Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị tăng nhãn áp trên mắt có hội chứng nội mô giác mạc-mống mắt

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI




Nguyễn NGọC NAM



nghiên cứu ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị TĂNG NHãN áP TRÊN MắT
Có HộI CHứNG NộI MÔ GIáC MạC - MốNG MắT


Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mã Số : 60.72.56

luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. V TH THI




Hà nội - 2010

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI




Nguyễn NGọC NAM



nghiên cứu ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị TĂNG NHãN áP TRÊN MắT
Có HộI CHứNG NộI MÔ GIáC MạC - MốNG MắT




luận văn thạc sỹ y học









Hà nội - 2010
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tôi ñược bầy tỏ lòng
biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng ñào tạo
Sau ñại học, Bộ môn Mắt – Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh
Viện Mắt Trung ương ñã quan tâm, tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng sự biết ơn chân thành và sâu sắc
nhất tới PGS. TS Vũ Thị Thái Nguyên trưởng khoa GLôcôm Bệnh Viện Mắt
TW. Người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dậy dỗ ñóng góp nhiều ý kiến
quí báu cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân trọng cảm ơn PGS. TS Đỗ Như Hơn Giám ñốc Bệnh Viện
Mắt TW. TS Đào Lâm Hường Trưởng khoa GLôcôm Bệnh Viện Mắt TW. Đã
quan tâm cho phép và tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu này
Tôi xin chân trọng cảm ơn PGS. TS Hoàng Thị Phúc Chủ tịch hội ñồng
khoa học cùng các nhà khoa học trong hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp, ñã
cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân trọng cảm ơn Thạc Sỹ Bùi Thị Vân Anh Phó phòng khoa
học và ñào tạo Bệnh Viện Mắt TW. Cùng tập thể các anh chị Bác sỹ, cán bộ
nhân viên khoa GLôcôm, Phòng kế hoạch tổng hợp, thư viện và Ngân hàng Mắt
Bệnh Viện Mắt TW ñã ủng hộ và giúp ñỡ tôi, tạo ñiều kiện tốt nhất cho tôi trong
quá trình hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Sở y tế Tỉnh Lào Cai, Đảng ủy
Ban Giám Đốc BVĐK Số 1 Lào Cai cùng các anh chị em cán bộ Khoa Liên
chuyên khoa nơi tôi công tác ñã tạo mọi ñiều kiện ñể tôi yên tâm học tập
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia ñình, bạn bè
ñã cổ vũ, khuyến khích ñộng viên chia sẻ cùng tôi trong cuộc sống, trong công
tác cũng như trên con ñường học tập nghiên cứu khoa học
Nguyễn Ngọc Nam

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa ñược ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2010
Tác giả luận văn



Nguyễn Ngọc Nam



CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BBT : Bóng bàn tay
CS : Cộng sự
CCH : Chống chuyển hóa
ĐNT : Đếm ngón tay
5-FU : 5-Fluorouracil
ICE : Iridocorneal Endothelial syndrome
NA : Nhãn áp
ST : Sáng tối
TTT : Thể thủy tinh
TT : Thị trường
TP : Tiền phòng
TL : Thị lực

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU, SINH LÝ NỘI MÔ GIÁC MẠC VÀ MỐNG MẮT 3
1.1.1. Phôi thai học giác mạc và mống mắt 3

1.1.2. Giải phẫu, sinh lý nội mô giác mạc 4

1.1.3. Giải phẫu sinh lý mống mắt 8

1.2. NHỮNG BẤT THƯỜNG Ở VÙNG GÓC TIỀN PHÒNG CẦN PHÂN BIỆT VỚI HỘI
CHỨNG ICE 9
1.2.1. Hội chứng Axenfeld 9

1.2.2. Hội chứng Rieger. 10

1.2.3. Hội chứng Peter 10

1.2.4. Hội chứng Lowe 10

1.2.5. Loạn dưỡng nội mô ña dạng 10

1.3. HỘI CHỨNG NỘI MÔ GIÁC MẠC – MỐNG MẮT 11
1.3.1. Định nghĩa 11

1.3.2. Bệnh sinh 11

1.3.3. Mô bệnh học giác mạc 13

1.3.4. Các biểu hiện lâm sàng 17

1.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG NHÃN ÁP TRÊN MẮT CÓ ICE 23
1.4.1. Trên thế giới 23

1.4.2. Ở Việt Nam 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU 28

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 29


2.2.3. Phương tiện nghiên cúu 29

2.2.4. Tiến hành nghiên cứu 29

2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu. 37

2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 38

2.2.7. Đạo ñức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRÊN MẮT CÓ HỘI CHỨNG ICE: 39
3.1.1. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 39

3.1.2. Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 40

3.1.3. Tình trạng mắt bị hội chứng ICE: 40

3.1.4. Các hình thái lâm sàng 41

3.1.5. Triệu chứng chủ quan trên mắt có hội chứng ICE: 41

3.1.6. Tình hình thị lực 42

3.1.7. Nhãn áp 42

3.1.8. Thị trường: 43

3.1.9. Đặc ñiểm lâm sàng của từng hình thái 44

3.1.10. Tình trạng giác mạc 45

3.1.11. Tình trạng góc tiền phòng trước ñiều trị 46

3.1.12. Tình trạng mống mắt 47

3.1.13. Tình trạng lõm ñĩa trước ñiều trị 48

3.1.14. Giai ñoạn bệnh Glôcôm. 48

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. 49
3.2.1. Phương pháp phẫu thuật 49

3.2.2. Số lần phẫu thuật 49

3.2.3. Kết quả chức năng 50

3.2.4. Kết quả thực thể 53

3.2.5. Kết quả chung 55


Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRÊN MẮT CÓ HỘI CHỨNG ICE: 56
4.1.1.

Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 57

4.1.2. Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 58

4.1.3. Tình trạng mắt bị hội chứng ICE. 59

4.1.4. Các hình thái lâm sàng 59

4.1.5. Triệu chứng chủ quan trên mắt có hội chứng ICE 60

4.1.6. Tình hình thị lực 61

4.1.7. Nhãn áp 61

4.1.8. Thị trường 62

4.1.9. Đặc ñiểm lâm sàng của từng hình thái 63

4.1.10. Tình trạng giác mạc 63

4.1.11. Tình trạng góc tiền phòng trước ñiều trị 65

4.1.12. Tình trạng mống mắt 65

4.1.13. Tình trạng lõm ñĩa trước ñiều trị 66

4.1.14. Giai ñoạn bệnh Glôcôm. 67

4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 67
4.2.1. Phương pháp ñiều trị 67

4.2.2. Phương pháp phẫu thuật 68

4.2.3.

Số lần phẫu thuật. 69

4.2.4. Kết quả chức năng 71

4.2.5. Kết quả thực thể. 74

4.2.6. Kết quả chung 77

KẾT LUẬN 78

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố mắt bị hội chứng ICE 40
Bảng 3.2. Hình thái lâm sàng 41
Bảng 3.3. Triệu chứng chủ quan trên mắt có ICE 41
Bảng 3.4. Thị lực trước ñiều trị 42
Bảng 3.5. Tình hình nhãn áp trước ñiều trị 42
Bảng 3.6. Thị trường trước ñiều trị 43
Bảng 3.7. Đặc ñiểm lâm sàng của từng hình thái 44
Bảng 3.8. Tình trạng giác mạc 45
Bảng 3.9. Diện dính góc tiền phòng trước ñiều trị 46
Bảng 3.10. Mức ñộ dính góc tiền phòng 46
Bảng 3.11. Biến ñổi ở mống mắt 47
Bảng 3.12. Mức ñộ teo mống mắt 47
Bảng 3.13. Tỷ số lõm ñĩa trước ñiều trị 48
Bảng 3.14. Các giai ñoạn của glôcôm 48
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật 49
Bảng 3.16. Số lần phẫu thuật 49
Bảng 3.17. Thị lực trước và sau khi ñiều tri 50
Bảng 3.18. Sự biến ñổi thị trường so với trước ñiều trị 51
Bảng 3.19. Sự thay ñổi nhãn áp so với trước ñiều trị 51

Bảng 3.20. Mức hạ nhãn áp trung bình 52
Bảng 3.21. Thuốc hạ nhãn áp trước và sau ñiều trị 52
Bảng 3.22. Tỷ số lõm ñĩa sau ñiều trị 53

Bảng 3.23. Giai ñoạn bệnh trước và sau ñiều trị 53
Bảng 3.24. Tình trạng biến chứng 54
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các nghiên cứu 57
Bảng 4.2. Phân loại bệnh nhân theo giới của các nghiên cứu 58
Bảng 4.3. Phân loại hình thái lâm sàng của các nghiên cứu 59
Bảng 4.4. Nhãn áp trung bình trước ñiều trị của các nghiên cứu 61
Bảng 4.5. Phương pháp phẫu thuật của các nghiên cứu 68
Bảng 4.6. Sự thay ñổi thị lực sau ñiều trị của các nghiên cứu 71
Bảng 4.7. Nhãn áp trung bình trước và sau ñiều trị của các nghiên cứu 72


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1: Tỷ lệ mắc ICE theo nhóm tuổi 39
Biểu ñồ 3.2: Sự phân bố theo giới tính 40
Biểu ñồ 3.3: Kết quả chung 55

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng nội mô giác mạc-mống mắt (Iridocorneal Endothelial
syndrome-ICE) ñược ñề cập lần ñầu tiên bởi Harms [23] năm 1903. Đây là
một tình trạng bệnh lý hiếm gặp, thường ñược biểu hiện ở một bên mắt.
Trong hội chứng này, các tế bào nội mô giác mạc biến ñổi bất thường sinh
sản và di cư vào các mô lân cận, lan rộng ñến góc tiền phòng và trên bề
mặt của mống mắt, làm tăng nhãn áp dẫn ñến tổn hại thị thần kinh và thị
trường. Căn nguyên gây bệnh còn chưa ñược biết rõ, nhưng có thể có liên
quan với nhiễm virus như virus Herpes simplex hoặc virus Epstein-Barr.
Trên lâm sàng bệnh ñược biểu hiện dưới 3 hình thái:
- Hội chứng Chandler
- Hội chứng Cogan-Reese
- Teo mống mắt tiến triển
Do các triệu chứng chủ quan thường kín ñáo, bệnh tiến triển âm ỉ nên
hầu hết các bệnh nhân ñến khám khi bệnh ñã ở giai ñoạn rất muộn với nhãn
áp (NA) cao, góc tiền phòng ñã dính nhiều, tổn thương ñĩa thị và thị trường
(TT) nặng. Do chưa xác ñịnh ñược chính xác nguyên nhân gây bệnh nên việc
ñiều trị tăng nhãn áp trên mắt có hội chứng ICE còn gặp nhiều khó khăn. Cho
ñến nay, phẫu thuật cắt bè củng giác mạc vẫn ñang là lựa chọn ñầu tiên ñược
các bác sỹ nhãn khoa sử dụng ñể ñiều chỉnh nhãn áp trong hội chứng ICE
Tuy nhiên, phương pháp này cũng chỉ có hiệu quả trong một thời gian do
màng tế bào bất thường vẫn tiếp tục phát triển gây bít lấp miệng trong lỗ rò.
Những năm gần ñây một số nhà nhãn khoa trên thế giới ñã ñiều trị hạ NA
bằng phương pháp ñặt van dẫn lưu trong tiền phòng. Mặc dù kết quả chức

