đối chiếu hình ảnh x quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung tại bênh viện phụ sản trung ương

1
Đặt vấn đề
Các bất thường buồng tử cung như: u xơ tử cung, polype tử cung, u xơ
dưới niêm mạc, vách ngăn buồng tử cung, dích buồng tử cung, quá sản nội
mạc tử cung gây ra rong kinh rong huyết, ra máu bất thường đặc biệt gây vô
sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu do rong kinh kéo dài
Việc phát hiện, chẩn đoán sớm các bệnh lý trên giúp thầy thuốc lâm sàng
ra quyết định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa các biến chứng,
đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Ngày nay, để chẩn đoán các bất thường trong buồng tử cung, ngoài biểu
hiện của các triệu chứng lâm sàng, đã có một số phương pháp hỗ trợ có tính
chất quyết định như: siêu âm, chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang,
đặc biệt soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ buồng tử cung
qua đèn soi đưa vào buồng tử cung [11].
Siêu âm thường tuy đơn giản không độc hại nhưng độ nhạy và độ đặc
hiệu không cao. Ngày nay cã thêm siêu âm bơm nước vào buồng tử cung
cho phép chẩn đoán u xơ tử cung, polype buồng tử cung mét cách chính
xác hơn.
Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện các bệnh
lý bên trong buồng tử cung nhưng hay cho âm tính giả và dương tính giả [52],
ngoài ra còn gây đau và độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc.
Soi buồng tử cung có thể quan sát được toàn bộ nội mạc tử cung thay đổi
theo chu kỳ kinh nguyệt, xác định khả năng làm tổ của nội mạc tử cung ở giai
đọan hoàng thể, giúp chuẩn đoán xác định u xơ dưới nội mạc tử cung, dị dạng
vách ngăn buồng tử cung, polype buồng tử cung, ung thư nội mạc tử cung, teo
2
và quá sản nội mạc. Đặc biệt có thể tiến hành sinh thiết giải phẩu bệnh cho
phép chẩn đoán sớm ung thư và các tổn thương tiền ung thư [45][47][52].
Phẫu thuật qua soi buồng tử cung phát triển tới mức có thể cho phép điều
trị hầu như tất cả các tổn thương buồng tử cung thay thế cho kỹ thuật mở
bông cắt bỏ tử cung nếu có đủ con, hay có thể bảo tồn được tử cung ở những

trường hợp vô sinh, hoặc con có nhu cầu thêm con. Thời gian nằm viện ngắn,
hồi phục nhanh sau khi ra viện, không có sẹo ở bụng giảm mất máu do mổ và
tránh dính ổ bụng. Tai biến của soi buồng tử cung là rất Ýt 2,2% và không
nguy hiểm [22].
Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung
qua soi buồng tử cung giúp thấy được giá trị của soi buồng tử cung trong chẩn
đoán và điều trị các bệnh lý buồng tử cung.
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là bệnh viện đầu ngành tại miền Bắc về
việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý buồng tử cung. Vì vậy, chúng tôi làm
đề tài tại viện nhằm các mục tiêu sau:
1. Đặc điểm bệnh nhân soi buồng tử cung
2. Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua
soi buồng tử cung.
.
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,
dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [3],[10] (hình 1.1).
Hình 1.1: Khung chậu cắt đứng dọc giữa [46]
Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trước sau, đỉnh quay xuống dưới có thân
hình thang, kích thước trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thước trung
bình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình
0,5cm [3].
Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo
tử cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm trong CTC gọi là ống
CTC và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi
4
về phía hình tam giác. Hai thành trước và sau của buồng tử cung áp sát vào

nhau, chiều sâu trung bình tử lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [3].
Hình 1.2: Cấu tạo tử cung [46]
Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
- Líp thanh mạc còn gọi là lớp phúc mạc.
- Lớp cơ khác nhau ở phần thân và phần CTC.
+ Ở phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc, lớp
giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau quấn lấy các mạch máu, líp trong cùng
chủ yếu gồm các thớ cơ vòng.
+ Ở phần CTC cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp
cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc.
- Líp nội mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ. Nội
mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây ra
hiện tượng kinh nguyệt.
5
1.2. Thay đổi nội mạc tử cung
1.2.1. Trước tuổi dậy thì
Nội mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm.
Lớp đệm được cấu tạo bởi những tế bào liên kết hình sao hay hình thoi và Ýt
sợi liên kết, không có sợi chun, chứa những tuyến ngắn (tuyến giả) không
hoạt động do biểu mô lõm xuống tạo ra. Trong thời kỳ này, nội mạc thân tử
cung không có những biến đổi về cấu tạo mang tính chất chu kỳ [4].
1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản
Dưới tác dụng của estrogen và progesteron, nội mạc tử cung biến đổi chia làm
ba thời kỳ:
1.2.2.1. Thời kỳ hành kinh
Dài 3- 4 ngày, khi sắp hành kinh, líp nông của nội mạc thân tử cung có
nhiều vùng sung huyết. Các mạch máu xoắn cực độ và vỡ ra tạo nên các đám
xuất huyết. Biểu mô bao phủ nội mạc, biểu mô các tuyến, mô liên kết của các
lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử và đột ngột bong ra, đó là sự hành kinh [4].
1.2.2.2. Thời kỳ sau kinh

