Đánh giá kết quả phẫu thuật tháo dầu silicone trên mắt đã mổ bong võng mạc

1

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


NG XUN HIU

ĐáNH GIá kết quả phẫu thuật tháo dầu
silicone trên mắt đã mổ bong võng mạc

Chuyờn ngnh : Nhón Khoa
Mó s :
60.72.56

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. CUNG HNG SN

H NI - 2011


2

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

NG XUN HIU

ĐáNH GIá kết quả phẫu thuật tháo dầu
silicone trên mắt đã mổ bong võng mạc



LUN VN THC S Y HC






H NI - 2011

3
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành cuốn luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết
ơn chân thành đến TS. Cung Hồng Sơn trưởng khoa Đáy mắt – Màng bồ đào,
phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy đã tận tình chỉ bảo,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học, các thầy cô công
tác tại bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, các anh chị là nhân viên khoa
Đáy mắt – Màng bồ đào đã giúp đỡ tôi để hoàn thành chương trình học tập và
hoàn thành cuốn luận văn này.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp tôi trong quá trình học tập,
chia sẻ cho tôi những kinh nghiệm quý báu. Xin cảm ơn những người thân
trong gia đình, là chỗ dựa tinh thần vững chắc, giúp tôi vượt qua mọi khó

khăn trong cuộc sống cũng như trong học tập.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2011
Ứng Xuân Hiếu




4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2011
Tác giả luận văn

Ứng Xuân Hiếu

5
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVM : Bong võng mạc
VM : Võng mạc
VMTĐTS : Võng mạc tiểu đường tăng sinh
TTT : Thể thuỷ tinh
NA : Nhãn áp
PTV : Phẫu thuật viên






6
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 14
1.1. BỆNH BONG VÕNG MẠC. 14
1.1.1. Khái niệm: 14
1.1.2. Phân loại bong võng mạc 14
1.1.3. Đặc điểm dịch tễ học 15
1.1.4. Hình thái lâm sàng của bong võng mạc nguyên phát 16
1.1.5. Chẩn đoán bong võng mạc 17
1.1.6. Điều trị bong võng mạc 19
1.2. DẦU SILICONE. 22
1.2.1. Sơ lược lịch sử sử dụng dầu silicone 22
1.2.2. Các loại dầu silicone và tính chất vật lý, hóa học của chúng. 23

1.2.3. Độ nhớt và sự nhuyễn hóa của dầu silicone. 24
1.2.4. Khả năng gây độc và chống viêm của dầu silicone. 24
1.2.5. Chỉ định điều trị 25
1.2.6. Biến chứng của dầu silicone 26
1.2.7. Tiêu chí tháo bỏ dầu 27
1.2.8. Quy trình tháo dầu 28
1.2.9. Các nghiên cứu về phẫu thuật tháo dầu silicone 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32U
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2. Kích thước mẫu nghiên cứu. 32
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu. 33



7
2.2.4. Phương pháp tiến hành 33
2.2.5. Đánh giá kết quả nghiên cứu 35
2.2.6. Xử lý số liệu. 38
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 38
Chương 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39U
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 39
3.1.1. Tuổi và giới. 39
3.1.2. Tình trạng thị lực khi vào viện 40
3.1.3. Tình trạng nhãn áp lúc vào viện 41
3.1.4. Tình trạng soi đáy mắt lúc vào viện 41
3.1.5. Đặc điểm về mắt phẫu thuật 42

3.1.6. Đặc điểm về số lần phẫu thuật bong võng mạc 42
3.1.7. Nguyên nhân bong võng mạc 43
3.1.8. Thời gian phát hiện bong võng mạc 43
3.1.9. Thời gian lưu dầu trong mắt 44
3.1.10. Các biến chứng của dầu. 45
3.1.11. Phẫu thuật phối hợp trong quá trình tháo dầu 45
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. 46
3.2.1. Kết quả giải phẫu 46
3.2.2. Thị lực và nhãn áp sau tháo dầu 48
3.2.3. Biến chứng sau mổ 50
3.3. ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT. 50

