Đề cương nghiên cứu khoa học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn máu, tràn khí màng phổi trong chấn thương ngực kín tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN MÁU, TRÀN KHÍ
MÀNG PHỔI TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG
Nhóm nghiên cứu: Ths.BS. Nguyễn Công Hiếu
Ths.BS. Đỗ Minh Trí
HÀ NỘI, 2014
MỤC LỤC
1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực 3
1.2. Giải phẫu lồng ngực 5
1.3. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK: 13
1.4. Chẩn đoán TM-TKMP trong CTNK: 20
1.5. Điều trị TM-TKMP do CTNK: [4], [16], [20] 24
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ 31
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 31
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 32
3.1.4. Chẩn đoán trước mổ lồng ngực 34
3.2. Điều trị 36
3.3. Kết quả sớm 36
3.4. Kết quả khám lại 38
Chương 4 41
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực
hở. Chấn thương ngực (CTN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Cùng với sự
phát triển nhanh chóng của xã hội về giao thông, xây dựng, tại các bệnh
viện, bệnh nhân CTN cũng gia tăng cả về số lượng và mức độ trầm trọng của

thương tổn. Thương tổn lồng ngực là một trong những thương tổn phức tạp,
đe dọa tính mạng người bệnh, nguy cơ tử vong cao và để lại những di chứng
nặng nề nếu không được xử trí đúng và kịp thời.
Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi phải tiến hành khẩn trương trong điều
kiện cấp cứu. Thái độ xử trí cấp cứu ban đầu đóng vai trò đặc biệt quan trọng
trong việc cứu sống người bệnh. Một điều may mắn là mặc dù gặp với tỷ lệ
cao nhưng phần lớn CVTLN không phải phẫu thuật mà chủ yếu được giải
quyết bằng thủ thuật và điều trị nội(12 blunt), không đòi hỏi các trang thiết bị
đặc dụng. Điều này có thể giải quyết được tại các bệnh viện tuyến dưới nơi
còn khó khăn về trang thiết bị nếu nhân viên y tế được đào tạo hiểu biết về
sinh lý bệnh, phương pháp chẩn đoán và điều trị. Ở các tuyến chuyên sâu hiện
nay nhờ những tiến bộ trong cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật mổ,
gây mê hồi sức đã cứu sống nhiều trường hợp có tổn thương phức tạp: tổn
thương trong tim, tổn thương ĐMC ngực, khí phế quản
Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu tổng thể về chẩn đoán và
điều trị chấn thương, vết thương lồng ngực. Tại hội nghị phẫu thuật tim mạch
và lồng ngực lần thứ nhất tổ chức tại Bệnh Viện Việt Đức đã có những báo
cáo về chẩn đoán và điều trị chấn thương, vết thương lồng ngực ở từng cơ sở
y tế. Các báo cáo trên cho thấy còn nhiều bất cập trong cấp cứu chấn thương,
vết thương lồng ngực ở nước ta hiện nay như chưa có khuyến cáo chung về
chẩn đoán và xử trí chấn thương, vết thương lồng ngực, nhiều biến chứng liên
1
quan đến kỹ thuật và trình độ của nhân viên y tế ( máu cục màng phổi, mủ
màng phổi, ổ căn màng phổi )
Tuy nhiên cho đến nay tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang chưa có nghiên
cứu nào nói về Chấn thương ngực, chính vì vậy mà Chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X-quang phổi trên bệnh nhân Chấn
thương ngực tràn khí, tràn máu màng phổi đã được dẫn lưu màng phổi
và điều trị tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang từ năm 2011- 2014.

2. Đánh giá kết quả điều trị dẫn lưu màng phổi tại Bệnh viện đa
khoa Đức Giang từ năm 2011-2014.

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực
1.1.1.Trên thế giới
Năm 1623, Ambrois Paré (Pháp) đã lần đầu tiên mô tả hiện tượng “tụ
khí” trong màng phổi trên một bệnh nhân CTNK có gãy xương sườn kèm
theo tràn khí dưới da, vì trong thời kỳ ấy rất khó phát hiện tràn khí màng phổi
(TKMP) với số lượng ít. Sau đó khoảng một thế kỷ, vào năm 1724, Boerhave
mô tả trường hợp TKMP nặng và xẹp phổi mà không phải do chấn thương
ngực (CTN). Năm 1803, Etard dùng thuật ngữ TKMP để mô tả trọn vẹn
thương tổn này [11], [13].
Vào nửa cuối thế kỷ XIX đã có một tiến bộ quan trọng trong điều trị
CTN của một số phẫu thuật viên - đó là làm DLMP, như Hewit ở Anh (1876),
Subbotin ở Nga, Gotthra ở Đức (1891). Tuy nhiên, do còn hạn chế trong hiểu
biết về giải phẫu và sinh lý của phổi – màng phổi, nên việc DLMP để điều trị
tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (MP) vẫn chưa được áp dụng rộng rãi.
Cũng có cách điều trị khác được đề xuất như Henric Bastiane và một số thầy
thuốc ở Ý, đã dùng phương pháp chọc hút không hoàn toàn: Sau khi chọc hút
máu MP thì bơm lại vào khoang MP một khối lượng không khí bằng nửa số
máu đã hút ra [13]. Tới nửa sau thế kỷ XX, với sự tiến bộ về gây mê hồi sức,
sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu – sinh lý hô hấp, và sự ra đời của
Penicilline năm 1941 và sau đó là nhiều loại kháng sinh phổ rộng khác nên
ngành phẫu thuật lồng ngực đã có những bước tiến rất lớn cả trong chẩn đoán
và trong điều trị gần đây là sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực
trong chấn thương. Năm 1946, Branco, người Brazil lần đầu tiên thực hiện
nội soi lồng ngực trong chấn thương. Năm 1993, Kirby ở Mỹ và Walker ở

