Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và nồng độ insulin ở bệnh nhân xơ gan có đái tháo đường

B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU


TRNG I HC Y - DC






THIU QUANG HNG





NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và NồNG Độ INSULIN
ở BệNH NHÂN XƠ GAN Có ĐáI THáO ĐƯờNG

LUN N CHUYấN KHOA CP II









HU - 2011

B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU


TRNG I HC Y - DC






THIU QUANG HNG

NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và NồNG Độ INSULIN
ở BệNH NHÂN XƠ GAN Có ĐáI THáO ĐƯờNG






LUN N CHUYấN KHOA CP II


Chuyờn ngnh: Ni tiờu húa
Mó s: CK 62 72 20 01



Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. HONG TRNG THNG



HU - 2011

Lời Cảm Ơn

Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành bày tỏ

lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế
- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ƣơng Huế
- Phòng Sau Đại học trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế
- Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nội trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế
- Thƣ viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế
- Quý Thầy cô, Giáo sƣ, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ Bộ
môn Nội trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.
- Quý Thầy cô, Nhân viên Khoa Tiêu hóa bệnh viện
Trung Ƣơng Huế
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Thầy Phó GS-TS. Hoàng Trọng Thảng – Trƣởng phòng
nghiên cứu Khoa học – Đối ngoại Trƣờng Đại học Y Dƣợc
Huế, ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn đề tài đã tận tình dạy dỗ,
truyền thụ kiến thức, quan tâm sâu sắc, khuyến khích tôi trong
quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn.
- Thầy PGS-TS Huỳnh Văn Minh - Chủ nhiệm môn
Nội trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế, Phó Giám đốc Bệnh viện
Đa khoa trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.
Tôi ghi nhớ và không bao giờ quên sự giúp đỡ vô cùng
to lớn đó.
Chân thành cám ơn Lãnh đạo Tổng cục Hậu cần, Lãnh
đạo Bệnh viện 199 Bộ Công an đã tạo điều kiện cho tôi hoàn
thành luận văn này,
Tôi xin gửi đến quý Thầy cô, gia đình, bạn bề thân hữu
lòng biết ơn vô tận.
Thiều Quang Hồng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các kết quả trong nghiên cứu này là trung thực.
Nghiên cứu này chƣa từng đƣợc ai công bố trên bất cứ
phƣơng tiện thông tin nào.
Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Huế, tháng 9 năm 2009
Tác giả


THIỀU QUANG HỒNG


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT


ADA : American Diabetes Association
( Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ)
ATP : Adenosin Triphosphat
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
DM : Diabetes mellitus ( Đái tháo đƣờng)
ECLIA : Electric Chemiluminessance Immuno Assay
G1P : Glucose 1 phosphat
G6P : Glucose 6 phosphat
GDNG : Giảm dung nạp glucose

HOMA : Homeostasis model assessment
(Hằng định nội môi)
NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose
QUICK : Quantitative insulin sensitivity check index
( chỉ số định lƣợng độ nhạy insulin)
RIA : Radio Immuno Assay (Miễn dịch phóng xạ)
RLGMLĐ : Rối loạn glucose máu lúc đói
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
WHO : World Health Organization
MỤC LỤC
trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ XƠ GAN 3
1.2. CHUYỂN HOÁ GLUCID VÀ RỐI LOẠN ĐƢỜNG MÁU 13
1.3. TỔNG QUAN VỀ INSULIN 21
1.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHUYỂN HOÁ GLUCOSE 25
1.5. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 26
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC LIÊN QUAN
ĐẾN XƠ GAN ĐTĐ 27
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.2. PHƢỢNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.3. CÁC CHỈ SỐ YÊU CẦU VÀ CÁCH ĐÁNH GIÁ 37
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 38
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 41
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 47

3.3. BIẾN ĐỔI GLUCOSE MÁU, INSULIN MÁU
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 57
3.4. TƢƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐƢỜNG MÁU, INSULIN MÁU
VỚI CHỈ SỐ CHILD PUGH 64
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 66
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 66
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 70
4.3. BIẾN ĐỔI CÁC GIÁ TRỊ GLUCOSE MÁUVÀ INSULIN MÁU 80
4.4. TƢƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ GLUCOSE
VÀ INSULIN VỚI CHỈ SỐ CHILD PUGH 85
KẾT LUẬN 88
KIẾN NGHỊ 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 2.1. Chỉ số Child Pugh 37
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của 2 nhóm bệnh và chứng 41
Bảng 3.2. Phân bố theo giới của hai nhóm bệnh và chứng 42
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm tuổi 43
Bảng 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp 44
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo địa dƣ 44
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan theo nguyên nhân 45
Bảng 3.7. Phân bố độ xơ gan theo chỉ số Child Pugh 46
Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng theo hội chứng áp lực tĩnh mạch cửa 47
Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng theo hội chứng suy chức năng gan 48
Bảng 3.10. Số lƣợng hồng cầu 49
Bảng 3.11. Số lƣợng bạch cầu 49