3.3.1. Mối liên quan giữa thời gian lưu dầu với bong võng mạc tái phát.50
3.3.2. Mối liên quan giữa số lần phẫu thuật bong võng mạc với BVM tái phát 51
3.3.3. Mối liên quan giữa các nguyên nhân gây BVM với bong võng mạc
tái phát 51

3.3.4. Mối liên quan giữa thời gian bị BVM với bong võng mạc tái phát 52
3.3.5. Mối liên quan giữa phẫu thuật phối hợp khi tháo dầu với bong võng
mạc tái phát. 52




8
3.3.6. Mối liên quan giữa tuổi và tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng
tháo dầu 53

3.3.7. Mối liên quan về giới với tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng

tháo dầu 53

3.3.8. Mối liên quan giữa thời gian bong võng mạc với tình trạng cải
thiện thị lực sau 6 tháng tháo dầu. 54

3.3.9. Mối liên quan giữa tình trạng đục thể thủy tinh với tình trạng cải
thiện thị lực sau 6 tháng tháo dầu. 54

Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 55
4.1.1. Tuổi và giới. 55
4.1.2. Thị lực khi vào viện. 56
4.1.3. Nhãn áp khi vào viện 56
4.1.4. Tình trạng đục thể thủy tinh 57
4.1.5. Tổn thương giác mạc 57
4.1.6. Nguyên nhân bong võng mạc 58
4.1.7. Thời gian lưu dầu trong mắt 59
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. 60
4.2.1. Kết quả giải phẫu 60
4.2.2. Kết quả về sự cải thiện thị lực sau mổ. 62
4.3. ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ
THÁO DẦU 66

4.3.1. Ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu 66
4.3.2. Ảnh hưởng một số yếu tố liên quan đến thị lực sau mổ. 68
KẾT LUẬN 70
KIẾN NGHỊ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39
Bảng 3.2. Tình trạng nhãn áp vào viện. 41
Bảng 3.3. Tình trạng soi đáy mắt lúc vào viện. 41
Bảng 3.4. Đặc điểm về số lần phẫu thuật bong võng mạc 42
Bảng 3.5. Nguyên nhân bong võng mạc 43
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bong võng mạc 43
Bảng 3.7. Thời gian lưu dầu trong mắt. 44
Bảng 3.8. Phẫu thuật phối hợp khi tháo dầu. 45
Bảng 3.9. Sự áp lại của võng mạc 46
Bảng 3.10. Tình trạng buồng dịch kính sau tháo dầu. 46
Bảng 3.11.Tình trạng đục bao sau thể thủy tinh. 47
Bảng 3.12. Tình trạng soi đáy mắt sau tháo dầu 47
Bảng 3.13. Thị lực tại các thời điểm theo dõi 48
Bảng 3.14. Sự biến đổi thị lực theo thời gian. 49
Bảng 3.15. Biến đổi nhãn áp sau mổ 49
Bảng 3.16. Các biến chứng sau mổ 50
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian lưu dầu với bong võng mạc tái phát 50
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa số lần phẫu thuật bong võng mạc với bong
võng mạc tái phát 51

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa các nguyên nhân gây bong võng mạc với bong
võng mạc tái phát 51

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thời gian bị bong võng mạc với bong võng

mạc tái phát 52

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa phẫu thuật phối hợp khi tháo dầu với bong
võng mạc tái phát 52




10
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuổi và tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng
tháo dầu 53

Bảng 3.23. Mối liên quan về giới với tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng
tháo dầu 53

Bảng 3.24. Ảnh hưởng của thời gian bong võng mạc tới khả năng cải thiện thị
lực ở thời điểm 6 tháng sau tháo dầu 54

Bảng 3.25. Ảnh hưởng của tình trạng đục thể thủy tinh tới khả năng cải thiện
thị lực ở thời điểm 6 tháng sau tháo dầu 54

Bảng 4.1. So sánh nguyên nhân gây BVM với các tác giả khác. 58
Bảng 4.2. So sánh kết quả thành công về giải phẫu với các tác giả khác 60
Bảng 4.3. So sánh tình trạng cải thiện thị lực sau mổ với các tác giả khác 62
Bảng 4.4. So sánh kết quả nhãn áp sau tháo dầu với các tác giả khác 63
Bảng 4.5. So sánh biến chứng hạ nhãn áp với các tác giả khác 65

