THỰC TRẠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến BỆNH máu ác TÍNH TRẺ EM được điều TRỊ tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG GIAI đoạn 2015 2017

B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG

CN TRUNG KIấN

THựC TRạNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN
ĐếN BệNH MáU áC TíNH TRẻ EM ĐƯợC ĐIềU
TRị
TạI VIệN HUYếT HọC - TRUYềN MáU TRUNG
ƯƠNG
GIAI ĐOạN 2015-2017

LUN VN THC S Y T CễNG CNG

H Ni - Nm 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG

CN TRUNG KIấN

THựC TRạNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN
ĐếN BệNH MáU áC TíNH TRẻ EM ĐƯợC ĐIềU
TRị
TạI VIệN HUYếT HọC - TRUYềN MáU TRUNG
ƯƠNG
GIAI ĐOạN 2015-2017

LUN VN THC S Y T CễNG CNG
CHUYấN NGHNH Y T CễNG CNG

Mó s: 60 72 03 01
HNG DN KHOA HC: PGS.TS. BCH KHNH HềA


Hà Nội - Năm 2017


LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Y tế công cộng, Trường Đại
Thăng Long, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ em
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS. Bạch Khánh Hòa người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn em những kiến
thức, phương pháp nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bạch Quốc Khánh viện trưởng Viện
Huyết học – Truyền máu Trung ương đã tạo điều kiện cho em làm việc, học tập nghiên cứu
để hoàn thành luận văn.
Bác sỹ CK II Mai Lan, trưởng khoa Bệnh máu trẻ em Viện Huyết học - Truyền máu
Trung ương, đã tạo điều kiện tốt nhất để cho em làm việc học tập, nghiên cứu để hoàn
thành luận văn.
Tập thể khoa Bệnh máu trẻ em , viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, nơi em
công tác đã động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho em hoàn thành khóa học.
Phòng Kế hoạch tổng hợp - Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, các bệnh
nhân khoa Bệnh máu trẻ em, đã hợp tác, giúp đỡ em thu thập số liệu để hoàn thành luận
văn.
Sau cùng, em vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và những người thân đã luôn quan
tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc để em vượt qua mọi
khó khăn, không ngừng phấn đấu trong suốt quá trình học tập và làm việc.

Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017

Cấn Trung Kiên


LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đây là nghiên cứu do em thực hiện tại Khoa Bệnh máu trẻ em và
các khoa phòng, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương và đã được cho phép sử dụng
số liệu để làm luận văn.
Các số liệu trong luận văn là có thật, do em thu thập và thực hiện một cách khoa
học và chính xác.
Kết quả luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay một công trình
khoa học nào.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016
Tác giả

Cấn Trung Kiên


DANH MỤC VIẾT TẮT
AML

Acute myeloid leukemia (Lơ xê mi cấp dòng tủy)

ALL

Acute lymphoblastic leukemia (Lơ xê mi cấp dòng lympho)

BN

Bệnh nhi

EBV

Epstein Barr Virus

LXM

Lơ xê mi

MDS –U

Myelodysplastic syndrome unclassified (Hội chứng rối loạn sinh tuỷ
không xếp loại )

MDS with 5q-

Myelodysplastic syndrome unclassified (Hội chứng rối loạn sinh tủy
có kết hợp mất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5)

RA

Refractory anemia (Thiếu máu dai dẳng)

RARS

Refractory anemia with ringed sideroblasts (TM dai dẳng tăng
nguyên HC sắt vòng)

RCMD

Refractory cytopenia with multilineage dysplastic (Giảm TB dai
dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào)

RCMD – RS

Refractory cytopenia with multilineage dysplastic and ringed
sideroblasts (Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào và
tăng nguyên HC sắt vòng )

RAEB -1

Refractory anemia with excess blasts-1 (TM dai dẳng có tăng quá
mức blasts -1 )

RAEB – 2

Refractory anemia with excess blasts 2 (TM dai dẳng có tăng quá
mức blasts – 2 )