Dài 10 ngày, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt.
Trong thời kỳ này nội mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo và ngày càng
dày thêm do sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến và tế bào liên kết còn sót
lại [4]. Biểu mô phủ nội mạc được tái tạo. Lúc mới bắt đầu (từ ngày thứ 4 đến
ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau đó trở thành hình trụ và
đa số có lông. Những tuyến phát triển, mới đầu chúng là những ống ngắn
và hẹp. Tới ngày thứ 10, chúng dần dần dài ra, trở thành những ống thẳng
nằm hơi xa nhau, rồi hơi cong queo, tiến lại gần nhau.
6
Từ ngày 14 của chu kỳ nội mạc tử cung dày tới 13mm [4].
1.2.2.3. Thời kỳ trước kinh
Còn gọi là thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron.
Nội mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, những biến đổi cấu trú nội
mạc thân tử cung trong thời kỳ này gồm 4 hiện tượng chính:
- Sù sung huyết rồi xuất huyết: các mao mạch trong lớp đệm trương to,
giãn ra, do đó lớp đệm bị phù. Tới cuối kỳ này nội mạc tử cung ứ máu đến
cực độ do các động mạch xoắn lại và có những đám xuất huyết nhỏ.
- Số lượng các tế bào có lông giảm dần ở biểu mô phủ nội mạc.
- Sự phát triển và hoạt động của các tuyến ngày càng mạnh, Những
tuyến tử cung ngày càng dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyến ngày càng rộng và
chứa nhiều chất tiết.
- Sự trương lên của các tế bào liên kết: tới ngày 22 của chu kỳ kinh
nguyệt, những tế bào liên kết ở lớp chức năng do tích trữ nhiều chất dinh
dưỡng trở thành những tế bào hình cầu hay hình đa diện, nằm sát nhau và có
xu hướng biến thành tế bào rụng [4].
1.2.3. Giai đoạn mãn kinh
Nội mạc thân tử cung teo đi, mỏng luôn dưới 4mm [14]. Số lượng các
tuyến trong lớp đệm cũng giảm.
7
1.3. bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán

1.3.1. U xơ tử cung (u xơ trong cơ và dưới niêm mạc)
Hình1.3: Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc
- U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Đây là khối u
hay gặp. Bệnh tiến triển trong giai đoạn hoạt động sinh sản của người phụ nữ
chiếm tỉ lệ 20- 30%, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng [7],[11]. Bệnh xảy ra ở
người da đen nhiều gấp 3 lần ở người da trắng.
- Nguyên nhân gây u xơ tử cung chưa biết rõ, không có dấu hiệu chứng
tỏ estrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung có chứa nhiều thụ cảm
estrogen, yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh CTC hơn là ở niêm mạc. U
xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogen và trong khi mang thai,
giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [6].
Chẩn đoán được trên phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thay
đổi hình dạng tử cung (tam giác không đều, không đối xứng), hình ảnh
khuyết- tròn hoặc bầu dục bờ không rõ, nhìn thấy trên phim chụp đầu tiên
hoặc phim đã xả thuốc ra. Đáy của phim nghiêng rộng ra, chỗ rộng là chỗ có
u xơ kỹ thuật này có thể bỏ qua u xơ dưới nội mạc tử cung[15].
8
Siêu âm thường có thể thấy khối giảm âm sát nội mạc nhưng trong một
số trường hợp khó phân biệt được u xơ dưới nội mạc với u xơ tổ chức kẽ,
hoặc polype buồng tử cung.
Siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể phân biệt rõ ràng u xơ dưới nội
mạc với u xơ tử cung trong tổ chức kẽ hoặc polype nội mạc tử cung. U xơ tử
cung dưới nội mạc là khối giảm âm liên tục từ lớp nội mạc lồi vào buồng tử
cung.
Soi BTC là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác hơn, cung cấp sự kiểm tra
bằng mắt về bản chất của các khối u, kích thước khối u, vụ trí khối u, và cho
phép quyết định có nên cắt bỏ khối u bằng phẫu thuật soi buồng tử cung hay
không [34][62][72].
1.3.2. Polype nội mạc tử cung
Là khối u lành tính của BTC, polype nội mạc tử cung được hình thành