11
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. 40
Biểu đồ 3.2. Tình trạng thị lực khi vào viện. 40
Biểu đồ 3.3. Phân bố mắt phẫu thuật. 42
Biểu đồ 3.4. Các biến chứng của dầu 45


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh bong võng mạc 15
Hình 1.2. Hình ảnh dầu nhuyễn hóa và biến chứng đục TTT 27

12
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc (BVM) hiện nay vẫn là một bệnh lý phức tạp và nặng nề
ở mắt, là một trong những nguyên nhân gây mù lòa trên thế giới cũng như ở
Việt Nam.
Theo điều tra của Mỹ, hàng năm có tới 101 đến 179 người bị bệnh trên 1
triệu người dân [
1, 10, 22]. Tỉ lệ bệnh theo điều tra của Bệnh viện Mắt Trung
Ương hàng năm là 2,1% tổng số người đến khám bệnh, số bệnh nhân bị BVM
chiếm 21,18% tổng số bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại khoa Đáy mắt Bệnh
viện Mắt Trung Ương năm 2003 [
1, 10].
Phẫu thuật BVM là một chỉ định gần như tuyệt đối (trừ BVM nội khoa)
nhằm mục đích cho võng mạc áp lại. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,
các phương pháp phẫu thuật BVM ra đời dựa trên nguyên tắc phẫu thuật của
Gonin (1930) đã đạt được những kết quả nhất định. Mặc dù vậy, những
trường hợp BVM phức tạp như BVM có tăng sinh dịch kính võng mạc, BVM
do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, BVM do chấn thương…thì kết quả
phẫu thuật vẫn còn nhiều hạn chế.
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật dịch
kính võng mạc và việc tìm ra các chất nén võng mạc trong buồng dịch kính
như khí nở, dầu silicone trong phẫu thuật cắt dịch kính - bong võng mạc đã
trở thành một giải pháp hữu hiệu, mở ra tiên lượng tốt hơn cho những trường
hợp BVM phức tạp [
3, 21, 25].
Dầu silicone là chất độn từ bên trong có tác dụng làm cho võng mạc áp
lại và lưu lại trong nhãn cầu, còn các loại khí nở chỉ có tác dụng trong một
thời gian nhất định, tuy nhiên trong một số các nghiên cứu cho thấy rằng dầu

13
silicone gây độc với tế bào thần kinh thị giác và một số biến chứng khác như
đục thủy tinh thể (TTT), tăng nhãn áp, nhuyễn hóa dầu… nên việc duy trì dầu
lâu dài trong mắt là điều không nên [
3, 6, 13, 22, 31, 43]. Vì vậy, sau một thời
gian lưu dầu nhất định trong mắt, khi võng mạc đã áp lại hoặc xảy ra một số
biến chứng do dầu silicone gây ra thì tháo dầu là việc làm cần được cân nhắc.
Kết quả phẫu thuật tháo dầu theo nghiên cứu của Jonas JB đạt tỉ lệ thành
công về giải phẫu là 74,7% [
28], một vài nghiên cứu của các tác giả khác
cũng có tỉ lệ thành công khá cao [
15, 16, 21, 34, 45].
Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu
thuật tháo dầu silicone trên mắt đã phẫu thuật BVM. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật tháo dầu silicone trên mắt đã mổ bong
võng mạc” với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tháo dầu silicone trên mắt đã mổ bong
võng mạc.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật tháo dầu.

14
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. BỆNH BONG VÕNG MẠC.
1.1.1. Khái niệm:
Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ võng
mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang dưới
võng mạc [
2, 4, 9, 10].
1.1.2. Phân loại bong võng mạc [
2, 4, 7, 9, 10].
Có nhiều cách phân loại BVM. Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã
chia BVM thành 2 loại:
- BVM nguyên phát (Rhegmatogenous retinal detachment).
Hay còn gọi là BVM có vết rách. Thuật ngữ “Rhegmatogenous” bắt
nguồn từ tiếng Hy Lạp “Rhegma” có nghĩa là vết rách. BVM nguyên phát
thường xuất hiện khi có một hay nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc (VM)
làm cho dịch kính lỏng thoát qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng
mạc gây ra sự tách lớp giữa tế bào cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố. Đây là loại
BVM hay gặp nhất.
- BVM thứ phát.
Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách
của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc,
dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát:
+ BVM do co kéo (tractional retinal detachment): do các tổ chức tân tạo
dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh của võng mạc co kéo gây
nên BVM.