TB

Tế bào

TM

Thiếu máu

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển nhanh về công nghiệp và nông nghiệp của nước ta hiện nay,
chất lượng đời sống của người dân được nâng lên nhưng cũng có nhiều hậu quả ảnh hưởng
đến môi trường và con người trong đó ô nhiễm môi trường là một trong những yếu tố
thuận lợi khiến cho người dân bị bệnh và có thể mắc bệnh về ung thư nói chung và ung thư
máu nói riêng.
Theo nghiên cứu tại bênh viện Truyền máu – Huyết học thành phố Hồ Chí Minh từ
năm 1990 đến năm 1992 thì tỷ lệ mắc bệnh về máu ở người lớn là 53,3% trong tổng số các
bệnh[4]. Theo nghiên cứu tại khoa Nội, bệnh viện Bạch Mai trong 6 năm từ 1969 đến 1974
thì tỷ lệ bênh nhân bị mắc bệnh máu ác tính chếm 10% trên tổng bệnh nhân vào khoa nội
điều trị [24]. Từ năm 1997 đến năm 1999, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính chiếm từ

10,9 đến 11,9%, bệnh máu chỉ đứng sau bệnh tim mạch và tiêu hóa [9]. Đặc biệt, bệnh máu ác
tính xuất hiện ở bệnh nhi với tỷ lệ ngày càng tăng cao [20]. Do vậy năm 2009, viện Huyết học
– Truyền máu Trung ương đã tổ chức và thành lập Khoa bệnh máu trẻ em, qua tám năm thành
lập, khoa đã tiếp nhận và điều trị hàng nghìn lượt bệnh nhi mỗi năm và đạt được những kết quả
rất đáng khích lệ.
Để nâng cao công tác khám, chữa bệnh đạt hiệu quả cao cho bệnh nhi, bên cạnh
việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại, cập nhật các phác đồ điều trị mới, việc
điều trị dự phòng, xây dựng một chiến lược lâu dài để trên cơ sở đó cho bệnh nhân được
chẩn đoán và điều trị sớm, đặc biệt nhóm bệnh nhi mắc các bệnh máu ác tính là một việc
làm hết sức cần thiết.
Nghiên cứu thực trạng và các yếu tố liên quan đến bệnh máu ác tính trẻ em có ý
nghĩa quan trọng trong việc hoạch định công tác quản lý bệnh nhân nhằm định hướng đúng
hơn nữa trong việc chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhi mắc bệnh máu ác tính. Hiểu rõ được
tầm quan trọng này nên đã có một số nghiên cứu về thực trạng bệnh máu ác tính ở người
lớn như nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Hương năm 1999 [9], nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Thế Hải năm 2007 [8]. Trước năm 2000, đã có một nghiên cứu về bệnh máu ác
tính trẻ em của tác giả Trần Văn Bé năm 1994 [4]; của Phi Nga năm 1999 [20]…. Để góp
phần tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và nâng cao chất lượng điều trị bệnh máu ác tính trẻ em
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh máu


11
ác tính trẻ em được điều trị tại viện Huyết học – Truyền máu TW giai đoạn 2015-2017” với
hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng bệnh máu ác tính trẻ em dưới 15 tuổi điều trị tại Viện Huyết Học
Truyền Máu Trung Ương giai đoạn 1/2015- 6/2017
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh máu ác tính hay gặp ở các đối tượng
nghiên cứu trên

12

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về sinh máu
1.1.1. Sinh máu trong điều kiện bình thường và bệnh lý
1.1.1.1. Sinh máu trong điều kiện bình thường
Sinh máu phụ thuộc vào các thời kỳ phát triển khác nhau của cơ thể, hầu hết các
tế bào máu có nguồn gốc từ tủy xương, riêng tế bào lympho T và B thì quá trình biệt
hóa và phát triển lại được diễn ra ở các vị trí ngoài tủy. Dựa trên cơ sở phát triển cá thể
có thể chia quá trình tạo máu thành hai thời kỳ [21], [10].
 Sinh máu thời kỳ phôi thai:
Ngay từ ngày thứ tám của thời kỳ phôi thai, sinh máu đã bắt đầu được hình thành
bởi các tiểu đảo Woll Parder và được gọi là sự sinh máu ở trung bì phôi. Từ tuần thứ tư
trở đi, sinh máu được thực hiện tại trung mô trong phôi mà rõ nhất là ở gan và lách.
Đến tháng thứ ba thì tủy xương, hạch và tuyến ức cũng bắt đầu sinh máu, từ tháng thứ
tám sinh máu chủ yếu tại tủy xương. Sinh máu ở thời kỳ bào thai là một quá trình biệt
hóa không ngừng và mạnh mẽ. Lúc đầu sinh máu lan tỏa: ở đâu có mảnh trung mô là ở
đó có sinh máu, về sau sinh máu được khu trú dần tại lách, hạch và tủy xương. Các
dòng tế bào máu dần được hoàn thiện về số lượng, hình thái, chức năng và tính kháng
nguyên bề mặt [21].
 Sinh máu ở thời kỳ sau đẻ:
Sinh máu ở thời kỳ sơ sinh và ở trẻ em được thực hiện ở ba cơ quan chính, đó là
tủy xương, hạch và lách. Tủy xương có vai trò chính và sản sinh ra ba dòng tế bào máu:
Dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Ở trẻ sơ sinh tất cả tủy xương của xương dài,
xương ngắn và xương dẹt đều có khả năng sinh máu (Hình 1.1). Trong những năm đầu
của cuộc đời, mỗi dòng tế bào máu cũng vẫn tiếp tục có những biến đổi quan trọng : số
lượng hồng cầu giảm dần, huyết sắc tố F được thay thế bởi huyết sắc tố A, số lượng và
thành phần kháng nguyên trên bề mặt tế bào cũng có sự thay đổi. Có thể coi sinh máu ở