do sự tăng sinh khu trú của nội mạc tử cung dưới tác động của estrogen. Nó
gồm các tuyến và tổ chức đệm xung quanh trục mạch là một hay nhiều động
mạch xoắn.
Polype nội mạc tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lệ cao nhất ở
giữa 40 và 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ ở trước tuổi 50 và hạ dần ở sau tuổi 50 [6].
Tần suất gặp polype nội mạc tử cung khoảng 6% trong tổng số những bệnh
nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung.
Đặc điểm của polype nội mạc tử cung rất đa dạng, có hình tròn đều đặn
hoặc bầu dục, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến cả khối to chiếm toàn
bộ buồng tử cung. Có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ
tử cung xuống âm đạo [28],[49], polype có thể có cuống hoặc không có cuống
(khi chân bám rộng), polype nội mạc tử cung có thể đơn độc hoặc kết hợp với
một số bệnh khác như: u xơ tử cung, quá sản nội mạc tử cung, ung thư biểu
mô tuyến.
9
Hình1.4. Hình ảnh Polype nội mạc tử cung
Lâm sàng: 6-8% không có triệu trứng lâm sàng, chỉ chẩn đoán tình cờ
khi khám phô khoa định kì, rong kinh, rong huyết là triệu chứng hay gặp nhất,
đặc biệt ổ những polype to, nếu polype hoại tử có thể gặp đau và tăng tiết dịch
[17].
Ở lớp niêm mạc có thể thấy các dạng polype sau:
+ Polype mạch máu là polype gồm nhiều mạch máu giãn to, loại polype
này Ýt gặp.
+ Polype tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống, gặp 1,3% polype nội mạc
tử cung [35], [32] có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không đều.
+ Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ một u xơ dưới nội mạc và hình thành
cuống lồi vào buồng tử cung [42].
+ Polype rau thai là tổ chức rau còn sót lại ở lần mang thai gần đây, dính
vào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn tại sau vài tuần bắt đầu lắng
đọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một

phần hoặc toàn bộ buồng tử cung [42].
10
Trên chụp X quang, polype thường kích thước nhỏ, thấy hình khuyết
trên phim, hình dạng bờ tử cung bình thường là điểm chẩn đoán phân biệt
polype nội mạc và polype xơ. Cuống polype có hình mảnh thường khó phân
biệt. Trường hợp polype to làm biến dạng tử cung thì chÈn đoán khó hơn, cần
có các phương pháp khác để thùc hiện chẩn đoán [15].
Siêu âm khó có thể nhìn thấy những polype buồng tử cung nhá, những
polype to có thể nhìn thấy trên siêu âm nhưng khó xác định được vị trí chân
polype. Siêu âm bơm nước có thể phát hiện dược những polype có kích thước
rất nhỏ từ vài minimet và còn có thể phát hiện được chính xác kích thước, vị
trí của chân polype. Polype có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là
vùng trống âm của nước.
Soi buồng tử cung cho phép xác định chÝnh xác vị trí, kích thước, tính
chất polype, cho phép cắt bá polype buồng tử cung luôn trong lóc làm thủ thuật.
1.3.3. Quá sản nội mạc tử cung
Quá sản nội mạc tử cung là hiện tượng dầy lên bất thường của lớp nội
mạc tử cung cả về số lượng lẫn mật độ các thành phần của lớp nội mạc tử
cung gồm các ống tuyến và mô đệm do cường estrogen hoặc do suy giảm
progesteron của hoàng thể [9],[66].
Các tổn thương quá sản nội mạc tử cung có thể cư trú hay lan toả, mức
độ tổn thương có thể thay đổi từng chỗ [31].
Trong ung thư nội mạc tử cung bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ nội mạc
tử cung sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt ung thư nội mạc tử cung và quá sản
nội mạc tử cung [25],[52],[58].
Trên phim chụp buồng tử cung cho phép chẩn đoán nội mạc tử cung qua hình
ảnh sau:
- Nếp gấp to thẳng hàng cách biệt nhau bằng các rãnh nhỏ mịn, hình ảnh
“gợn mây” gặp trong quá sản nội mạc tử cung đơn thuần.
11

- Nếp gấp không thẳng hàng tạo thành búi, tạo thành vòng sáng bầu dục,
có bờ đều riêng biệt với nội mạc tử cung có bề dày bình thường, gặp trong
quá sản dạng polype.
- Buồng tử cung có hình răng cưa gặp trong quá sản tuyến nang
(glandulo cystic hyperplasia).
- Quá sản không điển hình (atypic hyperplasia) và quá sản tuyến
(adenomatous hyperplasia). Không có hình ảnh đặc hiệu trên phim chụp.
Không thể chẩn đoán trên phim chụp quá sản điển hình hay không điển hình.
Soi buồng tử cung trong quá sản nội mạc tử cung có thể xác định: quá
sản nội mạc tử cung đơn giản, dạng polype, tuyến nang, và dạng không điển
hình. Trong tổn thương không điển hình mặt nội mạc không điều như dạng
polype, có khi có nhú và nhiều mạch máu. Ngoài ra còn nhận định được quá
sản lan toả hay khu trú [52],[71].
- Quá sản đơn thuần: soi buồng tử cung thấy nội mạc tử cung dày, có thể
tới 20-30mm bề mặt nhẵn và lấp lánh đôi khi mấp mô màu hồng nhạt, các
mạch máu nội mạc dễ bị vụn ra khi tiếp xúc vối ống soi. Chẩn đoán nghi ngờ
khi thấy hình ảnh nội mạc không tương ứng với chu kỳ kinh hoặc khi Ên đèn
soi lên bề mặt nội mạc thì thấy có rãnh sâu > 2mm, chứng tỏ quá sản [52].
- Quá sản dạng polype thấy nội mạc có dạng polype, màu sắc, mật độ
các mạc máu biểu hiện một nội mạc tăng sinh kéo dài.
- Quá sản tuyến nang: biểu hiện sự phát triển loạn sản của nội mạc. Các
tuyến nang có dạng túi màu phớt xanh và trong suốt, chúng phủ dày bề mặt
nội mạc.
1.3.4. Ung thư nội mạc tử cung
- Là khối u biểu mô ác tính mọc lên tu lớp niêm mạc thân tử cung [11].
12
- Tuổi là yếu tè quan trọng nhất, 90% ung thư nội mạc tử cung xuất hiện
sau 50 tuổi [13], tỉ lệ gặp nhiều nhất ở tuổi 64 [39].
- Cường estrogen: với mét giai đoạn dài cường estrogen tương đối làm
tăng nguy cơ mắc bệnh nhÊt [71].