2

năng vẫn còn nhiều tranh cãi nhưng kết quả hạ nhãn áp lâu dài của phương
pháp là rất khả quan (tới 71% các trường hợp có NA ñiều chỉnh sau 1 năm
trong nghiên cứu của Leon WH 2009)[38]. Dù tiên lượng bệnh còn khá hạn
chế nhưng các phương pháp này ñã giúp cho chúng ta có thêm lựa chọn trong
quá trình ñiều trị, kéo dài hơn thời gian ổn ñịnh chức năng mắt của bệnh nhân.
Ở Việt Nam bệnh cảnh lâm sàng, phương pháp ñiều trị cũng như tiên lượng
bệnh của hội chứng ICE chưa thật sự ñược hiểu hết rộng rãi bởi các bác sỹ
nhãn khoa. Vấn ñề ñiều trị và kết quả sau ñiều trị hạ nhãn áp còn gặp nhiều khó
khăn. Một số trường hợp ñã ñược ñiều trị bằng phương pháp cắt bè củng giác
mạc hoặc ñặt van dẫn lưu trong tiền phòng kết quả sau mổ còn khá hạn chế.
Với mong muốn ñóng góp thêm một số dữ liệu về bệnh cảnh lâm sàng của hội
chứng nội mô giác mạc-mống mắt ở Việt Nam cũng như sơ bộ khảo sát kết quả
ñiều trị tăng nhãn áp trên những mắt có hội chứng ICE, chúng tôi tiến hành ñề
tài“Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng và kết quả ñiều trị tăng nhãn áp trên mắt
có hội chứng nội mô giác mạc-mống mắt’’với hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng trên mắt có hội chứng ICE
2. Nhận xét kết quả ñiều trị tăng nhãn áp trên mắt có hội chứng ICE







3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1
.
1
.
PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU, SINH LÝ NỘI MÔ GIÁC MẠC
VÀ MỐNG MẮT
1.1.1. Phôi thai học giác mạc và mống mắt

Ngoại phôi bì khi tách khỏi túi thủy tinh thể (TTT) sẽ biệt hoá thành giác
mạc nguyên thuỷ nằm trên phiến ñáy. Trong tuần thứ 7, các tế bào trung mô
xuất phát từ mào thần kinh di trú về phía túi TTT thành 3 ñợt:
- Đợt 1: sự di trú giữa bề mặt ngoại phôi bì và TTT tạo thành nội mô giác
mạc và nội mô vùng bè
- Đợt 2: sự di trú giữa tế bào biểu mô giác mạc và nội mô tạo thành nhu mô
giác mạc
- Đợt 3: sự di trú giữa tế bào nội mô giác mạc và TTT tạo thành nhu mô
mống mắt
Trong tuần thứ 8, các tế bào nội mô tạo ra màng Descemet và ñến tháng
thứ 3, các nguyên bào sợi và tế bào sợi xuất hiện, nguyên bào sợi bắt ñầu tổng
hợp chất nền glycosaminoglycan. Tháng thứ 4, màng Bowmann ñược tạo
thành do sự lan rộng của lớp sợi từ màng ñáy của tế bào biểu mô giác mạc.
Xuất hiện chỗ nối chặt giữa các tế bào nội mô và thuỷ dịch ñược hình thành
trong tiền phòng. Sau ñó giác mạc phát triển lớn ra và ñược khử nước trở nên
trong suốt [3].
Ở tuần lễ thứ 5, một nhóm các tế bào từ mào thần kinh ở chu biên sau
của giác mạc biệt hoá vào trong góc tiền phòng hình thành vùng bè và ống
Schlemm. Vòng của lõm thị giác phát triển về phía trước bao quanh bờ của
TTT tạo thành 2 lớp biểu mô mống mắt. Lớp trước có sắc tố tiếp nối với
4

biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp sau tiếp giáp với lớp võng mạc trong của
lõm thị giác.
Như vậy về phương diện phôi học thì giác mạc,vùng bè, ống Schlemm
và mống mắt có liên quan rất mật thiết với nhau và có cùng nguồn gốc
ngoại phôi bì thần kinh
1.1.2. Giải phẫu, sinh lý nội mô giác mạc
1.1.2.1. Giải phẫu của nội mô giác mạc
Giác mạc là mô vô mạch, trong suốt nằm ở phía trước của nhãn cầu. Nó
ñược xem như là hàng rào ngăn cách giữa môi trường bên ngoài và các môi
trường bên trong mắt. Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau gồm : Biểu mô,
màng Bowman, lớp nhu mô, màng Descemet, nội mô [52].
Nội mô giác mạc là lớp tế bào ñơn sáu cạnh nằm trong cùng của giác
mạc, giữa thủy dịch và màng Descemet, có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh.
Khi mới sinh, lớp nội mô dày khoảng 10µm. Ở người bình thường, do sự phát
triển nhanh chóng về kích thước của giác mạc trong thời kỳ bào thai và những
năm ñầu mới sinh, mật ñộ tế bào nội mô tăng nhanh trong tuần ñầu của thời
kỳ bào thai khoảng 16000 tế bào/mm
2
vào tuần thứ 12 và giảm dần còn
khoảng 6000 tế bào/mm
2
vào tuần thứ 40 và trong suốt giai ñoạn 1 tháng sau
sinh. Ở người trưởng thành mật ñộ tế bào nội mô khoảng 3500 tế bào /mm
2
và
giảm dần theo tuổi còn khoảng 2300 tế bào /mm
2
ở tuổi 85, tốc ñộ giảm
khoảng 0.6%/năm [13],[33].
Mật ñộ tế bào nội mô tăng dần từ trung tâm ñến ngoại vi tới gần vòng

Schwalbe. Mật ñộ ở trung tâm là 2700 ± 300 tế bào /mm
2
, ở ngoại vi là 3600
± 600 tế bào /mm
2
. Tuy nhiên vùng trung tâm giác mạc (khoảng 3-6mm) rất
ít thay ñổi về hinh thể và mật ñộ tế bào, ñây là cơ sở cho việc ghép giác mạc
xuyên. Ở người trẻ không có sự khác biệt về mật ñộ tế bào nội mô giữa hai
mắt và cũng không có sự khác biệt giữa nam và nữ ở cùng nhóm tuổi. Tuy
5

nhiên cùng với sư gia tăng tuổi tác ở một số người, hai mắt của cùng một cá
thể có thể có sự khác biệt [2],[13].
Với kính hiển vi nội mô có thể quan sát thấy các tế bào hình 6 cạnh nhỏ
mầu vàng nâu nhạt nằm san sát nhau (Vogt,1920; Busacca,1950) ở mặt sau
giác mạc. Nội mô giác mạc là một lớp tế bào hình ña giác 6 cạnh xếp như
hình tổ ong trong ñó hình lục giác chiếm ña số, một số ít có hình 4 -7 cạnh.
Diện tích bề mặt tế bào là 250-350µm, thay ñổi phụ thuộc vào mật ñộ của tế
bào [6],[34].
Cấu trúc tổ ong giúp tăng diện tích tiếp xúc giữa các màng của tế bào lân
cận nhau, ñảm bảo phủ kín mặt sau giác mạc và giúp cho khoảng gian bào là
nhỏ nhất. Ngược lại ở vùng ñỉnh tế bào tiếp xúc với màng Descemet không có
cấu trúc ñều ñặn, bề mặt gồ ghề, có nhiều khe lõm. Đây chính là vùng chúng
ta có thể quan sát và ñánh giá ñược [34].
Lớp tế bào ñơn của nội mô giác mạc bao gồm khoảng 300.000-500.000
tế bào dầy 4-6 µm, che phủ toàn bộ mặt sau giác mạc với diện tích 100mm
2

(Svedbergh và Bill,1972). Ở người trẻ tế bào ña số là ñều ñặn, chủ yếu là tế
bào 6 cạnh và có ñường kính khoảng 7µm [2],[6],[24].

Tế bào nội mô giác mạc có bào tương chứa nhiều hạt nhỏ, nhân thuôn
dài, có nhiều ti thể, xuất hiện lưới nội bào có hạt và không hạt, các Ribosom
tự do và bộ máy Golgi rất phát triển, do ñó tế bào nội mô có vai trò tích cực
trong hoạt ñộng chuyển hóa và bài tiết [33],[57].
Cấu trúc của tế bào nội mô rất ñặc biệt, vùng ñỉnh nơi tiếp giáp với màng
Descemet có chứa nhiều không bào vi ẩm nhiều khe lõm. Mặt tiếp xúc với
thủy dịch có khoảng 20-30 vi nhung mao làm tăng diện tích trao ñổi với thủy
dịch [33]. Cấu trúc và diện tích của tế bào nội mô làm cho thủy dịch không
ngấm qua ñược bằng cách tạo thành các kênh ion và hàng rào, nhưng lại cho
6

các chất như glucose, aminoacid trong thủy dịch thẩm thấu vào vùng nhu mô
vô mạch ñể dinh dưỡng cho giác mạc.
Tế bào nội mô giác mạc chỉ có thể phân bào trong môi trường nuôi cấy.
Trong ñiều kiện bình thường, quá trình phân bào dừng ở pha G1, có thể do sự
có mặt của một số yếu tố ức chế tế bào trong thủy dịch [12]. Để ñảm bảo
ñược chức năng bù trừ cho sự thiếu hụt này, tế bào nội mô lại có khả năng
giãn rộng, thay ñổi hình dạng ñể tiếp nối chặt chẽ với các tế bào khác, ngăn
không cho thủy dịch rò rỉ vào nhu mô. Khi mật ñộ tế bào giảm ñến mức tế
bào không còn khả năng giãn rộng ñể phủ kín màng Descemet (400-700 tế
bào /mm
2
hoặc thấp hơn) giác mạc sẽ bị ngấm nước trở nên phù và thị lực sẽ
giảm không hồi phục [11].
1.1.2.2. Sinh lý nội mô giác mạc
Tế bào nội mô giác mạc hoạt ñộng như một bơm ion giúp cho giác mạc
duy trì hình thể và sự trong suốt ñảm bảo nước không ngấm vào nhu mô và
khử nước giác mạc theo cơ chế chủ ñộng thông qua bơm ion [3],[52].
- Sự hoạt ñộng của bơm nội mô
Chức năng sinh lý quan trọng nhất của của nội mô là duy trì thành phần