giai đoạn sơ sinh và trẻ em là một giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong đời sống cá


13
thể, đồng thời cũng tạo ra những yếu tố cần thiết để cơ thể thích nghi được với ngoại
cảnh [21], [10].

Hình 1.1. Sinh máu thời kỳ phôi thai và sau đẻ

Nguồn: Nguyễn Công Khanh, (2004), “Huyết học lâm sàng nhi khoa”. Nhà xuất
bản y học, tr 8.
Ở thời kỳ sau đẻ, cùng với những thay đổi về vị trí sinh máu còn có các thay đổi
về hình thái và cấu trúc của tủy, tủy được phân chia thành hai phần rõ rệt:
- Tủy đỏ: Phần tạo máu, gồm nhiều trung tâm tạo máu có màu đỏ, vùng này có rất
nhiều tế bào nguồn tạo máu và tế bào máu đang biệt hóa hoặc tế bào máu đã
trưởng thành [10].
- Tủy vàng: Vùng chứa các tế bào mỡ, có màu vàng, trong các trường hợp bệnh lý
của tủy hoặc tuổi già, tế bào mỡ thường xâm lấn vùng tạo máu và hạn chế khả
năng sinh máu của tủy [10].
Sinh máu ở người lớn là giai đoạn sinh máu đã hoàn thiện, nơi sinh máu chủ yếu
là ở tủy xương. Tủy xương có chứa các loại tế bào sinh máu từ tế bào gốc vạn năng đến
các tế bào trưởng thành của mỗi dòng. Sinh máu tại các xương chi được giảm dần, cho
đến năm 20 tuổi, tạo máu được tập trung khu trú ở đầu xương dài và các xương dẹt
[10].
1.1.1.2. Sinh máu trong điều kiện bệnh lý
Khi tủy xương bị bệnh thì vị trí sinh máu có thể thay đổi:
 Có thể trở lại sinh máu thời kỳ bào thai (sinh máu tại gan, lách) trong bệnh lách to sinh tủy
[10];

