:
- Nhân sự:
• Ban giám đốc
• Trưởng, phó phòng kế hoạch tổng hợp
• Cán bé y tế tham gia cấp cứu nhi
• Đội ngũ lái xe cấp cứu, vận chuyển cấp cứu nhi
- Tổ chức:
• Khoa hồi sức cấp cứu
• Khoa khám bệnh
• Các khoa lâm sàng khác
• Phòng kế hoạch tổng hợp
• Khoa dược
• Phòng vật tư thiết bị y tế
- Bệnh nhân cấp cứu từ 0 – 15 tuổi
- Bệnh nhân từ 0 – 15 tuổi tử vong trước 24 giê
16
- Bố mẹ, người chăm sóc trẻ đi cùng.
 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An:
- Nhân sự:
• Ban giám đốc
• Trưởng, phó phòng kế hoạch tổng hợp
• Cán bé y tế tham gia cấp cứu nhi (sơ sinh)
• Đội ngũ lái xe cấp cứu, vận chuyển cấp cứu nhi
- Tổ chức:
• Khoa hồi sức cấp cứu
• Khoa Sản

- Bệnh nhân cấp cứu từ 0 – 15 tuổi, sơ sinh.
- Bệnh nhân từ 0 – 15 tuổi tử vong trước 24 giê
- Bố mẹ, người chăm sóc trẻ đi cùng.
2.2.2.2. Các bệnh viện tuyến huyện:
Tất cả bệnh viện huyện của 20 huyện thành thuộc các vùng miền: thành
thị, đồng bằng, miền núi và vùng ven biển.
Các bệnh viện thành thị: thành phố Vinh, thị xã Cửa Lò, thị xã Thái Hoà.
Các bệnh viện huyện thuộc đồng bằng và ven biển: Đô Lương, Quỳnh
Lưu, Diễn Châu, Yên Thành, Nghi Léc, Hưng Nguyên, Nam Đàn.
Các bệnh viện huyện thuộc vùng miền núi: Kỳ Sơn, Tương Dương,
Con Cuông, Quế Phong, Quỳ Châu, Quỳ Hợp, Tân Kỳ, Nghĩa Đàn, Thanh
Chương, Anh Sơn.
17
Chọn ngẫu nhiên các bệnh viện trên toàn tỉnh đại diện cho các vùng
miền đưa vào nhóm đối tượng nghiên cứu.
2.2.2.3. Các phòng khám đa khoa khu vực và các trạm y tế xã:
478 trạm y tế xã và 43 phòng khám đa khoa khu vực trên toàn tỉnh.
Tại các huyện điểm được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu, đánh giá thực
trạng tử vong trước 24 giê, sau đó chọn ngẫu nhiên các trạm y tế xã đưa vào
nhóm nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu thực hiện một số giải pháp nhằm giảm
tỷ lệ tử vong trước 24 giê, theo dõi và đánh giá hiệu quả.
2.2.2.4. Các bệnh viện và các phòng khám tư nhân:
Tại các huyện điểm được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu, các bệnh viện
và các phòng khám tư nhân tham gia cấp cứu nhi đều thuộc đối tượng nghiên
cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu được sử dụng với các phương pháp sau:
• Nghiên cứu mô tả (điều tra cắt ngang).
- Thu thập số liệu theo phương pháp ghi vào biểu mẫu điều tra, dựa

trên số liệu tập hợp từ các bệnh viện huyện, phòng khám đa khoa
khu vực và các trạm y tế xã trên địa bàn toàn tỉnh.
- Khảo sát trực tiếp theo phương pháp phỏng vấn, quan sát và đánh
giá khả năng thực hành xử trí trẻ bệnh và cấp cứu nhi khoa.
• Nghiên cứu can thiệp cộng đồng theo mô hình trước – sau:
- Đối tượng: Các hé gia đình có trẻ từ 0 – 15 tuổi, CBYT tại vùng
nghiên cứu trong thời gian 01/01/2010 – 31/12/2011.
- Đơn vị thực hiện: Các trạm y tế, phòng khám đa khoa khu vực, bệnh
viện huyện, thị xã, Bệnh viện Nhi Nghệ An và Bệnh viện Hữu nghị
Đa khoa Nghệ An.
18
- Thu thập thông tin: Cán bộ điều tra, CBYT thực hiện ghi các thông
tin vào mẫu điều tra.
• Nghiên cứu phân tích mô tả:
- Nguyên nhân tử vong bệnh nhi trước 24 giê.
- Phân tích các yếu tố nguy cơ:
 Các yếu tố về trẻ bệnh:
o Lứa tuổi, giới
o Bệnh cấp cứu
o Đặc điểm phát triển thể chất, tâm thần, vận động
 Các yếu tố về hệ thống cấp cứu nhi:
o Nhân lực, trang thiết bị và thuốc cấp cứu.
o Kỹ năng cấp cứu của CBYT tham gia vận chuyển.
o ổn định tình trạng bệnh nhân trước khi vận chuyển cấp
cứu.
o Đảm bảo theo dõi, cấp cứu liên tục trong quá trình vận
chuyển.
o Hội chẩn giữa nơi chuyển và nơi nhận, liên hệ trước
khi vận chuyển, hợp tác với gia đình bệnh nhi.
 Các yếu tố về gia đình bệnh nhi:

