nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
DễE



HONG HNG HUYN




nghiên cứu tình trạng đông cầm máu
ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối



luận văn thạc sỹ y học










H nội - 2010
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
DễE

NG HUYN
HONG H




nghiên cứu tình trạng đông cầm máu
ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối

Chuyên ngành : Huyết học truyền máu
Mã số : 60.72.25

luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
ts. nguyễn thị nữ





H nội - 2010
LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các

anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời tri ân
sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Thị Nữ - Trưởng khoa Đông máu, Viện Huyết Học - Truyền
máu Trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo và động
viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn khoa học này.
PGS.TS. Phạm Quang Vinh - Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu
trường Đại học Y Hà Nội, đã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá
trình học tập, nghiên cứu suốt khóa học tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Việt Hùng, Trưởng khoa Sản Bệnh viện Bạch mai, PGS.TS.
Bạch Khánh Hoà, PGS.TS. Nguyễn Hà Thanh, TS. Vũ Thị Minh Phương Bộ môn
Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội đã chân thành chỉ bảo, góp ý
để tôi hoàn thành đề tài này.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ
nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu và các thầy cô đã tham gia giảng dạy
khóa Cao học 17 tại trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám hiệu, Phòng tổ chức cán bộ, Khoa Y học cơ bản Trường Cao
đẳng Y tế Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khoa học.
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên Phòng Đông máu Khoa Huyết
học - Truyền máu, Khoa Sản, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch mai,
Khoa Đông máu Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã nhiệt tình, tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Huyết
học - Truyền máu 17 đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học.
Tôi xin trân trọng thể hiện lòng biết ơn tới cha, mẹ tôi đã luôn bên tôi,
giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn trong những ngày học tập.
Cuối cùng, xin cám ơn chồng và hai con trai thân yêu, những người luôn
sát cánh bên tôi, chia sẻ khó khăn, là nguồn động viên và cổ vũ lớn lao cho tôi
trên hành trình khoa học đầy gian khó nhưng vô cùng vinh quang này!

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2010


Hoàng Hương Huyền



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận văn này là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan, khoa học
và chính xác.
Kết quả luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công
trình khoa học nào.
Tác giả
Hoàng Hương Huyền



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2
1.1. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU 2
1.1.1.Giai đoạn cầm máu ban đầu 2
1.1.2. Đông máu huyết tương 7
1.1.3. Tiêu fibrin 11
1.2. ĐÔNG CẦM MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 13
1.2.1. Tiểu cầu 13
1.2.2. Các yếu tố đông máu 15

1.2.3. Các chất ức chế đông máu 16
1.2.4. Giai đoạn tiêu fibrin 17
1.2.5. Sự thay đổi đông cầm máu hậu sản 18
1.3. ĐÔNG CẦM MÁU VÀ TIỀN SẢ
N GIẬT 19
1.3.1. Lâm sàng: 20
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật 20
1.3.3. Một số marker đông máu trong thai phụ bị tiền sản giật . 22
1.3.4. Hội chứng HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzym Low
Plateletes) 23
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ
CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI 25
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới 25
1.4.2. Nghiên cứu trong nước. 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27
2.1.1. Nhóm thai phụ 27
2.1.2. Nhóm chứ
ng 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2. Các biến số nghiên cứu 29

2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 32
2.2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá: 32
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 36
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38
3.1.1. Tuổi 38

3.1.2. Nơi cư trú của thai phụ 39
3.1.3. Nghề nghiệp của thai phụ 40
3.1.4. Tuổi thai 40
3.1.5. Số lần sinh 41
3.1.6. Thai nghén bệnh lý 41
3.2. ĐÔNG CẦM MÁU Ở
THAI PHỤ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI 42
3.2.1. Số lượng tiểu cầu 42
3.2.2. Các xét nghiệm đông máu 43
3.2.3. Hoạt tính một số yếu tố đông máu 46
3.3. ĐÔNG CẦM MÁU Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT 49
3.3.1. Xét nghiệm đông cầm máu 49
3.3.2. Mối tương quan giữa huyết áp tối đa, nồng độ protein niệu ở
thai phụ tiền sản giật với kết quả các xét nghiệm đông máu. 51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53
4.1.1. Tuổi 53
4.1.2. Tuổi thai 54
4.1.3. Số lần sinh 54
4.1.4. Đái tháo đường thai nghén 54
4.1.5. Tiền sản giật 55
4.2. ĐÔNG CẦM MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI 55
4.2.1. Số lượng tiểu cầu 55
4.2.2. Hệ thống đông máu 57