3
Anh đã thực hiện cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực [14].Tuy nhiên, riêng
đối với CTN, thì các biện pháp đơn giản như chọc hút và DLMP vẫn luôn là
biện pháp điều trị chủ yếu trên thế giới. Tuy nhiên, không có nhiều nghiên
cứu riêng về chẩn đoán và điều trị CTN hai bên.
1.1.2. Ở Việt Nam
Lịch sử điều trị chấn thương ngực ở Việt Nam được theo dõi từ kháng
chiến chống Pháp.Thời kỳ này việc điều trị CTN cho các thương binh có
TMMP, TKMP chỉ chọc hút khi có tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nhiều
gây khó thở .Về mặt kỹ thuật là chọc hút chậm, không hút hết hoàn toàn và
dựa theo quan niệm là máu đọng trong khoang màng phổi có tác dụng đè ép
làm ngừng chảy máu.
Đến thời kỳ chống Mỹ đã có tiến bộ hơn về mặt điều trị TM-TKMP.
Những trường hợp TM-TKMP trong chiến trường đã được chọc hút hết hoàn
toàn cho phổi nở, còn ở hậu phương đã được chọc hút hoặc dẫn lưu, nếu
TMTKMP nhiều thì có chỉ định mở ngực.
Nguyễn Hữu Ước và cộng sự nghiên cứu trên 703 trường hợp CTN tại
bệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2006, cho thấy: Tuổi trung bình 34,9 –
nam giới chiếm 86,5%. Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là TNGT (51,1%).
CTNK chiếm 71%. Số bệnh nhân qua tuyến trước chiếm 72,3% - chỉ 11,4%
được điều trị bằng DLMP. Thể bệnh chính là TM-TKMP chiếm 80,8% [21].
Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hữu Ước về điều trị MSDĐ bằng khâu treo
cố định ngoài (2007) cho thấy: 26,3% là đa chấn thương, 21,1 % trong tình
trạng sốc, 75% MSDĐ trước, và 42,1% CTN hai bên đều thuộc MSDĐ trước.
Nghiên cứu này cũng củng cố quan điểm về điều trị MSDĐ có TM-TKMP 2
bên trong điều kiện Việt Nam là cố định mảng sườn (chủ yếu là khâu treo cố
định ngoài) kết hợp với DLMP 2 bên, với tỷ lệ khỏi bệnh 100%; đồng thời
cũng đưa ra được mối liên quan giữa MSDĐ trước và CTN 2 bên [20].
4
1.2. Giải phẫu lồng ngực

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. giới hạn trên lồng ngực
gồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán xương ức ở trước, cùng với
hai xương – sụn sườn 1 ở hai bên. Giới hạn dưới là cơ hoành.
1.2.1. Thành ngực
1.2.1.1. Khung xương cứng:
Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở
phía sau nối với nhau bằng các xương sườn (Hình 1.1). Giữa các xương sườn
có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp co-dãn
của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính
đàn hồi.
Hình 1.1. Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) và sau (2) [6].
Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung xương
cứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực:
- Xương ức: Nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và
5
trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong,
phía sau liên quan với các tạng trong trung thất. Vì vậy, chấn thương mạnh
vào vùng xương ức và các sụn sườn 2 bên – gây MSDĐ trước và TM- TKMP
2 bên, và tổn thương các tạng trung thất nhất là tim.
- Hệ thống xương sườn là một khung xương cứng, di động theo nhịp thở,
bờ dưới mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với
xương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2).
Hình 1.2.Các động mạch và thần kinh liên sườn. [6]
Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương
sườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây
nên TM-TKMP. TM-TKMP hai bên có thể xảy ra khi có lực tác động đồng
thời cả hai bên thành ngực hay lực đè ép mạnh từ trước ra sau gây gãy các
xương sườn ở 2 bên.
- Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với
các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trung

thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo
vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn. Khi chấn thương trực
6
tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cung
sau tương ứng, dẫn đến TM – TKMP hai bên.
1.2.1.2. Cơ hoành: [12].
Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao
hơn bên trái 0,5 – 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên
sườn V đường nách giữa,
Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ kiểu hai thân, trong đó các gân trung
gian bắt chéo và xen dính vào nhau tạo nên một bản cân ở giữa gọi là tâm
hoành (Hình 1.3).
Hình 1.3. Cơ hoành mặt ngực, mặt bụng. [6]
Các thân cơ bám vào chung quanh lỗ dưới của lồng ngực và bám tận bằng
các gân trung gian ở trung tâm sợi hoành. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các
tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên
ngực. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích
hô hấp bình thường. Do vậy, những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thương
bụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp cho bệnh nhân bị CTN.
1.2.2. Các cơ quan trong lồng ngực: [5].
- Phổi: Là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu
của bộ máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi
7
trung thất (Hình1.4). Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy
ở bên trái (trên và dưới). Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùy
phế quản – phổi, mỗi phân thùy này có thể có một phế quản phân thùy, một
động mạch và một tĩnh mạch phân thùy.

Hình 1.4. Các phân thùy phế quản phổi phải(1) và trái (2) nhìn từ mặt
bên và mặt trung thất [6].

Các thùy phổi có hình nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đáy thì ở trên
bề mặt phổi, nếu rạch chính xác theo đường ranh giới của phân thùy (nơi có
các tĩnh mạch gian phân thùy) thì sẽ ít gây chảy máu hoặc rò khí phế nang
trên bề mặt đường rạch.
Hình 1.5. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1). Phổi và màng phổi nhìn
trước (2) [6].
Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người và
8
1 2 1 2
theo thì thở vào hoặc thở ra (Hình 1.5).
- Khoang liên sườn V: thường tương ứng với rãnh liên thùy giữa, thùy
trên và thùy dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi. Vì vậy, đường mở ngực
qua vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực .
Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là
hệ tiểu tuần hoàn (động mạch – tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,
dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg. Thứ hai là hệ
mạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch
và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thống
mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương
làm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi
ra ngoài đường hô hấp, cụ thể là bên trong vừa gây tràn máu – tắc nghẽn
đường hô hấp, bên ngoài thì gây TM – TKMP. Do áp lực trong hệ tiểu tuần
hoàn thấp, nên với các tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất thường gặp trong
CTN ) thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa số chỉ cần điều trị bằng DLMP
– thậm chí chỉ chọc hút đơn thuần là khỏi, mà không cần phải mở ngực. Nhu
mô phổi mềm và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nên không
tự giữ được hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu
hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong CTN.
- Màng phổi và khoang màng phổi:
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá - lá

thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộ
mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bàng một lớp mô liên kết mỏng gọi là
mạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bên trung
thất (Hình 1.5). Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt
ngoài nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang MP, ở giữa có
thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng
cũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trong
9
dính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi. Ở
vùng đỉnh phổi, MP được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màng
phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận.
Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoang màng
phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng trượt
lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp. Nhưng
khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp
lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ -10
đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2mmHg. Nhờ áp lực âm tính của
khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành, giúp nhu mô
phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực. Hai khoang màng
phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hai
nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng.
Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽ
choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa
khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi
co dúm về phía rốn phổi. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị tổn thương,
thì ngực bên kia sẽ có các hoạt động bù trừ. Khi chấn thương cả hai bên ngực
các diễn biến trên diễn ra đồng thời ở cả hai khoang màng phổi, mất sự bù trừ
thể tích khoang lồng ngực, mất máu, xẹp phổi, chèn ép trung thất, tim nên
diễn biến có thể nặng hơn nhiều.
- Trung thất: [1], [19].

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP,
chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn
trừ hai phổi. Trung thất thường được phân chia thành nhiều khu, có hai cách
phân chia khác nhau:
- Cách cổ điển: Chia trung thất thành hai thành phần là trung thất trước và
trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quản chính.
- Cách phân chia hiện đại: Cách này đã được đưa ra và thống nhất ở hội
10
nghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đó thì trung thất được chia thành 4 khu
là: Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng
ngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung
động mạch chủ, ống ngực, thực quản. Trung thất trước (khoang rất hẹp nằm
giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa thành phần là các mạch máu
nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa là khoang chứa
tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lên, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch
phổi và các dây thần kinh hoành. Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoài
tim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính), gồm các
thành phần như thực quản cùng các dây thần kinh X, động mạch chủ xuống,
ống ngực, các thân giao cảm.
Hình ảnh 1.6. Hình ảnh trung thất nhìn bên phải và trái. [6]
Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mỡ và tổ
chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn
khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung
11
thất, nhất là cản trở máu về tim. Vì vậy khi có TM-TKMP hai bên do chấn
thương sẽ tác động đồng thời vào trung thất, trung thất không còn khoảng
trống bù khi bị chèn ép gây nên rối loạn tuần hoàn, hô hấp nghiêm trọng.
1.2.3. Giải phẫu sinh lý của hô hấp: [3]
Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố giải phẫu sinh lý
sau: Hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của