- Quá sản nội mạc tử cung có nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc tử
cung nhất là quá sản không điển hình thêi gian tiến triển trung bình 10 năm có
khi lên tới 30 năm [65],[76].
- Ra máu sau mãn kinh, dù là ra máu rất Ýt nhưng là dấu hiệu báo động
có giá trị rất lớn [37],[43].
- Khám lâm sàng thường khó vì âm đạo teo hẹp, thÊy máu từ buồng tử
cung chảy ra. Thân tử cung có thể to tròn hoặc vẫn có kích thước nh người
chưa mãn kinh. Nói chung triệu chứng lâm sàng Ýt có giá trị phải dựa vào xét
nghiệm thăm dò bổ sung.
- Chụp buồng tử cung thấy: [15]
+ Hình khuyết không đều nham nhở mất bờ viền.
+ Hình khuyết ở đáy, hay ở mặt trước, sau, mặt bên tử cung, phía trên,
hoặc ngang tầm với eo tử cung tương ứng với vị trí ung thư. Bề rộng của hình
khuyết tương ứng với độ lan rộng của ung thư.
Soi buồng tử cung
- Cho phép nhìn được thương tổn, mức độ lan rộng theo bề mặt và định
hướng sinh thiết, nhưng không thể đánh giá được sự lan tràn theo chiều sâu
[25],[64].
- Dạng giống polype: rất giống polype thông thường nhưng khác ở bề
mặt không nhẵn, có nhiều mạch máu giãn và ngoằn ngoèo.
13
- Dạng nốt cục: bề mặt không đều, chân bám rộng, các mạch máu không
điển hình.
- Dạng nhú: bề mặt sần sùi, tua tủa, bị giăng ra và chuyển động trong
môi trường nước.
- Dạng loét: có thể là các dạng trên sau đó bị nhiễm khuẩn và hoại tử
hoặc là những ung thư lan tỏa và Ýt biệt hóa, thường chảy máu.
1.3.5. Viêm nội mạc tử cung
Viêm nội mạc tử cung cấp tính sau đẻ, sau các thủ thuật can thiệp trong
buồng tử cung, nếu không được điều trị đúng mức, sẽ chuyển thành viêm nội

mạc tử cung mạn tính. Triệu chứng là đau hạ vị, đau lưng, đau bụng kinh,
điều trị kháng sinh Ýt có hiệu quả, về lâu dài có thể gây vô sinh [7].
Chụp X quang buồng tử cung: biểu hiện điện quang của chúng không
điển hình. Bờ của buồng tử cung thì có gai và rải rác những hình khuyết nhỏ.
Các tổn thương vòi tử cung thường phối hợp (tích dịch vòi tử cung) [2].
Soi buồng tử cung: nội mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiện
tượng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh. Nội mạc tử cung
xung huyết, phù nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết [52].
1.3.6. Teo nội mạc tử cung
Teo nội mạc tử cung xảy ra ở phụ nữ mãn kinh là do sự thiếu hụt nội tiết
tố buồng trứng. Teo nội mạc tử cung trong trường hợp này luôn đi kèm với sự
teo toàn bộ các cơ quan sinh dục [8].
Ngoài ra hiện tượng teo nội mạc tử cung còn có thể gặp ở phụ nữ đang
trong lứa tuổi hoạt động sinh dục do thiếu estrogen thể hiện trên lâm sàng là
vô kinh thứ phát. Teo nội mạc còn gặp ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai
viên kết hợp. Nhưng trong hai trường hợp này thì chỉ teo nội mạc đơn độc
không có sự teo của các cơ quan sinh dục khác [57].
14
Đôi lúc có ra máu bất thường, lượng Ýt, tái phát [23],[70].
Thăm dò cận lâm sàng: chỉ thực hiện khi người bệnh có triệu chứng xuất
huyết bất thường [53],[68]
Soi buồng tử cung: có hình ảnh rất đặc trưng, nội mạc tử cung rất mỏng,
các mạch máu lộ rõ ra và có những đốm xuất huyết. Trong trường hợp teo
nặng biểu mô rất nhẵn, trắng [52],[71].
Nếu điều trị hormon thất bại, có thể cắt tử cung hoàn toàn hoặc cắt nội
mạc tử cung qua soi buồng tử cung gây dính toàn bộ buồng tử cung [40],
[50],[59]
Chụp buồng tử cung thấy:
- Buồng tử cung có hình dạng bình thường (hình tam giác) nhưng các
kích thước đều nhỏ lại.