o Phát hiện và đưa trẻ đến bệnh viện muộn.
o Tù ý sử dụng thuốc cho trẻ không có hướng dẫn của
CBYT.
 Các yếu tố về khác:
o Địa dư, kinh tế, xã hội.
o Thiên tai, tai nạn hàng loạt.
2.2.2. Phương pháp đánh giá, thực hiện.
19
2.2.2.1. Nghiên cứu thực trạng tử vong trước 24 giờ tại Nghệ An.
• Nghiên cứu thực trạng tử vong trước 24 giờ tại các tuyến y tế trên địa bàn
tỉnh: Nghiên cứu tại các tuyến y tế xã, huyện và tỉnh.
• Các thông số nghiên cứu.
o Tỷ lệ tử vong trước 24 giê.
o Nguyên nhân tử vong.
o Tử vong trước 24 giờ liên quan với các yếu tố nguy cơ.
20
2.2.2.2. Nghiên cứu, thực hiện một số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong trước 24 giê.
- Nghiên cứu các giải pháp giảm tỷ lệ tử vong trước 24 giờ tại Nghệ
An:
• Các giải pháp về nâng cao chất lượng cấp cứu tại cộng đồng.
• Các giải pháp về nâng cao chất lượng vận chuyển cấp cứu.
• Các giải pháp về nâng cao chất lượng câp cứu nhi tại cơ sở y tế
tiếp nhận.
• Các giải pháp về nâng cao nhận thức, thái độ và thay đổi hành vi
của bố mẹ và người chăm sóc trẻ về các bệnh cấp cứu thường
gặp ở trẻ em.
- Đánh giá hiệu quả của mét số giải pháp:
• Hiệu quả về nâng cao chất lượng cấp cứu tại cộng đồng
• Hiệu quả về nâng cao chất lượng vận chuyển cấp cứu
• Hiệu quả về nâng cao kỹ năng cấp cứu nhi của CBYT

• Hiệu quả về nâng cao nhận thức, thái độ và hành vi của người
chăm sóc trẻ.
• Hiệu quả về giảm tỷ lệ tử vong trước 24 giê.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập từ khảo sát trực tiếp và những thông tin qua hệ
thống sổ sách báo cáo của các bệnh viện và các khoa phòng trong bệnh viện.
Số liệu được thu thập từ các mẫu phiếu điều tra, được ghi chép bởi các
cán bộ điều tra, CBYT tham gia cấp cứu, CBYT tiếp nhận bệnh nhân chuyển
đến.
2.2.4. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo chương trình Microsoft Exel, SPSS
2.2.5. Các bước tiến hành
21
- Bước 1: Thiết kế bộ câu hỏi bao gồm các nội dung sau
o Các thông tin về tổ chức hành chính, nhân lực tham gia cấp cứu
nhi.
o Các thông tin về chăm sóc cấp cứu tại cộng đồng: tại nhà, y tế
thôn bản, y tế xã.
o Các thông tin về phương tiện vận chuyển và thuốc – trang thiết
bị vận chuyển cấp cứu nhi khoa.
o Các thông tin về khả năng sử dụng và khả năng cấp cứu nhi
khoa.
o Các thông tin về tổ chức vận chuyển cấp cứu.
o Các thông tin về các vấn đề xẩy ra và các giải pháp được thực
hiện trong quá trình vận chuyển cấp cứu
o Các thông tin về chăm sóc cấp cứu nhi tại cơ sở y tế tiếp nhận:
tuyến huyện, tỉnh
o Các thông tin xử trí trẻ bệnh và cấp cứu ban đầu tại cộng đồng.
- Bước 2: Nghiên cứu thử nghiệm:
Thử nghiệm bộ câu hỏi, chỉnh sửa và hoàn thiện bộ câu hỏi để