15
+ BVM xuất tiết (exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa: do
sự rối loạn hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc.

Hình 1.1. Hình ảnh bong võng mạc
1.1.3. Đặc điểm dịch tễ học.
1.1.3.1. Tỉ lệ mắc.
BVM ở những mắt không còn TTT và không chấn thương chiếm tỉ lệ từ
5 đến 12 người trên 100.000 dân một năm [
10]. Tỉ lệ bệnh BVM trong dân số
nói chung ở Mỹ khoảng 1/100.000 dân trong một năm [
24]. Ở Châu Á, theo
thống kê của Li X (Bắc Kinh – Trung Quốc) năm 2000, tỉ lệ BVM là
7,98/100.000 dân [
10].
Ở Việt Nam, chưa có số liệu về tỉ lệ mắc bệnh BVM trong dân số nhưng
theo thống kê của Bệnh viện Mắt Trung Ương số bệnh nhân bị BVM chiếm
khoảng 2,1% trong tổng số người đến khám bệnh hàng năm [
1, 10].
1.1.3.2. Tuổi.
Đa số trường hợp BVM nguyên phát gặp ở lứa tuổi 45 – 60, đó chính là
độ tuổi mà khối dịch kính co lại làm tăng những tổn thương võng mạc chu
biên [
2, 10].



16

1.1.3.3. Giới tính: BVM nguyên phát thường gặp ở nam nhiều hơn nữ [2, 10].
1.2.3.4. Chủng tộc.
Mặc dù tỉ lệ bong dịch kính sau và những tổn thương VM có nguy cơ
của người da đen tương đương với người da trắng nhưng tỉ lệ BVM ở người
da đen lại ít hơn người da trắng [
10].
1.1.3.5. Di truyền.
Người ta không tìm thấy yếu tố di truyền rõ rệt nhưng yếu tố gia đình
thấy trong 1 – 3% các trường hợp BVM [
2, 10].
1.1.4. Hình thái lâm sàng của bong võng mạc nguyên phát [
2, 9].
- BVM do cận thị: số mắt BVM có cận thị chiếm trên 50% trường hợp.
Theo một số tác giả nếu BVM 1 mắt thì tỉ lệ cận thị là 44% và nếu bong cả 2
mắt thì tỉ lệ cận thị là 59%. Người ta thấy cận thị càng cao thì BVM càng
sớm, BVM càng sớm thì càng có khuynh hướng BVM cả 2 mắt, BVM gặp
nhiều hơn ở nam giới và có xu hướng nặng hơn nữ, đặc biệt là bong cả 2 mắt.
- BVM có rách khổng lồ: chiếm 5% số BVM, đây là hình thái rất nặng,
rách khổng lồ mép vết rách cuộn lại khó có khả năng trải VM ra. Hình thái
này hay gặp trên mắt cận thị cao, đã mổ TTT bẩm sinh nhiều lần, tính chất 2
mắt cao (trên 50%).
- BVM do lỗ hoàng điểm: đây là hình thái thường gặp của những mắt
cận thị cao, 0,5% BVM nói chung, hay gặp hơn ở nữ, từ 45 – 65 tuổi, 10% là
2 mắt, khởi đầu thường chỉ có lỗ hoàng điểm về sau BVM khu trú cực sau, có
khi rất lâu và phát triển ra phía dưới ngoài.
- BVM trên mắt không có TTT: là BVM xảy ra trên mắt mổ TTT toàn
bộ không đặt TTT. Đây là bệnh khá phổ biến trước kia, nay do chủ yếu mổ