- Bờ tử cung có những điểm lấm tấm rải rác khắp nơi có chỗ đều như
hình “răng lược” song song và mịn.
- Hình ảnh hai bờ vòng tương ứng với hình thuốc đọng tuyến và
thuốc ngấm lan toả ở màng đệm.
Hình ảnh dính bờ ngoài do teo làm giảm kích thước tử cung (ít gặp hơn).
1.3.7. Dính buồng tử cung
Yếu tè quan trọng nhất trong dính buồng tử cung là nạo hoặc thao tác trong
buồng tử cung gây sang chấn trong thời gian sau đẻ hoặc sẩy thai, đặc biệt là sau
khi đã chấm dứt thai nghén vào 1- 4 tuần. Đây là pha dễ gây thương tổn khi nội
mạc tử cung nhạy cảm với sang chấn đặc biệt sự mất lớp phủ của lớp nền và lộ ra
lớp cơ dính vào thành tử cung đối diện gây ra các tổn thương dính [56].
- Chụp tử cung thấy:
Hình ảnh X quang đã được mô tả đầy đủ bởi Asherman. Dính buồng tử
cung tạo ra sự thiếu khuyết khi bơm thuốc. Hình khuyết ở từng vùng khác
15
nhau tương ứng với vùng dính khác nhau. Các tổn thương luôn giống nhau và
quan sát thấy trên mọi phim dù bơm thuốc nhiều hay Ýt vào buồng tử cung.
Dấu hiệu này quan trọng để phân biệt với polype buồng tử cung. Về điều này
dính tử cung mới có thể tự tách trong khi làm xét nghiệm nhờ vào việc tách
hai mặt của buồng tử cung. Những tổn thương nhìn rõ trong những phim đầu
mất dần rồi mất hẳn trong những phim sau [73].
- Soi buồng tử cung
Soi buồng tử cung sẽ cho chẩn đoán xác định, dính xuất hiện như một cái cột
có độ dày Ýt nhiều nối hai mặt buồng tử cung. Phần đáy rộng hơn, ở giữa, hình
ảnh giống như đụn cát, trục của dính có thể là trước hoặc sau màu sắc ánh trắng so
với phần còn lại của cơ tử cung, nhưng các mạch máu tưới không rõ. Những
trường hợp dính nhiều và trải rộng tạo nên một loạt các cột có thể dính một phần
vào nhau đôi khi tạo thành một mạng mà trong đó có các lỗ mở. Hình ảnh này
không thể nhầm với đáy tử cung hay lỗ vòi tử cung. Những thương tổn nhìn được
qua nội soi rất đặc trưng, nhầm lẫn duy nhất có thể xảy ra giữa dính buồng tử cung

trung tâm với một vách ngăn tử cung [33].
Mật độ của dính buồng tử cung với sự thăm dò của kính soi khi đầu của
máy chạm vào chỗ dính với một áp lực nhất định có thể gỡ ra được nếu mới
dính trong vòng một năm. Việc làm căng buồng tử cung bằng dịch hay dần
dần đẩy kính soi có thể tách dính buồng tử cung mới và Ýt lan tỏa [66].
Phân loại dính buồng tử cung [51],[56]: phân làm 3 giai đoạn theo mức
độ rộng và sâu qua chụp X quang và soi buồng tử cung:
- Dính nhẹ: các dính mỏng bao gồm mô nội mạc tử cung nên tạo ra tắc
buồng tử cung một phần hay hoàn toàn.
16
- Dính vừa phải: dính xơ - cơ dày một cách đặc biệt hãy còn bị phủ bởi nội
mạc tử cung, nội mạc tử cung chảy máu khi cắt và làm tắc buồng tử cung một
phần hay hoàn toàn.
- Dính nặng: chỉ bao gồm mô liên kết không được phủ bởi nội mạc tử
cung và không có khả năng chảy máu khi cắt các dính này có thể làm tắc một
phần hoặc hoàn toàn buồng tử cung.
Hiện nay phẫu thuật cắt dính buồng tử cung được tiến hành trong thời kỳ
đầu của chu kỳ kinh. Các máy nội soi chẩn đoán (đường kính bên ngoài <
5mm), máy soi buồng tử cung phÉu thuật đường kính bên ngoài 7mm [69].
1.3.8. Vách ngăn tử cung
- Hoàn cảnh phát hiện [75]
- Trên phụ nữ bị sẩy thai, đẻ non, ngôi bất thường, chảy máu sau sổ rau hoặc
sót rau.
- Bệnh nhân vô sinh.
- Khi vách ngăn tử cung hoàn toàn với hai CTC và vách ngăn âm đạo gây ra
giao hợp đau.
- Đôi khi bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám phụ khoa như
trước khi đặt dụng cụ tử cung, nạo hút thai, hoặc chụp tử cung vì một lý do khác,
soi buồng tử cung.
* Thăm dò cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng rất cần thiết để xác định loại dị dạng đặc
biệt để phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hai sừng vì chúng có tiên
lượng sản khoa khác nhau [74],[75].
+ Chụp buồng tử cung:
Xác định được tử cung dạng đôi nhưng không xác định được kiểu bất
thường vách ngăn. Không có biểu hiện gì trên X quang để phân biệt vách
17
ngăn tử cung với tử cung hai sừng trừ khi vách ngăn hoàn toàn. Trong các
trường hợp khác, chụp tử cung không đủ để xác nhận sự tồn tại của vách ngăn
[61].
+ Soi buồng tử cung [52],[61],[71]:
- Xác định các mức độ của vách ngăn: hoàn toàn, một phần hay vách
ngăn đáy tử cung.
- Xác định độ dày của vách ngăn, mức độ thiểu sản tử cung.
- Các tổn thương kết hợp như polype hay dính buồng tử cung.
18
1.4 . các phương pháp thăm dò tổn thương bệnh lý buồng tử cung
1.4.1. Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang
* 1.4.1.1. Sơ lược về sự phát triển kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung
Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung là kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị
để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằng
cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung.
Trong kỹ thuật này người ta sử dụng một dụng cụ đặc biệt có đồng hồ đo
áp lực để bơm thuốc cản quang vào trong buồng tử cung và các vòi dẫn trứng
trong thời gian thích hợp của chu kỳ kinh nguyệt (sau khi sạch kinh từ 3 - 5
ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát hiện các tổn
thương ở buồng tử cung cũng như vị trí và mức độ tắc nghẽn của vòi tử cung
Kỹ thuật này được Cary thực hiện năm 1914 tại Mỹ với chất cản quang
collargol. Tại Pháp cùng thời gian này, Dimier một thày thuốc phụ khoa cũng
thực hiện kỹ thuật này với thuốc cản quang collargol. Đến năm 1924 thì