14
 Có thể thay đổi tạo máu ở tủy xương thời kỳ sau đẻ như giảm hoặc tăng khả năng tạo máu
của tất cả các xương [10].
1.1.2. Thuyết sinh máu
Các tác giả Maximov, Dantso Kacoff, Neidenreich, Joodan, Bloom đã đưa ra các
thuyết sinh máu và cho rằng các tế bào máu đều có một thủy tổ chung là các tế bào gốc
vạn năng, tùy theo sự kích thích đặc hiệu mà tế bào gốc vạn năng sẽ tăng sinh hay biệt
hóa để tạo thành những dòng tế bào khác nhau. Quá trình sinh máu được kiểm soát chặt
chẽ, đảm bảo sự cân bằng ổn định đối với tất cả các dòng tế bào máu [21], [10].
Người ta đã chia sự phát triển của quá trình sinh máu thành 5 giai đoạn như sau:
 Tế bào nguồn sinh máu vạn năng (Pluriopotential stem cells): Là tế bào nguồn non nhất,
phát triển sớm nhất, là thuỷ tổ của tất cả các dòng tế bào máu, có khả năng sống dài ngày
và tái sinh sản tốt, tế bào nguồn sinh máu vạn năng có nhóm quyết định kháng nguyên là
CD 34. Tế bào nguồn sinh máu vạn năng có chủ yếu trong tủy xương nhưng cũng gặp một
tỷ lệ nhỏ ở lách và máu ngoại vi [21], [10];
Tế bào nguồn sinh máu đa năng (Multipotential stem cells): Tế bào này phát
triển từ tế bào nguồn sinh máu vạn năng, chúng có khả năng tạo tế bào gốc cho từng
nhóm tế bào, còn gọi là tế bào nguồn sinh máu định hướng như nhóm định hướng dòng
tủy (CFU- GEMM), nhóm định hướng dòng lympho (CFU- L) [21] [10];
 Tế bào nguồn có khả năng sinh hai dòng tế bào (Bipotential stem cells): Tế bào này chỉ
sinh được hai dòng tế bào, như CFU- EM chỉ sinh ra dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu, CFUGM chỉ sinh ra dòng bạch cầu hạt và monocyte/ đại thực bào [21], [10];
 Tế bào nguồn chỉ sinh ra một dòng tế bào và biệt hóa thành tế bào chín (Unipotential stem
cells): là các tế bào mẹ của dòng hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu hạt (CFU- G), bạch
cầu ưa acid (CFU- Eo), bạch cầu ưa base (CFU- Ba) và mẫu tiểu cầu (CFU- Meg) [21], [10];
 Tế bào trưởng thành (Mature cells): là các tế bào cuối cùng của từng dòng, hầu hết chúng
không có khả năng sinh sản, chúng đã được biệt hóa đầy đủ, chỉ trừ một số lymphocyte và
monocyte có thể trở lại lymphoblast và monoblast khi có điều kiện kích thích [21], [10].
Như vậy, sự phát triển các tế bào máu là một quá trình phát triển liên tục từ tế bào
gốc vạn năng đến tế bào trưởng thành. Quá trình này luôn có sự sinh và biệt hóa để
đảm bảo số lượng và chức năng. Các tác nhân gây rối loạn tăng sinh hoặc biệt hóa sẽ

dẫn đến rối loạn hoạt động sinh máu bình thường, gây tình trạng bệnh lý của hệ thống
sinh máu [21]


15
Tóm tắt quá trình sinh sản và biệt hóa của các tế bào máu:

Hình 1.2. Sơ đồ sinh sản và biệt hóa tế bào máu

Nguồn: Đỗ Trung Phấn (2003), “cơ sở tế bào của tạo máu”, Bệnh lý tế bào nguồn tạo
máu, Nhà xuất bản y học,11-44.
1.1.3. Đặc điểm sinh máu ở trẻ em
Cùng với sự trưởng thành của thai nhi, hệ thống tạo máu được hình thành rất sớm
từ những ngày đầu của thai kỳ và phát triển rất nhanh chóng trong thời kỳ thai nhi.
Trong thời kỳ bào thai, thai nhi phát triển rất nhanh, cần tăng một số lượng lớn hồng
cầu nên cần có sự tạo hồng cầu đặc biệt. Ngoài ra tình trạng áp lực oxy thấp, mà
chuyển hóa ở các mô thai nhi lớn, nên nó đòi hỏi một hệ thống cung cấp oxy khác
người lớn. Về phương diện phát triển tạo bạch cầu hạt, do đặc điểm môi trường vô
khuẩn ở trong màng ối, nên chỉ cần một lượng nhỏ bạch cầu trung tính và hạn chế dự
trữ một số lượng lớn bạch cầu trung tính ở phôi thai và thai nhi [11].

Sự tạo máu ở trẻ sau si nh, ngoài đặc điểm tạo máu rất mạnh, còn rất dễ
bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn, nhiễm độc [11].


16

Khi tủy xương bị bệnh, sự tạo máu ở trẻ em chuyển sang tạo máu ngoài tủy,
giống thời kỳ bào thai như tạo máu ở gan, lách, có thể dẫn tới tình trạng loạn
sản, tạo máu ngoài tủy, gặp trong bệnh tăng sinh tủy [11].