17
TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng phương pháp Phaco đặt TTT nhân
tạo nên tỉ lệ này giảm nhiều. Theo các tác giả tỉ lệ BVM trên mắt lấy TTT
trong bao từ 1% - 15% có người nêu 25% số ca mổ TTT trong bao và chiếm
từ 9,7% - 33% những BVM nói chung.
- BVM do chấn thương: tỉ lệ BVM do chấn thương thay đổi từ 10% -
30% số BVM. Theo số liệu của Viện Mắt (1991), BVM do chấn thương
chiếm 5,5% BVM chung. Phần lớn là trẻ em nam giới, trên mắt thường có
yếu tố thuận lợi cho BVM như cận thị, không có TTT, thoái hóa VM, tách lớp
VM…[
5, 9].
1.1.5. Chẩn đoán bong võng mạc [
2, 5, 10].
Triệu chứng của BVM rất thay đổi, phụ thuộc vào loại rách, tổn thương
dịch kính phối hợp và bản thân hình thái của BVM.
 Triệu chứng cơ năng:
- Dấu hiệu bong dịch kính sau: bao gồm hiện tượng chớp sáng trong mắt
nhẹ, thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tượng ruồi bay.
- Dấu hiệu rách VM: cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở một vùng rõ
rệt, gặp trong 1/2 trường hợp BVM. Dấu hiệu này có thể được phát hiện sớm
nếu các môi trường trong mắt còn trong suốt. Rách VM cũng có thể hoàn toàn
không có triệu chứng.
- Dấu hiệu xuất huyết dịch kính: bệnh nhân thấy có những mảng bong
hoặc như mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn.
- Dấu hiệu bong võng mạc: khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột.
+ Khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bị bong, biểu hiện
trên lâm sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối
diện với vùng BVM. Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dưới, bệnh

18
nhân thường đến khám khá sớm. Ngược lại, khi BVM phía dưới tổn thương
thị trường ít được để ý tới, vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự
hồi phục thị lực sẽ kém hơn.
+ Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi BVM lan tới vùng hoàng điểm
hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính. Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy
hình bị biến dạng, hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc.
 Triệu chứng thực thể.
- Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm.
- Nhãn áp hạ, mắt mềm.
- Soi ánh đồng tử: có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bị bong.
- Quan sát dịch kính: có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh, co kéo
hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính.
- Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám
hoặc hồng nhạt. Võng mạc bong có thể mềm mại hoặc xơ cứng tùy thuộc vào
thời gian BVM ngắn hay dài.
 Triệu chứng cận lâm sàng:
- Siêu âm: có thể thấy hình ảnh của VM bong cao hay thấp, bong một
phần hay toàn bộ. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi
các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp chẩn
đoán phân biệt BVM với tách lớp VM, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc.
- Thị trường: mất một phần hoặc toàn bộ thị trường phụ thuộc vào vị trí
và diện tích võng mạc bị bong, có thể thấy ám điểm trung tâm.
- Điện VM: cũng có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán, thường giảm sút hay tiêu hủy.




19

1.1.6. Điều trị bong võng mạc.
1.1.6.1. Ba nguyên tắc phẫu thuật BVM của J.Gonin [
2, 4, 7, 9, 10]:
- Cần thiết một khám nghiệm đầy đủ, tỉ mỉ,cũng như có một sự đánh giá
toàn diện về tổn thương giải phẫu và chức năng.
- Cần phải bịt tất cả mọi vết rách và lỗ rách VM, nguyên nhân của BVM.
- Làm cho võng mạc áp lại, tạo điều kiện cho phản ứng viêm dính hình thành.
1.1.6.2. Hàn vết rách VM [
2, 7, 10]:
Vết rách võng mạc tạo nên một đường thông giữa khoang dịch kính và
khoang dưới VM. Khi đường thông này còn tồn tại thì BVM không khi nào
khỏi được. Vì vậy, phải tạo nên một sự dính giữa biểu mô sắc tố và biểu mô
thần kinh ở bờ của vết rách nghĩa là tạo nên một phản ứng viêm với sự hoại tử
tế bào để hình thành sẹo dính.
Kỹ thuật gây sẹo dính
- Điện đông: tạo nên một vết bỏng lớp ngoài của VM. Điện đông gây
đông các mạch máu và hủy diệt collagen. Trong trường hợp này ngoài sự hoại
tử do thiếu máu, có sự tổn thương từ củng mạc, màng Bruch và VM, tạo nên
một sẹo xơ củng mạc – màng bồ đào – võng mạc. Hiện nay, phương pháp này
ít được sử dụng do tính chất phá hủy tổ chức nặng nề của nó [
10].
- Lạnh đông: là tạo nên sự đông lạnh ở củng mạc đạt tới lớp ngoài của
VM. Khác với kỹ thuật điện đông là rất ít tổn thương mạch máu nên ít có hoại
tử do thiếu máu và không làm tổn thương collagen cũng như những sợi tạo
keo, vì vậy ít có tổn thương củng mạc và màng Bruch nên hiện nay phương
pháp này được sử dụng để thay thế điện đông.