Potret lần đầu tiên đã dùng lipiodol, một thuốc cản quang tan trong dầu để
chụp tử cung - vòi tử cung thay cho collargol.
Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trị
trong kỹ thuật chụp X quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang lipiodol
cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét. Kỹ thuật này có thể
đánh giá được hình thái buồng tử cung, các tổn thương buồng tử cung và sự
thông thương hay tắc nghẽn vòi dẫn trứng. Người ta cũng nhận thấy có tỷ lệ
đáng kể bệnh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tan trong
dầu [19]. Tuy vậy, thuốc cản quang tan trong dầu (lipiodol) có độ nhớt cao
nên đôi khi không thể bơm được vào đến các vòi dẫn trứng mà trước đó việc
bơm hơi vẫn thông suốt và khó thực hiện kỹ thuật bơm thuốc vào tử cung và
vòi trứng [19]. Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến
19
chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu Bệnh viện Phụ sản Trung
ương đã áp dụng kỹ thuật ngày từ những năm 1959 đến 1966 [19]. Đến nay,
thuốc cản quang tan trong dầu được thay thế bằng thuốc cản quang tan
trong nước.
1.4.1.2. Phương pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong
nước (Telebirix): [24],[16]
Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân
(monome) ion hoá, tan trong nước, có tỷ lệ các nguyên tử iod và các phần tử
trong dung dịch là 1,5, thuốc có độ thẩm thấu cao nên cản quang tốt. Đây là
thuốc cản quang được dùng thông dụng hiện nay trong kỹ thuật chụp tử cung
vòi tử cung, thay thế thuốc cản quang lipiodol. Sử dụng thuốc cản quang
trong nước (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dược lý của thuốc
mà dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể. Các hợp chất iod
hữu cơ tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và được sử dụng để
đồ hoạ cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp. Mức độ cản quang phụ
thuộc vào nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trên đường đi của tia
X.

Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix được
đưa vào trong buồng tử cung, vòi tử cung, và sau đó thuốc được lưu thông
vào trong ổ bụng rồi ngấm vào máu rồi sau đó được thải trừ theo đường tiết
niệu.
Tác dông phụ của thuốc cản quang telebrix: trong kỹ thuật chụp tử cung
vòi tử cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, nếu có thì
có phản ứng dị ứng nhẹ như nổi mẩn, ngứa Đối với những bệnh nhân có
tâm trạng lo lắng, không yên tâm về mặt bệnh tật thì hay gặp các phản ứng
gây co thắt cơ trơn và bệnh nhân có các triệu chứng như đau bụng, buồn nôn
20
1.4.1.3. Ưu điểm của kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang
tan trong nước
Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trong
nước có những ưu điểm sau:
- Đây là kỹ thuật dễ thực hiện.
- Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim.
- Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung như: thể tích
buồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung hai
sừng ). Các tổn thương buồng tử cung nh: viêm dính niêm mạc buồng tử
cung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dưới
niêm mạc buồng tử cung.
* Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung
- Đau
- Choáng phản vệ với iod
- Chảy máu: do cặp cổ tử cung
- Thủng tử cung
- Nhiễm trùng: có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm dính tại chỗ
1.4.2. Siêu âm
1.4.2.1. Định nghĩa siêu âm
Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giác