Bảng 3.12. Số lƣợng tiểu cầu 50
Bảng 3.13. Số lƣợng Hb 50
Bảng 3.14. Số lƣợng Hct 50
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo các mức độ albumin 51
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo các mức độ bilirubin 51
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo các mức độ prothrombin 52
Bảng 3.18. Giá trị trung bình các chất điện giải ở bệnh nhân xơ gan 52
Bảng 3.19. Giá trị trung bình ure, creatinin ở bệnh nhân xơ gan 53
Bảng 3.20. Tỷ lệ men gan SGOT của bệnh nhân xơ gan 53
Bảng 3.21. Tỷ lệ men gan SGPT của bệnh nhân xơ gan 54
Bảng 3.22. Nồng độ glucose trung bình lúc đói so với nhóm chứng 54
Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc phân bố theo nồng độ glocose máu 55
Bảng 3.24. Nồng độ insulin trung bình theo các bệnh và chứng 56
Bảng 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo mức Insulin 56
Bảng 3.26. Quy chiếu nồng độ insulin của nhóm bệnh xơ gan 57
Bảng 3.27. Tỷ số nhạy Insulin (I/G) 57
Bảng 3.28. Nồng độ trung bình glucose theo độ tuổi 57
Bảng 3.29. Nồng độ trung bình Insulin theo độ tuổi 58
Bảng 3.30. Nồng độ glucose theo giới 58
Bảng 3.31. Nồng độ Insulin theo giới 59
Bảng 3.32. Nồng độ trung bình Glucose theo chỉ số Child Pugh 60
Bảng 3.33. Nồng độ trung bình Insulin theo chỉ số Child Pugh 61
Bảng 3.34. Biến đổi nồng độ glucose theo nguyên nhân xơ gan 62
Bảng 3.35. Biến đổi nồng độ insulin theo nguyên nhân xơ gan 62
Bảng 3.36. Liên quan giữa nồng độ glucose và insulin 63

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của 2 nhóm bệnh và chứng 41
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới của hai nhóm bệnh và chứng 42

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm tuổi 43
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh xơ gan theo nguyên nhân 45
Biểu đồ 3.5. Phân bố độ xơ gan theo chỉ số Child Pugh 46
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng theo hội chứng áp lực tĩnh mạch cửa 47
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng lâm sàng theo hội chứng suy chức năng gan 48
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc phân bố theo nồng độ glucose máu 55
Biểu đồ 3.9. Nồng độ insulin trung bình theo các nhóm bệnh và chứng 56
Biểu đồ 3.10. Nồng độ trung bình glucose theo độ tuổi 58
Biểu đồ 3.11. Biến đổi nồng độ glucose theo albumin máu 59
Biểu đồ 3.12. Biến đổi nồng độ insulin theo albumin máu 60
Biểu đồ 3.13. Nồng độ trung bình Insulin theo chỉ số Child Pugh 61
Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa nồng độ glucose và insulin 63
Biểu đồ 3.15. Tƣơng quan giữa nồng độ glucose với chỉ số Child Pugh 64
Biểu đồ 3.16. Tƣơng quan giữa nồng độ insulin với chỉ số Child Pugh 64
Biểu đồ 3.17. Tƣơng quan giữa nồng glucose và insulin 65

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc phân tử insulin 21
Hình 2.1. Máy HITACHI 704 34
Hình 2.2. Máy ELECSYS 1010 36


TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. TIẾNG VIỆT
1. Phan Thị Thu An (2002), “Sinh lý bệnh chức năng gan”, Sinh lý bệnh học,
Trường Đại học Y Hà Nội, Nxb Y học Hà Nội, tr. 372-391.
2. Đào Ngọc Bảo (1995), “Hội chứng suy chức năng gan”, Bài giảng nội Tiêu
hóa, Bộ môn nội-Học viện Quân y, Nxb Quân đội nhân dân, tr. 103-105.