20

- Quang đông: dùng laser trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật, đây là
phương pháp điều trị tốt nhưng cần phải có thiết bị đắt tiền. Điều kiện để laser
là đồng tử giãn tốt, môi trường quang học của mắt trong, võng mạc áp, vùng
tổn thương có mức độ sắc tố vừa đủ, vị trí tổn thương nằm ở VM hậu cực và
chất lượng tia laser đảm bảo [
3, 10].
Dù là phương pháp nào thì mục đích cuối cùng cũng là tạo ra một sẹo
dính giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh. Tuy nhiên, nguy cơ và lợi ích
của 3 phương pháp không giống nhau. Lựa chọn kỹ thuật cần phải biết tôn
trọng củng mạc và khớp nối dịch kính võng mạc. Dù là kỹ thuật gây dính kiểu
nào thì sự quá liều sẽ làm tổn thương màng ngăn trong và hình thành tăng
sinh dịch kính võng mạc.
1.1.6.3. Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô.
Kỹ thuật ấn độn củng mạc
Ngoài liệu pháp gây dính, cần thiết phải làm 2 lá của VM tiếp xúc dính
vào nhau bằng cách tạo một chỗ tựa vững chắc ngoài củng mạc đẩy hắc mạc
và biểu mô sắc tố sát vào biểu mô thần kinh bị bong [
2, 10].
Tháo dịch dưới võng mạc
Khi mà BVM dẹt hay thấp thì sau đó biểu mô sắc tố có thể có vai trò
làm tiêu dịch nhanh, cần tháo dịch khi:
- BVM đã lâu, bong cao, nhiều dịch dưới VM.
- VM xơ cứng mất đi sự mềm mại hoặc gấp nếp thì dịch dưới VM sẽ
khó tiêu.
Nén võng mạc từ phía trong
Khi nhãn áp quá mềm hoặc dịch kính lỏng quá hoặc vết rách quá lớn,
võng mạc không áp lại được thì dịch kính lỏng vẫn đi qua vết rách đến

21
khoang dưới VM nên cần thiết phải nén VM từ phía trong. Có thể dùng huyết
thanh, khí nở hoặc dầu silicone.
- Bơm không khí vào buồng dịch kính: cho dù có nhược điểm là thời gian tồn
tại trong mắt không lâu nhưng cho đến nay không khí vẫn được coi là chất
không độc và tác dụng tốt nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch làm mất nếp gấp
VM và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp.
- Bơm các dung dịch nhân tạo:
Nước muối sinh lý 9‰ là chất thay thế trong phẫu thuật cắt dịch kính,
nếu không cắt dịch kính mà bơm nước muối vào buồng dịch kính sẽ phát
động một quá trình tăng sinh dịch kính VM.
- Healon là dạng tổng hợp của axit hyaluronic, có đặc điểm là độ quánh thấp
nhưng do hòa tan trong nước nên phải hút hết nước, bơm không khí vào
nhãn cầu trước khi bơm Healon, hiện nay cũng ít dùng.
- Khí nở (gaz expansive)
- Để khắc phục nhược điểm chính của không khí là thời gian tiêu quá
nhanh các nhà nghiên cứu cố gắng tìm kiếm các khí khác có khả năng
lâu hơn trong mắt, các loại khí nở hiện được dùng là Sulfurhexafluoride
(SF
6
), Octafluoropropane (C
3
F
8
), C
2
F
6
. Các loại khí nở có tính chất lưu
lại lâu hơn trong mắt so với không khí là do có độ hòa tan thấp, bóng

gaz bị giảm dần do có sự xâm nhập của nitơ từ máu và tổ chức vào bóng
gaz, còn không khí có lượng nitơ cao nên khả năng bị hấp thu vào máu
rất nhanh [
7].
- Perfluorocarbone lỏng: là những chất có tỉ trọng và sức căng bề mặt cao,
nhưng trong suốt và có độ nhớt thấp nên nó được dùng để ép VM áp trở
lại trong những trường hợp BVM có rách võng mạc nặng. Tuy nhiên, do