Khi bị thiếu máu nặng, tủy vàng ở thân xương dài trở thành tủy đỏ để
tạo máu, trẻ càng nhỏ hiện tượng này càng dễ xảy ra [11].
Như vậy, sinh máu ở trẻ em là một sự sinh máu chưa thực sự hoàn
thiện, dễ bị ảnh hưởng từ các yếu tố bên ngoài. Sự tạo máu này thay đổi
liên tục và dần ổn định ở khoảng 16 tuổi.
1.2. Các nguyên nhân gây bệnh máu ác tính trẻ em
Ngày nay, đời sống con người được nâng cao cùng với tốc độ phát triển vượt bậc
của các ngành công nghiệp, nông nghiệp đã kéo theo những nguy cơ gây ô nhiễm môi
trường, làm tăng khả năng mắc các loại bệnh tật, trong đó có các bệnh về máu. Mặc dù
nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh máu chưa được rõ ràng, nhưng người
ta đã thống kê được một số yếu tố nguy cơ có thể gây bệnh máu ác tính trẻ em như
thuốc, hóa chất, yếu tố môi trường [10].
1.2.1. Do hóa chất
 Benzen: mặc dù biết benzen là chất độc, nhưng chất này vẫn được sử dụng rộng rãi trong
cuộc sống như được sử dụng làm dung môi, nó cũng là chất không thể thiếu được trong sản
các sản phẩm bằng da, cao su. Benzen có thể gây bệnh lơ xê mi… [21], [10];
 Thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ gỗ…;
 Thạch tín vô cơ, chì…
1.2.2. Do phóng xạ
Nhiễm xạ liên tục với liều lượng lớn sẽ dẫn đến lơxêmi…Tỷ lệ mắc lơ xê mi
trong các nhóm nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân tại Hiroshima và Nagazaki
cao gấp 20 lần so với nhóm chứng [21].
1.2.3. Do Nhiễm Trùng
 Nhiễm virus: một số bằng chứng xác nhận mối liên quan giữa Human T cell Leukemia
Virus 1 (HTLV 1) với bệnh lơxêmi, u lympho tế bào T; giữa virus Epstein Barr với lơ xê


17
mi thể L3, u lympho Burkitt. HIV tác động trên các lympho bào có thẩm quyền miễn dịch
[21], [10];

Còn nhiều nguyên nhân khác có thể gây nên các bệnh lý về máu. Các tác nhân
này có thể tác động vào quá trình sinh máu gây rối loạn quá trình tăng sinh và biệt hóa,
hoặc tác động vào tế bào máu ngoại vi gây nên các bệnh lý về máu đa dạng và phức tạp
[21].
1.3. Xếp loại bệnh máu ác tính
Theo phân loại WHO 2008, Các bệnh ác tính cơ quan tạo máu được chia thành 2
nhóm: bệnh ác tính cơ quan tạo máu tại tủy và ngoài tủy.
 Bệnh ác tính cơ quan tạo máu tại tuỷ:
Hội chứng rối loạn sinh tủy: bao gồm một nhóm bệnh lý có đặc điểm là tủy
xương vẫn hoạt động nhưng hoạt động kém hiệu quả; có bất thường về chức năng, hình
thái và/ hay giảm toàn bộ các tế bào máu. Tỷ lệ mắc rối loạn sinh tủy ước tính vào
khoảng từ 3 đến 7% trong số các bệnh lý huyết học ác tính ở trẻ em [5]. Theo xếp loại
của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có 6 thể: RARS, RCUD, RCMD, RAEB-1, RAEB2, MDS-U, MDS-Del (5q) được trình bày theo bảng sau:


18
Bảng 1.1. Xếp loại hội chứng rối loạn sinh tuỷ theo WHO 2008

Nhóm

1

Thể bệnh
Thiếu máu khó chữa loạn sản đơn

Các yếu tố về tủy xương
≥ 10% tế bào một dòng bị

dòng bao gồm: thiếu máu dai dẳng,

rối loạn

giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu

< 5% blast

cầu

< 15% nguyên hồng cầu

(Refractory

cytopenias

with

unilineage dysplasia: RCUD)
Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng
2

cầu sắt vòng (Refractory anemia with
ringed sideroblasts: RARS)
Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn
nhiều

3

dòng

cytopenia

tế
with

bào

(Refractory
multilineage

dysplastic: RCMD)

sắt vòng (RS)
< 5% blast
≥ 15% RS
≥ 10% tế bào bất thường ở
≥ 2 dòng tế bào
< 5% blast
Không kèm hoặc kèm
tăng RS

Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp
mất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5(del
4

5q)
(MDS

associated

with

isolatsed

del(5q))
- Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức
blast -1 (Refractory anemia with

< 5% blast
del(5q)

5-9% blast, thể Auer (-)

exccess blasts1: RAEB - 1)