phổi, và nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
- Ở thì thở vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phôi nở,
làm giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh
áp với áp suất khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:
+ Chiều thẳng đứng: Do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của
lồng ngực. Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào
gắng sức thì nó có thể thay đổi tới 7-8cm.
+ Chiều ngang và trước sau: Sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn
từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước -
sau, và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào
cơ chế này. Khi hít vào gắng sức, thì có thêm một các cơ khác tham gia vào,
như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp, nên
lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức chống đối
của các tạng ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành
nâng lên cao. Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng
áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài.
Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong
khoang MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong
hoạt động sinh lý của sự thở.
Khi có CTN sẽ tác động đến sự thở như sau:
12
- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo
chiều trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều
trên dưới. sẽ là nặng hơn nếu thương tổn cả hai bên lồng ngực làm giảm biên
độ hô hấp ở cả hai bên.
- TM-TKMP làm giảm thể tích khoang MP, làm tăng áp suất khoang
màng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang
màng phổi. Khi có TM-TKMP hai bên thì sự tác động này diễn ra đồng thời,
mất sự thở bù và bù trừ thể tích giữa hai khoang màng phổi. Do vậy, TM-

TKMP hai bên là một thể CTN rất nặng.
1.3. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK:
1.3.1. Tổn thương ở thành ngực: [3], [4], [12], [19], [20].
- Gãy xương sườn:
+ Gãy xương sườn là một thương tổn hay gặp trong CTNK. Cơ chế chủ
yếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập, nên thường
có xây xát da ở vùng gãy xương sườn. Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm vào
sâu gây tổn thương màng phổi - phổi. Số lượng xương gãy khác nhau tùy
theo chấn thương, có thể gãy một hoặc nhiều xương sườn, ở 1 hoặc 2 bên của
lồng ngực. Nơi hay gãy nhất là cung sau hoặc cung bên; cung trước ít gặp hơn
nhưng lại khó phát hiện trên X quang ngực do cấu trúc sụn ít cản quang.
Những xương sườn số 5 – 9 có tỷ lệ gãy cao nhất.
+ Các xương sườn ở cao (xương sườn 1-3) ít khi bị gãy vì có xương
sườn 2 nhô ra ngoài như một vòng cung che chở, sau ngoài có cơ và xương
bả, phía trước nơi nông nhất của sườn 1 có xương đòn nhô ra, nên xương
sườn thường gãy cùng với xương sườn 2 và xương đòn, trật khớp quạ đòn
hoặc khớp ức đòn, có khi gãy cả xương bả. Thương phải là chấn thương mạnh
mới gây nên gãy như vậy. Khi sườn 1 gãy có thể gặp các tổn thương động
mạch, tĩnh mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay do nằm sát xương.
13
Màng phổi và đỉnh phổi nhô lên ở ngay sau xương sườn 1, do đó khi gãy sườn
1 phổi và màng phổi có thể bị rách. Sườn 1 còn liên quan gián tiếp với thực
quản và khí quản, theo thống kê của Le Brigand thì khoảng 10% các trường
hợp rách khí phế quản trong CTNK có kèm theo gãy xương sườn 1[11], vì
vậy cần chú ý phát hiện tổn thương thực quản, khí quản trong trường hợp gãy
xương sườn 1.
- Tràn khí dưới da:
Khi có TKMP nhiều (do rách nhu mô phổi ) kết hợp với tổn thương
thành ngực do gãy xương sườn, thì không khí từ khoang màng phổi có thể
chui qua tổ chức dưới da, hình thành nên tràn khí dưới da. Diện tràn khí có