4.3. ĐÔNG CẦM MÁU Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT 62
4.3.1. Số lượng tiểu cầu 62
4.3.2. Hệ thống đông máu 63
4.3.3. Mối liên quan giữa trị số huyết áp tối đa, nồng độ protein
niệu với kết quả một số xét nghiệm đông cầm máu ở thai phụ

tiền sản giật 65
KẾT LUẬN 67
KIẾN NGHỊ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ
LỤC




Những chữ viết tắt trong luận văn

a (activated) : Hoạt hoá
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) : Thời gian thromboplastin từng
phần hoạt hoá.
AT III : Antithrombin III
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) : Đông máu rải rác trong lòng mạch
GTC : Giảm tiểu cầu
HA : Huyết áp
HMWK (Hight Molecular Weigh Kininogen) : Kininogen trọng lượng phân tử cao
ITP (Idiophathic thrombocytopaenic purpura) : Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
PAI-1(Plasminogen activator inhibitor 1) : Ức chế hoạt hoá plasminogen 1
PAI-2 (Plasminogen activator inhibitor 2) : Ức chế hoạt hoá plasminogen 2
PC : Protein C
PS : Protein S
PL : Phospholipid
PT ( Prothrombin Time) : Thời gian Prothrombin
SLTC : Số lượng tiểu cầu
TAFI (Thrombin - activated - fibrinolysis : Ức chế tiêu sợi huyết hoạt hoá
inhibitor) thrombin

TC : Tiểu cầu
TF ( Tissue Factor) : Yếu tố tổ chức
TFPI (Tissue factor path way inhibitor) : Ức chế con đường yếu tố tổ chức
t- PA (tissue- Plasminogen Activator) : Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức
TSG : Tiền sản giật
TT (Thrombin Time) : Thời gian Thrombin



DANH MC BNG

Bng 1.1: Cỏc yu t ụng mỏu v mt s tớnh cht ca chỳng 8
Bng 1.2. S thay i h thng ụng mỏu trong thi k mang thai 17
Bng 3.1. Phõn b i tng nghiờn cu theo tui 38
Bng 3.2. So sỏnh trung bỡnh tuụ nhúm thai ph v nhúm chng 39
Bng 3.3. Phõn b theo s ln sinh 41
Bng 3.4. T l cỏc bnh lý thng gp 41
Bng 3.5. T l ỏi thỏo ng 42
Bng 3.6. S lng tiu cu 42
Bng 3.7. T l thay i kt qu xột nghim s lng tiu cu 43
Bng 3.8. Kt qu cỏc xột nghim ụng mỏu 43
Bng 3.9. T l thay i kt qu xột nghim ụng mỏu APTT v TT 44
Bng 3.10. T l thay i kt qu xột nghim ụng mỏu PT, D-Dimer,
Fibrinogen 45

Bng 3.11. So sỏnh xột nghim ụng cm mỏu tui thai 28 - 32 tun v
lỳc chuyn d 45

Bng 3.12. Hot tớnh mt s yu t ụng mỏu 46
Bng 3.13. T l thay i hot tớnh cỏc yu t ụng mỏu 47

Bng 3.14. Kt qu xột nghim ụng cầm mỏu nhúm thai ph cú TSG 49
Bảng 3.15. Tỷ lệ thai phụ có bất thờng xét nghiệm đông cầm máu ở
thai phụ TSG 50

Bng 3.16. Mi tng quan gia HA ti a, protein niu thai ph
TSG vi SLTC, APTT, PT, nng fibrinogen 51

Bng 4.1. So sỏnh t l thai ph cú ỏi thỏo ng vi cỏc tỏc gi khỏc 54
Bng 4.2. So sỏnh t l thai ph TSG vi cỏc tỏc gi khỏc 55
Bng 4.3. So sỏnh t l gim tiu cu 56



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nơi cư trú 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo loại lao động nghề nghiệp của thai phụ 40
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo tuổi thai 40
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thay đổi hoạt tính một số yếu tố đông máu 48
Biểu đồ 3.5. Tû lÖ thai phô cã bÊt th−êng xÐt nghiÖm ®«ng cÇm m¸u ë thai
phô TSG 50
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa protein niệu và nồng độ fibrinogen ở thai phụ
TSG. 52






DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu 3
Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu 9
Sơ đồ 1.3. Sự tạo thành fibrin 11
Sơ đồ 1.4. Quá trình tiêu fibrin 12
Sơ đồ 2.1. Thiết kế các bước nghiên cứu 31




1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Thai nghén là giai đoạn sinh lý bình thường của người phụ nữ trong lứa
tuổi sinh sản. Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu,
sinh lý và sinh hóa để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai phụ và phần phụ
của thai gây ra.
Hệ thống tuần hoàn máu nói chung và hệ thống đông cầm máu nói riêng
cũng có những thay đổi để đảm bảo điều hòa và phát triển của người mẹ và
thai nhi.
Chảy máu là một biến chứng rất nguy hiểm khi chuyển dạ và sinh đẻ, nó
có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán sớm và xử lý
kịp thời. Tình trạng đông cầm máu của thai phụ đóng vai trò cực kỳ quan trọng
trong khả năng cầm máu của một cuộc sinh nở dù là sinh thường hay sinh mổ.
Chính vì vậy, việc sử dụng các xét nghiệm đông cầm máu tr
ước sinh đã được
sử dụng cho tất cả các thai phụ nhằm phát hiện nguy cơ chảy máu trong và sau
khi sinh.
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đông cầm máu và rối loạn đông

cầm máu được thực hiện trên những bệnh lý có liên quan như bệnh lý về
huyết học [18], tiêu hóa [1], tim mạch, nội tiết [6], [8], [9], [19] Nhưng các
nghiên cứu về đông cầm máu trên phụ nữ có thai nói chung và phụ nữ có thai
3 tháng cuối còn ít
được đề cập.
Vì vậy để góp phần đánh giá tình trạng đông cầm máu ở thai phụ, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ
nữ có thai 3 tháng cuối” với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối
tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 đến tháng 8-2010.
2. Tìm hiểu sự thay đổi một số chỉ số đông c
ầm máu ở thai phụ tiền
sản giật.

2
Chương1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU
Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp nối
của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý Cầm máu và đông máu liên
quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay, hai hiện tượng này cùng
nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt kín
chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [5], [25], [28].
Từ thế kỷ 17 đã có nhiều công trình nghiên cứu về quá trình đông cầm
máu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammerster (1877)
phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym
về quá trình đông máu. Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng, tham gia
vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch, yếu
tố nội mạch [5], [28].

- Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô
kế cận, tác dụng hóa sinh c
ủa mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diễn
ra trong mạch.
- Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính tiểu cầu (TC) và
tiết các chất từ TC (quá trình cầm máu ban đầu).
- Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có liên
quan với quá trình đông máu.
Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu của thế kỷ XX các tác giả khác đ
ã
phát triển và đưa ra học thuyết hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai đoạn
(giai đoạn tạo prothrombin, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo fibrin).
Theo quan niệm hiện nay đông cầm máu là quá trình hết sức phức tạp được
tham gia bởi rất nhiều các yếu tố: thành mạch, TC, và các yếu tố đông máu.
Về cơ bản đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầ
m máu ban đầu,
đông máu huyết tương và tiêu fibrin [5],[25].
1.1.1.Giai đoạn cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu
ban đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau:

3

Chú thích: v- WF: von- Willebrand factor: yếu tố von- Willebrand
Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu [18]
Tế bào
nội mạc
TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Bộc lộ các thành phần dưới nội
mạc (collagen,WWF…)

Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức
Phản xạ
Thần kinh

Dính, ngưng tập TC
(khởi đầu)
Hoạt hóa
XII
Phóng thích các yếu tố
tiểu cầu
Angiotensin
II
Serotonin
Yếu tố 3 TC
Thromboxan A2,
ADP…
CO MẠCH
ĐÔNG MÁU
Dính, ngưng tập tiểu
cầu (mở rộng)
Thrombin
Lưu lượng dòng
máu b
ị

g
iảm
Đinh cầm máu ban đầu
Fibrinogen
ĐINH CẦM MÁU
Fibrin; XIIIa

4
- Yếu tố co mạch: Được thực hiện nhờ hai cơ chế thần kinh và thể dịch.