3. Tạ Văn Bình (2006), “Tổng quan về bệnh đái tháo đƣờng”, Nghiên cứu
theo dõi biến chứng đái tháo đường ở bệnh nhân đến khám lần đầu tại
bệnh viện Nội tiết, Nxb Y học Hà Nội, tr. 15-45.
4. Bộ môn giải phẫu bệnh (1998), “Xơ gan”, Giải phẫu bệnh học, Trƣờng Đại
học Y khoa Hà Nội, tr. 377-382.
5. Bộ Y Tế (2005), “Xơ gan”, Hướng dẫn thực hành điều trị, tập 2, Nxb Y
học Hà Nội, tr. 343-347.
6. Đào kim Chi (2004), “Chuyển hóa glucid”, Hóa sinh học, Trường Đại học
Dược Hà Nội, Nxb Y học Hà Nội, tr. 288-337.
7. Phạm Văn Cử (2009), “Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm các biến chứng ở bệnh
nhân xơ gan”, Tạp chí Y học thực hành, số 11, tr. 5-8.
8. Đỗ Xuân Chƣơng (2001), “Xơ gan”, Bài giảng bệnh học nội khoa sau Đại
học, tập 2. Học viện Quân Y, Nxb Quân Đội Nhân Dân Hà Nội, tr. 27-34
9. Trần Hữu Dàng (2008), “Đái tháo đƣờng”, Giáo trình sau Đại học chuyên
nghành Nội tiết và Chuyển hóa, Nxb Đại học Huế, tr. 221-244.
10. Nguyễn Thị Ngọc Dung (2003), “Tổng quan về bệnh đái tháo đƣờng”,
Tài liệu tập huấn về bệnh đái tháo đường-Chương trình phòng chống đái
tháo đường Tp. Hồ Chí Minh, tr. 15-35.
11. Trƣơng Công Dụng (2007), Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ glucose và
insulin máu ở bệnh nhân xơ gan, Luận án chuyên khoa cấp 2, chuyên
ngành nội Tiêu hóa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.
12. Vi Văn Đô (1993), “Sinh lý bệnh chức năng gan”, Bài giảng Sinh lý
bệnh Trường Dại học Y Hà Nội, Nxb Y hoc Hà Nội, tr.138-152.
13. Nguyễn Văn Đồng (2005), “Hóa sinh gan”, Hóa sinh học, Bộ Y Tế, Nxb
Y học Hà Nội, tr.520-530.
14. Phạm Minh Đức (2000), “Tuyến tụy nội tiết”, Sinh lý học tập 2, Trường
Đại học Y Dược Hà Nội, Nxb Y học Hà Nội, tr. 97-71.
15. Green J. H (2001), “Gan”, Sinh lý học lâm sàng cơ sở, Nxb Y học Hà
Nội, tr. 264-270.
16. Văn Đình Hoa (2002), “Rối loạn chuyển hóa glucid”, Sinh lý bệnh học,

Trường Đại học Y Hà Nội, Nxb Y học Hà Nội, tr. 59-71.
17. Bùi Thị Thu Hoa, Nguyễn Hải Thủy (2007), “Khảo sát tăng glucose máu
ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ”, Hội nghị Đái Tháo Đường, Nội tiết, Rối
loạn chuyển hóa miền trung lần VI.
18. Đỗ Đình Hồ (2003), “Chuyển hóa glucid”, Hóa sinh Y học, Trường Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Nxb Y học chi nhánh Tp. Hồ Chí
Minh, tr. 268-299.
19. Nguyễn Xuân Huyên (2000), “Xơ gan”, Bách khoa thư bệnh học 3, Nxb
Từ điển bách khoa, tr. 540-553.
20. Nguyễn Mạnh Hùng, Vũ Văn Khiên (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và mức độ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ
gan”, Y học thực hành, số 6, tr. 61-63.
21. Jean D.Wilson (2000), “Các rối loạn chuyển hóa của gan”, Các nguyên
lý Y học nội khoa Harrison tập 3, Nxb Y học Hà Nội, tr. 891-901.
22. Nguyễn Ngọc Lanh (1993), “Rối loan chuyển hóa glucid”, Bài giảng
sinh lý bệnh, Bộ môn sinh lý bệnh, Trƣờng Đại học Hà Nội, Nxb Y học.
tr. 40-45.
23. Đào Văn Long (2002), “Điều trị xơ gan”, Điều trị học nội khoa tập1,
Nxb Y học Hà Nội, tr.18-22.
24. Lê Thị Phi Long (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoạt độ men
transaminase và sự đề kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ, Luận
văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Huế.
25. Nguyễn Hữu Lộc (2000), “Xơ gan”, Sổ tay thầy thuốc thực hành, Nxb Y
học Hà Nội, tr. 584-590.
26. Hoàng Gia Lợi (1995), “Bệnh xơ gan”, Bài giảng nội tiêu hóa, bộ môn
nội Học viện Quân y, Nxb Quân đội Nhân dân Hà Nội, tr. 90-97.
27. Hà Văn Mạo (2009), “Xơ gan”, Bệnh học gan mật tụy, Hội gan mật Việt
Nam, Nxb Y học, tr. 476-494.
28. Huỳnh Văn Minh (2007), “Xơ gan”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1,
Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế, Nxb Y học Hà Nội, tr. 187-197.