con người không thể nghe được. Sóng siêu âm chỉ truyền được trong môi
trường vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng như một lực làm
chuyển động các phần tử của môi trường đó [14].
21
Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn trong khoảng 1-10 MHz. Siêu
âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đường bụng, từ 5-10 MHz cho
đường âm đạo [14].
1.4.2.2. Sơ lược lịch sử siêu âm.
Năm 1794, nhà khoa học người Ý là Spalazini đã phát hiện ra loài rơi có
khả năng thu và phát sóng siêu âm để tránh các vật cản trong khi bay [14].
Năm 1880, Pierre Curie đã khám phá ra tác dụng của áp điện cho phÐp
sản xuất những sóng siêu âm nhân tạo.
Năm 1954, Holmes cùng với Howry đã áp dụng kỹ thuật tạo ra hình ảnh
của các cơ quan trong ổ bụng như gan, lách, thận, bàng quang. Tuy nhiên, vẫn
bất lợi là chỉ cho hình ảnh rõ nét khi vật cần khảo sát được ngâm trong nước.
Cuối năm 1952 tại Minneapolis Wild và Reid JM đã nghiên cứu thực
nghiệm siêu âm mode- B và lần đầu tiên dùng để chẩn đoán bệnh nhân có u
xương. Đây là cơ sở chế tạo máy siêu âm 2 chiều mà hiện nay chóng ta đang
áp dụng.
Năm 1955, Donald và Brown đã tạo ra những tiếp xúc đầu tiên của siêu
âm với môi trường nước và hoàn thiện phương pháp siêu âm 2 chiều.
Từ những năm 1970, nhờ các cuộc cách mạng về điện tử và điện toán,
siêu âm đã phát triển vượt bậc như siêu âm 3- 4 chiều, siêu âm bơm nước
buồng tử cung cho phép chẩn đoán chính xác hơn, đặc biệt an toàn nhất là cho
sản phụ và thai.
1.4.3. Soi buồng tử cung
1.4.3.1. Lịch sử soi buồng tử cung
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
nó được biết đến từ thời cổ Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời
22

trung cổ và những thế kỷ sau đó, vào nửa đầu thế kỷ 19 dụng cụ này được
Recamer hoàn chỉnh [52].
Sau năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng cụ dùng để khảo sát các
hang động trong tự nhiên: đó là một cái ống khoét rỗng được chiếu sáng từ
bên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến [52].
Vào năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt tên
cho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa. Èng nội soi là một ống
khoét rỗng trên đó có một cái đèn và có ống thông hơi. Dụng cụ này sau đó đã
được ứng dụng một cách thành công trong một số lĩnh vực của ngành nội soi
ngay sau khi mới ra đời [52].
Năm 1879, trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Maximilien Nitze đã đặt cơ
sở cho ngành nội soi hiện đại. Dụng cụ nội soi của ông được khép kín bằng
một hệ thống thấu kính và nguồn sáng đặt từ một cực của ống nội soi và được
dẫn vào trong thông qua một ống đựng nước [52].
Tới năm 1898, Clado mới áp dụng kỹ thuật dùng điện để chiếu sáng vào
dụng cụ của mình và công bố kỹ thuật điều trị quan trọng bằng nội soi buồng
tử cung [71].
Vào năm 1907, Charles David đã áp đặt nguyên tắc Nitze vào nội soi
buồng tử cung. Đèn có sợi đốt được đặt vào đầu trong bên kia của ống soi và
được đóng chặt bằng một vít ngăn không cho máu chảy vào, nhờ đó người ta
có thể quan sát được một cách rõ ràng [52].
Soi buồng tử cung với tử cung căng hay nội soi từ xa (Panoramic
Hysteroscopy).
Năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khí cacbonic để tách
thành tử cung ra trong khi soi buồng tử cung, tuy nhiên kỹ thuật của ông sau
đó lại không được tiếp tục [52].
23
Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt các trường hợp nội soi buồng tử
cung trong đó sử dụng nước để làm căng buồng tử cung. Vì máu chảy ra có
thể hoà lẫn vào nước cản trở quan sát buồng tử cung làm cho phương pháp

này không tiện lợi. Hơn nữa các tác giả Gauss, Schroeder và Segond lại quan
tâm tới những rủi ro có thể do nước vào ổ bụng và lọt vào hệ thống mạch máu
[52]. Năm 1962, Silander [51] đã cố gắng làm giãn buồng tử cung bằng cách
đưa bóng trong suốt vào nhưng không có kết quả.
Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa
Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học và chiếu sáng cũng như các chất
trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rệt.
+ Làm căng buồng tử cung:
Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử dụng
lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO
2
. Việc
hoàn chỉnh kỹ thuật bơm hơi làm cho những sự cố do khí CO
2
tràn ồ ạt vào
mạch máu khó có thể xảy ra. Việc làm căng buồng tử cung bằng chất lỏng
có độ nhớt cao không tan trong máu do Menken đề nghị vào năm 1968 và
sau đó do Edstrom và Fernstrom cùng đưa ra năm 1970 đã thu được kết
quả tốt [71].
+ Dụng cô quang học:
Dụng cô quang học đã có bước tiến quan trọng bắt đầu từ năm 1960, khi
Hopkins thay thế các thấu kính mỏng bằng thuỷ tinh trong các ống soi cổ điển
bằng các đũa thuỷ tinh dài được ngăn cách bằng các "thấu kính không khí"
mỏng. Dụng cụ mới này có độ chiếu sáng cao và độ mở rộng cho phép giảm
bớt đường kính ống soi và không cần nong CTC. Các thiết bị quang học mềm
dẻo được làm bằng các màng sợi thuỷ tinh vốn được sử dụng trong nhiều lĩnh
vực của nội soi nhưng không tiện dụng trong soi buồng tử cung [52].
24
+ Chiếu sáng:
Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếc đèn