đưa vào tiến hành nghiên cứu.
- Bước 3: Tiến hành nghiên cứu tại các địa bàn điểm trên toàn tỉnh.
2.2.6. Tiến độ thực hiện
TT Nội dung Sản phẩm đạt được Thời gian Trách
nhiệm và
phối hợp
1 Thiết kế,
xây dựng đề
cương
- Tham khảo tài liệu trong
và ngoài nước
- Đề cương hoàn thiện
9/2009 –
11/2009
Nghiên cứu
sinh
Các hướng
dẫn khoa học
2 Thiết kế Phiếu điều tra: 11 – 12/2009 Nghiên cứu
22
mẫu điều
tra
- Tổ chức hành chính,
nhân lực tham gia cấp cứu
nhi.
- Phương tiện vận chuyển
và thuốc – trang thiết bị
vận chuyển cấp cứu nhi
khoa.
- Khả năng sử dụng và khả

năng cấp cứu nhi khoa.
- Tổ chức vận chuyển cấp
cứu.
- Vấn đề xẩy ra và các giải
pháp được thực hiện trong
quá trình vận chuyển cấp
cứu
- Tỷ lệ tử vong trước 24
giờ và các yếu tố nguy cơ
- Các giải pháp tại các
tuyến y tế.
- Thực hiện một số giải
pháp, giám sát hỗ trợ và
đánh giá việc thực hiện các
giải pháp.
sinh
Các hướng
dẫn khoa
học
3 Tập huấn
điều tra
Cán bộ phối hợp nghiên
cứu nắm rõ nội dung
nghiên cứu
01 – 2/2010 Nhóm
nghiên cứu.
Sở Y tế, Sở
khoa học
công nghệ
Các cộng tác

viên tại các
bệnh viện
huyện, thị.
4 Điều tra - Tổ chức hành chính, 2 – 4/2010
23
thực trạng nhân lực tham gia cấp cứu
nhi.
- Phương tiện vận chuyển và
thuốc – trang thiết bị vận
chuyển cấp cứu nhi khoa.
- Khả năng sử dụng và khả
năng cấp cứu nhi khoa.
- Tổ chức vận chuyển cấp
cứu.
- Vấn đề xẩy ra và các giải
pháp được thực hiện trong
quá trình vận chuyển cấp cứu
- Tỷ lệ tử vong trước 24
giê
- Bệnh cấp cứu, nguyên
nhân tử vong trước 24 giê
và các yếu tố nguy cơ.
5 Nghiên cứu
các giải
pháp
- Nghiên cứu các giải pháp
tại các tuyến y tế, tại cộng
đồng.
5 - 6/2010
6 Thực hiện

một số giải
pháp
- Thực hiện một số giải
pháp nhằm giảm tỷ lệ tử
vong trước 24 giê.
7 – 9/2010
7 Nghiên cứu
tiến cứu
Thu thập số liệu theo hàng
năm
10/2010 –
10/2011
8 Phân tích số
liệu
Bảng số liệu: - Tổ chức
hành chính, nhân lực tham
gia cấp cứu.
- Phương tiện vận chuyển
và thuốc – trang thiết bị
vận chuyển cấp cứu nhi
khoa.
- Khả năng sử dụng và khả
năng cấp cứu nhi khoa.
11 – 12/2011
24
- Tổ chức vận chuyển cấp
cứu.
- Vấn đề xẩy ra và các giải
pháp được thực hiện trong
quá trình vận chuyển cấp

cứu.
- Tỷ lệ tử vong trước 24
giê.
- Bệnh cấp cứu và nguyên
nhân tử vong trước 24 giê.
- Các yếu tố nguy cơ.
- Thực hiện các giải pháp
và đánh giá hiệu quả các
giải pháp.
9 Viết báo
cáo
- Thực trạng tử vong trước
24 giê.
- Nghiên cứu thực hiện các
giải pháp.
- Đánh giá hiệu quả của các
giải pháp.
1 – 2/2012
10 Bảo vệ luận
án
3 – 5/2012
25