29. Đặng Thị Nga (2000), Nghiên cứu khả năng dung nạp glucose ở bệnh nhân
viêm gan siêu vi cấp, Luận văn thạc sỹ Y khoa, Trƣờng Đại học Y Huế.
30. Phƣơng Ngọc (1997), “Các đặc điểm lâm sàng của bệnh gan”, Sổ tay
chẩn đoán và điều trị tập 2, Nxb Y học Hà Nội, tr. 544-563.
31. Trần Thừa Nguyên (2004), Nghiên cứu nồng độ insulin máu ở người tăng
trọng béo phì, Luân văn thạc sỹ Y khoa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.
32. Nguyễn Viết Quang (2003), Nghiên cứu sự biến đổi insulin huyết tương
qua nghiệm pháp dung nạp glucose ở bệnh nhân đái tháo đường phát
hiện sau 40 tuổi, Luận văn thạc sỹ Y khoa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.
33. Hoàng Trọng Thảng (2006), “Xơ gan”, Bệnh tiêu hóa gan mật, Nxb Y
học Hà Nội, tr. 331-342.
34. Hoàng Trọng Thảng (2008), “Nghiên cứu tình trạng rối loạn đƣờng máu
và đái tháo đƣờng ở bệnh nhân xơ gan”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa
học, hội nghị đái tháo đường, Nội tiết và rối loạn chuyển hóa Miền trung
lần thứ VI, Số: 616-617, Bộ Y tế xuất bản, tr. 82-87.
35. Hoàng Trọng Thảng, Trần Hữu Dàng, Trƣơng Công Dụng (2008), “Rối
loạn dung nạp đƣờng và đề kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan”, Thông
tin Y Dược học, Bệnh viện Trường Đại học Dược Huế, Số: 02. 2008.
36. Nguyễn Duy Thắng (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, nội soi thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Nội Khoa số đặc biệt-
Bệnh viện Nông nghiệp, Hội nghị Nội khoa toàn quốc lần thứ VII ở bệnh
viện Thống nhất.
37. Đỗ Thị Minh Thìn (2003), “Bệnh đái tháo đƣờng”, Bệnh học nội khoa
tập 2, Học viện Quân Y, Nxb Quân Đội Nhân Dân Hà Nội, tr. 141-153.
38. Trần Đức Thọ (2004), “Bệnh đái đƣờng”, Bệnh học nội khoa tập 1,
Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Nxb Y học Hà Nội, tr. 214-299.
39. Nguyễn Hải Thủy (2009), “Đặc điểm kháng insulin trong bệnh đái tháo
đƣờng”, Thông tin Trường Đại học Y Dược Huế.
40. Phạm Thị Thu Thủy (2010), Mối liên quan giữa tiểu đƣờng và nhiễm siêu
vi viêm gan C, Tạp chí thông tin Y Dược, Số chuyên đề gan mật, tr. 28-32.

41. Phan Trung Tiến (2009), Nghiên cứu tỷ số tiểu cầu đường kính lách trên
siêu âm trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan, Luận án chuyên khoa cấp 2,
Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.
42. Nguyễn Thị Xuân Tịnh (2005), Nghiên cứu nồng độ men lactace
dehydrogenase huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan, Luận án chuyên khoa
cấp 2, Trƣờng Đại học Y Huế.
43. Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Chẩn đoán và điều trị xơ gan”, Bài giảng
bệnh học nội khoa tập 1, Nxb Y học Hà Nội, tr. 193-201.
44. Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2001), “Đái tháo đƣờng”, Nội Khoa cơ sở,
Nxb Y học Hà Nội, tr.164-166.
45. Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2008), “Rối loan chuyển hóa glucid”, Sinh lý
bệnh học, Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh, Nxb Y học Hà Nội, tr. 58-71.

II.Tiếng nƣớc ngoài
46. Aller R, Castrillon JL, (2011), Relation of osteocalcin with insulin
resistance and histopathological changes of non alcoholic fatty liver
disease, Ann Hepatol., 10(1)p. 50-55.
47. Bartal C, Maislos M, Zilberman D, Sikuler E. (2001), Liver cirrhosis and
the hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic state, Isr Med Assoc
J. 2001, 3, p. 449-51.
48. Barthel A, Schmoll D, (2003) Novel concepts in insulin regulation of
hepatic gluconeogenesis. Am J Physiol Endocrinol Metab, p. 285.
49. Cavallo P, Cassader M. (1985), Mechanism of insulin resistance in
human liver cirrhosis. Evidence of a combined receptor and postreceptor
defect, J Clin Invest. 75(5), p. 1659–1665.
50. Caro JF, Meelheim D, (1986), Studies on the Mechanism of Insulin
Resistance in the Liver from Humans with Noninsulin-dependent
Diabetes, J Clin Invest. 78(1):249-58.
51. Durand F, Valla D., (2005), Assessment of the prognosis of cirrhosis:
Child-Pugh versus MELD. J Hepatol 2005,p. 42.