22
có độ nhớt thấp nên khả năng nhuyễn hóa cao gây độc cho nội mô giác
mạc và võng mạc nên không dùng để nén VM lâu dài. Có nhiều loại
được dùng như perfluorooctane (C
8
F
18
), perfluorodecaline (C
10
F
18
),
perfluorotributylamine (C
12
F
27
N)…
Phẫu thuật nội nhãn [
2, 7, 10].
Là phương pháp dùng máy cắt dịch kính cắt và thay thế toàn bộ dịch

kính bằng nước muối sinh lý hoặc các dịch ấn độn khác. Đây là một phương
pháp được áp dụng trong điều trị BVM với những hình thái nặng mà trước kia
không có khả năng phẫu thuật thành công với phương pháp cổ điển.
Cắt dịch kính (CDK) kết hợp với nén võng mạc từ phía trong được chỉ
định trong những trường hợp bong võng mạc phức tạp sau:
- Vết rách khó xác định.
- Rách khổng lồ.
- Vết rách ở phía sau như lỗ hoàng điểm.
- Nhiều vết rách.
- Dịch kính hóa lỏng như cận thị cao.
- Tổn thương co kéo do màng trước VM hoặc tăng sinh dịch kính VM.
1.2. DẦU SILICONE.
1.2.1. Sơ lược lịch sử sử dụng dầu silicone.
Người sử dụng dầu silicone đầu tiên trong y học là Dow Coming, đã sản
xuất ra một chất liệu được gọi là “chất lỏng silicone y học 360” với mục đích
ban đầu là bôi trơn nhựa ống tiêm và phủ lớp cao su ống catheter.
Năm 1960, Cibis lần đầu tiên sử dụng dầu silicone tiêm vào buồng dịch
kính của mắt thỏ, sau 2 năm theo dõi thấy rất ít phản ứng ở mắt.



23
Năm 1962, dầu silicone được sử dụng trong phẫu thuật võng mạc lần
đầu tiên ở người do Cibis thực hiện cho những trường hợp rách võng mạc
khổng lồ phức tạp. Cibis công bố kết quả ban đầu sau 4 năm thực hiện, những
năm sau đó một số phẫu thuật viên đã sử dụng dầu silicone để phát triển công
việc tiên phong của Cibis [
43].
Tuy nhiên, do việc sử dụng dầu gây ra biến chứng ở mắt nên có lúc đã bị
cấm sử dụng ở Mỹ vào những năm 1970. Mặc dù vậy, từ những năm 1990 trở

lại đây dầu silicone được chấp nhận như một chất liệu hợp lệ trong điều trị
bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh phức tạp [
7, 43].
1.2.2. Các loại dầu silicone và tính chất vật lý, hóa học của chúng.
Có nhiều loại dầu silicone được sử dụng trong phẫu thuật dịch kính võng
mạc, việc quyết định sử dụng loại nào dường như phụ thuộc vào tính sẵn có
của chúng, sở thích của phẫu thuật viên và niềm tin của họ về thành công của
phẫu thuật [
22].
Có 2 loại dầu silicone chính được sử dụng là: polydimethylsiloxane và
fluorosilicone.
- Polydimethylsiloxane có tỉ trọng hơi thấp hơn nước: ở 25
0
C tỉ trọng là
0,97 g/cm
3
.
- Fluorosilicone có tỉ trọng thấp hơn nữa một chút. Vì vậy, khi
fluorosilicone ở trong nước sẽ tạo nên 2 phase trong hỗn dịch nên hiệu quả
nén võng mạc từ trong kém hơn, nên thực tế lâm sàng đang sử dụng phổ biến
là polydimethylsiloxane [
43].
Dầu silicone là chất lỏng không màu, trong suốt, không mùi, không vị,
nhẹ hơn nước và không hòa tan trong nước.