nước trong giác mạc ñược hằng ñịnh (bình thường là 78%) [3]. Để duy trì
thành phần nước của giác mạc, tế bào nội mô có vai trò quan trọng vận
chuyển ion và ức chế nước từ thủy dịch vào nhu mô. Sự vận chuyển các ion
qua nội mô ñược thực hiện bằng cơ chế trao ñổi Na
+
/H
+
và một chất ñồng
vận chuyển Na
+
/HCO
-
3
ñược thực hiện nhờ vai trò của men Na
+
/K
+
– ATPase,
nên nước có thể ñược vẩn chuyển từ nhu mô vào tiền phòng với dung lượng
5-7µl/cm
2
/h. Gradient thẩm thấu của Na trong thủy dịch cao hơn trong nhu
mô do ñó Na
+
từ thủy dịch vào nhu mô và K
+
ñi theo chiều ngược lại từ nhu
mô vào thủy dịch. Na
+
/K

+
-ATPase và Na
+
/Hydrogent thay ñổi ở màng tế bào,
CO
2
khuếch tán vào nội bào, khi ñó CO
2
và H
2
O tổng hợp thành HCO
-
3
nhờ
7

carbonic anhydrase trong tế bào. HCO
-
3
có thể khuếch tán hoặc bài tiết vào
trong thủy dịch, nhờ ñó nước ñược vận chuyển từ nhu mô qua tế bào nội mô
ñể vào thủy dịch [41].
Tế bào nội mô giác mạc còn tham gia tổng hợp nên các collagen type
4,5,8, là thành phần cấu tạo chủ yếu của màng Descemet [3].
- Sự biến ñổi của tế bào nội mô theo tuổi
Khi mới sinh số lượng tế bào nội mô rất nhiều và có kích thước nhỏ xếp
dầy ñặc với nhau. Nhân chiếm hầu hết diện tích tế bào, nguyên sinh chất rất ít.
Những người lớn tuổi số lượng tế bào nội mô ít hơn và kích thước cũng lớn
hơn người trẻ. Tế bào nội mô giảm dần theo tuổi là một quy luật tự nhiên
không thể nào phòng tránh ñược [44].

Về mối liên quan giữa tuổi ñời và tế bào nội mô, Irvine [28] cho rằng
không có sự liên quan giữa hai yếu tố này, tuy nhiên 80% số mắt nghiên cứu
là của những bệnh nhân trên 50 tuổi và không có bệnh nhân nào dưới 25 tuổi.
Tác giả Kaufman [30] lại cho rằng có sự sụt giảm mật ñộ tế bào và tăng sự
biến hình. Các nghiên cứu của các tác giả khác [14],[65] ñều cho thấy khi mới
sinh mật ñộ tế bào nội mô ở trung tâm khoảng 6000-7500 tế bào/mm
2
, lúc 10
tuổi khoảng 3500-4000 tế bào/mm
2
và sẽ giảm xuống còn khoảng 2600-2700
tế bào /mm
2
lúc 40 tuổi và hầu như ít thay ñổi sau lứa tuổi này, sự thay ñổi
này phụ thuộc từng cá thể. Khi mật ñộ tế bào nội mô sụt giảm còn khoảng vài
trăm tế bào trên mỗi mm
2
, tế bào nội mô sẽ không còn khả năng tự ñiều chỉnh
làm cho giác mạc ngấm nước bị phù và trở thành mờ ñục. Vì thế giữ vững
chức năng của lớp tế bào nội mô là cần thiết ñể ñảm bảo chức năng của giác
mạc [3]. Theo Moller Perdersen từ 1-10 tuổi tỷ lệ mất tế bào nội mô hàng
năm là 2,9% sau 20 tuổi là 0,3±0,5%. Theo W. Bourne, sau 20 tuổi tỷ lệ mất
tế bào nội mô hàng năm là 0,6±0,5% [13].
8

Theo Hoffer [24] ñồng thời với giảm mật ñộ tế bào là sự gia tăng diện
tích trung bình bề mặt tế bào và giảm tỷ lệ phần trăm tế bào 6 cạnh ñể ñảm
bảo phủ kín toàn bộ mặt sau giác mạc. Đường kính của giác mạc tiếp tục tăng
cho ñến tuổi 30, mật ñộ tế bào nội mô sụt giảm, kích thước tế bào nội mô tăng
nhưng vẫn giữ hình dạng ñều ñặn và ña số là các tế bào 6 cạnh. Đến tuổi trung