52. El-Serag HB, Tran T, Everhart JE (2004), Diabetes increases the
risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma,
Gastroenterology 2004; 126: 460-468.
53. Fartoux L., et al (2005), “Insulin resistance is a cause of steatosis and
fibrosis progression in chronic hepatitis C”, Gut ;54:1003-1008
54. Gentile S, Turco S, (2001), Effect of treatment with acarbose and
insulin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus
associated with non-alcoholic liver cirrhosis, Diabetes Obes Metab 2001;
3: 33-40.
55. Gharavi A, Hajagha Mohammadi A, Ziace, Mr. Sarookhani (2008),
“Investigation of insulin resistance in patients with cirrhosis and its
relationship with severity of disease”, The Jaurnal of Qazvin Univ.of
Med.Sci vol 12, no 1, p. 27-32.
56. Gupta A. K, Jain S. K., (2006), “A Study of insulin resistance and its
Clinico-Metabolic Correlates by Modified-Haranos Method in
Euglycemic Cirrhotics”, JK Science New Delhi, India, p. 208-213
57. Garcia Compean D, Jaquez-Quintana JO, (2009), Hepatogenous diabetes.
Current views of an ancient problem, Ann Hepatol. 8(1),p.13-20.
58. Garcia-Compean D, Jaquez-Quintana JO, (2009), Liver cirrhosis and
diabetes: risk factors, pathophysiology, clinical implications and
management, World J Gastroenterol,15, p. 280-8.
59. Greco A. V , Mingrone G, (2002), Mechanisms of hyperinsulinaemia in
Child’s disease grade B liver cirrhosis investigated in free living
conditions, Gut, 51, p. 870–875.
60. Harrison SA., (2006) Liver disease in patients with diabetes mellitus.
J Clin Gastroenterol ; 40, p. 68-76.
61. Holstein A, Hinze S, Thiessen E (2002), Clinical implications of
hepatogenous diabetes in liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol, 17(6),
p. 677-81.
62. Hung CH, Wang JH, Hu TH (2010) Insulin resistance is associated with

hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C infection, World J
Gastroenterol. 16(18), p. 2265-71.
63. Joel J., Heiderbaugh, Bruderly M. (2006), “Cirrhosis and chronic liver
failure” Part 1. Diagnosis and evaluation, Am Fam Physician. 74(5), p.
756-762.
64. Kim YS, Um SH, Ryu HS, (2003), The prognosis of liver cirrhosis in
recent years in Korea, J Korean Med Sci. 18(6), p. 833-41.
65. Kim

M Y, Baik

S.K.(2010), Hepatogenous diabetes mellitus in liver
cirrhosis: relationship with portal pressure and variceal hemorrhage,
EASL, The international Liver Congress 2011.
66. Krahenbnhl L., Lang C., et al (2003), “Reduced hepatic glycogen stores
in patiens with liver cirrhosis”, Liver international 23, p. 101-109.
67. Kumar Vinay (2005), “Cirrhosis” Robbins and Cotran Pathology basis of
disease, Diseases of organ systems, p. 882-883.
68. Leon D.A. (2006), “Liver cirrhosis mortality rates in Britain from 1950-
2002: an analysis of routine data”, Lancet, vol.367, p. 882-883.
69. Nielsen M., Caumo A (2005), Contribution of defects in glucose uptake
to carbohydrate intolerance in liver cirrhosis: assessment during
physiological glucose and insulin concentrations, Am J Physiol
Gastrointest Liver Physiol 288: G1135–G1143.
70. Osei K, Rhinesmith S, Gaillard T,(2004) Impaired insulin sensitivity,
insulin secretion, and glucose effectiveness predict future development
of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in pre-diabetic African
Americans: implications for primary diabetes prevention, Diabetes Care.
27(6):1439-46.
71. Petrides A. S (1991), Effect of physiologic hyperinsulinemia on glucose

and lipid metabolism in cirrhosis, J Clin Invest. 88(2), p. 561–570.
72. Picardi Antonio (2006), “Diabetes in chronic liver disease: From old
concept to new evidence”, Diabetes Metab, p. 274-283
73. Porepa L., Joel G. (2010) Newly diagnosed diabetes mellitus as a risk
factor for serious liver disease, CMAJ. August 10; 182(11).
74. Postic C., Dentin R. et al (2004), “Role of the liver in the control
carbohydrate and lipid homeostasis”, Diabetes Metab Vol. 30, p. 398-408.
75. Proietto J, Alford FP. (1980), The mechanism of the carbohydrate
intolerance of cirrhosis. J Clin Endocrinol Metab. 51, p. 1030–1036.
76. Roberto J, Groszmann et al (2005), “Beta-Blockers to prevent
gastroesophageal varices in patients with cirrhosis”, N Engl J Med 353,
p. 2254-2261.
77. Schwartz B. ,(2008) Measurement of insulin sensitivity in children,
Diabetes Care , volume 31, p. 783-788.
78. Sherlock Sheila (2002), “Hepatic cirrhosis”, Diseases of the liver and
biliary system, Edition 11, p. 365-433.
79. Shimizu H, Takatsuka K, et al (2009), “Partial splenic embolization
reverses insulin resistance in patients with liver cirrhosis”, Inter Med 48,
p. 747-751.
80. Siegel E. G., Scidenstucker A. , Gallwitz B. et al (2000), “Insulin
secretion defects in liver cirrhosis can be reversed by glucagon-like
peptide-1”, Laboratory of Molecular gastroenterology and hepatology,
gastrointestinal Unit, p. 13-18.
81. Sorensen HT, Thulstrup AM, et al (2003), “Long-term survival and
cause specific mortality in patients with cirrhosis of the liver: a
nationwide cohort study in Denmark”, Journal of clinical epidemiology
56(1), p. 88-93.
82. Tabata S., Yoshimitsu S, (2009), Waist circumference and insulin resistance:
a cross-sectional study of Japanese men, BMC Endocr Disord 9: 1.
83. Tappy L, Minehira K., (2001) New data and new concepts on the