5

- Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức
blast - 2 (Refractory anemia with
excces blasts2: RAEB - 2)

6

MDS-U: rối loạn sinh tủy chưa xếp
loại

10-19% blast, thể Auer (±)
<10% tế bào bất thường +
< 5% blast + gen bất

thường

Nguồn: Anber A.D, Vardiman J.W et al. (2008). WHO classification of tumors of
haematopoietic and lymphoid tisues, 4, 101-125.
 Nhóm bệnh diễn biến chậm (mạn tính):
-

Hội chứng tăng sinh tủy mạn [10]:


19
+ Đa hồng cầu nguyên phát: tăng khối hồng cầu tuần hoàn trên giới hạn 30ml/kg
cơ thể (trừ khi có cô đặc máu do mất nước). Ở trẻ em ngoài tuổi sơ sinh, gọi là
tăng hồng cầu khi hemoglobin trên 17g/dl hay hematocrit trên 50% [5];
+ Tăng tế bào xơ non (xơ tủy), lách to sinh tủy;
+ Tăng tiểu cầu nguyên phát;
+ Lơ xê mi mạn dòng tủy (CML);
+ Lơ xê mi mạn dòng bạch cầu hạt (CGL).
-

Hội chứng tăng sinh lympho mạn [10]:
+ Lơ xê mi mạn dòng lympho (CLL);
+ Lơ xê mi tế bào tóc (HCL);
+ Đa u tủy xương.

 Nhóm bệnh diễn biến cấp tính:
-

Lơ xê mi cấp dòng tủy;

-

Lơ xê mi cấp dòng lympho;

-

Lơ xê mi tế bào ‘lai’: lai tủy và tế bào diệt tự nhiên (NK), lai tủy và lympho T
hoặc lympho B;

-

Lơ xê mi tế bào chưa biệt hóa;

-

Lơ xê mi cấp ngoài tuỷ: Myeloid Sarcoma.

Xếp loại LXM cấp dòng lympho theo WHO 2008 [26]
- Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B;
- Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với các biến đổi di truyền tái diễn:
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với t(9;22) (q34; q11.2): BCR/ABL1;
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với t(v;11q23): biến đổi MLL;
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với t(12;21)(p13;q22): TEL-AML1
(ETV6/RUNX1);
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với biến đổi thêm bội;
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với biến đổi thiểu bội;
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với t(5;14)(q31;q32): IL3/IGH;


20
+ Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B với t(1;19) (q23; p13.3): TCF3/PBX1.
- Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào T.

Xếp loại LXM cấp dòng tủy (AML) của WHO 2008 [26]
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có những bất thường vật chất di truyền tái diễn:
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen AML1/ETO;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen CBFβ/MYH11;
+ Lơ xê mi cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen MLLT3/MLL;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen DEK/NUP214;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26.2): Gen RPN1/EVI1;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;q13): Gen RBM15MKL1;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA.
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS hoặc
MPD/MDS);
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan đến điều trị;
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ không xếp loại được theo các cách khác (xếp loại tương
đồng FAB):
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có sự biệt hóa tối thiểu;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy không có sự trưởng thành;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có sự trưởng thành;
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy mono;
+ Lơ xê mi cấp dòng mono/nguyên bào mono;
+ Lơ xê mi cấp dòng hồng cầu;
+ Lơ xê mi cấp dòng mẫu tiểu cầu;
+ Lơ xê mi cấp dòng bạch cầu hạt ưa base;
+ Tăng tế bào tủy cấp kèm theo xơ tủy.


21
- Sarcoma tủy;
- Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down;

- Tân sản tế bào tua non dạng tương bào.
 Nhóm bệnh lý ác tính cơ quan tạo máu ngoài tuỷ (u lympho): Hiện nay nhóm u
lympho ác tính vẫn được chia làm hai nhóm chính là u lympho Hodgkin và u lympho
không Hodgkin. Tổ chức y tế thế giới cũng đã đưa ra xếp loại năm 2008 đối với bệnh
lý u lympho ác tính như sau:


22
Bảng 1.2. Xếp loại u lympho Hodgkin theo WHO 2008

Nguồn: Anber A.D, Vardiman J.W et al. (2008). WHO classification of tumors of
haematopoietic and lymphoid tisues, 4, 101-125.