niên tế bào nội mô vẫn tiếp tục tăng kích thước ñể ñảm bảo che phủ một diện
tích lớn với một mật ñộ tế bào bị giảm thấp hơn. Men Na/K-ATPase trong
mỗi tế bào là hằng ñịnh. Việc giảm mật ñộ tế bào nội mô có liên quan với
diện tích tiếp xúc gian bào và tính thấm của tế bào, do ñó cũng giảm chức
năng bơm nội mô
1.1.3. Giải phẫu sinh lý mống mắt
Mống mắt nằm ngay ở trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng
phía trước và hậu phòng phía sau.
Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước ñều là một
tổ chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dầy ñặc
- Nội mô: nội mô của mống mắt nằm ở phía trước nối tiếp với nội mô
của giác mạc (Ivanoff, 1874). Ở súc vật thì dễ thấy lớp này hơn (Koganei,
1885), còn ở người sống thì không thể thấy ñược với máy sinh hiển vi.
- Lớp giới hạn trước: gồm tổ chức liên kết, những tế bào sắc tố, khá
nhiều mạch máu và các ñầu tận cùng thần kinh. Tổ chức liên kết ở ñây có
nhiều tế bào hình sao, màu sắc mống mắt phụ thuộc chủ yếu vào lớp này.
- Lớp ñệm: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có ít sợi ñàn hồi tạo thành ñáy
các hốc mống mắt. Lớp ñệm có hai loại sắc tố, có cơ vòng của mống mắt nằm
vòng quanh lỗ ñồng tử. Cơ dính vào các mạch máu và các bó liên kết nên
nhiều trường hợp sau khi cắt mống mắt , cơ vòng vẫn hoạt ñộng ñược.
9

- Lớp màng sau: gồm một lớp cơ mỏng nằm trước biểu mô gọi là cơ xòe.
Cơ xòe hợp nhất với cơ tròn ở gần bờ ñồng tử, phân bố theo hướng nan hoa
về phía chân mống mắt tiếp với thể mi.
Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt, bình thường ñồng tử
hai mắt ñều nhau, có hình tròn ñường kính 2-4mm. Đồng tử có thể thay ñổi
ñường kính do tác ñộng của nhiếu yếu tố như ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các
kích thích thần kinh cảm giác
Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn ñể ñiều chỉnh lượng ánh

sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay ñổi ñường kính ñồng tử do hoạt ñộng của
các cơ vòng và cơ xòe của mống mắt [4],[7].
1.2. NHỮNG BẤT THƯỜNG Ở VÙNG GÓC TIỀN PHÒNG CẦN
PHÂN BIỆT VỚI HỘI CHỨNG ICE.
1.2.1. Hội chứng Axenfeld.

Là một tình trạng bất thường của giác mạc, mống mắt, góc tiền phòng
và TTT. Trong bệnh cảnh này vùng bè rộng có sự loạn tạo ở bán phần trước
nhãn cầu, loạn tạo ñồng tử. Bệnh có tính di truyền trội, ñường Schwalbe nhô
lên di lệch ra trước, có những dải mống mắt ở chu biên ñi tới ñường Schwalbe
dính vào mặt sau giác mạc. Mức ñộ trầm trọng của bệnh tỷ lệ thuận với tình
trạng dính mống mắt, gây phù ñục giác mạc và tăng nhãn áp. Như vậy bệnh
cảnh lâm sàng của hội chứng Axenfeld có một số biểu hiện tương tự như
trong hội chứng ICE. Tuy nhiên, trong hội chứng này không có bất thường ở
nội mô giác mạc và hầu hết các trường hợp bệnh ở cả hai mắt, bẩm sinh và
thường có tính chất gia ñình [5].


10

1.2.2. Hội chứng Rieger.
Là bệnh lý loạn sản trung bì mống mắt, di truyền trội liên kết nhiễm sắc
thể thường. Trong hội chứng này thường có giảm sản mống mắt, dính mống
mắt vào vùng bè Trabeculum, có thể không có ñồng tử, khuyết mống mắt, ña
ñồng tử giác mạc nhỏ và rung giật nhãn cầu. Glôcôm là di chứng hay gặp do
cản trở lưu thông thủy dịch ở góc tiền phòng. Có thể kèm theo dị tật như
không có răng, tật răng nhỏ, loạn sản xương sọ. Bệnh thường biểu hiện ở cả
hai mắt và bẩm sinh. Cũng giống như hội chứng Axenfeld, không có bất
thường nội mô giác mạc trong hội chứng này

[5].
1.2.3. Hội chứng Peter.
Là tình trạng dị dạng bán phần trước nhãn cầu bao gồm sẹo ñục giác
mạc trung tâm, bất thường lớp mô nhục giác mạc, nhãn cầu bé, củng mạc hóa
giác mạc và tăng nhãn áp. Bệnh thường kèm theo các dị thường khác của mắt
và toàn thân như ñục TTT bẩm sinh, não nhỏ, sứt môi, bất thường tim…Tuy
nhiên không có bệnh lý của tế bào nội mô giác mạc

[5].
1.2.4. Hội chứng Lowe (hội chứng mắt não thận).