role of the liver in glucose homeostasis, Curr Opin Clin Nutr Metab
Care, p. 273-277.
84. Tazawa J, Maeda M., Suzuki K., (2002) Diabetes mellitus may be
associated with hepatocarcinogenesis in patients with chronic
hepatitis, C. Dig Dis Sci 47, p. 710-715.
85. Tietge UJ, Selberg O (2004), Alterations in glucose metabolism
associated with liver cirrhosis persist in the clinically stable long-term
course after liver transplantation, Liver Transpl. 10(8), p. 1030-40.
86. Valter Donadon, Massimiliano Balbi (2009), Insulin Resistance and
Hyperinsulinemia in Patients with Chronic Liver Disease and
Hepatocellular Carcinoma, Clinical Medicine Insights: Endocrinology
and Diabetes.
87. Veldt BJ, Chen W, et al, (2008), Increased risk of hepatocellular
carcinoma among patients with hepatitis C cirrhosis and diabetes
mellitus. Hepatology, 47, p. 1856-1862.
88. Zuckerman M.J., Menzies. et al (2004), Assessment of in testinal
permeability and absorption in cirrhotic patients with ascites using combined
sugar probes, Digestive disease and sciences, vol .49, p. 621-626.

PHỤ LỤC







PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU


Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và đề kháng insulin ở bệnh nhân xơ
gan có đái tháo đƣờng.


1. Phần hành chính.
Họ Và Tên:
Tuổi: Giới tính:
Nghề nghiệp:
Ngày vào viện: . Số nhập viện:
Địa chỉ:
Lý do vào viện:
2.Bệnh sử:
Xơ gan: …………. Các bệnh khác:
Phối hợp viêm gan virus với viêm gan do rƣợu:

Đái tháo đƣờng: …………………………………………………
Nôn ra máu:  Đại tiện ra máu: 
Nghiện rƣợu, bia: Thời gian: Sl:


3. Lâm sàng.
- Dấu hiệu tăng áp cửa.
Cổ trƣớng: Ít: Nhiều: 
Lách lớn:  Bàng hệ: Trĩ: 
- Dấu hiệu suy chức năng gan:
Chán ăn: Mệt mỏi: Vàng da, vàng mắt:
Nốt nhện:  Hồng ban:  Xuất huyết da,niêm mạc:
Phù: Gầy: Thiếu máu lâm sàng:
Tuyến mang tai to:  Vú lớn:  Teo tinh hoàn: 
Rối loạn kinh nguyệt:  Móng tay khum: 
Tổng quát: Mạch: HA:
4.Cận lâm sàng.
Hc: Bc: Tc: Hb: Hct:
Tỷ prothrombin:
Albumin máu:
Bilirubin:
Điện giải đồ: Na: Ca: K:
SGOT: SGPT:
HbsAg: Anti HCV:
Ure: Creatinin: AFP:
Cholesterol:……………………Cholesteron ester:………………
Dịch ổ bụng:
Protein: Tế bào: Rivalta:
Khác:……………………………………………… … …….
Siêu âm gan:

Cấu trúc: Đƣờng bờ:
Kích thƣớc: Lách:
Tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch lách:……………
Dịch ổ bụng Huyết khối:
Định lƣợngGlucose máu và Insulin máu.
Go Io:
Ghi chú: ……………………………………………………………
…………… ……… ………………………………………………
…………………… …………………………………………….…

Ngày Tháng Năm 2011
Ngƣời điều tra






Thiều Quang Hồng







1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là hậu quả của một bệnh gan mạn tính đã được biết từ lâu gây
tổn thương nặng lan tỏa ở các thuỳ gan, trong đó nhu mô gan bình thường
được thay thế bởi một mô xơ hoá và những nốt tái tạo, dẫn đến sự suy giảm
dần của các chức năng gan [2],[8].
Bệnh được Laenec mô tả lần đầu tiên năm 1819 trên một bệnh nhân xơ
gan do uống rượu, nên được gọi là xơ gan rượu. Nhưng về sau người ta thấy
có nhiều nguyên nhân khác cũng gây xơ gan, có chung một bệnh cảnh lâm
sàng và cận lâm sàng với 2 hội chứng kinh điển: Hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan, cùng xuất phát từ một tổn thương
với ba yếu tố chính: tổn thương hoại tử của các tế bào nhu mô gan, tổ chức
liên kết phát triển bao quanh các tiểu thuỳ lấn ép nhu mô và tái tạo tế bào. Ở
các nước chậm phát triển như Đông Nam Á, Nam Châu Phi tỷ lệ viêm gan vi
rút cao, nhất là viêm gan B, C phối hợp với D là nguyên nhân chủ yếu đưa
đến xơ gan [12],[19].
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều trị còn khá cao. Tại khoa
nội bệnh viện Bạch Mai (1959) xơ gan chiếm 37,8% đứng hàng đầu trong các
bệnh gan mật [5],[23].
Tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện Trung ương Huế hàng năm có khoảng
150 bệnh nhân xơ gan vào điều trị [11],[31].
Thực tế lâm sàng tiêu hoá gan mật cho thấy có nhiều trường hợp rối
loạn đường máu và đái tháo đường thực sự trên bệnh nhân xơ gan thường gặp.
Sự liên quan giữa tiểu đường và bệnh gan mạn tính, khoảng 30% bệnh
nhân xơ gan bị bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường được coi như là một
biến chứng của xơ gan, được gọi là "Đái tháo đường căn nguyên do gan”. Sự
gia tăng đề kháng insulin ở cơ và mô mỡ và chứng tăng insulin có thể là căn
cứ bệnh sinh của bệnh tiểu đường do bệnh gan, nhiều nghiên cứu ban đầu đã
2