thể rất rộng, lan ra cả vùng cổ, thành bụng.
- Mảng sườn di động (MSDĐ):
MSDĐ là một phần của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược
chiều so với lồng ngực khi thở. Chỉ khi nào có ít nhất 3 xương sườn liền nhau
bị gãy ở hai nơi trên một xương thì mới tạo thành MSDĐ. Thương tổn này
thường là hậu quả của một chấn thương rất mạnh vào thành ngực, nên ngoài
những tổn thương ở thành ngực, còn có thể gây các thương tổn khác như: dập,
rách rộng nhu mô phổi, vỡ phế quản rách các mạch máu lớn trong lồng ngực
hoặc tổn thương ở các cơ quan khác trong đa chấn thương (23,3% là đa chấn
thương). Tùy theo vị trí giải phẫu, MSDĐ được phân loại thành mảng sườn
trước, mảng sườn bên, mảng sườn sau, và nhiều thể trung gian khác. Riêng
MSDĐ trước chiếm 75%, và MSDĐ trước đều có CTN hai bên [20].
- Gãy xương ức:
Gãy xương ức là thương tổn ít gặp, thường do chấn thương mạnh và trực
tiếp vào vùng trước ngực. Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung
trước các xương sườn (sụn sườn) tạo ra MSDĐ trước và hầu hết gây CTN hai
bên. Do vậy thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các
14
tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim.
- Vỡ cơ hoành:
Thương tổn này hiếm gặp, cơ chế chấn thương thường do đè ép hoặc ngã
cao. Cơ hoành trái bị vỡ nhiều hơn bên phải. Vỡ cơ hoành làm các tạng và
dịch trong ổ bụng chui qua lỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành và
tràn dịch màng phổi [13].
1.3.2. Thương tổn ở khoang màng phổi:
- Tràn khí màng phổi: [2], [3], [19]
Trong CTNK, nguồn không khí đến từ các chỗ rách nhu mô phổi do đầu
xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần phổi – phế quản bị dập – rách do
chấn thương. Thường thì khi lượng khí chiếm hơn 1/3 phế trường trên phim X
quang ngực thẳng thì mới đủ gây suy hô hấp trên lâm sàng. Trong một số

thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào khoang màng phổi
liên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây TKMP dưới áp lực, chèn ép
nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ
tử vong cao.
Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu
mô phổi xẹp co dúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao,
và đẩy trung thất sang bên dối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới. Khi có TKMP
hai bên thì tổn thương sẽ tác động vào hai khoang màng phổi cùng lúc nên rối
loạn hô hấp sẽ nghiêm trọng hơn. Trong CTN, rất ít khi gặp thể TKMP đơn
thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn máu. Tuy nhiên, có một
vài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng máu ít, nên rất khó phát hiện
trên lâm sàng cũng như X quang, và thường được gọi là TKMP. Xét ở góc độ
giải phẫu, TKMP đơn thuần chỉ gặp ở các trường hợp vỡ kén khí bệnh lý của
phổi, do tự phát hoăc do chấn thương (thường rất nhẹ) vào thành ngực.
- Tràn máu khoang màng phổi:
15
Nguồn máu chảy vào MP có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy
xương sườn, vùng dập – rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn.
Lượng máu mất tối đa trong mỗi khoang màng phổi có thể đến 3000ml. Nước
máu trong khoang MP không đông, thường là nước máu đen. Thông thường,
khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích khoang màng phổi lấp kín góc sườn
hoành/phim X quang ngực thẳng – tư thế đứng), thì mới gây suy hô hấp trên
lâm sàng. Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả
nước máu không đông lẫn cục máu đông.
Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép
vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện. Khi có TMMP hai bên sẽ làm
tăng mức độ mất máu, chiếm thể tích của cả hai bên khoang màng phổi, trung
thất bị chèn ép mất không gian bù trừ, do đó thể bệnh này là rất nặng.
Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn
máu kèm tràn khí. Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khí quá ít hoặc

lượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang
(nhất là chụp ở tư thế nằm), và thường được gọi là TMMP.
- Tràn máu – tràn khí màng phổi:
Đây là thương tổn thường gặp nhất trong CTN. Nguồn gốc của máu và
khí cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên –
với nhiều cấp độ khác nhau. Máu luôn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên
cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi
so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh
nhân được chụp phim ở tư thế nằm. Khi có TM-TKMP hai bên tác động vào
cả hai bên khoang màng phổi đồng thời, làm giảm thể tích khoang màng phổi
do cả khí và máu, lượng máu mất tăng, chèn ép vào trung thất từ hai phía, gây
rối loạn tuần hoàn hô hấp nghiêm trọng.
- Tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên:
16
Đây là hậu quả của một chấn thương rất nặng gây tổn thương cả hai bên
ngực. Như đã trình bày ở trên, thể chấn thương nặng này gây rất nhiều thương
tổn giải phẫu – sinh lý bệnh cùng lúc ở cả hai bên MP. Do vậy, biểu hiện lâm
sàng có thể sẽ không còn điển hình như trong CTN một bên. Hơn nữa, tổn
thương này thường kèm theo đa chấn thương ở bụng, sọ não, cột sống, làm
bệnh cảnh trở nên nặng nề hơn. Mặt khác, X quang ngực thường được thực
hiện ở tư thế nằm, nên rất dễ nhầm lẫn trong nhận định tổn thương, nhất là ở
tuyến y tế cơ sở không có chuyên khoa về lồng ngực.
- Máu cục màng phổi:
Khi lượng máu chảy vào khoang MP quá nhiều với tốc độ lớn, có thể từ
thành ngực hoặc từ nhu mô phổi, thì một phần máu sẽ đông lại hình thành các
cục máu đông. Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng
ngực, còn nếu nhiều thì nó bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm
toàn bộ lồng ngực. Đối với máu cục màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng
DLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi bằng mở ngực hoặc nội
soi. Nếu điều trị không tốt, máu cục màng phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy

dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi đó việc điều trị phẫu thuật sẽ rất
khó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽ thoái hóa thành lớp vỏ
fibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khó bóc tách và gỡ dính. Tuy nhiên
thương tổn này ít gặp trong CTNK [Error: Reference source not found].
1.3.3. Thương tổn các tạng trong lồng ngực [13]
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: Là thương tổn thường xuyên gặp, do dị
vật hoặc đầu các xương gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào
khoang MP.
- Rách các phế quản lớn: Ít gặp, thường do cơ chế giằng – xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra
17
máu sớm trên lâm sàng.
-Tụ máu đụng dập phổi: Nhu mô phổi bị rách – dập nát thành từng
mảng, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột
ngột. Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu
mô phổi, đặc biệt là mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lòng các
phế quản gây tắc hoặc xẹp cả những vùng phổi không tổn thương. Một số thể
nặng – thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương,
làm tắc nghẽn đường hô hấp,và nhanh chóng dẫn ðến tử vong.
- Xẹp phổi: Đây là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN. Xẹp phổi
là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp) hoặc
toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở ra được, không trao đổi không khí,
và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngược với TM-TKMP, xẹp phổi gây
co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm xẹp các
khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn. Có rất nhiều
yếu tố gây ra xẹp phổi xuất hiện ở nhiều thời điểm khác nhau sau khi bị
thương, và thường tạo thành một vòng xoắn bệnh lý rất khó điều chinh.
- Chấn thương tim: Đụng dập – tụ máu màng tim hoặc tim, vỡ tim, rách
các van tim. Vị trí chấn thương thường vào vùng trước xương ức. Rất hiếm

gặp thể tổn thương này trên lâm sàng, do bệnh quá nặng hoặc thương tổn rất
nhẹ (khó phát hiện, hoặc quá nặng – gây tử vong ngay sau tai nạn). Tuy
nhiên, một nguyên nhân gây TM-TKMP hai bên là MSDĐ trước do chấn
thương vào vùng xương ức, do vậy khi có CTN hai bên kết hợp với MSDĐ
trước, cần thăm khám loại trừ chấn thương tim.
- Ngoài ra còn có các tổn thương hiếm gặp khác: Vỡ eo động mạch
chủ, vỡ thực quản….
1.3.4. Sinh lý bệnh tràn khí - tràn máu màng phổi trong CTNK:
- Bình thường khoang MP là một khoang ảo có một ít dịch. Khi có
không khí hoặc máu trong khoang MP thì phổi bị xẹp lại ngăn cản nhu mô
phổi nở ra, diện tích hô hấp thu hẹp quá trình khuếch tán giữa phế nang và
18
mạch máu bị giảm, do vậy thông khí bị rối loạn. Trường hợp TKMP có van,
không khí vào trong khoang màng phổi ngày càng nhiều đẩy trung thất, đẩy
cơ hoành gây nên tình trạng suy hô hấp nặng. Mặt khác, trong CTN, thể tích
hô hấp giảm đi do bệnh nhân đau không dám hít sâu làm khoảng chết sinh lý
tăng hiệu số khuếch tán giảm. Hoặc do chiếm chỗ trong MP (tràn khí, tràn
máu màng phổi hoặc kết hợp cả hai)…làm cho khả năng giãn nở của phổi
kém. Kết quả là bệnh nhân thiếu Oxy trong máu làm cho áp lực Oxy trong
máu giảm, áp lực CO
2
tăng.
- TMMP mức độ nặng còn gây sốc mất máu trong CTN. Mỗi bên màng
phổi có thể chứa tới 3000ml máu vì thế khi tổn thương các mạch máu lớn, tổn
thương phổi hoặc trung thất có thể sẽ tử vong rất nhanh do mất máu. Nếu tổn
thương cả hai bên mức độ mất máu sẽ nặng nề hơn.
+ Tiến triển của TMMP: nếu số lượng ít, nguồn chảy máu sớm cầm, nếu
không bị nhiễm khuẩn, máu sẽ được hấp thu. Đa số các trường hợp tràn máu
màng phổi, nếu không lấy bỏ được triệt để, fibrin sẽ bám chặt vào mặt trong
của MP làm cho MP dày lên, lớp này lâu dần tổ chức hóa làm thành một túi