Khi mạch máu bị tổn thương, tế bào nội mạc giải phóng ra chất
angiotensin II, TC được hoạt hóa và giải phóng ra serotonin hoặc thromboxan
A2…là những chất gây co mạch [25], [31].
-Yếu tố thành mạch:
+ Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyl mà trong đó
có chứa heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết kh
ối
và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin III là một
chất ức chế rất mạnh các enzyme đông máu.
+ Dưới lớp glucocalyl còn có một màng lipid kép chứa ADPase, đây là một
enzyme thúc đẩy cho sự thoái giáng ADP (chống được dính và ngưng tập TC).
+ Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất họat các peptid hoạt
mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch.
+ Tế bào nội mạc còn chứa enzyme prostacyclin synthetase, chuyển acid
arachidonic thành prostacyclin(PGI2), có tác dụng ứ
c chế ngưng tập TC rất
mạnh thông qua việc tác dụng lên enzyme adenylate-cyclase để tạo ra một
lượng lớn AMP vòng [5],[25],[46].
+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố von Willebrand, cần
thiết cho quá trình dính của TC với collagen ở dưới nội mạc.
- Yếu tố TC: màng TC có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc.
Ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII,
XIII. Trong bào tương chứa nhiều sợ
i actomyosin, ATP, ADP, thromboxan
A2 và các phospholipid đặc biệt tham gia vào cơ chế đông cầm máu. Hiện nay
người ta đã biết một số yếu tố TC sau:
+ Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC-globulin để hoạt hóa
prothrombin thành thrombin.

5

+ Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác
dụng của thrombin.
+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi TC. Yếu tố
này rất cần thiết để hình thành thrombplastin nội sinh bằng cách tương tác với
các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin
thành thrombin.
+ Yếu tố 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của anti heparin.
+ Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ
tác dụng giống heparin.
+ Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết.
+ Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng chuyển
prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thrompoplastin tổ chức,
ion canxi hay yếu tố 5.
+ Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của tổ chức, trong đó có hoạt
tính chống đông có liên quan với phosphatidylserin.
+ Yếu tố 9: là yếu tố co rút giống thrombosterin, tạo đ
iều kiện cho co cục
máu được tốt hơn.
+ Yếu tố 10: là serotonin không phải do tiểu cầu tạo ra mà do TC hấp thu
được từ đường tiêu hóa.
+ Yếu tố 11: là thromboplastin của TC.
+ Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương – yếu tố ổn định sợi
huyết, do chính TC hấp thụ lên bề mặt của nó.
+ Yếu tố 13: là ADP.
TC có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu.

6
1.1.1.1. Các giai đoạn của cầm máu ban đầu
Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp [5], [25].
Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:

+ Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những
kích thích đau từ nơi bị tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm
lượng máu thoát ra ngoài. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dị
ch: tế
bào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, TC được hoạt hóa và giải
phóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch [5],[25]. Kết
quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ lại làm dòng
chảy của máu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch, đồng thời
tạo điều kiện để hình thành nút TC và cục máu đông [25].
+ TC dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn
thương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền, vi
sợi, chất chun….tạo điều kiện cơ bản cho hiện tượng dính và ngưng tập TC
xảy ra, trong đó TC có điện tích âm dính vào collagen có điện tích dương là
hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế lực hút tĩnh điện và yếu tố von
Willebrand [25].
Do lực hút tĩnh điệ
n: TC có điện tích âm vì có nhiều acid sialic ở màng
đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương.
Do yếu tố von Willebrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn kết
các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của TC với collagen qua các vị trí dính.
Khi lớp TC đầu tiên dính vào collagen (TC được hoạt hóa) chúng giải
phóng ra tất cả các thành phần chứa trong TC đó là những chất có tác dụng
gây ngưng tập TC, các TC kết tụ lại tại nơi tổn thương thành mạch.

7
1.1.1.2. Hoàn thành nút cầm máu ban đầu
Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về sau do
hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ có hiện
tượng co cục máu nên nút TC mới trở nên chắc và ổn định.
Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là TC (phải lành mạnh và

còn nguyên vẹn các thành phần) và huyết tương (cung cấp nhiều thành phần
tham gia vào sự co cục máu) .
Kết quả
của những quá trình trên là tạo ra nút TC hay ”nút trắng”. Đối
với vết thương nhỏ, nhờ nút TC máu có thể ngừng chảy. Đối với các vết
thương lớn, nút TC tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máu được thực
hiện nhờ quá trình tiếp theo là quá trình đông máu [5], [25].
1.1.2. Đông máu huyết tương
1.1.2.1. Các yếu tố đông máu
Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein huyết tương tham gia vào quá
trình đông máu và được Uỷ
ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằng các
chữ số La mã. Nhưng về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ đi (như
các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt nào,
nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein,
HMWK). Dưới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc điểm của chúng
(bả
ng 1.1)

8
Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu và một số tính chất của chúng.