cho thấy nhiễm virus viêm gan B, C là yếu tố nguy cơ cho bệnh tiểu đường
[3],[9].

Kể từ năm 1898 Naunyn lần đầu tiên ghi nhận có rối loạn chuyển hoá
glucose ở bệnh nhân xơ gan: rối loạn dung nạp glucose trong xơ gan do nhiều
nguyên nhân, bao gồm có giảm dự trữ glycogen, giảm độ thanh thải insulin
sau đó được bù lại bởi tăng tiết insulin, thay đổi nhạy cảm của insulin ở mô
mỡ, giảm hormone tăng trưởng cuối cùng dẫn tới tăng đường huyết [6],[13].
Qua các tài liệu tham khảo ở Việt Nam và trên thế giới cho thấy: Rối
loạn đường máu và đái tháo đường xẩy ra trên bệnh nhân xơ gan xuất hiện
ngày càng nhiều. Sự tác động qua lại lẫn nhau giữa bệnh xơ gan và bệnh tiểu
đường làm cho bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân ngày càng phức tạp.
Nhưng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ insulin ở bệnh nhân xơ gan
có đái tháo đường và mối tương quan giữa nồng độ đường máu, nồng độ
insulin với độ nặng của xơ gan thì chưa được nghiên cứu đầy đủ
[10],[15],[19].
Do đó để tìm hiểu kỹ hơn trong thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành
đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và nồng độ insulin ở bệnh
nhân xơ gan có đái tháo đƣờng’’. Nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ insulin
ở bệnh nhân xơ gan có đái tháo đường.
2. Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ đường máu, nồng độ insulin
với độ nặng của xơ gan theo Child - Pugd.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ XƠ GAN
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh xơ gan
Từ Cirrhosis có nguồn gốc từ chữ Hy lạp “Kirros” có nghĩa là màu

vàng cam. Chính Laennec là người khai sinh ra từ “Cirrhose” sau đó được
chấp nhận rộng rãi cho đến ngày nay [4],[12],[15].
Mặc dầu theo thói quen, người ta thường cho rằng chính Laennec là
người đầu tiên phát hiện ra bệnh xơ gan qua mổ tử thi ở người lính nghiện
rượu, nhưng qua khảo sát về lịch sử Y học, người ta thấy rằng hiện tượng gan
cứng đã được ghi nhận từ thời Hypocrate và ông xem đó như là dấu hiệu xấu
khi nó đi kèm với vàng da. 300 năm trước công nguyên Erasistratos đã ghi
nhận hiện tượng gan cứng và bụng báng. Đến thế kỷ thứ hai sau công nguyên,
Aretaeus gợi ý rằng viêm gan không mưng mủ có thể dẫn đến cứng gan và
phù không chữa được, song ông không phân biệt được xơ gan và gan cứng do
khối u [2],[15].
Năm 1443, Vesalius là người đầu tiên ghi nhận được sự kết hợp giữa
các biến đổi của gan với mức độ sử dụng rượu. Năm 1590, Johannes Posthius
đã mô tả một trường hợp gan có từng nốt và bụng báng. Năm 1685, John
Brown mô tả những triệu chứng thực thể của một xơ gan mất bù. Năm 1761,
Morgagni quan sát được sự biến đổi rõ rệt về tuần hoàn và sự chèn ép các
mạch máu trong gan bị xơ. Năm 1795, Mathew Baillie lần đầu tiên gián biệt
xơ gan với ung thư gan và các bệnh gan cứng có nốt khác, ông cũng nêu ra
mối liên quan giữa nghiện rượu và xơ gan. Năm 1820, Johnson xếp bệnh cảnh
xơ gan vào chương các rối loạn ống mạch máu với ngụ ý nhấn mạnh kích
thước các mạch máu trong gan bị co lại. Năm 1833, Kiernan lần đầu tiên quan
4

sát vi thể thuỳ gan và ông đã chỉ ra rằng các biểu hiện dạng hạt của xơ gan là
nền tảng cho sự rối loạn cấu trúc các tiểu thuỳ gan [4],[19],[21].
Năm 1838, Carswell mô tả kỹ càng hơn về mặt mô học của xơ gan, ông
đã nhận thấy sự co kéo và chèn ép các mạch máu trong gan xơ và khẳng định
các quan sát trước đây của Morgagni và Baillie. Năm 1842, Rokintansky gợi
ý rằng tiến trình xơ gan là một phản ứng động của mô liên kết đối với sự rối
loạn tuần hoàn và phản ứng viêm trong gan, theo dòng ý tưởng này, vào cuối