bên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bị bằng
một chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã được lọc từ một nguồn sáng
mạnh ở bên ngoài. Từ năm 1965, phương pháp "ánh sáng lạnh" được phổ cập
rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng
nhất [52].
* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung tiếp xúc (contact hysteroscopy)
Trong thời gian từ 1960 tới 1970, những thất vọng do phương pháp soi
buồng tử cung toàn cảnh hiện đại không được phát triển mạnh mẽ đã làm cho
phương pháp nội soi tiếp xúc có cơ hội phát triển lại. May mắn thay,
người ta đã bổ sung cho kỹ thuật soi buồng tử cung cổ điển bằng những
triển vọng mới [47].
Năm 1965, Marleschki nhận thấy sự thất bại nửa chừng của soi buồng tử
cung và chủ trương quay lại phương pháp tiếp xúc giản đơn hơn và đáng tin
cậy hơn, ông ta đưa ra một thiết bị cho phép phóng to hình ảnh lên 12,5 lần [47].
Năm 1962, Vulmière đã hoàn chỉnh kỹ thuật nội soi tiếp xúc trong đó chỉ
cần một sợi thuỷ tinh duy nhất đã có thể vừa chiếu sáng vừa quan sát được.
Các đặc điểm của thiết bị sử dụng ánh sáng tăng cường đã làm cho nó trở
thành một dụng cụ rất thích hợp với việc thăm dò buồng tử cung [47].
Robert Neuwirth (New York) là người đầu tiên sử dụng đốt điện trong
nội soi để điều trị những trường hợp u cơ nhẵn dưới nội mạc tử cung to.
Donnez và cộng sự 1989-1990, dùng chất đồng vận GnRH làm teo bít u
cơ nhẵn dưới nội mạc tử cung để phẫu thuật dễ dàng hơn qua nội soi [63].
Milton Goldrath (Detroit) và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong nội soi
từ năm 1981. Năm 1983, Decherney và Polan mô tả phương pháp nạo nội
25
mạc tử cung để điều trị chảy máu tử cung bất thường thay vì phải mổ cắt bỏ
tử cung. Báo cáo này đã gây ra nhiều tranh cãi trong giới y học. Gần đây
Vancaille đưa ra phương pháp đốt điện nội mạc tử cung bằng điện cực đầu
tròn (1989) làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử cung. Maresh 1996, đốt
điện cũng được dùng để tách dính buồng tử cung và cắt vách ngăn buồng tử

cung [55].
Jacques Hamou và cộng sự thông báo 21,8% sự không phù hợp giữa kết
quả X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung [66].
Theo Cisse chụp X quang là một phương tiện chẩn đoán cơ sở nhưng
những hình ảnh có thể có nhiều cách giải thích hoặc giải thích sai đi. Chẩn
đoán trung thành nhất được mô tả bởi soi buồng tử cung [66].
Wamsteker Kees và cộng sự nhận thấy chụp X quang buồng tử cung -
vòi tử cung chủ yếu được dùng ở các bệnh nhân vô sinh để phát hiện bệnh lý
buồng tử cung và bệnh lý vòi tử cung. Soi buồng tử cung đã chỉ ra kết quả âm
tính sai và dương tính sai của chụp X quang buồng tử cung. Bơm thuốc cản
quang làm đầy buồng tử cung gợi ý cho chóng ta những trường hợp có bệnh
lý buồng tử cung, nó có Ých như một phương pháp thanh lọc, còn soi buồng
tử cung xác định bản chất bệnh lý buồng tử cung mà chụp X quang đã gợi ý
và xác định khả năng điều trị qua soi buồng tử cung [47].
Rudigor và Gaucherand khi tiến hành nghiên cứu trên 104 bệnh nhân
đã nhận thấy chụp X quang buồng tử cung có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu
94% [54].
Valle và Sciarra đã ghi nhận rằng những trường hợp soi buồng tử cung
có thương tổn thì chỉ 57% có hình ảnh bất thường trên phim chụp X quang
đối với bệnh nhân ra máu và 50% đối với bệnh nhân vô sinh [27].
Theo Barbot, đối với những trường hợp ra máu bất thường không thể hài
lòng với những phim chụp X quang bình thường, chụp X quang buồng tử