- Não: chậm phát triển tinh thần

- Thận: giảm bài tiết nước tiểu
- Mắt: ñục thủy tinh thể, phù giác mạc, nhãn cầu bé, Glôcôm xuất hiện
trên 50% các trường hợp do giảm lưu thông thủy dịch ở góc tiền phòng, rung
giật nhãn cầu. Khác với hội chứng ICE, trong hội chứng này tế bào nội mô
giác mạc bình thường [5].
1.2.5. Loạn dưỡng nội mô ña dạng
Bệnh hầu như gặp ở hai mắt, thường không cân xứng, có tính chất gia
ñình, có những bọng nước ở nội mô giác mạc mầu sám, dạng bản ñồ hoặc
những dải rộng có bờ dạng vỏ sò tổn thương giống dải băng kết hợp với dính
11

mống mắt giác mạc. Khác với hội chứng ICE, bệnh thường xuất hiện từ lúc
trẻ nhỏ nhưng không có biểu hiện lâm sàng cho ñến tuổi trưởng thành. Đây là
những rối loạn nguyên phát của nội mô giác mạc. Tuy nhiên hầu hết bệnh
nhân ñều có mống mắt bình thường

[6].

1.3. HỘI CHỨNG NỘI MÔ GIÁC MẠC – MỐNG MẮT (ICE).
1.3.1. Định nghĩa
Hội chứng nội mô giác mạc-mống mắt (Iridocorneal Endothelial
syndrome-ICE) là một dạng hiếm của bệnh Glôcôm thường ñược biểu hiện ở
một bên mắt. Trong hội chứng này, các tế bào nội mô của giác mạc biến ñổi
bất thường phát triển lan rộng ñến góc tiền phòng và trên bề mặt của mống
mắt. Màng tế bào bất thường này che lấp vùng góc tiền phòng làm tăng nhãn
áp, dẫn ñến tổn hại thị thần kinh và thị trường. Việc ñiều trị hội chứng ICE là
rất khó khăn, ñiều trị bằng laser không phải là biện pháp có hiệu quả. Điều trị
bằng phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, phẫu thuật ñặt van dẫn lưu thủy dịch
tiền phòng là các biện pháp ñược lựa chọn ngày càng nhiều [63].
1.3.2. Bệnh sinh
Xuất phát từ nhiều nghiên cứu giải phẫu bệnh ñược thực hiện trên các
mẫu bệnh phẩm lấy từ giác mạc, mống mắt và bè củng mạc, nhiều tác giả ñã
ñưa ra các giả thuyết về bệnh sinh của hội chứng ICE. Cho ñến nay căn
nguyên gây bệnh còn chưa ñược biết rõ, nhưng nhiều tác giả cho rằng có thể
có liên quan với nhiễm virus như virus Herpes simplex hoặc virus Epstein-
Barr. Theo lý thuyết của Campbell[16] thì bước khởi ñộng ñầu tiên của bệnh
là sự xuất hiện các tế bào nội mô giác mạc bất thường, có khả năng sinh sản.
Các tế bào bất thường này di cư từ mặt sau của giác mạc tới các cấu trúc gần
kề như góc tiền phòng, mống mắt Sau ñó màng sợi tế bào bệnh lý ở bề mặt
12

của mống mắt co kéo về phía góc tiền phòng kéo ñồng tử lệch tâm, làm dãn
căng mống mắt phía ñối diện dẫn ñến các lỗ thủng ở mống mắt và lộn màng
bồ ñào. Các tế bào nội mô bất thường lấp ñầy bè củng mạc sẽ là nguyên nhân
gây ra rối loạn chức năng của vùng bè. Ở giai ñoạn sau, tình trạng dính mống
mắt giác mạc sẽ làm cho nhãn áp càng tăng cao.
Hội chứng Chandler, teo mống mắt vô căn và hội chứng Cogan-Reese
là ba biểu hiện lâm sàng của một thực thể bệnh, mà nguyên nhân còn chưa

ñược rõ. Trên thực tế bên cạnh các dấu hiệu lâm sàng ñặc trưng của từng hội
chứng, ñại ña số các bệnh nhân ñều có một vài dấu hiệu tương tự nhau và
chúng thường hay ñược ñề cập tới dưới tên gọi chung là hội chứng nội mô
giác mạc- mống mắt hoặc hội chứng ICE [21]. Như Campbell [16] ñã mô tả,
trong căn bệnh này các tế bào nội mô bị ảnh hưởng trước tiên và có khả năng
di chuyển vào các mô ở xung quanh. Khi các tế bào này di chuyển ñến mạng
lưới của vùng bè thì sẽ gây ra một số rối loạn chức năng của vùng bè và gây
ra bệnh Glôcôm. Nếu bệnh khu trú ở nội mô của mặt trước mống mắt thì có
thể dẫn tới dính mống mắt chu biên phía trước, với khả năng gây ra các bất
thường sau ñây: Glôcôm, lộn màng bồ ñào, di lệch ñồng tử và hình thành các
lỗ thủng ở mống mắt trong một số trường hợp. Người ta còn chưa hiểu biết về
bản chất của các bất thường cơ bản của tế bào nội mô trong hội chứng ICE.
Cơ hội ñể nghiên cứu về các tế bào nội mô trong bệnh cảnh này là hạn chế bởi
vì hầu hết các mẫu bệnh phẩm lấy từ giác mạc của bệnh nhân, ñều chỉ còn lại
rất ít các tế bào nội mô. Nhóm các nhà nghiên cứu [46],[53] ñã quan sát 7
mảnh nhỏ giác mạc ñược lấy ra từ các trường hợp có hội chứng ICE ñiển
hình, nhưng chỉ có hai mẫu bệnh phẩm của Patel và cs. [46] là thật sự có ñủ
số lượng tế bào nội mô ñể nghiên cứu. Không những các mẫu bệnh phẩm này
có quá ít các tế bào nội mô, mà chúng còn chứa cả các tế bào nội mô thoái
hoá. Ngược lại, trong hai trường hợp không ñiển hình, người ta ñã thấy rằng,
13