Yếu tố
Nồng độ ở
huyết tương
(mg/dl)
Điện di
Chức
năng

Bán
huỷ
Nơi
sản
xuất
Phụ
thuộc
K
Yếu tố I
(fibrinogen)
150-400
β globulin
Cơ chất
đông máu
90 giờ Gan Không
Yếu tố II
(prothrombin)
10 – 15
α, β
globulin
zymogen
60 giờ

Gan Có
Yếu tố V
Proaccelerin
0,5- 1,0
β globulin
Đồng yếu
tố

12-36
giờ
Gan

Không
Yếu tố VII
(proconvertin)
1,0
α globulin
zymogen
4- 6
giờ
Gan Có
Yếu tố VIII
(Antihemophilic
A factor)
<0,01
β globulin
Đồng yếu
tố
12 giờ Gan Không
Yếu tố IX
(Antihemophilic
B factor)
0,01
α1 globulin
zymogen 24 giờ Gan Có
Yếu tố X (Stuart
factor)
0,75 albumin zymogen 24 giờ Gan Có

Yếu tố XI
(PTA*)
1,2
β, γ
globulin
zymogen 40 giờ Gan Có
Yếu tố XII
(Hageman
factor)
0,4
β globulin
zymogen
48- 52
Giờ
Gan Có
Yếu tố XIII fibrin
stabiliring factor)
2,5
α2globulin
Chuyển
amydase
3-5
ngày
Gan Không
Prekallikrein
(fletcher factor)
0,3
fast α
globulin
zymogen

48- 52
Giờ
Gan Có
Kininogen trọng
lượng phân tử
cao (HMWK**)
2,5
α globulin
Đồng yếu
tố
6,5
ngày
Gan Có
*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương.
**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao.

9
1.1.2.2.Những giai đoạn của con đường đông máu
* Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội
sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố
XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm.
Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố
XII, tiếp
đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển Prekallikrein thành
Kallikrein nhờ vai trò chung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để
chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [25](sơ đồ 1.2).


Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu).

- TF: yếu tố tổ chức.
- HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao.
Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu
(theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; ractical haematology, 8
th
edition, 1994).[26]

10
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng của
XIa và sự có mặt của ion Ca
++
, yếu tố IX sẽ được thành IXa. Yếu tố IXa lại
cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion Ca
++
và phospholipid
(yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này,
còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin.
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện
nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa,Va, ion Ca
++
và phospholipid).
Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá
trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V
thành Va.
* Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu
tố tổ chức (tissue factor=TF).
+ Phức hợp yếu tố tổ chức- yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố
VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion Ca
++

thì TF và
VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.
+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa
được cả yếu tố X và yếu tố IX.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca
++
sẽ tạo hợp với
VIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành Xa.
Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion Ca
++
và phospholipid sẽ hoạt
hóa II thành IIa (thrombin) [51] .
* Sự tạo thành fibrin:
+ Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một
enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo
thành XIIIa, sự hoạt hóa này được tăng cường khi có ion Ca
++
.

11
Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polyme trở thành không tan qua việc tạo các
liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra mối
liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibronectin…) nhờ đó mà
cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ
thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng của quá trình đông cầm
máu (sơ đồ 1.3)
Fibrinnogen
Fibrin monomer
Fibrin polymer (hoµ tan

)
Fibrin kh«ng hoµ tan
Fibrinopeptid A/B
IIa
XIII
XIIIa

Sơ đồ 1.3. Sự tạo thành fibrin [26]
1.1.3. Tiêu fibrin
1.1.3.1. Hoạt hóa plasminogen thành thành plasmin
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt
plasminogen. Tất cả các chất t-PA, urokinase, streptokinase…đều thực hiện