Thể bệnh
Giàu tế bào lympho
Nghèo tế bào
lympho

Đặc điểm
Dạng nốt hoặc lan tỏa. Trên nền nhiều tế bào
lympho rải rác tế bào Reed-Sternberg.
Dạng xơ hóa lan tỏa chứa ít tế bào Reed-Sternberg. Hoặc
nhiều tế bào Reed-Sternberg và biến thể xen lẫn vùng
hoại tử, không có vách xơ.

Nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình, tế bào dạng
Hỗn hợp tế bào

Hodgkin trên nền lymphocyte nhỏ, bạch cầu ưa acid
và mô bào.

Xơ phát triển chia cắt nhu mô hạch thành nhiều nốt,

Xơ nốt

có nhiều tế bào Reed-Sternberg và biến thể dạng tế
bào khuyết.

Dạng nốt, ưu thế

Gặp chủ yếu biến thể dạng lympho-histocytic trên

lymphocyte

nền mô bào và lymphocyte nhỏ.


23
Bảng 1.3. Xếp loại u lympho không Hodgkin và lơ xê mi dòng lympho theo WHO 2008
Nguồn: Anber A.D, Vardiman J.W et al. (2008). WHO classification of tumors of
haematopoietic and lymphoid tisues, 4, 101-125.

Tế bào B
U lympho/LXM tiền B, không xếp loại.

Tế bào T
U lympho/LXM lymphoblast tiền

U lympho/LXM tiền B với bất thường di

T.

truyền đặc thù.
Tế bào B trưởng thành

Tế bào T/NK trưởng thành

LXM kinh dòng lympho/ u lympho tế

U lympho dạng vaccine Hydroa.

bào nhỏ.

LXM/ U lympho tế bào T người

U lympho vùng rìa ngoài hạch của tổ

lớn.

chức lympho niêm mạc (MALT).

U lympho tế bào T/NK ngoài

U lympho vùng rìa tại hạch.

hạch, thể mũi.

U lympho vùng rìa tại lách.

U lympho tế bào T liên quan đến

LXM/u lympho tại lách, không xếp loại.

bệnh lý đường ruột.

U lympho tế bào áo nang.

U lympho tế bào T thể gan lách.

U lympho thể nang.

U

U lympho dạng lymphoplasmatic.

panniculitis dưới da.

U lympho trung tâm nang ở da tiên phát.

U lympho tế bào T gamma/delta

U lympho tế bào B lớn lan tỏa

ở da tiên phát.

(DLBCL), không đặc hiệu.

U lympho tế bào T độc hướng

U lympho tế bào B lớn giàu tế bào T/mô

biểu mô xâm lấn CD8+ ở da tiên

bào.

phát.

DLBCL tiên phát ở thần kinh trung

U lympho tế bào T nhỏ/vừa

ương.

CD4+ ở da tiên phát.

DLBCL tiên phát ở da, thể chân.

U lympho tế bào T ngoại vi,

DLBCL EBV dương tính ở người già.

không đặc hiệu.

DLBCL liên quan đến viêm mãn tính.

lympho

tế

bào

T

dạng

U lympho lympho T nguyên bào

U lympho tế bào B lớn ở trung thất tiên

miễn dịch mạch.

phát.

U lympho tế bào lớn kém biệt

U lympho tế bào B lớn nội mạch.

hóa, ALK-

U lympho tế bào B lớn ALK+.

U lympho tế bào lớn kém biệt


24

Tế bào B
U lympho tế bào B lớn tăng sinh trong

Tế bào T
hóa, ALK+.

bệnh Casleman đa ổ liên quan HHV8.

U lympho tế bào T gamma/delta

U lympho lan tỏa tiên phát.

ở da tiên phát.

U lympho nguyên tương bào.
U lympho thể Burkitt.
U lympho tế bào B không xếp loại, với
đặc trưng trung gian DLBCL và u
Burkitt.
U lympho tế bào B không xếp loại, với
đặc trưng trung gian DLBCL và bệnh
Hodgkin kinh điển.
1.4. Một số yếu tố liên quan đến bệnh máu ác tính trẻ em
1.4.1. Môi trường
1.4.1.1. Tia xạ
Tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp trong nhóm những nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom
hạt nhân tại Hirosima và Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng. Thời gian tiềm
tàng từ lúc xảy ra vụ nổ bom đến khi xuất hiện bệnh là từ 5 đến 21 năm mà đỉnh điểm
là khoảng năm thứ 6-7. Nguy cơ phát triển bệnh liên quan chặt chẽ với tuổi của người
bệnh lúc vụ nổ xảy ra (cao nhất ở người <10 và >50) và cường độ tiếp xúc. Tiếp xúc với
cường độ trung bình cũng có liên quan đến sự phát triển của bệnh. Nhóm những trẻ em
sống gần những nhà máy điện nguyên tử có tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp cao hơn so với các
nhóm trẻ khác. Qua một số công trình nghiên cứu, các tác giả cũng nhận thấy rằng việc sử
dụng tia xạ trong điều trị một số bệnh lành tính như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống
dính khớp, u tuyến giáp... cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện triệu chứng lơ xê mi cấp