các tế bào nội mô có thể mang các ñặc tính giống tế bào biểu mô, tương tự với
các tế bào ñược mô tả trong trường hợp loạn dưỡng ña hình [15],[59]. Như
vậy, trong khi các nghiên cứu sớm hơn cho rằng, rối loạn nội mô có bản chất
thoái hoá thì những nghiên cứu về sau này lại thiên về sự chuyển dạng hoặc
biến ñổi dị sản của các tế bào nội mô thành các tế bào giống biểu mô.
1.3.3. Mô bệnh học giác mạc
Nghiên cứu mô học thực hiện trên giác mạc ñược lấy ra từ các bệnh nhân
bị hội chứng ICE ñã phát hiện thấy những bất thường ñặc biệt. Đó là các tế

bào bất thường ở mặt sau của giác mạc. Hình thể của chúng cực kỳ thay ñổi,
với các tế bào kích thước nhỏ và tế bào kích thước lớn. Ở từng chỗ, các tế bào
nội mô biến mất, ñể lớp sợi tạo keo (sợi collagen) sau ñó màng Descemet lộ
trần ra, tiếp xúc trực tiếp với thuỷ dịch của tiền phòng. Ở các chỗ khác thì các
tế bào nội mô lại có nhiều hơn, xắp xếp thành các lớp kiểu biểu mô lát tầng.
Điều ñó có nghĩa là các tế bào nội mô trong hội chứng ICE ñã mất khả năng
ức chế tiếp xúc giữa các tế bào (ñây lại là ñặc tính chính của các tế bào nội
mô bình thường). Bên cạnh ñó người ta hay thấy có nhiều bất thường ở bào
tương bao gồm các nhú bào tương, các vi nhung mao và các cấu trúc liên kết
tế bào bất thường cho phép nghĩ tới một quá trình di cư của các tế bào. Lưới
nội bào tương giãn rộng và số lượng lớn các ty thể là bằng chứng của hoạt
ñộng chuyển hoá tế bào mãnh liệt. Các bất thường bào tương nhân cũng ñã
ñược mô tả, bao gồm sự hiện diện của các tế bào hai nhân (tương ứng với các
tế bào phân chia nhân nhưng không phân chia bào tương, hoặc là các tế bào
ñang trong quá trình phân bào). Trong nhiều trường hợp có hội chứng ICE,
người ta quan sát thấy các ñám tế bào lymphô ở mặt sau của giác mạc, có
nghĩa là hiện tượng viêm hoặc miễn dịch ñã tham gia vào quá trình bệnh.
Theo các nghiên cứu giải phẫu bệnh thì, các tế bào nội mô bất thường có mật
14

ñộ và hình thái mô học rất thay ñổi, làm cho mặt sau của giác mạc giống như
một lớp ña tế bào bao gồm các tế bào có hoạt ñộng chuyển hoá tích cực, mang
các ñặc tính sinh sản, di cư và các tế bào viêm (dấu hiệu của viêm nội mô
mạn tính).
1.3.3.1. Kích thước, hình thể và mật ñộ tế bào
Nội mô của giác mạc ở các bệnh nhân có hội chứng ICE thể hiện rõ rệt
sự biến ñổi tế bào về kích thước và hình thể. Mặc dù vẫn có thể thấy các tế
bào hình sáu cạnh bình thường và các thể hiện bình thường khác, ñặc biệt là ở
giai ñoạn sớm của bệnh. Nhưng vào giai ñoạn muộn các tế bào nội mô ñã có
hình thể bên ngoài không bình thường. Một số tế bào ñã mang hình thể tam

giác, tứ giác hoặc các hình thể không bình thường khác. Song song với các
biến ñổi này, người ta cũng thấy kích thước tế bào không ñều nhau ở mức ñộ
cao, với các tế bào lớn nhỏ nằm xen kẽ nhau
Các bất thường kể trên về hình thể, kích thước và mật ñộ của các tế bào
nội mô, ñi kèm với hình ảnh các tế bào hoại tử, nằm rải rác và riêng rẽ. Hoại
tử tế bào thấy trong tất cả các mẫu bệnh phẩm giác mạc ñược quan sát. Các tế
bào hoại tử này thường hay xuất hiện như một tế bào ñơn nhất, bao quanh bởi
các tế bào lân cận có hình thể không bình thường. Điều này cho thấy chắc
chắn rằng, hoại tử tế bào ñã xảy ra từ trước phẫu thuật ghép giác mạc và trước
khi cố ñịnh tiêu bản bệnh phẩm. Trong các trường hợp khác, người ta có thể
thấy rằng, giảm mật ñộ tế bào nội mô ñôi khi làm cho lớp tế bào nội mô lát
mặt sau giác mạc bị mất liên tục và dẫn tới dấu hiệu ñể “lộ trần” màng
Descemet. Lớp nội mô của giác mạc trong hội chứng ICE thường hay có phân
bố tế bào kiểu “da báo” (crazy-quilt) không ñều. Các biến ñổi về kích thước,
hình thể và mật ñộ của tế bào nội mô kể trên có thể ñưa ñến việc hoại tử xảy
ra sớm hơn và thúc ñẩy các tế bào này di chuyển ñến các mô ở lân cận.