thập niên 1850, Frerichs đã chia bệnh xơ gan thành hai giai đoạn, đó là giai
đoạn thành lập các sợi xơ tân sinh kèm phản ứng viêm và giai đoạn thành lập
các nốt và teo gan [4],[11].
Cuối thế kỷ 19, Victo Hanot (1876) mô tả dạng xơ gan phì đại và nhấn
mạnh tổn thương đường mật. Còn Charcot và Gombault chứng minh được
mối liên hệ giữa tắc mật, tổn thương gan và xơ gan ứ mật. Năm 1885,
Murchison ghi nhận sự phối hợp của hội chứng não, vàng da và xuất huyết
tiêu hoá là biến chứng thường gặp khi xơ gan tiến triển. Đến năm 1889,
Ackermann và sau đó, năm 1904 Kretz mới chỉ ra bản chất cơ bản của quá
trình xơ gan là mất nhu mô gan do hoại tử tế bào gan kèm với sự phát triển
của mô liên kết. Năm 1891 Banti mô tả xơ gan bắt đầu từ lách to có trước
[4],[15].
Tiếp đến là một thời gian dài với nhiều tranh luận về các dạng và cách
xếp loại của xơ gan như: Xơ gan phì đại, xơ gan teo, xơ gan khoảng cửa, xơ
gan mật và các dạng khác Năm 1955, diễn ra hội nghị về xếp loại và cách
gọi tên xơ gan ở Havannah, sau đó tổ chức Y tế thế giới đưa ra định nghĩa:
Xơ gan là quá trình bệnh lý lan toả đặc trưng bởi xơ hoá và sự chuyển dạng
của cấu trúc bình thường thành những nốt bất thường. Song định nghĩa này
vẫn chưa hoàn chỉnh vì nó chưa tập hợp được những biến đổi quan trọng về
mạch máu tạo nên các shunt cửa chủ trong xơ gan [1],[8],[25].
5

Năm 1974 hội nghị quốc tế về gan mật tổ chức tại Mêxico qui tụ nhiều
chuyên gia nổi tiếng như Popper, Ramaligasavami, Bagentoss…đã đề nghị sử
dụng cách phân loại xơ gan dựa vào hình thái tổn thương đại thể và nguyên nhân
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan
Gan có vai trò rất quan trọng trong cơ thể và đảm nhận rất nhiều chức
năng, gan lại ở vị trí cửa ngõ để tiếp nhận các chất chuyển hoá từ ống tiêu hoá
để nuôi cơ thể nên dễ bị bệnh [17],[26].
Xơ gan gặp tất cả mọi lứa tuổi, tỷ lệ xơ gan trên thế giới chưa được biết

rõ, nhưng người ta ước tính khoảng 100 trường hợp trên 100.000 dân. Yếu tố
liên quan chủ yếu xơ gan là siêu vi viêm gan B, C. Ở các nước Châu Âu, siêu vi
C và Rượu là chủ yếu. Các nước Châu Á, Châu Phi siêu vi B là chủ yếu [19].
Ở Mỹ, mỗi năm có hơn 25 triệu người bị hành hạ bởi các bệnh về gan
và túi mật và có nhiều hơn 51.532 người chết vì bệnh gan. Trong đó, có trên
25.000 người chết do xơ gan, đứng hàng thứ 7 về nguyên nhân chết ở Mỹ. Ở
độ tuổi từ 25 - 44 thì xơ gan là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 4 [25].
Ở Pháp, tần suất xơ gan có triệu chứng là 3000/1triệu dân, trong đó do
rượu, bia chiếm đa số (Nam: 90 - 95%, Nữ: 70 - 78%). Nếu trung bình uống
từ 60g/ngày ở nam và 40g/ngày ở nữ, thì nguy cơ bị xơ gan là 50%. Tỷ lệ tử
vong do xơ gan là 300người/1triệu dân/năm [25].
Ở các nước phương tây như: Anh, Đức, Ý…do thói quen uống rượu
nhiều và kéo dài 5-10 năm thì có 10-15% gây xơ gan, xơ gan do siêu vi viêm
gan C chiếm 10- 20%, các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ thấp [33].
Trong khi đó ở Đông Nam Á, vùng Sahara Châu Phi tỷ lệ viêm gan
virus cao. Nhất là viêm gan B, C và phối hợp với D là nguyên nhân chủ yếu
đưa đến xơ gan, khoảng 15% dân chúng bị nhiễm virus viêm gan B,C. Trong
đó 25% dẫn đến xơ gan [36].
Ở Việt Nam, trong các bệnh nhân xơ gan, điều trị tại bệnh viện Bạch
Mai có đến 27,7% tử vong tại bệnh viện, nếu tính cả bệnh nhân nặng gia đình