24
Ở 20
0

C, chỉ số khúc xạ của dầu silicone là 1,404 cao hơn so với của dịch
kính là 1,338. Do đó, trong cùng điều kiện khi dịch kính được thay thế bằng
dầu silicone thì thị lực sẽ bị giảm đi.
Độ tan chảy: khi dầu silicone được đun lên ở 200
0
C trong 24 giờ có tối
đa 0,1% dầu bị tan chảy.
Sức căng bề mặt của dầu silicone thấp hơn nước (30nN/m so với
70nN/m của nước) [
22].
1.2.3. Độ nhớt và sự nhuyễn hóa của dầu silicone.
- Đơn vị đo độ nhớt là centistocke, ký hiệu Cs.
- Có 2 loại dầu hay được sử dụng trên lâm sàng có độ nhớt là 1000cs và
5000cs.
- Khuynh hướng tạo bọt của bề mặt dầu silicone tạo nên sự nhuyễn hóa
dầu, là nguyên nhân khiến phải tháo dầu khỏi nhãn cầu [
43].
- Nghiên cứu thực nghiệm của Crisp và cộng sự cho thấy có thể có mối
quan hệ giữa độ nhớt và sự nhuyễn hóa dầu, dầu có độ nhớt thấp có khả năng
nhuyễn hóa cao hơn dầu có độ nhớt cao.
- Độ nhớt có liên quan chặt chẽ với chiều dài chuỗi và trọng lượng phân tử.
Vì vậy, dầu với trọng lượng phân tử đồng nhất ít có khả năng nhuyễn hóa. Thực
tế cho thấy ngay cả với độ nhớt cao, dầu silicone cũng chứa một lượng đáng kể
của chuỗi ngắn nên việc loại bỏ chúng sẽ dẫn đến sự nhuyễn hóa ít hơn.
- Nghiên cứu của Rumelt S và Haimovici R (2000) ghi nhận có sự nhuyễn
hóa dầu khá sớm trên bề mặt võng mạc sau khi cắt dịch kính 3 tuần [
41].
1.2.4. Khả năng gây độc và chống viêm của dầu silicone.
Dầu silicone ngày càng được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật võng
mạc dịch kính, một số nghiên cứu của các tác giả đã chỉ ra rằng dầu silicone

25
Một số báo cáo đã chứng minh dầu silicone có thể xâm nhập vào võng mạc,
gây tổn thương myeline và gây giảm thị lực nhiều ở những mắt có khả năng cho thị
lực tốt sau mổ CDK (không có biến chứng) có bơm dầu silicone [
32].
Mặt khác, các tác giả cũng cho thấy rằng dầu gây độc với tế bào sống và
nhờ vậy nó kìm hãm, tiêu diệt tác nhân gây bệnh trong viêm mủ nội nhãn.
Ngoài ra bóng dầu còn có tác dụng ngăn cản sự khuếch tán của mủ và vi
khuẩn, không cho mủ và vi khuẩn lan rộng ra võng mạc, bóng dầu giúp võng
mạc áp lại nên dầu silicone còn được sử dụng trong điều trị viêm mủ nội nhãn
rất có hiệu quả, đề phòng biến chứng BVM và teo nhãn cầu do viêm mủ nội
nhãn gây ra [
6].
Năm 2009, Siqueira RC và cộng sự nghiên cứu 35 ca viêm mủ nội nhãn
chia làm 2 nhóm, kết quả là 100% kiểm soát được tình trạng viêm ở nhóm
CDK, tiêm kháng sinh nội nhãn có bơm dầu silicone so với 45,83% ở nhóm
chỉ CDK và tiêm kháng sinh nội nhãn [
44].
1.2.5. Chỉ định điều trị [2, 33].
Dầu silicone được dùng làm chất độn nội nhãn thay thế dịch kính nên nó
được chỉ định dùng trong những trường hợp dịch kính hóa lỏng (như cận thị
cao), bong võng mạc phức tạp hay viêm mủ nội nhãn.
Đối với BVM, dầu silicone được chỉ định dùng cho các trường hợp
BVM phức tạp sau:
- BVM do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, có bong co kéo hoàng
điểm bao gồm cả khuyết võng mạc và bong VM xung quanh.
- BVM có tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C hoặc D.