12
vic hot húa theo mt c ch l ct cu trỳc phõn t ca plasminogen qua
mi liờn kt vi arginin v valin. Trong cỏc cht hot húa plasminogen thỡ t-
PA cú vai trũ quan trng, phỏt huy tỏc dng sm nht v mnh nht, hiu lc
hot húa tng lờn rt nhiu khi cú mt fibrin.
1.1.3.2. Tỏc dng ca plasmin lờn quỏ trỡnh tiờu fibrin.
Quỏ trỡnh ny xy ra do tỏc dng ca plasmin lm phõn hy fibrin khụng hũa
tan v to ra cỏc vt phm thoỏi húa cú trng lng phõn t thp, hũa tan. S thoỏi
giỏng do tỏc dng ca plasmin xy ra nhiu giai
on: giai on sm to ra cỏc sn
phm X v Y; giai on mun to ra cỏc sn phm D v E [ 2], [5], [20], [21],
[23], [24], [51].
Hệ thống các chất ức chế
sự tiêu fibrin
Plasminogen
Plasmin
Fibrin

Mảnh X
Mảnh Y+D
Mảnh E+D
* t-PA
* Urokinase
* Streptokinase
* Các chất hoạt hoá
trong huyết tơng
(Yếu tố XIIa, Kallikrein)
* PAI - 1
*
PAI - 2
*
Kháng streptokinage
*
Transamin
*
EACA
+
-
-
- Kháng plasmin sinh lý
Kháng plasmin
- Kháng plasmin không sinh lý
Chú thích:
+
-
Kích thích, hoạt hoá
ức chế
Hệ thống các chất hoạt hoá

plasminogen

S 1.4. Quỏ trỡnh tiờu fibrin [25]

13

1.2. ĐÔNG CẦM MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh
lý và sinh hóa.
Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối
lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối
lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường. Do khối lượng huyết
tương tăng nhiều hơn hồng cầu nên số lượng hồng cầ
u, lượng huyết sắc tố,
hematocrit trong máu giảm nhẹ. Độ quánh của máu cũng giảm, máu có xu
hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu [4],
[10], [11]. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động mạch
không tăng. Thông thường HA động mạch giảm nhẹ trong 3 tháng giữa và giai
đoạn đầu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên. Ngược lại, HA tĩnh mạch ở nửa dưới
củ
a cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép [4], [11].
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng
đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt
trong lúc chuyển dạ. Đây là một trong những phản ứng tự bảo vệ của cơ thể.
Các thay đổi hệ thống đông cầm máu bao gồm:
Tiểu c
ầu
Các yếu tố đông máu
Các chất ức chế đông máu
Quá trình tiêu fibrin

1.2.1. Tiểu cầu
- Số lượng tiểu cầu (SLTC) thường giảm nhẹ. Nguyên nhân có thể do
các yếu tố pha loãng máu hoặc tăng dung nạp tiểu cầu [ 29], [32], [54].

14
* Giảm tiểu cầu (GTC) do thai (Gestational Thrombocytopenia): Gặp ở
6-10% phụ nữ mang thai. Đây là nguyên nhân gây GTC thường gặp nhất
trong thai kỳ, chiếm hơn 70% các trường hợp GTC khi có thai [33], [36],
[52], [54].
- GTC do thai xuất hiện ở hình thái GTC sinh lý trên thai kỳ bình thường,
xảy ra trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, không đi kèm với các biến chứng
liên quan đến thai và không làm GTC ở con lúc mới sinh. SLTC thường giảm
nhẹ: 80G/L – 150G/L [54], [72].
- GTC do thai có các đặc điểm:
+ GTC nhẹ.
+ Không có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng.
+ Không có tiền s
ử GTC trước khi có thai.
+ Không có tiền sử chảy máu, xuất huyết
+ Xảy ra ở quý 2, 3 thai kỳ,
+ Không kèm theo tăng HA và protein niệu
+ Không có phối hợp GTC bào thai.
+ SLTC trở về bình thường 2 đến 12 tuần sau sinh [33], [52].
* Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP: idiophathic thrombocytopaenic
purpura)
- ITP chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC đi kèm với thai
- Là nguyên nhân thường gặp nhất của GTC trong quý 1 thai kỳ
- Nguyên nhân : Do sự có mặt của kháng thể kháng TC dẫn đến TC bị hệ
thống lưới nội mô nhận ra và bị tiêu huỷ ở lách.