[49].
1.4.1.2. Các chất hoá học
Việc sử dụng thường xuyên các chất hóa học như benzen, thorotrast,.. thuốc trừ
sâu, thuốc điều trị ung thư., làm cho nguy cơ xuất hiện lơ xê mi cấp tăng cao. Nhiều
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp của công nhân các ngành như cao su,
thuộc da thường xuyên tiếp xúc với benzen cao hơn hẳn so với công nhân các ngành
khác. Trong các thuốc điều trị ung thư thì các thuốc thuộc nhóm ankylan, nitrosourea,


25
procarbazin là những thuốc có khả năng gây lơ xê mi cấp thứ phát cao. Việc kết hợp
điều trị hoá chất với điều trị tia xạ làm cho nguy cơ mắc bệnh lơ xê mi cấp tăng cao
một cách rõ rệt. Trong điều trị bệnh Hodgkin, nguy cơ tích lũy mắc bệnh lơ xê mi cấp
tính từ lúc bắt đầu điều trị hoá chất tăng lên một cách đều đặn hàng năm và đạt đến tỷ
lệ 13% vào năm thứ 7 [49]. Hiện nay, lơ xê mi cấp liên quan đến điều trị hoá chất
chiếm 10-15% tổng số lơ xê mi cấp. Bệnh lơ xê mi cấp thứ phát liên quan đến điều trị
HC thường đi sau một tình trạng rối loạn sinh tủy và có những biểu hiện lâm sàng cũng
như tiên lượng khác với lơ xê mi cấp nguyên phát [49].
1.4.2. Virus
Cho đến nay thì các nhà huyết học trên thế giới chưa tìm ra được một bằng chứng
nào xác nhận mối liên quan trực tiếp giữa bệnh lơ xê mi cấp và virus. Một số công trình
nghiên cứu thực nghiệm đã có thể gây ra bệnh lơ xê mi cấp trên động vật là do virus.
Tuy nhiên hiện nay cũng đã có những bằng chứng xác nhận mối liên quan gián tiếp
giữa lơ xê mi cấp và virus: giữa HTLVl (human T cell leukemia virus 1) và bệnh lơ-xêmi/u lympho tế bào T, giữa virus Epstein- Barr và lơ xê mi cấp thể L3 hoặc u lympho
Burkitt [49]
Cuối cùng là những bệnh lơ xê mi cấp xuất hiện sau bệnh máu ác tính khác như
hội chứng tăng sinh tủy ác tính, đa u tủy xương và Waldenstrom, suy tủy xương vô căn
[49]
1.4.3. Yếu tố di truyền

-

Hội chứng Down được coi là một yếu tố liên quan đến nguy cơ mắc lơ xê mi cấp. Các
nghiên cứu quốc tế về lơ xê mi cấp trẻ em trên thế giới nhận thấy trẻ có hội chứng Down
thì nguy cơ mắc lơ xê mi cấp dòng lympho tăng gấp 20 lần so với trẻ không có hội chứng

-

Down [49].
Hội chứng Li – Fraumeni: Đây là một bệnh hiếm gặp gây ra bởi một sự thay đổi trong TP
53 gen ức chế khối u. Những người có sự thay đổi này có nguy cơ cao phát triển một số loại
ung thư, bao gồm ung thư máu, xương hoặc saccom mô mềm, ung thư vú, ung thư tuyến

-

thượng thận hay các khối u não.
Anh chị em của trẻ bị bệnh bạch cầu có khả năng mắc bệnh cao hơn 2 – 4 lần bình thường,
nhưng rủi do nhìn chung vẫn còn thấp. Các nguy cơ cao gặp nhiều ở những cặp song sinh
giống hệt nhau. Nếu 1 trong 2 đứa trẻ sinh đôi phát triển bệnh ung thư máu ở trẻ em, thì