bên trong có chứa máu cục và huyết thanh, tạo thành các khoang trongMP,
những trường hợp này sẽ gây dày dính MP hoặc khi có nhiễm khuẩn kèm
theo sẽ thành mủ màng phổi, một số trường hợp sự tiến triển không đều, có
khoang đã hóa mủ, có khoang còn là máu loãng. Nếu máu MP được hút sớm,
lớp fibrin vẫn có bám sát vào khoang MP nhưng mỏng hơn thường không
thấy được trên X- quang, khi hít vào thật sâu, phổi nở sát thành ngực, lớp
fibrin sẽ vỡ, đây chính là giá trị của động tác thở sâu trong quá trình điều trị
CTN. Nếu để muộn lớp fibrin đã đầy đủ thì dù hút hết nước máu, phổi cũng
không nở lên được, bắt buộc phải mở ngực bóc bỏ lớp này tránh dầy dính MP.
TM-TKMP hai bên là tổn thương gây tràn máu, tràn khí ở cả hai bên
lồng ngực, gây suy hô hấp, suy tuần hoàn nặng kết hợp với bệnh cảnh đa
19
thương bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc nặng và tử vong nếu
không được phát hiện và điều trị kịp thời.
1.4. Chẩn đoán TM-TKMP trong CTNK:
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng: [1], [2], [3], [10], [13]
- Nguyên nhân chấn thương: Theo các nghiên cứu trước đây, nguyên
nhân thường gặp nhất gây CTNK ở Việt Nam là TNGT (trên 60%), hai nhóm
nguyên nhân còn lại là TNLĐ, TNSH thì ít gặp hơn.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau ngực: Là triệu chứng rất thường gặp trong CTNK. Nguyên nhân
chủ yếu do gãy xương sườn và đụng dập phần mềm thành ngực. Thường có
một vùng đau cố định, đau nhiều hơn khi hít sâu, khi ho. Đau làm hạn chế
động tác hô hấp của bệnh nhân, làm tăng tiết đờm dãi gây xẹp phổi, từ đó làm
tăng sự suy hô hấp, khiến người bệnh phải thở nhanh – mạnh hơn, lại càng
gây đau hơn trước.
+ Khó thở: Cũng như đau ngực, khó thở là một dấu hiệu quan trọng
trong CTNK. Khó thở có thể do nhiều nguyên nhân: Do TMTKMP làm cản
trở sự giãn nở và thông khí của phổi, do đau, do xẹp phổi… Chúng phối hợp
với nhau làm tình trạng suy hô hấp nặng dần và khó thở cũng tăng dần.

+ Ho ra máu: Triệu chứng này tuy ít gặp nhưng có giá trị gợi ý chẩn
đoán cao trên lâm sàng nếu xuất hiện sớm ngay sau chấn thương. Ho khạc ra
ít máu gợi ý tổn thương vỡ khí quản hay phế quản gốc. Ho ra máu nhiều gợi ý
tổn thương đụng dập phổi nặng.
- Triệu chứng toàn thân: Tùy thuộc vào mức độ thương tổn mà biểu
hiện toàn thân có thể có sốc (khi huyết áp tối đa <90mmHg và tần số
mạch>100 nhịp/phút), từ nhẹ đến rất nặng ( suy hô hấp + mất máu nặng).
+Thể nhẹ (TM-TKMP số lượng ít, không có đa chấn thương): Huyết
20
động ít thay đổi. Da – niêm mạc có thể hơi nhợt hoặc tím nhẹ.
+ Thể rất nặng (TM-TKMP nhiều): Da xanh, niêm mạc nhợt và tím tái.
Mạch nhanh nhỏ, huyết áp động mạch có thể thấp, lơ mơ, chân tay lạnh, vã
mồ hôi, áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể bình thường hoặc tăng nhẹ. Nếu có
đa chấn thương kèm theo thì tình trạng sẽ nặng hơn nhiều.
Nếu có chấn thương tim kèm theo, có thể thấy hội chứng chèn ép tim cấp
tính: Vật vã kích thích, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt – kẹt, áp lực tĩnh mạch
trung tâm tăng > 15mmHg, tĩnh mạch cổ nổi…
- Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp:
Tùy từng mức độ thương tổn, có thể thấy một số dấu hiệu lâm sàng sau:
+ Xây xước da, tụ máu thành ngực: Dấu hiệu này rất thường gặp. Đánh
giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát có ý nghĩa định hướng trong chẩn đoán
thương tổn, đặc biệt khi phát hiện thấy vị trí chấn thương vùng xương ức, cột
sống ngực, hoặc xuất hiện ở cả hai bên ngực, thì phải nghĩ đến khả năng CTN
hai bên.
+ Biến dạng lồng ngực: Lồng ngực bên tổn thương có thể phồng cao hơn
so với bên đối diện (do TKMP nhiều) hoặc xẹp xuống (gãy nhiều xương
sườn) so với bên lành. Khi CTN hai bên, bên ngực bị tổn thương nặng hơn có
thể bị biến dạng nhiều hơn, làm dễ nhầm với CTN một bên.
+ Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực bị TMTKMP. Khi có CTN hai bên,
dấu hiệu này có thể không rõ ràng.

+ Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở hõm trên ức, dưới ức, các
khoang liên sườn, tím môi và đầu chi khi có suy hô hấp nặng.
+ Mảng sườn di động: Thường xuất hiện ở vùng có xây xát tụ máu thành
ngực. Khi hít vào – lồng ngực nở ra thì mảng sườn tụt vào và ngược lại khi
thở ra – lồng ngực xẹp xuống thì mảng sườn lại phồng lên. Khi phát hiện
MSDĐ trước phải nghĩ đến khả năng CTN hai bên.
21
+ Trần khí dưới da: Thường xuất hiện quanh cùng xây xát da, song cũng
có thể lan lên cả cổ và xuống tận bìu nếu TKMP nhiều.
+ Nhịp thở tăng ( điển hình > 25 lần/phút ), kiểu thở nhanh – nông.
+ Điểm đau chói khi sờ nắn vào thành ngực: Là dấu hiệu gợi ý của gãy
xương sườn.
+ Gõ đục hơn ở vị trí thấp, vang hơn ở vị trí cao của lồng ngực. Khi có
TMTKMP hai bên, dấu hiệu này có thể ít có giá trị.
+ Rì rào phế nang giảm hoặc mất ở bên thương tổn so với bên lành. Nếu
bị CTN hai bên có thể nhầm bên thương tổn nhẹ hơn là bình thường.
+ Chọc dò màng phổi: Chỉ định hạn chế, khi không chụp được XQ ngực
hoặc dấu hiệu trên XQ không rõ ràng. Trong cấp cứu thường chọc ở tư thế
bệnh nhân nằm ngửa. Chọc dò TKMP thường ở khoang liên sườn II đường
giữa xương đòn. Chọc dò TMMP thường ở khoang liên sườn V, VI đường
nách giữa.
+ Triệu chứng tổn thương phối hợp của các bộ phận khác: như chấn
thương sọ não, chấn thương bụng, vỡ xương chậu, chấn thương tiết niệu, chấn
thương cột sống. Khá thường gặp trong CTNK [21].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng: [3], [5], [10], [11]
- X quang ngực thẳng:
Đây là thăm dò chủ yếu trong CTN, nên chụp cho mọi trường hợp nếu
điều kiện và tình trạng bệnh nhân cho phép. Chụp tư thế đứng là tư thế chuẩn,
cho phép thấy được các hình ảnh điển hình và rõ nét của thương tổn. Tư thế
chụp nằm ngửa thường áp dụng cho trường hợp bệnh nhân nặng hoặc đa chấn

thương, không thể đứng được. Các hình ảnh thường không điển hình nên dễ
bỏ sót tổn thương.
Các hình ảnh thường gặp;
+ Hình ảnh gãy xương sườn: Có thể thấy được cả trên phim chụp đứng
22
và chụp nằm. Tuy nhiên chỉ thấy được gãy cung sau và bên xương sườn, còn
cung trước là sụn sườn nên không cản tia X. Cần đánh giá số lượng xương
gãy, thứ tự xương, vị trí gãy, số ổ gãy, mức độ di lệch.
+ Hình ảnh tràn khí dưới da: Trên phim thấy tổ chức dưới da ở thành
ngực có hình ảnh sáng loang lổ như “bồ hóng ”.
+ TM-TKMP: Hình ảnh chỉ rõ ở tư thế chụp đứng. Hình ảnh TKMP ở
phía trên (phế trường sáng, nhu mô co về phía rốn phổi, đường viền nhu mô ở
phía ngoại vi), hình mờ của TMMP ở dưới, ranh giới giữa máu và khí là một
đường nằm ngang. Trung thất bị đẩy lệnh sang bên đối diện (Hình 1.7 – 1).
Ở tư thế nằm, vì máu láng đều xuống thành ngực sau, khí nằm phía
trước, nên khó đánh giá và dễ nhận định nhầm (Hình 1.7 -2). Nhìn chung,
hình ảnh sẽ thiên về TKMP nếu khí nhiều – máu ít, và ngược lại thiên về
TMMP (phế trường mờ đều) nếu máu nhiều – khí ít, có khi thấy gần như bình
thường.
Hình 1.7. X quang TM – TKMP phải, tư thế chụp đứng (1), và nằm (2).
+ Đụng dập nhu mô phổi: nhiều nốt mờ nhỏ rải rác hoặc tập trung thành
đám mờ lớn trong nhu mô phổi, ranh giới không rõ.
+ Hình ảnh xẹp phổi: Phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, khoang liên
sườn xẹp, cơ hoành bị kéo lên cao, trung thất bị kéo lệch sang bên tổn thương.
23